Tribunal: TJMT
Processo: 1014404-61.2020.8.11.0000
Relator(a): ALEXANDRE ELIAS FILHO
Órgão julgador: ALEXANDRE ELIAS FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-04
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014404-61.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), M. D. G. S. C. - CPF: 072.545.001-09 (AGRAVADO), CELITO LILIANO BERNARDI - CPF: 681.707.779-68 (ADVOGADO), FELIPE AUGUSTO STUKER - CPF: 004.425.550-08 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), ALLINE PRISCILA GALVÃO GIORDANI (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CELITO LILIANO BERNARDI - CPF: 681.707.779-68 (ADVOGADO), FELIPE AUGUSTO STUKER - CPF: 004.425.550-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO PEDIASUIT – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO EXCLUIDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAUDE – RECUSA INJUSTIFICADA – PRÁTICA ABUSIVA – TRATAMENTO INDICADA POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PACIENTE PORTADOR
paralisia cerebral tetraespastica- RECURSO DesPROVIDO.

A aplicação das disposições legais contidas no CDC ao caso em análise evidencia a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto ao procedimento de fisioterapia pelo método Pediasuit pelo simples fato de não constar em rol da ANS. Não obstante, é oportuno mencionar que o art.
10
da Lei nº
9.656
/1998 estatui que o plano de assistência à saúde abrange tratamento para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças, excluindo algumas hipóteses de cobertura dos planos de saúde, não havendo menção ao tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da comarca de Diamantino, que nos autos n.º 1000700-63.2020.11.0005 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – que deferiu a tutela pleiteada, e determinou que requerida custeie integralmente todas as despesas necessárias a realização do tratamento denominado PediaSuit, sob pena de multa diária que fixou em R$ 1.000,00 (um mil reais).

Inconformada em suas razões a Agravante alega em síntese, a legalidade da não cobertura ante a exclusão expressa em contrato.

Alega que o vínculo contratual celebrado entre as partes é através do plano denominado UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, registrado sob o número 056.5654.002301.00-8, tendo aderido ao referido contrato em 17/11/2015.

Que por se tratar de Terapia Ocupacional, a requerida não possui cobertura para tal tratamento, a qual possui exclusão expressa contrato, conforme clausula XII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO PLANO.

Que o vínculo jurídico existente entre as partes descrev
e
de forma clara e precisa, em sua cláusula denominada “Coberturas Contratual” as especialidades médicas, os serviços complementares de diagnóstico bem como os tratamentos assegurados pelo plano de saúde em comento.

Ainda, que na clausula de Cobertura Contratual, o tratamento requerido pela autora não possui cobertura contratual para a sua autorização, haja vista que os mesmos não estão previstos expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN n° 428/2017 - (Anexo I – Rol de Procedimentos Atual), razão pela qual não há que se falar na sua obrigatoriedade de cobertura
.

Sustenta, que inexiste ilegalidade quando a operadora já oferece procedimento inserido no rol da ANS e a parte contrária não comprova a ineficácia dos procedimentos fornecidos, que é a situação do presente caso.

Que havendo exclusão expressa da cobertura do tratamento requerido pela autora, cumulado com o novo entendimento do Superior Tribunal de Justiça que autoriza a exclusão por não constar expresso no rol de procedimentos da ANS, não há obrigatoriedade no custeio que não constam expressamente no rol de coberturas mínimas obrigatórias editado pela Agência Nacional de Saúde.

Defende a legalidade da negativa por medicina baseada em evidência; que de acordo com estudos realizados pela Natjus do CNJ, embora seja utilizada por fisioterapeutas ou psicólogos ainda não há evidência de superioridade ao tratamento convencional, para qualquer intervenção ou modalidades de tratamento de reabilitação.

Discorre sobre a necessidade da concessão do efeito suspensivo.

Requer, a concessão do efeito suspensivo, até o julgamento de mérito do presente recurso.

No mérito, que seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo Agravado, permitindo o indeferimento da s terapia s objeto da demanda.

A liminar foi indeferida (id.n.º 50306485)

Contrarrazões (id.n.º 53099467).

Manifestação do Ministério Público (id.n.º 64939950).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da comarca de Diamantino, que nos autos n.º 1000700-63.2020.11.0005 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – que deferiu a tutela pleiteada, e determinou que requerida custeie integralmente todas as despesas necessárias a realização do tratamento denominado PediaSuit, sob pena de multa diária que fixou em R$ 1.000,00 (um mil reais).

De início mister esclarecer que as operadoras de assistência à saúde, tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, a teor, inclusive da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula n.º 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Extrai-se dos autos que a menor tem diagnóstico de
atraso global do desenvolvimento, com prejuízo significativo da motricidade em decorrência de paralisia cerebral, ainda pré-verbal, hipotrofia de cintura pélvica e MMII, ausência de marcha espontânea e deficiência intelectual, associado a Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autimo Infantil.

Pois bem.

Os Tribunais Estaduais e Tribunais Superiores já consolidaram o entendimento de que o tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit deve ser autorizado e custeado pelos planos de saúde.

Cumpre destacar que o artigo
51
do
Código de Defesa do Consumidor
esclarece serem abusivas, dentre outras, as cláusulas que estabeleçam “obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (inciso IV), vejamos:

O § 1º do citado artigo, por sua vez, registra ser presumidamente exagerada a cláusula que
restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual
(inciso II).

Igualmente, em se tratando de relação de consumo, é importante mencionar o teor do art.
6º
,
V
, do
CDC
, qual seja, é direito básico do consumidor
"a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas
".

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 47, dispõe que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. A interpretação é assim feita devido ao fato de haver cobertura para o tratamento.

Desta forma, a aplicação das referidas disposições legais ao caso em análise evidencia a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto ao procedimento de fisioterapia pelo método Pediasuit pelo simples fato de não constar em rol da ANS.

Não obstante, é oportuno mencionar que o art.
10
da Lei nº
9.656
/1998 estatui que o plano de assistência à saúde abrange tratamento para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças, excluindo algumas hipóteses de cobertura dos planos de saúde, não havendo menção ao tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit.

Conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça: “A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007 p. 265).

Ainda:

“COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do
§ 4º
do artigo
54
do
Código de Defesa do Consumidor
),
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta
. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido."(STJ - AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 25.10.2016, DJe 07.11.2016). (negritei)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. I. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. (...) (STJ - AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016) (negritei)

Ante o exposto,

NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume da decisão objurgada.

a medida vindicada
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/12/2020