Tribunal: TJMT
Processo: 1017461-24.2019.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-02-04
Data de publicação: 2020-02-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017461-24.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico, Indenização por Dano Moral, Planos de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACY PEREIRA DA SILVA - CPF: 523.046.471-20 (AGRAVADO), IZABEL FERREIRA DE SOUZA - CPF: 559.248.161-68 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO/CIRURGIA COM IMPLANTE DE BIOPRÓTESE EM POSIÇÃO AÓRTICA POR CATETE ‘TAVI’ – RECOMENDAÇÃO MÉDICA DO MÉTODO E DA URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DEFERIDO PARA ORDENAR O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O art. 300,
caput
, do CPC/2015, estabelece que a
“tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”
. 2.
“Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato”
(STJ – 4ª Turma - AgInt no REsp 1617864/RS – Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA – j. 14/02/2017, DJe 20/02/2017). 3. Conforme orientação do eg. STJ,
“
ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1613394/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 01/06/2017).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 1017461-24.2019.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. nº 1048081-90.2019.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por JACY PEREIRA DA SILVA, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado pela autora, para determinar à ré Unimed que,

“
no prazo de 05 dias, autorize/custeie o tratamento de cirurgia da autora de implante de bioprótese em posição aórtica por catete ‘TAVI’, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC
” (cf. Id nº 24100452 - Pág. 62/66).

A agravante sustenta que inexiste previsão contratual para a cobertura do tratamento nos moldes em que solicitado pela agravada, e defende a legalidade da recursa de cobertura, tendo em vista que a negativa só veio após a adoção dos procedimentos adequados à resolução de divergência entre a segurada e a operadora do plano de saúde, “
em consonância com o que preconiza a CONSU 08/1998, em seu artigo 4°, V, e a Resolução Normativa n° 424/2017, em seu artigo 2, V
”;

mais detalhadamente, argumenta que, “
havendo divergência médica ou odontológica quanto à algum procedimento ou utilização de materiais/equipamentos/instrumentos, a operadora do plano de saúde, com base no que determina a ANS e o CONSU, pode se valer da prerrogativa conferida pela Resolução nº 08 do CONSU
”, sendo exatamente a conduta adotada no caso, sendo que “
instaurado o processo de divergência, usualmente denominado de terceira opinião, oportunamente na qual um terceiro profissional concluiu pela não autorização do procedimento solicitado com os materiais indicados pelo médico assistente, ou seja, após minuciosa análise do caso da agravada por parte de equipe médica, constatou-se haver divergências entre esta e o médico assistente do autor, acerca da melhor conduta a ser adotada para o seu tratamento, o que levou a recorrente negar a utilização do material
”.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada e indeferido pedido de antecipação da tutela deduzido pela autora/agravada; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo à interposição recursal (cf. ID 24099077).

A decisão de ID 24844956 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de efeito suspensivo formulado.

Intimada, decorreu o prazo conferido para que a agravada ofertasse contrarrazões (cf. ID
28888994)
.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 19 de dezembro de 2019.

Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

O MM. Juiz deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela agravada, com os seguintes fundamentos:

“
(...)

Conforme tem entendido a melhor doutrina e jurisprudência, o portador de moléstia grave não pode aguardar o julgamento final da ação intentada, sendo, assim, o caso de se antecipar os efeitos da tutela para que lhe seja oferecido o tratamento indicado e prescrito pelo médico responsável, com o intuito de controlar a enfermidade da requerente.

Aplicável ao caso as normas do CDC, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que gerem limitação de direitos (art. 51) e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4º).

É o que prevê a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso em tela, verifica-se a urgência no tratamento de saúde do autor, sendo o mesmo negado o custeio/fornecimento por parte da requerida, conforme informado na inicial e nos documentos que a acompanham.

Na presente, verifica-se que a autora necessita de procedimento e medicamento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento para a melhora na saúde do paciente, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

(...)

A avaliação médica colacionada aos autos (id nº 25370220) explicita a urgência no fornecimento do procedimento, uma vez que a mesma é portadora de moléstia grave, necessitando do tratamento prescrito.

Portanto, sendo o demandante usuário do plano de saúde e estando em dias com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

Ademais, a antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

E mais, importante ressaltar que apesar da parte autora ter acostado cartão do plano de saúde com o prazo de validade vencido (id 253702170), verifica-se por meio dos pedidos de procedimentos colacionados nos autos que a vigência do plano de saúde da autora possui validade em 28/02/2021 (id 25370219).

Diante do exposto, DEFIRO a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize/custeie o tratamento de cirurgia de implante de bioprótese em posição aórtica por catete “TAVI”, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.”

Sem delongas, o
s fundamentos recursais não são suficientes para demonstrar o desacerto da r. decisão agravada.

O art. 300, caput, do CPC/2015, estabelece que a
“tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

Em que pesem as afirmações da agravante, ela confirma que a agravada é beneficiária de plano de saúde mantido com a agravante, e não nega que a doença que a acomete esteja inserida entre aqueles com previsão de cobertura.

Ademais, o relacionamento contratual entre as partes é de consumo, e, assim sendo, deve ser afastada qualquer cláusula contratual que prejudique o direito do beneficiário do plano de saúde (CDC, art. 47).

No caso, o
“Relatório Médico” emitido pelo Dr. Sidney Munhoz Júnior (CRM-MT 3009), médico responsável pelo tratamento da autora/agravada, informa que a paciente precisa ser submetida urgentemente ao procedimento prescrito, justificando a opção pelo material/tratamento ao argumento de que, em razão das particularidades da paciente, não ser viável a adoção dos procedimentos convencionais.

“Cumprimentando-os oportunamente, informo que a paciente Sra. JACY PEREIRA DA SILVA, 85 anos, é uma idosa frágil, com estenose aórtica grave, sem condições de troca valvar cirurgica convencional, necessitando tratamento Urgente com implante de Bioprótese em posição aórtica por cateter (TAVI), sendo que a paciente é portadora de comorbidades, que impossibilitam o tratamento cirúrgico, devido ao elevado risco de morte e/ou complicações peri-operatória, portando, ratificando a necessidade de tratamento endovoscular, o qual não é contemplado pelo Sistema Único de Saúde, e deve ser realizado com a maior brevidade possível, devido a risco de morte e/ou complicações, em decorrência da patologia de base” (cf. ID 24100452 - Pág. 30).

Nota-se, em contrapartida, que os pareceres emitidos pela “Auditora Médica Especializada” e pelo “Médico Desempatador”, encartados no bojo do procedimento administrativo instaurado para resolver a divergência entre a Unimed e a segurada, nada dizem sobre as condições específicas da paciente ou da possibilidade de outros tratamentos cobertos, resumindo-se a mera e burocrática constatação de que o que foi prescrito e indicado especificamente ao caso não estaria inseto no rol da ANS (cf. ID 24099096), não sendo, ao menos à primeira vista, elemento a pôr em dúvida a efetividade da prescrição feita pelo médico assistente, tampouco obstar a pretensão deduzida pela autora/agravada.

Vê-se, pois, sob a perspectiva das informações lançadas no relatório médico, a relevância e preponderância do entendimento do eg. STJ de que compete ao

“
profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica; além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (STJ - Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Portanto, “
ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1613394/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 01/06/2017).

Ainda nesse sentido:

“EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1345913/PR - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - julgado em 25/02/2019 - DJe 27/02/2019).

“
EMENTA:
AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. 2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'. 2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ). 3. Agravo regimental desprovido” (STJ – 4ª Turma – AgRg no AREsp nº 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015).

“
EMENTA:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. (...) RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. (...) 3.
Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. 4. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 5. Agravo regimental não provido” (STJ – 3ª Turma – AgRg no REsp nº 1.476.276/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – DJe 7/4/2015 –
grifei
).

EMENTA: AGRAVO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO POR ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) - RECOMENDAÇÃO MÉDICA DO MÉTODO E DA URGÊNCIA DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – AGRAVO PROVIDO – DECISÃO REFORMADA. Demonstrada a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência pleiteada, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS. (TJMT - Quarta Câmara de Direito Privado – AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1001297-81.2019.8.11.0000 – Rel. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES - Julgado em 10/04/2019 - Publicado no DJE 12/04/2019).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO EXPERIMENTAL – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E ADEQUADO AO QUADRO CLÍNICO APONTADO NA INICIAL - EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA - PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA DA AUTORA – RECUSA INDEVIDA AO PROCEDIMENTO MÉDICO – DANO MORAL IN RE IPSA – VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Os termos contratuais devem ser interpretados de maneira mais favorável ao consumidor, não existindo, portanto, qualquer justificativa plausível que faça prevalecer os termos contratuais ao invés do direito à vida do paciente, que é fundamental e diretamente protegido e assegurado pela Constituição Federal (art. 5º). 2. Não é de competência da mantenedora do plano de saúde indicar qual/quais os tratamento indicados à enfermidade da autora, uma vez que tal recomendação é atribuição exclusiva ao médico responsável, que é profissional legalmente habilitado para prática da medicina e para o tratamento do paciente. (...). (TJMT - Sexta Câmara Cível – Apelação Cível nº 160.054/2016 – Relª. Desª. SERLY MARCONDES ALVES - Julgado em 25/01/2017 – DJE do dia 30/01/2017)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CAUTELAR INOMINADA – PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO DENOMINADO “SISTEMA DE NEURONAVEGAÇÃO - KIT DE MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA” - CARÁTER EMERGENCIAL – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL – ARTIGO 35-C DA LEI 9.656/98 – APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CDC – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 47 DA NORMA CONSUMERISTA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MANUTENÇÃO – RECURSO DESPROVIDO. Nos termos da Súmula 469/STJ aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. A negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o material denominado “Sistema de Neuronavegação - Kit de Monitorização Neurofisiológica”, mesmo comprovada a urgência, sob o argumento de ausência de cobertura para tratamento experimental, se revela irregular e abusiva nos termos dos artigos 35-C e caracteriza afronta ao disposto no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. (...). (TJMT - Primeira Câmara Cível - Ap 113192/2016 – Relª. Desª. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO - Julgado em 22/11/2016 - DJE do dia 25/11/2016).

Portanto, tratando-se de medida destinada à preservação da saúde da agravada, é certo que o plano de saúde deve prover os meios necessários para o efetivo tratamento da segurada, arcando com os custos do tratamento de forma a possibilitar melhor qualidade de vida à paciente, fazendo cumprir seu direito constitucional à saúde, em observância ainda ao princípio da dignidade da pessoa humana e a expectativa que teve o agravado quando da contratação, de ter a cobertura dos tratamentos necessários (CDC, arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º).

Por outro lado, não se vê em que medida a UNIMED poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso a autora/agravada sucumba em última instância, poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde da agravada.

Presentes os requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, impõe-se a manutenção do deferimento do direito suscitado pela parte de obter do plano de saúde o tratamento/procedimento que lhe fora prescrito.

Pelo exposto, desprovejo o recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2020