Tribunal: TJMT
Processo: 1015964-38.2020.8.11.0000
Relator(a): ALEXANDRE ELIAS FILHO
Órgão julgador: ALEXANDRE ELIAS FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-06
Data de publicação: 2020-11-06

Ementa:
RESSARCIMENTO - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - COBERTURA DE PROCEDIMENTO - CARÊNCIA - CARÁTER EMERGENCIAL - RESOLUÇÃO CONSU N. 13 DA ANS - PODER REGULAMENTAR - EXTRAPOLAÇÃO. A Lei 9.656/98 determina, em seu art. 35, c, I e II, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, ou seja, aqueles que impliquem risco imediato para a vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; ou de urgência, assim entendidos os que resultem de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Estando evidenciado o caráter emergencial, é ilegítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico em razão da não implementação do prazo de carência. Na esfera do poder regulamentar atribuído à ANS não lhe é permitido restringir o âmbito de aplicação da matéria estabelecida pela lei ordinária, haja vista ser incabível de ato infralegal prevaleça sobre norma a ele hierarquicamente superior. Nesse sentido, considerando que a Lei 9.656/98 não estabelece qualquer limitação ao período de cobertura, em caso de atendimento de urgência, deve ser afastada aplicação do art. 2º da Resolução CONSU n.13, por ter extrapolado o poder regulamentar ao qual está submetido. (TJ-MG - AC: 10702140686602001 MG, Relator: Evangelina Castilho Duarte, Data de Julgamento: 11/06/0019, Data de Publicação: 26/06/2019)

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante,
mormente porque não se trata da patologia preexistente constante do contrato
, de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não há falar em reforma da

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015964-38.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ENZO ISSAMU MIZUGUCHI - CPF: 023.139.021-10 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ADRIANE SANTOS DOS ANJOS - CPF: 031.644.501-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM SÍNDROME DA CAUDA SUÍNA. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE NO CASO CONCRETO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO QUE DEVE SER REALIZADO EM NO MÁXIMO 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. ARTIGO 12, V, “C” DA LEI 9.656/1998. RESOLUÇÃO CONSU Nº 13 DA ANS. PODER REGULAMENTAR. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. EXTRAPOLAÇÃO AOS LIMITES DA LEI. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

2. Quando há indicação médica para tratamento de urgência e emergência não é possível ser estabelecido carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, pois ofende o artigo 12, v, “c” da Lei 9.656/1998.

3. Na esfera do poder regulamentar atribuído à ANS não lhe é permitido restringir o âmbito de aplicação da matéria estabelecida pela lei ordinária, haja vista ser incabível de ato infralegal prevaleça sobre norma a ele hierarquicamente superior.

4. Como a Lei 9.656/98 não estabelece qualquer limitação ao período de cobertura, em caso de atendimento de urgência, deve ser afastada aplicação do art. 2º da Resolução CONSU n.13, por ter extrapolado o poder regulamentar ao qual está submetido.

5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

6. Decisão mantida.

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada na
ação de obrigação de fazer c/c/ indenização por danos materiais e morais n° 1030398-06.2020.8.11.0041, em trâmite perante o r. Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, ajuizada por
Enzo Issamu Mizuguchi
,
que deferiu a antecipação de tutela para determinar que a agravante autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico ortopedista, no prazo de 48h, sob pena de multa diária, fixada em R$ 500,00, limitada a 60 dias.

A parte agravante alega, em síntese, que estão ausentes os requisitos autorizados para a concessão da tutela de urgência, inexistindo elementos que evidenciem a probabilidade do direito da parte agravada, bem como não há perigo de dano.

Sintetiza os fatos narrando que
o agravado afirmou que “após consulta com médico especialista foi encaminhado para cirurgia em CARÁTER DE URGÊNCIA devido a CID M51.1 - Transtornos de discos lombares e de outros discos intervertebrais com radiculopatia.”, e que, “após todos os exames e ao requerer junto ao plano de saúde a autorização para realização da cirurgia prescrita pelo médico, a ré não autorizou o procedimento cirúrgico sob o fundamento de que o requerente não cumpriu o prazo estabelecido de carências para diárias hospitalares, que é de 180 dias após a contratação do plano. ”

(Id. 52525451, pág. 5)

Defende que “o
caso em análise clama pela
REVOGAÇÃO DA TUTELA CONCEDIDA
, ao passo que
a Agravante não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o contrato ao Agravado está com prazo de carência não implementado, além de possuir
doença preexistente
à adesão do plano.
” (Id. 52525451; pág. 6; destaques no original)

Menciona que, conforme se observa dos documentos acostados aos autos “o quadro clínico do Agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”,
de acordo com a definição legal do termo
, conforme dispõe o
artigo 35-C da Lei nº 9.656/98
, “ (Id. 52525451; pág. 7; destaques no original)

Aduz que é patente nos autos a existência de carência contratual, porquanto muito embora o agravado seja beneficiário do plano da saúde, a vigência se iniciou em 23-04-2020 com prazo de
180 (cento e oitenta) dias de carência para internações e 24 meses para patologias preexistentes,
de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados.

Assevera que estão presentes os requisitos autorizadores para a concessão do efeito suspensivo à decisão agravada. A probabilidade do direito decorre da comprovação de a conduta da recorrente está em conformidade com a lei e com o contrato, por sua vez o perigo de dano é patente face a possibilidade de irreversibilidade da decisão.

Requer em caráter liminar a concessão do efeito suspensivo, determinando o sobrestamento da decisão recorrida até pronunciamento final.

No mérito, requer o provimento do Agravo, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela parte Agravada.

É a síntese.

Liminar inferida (Id. 52803995).

Sem contrarrazões (Id. 591178451).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente defiro o pedido para que todas as publicações e intimações em nome da recorrente sejam feitas exclusivamente, em nome
dos Patronos:
FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO OAB/MT 7.627-A
e
ANA PAULA SIGARINI GARCIA OAB/MT 10.133
, com endereço na Av. José Rodrigues do Prado, 221, Santa Rosa, CEP 78040-000, Cuiabá – MT, endereços eletrônicos fernandofigueiredo@fafadvogados.com.br e anapaula@fafadvogados.com.br, sob pena de nulidade dos atos que vierem a ser praticados, em consonância com o disposto nos parágrafos 2º e 5º, do artigo 272, do Código de Processo Civil.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médico-hospitalar necessária para a proteção de sua saúde.

Pois bem,

No mérito o recurso não procede.

Do relatório de Id. 52525453 (pág. 37) observa-se que o autor/agravado possui
síndrome da cauda equina
, tendo o Dr. César Paulo dos Santos, CRM – MT, 2831, indicado “tratamento cirúrgico de urgência”.

Nesse contexto, o argumento de que se trata de doença preexistente não se sustenta, porquanto se denota dos autos que a carência estipulada é aplicada a procedimento cirúrgico decorrente de hérnia de disco (Id. 5255451, pág. 25) e não decorrente de síndrome da causa equina patologia que aflige o agravado.

Fato é que tendo o médico especializado requerido determinado procedimento/exame, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Nessa linha é o entendimento da E. Primeira Câmara de Direito Privado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ARTRITE SÉPTICA. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. DOENÇA COM ALTO PODER DE MORTALIDADE. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE NO CASO CONCRETO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO QUE DEVE SER REALIZADO EM NO MÁXIMO 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. ARTIGO 12, V, “C” DA LEI 9.656/1998. RESOLUÇÃO CONSU Nº 13 DA ANS. PODER REGULAMENTAR. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. EXTRAPOLAÇÃO AOS LIMITES DA LEI. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

2. Quando há indicação médica para tratamento de urgência e emergência não é possível ser estabelecido carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, pois ofende o artigo 12, v, “c” da Lei 9.656/1998.

3. na esfera do poder regulamentar atribuído à ANS não lhe é permitido restringir o âmbito de aplicação da matéria estabelecida pela lei ordinária, haja vista ser incabível de ato infralegal prevaleça sobre norma a ele hierarquicamente superior.

4. Como a Lei 9.656/98 não estabelece qualquer limitação ao período de cobertura, em caso de atendimento de urgência, deve ser afastada aplicação do art. 2º da Resolução CONSU n.13, por ter extrapolado o poder regulamentar ao qual está submetido.

5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

6. Decisão mantida.

7. Recurso desprovido. (N.U 1006949-45.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/07/2020, Publicado no DJE 07/07/2020) (Destaquei)

Do mesmo modo é o entendimento das outras Câmaras de Direito Privado deste E. Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO - ENOXAPARINA - GRAVIDEZ - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (AI - Número Único: 1010336-39.2018.8.11.0000 - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES – Data do Julgamento 28/11/2018) (Destaquei)

Nesse mesmo sentido é o entendimento do STJ:

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE
. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO
.
COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

[...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

A recorrente defende, ainda, que
é patente nos autos a existência de carência contratual, porquanto muito embora o agravado seja beneficiário do plano da saúde, a vigência se iniciou em 23-04-2020 com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações e 24 meses para patologias preexistentes, de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados.

Com efeito, os casos de carências dos planos e seguros privados de assistência à saúde são previstos pelo artigo 12 da Lei nº 9.656/1998, senão vejamos:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
(Destaquei)

Nesse diapasão, não prospera o argumento da recorrente de que “o quadro clínico do Agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98” (Id. 52525451; pág. 7), pois consoante expresso no relatório médico de
Id. 52525453 (pág. 37)
,
o tratamento prescrito ao agravado é de urgência/emergência
, portanto, o prazo máximo para a cobertura é de 24 (vinte e quatro) horas nos termos do artigo 12, V, “c” da Lei 9.656/1998.

Logo, não agiu em conformidade com a Lei a empresa agravante ao negar cobertura ao procedimento emergencial indicado para a parte agravada, tendo em vista que nas situações de urgência/emergência as operadoras de planos de saúde são obrigadas a respeitarem a carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas.

O argumento da agravante de que o atendimento realizado aos beneficiários em caso de urgência e emergência é limitado pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar 13/1998, não é apto a autorizar a negativa de cobertura.

De conformidade com parágrafo único do art. 35-C da Lei 9.656/98, compete à ANS a publicação de normas regulamentares referentes ao atendimento de urgência, disciplinado no respectivo dispositivo legal.

Ora, na esfera do poder regulamentar atribuído à ANS não lhe é permitido restringir o âmbito de aplicação da matéria estabelecida pela lei ordinária, haja vista ser incabível que ato infralegal prevaleça sobre norma a ele hierarquicamente superior.

Como a Lei 9.656/98 não estabelece qualquer limitação ao período de cobertura, em caso de atendimento de urgência, deve ser afastada aplicação do art. 2º, da Resolução CONSU n.13, por ter extrapolado o poder regulamentar ao qual está submetido.

Ressalte-se que o art. 3º, da Resolução CONSU n.13 da ANS, corrobora o direito do usuário do plano, dispondo sobre a matéria nos seguintes termos:

"Art. 3º Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções."

Logo, caracterizada a urgência no atendimento, inexiste limitação ao lapso de temporal em que a cobertura deve ser fornecida, perdurando até a alta do paciente, caso seja necessária sua internação.

A propósito:

EMENTA: RESSARCIMENTO - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - COBERTURA DE PROCEDIMENTO - CARÊNCIA - CARÁTER EMERGENCIAL - RESOLUÇÃO CONSU N. 13 DA ANS - PODER REGULAMENTAR - EXTRAPOLAÇÃO. A Lei 9.656/98 determina, em seu art. 35, c, I e II, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, ou seja, aqueles que impliquem risco imediato para a vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; ou de urgência, assim entendidos os que resultem de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Estando evidenciado o caráter emergencial, é ilegítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico em razão da não implementação do prazo de carência. Na esfera do poder regulamentar atribuído à ANS não lhe é permitido restringir o âmbito de aplicação da matéria estabelecida pela lei ordinária, haja vista ser incabível de ato infralegal prevaleça sobre norma a ele hierarquicamente superior. Nesse sentido, considerando que a Lei 9.656/98 não estabelece qualquer limitação ao período de cobertura, em caso de atendimento de urgência, deve ser afastada aplicação do art. 2º da Resolução CONSU n.13, por ter extrapolado o poder regulamentar ao qual está submetido. (TJ-MG - AC: 10702140686602001 MG, Relator: Evangelina Castilho Duarte, Data de Julgamento: 11/06/0019, Data de Publicação: 26/06/2019)

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante,
mormente porque não se trata da patologia preexistente constante do contrato
, de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não há falar em reforma da decisão que deferiu a tutela antecipada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo, a fim de manter inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/11/2020