Tribunal: TJMT
Processo: 1009399-58.2020.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-23
Data de publicação: 2020-10-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009399-58.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), BRUNO PROENCA - CPF: 018.070.201-77 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), TARLLEY GERDSON PINTO DURAES - CPF: 655.404.251-20 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO - DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR QUE DESPROVEU O AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO DE RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC, PREENCHIDOS – DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA – AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.

2. O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida do autor, cuja moléstia que o assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida, bem como a emergência restou demonstrada, na medida em que se comprovou, por meio dos relatórios médicos apresentados que o agravado é portador de Estenose Grave Foraminal Vertebral adquirida por doença degenerativa avançada L4 a S1, com Hérnias Discais nos dois níveis.

3. Evidenciados os requisitos do art. 300, do CPC, é de se manter a tutela de urgência deferida pelo Juízo a quo, não havendo fatos ou fundamentos novos suficientes para alterar a decisão monocrática agravada.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo Interno interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão deste Relator que, monocraticamente, desproveu seu recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada nº. 1009980-47.2020.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por TARLLEY GERDSON PINTO DURAES, que deferiu pedido de tutela antecipada a fim de determinar que a ré/agravante autorize/custeie e disponibilize em favor da parte autora, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento pelo método Rizotomia Percutânea por Segmento – Qualquer Método, enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias.

A agravante sustenta
(i)
a impossibilidade de julgamento monocrático para negar provimento ao recurso;
(ii)
a inexistência de estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem a eficácia e superioridade do material pleiteado em relação aos materiais padronizados pela operadora, bem como a desnecessidade da quantidade solicitada de outros materiais;
(iii)
a prescrição médica não é um documento que não pode ser impugnado ou falseado, de modo que , como todo e qualquer parecer jurídico, a avaliação médica pode ser analisada e revista por outro profissional especialista na área;
(iv)
os artigos 421 e 422, do Código Civil, determinam a intervenção mínima do Estado nas relações contratuais, além de atendimento aos princípios da boa-fé, probidade e função social;
(v)
a ausência de responsabilidade da operadora de plano de saúde diante de cláusula de exclusão contratual redigida de forma clara e expressa.

Requer a reconsideração do decisum, e, se não for o caso, requer seja o presente Agravo Interno apreciado pela Colenda Câmara, dando-lhe provimento a fim de reformar a decisão monocrática recorrida (ID 48757950).

Sem contrarrazões da parte agravada (ID 52755970).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Por entender não ser o caso de retratação da decisão ora recorrida, obedecendo aos ditames do § 4º do art. 52 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, submeto o presente recurso ao julgamento pela Colenda Câmara.

Consta dos autos que a parte agravada TARLLEY GERDSON PINTO DURÃES ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo ser contratante do plano de saúde da requerida.

Informa que está em acompanhamento ambulatorial por Estenose Grave Foraminal Vertebral adquirida por doença degenerativa avançada L4 a S1, com Hérnias Discais nos dois níveis, cursando com radiculopatias graves, déficit motor sensitivo postural, tendo o seu médico indicado o tratamento denominado RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO – QUALQUER MÉTODO, como de suma importância à sua recuperação e evitará a evolução e agravamento do seu atual estado de saúde.

Contudo, a operadora agravante recusou a realização do procedimento ao argumento de que este não consta do rol de cobertura obrigatória.

Requereu a concessão da medida liminar de urgência para que a ré arque/autorize os métodos prescritos, o que foi deferido pelo Juízo e ensejou a interposição do agravo de instrumento.

Quando do julgamento do mérito do referido recurso, proferi decisão monocrática pelo seu desprovimento, cuja ementa transcrevo:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE LIMINAR PARA DETERMINAR A REALIZAÇÃO DE RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

a) Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

b) O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois suficientemente comprovado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

c) Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa a autorizar o procedimento.”

Irresignada, a parte apelada/requerida interpôs o presente agravo interno alegando, em suma, o desacerto da decisão monocrática ora recorrida.

Pois bem.

Inicialmente, no que toca à irresignação acerca do julgamento monocrático, como bem ressaltado na própria decisão agravada, o art. 932, V, do CPC, permite que o relator, a qualquer instante, dê provimento a recurso se a decisão for contrária a súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal ou em confronto com acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos.

O novo Código de Processo Civil caminhou na direção da valorização e eficácia da jurisprudência consolidada pelos tribunais superiores, sendo certo que as matérias tratadas nas razões da apelação já contam com decisões paradigmáticas sedimentadas.

Na decisão agravada constou expressamente o entendimento majoritário da Corte Superior.

Dito isto, da análise dos autos, a meu ver, não se mostram presentes novos fatos e fundamentos que me convençam da reconsideração da decisão que desproveu o recurso.

Embora seja vedado ao Relator a transcrição da fundamentação da decisão vergastada para negar provimento ao agravo interno, nos termos do artigo 1.021, §3º, do CPC, é ônus do recorrente impugnar especificamente os fundamentos da decisão atacada.

Nessa linha, são os ensinamentos de Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery:

“Repetição dos fundamentos da decisão agravada. Está bastante disseminada nos tribunais a prática de transcrever literalmente, no acórdão que julga o agravo interno, os termos da decisão agravada, como se não se tratassem de dois recursos distintos - o que, evidentemente, não é verdade. Ainda que o próprio agravo interno se limite a repetir os termos do recurso original, a decisão do agravo interno deve ter a sua fundamentação própria e específica, nem que seja no sentido de expor que o agravante não trouxe qualquer novidade ou esclarecimento na interpretação que foi feita quando do julgamento do recurso original, sob pena de violação do CF 93 IX.” (Comentários ao Código de Processo Civil: Novo CPC - Lei 13.105/2015. 1. ed. em e-book baseada na 1. ed. impressa. São Paulo. Editora Revista dos Tribunais, 2015)

Assim, a fim de evitar tautologia, peço vênia para transcrever a fundamentação da decisão monocrática ora combatida:

“Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada na Lei n. 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei nº. 9656/98, incluído pela Medida Provisória nº. 2.177-44/2001:

“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.”

Há que se ressaltar, que o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, se mostra pertinente manter sua responsabilização pelo custeio integral do tratamento, diante da gravidade do quadro do autor, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do quadro.

A negativa do fornecimento do tratamento requerido pelo agravado viola, não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1º, inciso III da Carta Magna.

Ademais as peculiaridades do caso concreto demonstram que o agravado, consoante os relatórios médico apresentados, foi diagnosticado com Dorsalgia Crônica de Caráter Mecânico, e se encontra em acompanhamento ambulatorial por Estenose Grave Foraminal Vertebral adquirida por doença degenerativa avançada L4 e S1, com Hérnias Discais nos dois níveis, cursando com Radiculopatias graves, Déficit Motor Sensitivo Postural, necessitando tratamento reparador e internação clínica sob o risco do complicações irreversíveis (ID 40738462 - pág. 17/30).

O médico que o acompanha prescreveu o procedimento de RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO – QUALQUER MÉTODO por ser considerado o método mais seguro e justamente para diminuir os riscos cirúrgicos.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida de pessoa, devendo o direito ao bem estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

Ao obstar a realização do tratamento indicado por profissional médico como indispensável à estabilização do quadro do paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa de custeio, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

(...)

Também, se mostra evidente, o perigo de dano, ante a urgência do tratamento solicitado, sob pena, inclusive, de risco à vida da parte agravada, expressamente atestada por profissional médico.

Por outro lado, inexiste, nos autos, demonstração do perigo de irreversibilidade do provimento antecipado, uma vez que não há provas de que, caso seja julgado improcedente o pedido inicial, não tenha a parte autora condições de restituir os valores desembolsados pela agravante no custeio do tratamento solicitado.

(...)

Portanto, a alegação de que os procedimentos não encontram cobertura, não é motivo suficiente para negativa no fornecimento, até mesmo pelo fato de se tratar de uma relação consumerista.

Tampouco há de se admitir que ausência de previsão no rol da ANS sirva, também, de motivo para o não fornecimento do tratamento. Aliás, o entendimento jurisprudencial demonstra não se tratar de rol não taxativo, admitindo o fornecimento de outros procedimentos não listados.

Diante dessas considerações, conheço do recurso, mas, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO. (...)”

Como se vê, não obstante o esforço hercúleo da agravante, a decisão não merece reparos.

Os relatórios médicos e demais documentos juntados demonstram, de forma incontroversa, que o requerente foi diagnosticado com Dorsalgia Crônica de Caráter Mecânico, e se encontra em acompanhamento ambulatorial por Estenose Grave Foraminal Vertebral adquirida por doença degenerativa avançada L4 e S1, com Hérnias Discais nos dois níveis, cursando com Radiculopatias graves, Déficit Motor Sensitivo Postural, necessitando tratamento reparador e internação clínica sob o risco de complicações irreversíveis (ID 40738462 - pág. 17/30).

Assim, recebeu indicação médica para procedimento de “rizotomia percutânea por segmento – qualquer método”, por ser considerado o método mais seguro e justamente para diminuir os riscos cirúrgicos, não podendo a operadora negar tal pedido, o que configura conduta omissiva.

A recorrente sustenta que a negativa é legítima, uma vez que o procedimento solicitado não consta do rol da ANS, porém, este rol não é taxativo, mas sim exemplificativo, não podendo a operadora de plano de saúde restringir suas autorizações a este rol.

Aliás, consta do próprio texto, que a Resolução Normativa nº 428/2017 “atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde...”.

Assim, não há como prevalecer a justificativa de que se cuida de limitação legal das coberturas obrigatórias, não podendo a operadora deixar de autorizar o procedimento, alegando que não consta no rol da dita agência de saúde ou de suas diretrizes, pois se cuida de rol exemplificativo e não taxativo.

Ademais disso, cabe ao médico que assiste ao paciente decidir sobre a melhor técnica ou procedimento indicado para cada caso.

Saliente-se, por oportuno, que embora o Resp 1.733.013/PR tenha assentado que não há dever de cobertura quando o procedimento não consta do rol da ANS, esta decisão não vincula os magistrados a acolherem este entendimento, uma vez que não se trata de recurso repetitivo.

Ainda que conste do contrato cláusula expressa de exclusão para o procedimento em razão de não constar do rol da ANS, o certo é que se cuida de contrato de adesão, no qual pouco resta à parte para opinar no momento do acerto, sendo inviável a elaboração de contrato individual, ante a demandada, tendo a parte contratante que optar por aquele que lhe é mais conveniente, mas que nem sempre é aquele por ela pretendido e, sempre é o que convém às empresas.

Assim, a recusa de autorização do mencionado procedimento cirúrgico com os equipamentos e técnica solicitados revela-se nitidamente abusiva, deixando o associado em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade, previsto no Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Negativa de cobertura a tratamento cirúrgico de lombalgia, por força de divergência do profissional da operadora, com exigência de submissão a avaliação por junta médica. Sentença de procedência da ação, reconhecendo a obrigação de cobertura e fixando danos morais de R$ 5.000,00. Insurgência por ambas as partes. RECURSO DA RÉ. Preliminar. Cerceamento de defesa não verificado. Prova pericial que não era necessária ao deslinde do feito, cabendo ao juiz, enquanto destinatário das provas, refutar sua produção. Mérito. Regulamentação da ANS em relação à instauração de junta médica para avaliar divergência técnico-assistencial da parte do profissional ligado à operadora quanto à adequação do tratamento que não pode ser realizada em situações de urgência/emergência, assim qualificado o procedimento cirúrgico pelo médico da autora, sem impugnação (art. 3º, I da RN 424/2017). Ademais, a previsão contratual e normativa de instauração de uma junta médica deve ser analisada em consonância com os princípios informadores do CDC, em especial o de informação, com deveres anexos de transparência e compreensão. Solicitação de formação de junta médica que se limitou a afirmar “divergência de procedimento”, sem trazer qualquer informação concreta quanto ao teor desse questionamento. Comportamento violador da boa-fé contratual e que conduz à percepção de pretender a operadora substituir-se ao médico da paciente, prática vedada conforme pacífica jurisprudência. Súmula 96 TJSP e Precedentes STJ. Abuso configurado, a justificar o dever de cobertura imposto pela sentença. Dano moral configurado. Autora que vinha sofrendo com intensas dores e limitações quanto ao desempenho de atividades básicas, e que foi submetida à postergação do tratamento, superado apenas pela via judicial. Hipótese de agravamento do estado físico e psíquico que autoriza a percepção de dano moral. Precedentes. RECURSO DA AUTORA. Majoração do valor da indenização, de forma a que corresponda à finalidade de impor justa reparação, propiciando sentimento de retribuição , de um lado, e reprimenda, de outro, sem conduzir a enriquecimento indevido. Fixação em R$ 10.0000,00. Honorários advocatícios fixados em consonância com os parâmetros traçados pelo §2º do art. 85 do CPC, não se justificando majoração ou redução. Sentença parcialmente reformada. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO”. (TJ-SP, AC 1010568-80.2018.8.26.0405, 9ª Câmara de Direito Privado, Relatora Desembargadora Mariella Ferraz de Arruda Pollice Nogueira, j. 22.04.2020).

Desse modo, negar-se a cobertura pretendida limitando-se as obrigações da ré ao rol da ANS, implicaria na negação da própria finalidade do contrato que é assegurar a continuidade da vida e da saúde, deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade, especialmente em função da natureza a ela correspondente, cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao conveniado.

Pelo exposto, ratificando expressamente os fundamentos da decisão ora recorrida,
DESPROVEJO O RECURSO DE AGRAVO INTERNO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/09/2020