Tribunal: TJMT
Processo: 1039092-95.2019.8.11.0041
Relator(a): ALEXANDRE ELIAS FILHO
Órgão julgador: ALEXANDRE ELIAS FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-06
Data de publicação: 2020-11-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039092-95.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Direito de Imagem, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), MARIA CARVALHO - CPF: 138.696.981-87 (APELADO), GLEICE HELLEN COSTA LEITE - CPF: 692.592.831-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA ANTE O ROL TAXATIVO DE COBERTURAS DA ANS. ILEGALIDADE DEMONSTRADA. ROL EMINENTEMENTE EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DE GARANTIA DA VIDA E SAÚDE DA PACIENTE IDOSA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR.

PEDIDO DE MINORAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE. VALOR FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“O FATO DE O PROCEDIMENTO MÉDICO INDICADO NO TRATAMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS NÃO SIGNIFICA UMA PROIBIÇÃO OU ÓBICE PARA A PROCEDÊNCIA DO PEDIDO, SENDO A LISTA UMA REFERÊNCIA DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PARA CADA SEGMENTAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE, NÃO SENDO UM ROL TAXATIVO, APENAS ELUCIDATIVO.” (TJ-DF - APC: 20130110307818 DF 0008573-04.2013.8.07.0001, Relator: LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS, Data de Julgamento: 19/03/2014, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 26/03/2014 . Pág.: 312)

A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reparação por Danos Morais nº
1039092-95.2019.8.11.0041
movida por
MARIA CARVALHO DE AMORIM,
JULGOU PROCEDENTE
o pedido, confirmando a tutela de urgência para RECONHECER a obrigação da Requerida/Apelante em arcar com os custos do procedimento para tratamento das sequelas oriundas de

GONARTROSE AVANÇADA, EM PÓS-OPERATÓRIO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO, EVOLUNINDO COM RIGIDEZ EM PLEXO E DOR INCAPACITANTE (CID: M17.9, M25.6 e M25.5)
,
CONDENANDO
a demandada ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), acrescido de juros de 1% ao mês, desde a citação e correção monetária, desde o arbitramento. A sentença, ainda,
CONDENOU
a Requerida, ora Apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% do valor da condenação.

Em síntese, a Apelante defende a reforma da sentença, alegando que “(...) o procedimento “Rizotomia dos geniculares e manipulação articular associada a liberação artroscópica”, objeto da presente ação, não possui cobertura mínima obrigatória para que o plano de saúde tenha essa obrigatoriedade de autorização (...)”.

Salienta que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS tem caráter eminentemente taxativo, de modo que o plano de saúde GEAP não estava obrigada a cobrir o medicamento requerido pela Apelada, em razão de disposição da lei.

Aponta que o STJ já se posicionou no sentido de permitir às operadoras de plano de saúde limitar a cobertura de determinadas solicitações, de custeio não obrigatório.

Sustenta que inexiste dano moral indenizável, em razão da ausência de ato ilícito que tivesse provocado abalo necessário para resultar na referida condenação.

Argumenta que o mero inadimplemento contratual não dá ensejo à indenização, de modo que não há razão alguma para a concessão dos valores indenizatórios, devendo-se afastar a condenação, tanto em razão da exorbitância, quanto em razão da inocorrência de ato ilícito.

Pede o provimento do Apelo para o fim de julgar improcedente a ação.

As contrarrazões foram ofertadas, pugnando pelo desprovimento da apelação.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O – PRELIMINAR DE AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE.

Vê-se dos autos, inclusive pelo conteúdo do recurso, conforme disposto no relatório, que os termos da apelação são suficientes a atacar os fundamentos da sentença, eis que há relação de fundamentos confrontando o decreto sentencial, no sentido de desconstituir a decisão.

Em face disso, há coerência lógica de fundamentação, de modo que a preliminar não deve prosperar.

Diante do exposto, REJEITO a preliminar arguida.

É como voto.

V O T O

O objeto deste apelo consiste em analisar e dirimir se está ou não correta a sentença combatida
para RECONHECER a obrigação da Requerida/Apelante em arcar com os custos do procedimento para tratamento das sequelas oriundas de
GONARTROSE AVANÇADA, EM PÓS-OPERATÓRIO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO, EVOLUNINDO COM RIGIDEZ EM PLEXO E DOR INCAPACITANTE (CID: M17.9, M25.6 e M25.5)
.

Pois bem. Malgrado as alegações do apelo, tem-se que se considera ilícito o ato de não autorizar o procedimento médico indicado por médico especialista, no sentido de submeter a autora a tratamento denominado “
Rizotomia dos geniculares e manipulação articular associada a liberação artroscopica”,
tendo em vista a existência de contrato de plano de saúde, devendo ser aplicado a ele, os princípios que proporcionam o equilíbrio de forças entre os contratantes, bem como a função social do pacto.

E, nesse sentido, não prospera a recusa de atendimento às necessidades da Autora/Apelante, que, diga-se, é idosa, com mais de 80 anos, não se mostrando plausível a recusa de feitura do tratamento, com fundamento na taxatividade de procedimentos considerados cobertos.

O que deve prevalecer é a necessidade de garantia da saúde da paciente, oportunizando o tratamento adequado, o medicamento prescrito, enfim, a preservação da saúde e da vida da Apelada.

Ademais, há vários posicionamentos jurisprudenciais apontando o caráter exemplificativo do rol de procedimentos médicos e tratamentos a serem observados por operadoras de plano de saúde.

A propósito:

“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de cirurgia e materiais cirúrgicos. Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Súmula 102 do TJ/SP. (...).” (TJ-SP - APL: 02031317320128260100 SP 0203131-73.2012.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/03/2014, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2014).

“O FATO DE O PROCEDIMENTO MÉDICO INDICADO NO TRATAMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS NÃO SIGNIFICA UMA PROIBIÇÃO OU ÓBICE PARA A PROCEDÊNCIA DO PEDIDO, SENDO A LISTA UMA REFERÊNCIA DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PARA CADA SEGMENTAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE, NÃO SENDO UM ROL TAXATIVO, APENAS ELUCIDATIVO.” (TJ-DF - APC: 20130110307818 DF 0008573-04.2013.8.07.0001, Relator: LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS, Data de Julgamento: 19/03/2014, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 26/03/2014 . Pág.: 312).

No mesmo sentido está o julgado deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Indenização cumulada com Obrigação de Fazer –
PLANO DE SAÚDE –
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA”
– ilegalidade da negativa da cobertura – alegação de que o tratamento indicado não consta no ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA
– DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO.I – A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III - Não bastasse,
o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual
. IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça.V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA.SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018). (Destaquei).

Na mesma trilha, colaciono o julgado do colendo Superior Tribunal de Justiça:

“(...) o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados,
inclusive os medicamentos experimentais
"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017) ” (Destaquei)

Portanto, a conduta da Apelante é ilícita, demonstra desrespeito à função social do contrato e também à dignidade da pessoa humana, que tem direito a tratamento adequado e prescrito por médico especialista, no sentido de tratar a saúde da melhor maneira possível, não se vinculando ao rol de cobertura, eis que ele possui caráter exemplificativo.

No tocante ao dano moral, é notório que ele existe, uma vez que a situação de hipossuficiência da paciente é também patente; agravando-se a situação, ante a idade avançada da paciente e também a gravidade e urgência do procedimento, o que, sem sombra de dúvidas, traz incontestável instabilidade emocional, angústia e sofrimento que justificam a condenação a título de reparação por dano moral.

Nesse viés, também não se verifica afronta ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade quando da fixação do valor a título de dano moral, eis que o “quantum” observa o caráter pedagógico da condenação, buscando coibir a reiteração da conduta, e ao mesmo tempo não proporcionar o enriquecimento sem causa.

Com tais apontamentos, posiciono-me pela manutenção da sentença.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
à apelação.

Ainda, atento ao disposto no artigo 85,
§ 11 do CPC, majoro a verba honorária advocatícia para 20% do valor atualizado da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/11/2020