Tribunal: TJMT
Processo: 1009381-37.2020.8.11.0000
Relator(a): JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-11
Data de publicação: 2020-06-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009381-37.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ALAOR DE MORAES - CPF: 017.148.279-41 (AGRAVADO), LUCAS COLDEBELLA - CPF: 041.663.581-46 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. DECISAO UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – INTERNAÇÃO EM UTI - MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA - PROTEÇÃO DA VIDA –PRECEDENTES DO STJ – REQUISITOS PARA TUTELA URGÊNCIA DEMONSTRADA -
RECURSO DESPROVIDO.

“[...] A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). [...]”(AgInt no REsp 1796795/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/06/2019, DJe 25/06/2019)

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, movida por
Alaor de Moraes
, que deferiu a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a ora Agravante providencie a internação em UTI geral, assim como todos os demais procedimentos médico-hospitalares necessários ao Agravado, nos termos prescritos pelo médico assistente, sob pena de incidência de multa diária em caso de descumprimento.

Nas suas razões recursais, a agravante sustenta que o contrato de prestação de serviços de saúde firmado com o agravado, está em absoluta concordância com as disposições da Lei n. 9.656/98 e possui um período de carência para cada procedimento a ser realizado, o qual no caso concreto venceria somente em 31/07/2020.

Aduz que quando da contratação, o agravado teve plena ciência da limitação do atendimento pela operadora, em caráter de urgência/emergência, até as primeiras 12 horas do atendimento ambulatorial, sendo que ultrapassado esse prazo, cabe a ele ser removido para o SUS ou permanecer internado de forma particular.

Alega que não há qualquer ilícito na negativa da operadora e que a determinação obrigando-a prestar qualquer coisa de que o cliente/beneficiário necessite, acaba por violar o equilíbrio econômico financeiro dos contratos, favorecendo aquele que pleiteou a intervenção judicial em prejuízos dos demais beneficiários do plano.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id. 40793469).

Contrarrazões apresentada no Id. 41927983, rechaçando as alegações do recurso e pugnando pelo seu desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, pretende a agravante reformar a decisão que
deferiu a tutela de urgência,
para determinar que a ora Agravante providencie a internação em UTI geral, assim como todos os demais procedimentos médico-hospitalares necessários ao Agravado, nos termos prescritos pelo médico assistente, sob pena de incidência de multa diária em caso de descumprimento.

Para tanto,
insurge-se a agravante ao argumento de ser devida a negativa da autorização da internação e tratamento vindicado diante não implementação do prazo de carência, não havendo previsão legal ou contratual que a obrigue a suportar as despesas geradas sem observar o referido período.

O recurso não comporta provimento.

De início, ressalto que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Pois bem.
No caso, o agravado foi diagnosticado com Dermatomiosite – pápulas de Gottron, heliotropo, aumentos de enzimas musculares – TGO/TGP/ALDOLASE, TC Tórax com doença pulmonar intersticial e poliartrite simétrica de punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais e apresentou “
pneumomediastino espontâneo com necessidade de drenagem de mediastino e drenagem de pneumotórax à direita e está internado na UTI desde o dia 14/04/2020 com evolução para insuficiência respiratória com necessidade de intubação orotraqueal em 15/04/2020”
e não tem previsão de alta de UTI (Id. 40699998).

Diante desse relatório médico, constata-se que a indicação de internação do agravado e realização dos demais procedimentos e tratamentos cabíveis se mostram indispensáveis para salvar a sua vida e, por isso, não poderia ter sido negado pela agravante, porquanto a situação enquadra-se em caso de urgência e emergência.

Com efeito, nas situações legalmente excepcionadas de urgência/emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de 24 (vinte e quatro) horas, de acordo com o estabelecido nos artigos 12 e 35-C da Lei n. 9.656/98,
in verbis
:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V -
quando fixar períodos de carência
:

(...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

“Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
:

I
- de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
” (destaquei)

Dos dispositivos supracitados, vê-se que, para cobertura em casos de emergência, a lei não estabelece nenhum outro requisito ou condição, senão o cumprimento do prazo máximo de carência de 24 horas.

Ademais, a lei não limita a cobertura em casos de urgência ou emergência, o que implica que esta deve ser ampla.

A propósito, a negativa da seguradora encontra óbice no entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 597 que assim dispõe: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

Assim, na situação dos autos, o agravante apresentava no momento do atendimento médico correlato, situação de urgência/emergência, devendo, portanto, receber a cobertura do tratamento indicado, mesmo que ultrapassado o prazo contratual de carência.

Nesse sentido, colaciono precedente deste Solalício,
in verbis
:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C TUTELA ANTECIPADA C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR – IRREGULARIDADE NA REPRESENTAÇÃO – AFASTADA - PLANO DE SAÚDE –
INTERNAÇÃO DO PACIENTE EM LEITO DE UTI - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA MITIGADO - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE INDEVIDA
- RECURSO PROVIDO. 1 – O art. 76 do CPC/2015 faculta a possibilidade de suspensão do feito, para que seja sanado o vício de representação da parte. Vício sanado. 2- Uma vez verificado o caráter de urgência ou emergência do procedimento a ser realizado, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado, aplicando-se o prazo máximo de 24 (vinte e quatro horas) para atendimentos de urgência e emergência, conforme preceitua os artigos 12, V, c, c.c art. 35-C, ambos da Lei n. 9.656/98.” (TJ-MT - AI: 10025839420198110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 06/08/2019, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/08/2019) (destaquei)

Da mesma forma, vejamos o entendimento da Corte Superior,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TROMBOEMBOLIA PULMONAR. UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INSUBSISTÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24HS
. 1. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de internação em UTI em hospital credenciado gera direito de ressarcimento a título de dano moral, pois agrava sobremaneira a situação em que se encontra o paciente, já combalido pelo risco de morte. 2. Caso concreto em que a reforma do acórdão e a revitalização da sentença é possível sem que se revolva o acervo fático-probatório dos autos, bastando os argumentos de ambas as partes e as conclusões de ambas as instâncias julgadoras. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.” (AgInt no REsp 1677044/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 07/12/2018) (destaquei)

“PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ERRO MATERIAL. EFEITOS INFRINGENTES. INTEMPESTIVIDADE DO RECURSO. AFASTADA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO. CARÊNCIA. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. RECUSA. COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. 1. Nos termos do art. 1.003, § 4º, do Código de Processo Civil, a tempestividade do recurso interposto por via postal é aferida pela data da postagem nos correios. 2.
"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ).
3. Hipótese em que o acórdão recorrido, soberano no exame das provas dos autos, concluiu que a cirurgia bariátrica foi prescrita em caráter de urgência. 4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 6. Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes para afastar a intempestividade do recurso, conhecendo-se o agravo em recurso especial para dar-lhe parcial provimento.” (EDcl no AgInt no AREsp 1239100/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/09/2019, DJe 02/10/2019) (destaquei)

Desse modo, não há reparos a decisão recorrida, que determinou à agravante a autorização da internação e tratamento do paciente, porquanto a negativa enseja fato prejudicial ao restabelecimento das condições adequadas de sua saúde.

Outrossim, a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante das situações emergenciais graves nas quais a negativa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão do negócio jurídico firmado.

Ademais, a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5º e 6º, da Constituição Federal, de modo que o Poder Judiciário não pode voltar-se a argumentação embasada em cláusulas do contrato de prestação de serviços que restringem o acesso ao tratamento médico-hospitalar mais indicado à parte aderente, em especial quando o direito à vida é o objeto principal discutido no feito.

Em outras palavras, na dúvida, diante do valor dos bens em contraposição, mesmo que de forma provisória, é indiscutível que o direito à sobrevivência do agravado, dignamente, deve ser primeiramente tutelado em relação à inatingibilidade patrimonial da agravante.

Isso posto,
nego provimento
ao recurso de agravo de instrumento, mantendo a integralidade da decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2020