Tribunal: TJMT
Processo: 1017107-62.2020.8.11.0000
Relator(a): JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-10-20
Data de publicação: 2020-10-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017107-62.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), R. R. E. S. - CPF: 092.099.951-47 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ILDO LIMA DE SOUZA - CPF: 459.023.721-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LAURA CRISTINA REIS DA SILVA - CPF: 888.791.351-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ADRIANA FIGUEIREDO MEIRELES - CPF: 049.087.411-82 (ADVOGADO), WESLLAINY REGINA FERREIRA QUINTINO - CPF: 039.879.001-99 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO EM PARTE. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO INFANTIL – NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COMPROVADA – REEMBOLSO - POSSIBILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Presentes os requisitos insertos no artigo 300, do CPC, quais sejam, a plausibilidade do direito invocado e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação, é imperioso a manutenção do deferimento do pedido de tutela de urgência, em primeiro grau, para compelir o plano de saúde a fornecer o tratamento indicado pelos médicos responsáveis pelo acompanhamento clínico do paciente.

Q
uando da inexistência ou indisponibilidade de profissional da rede assistencial, que atende ao tratamento necessário a manutenção da vida e saúde do paciente, pode ser pugnado o ressarcimento dos valores, observado os prazos, documentos e limites estabelecidos por regulamento próprio da ANS.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Recurso de Agravo de instrumento aviado pela
Unimed Cuiabá Cooperativa Trabalho Médico
, em face da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, proposta por
R.R.S.,
representado por Laura Cristina Reis da Silva,
onde o juízo singular deferiu o pedido de antecipação de tutela, para determinar que a requerida autorize e custei o tratamento multidisciplinar ao menor, nos moldes que fora prescrito, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 dias.

Para tal desiderato, sustenta a agravante
que os requisitos autorizadores à concessão dos efeitos da tutela não estão presentes, pois o tratamento pretendido não possui cobertura contratual e não se encontra no rol de procedimentos estabelecidos pela ANS.

Alternativamente, em caso de manutenção da obrigação de custeio do tratamento não previsto do rol da ANS, requer seja determinado que a imposição obedeça aos limites dos valores praticados pela rede atendimento da agravante.

A liminar foi indeferida (Id nº 54767479).

Apesar de devidamente intimado, não fora apresentada as contrarrazões ao recurso (Id nº 57936977).

Instada a se manifestar a Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo provimento parcial do recurso, de maneira a determinar que o reembolso seja fixado nos limites da tabela do plano de saúde contratado.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Os autos revelam que foi deferida a tutela de urgência pleiteada na ação de obrigação de fazer manejada pelo agravado, cuja pretensão é a determinação judicial para que o plano de saúde
autorize e custei o tratamento multidisciplinar ao menor, por se tratar de paciente portador de Transtorno Invasivo de Desenvolvimento-

Autismo Infantil.

Na insurgência recursal a agravante alega a ausência dos requisitos para a concessão da medida liminar, ao argumento de que o tratamento pleiteado é eletivo, não possuindo nenhuma urgência/emergência que cause risco a saúde do paciente e, ainda, que as terapias pleiteadas, por se tratarem de medidas alternativas aos métodos convencionais, não estão presentes no rol da ANS, entretanto, razão não lhe assiste.

Na hipótese, verifica-se que o agravado foi diagnosticado com Transtorno I
nvasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil,
necessitando de vários tratamentos especiais e multidisciplinares, para o fortalecimento de habilidades existentes e para formar aquelas ainda não desenvolvidas.

Com efeito, o Relatório Médico expedido pela responsável no acompanhamento clínico do agravado, Dra. Ana Cristina Gonçalves, Psiquiatra de Criança e Adolescente, indica claramente a necessidade do tratamento muldisciplinar, uma vez que há evidente comprometimento em suas habilidades sociocomunicativas. Vejamos trecho do relatório,
in verbis
:

“Paciente Rafael Reis e Souza, 2 anos e 1 mês, apresenta quadro clínico compatível com o diagnóstico de Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil, havendo comprometimento qualitativo das habilidades sociocomunicativas, prejuízo na comunicação verbal e não verbal, prejuízo de atenção seletiva e compartilhada, além de comportamentos inadequados para a idade, sendo necessária a intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional especializada em Transtornos de Neurodesenvolvimento, mais especificamente no Transtorno do Espectro Autista”. (Id nº
35475555)

Para tanto, a médica solicita atendimento regular e continuo com profissionais da área de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicóloga ABA/Modelo Denver, equoterapia, musicoterapia e hidroterapia, destacando que a intervenção baseada em ABA tem sido reconhecida internacionalmente pela sua eficácia, pautada em pesquisa cientifica.

Portanto, evidente que o tratamento pleiteado é o capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do agravado, beneficiário do Plano de Saúde.

Quanto à alegação de que o tratamento não pode ser realizado em razão de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, é despicienda, uma vez que se trata de relação meramente exemplificativa, o que impõe a agravante o dever de fornece-lo, até porque cabe ao plano de saúde elencar as doenças que terão cobertura, mas foge da sua esfera de atribuição indicar o tipo de tratamento a ser conferido ao paciente.

Nesse sentido é o posicionamento pacífico do Egrégio Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO.LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO.INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".
E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor"
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020) (destaquei)

Nesse mesmo sentido é o entendimento deste Sodalício,
in verbis
:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.
Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

(N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020) (destaquei)

E, ainda:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO: PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA COM METODOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA – NEGATIVA DA OPERADORA – ABUSIVIDADE – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.

O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, mas não exclui a prestação de cobertura adequada as necessidades de saúde do paciente de acordo com a indicação do médico que acompanha e é responsável pela paciente e eficácia do tratamento.

No caso concreto, o encaminhamento da psiquiatra demonstra que a intervenção baseada em ABA tem sido reconhecida internacionalmente pela sua eficácia, pautada em pesquisa científica e que a paciente já foi submetida à abordagem terapeutas e sem resposta satisfatória; bem como que a paciente menor necessitada de intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional.”
(N.U 1009760-75.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 27/07/2020) (destaquei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O
CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL
– PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO – PERIGO DE DANO REVERSO INEXISTENTE – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde
” (N.U 1009980-73.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020, Publicado no DJE 15/07/2020) (destaquei)

Assim, imperiosa a manutenção da decisão liminar que determinou que a agravante autorize e custeie o tratamento indicado ao paciente, ora agravado, por ser a garantia de melhor qualidade de vida e saúde do menor.

Por outro lado, no que tange ao pedido alternativo do presente agravo de instrumento, para que nas hipóteses de reembolso do tratamento seja observado os valores
praticados pela rede atendimento da agravante, tenho que lhe assiste razão.

Isso porque, de acordo com o contrato formulado entre as partes, em sua cláusula 8.3, existe a possibilidade de reembolso quando da inexistência ou indisponibilidade da rede assistencial, observado os prazos, documentos e limites estabelecidos por regulamento próprio da ANS. (Id nº
54280992).

Desta forma, em caso de reembolso os valores poderão ser
limitados ao estabelecido na tabela do plano de saúde contratado.

A propósito, nesse sentido já decidiu este Sodalício,
in verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO.

A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado.

Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.-“
(N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, Publicado no DJE 02/09/2020) (destaquei)

Com essas considerações,
dou parcial provimento ao recurso de agravo de instrumento,
para o fim autorizar que na hipótese de reembolso de valores derivados do tratamento pleiteado na presente demanda, sejam fixados nos limites da tabela do plano de saúde contratado, mantendo a decisão recorrida em seus demais termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2020