Tribunal: TJMT
Processo: 1000329-17.2020.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-04-29
Data de publicação: 2020-05-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000329-17.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), SUZIENE CANAMANT NOBRE DE SOUZA DE MORAES - CPF: 038.966.141-42 (AGRAVADO), J. R. N. M. - CPF: 078.756.511-31 (AGRAVADO), JOELI MARIANE CASTELLI - CPF: 014.866.551-90 (ADVOGADO), SUZIENE CANAMANT NOBRE DE SOUZA DE MORAES - CPF: 038.966.141-42 (REPRESENTANTE), JOELI MARIANE CASTELLI - CPF: 014.866.551-90 (ADVOGADO), MEMBRO DO MINISTÉRIO PÚBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): J.R.N.M., REPRESENTADO POR SUA GENITORA SUZIENE CANAMANT NOBRE DE SOUZA MORAES

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – SESSÕES DE FONAUDIOLÓGO, PSICÓLOGA E TERAPIA OCUPACIONAL GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO –– MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA NÃO COBERTOS PELO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo.

Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de musicoterapia e hidroterapia, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluí-los da liminar, confirmando apenas a determinação para que a agravante autorize/custeie o tratamento com terapia ocupacional,

psicóloga e fonoaudióloga, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato e foram indicados por laudo médico e se trata de paciente com apenas 03 (três) anos de idade.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por J.R.N.M., REPRESENTADO POR SUA GENITORA SUZIENE CANAMANT NOBRE DE SOUZA MORAES, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, determinando que a requerida realize o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica: a) fonoaudióloga especializada no desenvolvimento da linguagem e comunicação (3 x por semana); b) terapia ocupacional com abordagem em integração sensorial (3 x por semana); c) psicologia infantil com abordagem em análise aplicada do comportamento – ABA (3 x por semana) e d) musicoterapia e hidroterapia, iniciando-se no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da decisão.

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento determinado pelo magistrado singular, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional.

Alega que o contrato celebrado entre as partes estabelece que sejam cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do CONSU - Resolução de Conselho de Saúde Suplementar.

Alega que o tratamento do autor/agravado, na forma solicitada, não faz parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a agravante está submetida.

Aduz que o tratamento pretendido pelo agravado não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual.

Defende a agravante que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10 da Lei Federal nº 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei.

Salienta que os fatos e documentos já trazidos à lide, resultam na ausência dos requisitos e ante a evidente irreversibilidade da medida, a revogação da decisão que concedeu a liminar é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar postulada foi indeferida no ID 29987498.

Informações prestadas no ID 23832274.

Sem contraminuta (certidão de ID 34815952).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Flavio Cezar Fachone, opina pelo desprovimento do agravo (ID 35853982).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado J.R.N.M., REPRESENTADO POR SUA GENITORA SUZIENE CANAMANT NOBRE DE SOUZA, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais em face da requerida/agravante UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde Unimed Super Class Coletivo Empresarial contratado com a requerida, conforme ID 29748962.

Consta que o requerente, com três anos de idade, é portador do Transtorno do Espectro Autista - TEA, conhecido como Autismo, sendo recomendado pela médica responsável os tratamentos de fonoaudiologia especializada no desenvolvimento da linguagem e comunicação (3x por semana); terapeuta ocupacional com abordagem em integração sensorial (3x por semana) e psicologia infantil com abordagem em análise aplicada do comportamento – ABA (3x por semana), musicoterapia e hidroterapia, conforme receita médica de ID 29748953.

Em razão do deferimento dos pedidos pela magistrada singular, Dra. Ester Belém Nunes, a requerida interpôs o presente recurso de agravo.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15, in verbis:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

Artigo 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID 29748962, em pleno vigor que, a princípio, não exclui expressamente alguns tratamentos, conforme se denota da CLAÚSULA XII.

Ao contrário, há no contrato garantia expressa de cobertura para fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo,

consoante se verifica da CLÁSULA VIII, 8.3, item III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS.

Observa-se que o autor/agravado comprovou ter características do transtorno do espectro do autismo (CID 10 – F84.0), conforme laudo médico de ID 29748953, indicando a necessidade de o autor submeter-se a tratamento multidisciplinar de terapia ocupacional com especialista no tratamento do autismo, fonoaudióloga especialista no tratamento do autismo, terapia ocupacional com uso de metodologia ABA, musicoterapia e hidroterapia.

Ressalta-se que o contrato entabulado entre os litigantes estipula a cobertura de terapeuta ocupacional, psicólogo e fonoaudiólogo (ID 29748962), sem especificar a especialidade de tais procedimentos.

Outrossim, a moléstia que acomete o agravado igualmente não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, pelo que, não há falar em negativa de cobertura por parte da recorrente.

No entanto, não há no contrato nenhuma cobertura para os tratamentos de musicoterapia e hidroterapia, motivo pelo qual não há falar em custeio de tais procedimentos pela agravante.

Destarte, a documentação acostada pela parte recorrida é suficiente para atestar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no citado artigo 300 do CPC/15, uma vez que o autor/agravado comprova que é portador de autismo e que necessita de tratamentos multidisciplinares para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Assim, diante da garantia de cobertura expressa no contrato para terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, bem como da necessidade do tratamento, afigura-se devido o custeio do tratamento prescrito tão somente em relação à terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga.

Nesse sentido, aliás, já decidiu esse Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO (TERAPIA COM BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E DEMAIS INSUMOS ÚTEIS À SUA UTILIZAÇÃO) – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA – VERIFICADOS – AGRAVO INTERNO – PREJUDICADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para a concessão de tutela urgência, necessário se mostra a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil atual, quais sejam: probabilidade do direito invocado e fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

Ainda que o tratamento prescrito não conste na lista de coberturas obrigatórias dos PLANOS de SAÚDE da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, ele deve ser custeado pela operadora se no contrato firmado entre as partes não houver cláusula expressa e clara determinando a exclusão de sua cobertura.

Presentes os requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, impõe-se o deferimento do direito suscitado pela

parte de obter do PLANO de SAÚDE o tratamento e/ou exame necessário para o tratamento da patologia que está acometido.

Diante do julgamento do AGRAVO de INSTRUMENTO, resta prejudicada a análise do AGRAVO interno interposto contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo recursal.” (TJ/MT AGRAVO de INSTRUMENTO 1004962-42.2018.8.11.0000 - DESA. CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO NÃO PRESCRITO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – CLÁUSULA LIMITATIVA – ARTIGO 46 E ARTIGO 54, §4º DO CDC - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O medicamento postulado pela recorrida foi indicado por profissionais habilitados que a acompanha, devendo, por ora, ser mantido. Quanto ao fato de não constar especificamente no ROL da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de PLANO de SAÚDE.A probabilidade do direito da Recorrida resta demonstrada em Primeiro Grau no momento em que apresenta os documentos comprobatórios da existência da relação jurídica com a Requerida/Recorrente. Em relação ao

perigo da demora, restou demonstrado que a condição que acomete a agravada é grave e necessita de intervenção com os tratamentos indicados pelos profissionais, sob pena de agravamento da condição de sua SAÚDE.” (TJ/MT, N.U 1000886-38.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2019, Publicado no DJE 15/07/2019)

De se ressaltar que o caso em tela diverge de alguns casos já julgados por esta C. Câmara (0004457-78.2017.8.11.0008 e 0001968-42.2016.8.11.0028), posto que nestes, os contratos previam cláusula expressa de exclusão de tratamento de terapia ocupacional.

Assim, não há como aplicar os citados precedentes, posto que no caso em discussão, como já dito, o contrato prevê expressamente o tratamento de terapia ocupacional.

Por outro lado, não havendo cobertura no contrato firmado entre as partes em relação à musicoterapia e hidroterapia, deve ser reformada a decisão singular a fim de conceder a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize/custeie apenas o tratamento com terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, mormente se há garantia contratual expressa para tais coberturas.

Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso, a fim de reformar parcialmente a decisão singular para determinar que a agravante autorize/custeie apenas o tratamento do agravado no que diz respeito à terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, revogando-se os demais tratamentos.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2020