Tribunal: TJMT
Processo: 0048055-51.2015.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-08
Data de publicação: 2020-07-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0048055-51.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[RONAISE DELFIM DE LIMA - CPF: 052.248.471-92 (APELADO), THAMARA GUERRA SOARES DA FONSECA - CPF: 046.549.411-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), RONAISE DELFIM DE LIMA - CPF: 052.248.471-92 (REPRESENTANTE), THAMARA GUERRA SOARES DA FONSECA - CPF: 046.549.411-00 (ADVOGADO), RONAISE DELFIM DE LIMA - CPF: 052.248.471-92 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO MÉDICO. LAUDO PERICIAL. URGÊNCIA CARACTERIZADA.

POSSIBILIDADE DE LESÃO GRAVE. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98.

DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR MANTIDA.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DESPROVIDO. RECURSO INTERPOSTO POR RONAISE DELFIM DE LIMA DESPROVIDO.

1. “Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

2. “O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)

3. Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento de urgência, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento, incidindo na hipótese o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos arts. 12, inciso V, alínea "c", e
35
-
C da Lei Federal nº
9.656
/
98
.

4. A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios.

5. Se o valor fixado a título de dano moral
se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação.

6. Sentença mantida.

7. Recursos desprovidos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível, interposto pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, (
Id. 36129463) e recurso adesivo de apelação interposto por
Ronaise Delfim de Lima
, contra sentença prolatada pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na ação de obrigação de fazer nº 0048055-51.2015.8.11.0041, proposta por
Ronaise Delfim de Lima,
que n
os termos do art. 487, inciso I do CPC, julgou parcialmente procedente com resolução de mérito os pedidos formulados na inicial, para:
a)
Confirmar a liminar deferida às p. 19/21, a fim de que a ré autorize a internação e o tratamento necessário para a manutenção da vida da autora, independente de prazo de carência;
b)
condenar a ré em danos morais na importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ);
c)
Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

A primeira apelante, Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico pugna pela reforma a sentença argumentando em síntese que: 1) a negativa do tratamento se deu em razão da carência contratual, portanto, não há ilegalidade no ato praticado; 2) sucessivamente defende que o valor arbitrado a título de danos morais é excessivo, motivo pelo qual deve ser reduzido.

Requer, assim, o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente os pedidos da Autora/Apelada, sucessivamente pugna pela minoração do valor arbitrado a título de danos morais. Ao final que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrita na OAB/MT n.º 355, bem como em nome dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.099, sob pena de nulidade.

Contrarrazões ofertadas pugnando pelo desprovimento do recurso (Id. 36129468).

Ronaise Delfim de Lima apresenta recurso adesivo de apelação requerendo em síntese a majoração do valor arbitrado a título de danos morais.

Sem contrarrazões (Id. 44723494).

É o sucinto relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente defiro o pedido para que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrita na OAB/MT n.º 355, bem como em nome dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.099, sob pena de nulidade.

Extrai-se dos autos que Ronaise Delfim de Lima propôs ação de obrigação de fazer com pedido de liminar “inaudita altera pars” em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo, em síntese, que, em 07/10/2015, em razão de intensas dores na região abdominal, procurou atendimento médico, sendo solicitado exame de tomografia urgente, a fim de avaliar com exatidão o diagnóstico, sendo que pelos exames manuais, constatou uma grande possibilidade das dores serem provenientes de um quadro de apendicite.

Entretanto, por estar em período de carência, o seu pedido foi negado, tendo o médico responsável receitado medicamentos. Contudo, após dois dias voltou a sentir novamente as fortes dores, ocasião em que o médico, de forma enfática, solicitou a realização do exame, pois o quadro poderia ser grave.

Ao final requereu liminarmente que a ré custeie imediatamente o exame de tomografia, internação, bem como, se necessário, procedimento cirúrgico. No mérito, a confirmação da liminar e, ainda, condenação nos danos morais. A liminar postulada foi deferida (Id. 36122978).

A Unimed apresentou contestação, discorrendo sobre a legislação aplicável, defendendo a legalidade da cláusula que prevê o prazo de carência, eis que está em consonância com a legislação de regência e que a mesma está redigida de forma clara. Salienta o curto tempo decorrido entre a contratação e a solicitação dos procedimentos, não tendo a autora cumprido o período de carência contratual.

Sustentou que mesmo nos casos de urgência/emergência, sua conduta está dentro da legalidade, ao argumento ser inadmissível ser compelida a cobertura de atendimento, cujo prazo de carência não expirou, já que, ainda que se trate de atendimento emergencial, a cobertura está limitada tão somente nas primeiras 12 horas. Afirma também a inexistência de pressupostos validos capaz de lhe condenar em verba indenizatória. Por fim, rebateu integralmente os pedidos da inicial e requereu a improcedência dos mesmos (Id. 36125987). A autora impugnou a contestação (Id. 36126035).

Decisão saneadora na qual, foi deferida a produção de prova pericial (Id. 36128469). O laudo pericial foi produzido (Id. 36129458).

Intimados, a ré apresentou manifestação (Id. 36129460). A autora deixou o prazo decorrer sem manifestação (Id. 36129461, pág. 2).

Os autos foram conclusos e sobreveio a sentença ora objurgada.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

No caso dos autos, a emergência é evidenciada pelo Laudo Radiológico, assinado pelo Dr. Antônio Alexandre Rodrigues Machado (Id. 36126036), bem como pelo Laudo Pericial assinado pela Dra. Mairy Noce Brasil (Id. 36129458), qual restou consignado que:

“[...]
No caso em tela, restou caracterizado uma urgência
,
tendo em vista que, ambos diagnósticos, inicial de apendicite e final de pielonefrite, implicam em tratamento em curto prazo, pelo potencial de complicação grave. [...]
” (Id. 36129458) (Destaque no original)

Além disso, em sua conclusão a médica perita afirmou que “
Trata-se de patologias listadas entre as urgências médicas
”. (Destaquei).

Com efeito, não se pode negar a necessidade de emergência do procedimento indicado, conforme quer fazer crer a parte Apelante, portanto, não se aplica em questão o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias disposto no art. 12, V, “b” da Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde.

Sobre os períodos de carência a serem observados, a Lei n° 9.656/98, assim dispõe:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

a)

prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;

Ademais, a Lei em questão disciplina que os casos de emergência e de urgência são de cobertura obrigatória conforme expressa determinação do art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, confira-se:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
;
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

III - de planejamento familiar.
(Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)

Ora, trata-se de patologia caracterizada com urgente, ou seja, apta a provocar lesão irreparável para a Apelada, razão pela qual não deve a paciente aguardar, até o fim do prazo de carência,
ainda mais havendo previsão de legal de atendimento obrigatório
, o que, desde já, afasta a suposta ofensa ao art. 5º, II e 196 da CF/88.

Com efeito, deve ser observado na hipótese o lapso temporal de 24 (vinte e quatro) horas previstos no art. 12, V, “c” da Lei de Regência e não o prazo de 180 (cento e oitenta) dias, como quer a parte Apelante.

Além disso, conforma afirmado alhures, trata-se de hipótese de atendimento obrigatório nos termos do art. 34-C, I da norma citada. Este é o entendimento da E. Primeira Câmara Cível deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –- PLANO DE SAÚDE – PACIENTE RECÉM NASCIDO DIAGNOSTICADO COM BRONQUITE AGUDA QUE EVOLUIU PARA PNEUMONIA – DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – ABUSIVIDADE – POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 – RECURSO DESPROVIDO.
É permitida a elaboração de cláusula de plano de saúde que prevê período de carência. Todavia, “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (artigo 35-C da Lei 9.656/98). (Ap 110164/2017, DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 12/12/2017, Publicado no DJE 15/12/2017) (Destaquei)

Nesse sentido, colaciono entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ. PRECEDENTES.

1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral).

2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.
(...)” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) (destaquei)

E mais:

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

Assim, restando evidenciado, o caráter de urgência da cirurgia, não há como prevalecer o argumento da empresa Apelante de que o prazo de carência seria de 180 (cento e oitenta) dias.

Destarte, caracterizado o ato ilícito configurada na negativa de cobertura do procedimento indicado, passo a análise do quantum arbitrado a título de danos morais, porquanto a houve pedido de minoração pela empresa apelante e de majoração pela segunda apelante que recorreu adesivamente.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no art. 5º, V, da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixados pelo magistrado de primeira instância, a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no art. 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

É a jurisprudência:

“DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C DANO MORAL – INSCRIÇÃO INDEVIDA DO NOME NO CADASTRO RESTRITIVO AO CRÉDITO – TELEFONIA – DEVER DE INDENIZAR - VALOR JUSTO E ADEQUADO –RECURSO DESPROVIDO.

Para que haja a inscrição do nome do devedor perante o órgão de proteção ao crédito, dentre outros requisitos, a dívida deve existir e ser devidamente comprovada a inadimplência.

A inscrição indevida do nome nos órgãos de proteção ao crédito, por si só configura o dano moral.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto
.”(Ap 35386/2015, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 17/06/2015, Publicado no DJE 25/06/2015) (destaquei)

Portanto, escorreita a decisão monocrática, razão pela qual não há reparos a serem feitos.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso adesivo de apelação interposto por Ronaise Delfim de Lima.

Majoro os honorários determinados pelo juízo “a quo” para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11º do NCPC, valor que entendo razoável em relação a todo o trabalho até aqui realizado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2020