Tribunal: TJMT
Processo: 1019731-15.2019.8.11.0002
Relator(a): MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2020-08-05
Data de publicação: 2020-08-05

Ementa:
RECURSO INOMINADO –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE ATENDIMENTO – REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA CONTRATUAL –
ATO ILÍCITO – PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL MÍNIMO DA ANS
– RECURSO
CONHECIDO E IMPROVIDO.

A respeitável sentença fez a costumeira Justiça, pois o magistrado a quo
analisou a responsabilidade, caracterizou a relação de consumo, distribuiu corretamente o ônus da prova e, ao final, quantificou razoavelmente os danos morais experimentado pelo Consumidor.

No entanto, a Recorrente justifica a negativa se baseando na ausência de cobertura desse tipo de procedimento, sendo alegado que não há nada que impeça a Requerida de fixar restrições contratuais e que respeitou o rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS.

Porém, registra-se que o procedimento pretendido foi indicado comprovadamente pelo médico responsável pelo tratamento, não justificando a recusa do plano de saúde.

O procedimento requerido pelo autor
(Incontinência Urinária “Sling”
) está incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS,
não havendo justificativa para sua recusa.

Demonstrado o procedimento estar dentro do rol mínimo da ANS, inexiste se falar em ausência de cobertura.

Conforme narrado na sentença, os contratos de plano de saúde devem ser interpretados à luz das normas do Código de Defesa do Consumidor e da sua função social.

Recurso conhecido e improvido.

DANO MORAL CONFIGURADO.

Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. Apesar do procedimento estar no rol de cobertura da ANS, o atendimento foi negado pelo plano, o que agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

De acordo com o magistério de Carlos Alberto Bittar, para a fixação do valor do dano moral
levam-se, em conta, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano, a situação do lesante, a condição do lesado, preponderando em nível de orientação central, a ideia de sancionamento ao lesado
. (
in “Reparação Civil por Danos Morais”
, 3ª ed., São Paulo, Editora Revistas dos Tribunais, 1999, p.279).

Quantum fixado em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
guarda relação com os critérios acima, devendo ser mantido.

SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei nº 9.099/95: “Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1019731-15.2019.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Perdas e Danos, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[GENOVEVA MARQUES DE LIMA PAELO SILVA - CPF: 329.136.561-53 (RECORRENTE), HUMBERTO RAYMUNDO NICODEMOS - CPF: 852.187.238-00 (ADVOGADO), SERGENON COELHO FERREIRA - CPF: 474.772.611-04 (ADVOGADO), MARCOS PAULO FERREIRA - CPF: 551.770.931-15 (ADVOGADO), AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (RECORRIDO), ROBERTO PEDRO PRUDENCIO NETO - CPF: 007.930.969-01 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

·

Vide Súmula do Julgamento.

R E L A T Ó R I O

·

Dispensado relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95.

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado nº.:

1019731-15.2019.8.11.0002

Origem:

Juizado Especial Cível de Várzea Grande

Recorrente(s):

AGEMED

Recorrido(s):

GENOVEVA MARQUES DE LIMA PAELO SILVA

Juiz Relator:

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Data do Julgamento:

25/06/2020

SÚMULA DE JULGAMENTO – PERMISSIVO ENCONTRADO NO ARTIGO 46 DA LEI 9099/95

EMENTA:

RECURSO INOMINADO –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE ATENDIMENTO – REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA CONTRATUAL –
ATO ILÍCITO – PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL MÍNIMO DA ANS
– RECURSO
CONHECIDO E IMPROVIDO.

A respeitável sentença fez a costumeira Justiça, pois o magistrado a quo
analisou a responsabilidade, caracterizou a relação de consumo, distribuiu corretamente o ônus da prova e, ao final, quantificou razoavelmente os danos morais experimentado pelo Consumidor.

No entanto, a Recorrente justifica a negativa se baseando na ausência de cobertura desse tipo de procedimento, sendo alegado que não há nada que impeça a Requerida de fixar restrições contratuais e que respeitou o rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS.

Porém, registra-se que o procedimento pretendido foi indicado comprovadamente pelo médico responsável pelo tratamento, não justificando a recusa do plano de saúde.

O procedimento requerido pelo autor
(Incontinência Urinária “Sling”
) está incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS,
não havendo justificativa para sua recusa.

Demonstrado o procedimento estar dentro do rol mínimo da ANS, inexiste se falar em ausência de cobertura.

Conforme narrado na sentença, os contratos de plano de saúde devem ser interpretados à luz das normas do Código de Defesa do Consumidor e da sua função social.

Recurso conhecido e improvido.

DANO MORAL CONFIGURADO.

Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. Apesar do procedimento estar no rol de cobertura da ANS, o atendimento foi negado pelo plano, o que agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

De acordo com o magistério de Carlos Alberto Bittar, para a fixação do valor do dano moral
levam-se, em conta, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano, a situação do lesante, a condição do lesado, preponderando em nível de orientação central, a ideia de sancionamento ao lesado
. (
in “Reparação Civil por Danos Morais”
, 3ª ed., São Paulo, Editora Revistas dos Tribunais, 1999, p.279).

Quantum fixado em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
guarda relação com os critérios acima, devendo ser mantido.

SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei nº 9.099/95: “Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão”.

HONORÁRIOS E VERBAS SUCUMBENCIAIS
.

Condeno a Recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que, nos moldes do artigo 55 da Lei 9099/95, fixo em 15% sobre o valor atualizado da condenação.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/08/2020