Tribunal: TJMT
Processo: 0001202-35.2011.8.11.0037
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-16
Data de publicação: 2020-12-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0001202-35.2011.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RONALDO LOCATELLI - CPF: 645.936.570-91 (APELADO), MARCELLE FIGUEIREDO BUENO HERINGER - CPF: 653.942.160-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
-
RECUSA DE CUSTEIO DE MATERIAL A SER UTILIZADO EM PROCEDIMENTO CIRURGICO PRESCRITO PELO MÉDICO – RECUSA ABUSIVA - DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO –

DEVIDO O REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELO MATERIAL UTILIZADO NA CIRURGIA - DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO – HONORÁRIOS ARBITRADOS COM CONSONÂNCIA COM O DISPOSTO NO CPC MANTIDOS – LITIGÂNCIA DE MÁ FÉ NÃO CARACTERIZADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A recusa de custeio do material prescrito pelo médico para ser utilizado em cirurgia revela-se abusiva e, portanto, deve a operadora do plano reembolsar o valor despendido pelo autor para pagamento de tais materiais.

O mero descumprimento do contrato pelo plano de saúde não caracteriza o dano moral, logo não implica no dever de indenizar.

Não comporta reforma a verba honorária arbitrada em estrita consonância com o disposto no diploma processual.

Não há imposição de multa quando não demonstrada a litigância de má fé, porquanto esta não se presume.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL n.º 0001202-35.2011.8.11.0037

APELANTES: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: RONALDO LOCATELLI

Processo na origem: 0001202-35.2011.8.11.0037

Comarca de Primavera do Leste

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedente a ação de indenização.

AÇÃO
: Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais (Proc. nº 0001202-35.2011.8.11.0037) movida por
RONALDO LOCATELLI

contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 67689511): julgou procedente o pedido e condenou a requerida ao reembolso dos custos com o procedimento cirúrgico denominado TRAUMATISMO DE ESTRUTURAS MÚLTIPLAS DO JOELHO, no valor de R$3.190,00 (três mil cento e noventa reais) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais). Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

APELAÇÃO
(ID 67689521)
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

alega que a sentença não observou as normas específicas que regem a matéria - Lei 9.656/98 e regulação da ANS - e nem as provas apresentadas. Defende legalidade da recusa, ao argumento de que os materiais convencionais (com cobertura do plano de saúde) possuem a mesma eficácia dos materiais solicitados pelo médico do apelado e que não há estudo técnico provando a superioridade de um sobre o outro, além do que sua “Comissão Técnica” concluiu pela utilização do material convencional. Aduz que é vedado ao médico assistente requisitar ou exigir fornecedor ou marca comercial específicos para utilização em procedimento cirúrgico. Argumenta que o fornecimento de material mais oneroso pelo plano de saúde por exigência do médico assistente, traz desequilíbrio nas finanças da operadora. Sustenta que não estão presentes os requisitos da reparação civil, porque o inadimplemento contratual não dá margem ao dano moral. Pugna pelo provimento do recurso, por meio do qual busca a reforma da sentença para afastar a condenação ao reembolso do valor do material utilizado na cirurgia (R$3.190,00) e também para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais (R$5.000,00) ou reduzir o valor arbitrado, bem como reduzir o valor dos honorários advocatícios.

CONTRAMINUTA
(ID 67689109): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedente a ação de indenização.

AÇÃO
: Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais (Proc. nº 0001202-35.2011.8.11.0037) movida por
RONALDO LOCATELLI

contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 67689511): julgou procedente o pedido e condenou a requerida ao reembolso dos custos com o procedimento cirúrgico denominado TRAUMATISMO DE ESTRUTURAS MÚLTIPLAS DO JOELHO, no valor de R$3.190,00 (três mil cento e noventa reais) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais). Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

O autor
adquiriu o plano de saúde junto à apelante em 01/04/2003, por intermédio da empresa C D LOCATELLI — ME, sempre honrando suas obrigações contratuais e sempre utilizou dos serviços contratados.

Alega que a apelante se recusou a custear parte das despesas com os materiais cirúrgicos utilizados na cirurgia realizada no Hospital Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre/RS.

Relata que, aproximadamente 01 (uma) semana após a realização da cirurgia, foi informado pelo departamento financeiro do Hospital que havia um débito no valor de R$ 3.190,00 (três mil cento e noventa reais), em seu nome, haja vista que a Unimed

Cuiabá negava-se a pagar parte do material utilizado no procedimento.

Descreve que os materiais cobrados pelo nosocômio, e não cobertos/pagos foram: parafuso cross pin stryker (R$ 1.980,00) e parafuso inter bioabsorvivel 9X28 (R$ 1.210,00).

Ajuizou a presente demanda com o fito de compelir a operadora ao reembolso dos valores pagos pelo material usado na cirurgia, além de pretender a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais, pedidos que foram julgados procedentes
.

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida que reembolse os valores pagos pelo material e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais.

No caso, restou demonstrado que o autor procurou obter a autorização para a realização do procedimento na esfera administrativa, porém recebeu a recusa da operadora sob o argumento de que não preenche os critérios de cobertura obrigatória definidos pela ANS.

A recusa do tratamento simplesmente pela não adequação deste aos critérios de cobertura obrigatória ou mesmo ao rol definidos pela ANS é medida que afronta a própria natureza do contrato, que tem por objetivo assegurar o uso dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e saúde do paciente.

Recusar-se ao fornecimento do material indicado pelo médico para ser utilizado pelo médico, apenas porque não está, naquele momento, inserido no rol da ANS, é negar-lhe o direito aos avanços tecnológicos e científicos da medicina, contrariando as legítimas expectativas de contratos contínuos e de longa duração, como o são os contratos de saúde.

Não se questiona aqui as limitações de cobertura, porquanto possíveis, tanto que existem previsões mínimas de cobertura. Não obstante, as obrigações assumidas pelas empresas que atuam no ramo da saúde devem garantir o direito fundamental à vida e à saúde como valores supremos.

Nesse sentido:

“Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da requerida – Aplicação da Lei 9656/98 e do Código de Defesa do Consumidor – Autor que sofre de síndrome facetaria lombar – Médico assistente que prescreveu a realização de procedimento de "denervação e rizotomia de facetas plantares" –
Negativa da requerida, sob alegação de que o referido procedimento não está previsto no rol da ANS e não possui cobertura contratual – Necessidade da cobertura do procedimento cirúrgico em questão
– Aplicação das Súmulas 100 e 102 desta Corte de Justiça –
Infração ao princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato – Justa expectativa do aderente no que tange à cobertura de tratamento para doenças com cobertura
– Sentença mantida – Recurso não provido Nega-se provimento ao recurso. (TJSP;

Apelação Cível 1001848-10.2019.8.26.0464; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Pompéia - 1ª Vara; Data do Julgamento: 24/09/2020; Data de Registro: 24/09/2020)

Portanto, considera-se recusa imotivada aquela que indefere material necessário ao procedimento cirúrgico viável e que pode ser a única opção de melhora do autor, porquanto deixou de aferir concretamente e com razoabilidade a situação descrita no caso concreto, em que a restrição de cobertura afeta a própria natureza do ajuste firmado entre as partes, e torna nula a cláusula limitativa, pela afronta ao disposto no artigo 51, IV, §1º, II do CDC.

Assim,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a requerida reembolse o autor pelo pagamento feito com relação a utilização do material prescrito pelo médico
.

No que diz respeito ao pedido afastamento da condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais, o inconformismo da apelante merece prosperar.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o material que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“‘RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS – SUCUMBÊNCIA RECIPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

(2) –
A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de conseqüência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença
.

(3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’ (N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020)

De modo que
comporta reparos a sentença na parte que condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais
.

A apelante busca ainda
reduzir o valor dos honorários advocatícios, arbitrados em 15% do valor da condenação.

Observa-se, no entanto, que a verba honorária foi arbitrada em estrita consonância com o disposto no diploma processual, razão pela qual não comporta reforma.

O apelado, por sua vez, requereu a condenação da apelante ao pagamento de multa por litigância de má fé, porém não logrou demonstrá-la, porquanto esta não se presume, mormente porque o recurso foi parcialmente acolhido.

Com estas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/12/2020