Tribunal: TJMT
Processo: 1019704-04.2020.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-10-28
Data de publicação: 2020-10-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019704-04.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[BRUNA RHAYSSA DA SILVA FERREIRA - CPF: 024.170.091-45 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JAQUELINE CORREA GONZAGA - CPF: 048.714.471-62 (ADVOGADO), YASMIM ALENCAR SENA - CPF: 051.480.291-02 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LUANA PEREIRA DE MELLO - CPF: 062.344.011-39 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1019704-04.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LUANA PEREIRA DE MELLO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - PACIENTE GESTANTE COM COLECISTITE AGUDA –URGÊNCIA EVIDENCIADA - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES - JULGADOS DO STJ - PRAZO EXÍGUO – ARGUMENTAÇÃO INFUNDADA – SITUAÇÃO GRAVE – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA IMPROCEDENTE - DECISÃO MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

“A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.
[...]”(STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1019704-04.2020.8.11.0000 de decisão da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar a imediata cobertura da cirurgia indicada à paciente, sob pena de multa diária de R$500,00.

A agravante alega que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do tratamento pois ainda incide o período de carência, e que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Aduz que a recusa em autorizar a internação é lícita justamente porque a agravada mão pode, por ora, utilizar os serviços contratados, e que agiu com observância à Resolução da CONSU 13/1998, que fixa o limite de 12 horas.

Discorre sobre a finalidade dos prazos de carência e a sua legalidade.

Argumenta ainda a necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento em razão da irreversibilidade da medida.

Efeito suspensivo indeferido (id n. 58045473).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1019704-04.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LUANA PEREIRA DE MELLO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravada contratou plano de saúde na modalidade UNIMED SUPER CLASS COLETIVO POR ADESÃO ENFERMARIA com a agravante em 19/06/2020 (matrícula nº. 0 056 010508900250 7). Em 28/08/2020 sentiu fortes dores abdominais, por isso foi até o Hospital São Mateus, em Cuiabá-MT, conveniado do plano, e recebeu o diagnóstico de Colecistite Aguda, com indicação de cirurgia urgente, sobretudo por estar com 19 semanas de gestação (id. 57845972 – Pág. 4).

A agravante alega que
não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do tratamento em virtude de ainda incidir o período de carência.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso haver
probabilidade do direito
e
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC/15).

O primeiro requisito é evidente uma vez que, apesar de ainda não ter expirado o prazo de carência para o procedimento prescrito, é notória a urgência pois há ameaça à vida, como descrito no prontuário e já mencionado.

E o segundo provém do alto risco se não ministrado o tratamento para a Colecistite Aguda, o que pode inclusive comprometer a evolução saudável da gravidez.

O STJ considera legítima a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando a negativa de cobertura do procedimento afetar a essência do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

E a Lei nº. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória nº. 2.177-44/2001:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
: (...)

V -
quando fixar períodos de carência
: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência
e emergência;
(sem destaques no original).

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. COBRANÇA.
PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. DESPESAS DECORRENTES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO MÉDICA. DESCABIMENTO DA RECUSA.
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. Trata-se de ação de cobrança cumulada com indenização a título de danos morais, através da qual a parte autora postula o pagamento das despesas advindas do procedimento cirúrgico que teve que ser submetida, por ter sido diagnosticada com Colocistite Aguda Litiasica (CID K81.0), tendo em vista a negativa de autorização pela requerida, julgada parcialmente procedente na origem. COBERTURA SECURITÁRIA - Aplica-se ao caso em comento o Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo. Inteligência do art. 3º, § 2º, do CDC e da Súmula nº 608 do STJ. Com efeito, trata-se de um direito básico do consumidor a informação clara e adequada sobre os produtos e serviços disponibilizados no mercado pelos fornecedores, a teor do que preceitua o artigo 6º, inciso III, do Estatuto Consumerista. Dessa feita, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 da referida legislação. Consoante o disposto no art.35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. No caso telado, a parte autora menciona que teve sua cobertura cirúrgica negada indevidamente, pois mesmo não ocorrido o término do prazo de carência (120 dias), o quadro da autora tratava-se de urgência, o que deveria ser coberto em um prazo de 24 horas. Por sua vez, a demandada UNIMED PORTO ALEGRE, refere que o caso da autora não se tratava de urgência, e que o prazo de carência para procedimentos cirúrgicos seria de 120 dias, que no caso da autora, este ainda não havia terminado. Entretanto não prosperam as alegações da demandada,
considerando que nos termos dos laudos técnicos acostados aos autos, às fls. 238 e 276, verifica-se que a paciente apresentou o quadro de Colecistite Aguda, necessitando de tratamento cirúrgico de urgência, sendo que não seria possível aguardar o cumprimento do prazo de carência do plano de saúde, assim como constou na “Guia de Solicitação de Internação
“ (fl. 22). DANOS MORAIS - Ainda que inegáveis os aborrecimentos decorrentes da conduta reprovável da ré, que negou a cobertura do tratamento cirúrgico de urgência atestado pelo médico assistente da demandante (fl. 23, 238 e 276), não estão configuradas ofensas a direitos personalíssimos e/ou subjetivos da parte, porquanto a referida negativa não impossibilitou que a cirurgia ocorresse a contento, tratando-se, a hipótese, de mero dissabor do cotidiano, que pode, tal como ocorrido, ser reparado com o ressarcimento dos valores despendidos. Danos morais não configurados. Relator vencido no ponto. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA, POR MAIORIA.(Apelação Cível, Nº 70083135947, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 13-12-2019)

Na Corte Superior é pacífica também a ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência (AREsp nº. 531219 / RS, publicado em 06/08/2014; AREsp nº. 485716 / SP, publicado em 05/08/2014; AREsp nº. 254869 / PR, publicado em 05/08/2014; AgRg no AREsp nº 466.494/RJ, publicado em 20/06/2014; REsp nº. 1.055.199 / SP, publicado em 18/05/2011).

E não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é igualmente legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No que tange à caução, é indevido condicionar a eficácia da decisão a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional buscada.

Para ilustrar:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – MEDIDA CAUTELAR INOMINADA – PEDIDO DE LIMINAR DEFERIDO PARA DETERMINAR À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL PAULISTANO – ALEGAÇÃO DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM HOSPITAIS DE ALTO CUSTO – EXPRESSA INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA (LEI Nº 9656/98, ART. 35-C, I) – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – PRESTAÇÃO DE
CAUÇÃO – DESCABIMENTO
–
DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. “Comprovada a urgência/emergência do procedimento pretendido pelo (beneficiário do plano de saúde) é obrigação da prestadora de serviço de saúde cobrir as despesas do tratamento indicado, considerando o grave risco de morte do paciente, ainda que os serviços médicos sejam de alto custo e prestados fora da abrangência da cobertura regional” (TJMT – 2ª Câm. Cível – RAC nº 102331/2013 – Rel. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 19/03/2014). 2. “
Atento à importância do bem jurídico tutelado no caso concreto, é impossível condicionar a eficácia da decisão antecipatória à prestação de caução, uma vez que a Constituição Federal assegura a proteção ampla e irrestrita à vida e à saúde humana
” (TJMT – 1ª Câm. Cível – RAI 39948/2015 – Rel. DES. ADILSON POLEGATO DE FREITAS – j. 02/06/2015, Publicado no DJE 10/06/2015). (AI 119525/2015, DES. JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 15/12/2015, Publicado no DJE 21/01/2016)

Assim, ao menos em juízo de cognição sumária, conclui-se que foram preenchidas as exigências autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, elencadas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/10/2020