Tribunal: TJMT
Processo: 1005145-41.2017.8.11.0002
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-10-07
Data de publicação: 2020-10-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005145-41.2017.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), GIULIANO RAMPASSI SILVA - CPF: 002.434.011-16 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1005145-41.2017.8.11.0002

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GIULIANO RAMPASSI SILVA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – NÃO OCORRÊNCIA – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO COMPROVADA -
PRELIMINAR REJEITADA
- PACIENTE TETRAPLÉGICO COM
ÚLCERA SACRAL POR PRESSÃO ASSOCIADA A OSTEOMIELITE - INDICAÇÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – PAGAMENTO NEGADO PELA OPERADORA – ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – CUSTEIO DEVIDO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº. 608 do STJ).

A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais”
(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.)

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1005145-41.2017.8.11.0002

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GIULIANO RAMPASSI SILVA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para determinar que a ré arque com as sessões de oxigenoterapia hiperbárica prescritas para o autor, com a reparação em R$ 8.000,00, e também com as custas e os honorários de 10% sobre o valor da condenação.

A apelante pleiteia logo de início a aplicação subsidiária do CDC pois, em razão do princípio da especialidade da matéria, prevalece a Lei 9.656/98.

Por outro lado, aduz que o juízo
a quo
julgou antecipadamente a lide por entender que se tratava exclusivamente de matéria de direito, o que fere os arts. 355 e 369 do CPC. Diz que “
o caso em lume versa sobre a obrigatoriedade ou não de tratamento, eis que fora dos parâmetros e critérios estabelecidos nas diretrizes de utilização editadas pela ANS, resta evidente que as provas constantes dos autos não são suficientes para condenar a Recorrente, tampouco são suficientes para que esta busque sua defesa a fim de se afastar a condenação
”. Alega que as partes não foram intimadas para especificarem as provas de forma fundamentada, o que era essencial ao deslinde da demanda, e que, por isso ocorreu cerceamento de defesa.

Argui que o contrato celebrado não oferece cobertura para a oxigenoterapia hiperbárica, e que o apelado não preenche os requisitos dispostos em lei e nas Diretrizes de Utilização (DUT) para ter direito a esse tratamento, embora esteja no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº 428/2017.

Assinala que “
as DUTs adotadas pela ANS, em regra, indicam as características e as condições de saúde, nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS
”, e que o caso do autor (Traumatismo Medulo Espinhal – Traumatismo Raquimedular) não consta no item 58 da RN, de modo que não é obrigatória a cobertura.

Ressalta que só foi contratado o custeio das situações elencadas no Rol de Procedimentos do CONSU – Resolução n° 10 – Publicada no Diário Oficial da República Federativa do Brasil em 04.11.98, e que deve ser observado o princípio
pacta sunt servanda
.

Afirma a licitude dos atos praticados e da cláusula que exclui o tratamento mencionado.

Registra que no recente julgamento do REsp 1.733.013, publicado em 20/02/2020, o STJ ratificou que a relação da ANS é taxativa e que a recusa consiste em exercício regular de direito, o que afastaria o dever de indenizar. Argumenta que “
não pode a operadora de planos de saúde ser compelida a fornecer tratamentos e procedimentos que não constam no rol de cobertura obrigatória definido pela ANS, sob pena de trazer grande desequilíbrio financeiro, além de trazer insegurança jurídica, uma vez que o contrato pactuado entre as partes prevê que apenas serão fornecidos os tratamentos, procedimentos e medicamentos previstos no rol da ANS
.”.

Destaca a ausência dos pressupostos autorizadores do dever de reparação pois o apelado não sofreu prejuízo ou qualquer tipo de humilhação, turbação ou abalo psíquico, e que a mera negativa ou o inadimplemento da avença não ensejam por si sós a condenação em danos morais.

Alternativamente, busca a redução do valor

indenizatório, visto que seria exorbitante, desproporcional e implicaria no enriquecimento ilícito do autor.

Contrarrazões no id. 56303065.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1005145-41.2017.8.11.0002

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GIULIANO RAMPASSI SILVA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A apelante insurge-se contra a determinação de custeio de sessões de oxigenoterapia hiperbárica indicadas pelo médico do apelado, e também contra o arbitramento em R$ 8.000,00 de reparação por danos morais ante a sua recusa.

O autor, titular do plano de saúde, matrícula nº. 0 056 562300034310 2 (id. 56302998), é portador de sequelas de trauma raquimedula (tetraplegia), com bexiga neurogênica e infecções urinárias de repetição. Seu quadro está em evolução, com úlcera de decúbito (úlcera sacral por pressão associada a osteomielite – CID M86.2 e L89), e encontra-se em
home care.
Foi-lhe prescrito o início do tratamento com oxigenoterapia hiperbárica para aceleração do processo de cicatrização da ferida (ids. 56303001 e 56303002).

A apelante aduz que o juízo
a quo
julgou antecipadamente a lide por entender que se tratava exclusivamente de matéria de direito, o que fere os arts. 355 e 369 do CPC. Diz que as partes não foram intimadas para especificarem as provas de forma fundamentada, o que era essencial ao deslinde da demanda, e que, por isso ocorreu cerceamento de defesa.

Sempre que se mostrar recomendável, o feito deve ser julgado de forma antecipada, especialmente em atenção ao art. 5º, LXXVIII, da Constituição Federal, segundo o qual,
a todos, no âmbito judicial e administrativo, são assegurados a razoável duração do processo e os meios que garantam a celeridade de sua tramitação.

Quanto à destinação da prova, o Superior Tribunal de Justiça já consagrou que
os

princípios da livre admissibilidade da prova e do livre convencimento do juiz permitem ao julgador determinar as provas que entende necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias
. (AgRg no Resp nº 845384/SC, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, sessão de 03.02.2011).

Na situação concreta, o julgamento antecipado não criou obstáculo para a adequada solução do litígio. Os laudos constantes nos autos são provas suficientes da necessidade do tratamento indicado, uma vez que foram confeccionados pelos médicos que acompanham o caso.

Desse modo,
afasto a preliminar de cerceamento de defesa.

Por outro lado, argui que o contrato celebrado não oferece cobertura para oxigenoterapia hiperbárica, e que o apelado não preenche os requisitos dispostos em lei e nas Diretrizes de Utilização (DUT) para ter esse direito, embora conste no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº 428/2017. Afirma a licitude dos atos praticados e da cláusula que exclui o tratamento mencionado. Acrescenta que a taxatividade da lista da ANS vem sendo consolidada pela jurisprudência, destaca a recente decisão do STJ no Recurso Especial nº 1733013/PR e que deve ser observado o princípio
pacta sunt servanda
.

É inquestionável que a situação se submete ao Código de Defesa do Consumidor, cujos arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para a cura ou melhora.

O STJ já firmou entendimento de que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
(AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é grave.

E é esse o contexto dos autos, visto que, como anotaram os profissionais responsáveis pelo tratamento, ele é indispensável para acelerar a melhora do delicado quadro do autor.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE –
CUSTEIO DE PROCEDIMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO
DE SÍTIO CIRÚRGICO COM DESCENDÊNCIA PARCIAL E EXSUDAÇÃO PURULENTA -
RECUSA DE CUSTEIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR – RECUSA INJUSTIFICADA
– RECURSO DESPROVIDO.
O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).
(N.U 0057066-07.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 04/02/2020, Publicado no DJE 10/02/2020)

Quanto à alegação de que não está no rol da ANS, esse fato não legitima a recusa, pois, conforme a jurisprudência, essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser respeitada pelos planos de saúde. E o recente julgado do STJ (Recurso Especial nº 1.733.013 - PR 2018/0074061-5) não altera a posição majoritária, não se cuida de repetitivo, o cenário é outro (cirurgia e disponibilização dos respectivos materiais), e as particularidades do caso precisam observadas, de modo que não pode ser considerado como paradigma em toda e qualquer circinstância.

Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020)

Além disso, como sustenta a própria apelante, o Anexo I da Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, que vigorava à época da negativa do custeio, previa a cobertura obrigatória da “Oxigenoterapia Hiperbárica”.

A propósito:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO DE SAÚDE – QUEIMADURA – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - RECUSA QUANTO AO TRATAMENTO DE SAÚDE PELO PLANO DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – CONTRATO PREVENDO A POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO - APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E DO PERIGO DA DEMORA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC/1973, deve ser deferida.

É dever do plano de saúde fornecer o tratamento adequado prescrito pelo médico, mormente quando evidenciada a necessidade de urgência do procedimento,
sob pena de comprometimento de sua integridade física; não se justificando a recusa em razão da alegação de ausência de cobertura, sobretudo porque o contrato menciona a cobertura acerca dos serviços. (N.U 0007156-03.2016.8.11.0000, , SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/06/2016, Publicado no DJE 24/06/2016)

Depois, ainda que haja cláusulas restritivas, o contrato não contém expressa exclusão para esse tratamento em particular e o silêncio da operadora de saúde não pode ser interpretado como exclusão tácita.

À vista disso, ela deve propiciar-lhe os procedimentos indicados pelo médico, consoante registrado na sentença.

A apelante afirma também que não estão comprovados nos autos os danos morais, e alternativamente pugna pela redução do
quantum
fixado (R$ 8.000,00).

Uma vez que a recusa se firmou em dúvida razoável, o dano moral não é presumível (
in re ipsa
) e a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC) em razão da ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº 428/2017.

Ademais, a negativa indevida não gera por si só danos morais, e não há nos autos demonstração de gravame à imagem, à intimidade ou à honra do apelado (art. 5ª, V e X da CF/88).

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

[...]

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM FORNECIMENTO DE PRÓTESE OCULAR NECESSÁRIA A CIRURGIA DE CATARATA. INOCORRÊNCIA DE DANO MORAL. REVISÃO DA CONCLUSÃO DA CORTE DE ORIGEM. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N° 7 DO STJ. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. É inviável a análise de tese não suscitada nas razões do recurso especial por se tratar de evidente inovação recursal. Precedente.

3. Esta Corte já firmou o entendimento no sentido de que não há se falar na ocorrência de dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica, ou seja, com base na dúvida razoável.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no AREsp 1395816/SP, Rel.
Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 02/05/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos.

(AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)

Posto isso,
dou parcial provimento ao Recurso apenas para afastar a condenação por danos morais.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2020