Tribunal: TJMT
Processo: 1021539-27.2020.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-02
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021539-27.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[GILMAR GINO FERREIRA GONCALVES - CPF: 076.485.368-62 (ADVOGADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), RODRIGO OLIVEIRA ALVES DE LIMA - CPF: 335.921.578-84 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVANTE), ANDREIA CRISTINA DA CUNHA - CPF: 688.523.631-49 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA

AGRAVADO(S):

ANDREIA CRISTINA DA CUNHA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –

DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA -

NEGATIVA DE TRATAMENTO – DESCOMPRESSÃO MEDULAR COM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HÉRNIA DE DISCO E ARTRODESE DE COLUNA CERVICAL - PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADODORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA E AO RISCO DE SEQUELAS NEUROLÓGICAS – RECURSO DESPROVIDO.

Se a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possui amparo legal, sua exigibilidade não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente.

Assim, prescrito pelo médico responsável a
realização do procedimento de
descompressão medular com tratamento cirúrgico de hérnia de disco e artrodese de coluna cervical
(devido à urgência e o risco de sequela neurológica à paciente), deve ser mantida decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o tratamento cirúrgico.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
contra a decisão que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência
proposta por
ANDREIA CRISTINA DA CUNHA
, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorizar/custear
a realização da cirurgia de urgência de Descompressão Medular com Tratamento Cirúrgico de Hérnia de Disco e Artrodese de Coluna Cervical, conforme prescrição médica, essencial ao restabelecimento da saúde da parte autora, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, limitando-se a
astreinte
em R$ 30.000,00.

Em síntese, defende a agravante a legalidade do ato a si atribuído, já que a exigência de cumprimento do prazo de carência para a autorização do tratamento pretendido está amparada em cláusula contratual, conforme Cláusula Décima – Dos Períodos de Carência, do Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde, com internação autorizada apenas a partir de 16/01/2021.

Assevera que não há como lhe impor responsabilidade por cobertura que, por cláusula expressa e de fácil verificação, pois a alínea “b” do art. 12 da Lei 9.656/98, exige o prévio cumprimento de período de carência de 180 (cento e oitenta) dias, sendo que a carência contratual para internações tem previsão contratual (cláusula décima, 10.1) e Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU.

Aduz que o simples fato de o contrato firmado entre as partes ser de adesão não implica, por si só, na abusividade ou nulidade de suas cláusulas limitativas.

Assevera que a multa cominatória deve ser fixada em valor razoável, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Por fim, requer o provimento do recurso para que seja revogada a deferiu a realização de cirurgia em favor da agravada, bem como seja reduzida a multa fixada.

A liminar recursal foi indeferida (ID 62501980).

Sem contraminuta (ID 66443472).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial da ação de origem (ID
40423680
) que a autora/agravada, é cliente da requerida/agravante por meio do plano de saúde, contrato coletivo empresarial nº 105589, firmado em 20/07/2020, com cobertura ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e odontológico.

Consta que a requerente foi diagnosticada com problemas na coluna cervical, necessitando de tratamento cirúrgico com urgência, razão pela qual o médico ortopedista, Dr. Vinicius Alves de Andrade, prescreveu em caráter de urgência tratamento cirúrgico de hérnia discal e artrodese e coluna cervical, sob risco de sequela neurológica (ID 40423031 – autos de origem).

Consta que apesar da gravidade da doença e da urgência do tratamento, a parte requerida se negou a autorizá-lo, sob a alegação de que a autora não cumpriu o prazo de carência, nos termos do art. 12 da Lei nº 9656/98 (ID 40423034 – autos de origem).

Sob tais argumentos, foi ajuizada a ação cominatória de obrigação de fazer, cuja decisão, concedendo a tutela de urgência pela magistrada Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro, ensejou o presente recurso.

Pois bem.

No caso, verifica-se dos autos a situação de emergência/urgência relatada pela autora/agravada, uma vez que necessita do procedimento cirúrgico denominado
“
Descompressão Medular com Tratamento Cirúrgico de Hernia de Disco e Artrodose de Coluna Cervical
”
, conforme indicação médica prescrita pelo Dr. Vinicius Alves de Andrade – CRM-MT 5722 (ID
40423031 – autos de origem
), sob risco de sequela neurológica.

Entretanto, a operadora de plano de saúde suplementar, ora apelante, negou a cobertura do procedimento solicitado, alegando que
antes de contratar o plano de saúde da agravante, a parte agravada solicitou um aproveitamento das carências do plano de saúde que possuía anteriormente com a Unimed.

A agravante ainda salientou que nenhum dos requisitos da Resolução Normativa 438/2018 da ANS, foi preenchido, sendo que a beneficiária/agravada apenas buscou a contratação de novo plano depois de desligada do convênio médico, portanto, não faz jus à portabilidade de carências, devendo cumprir o prazo de carência de 180 dias para internação, que só se encerrará em 16 de janeiro de 2.021, conforme cláusula 10ª do contrato:

“CLÁUSULA DÉCIMA – DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA

10.1
Em conformidade com a RN Nº 195/09, respeitados os limites contratuais e de acordo com a(s) segmentação(ões) contratada(s), o direito de atendimento dos Beneficiários deste Contrato, encontra -se vinculado, a partir da sua assinatura ou da PROPOSTA DE ADESÃO A PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVOS ou do INSTRUMENTO JURÍDICO DE CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVOS ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro, aos seguintes prazos de carência, contados para cada beneficiário a partir de seu ingresso no plano:

[...]

180 (CENTO E OITENTA DIAS) -
Para a cobertura dos seguintes procedimentos, desde que não estejam relacionados à(s) patologia(s) para a(s) qual(is) o beneficiário cumpre CPT – Cobertura Parcial Temporária: -Cirurgias ambulatoriais; -Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Endoscopias, Colonoscopia, Procedimentos de Medicina Nuclear, Angiografias, Procedimentos que necessitam de Hemodinâmica (como Cateterismo Cardiológico), Radioterapia e Quimioterapia, e para todos os procedimentos não mencionados nos itens anteriores.”

(ID 40423037)

De outro lado, conforme bem asseverado pelo magistrado singular:

“[...]
, há incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de planos ou seguros de saúde, como o avençado entre as partes. Além disso, a relação em comento deve ser pautada, outrossim, pelos dispositivos da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).

Em que pese a previsão contratual relativa às carências, importa salientar que este período previamente contratado, em caso de emergência/urgência, é reduzido para 24 horas, conforme dispõe o art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no planoreferência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

O mesmo diploma legal prevê, ainda, a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência/urgência, senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente , caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

[...]

No caso, há probabilidade do direito da parte autora, diante da existência de relação jurídica conforme ids. 40423037/40423642 e a necessidade da realização da cirurgia eleita como urgência pelo médico Dr. Vinicius Alves de Andrade, afirmando que há risco de sequelas neurológicas, conforme laudo e guia de solicitação de internação (ids. 40423031, pág. 01/02).

Por isso, não resta dúvida que a demora processual, inerente ao próprio trâmite, poderá trazer a ineficácia de um possível provimento final procedente, pois, caso não seja garantido a cirurgia de urgência da autora, bem como os procedimentos necessários, seu restabelecimento do quadro de saúde corre risco, não havendo que prevalecer a negativa de id. 40423034.”

(ID 40444564 – autos de origem)

Assim, de se destacar a Lei Federal nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 12 que, para os casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas,
verbis
:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) -
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;” (g.n.).

Destarte, demonstrada a situação de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, mostra-se imperiosa a exceção à exigência da carência de 180 (cento e oitenta) dias para procedimento cirúrgico de
“
Descompressão Medular com Tratamento Cirúrgico de Hernia de Disco e Artrodose de Coluna Cervical”
, consoante o previsto na cláusula X – Do Período de Carência (10.1) (ID
40423037 – autos de origem
).

Nesse passo, considera-se indevida a negativa de autorização da medida, sobretudo diante da urgência que a situação demanda, já que o laudo médico afirma que há risco de sequelas neurológicas se não realizada a cirurgia, como ressaltado no
decisum
(ID 44526198).

Portanto, embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, sua exigibilidade não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente.

Nesse sentido:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. [...] 2. A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes. [...]
(AgInt no AREsp 1153702/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 05/12/2018)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes" (AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018). [...]
(AgInt no AREsp 1298194/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/10/2018, DJe 25/10/2018)

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC/73) - AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO RELATIVO À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 3.

Prazo de carência (180 dias) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. 3.1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença

grave

que,

se

não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde

e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 4. Agravo regimental desprovido.
(AgRg no AREsp 795.980/MG, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/09/2016, DJe 15/09/2016)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA (...) 2. A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde. (...) 5. Agravo regimental desprovido.
(AgRg no AREsp nº. 320.484 / PA, 3ª Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL. ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1.- Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes. (...) 4.- Agravo regimental improvido
. (AgRg no AREsp nº. 327.767 / CE, 3ª Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013)

No que diz respeito à multa fixada, tenho que o valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao período de 30 (trinta) dias, atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e, por outro lado, busca afastar a resistência à determinação jurisdicional, motivo pelo qual deve ser mantida no valor arbitrado.

Desse modo, ao menos em juízo de cognição sumária, mostram-se preenchidas as exigências autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, conforme o disposto no art. 300 do CPC/15.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2020