Tribunal: TJMT
Processo: 1005683-17.2020.8.11.0002
Relator(a): LUCIA PERUFFO
Órgão julgador: LUCIA PERUFFO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2020-12-14
Data de publicação: 2020-12-14

Ementa:
RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – GRAVIDEZ DE RISCO CUMULADA COM TROMBOFILIA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DURANTE TODA A GRAVIDEZ – ENOXAPARINA DE 80MG – NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO – INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de medicamente para uso durante toda a gravidez, o qual deve ser aplicado por meio de injeções em ambiente hospitalar, é indevida a negativa de cobertura do referido fármaco ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS.

Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do fármaco. A jurisprudência, em casos idênticos aos dos presentes autos, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enoxaparina 80 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar.

A negativa de cobertura de medicamento configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva, de modo que a obrigação de fazer deve ser mantida assim como a indenização por dano moral.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido quando atendidos tais critérios.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1005683-17.2020.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço]
Relator:
Des(a).
LUCIA PERUFFO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA]

Parte(s):

[ILZA LUCIANA VIEIRA - CPF: 850.173.961-87 (RECORRENTE), ROSIMEIRE DADONA - CPF: 771.182.609-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), MARCELO AUGUSTO MOTTA SOARES - CPF: 001.849.741-19 (ADVOGADO), GABRIEL AUGUSTO CAMILO ANCHIETA - CPF: 026.899.461-73 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUCIA PERUFFO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – GRAVIDEZ DE RISCO CUMULADA COM TROMBOFILIA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DURANTE TODA A GRAVIDEZ – ENOXAPARINA DE 80MG – NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO – INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de medicamente para uso durante toda a gravidez, o qual deve ser aplicado por meio de injeções em ambiente hospitalar, é indevida a negativa de cobertura do referido fármaco ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS.

Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do fármaco. A jurisprudência, em casos idênticos aos dos presentes autos, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enoxaparina 80 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar.

A negativa de cobertura de medicamento configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva, de modo que a obrigação de fazer deve ser mantida assim como a indenização por dano moral.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido quando atendidos tais critérios.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Turma:

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto pela parte promovida, ora Recorrente, contra a sentença prolatada nos autos supramencionados, a qual julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar o fornecimento do medicamento ENOXAPARINA SÓDICA 80 MG, nos termos da prescrição médica, bem como a condenou ao pagamento de indenização por dano moral (R$ 2.000,00) ante a negativa de cobertura do referido medicamento, conforme dispositivo que cito:

Ante ao exposto, com fulcro no art. 487, I, do CPC, opino pela PROCEDÊNCIA do pedido da Reclamante para DETERMINAR o fornecimento do medicamento ENOXAPARINA SÓDICA 80 MG, nos termos da prescrição médica (conforme documento constante no id. nº 29452346).

CONDENAR a Reclamada ao pagamento da quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de indenização por danos morais, saliento que em relação aos danos morais, o valor arbitrado deverá ser acrescido de correção monetária pelo índice oficial - INPC/IBGE, desde o seu arbitramento, conforme súmula 362 do STJ, e juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação válida.

Tendo em vista a prescrição do medicamento durante a gravidez, e considerando o decurso de tempo, DETERMINO que a Autora comprove nos autos os eventuais valores desembolsados para compra do referido medicamento, para que possa ter os prejuízos materiais RESSARCIDOS pela Reclamada.

Deixo de condenar a reclamada no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, por não serem cabíveis nesta fase (art. 54e 55, da Lei Federal nº 9.099/95).

A parte promovida, nas razões do recurso, sustentou a necessidade de reforma da sentença alegando que “se trata de um medicamento de fácil acesso bem como o seu valor atribuído e que se faz lembrar que é de tratamento OFF LABEL, e em virtude das limitações contratuais, do contrato de prestação de serviço mantido com a UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, não foi possível atendê-lo prontamente, haja vista que o mesmo não possui cobertura contratual”.

Alegou que “no caso em vertente, a medicação é de uso domiciliar, e não está elencada em nenhuma das duas exceções supramencionadas, portanto, não tem cobertura pela Lei 9.656 /98, haja vista que a beneficiária está em tratamento de TROMBOFILIA e se encontra em domicílio”.

Argumentou que o STJ em recente julgamento entendeu que não será obrigada as operadoras de planos de saúde custear procedimentos fora do rol da ANS em todos os casos”, não sendo possível a inversão do ônus da prova.

Alegou inexistência de ato ilícito e inexistência de dano moral.

Requereu o provimento do recurso para julgar improcedente a pretensão inicial e não houve pedido específico de redução do valor da condenação.

Houve apresentação de contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares,

Compulsando os autos e analisando as provas produzidas, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, porquanto o provimento judicial prolatado fora devidamente fundamentado, estando em consonância com a jurisprudência desta Turma Recursal e do Tribunal de Justiça de Mato Grosso.

O magistrado
a quo
reconheceu o ato ilícito cometido, posto que houve a indicação médica onde o profissional deixa claro que o uso da medicação deveria ser imediato, sob pena de risco de perda da gestação, ou de trombose materna, no entanto nem assim houve fornecimento da medicação.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de medicamente para uso durante toda a gravidez, o qual deve ser aplicado por meio de injeções em ambiente hospitalar, é indevida a negativa de cobertura do referido fármaco ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS.

Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do fármaco. A jurisprudência, em casos idênticos aos dos presentes autos, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enoxaparina 80 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar.

A jurisprudência desta Turma Recursal,
em casos idênticos aos dos presentes autos
, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enoxaparina 80 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar:

RECURSO INOMINADO.
PLANO
DE
SAÚDE
. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
ENOXAPARINA
SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Recurso inominado. Sentença de parcial procedência que condenou a recorrente a custear a utilização do medicamento
enoxaparina
sódica 40 mg à autora por 10 (dez) meses e ainda a indenizar em danos morais no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

2. Pretensão recursal: afastamento da condenação.

3. Recorrente que alega que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, tratando-se de tratamento domiciliar.
4. Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4º do CDC.

5. No caso sub judice, restou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de
saúde
com fatores de risco.

6. Negativa que se mostra abusiva ante o quadro fático-probatório. Neste sentido, julgados no âmbito da Turma Recursal deste Estado: N. U. 0052076-88.2018.811.0001, Relatora LÚCIA PERUFFO, julgado em 02/08/2019; N.U. 0024054-83.2019.811.0001, Juíza Relatora LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, julgado em 14.05.2020.

9. O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.
9. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária.
9. Quantum arbitrado em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), dentro do critério da razoabilidade e em consonância com o posicionamento desta Turma Recursal.

10. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no art. 46, da Lei n. 46, da Lei n. 9.099/1995.

11. Recurso conhecido e desprovido.

(N.U 1006562-27.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 22/10/2020, Publicado no DJE 23/10/2020)

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO
DE
SAÚDE
- MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR -
ENOXAPARINA
- NEGATIVA DE FORNECIMENTO - INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR - PLEITO DE EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO OU MINORAÇÃO DOS DANOS MORAIS - DANO MORAL EXCESSIVO - REDUÇÃO DO QUANTUM - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. No caso em apreço, a parte requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento solicitado pelo médico da parte autora.

2. Em que pese o medicamento de uso domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei nº. 9.656/98 e exclusão da cobertura nas cláusulas gerais do contrato, a patologia, em si, possui cobertura contratual, razão pela qual deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico.

3. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e
saúde
da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida,
saúde
e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

4. Os transtornos sofridos pela parte requerente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo
plano
de
saúde
agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral.

5. O dano moral deve ser fixado em consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Havendo fixação do valor em excesso, o mesmo deve ser reduzido, em respeito aos referidos princípios. Redução do valor para R$ 6.000,00 (seis mil reais).
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(N.U 1000030-06.2019.8.11.0055, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 28/07/2020, Publicado no DJE 31/07/2020)

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso assim também tem se manifestado, em acórdãos recentes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO MEDICAMENTO
ENOXAPARINA
40MG –
PLANO
DE
SAÚDE
– FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO – DIREITO À
SAÚDE
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – ART. 300 DO CPC – REQUISITOS PRESENTES – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“Os
planos
de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Ademais, na maioria das vezes, o uso off-label de um medicamento é essencialmente necessário e correto, dependendo tão-somente do entendimento do médico-assistente.” (RAI nº 70069402766, 5ª CC, TJ-RS, Rel.: Jorge A. P. Gailhard, j. em 31/08/2016)
Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível o deferimento da tutela de urgência para que seja disponibilizado o tratamento indicado por médico especialista, diante da prevalência do direito à
saúde
do paciente.
(N.U 1020145-82.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/11/2020, Publicado no DJE 25/11/2020)

RAC – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO ANTIGO – APLICAÇÃO DA LEI DOS
PLANOS
DE
SAÚDE
– GESTAÇÃO DE RISCO – TROMBOFILIA – CONSULTAS MÉDICAS E EXAME DE ULTRASSONOGRAFIA PARTICULARES – REEMBOLSO NÃO CONRATADO– MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
1 - Aplicam-se aos contratos firmados anteriormente à vigência da Lei dos
Planos
de
Saúde
as regras atuais, sem que se ofenda a irretroatividade da lei e o princípio do ato jurídico perfeito, pois, na forma dos arts. 10, § 2º, e 35 da citada lei, todas as contratações devem ser ajustadas aos comandos da mencionada legislação, cujo ônus da prova acerca do oferecimento da mudança de
plano
para adaptação à nova lei compete à empresa operadora do
plano
de
saúde
.

2 - Nos casos em que a paciente opta pelo médico particular de sua confiança e que não é credenciado, a Operadora não está obrigada a reembolsar os gastos não previstos no contrato.

3 - O Contrato de
Plano
de
Saúde
ao qual a Apelada aderiu exclui, expressamente, o reembolso de despesas médicos/hospitalares de serviços prestados por profissionais e clínicas não credenciados.

4 – De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, coberta a doença, é obrigatória cobertura do seu tratamento, seja no ambiente hospitalar ou domiciliar. Entretanto, a decisão da Corte Superior não abrange o fornecimento de remédio de uso domiciliar, como é o caso da
enoxaparina
sódica, expressamente excluído do contrato.
5 - Na hipótese concreta, não há a confluência da conduta ilícita da operadora do
plano
com a honra ou à imagem da paciente, haja vista que inexistem indícios de que houve agravamento do quadro clínico da gestante ou do feto.

(N.U 1004093-36.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/10/2020, Publicado no DJE 15/10/2020)

A negativa de cobertura de medicamento configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos materiais e morais causados, de modo que o valor pago de forma particular deve ser ressarcido e o dano moral indenizado.

No que se refere ao valor da indenização por dano moral, entendo que este deve ser mantido porque fora fixado em consonância com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Assim, após análise das razões recursais declinadas pela parte Recorrente em confronto com as provas produzidas e com a sentença prolatada, entendo que esta deve ser mantida por seus próprios fundamentos, o que faço na forma do artigo 46, da Lei nº 9.099/95:

O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.
Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão
.

Ante o exposto, conheço do recurso interposto, posto que tempestivo e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO para o fim de manter a sentença em todos os seus termos, com fulcro no artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a parte promovida ao pagamento de honorários advocatícios, os quais arbitro no importe de R$ 1.000,00 (hum mil reais), nos termos do artigo 85, §8º do Código de Processo Civil.

É como voto.

Lúcia Peruffo

Juíza de Direito

Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2020