Tribunal: TJMT
Processo: 1011393-24.2020.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-24
Data de publicação: 2020-06-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA CAUTELAR C/C DANO MORAL E DANO MATERIAL – PLANO DE SAÚDE - REALIZAÇÃO DE EXAME - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA PELA OPERADORA - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE - MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA - - DIREITO À SAÚDE - PREVALÊNCIA -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011393-24.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), WENDELL DOS SANTOS BARROS - CPF: 967.916.832-87 (ADVOGADO), A. J. A. D. S. (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), LESSANDRA MARIA AZILIERO (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1011393-24.2020.8.11.0000

Agravo de Instrumento nº 1011393-24.2020.8.11.0000

Agravante:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Agravado:
A. J. A. D. S.
(representado por LESSANDRA MARIA AZILIERO)

Proc. origem n° 1000539-14.2020.8.11.0018

1ª Vara Cível da Comarca de Juara

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA CAUTELAR C/C DANO MORAL E DANO MATERIAL

– PLANO DE SAÚDE - REALIZAÇÃO DE EXAME - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA PELA OPERADORA - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE - MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA -
-
DIREITO À SAÚDE
-
PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

"A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado." –
Súmula 609 do STJ.

As limitações da cobertura contratual devem ser discutidas nos autos de origem, com exercício do contraditório, a fim de preservar o direito à saúde da parte autora.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1011393-24.2020.8.11.0000

Agravo de Instrumento nº 1011393-24.2020.8.11.0000

Agravante:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Agravado:
A. J. A. D. S.
(representado por LESSANDRA MARIA AZILIERO)

Proc. origem n° 1000539-14.2020.8.11.0018

1ª Vara Cível da Comarca de Juara

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
de decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela

Cautelar c/c Dano Moral e Dano Material, que lhe move A. J. A. D. S., representada por LESSANDRA

MARIA AZILIERO, ora agravada, deferiu a liminar para determinar que a requerida autorize, no prazo de

24 horas a contar da intimação, a realização do exame RESSONÂNCIA DE CRANIO-ENCÉFALO, tal

como consta do documento médico, sob pena de multa de R$5.000,00 (cinco mil reais) em caso de

descumprimento.

Agravo:

Informa que a agravada possui um plano de saúde junto à agravante, por meio do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares nº. 27/15878 – Novo NORTEPLAN Familiar c/ Fator e Franquia - Enfermaria, com registro na ANS sob nº. 413.146/99-1, ajustado em data de 01.09.2019, conforme inclusos documentos, ou seja, há menos de 08 (oito) meses.

Alega que a agravada declarou ser portadora de ‘Adenoide, Rinite e Epilepsia’ e que fora constatado o acometimento de tal moléstia antes mesmo da contratação do plano de saúde, bem como que a solicitação do médico assistente fora em caráter eletivo e não emergencial.

Defende a legalidade da recusa, porquanto a agravada está cumprindo o período determinado pela Cobertura Parcial Temporária - CPT, para os procedimentos relacionados à patologia informada.

Pugna pelo provimento do recurso, para revogar a tutela antecipada deferida na decisão agravada.

Contraminuta
pelo desprovimento do recurso (Id. 45498454).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pelo desprovimento do recurso (Id. 45878960).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1011393-24.2020.8.11.0000

Agravo de Instrumento nº 1011393-24.2020.8.11.0000

Agravante:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Agravado:
A. J. A. D. S.
(representado por LESSANDRA MARIA AZILIERO)

Proc. origem n° 1000539-14.2020.8.11.0018

1ª Vara Cível da Comarca de Juara

VOTO

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
de decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela

Cautelar c/c Dano Moral e Dano Material, que lhe move A. J. A. D. S., representada por LESSANDRA

MARIA AZILIERO, ora agravada, deferiu a liminar para determinar que a requerida autorize, no prazo de

24 horas a contar da intimação, a realização do exame RESSONÂNCIA DE CRANIO-ENCÉFALO, tal

como consta do documento médico, sob pena de multa de R$5.000,00 (cinco mil reais) em caso de

descumprimento.

Narra a autora, ora agravada, que é beneficiária do plano de saúde da requerida,
por meio do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares nº. 27/15878 – Novo NORTEPLAN Familiar c/ Fator e Franquia - Enfermaria, com registro na ANS sob nº. 413.146/99-1, ajustado em 01.09.2019.

Afirma que solicitou cobertura para a realização do exame "ressonância crânio encéfalo", no entanto foi negada pela requerida em razão da carência contratual. Informa que no momento da contratação do plano de saúde lhe fora informado que a carência seria para o prazo de 04 (quatro) meses, portanto ajuizou a ação e requereu a concessão da liminar para determinar que a requerida autorize a realização do exame.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem. Sabe-se que a recusa de cobertura pelo pano de saúde, sob a alegação de doença preexistente, somente é lícita se houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE SEGURO. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE. REVISÃO. INVIABILIDADE. DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS N. 5 E 7/STJ.

1
. Não comprovada a má-fé do segurado quando da contratação do seguro saúde e, ainda, não exigida, pela seguradora, a realização de exames médicos, não pode a cobertura securitária ser recusada com base na alegação da existência de doença pré-existente.
Precedentes.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp 1183413/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2019, DJe 28/03/2019)

Sobre o tema, o enunciado da Súmula 609 do STJ:

"A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado."

No caso, verifica-se que

a seguradora agravante não exigiu que a autora realizasse exames médicos no momento da contratação, tampouco restou demonstrada, em um exame de cognição sumária, a má-fé da agravada, porquanto consta no Laudo Médico que a menor “encontra-se em investigação Epilepsia” (Id. 43957969 - Pág. 1).

Além disso, a autora alega que não fora esclarecido pela operadora que os procedimentos necessários ao tratamento estariam inseridos no período de Cobertura Parcial Temporária, de modo que as limitações da cobertura contratual devem ser discutidas nos autos de origem, com exercício do contraditório, a fim de preservar o direito à saúde da parte autora.

Por oportuno, colaciona-se trecho do parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça (Id 45878960):

"(...)

Com efeito, ao menos em análise perfunctória, não foi esclarecido à consumidora que os procedimentos necessários ao tratamento de epilepsia, da qual sua filha seria eventualmente portadora, poderiam estar inseridos no conceito de Cobertura Parcial Temporária.

Em vista disso, entendo que, a despeito da legalidade da cláusula de cobertura parcial temporária para lesões ou doenças preexistentes, a operadora faltou com seu dever de informação exigido pelo artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, o laudo médico, firmado pelo médico neurologista que prescreveu o exame de Ressonância de Encéfalo, deixa claro que a menor “encontra-se em investigação Epilepsia” (ID 43957969), fato que pode desnaturar, inclusive, a declaração de doença preexistente.

Assim, torna-se irrelevante o argumento de que a recorrida estava em período de Cobertura Parcial Temporária se não foi devidamente prestada a informação pelo atendente da agravante.

(...)"

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de nº. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de nº. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Assim, havendo indicação médica para a realização do exame em questão, mostra-se prudente, neste momento processual, a manutenção da decisão agravada, até a melhor apuração dos fatos na fase instrutória.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/06/2020