Tribunal: TJMT
Processo: 1020420-31.2020.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-01
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020420-31.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MARIA APARECIDA RODRIGUES - CPF: 620.337.869-00 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), BENEDITA MARIA DOS SANTOS - CPF: 014.160.171-00 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
–– PLANO DE SAÚDE – EXAME SOLICITADO PELO MÉDICO EM RAZÃO DO PROBLEMA DE SAÚDE DA AUTORA – DEFICIENTE VISUAL –
SUSPEITA DE GLAUCOMA – NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR A REALIZAÇÃO DO EXAME – CABIMENTO – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO –– NEGATIVA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.
O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2.
“A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).
(...)
O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”.
(STJ – 3ª Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Min. NANCY ANDRIGHI – j. 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1020420-31.2020.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Obrigação de Fazer
” (Proc. nº

1040305-05.2020.8.11.0041
), ajuizada pela agravante contra BENEDITA MARIA DOS SANTOS, deferiu o pedido de antecipação da tutela, para determinar à ré Unimed que “
autorize a realização do exame OCT de Papila, conforme solicitado pela médica oftalmologista Dra. Andréa Cristina L. Preza, sob pena de multa diária de R$ 500,00
”

(cf. Id. nº 59543493 - pág. 59/63).

A agravante afirma que não estão presentes os requisitos legais indispensáveis à concessão da tutela de urgência pleiteada pela autora, uma vez que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos do tratamento solicitado, eis que este não está inserido no rol de coberturas mínimas obrigatórias editado pela ANS.

Sustenta, nesse sentido, que a negativa de cobertura deu-se de forma legítima, amparada em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas previstas pela agência reguladora do setor, afinal, “
a tomografia de coerência ótica - monocular possui cobertura obrigatória apenas quando tiver sido indicada para tratamento ocular quimioterápico, edema macular cistóide, edema macular diabético, buraco macular, membrana neovascular subretiniana, membrana espirretiniana,
distrofias retinianas
,
(no caso, porém)
,

a indicação dada pelo médico assistente foi para
amaurose e glaucoma
, portanto,

fora das Diretrizes da ANS
”
.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de antecipação da tutela formulado pela autora, e, desde já, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso
(cf. Id. nº 59543480).

A decisão vinculada ao Id. nº 60941525 indeferiu o pedido de suspensão dos efeitos da decisão.

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. n. 65463978, a agravada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do agravo.

É a suma.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 16 de novembro de 2020.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

O
s fundamentos recursais não são suficientes para demonstrar o desacerto da r. decisão agravada. O art. 300, “
caput
”, do CPC, estabelece que a
“tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”
Este, porém, não é o caso dos autos.

O contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC,
ex vi
do art. 35-G, da Lei 9.656/98,
verbis
:

“Art. 35-G
. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990”.

Neste sentido, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça,
“
os contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor
”
(STJ - AGA. 311830/ SP - 3ª Turma - Rel. Min. Castro Filho - DJU 01.04.2002).

A agravante confirma que a agravada é beneficiária de plano de saúde mantido com a ela, constando dos autos o respectivo contrato celebrado entre as partes (cf. Id. n. 59543482), e não nega que existe cobertura para o exame solicitado, e nem para o tipo de doença da autora, porém, diz que a cobertura do exame solicitado se restringe às situações previstas na norma da agência reguladora do setor, as quais, não incluem o caso da autora.

Por outro lado, consta dos autos que a autora é deficiente audiovisual (cf. Id. n. 37409031 dos autos de origem) e que o exame denominado “oct de papila”, ou
“
tomografia de coerencia optica – monocular”, foi solicitado pelo Dr. José Procópio da S. Filho (CRM-MT 1196), médico oftamologista, para investigação de “amaurose” (cf. Id. n. 37409846 dos autos de origem).

Logo, havendo previsão contratual de cobertura para o tratamento de pacientes portadores de deficiência visual, e considerando que o contrato celebrado entre as partes deve ser interpretado em favor do consumidor à luz da lei consumerista (STJ, Súmula nº 469), não cabendo à Operadora do plano de saúde imiscuir-se no procedimento indicado pelo médico ou decidir sobre qual a melhor opção aplicável ao caso, parece-me justa e acertada a decisão agravada.

Além disso, o eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

No mesmo sentido:

EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. (...). 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS. (...). 5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.
9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes. (...)
.12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista),
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta
. 2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'. 2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ). 3. Agravo regimental desprovido” (STJ – 4ª Turma – AgRg no AREsp nº 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015 –
grifei
).

“EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. (...) RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. (...) 3.
Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. 4. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 5. Agravo regimental não provido” (STJ – 3ª Turma – AgRg no REsp nº 1.476.276/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – DJe 7/4/2015 –
grifei
).

D
e todo modo, o plano de assistência médica não pode negar a cobertura de exame/tratamento quando não há qualquer cláusula no contrato celebrado pelas partes que expressamente exclua a cobertura específica.

As resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e as demais previsões contidas na Lei nº 9.656/1998 servem para o estabelecimento da cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, não tendo o condão, portanto, de excluir qualquer tipo de tratamento ou exame, mas apenas de instituir um “piso” mínimo a ser respeitado pelas empresas que atuam no setor.

Aliás, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, o fato da obrigatoriedade do exame não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do realização, uma vez que, trata-se de rol meramente exemplificativo.

Nesse sentido:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (...) consoante já decidiu esta Corte Superior, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. ”(AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe 07/11/2016)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. CLÁUSULA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. URGÊNCIA NO TRATAMENTO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. PROCEDIMENTO. PREVISÃO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. DESNECESSIDADE. 1. (...) 2. O tribunal de origem decidiu conforme o entendimento firmado por esta Corte, no sentido de não ser possível a exclusão de cobertura essencial à tentativa de recuperação da saúde do paciente. 3. Como ressaltado pela instância ordinária, o direito ao tratamento postulado também se encontra assegurado em razão da urgência no procedimento, tendo em vista que o autor, ora agravado, corre o risco de sofrer lesões, piorando seu quadro de paralisia cerebral. 4. A falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 5. Agravo regimental não provido.”(AgRg no AREsp 845.190/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/06/2016, DJe 28/06/2016)

No mesmo sentido:

“EMENTA: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – NECESSIDADE – PACIENTES PORTADORES DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTOS RECOMENDADOS POR PROFISSIONAL MÉDICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Não pode o plano de saúde, por conta própria alterar ou ir de encontro a recomendação médica quanto à imprescindibilidade do tratamento especial a ser fornecido aos agravados. III - O preceito maior da dignidade da pessoa humana e do direito à vida prevalecem em face de divergências encontradas no que diz respeito ao fornecimento de serviço médico ao indivíduo. IV - Ainda que o tratamento indicado pelo médico especialista não conste no rol de tratamento da ANS – Agência Nacional de Saúde, não pode a agravante, utilizar esse pretexto para se furtar de atender à cuidado médico essencial para garantir um tratamento digno aos agravados”. (TJMT - Quarta Câmara de Direito Privado -

Recurso de Agravo de Instrumento nº 1014511-76.2018.8.11.0000 – Relª. Desª. SERLY MARCONDES ALVES - Julgado em 08/05/2019 - DJE 13/05/2019)

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO ABA) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico”. (TJMT – Quarta Câmara de Direito Privado - Recurso de Agravo de Instrumento nº 1003839-72.2019.8.11.0000 – Rel. Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO - Julgado em 29/05/2019 - DJE 31/05/2019).

Presentes os requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, impõe-se a manutenção do deferimento do direito suscitado pela parte de obter do plano de saúde o custeio do exame solicitado pelo profissional.

Pelo exposto, DESPROVEJO o recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/12/2020