Tribunal: TJMT
Processo: 1021872-21.2018.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-22
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021872-21.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS,

DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), PORTHOS XAVIER RODRIGUES - CPF: 052.651.011-01 (APELADO), MONICA DE PAULA MOTERANI HINTZE - CPF: 704.149.201-04 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
DESPROVIDO. UNÂNIME.

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PANCREATITE - PLANO DE SAÚDE – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – AFASTAMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – NEGATIVA NA COBERTURA – CONDUTA ILÍCITA – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como o tratamento de doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado. Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral, se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houve o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1021872-21.2018.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

PHORTOS XAVIER RODRIGUES

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá,
MMª. Juíza Vandymara G.R.Paiva Zanolo
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1021872-21.2018.8.11.0041 ajuizada por
PHORTOS XAVIER RODRIGUES
,

que julgou procedente a pretensão inicial e determinou que a requerida pague todo o custo do tratamento ao qual o autor foi submetido, incluindo a cirurgia emergencial e os materiais necessários para tanto, conforme determinado na decisão liminar, que neste ato torno definitiva; e condenou a requerida ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença.

Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 2º, do CPC/2015.

A apelante alega em suas razões que é beneficiário do plano de saúde tipo “Unimed Super Class Coletivo por Adesão”, registrado com o número 056.3256.001098.00 - 4 com início em 01.06.2018.

Assevera que o apelado, na época dos fatos, encontrava -se em período de carência contratual, portanto, a internação somente poderia ser autorizada a partir do dia 29/10/2018, conforme “Clausula XVII – carências” do contrato em questão, afirmando ser lícita a negativa da contratação.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos, bem como requereu o afastamento da condenação em indenização por danos morais, e, subsidiariamente, requereu a sua minoração.

Contrarrazões ofertadas no id. 45589469.

O preparo foi recolhido no id. 45589467.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Infere-se dos autos que
PHORTOS XAVIER RODRIGUES
ajuizou ação de obrigação de fazer em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando em síntese que é beneficiário do plano de saúde tipo “Unimed Super Class Coletivo por Adesão”, registrado com o número 056.3256.001098.00 - 4 com início em 01.06.2018, e que, na época dos fatos, encontrava-se em período de carência contratual, portanto, a internação somente poderia ser autorizada a partir do dia 29/10/2018, conforme “Clausula XVII – carências” do contrato em questão, afirmando ser lícita a negativa da contratação.

Em face disso, pleiteou a concessão de tutela de urgência para determinar que a requerida custeie a cirurgia emergencial e todos os materiais necessários para tanto.

Ao final, requereu a procedência dos pedidos e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Em sede de contestação, a requerida demonstrou a licitude da negativa de autorização do procedimento, uma vez que este foi solicitado dentro do prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para cobertura de internações e procedimentos cirúrgicos, sendo assim, inexiste danos morais a serem indenizados, e ao final pleiteia pela improcedência nos pedidos iniciais.

Sobreveio a sentença de mérito, que julgou procedente os pedidos colacionados na exordial, para confirmar a tutela anteriormente concedida, bem como os danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além de honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) da condenação.

Inconformada, a demandante alega que, na época dos fatos, encontrava-se em período de carência contratual, portanto, a internação somente poderia ser autorizada a partir do dia 29/10/2018, conforme “Clausula XVII – carências” do contrato em questão, afirmando ser lícita a negativa da contratação.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que o apelado contratou plano de saúde tipo “Unimed Super Class Coletivo por Adesão”, registrado com o número 056.3256.001098.00 - 4 com início em 01.06.2018, e em 10.07.2018, conforme
relatório médico anexado no Id. 14261498,

foi diagnosticado com apendicite aguda, razão pela qual, o Dr. Luiz Fernando Ioris constatou a necessidade de o autor se submeter, com urgência/emergência, a um procedimento cirúrgico para o tratamento da doença, devido ao risco elevado de complicações, até mesmo a morte.

In casu,
verifica-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Assim, com a inversão do ônus da prova cabia à requerida trazer aos autos elementos probatórios válidos a demonstrar que não se negou a executar a sua obrigação contratual, qual seja, a prestação de serviços médicos, já que competia à Unimed atestar que cumpriu com as normas de regência aplicáveis ao caso, pois em situações de emergência o prazo de atendimento é de 24 (vinte e quatro) horas, contada da data da assinatura do contrato.

O STJ entende ser válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em
situações excepcionais
, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a razão de ser do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, como ocorre neste caso.

A Lei n. 9.656/98 (arts. 12 e 35-C), que trata sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, enuncia no art. 35-C, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/01, o seguinte:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...) V- quando fixar períodos de carência:

(...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/01)”

Art. 35-C -
É
obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Assim, como bem consignado pelo magistrado
“
embora se admita a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem os direitos do consumidor
,
in casu
, restou comprovada a situação de urgência/emergência e a necessidade do procedimento cirúrgico almejado. Neste caso, a cobertura é obrigatória para as operadoras de planos de saúde, haja vista que a carência máxima admitida para tratamentos de urgência e emergência é de 24 horas, conforme art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98.”

Logo, não cabe à operadora de saúde negar o atendimento médico ao autor em razão da urgência e emergência demonstrada.

A propósito, segue jurisprudência do STJ:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO.
PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. 1.
Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado
. (...).
(STJ, AgRg no Ag n. 845103/SP, Rel. Min. Ricargo Villas Bôas Cueva, DJe 23-4-2012). (Sem destaque no original)

“RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. APENDICITE AGUDA.
CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSUL
A RESTRITIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES.

1.
A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. (...)

4. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.
(REsp 1243632/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/09/2012, DJe 17/09/2012)

No mesmo sentido, a jurisprudência deste Tribunal caminha na direção de que é obrigatória a cobertura do plano de saúde no caso de urgência e emergência,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – CÂNCER DE MAMA - RECUSA DE COBERTURA – NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA DEMONSTRADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE – MANUTENÇÃO - RECURSO NÃO PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp nº. 320.484 / PA).

“A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como ocorrido no presente caso, em que a autora buscava realizar procedimento para tratamento de câncer, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento” (AgInt no AREsp 872.156/CE).

Se no arbitramento da indenização o juízo a quo levou em consideração as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório -, o valor não comporta redução pelo Tribunal.
(N.U 1008682-25.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/06/2020, Publicado no DJE 19/06/2020)

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO ENDO-UROLÓGICO A LASER E IMPLANTAÇÃO DE CATETER DUPLO – NECESSIDADE FUNDADA NA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – AFASTAMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA - NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE – AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS –

NEGATIVA INDEVIDA – CONDUTA ILÍCITA – DANO MORAL – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula nº 469 do STJ, os quais devem ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação.

Não sendo exigida, pela seguradora, a realização de exames médicos, não pode a cobertura securitária ser recusada com base na alegação de existência de doença preexistente.

A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado.

Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral, se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houve o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.”
(N.U 0020333-08.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/05/2019, Publicado no DJE 14/08/2019)

Desse modo, sem razão a requerida ao alegar que não é cabível a indenização por danos morais, haja vista que a recusa de atendimento em situações excepcionais, como no caso de urgência e emergência gera o dever de indenizar.

Como se sabe, a verba indenizatória não tem o objetivo de reparar a dor, mas de compensá-la de alguma forma, minimizando os sofrimentos dos beneficiários, devendo o julgador, ao fixar o
quantum
, agir com cautela e bom senso, observando as condições financeiras do condenado e da vítima, bem como a dupla finalidade da reparação, buscando propiciar às vítimas uma satisfação, sem que isso represente um enriquecimento sem causa, não se afastando, contudo, do caráter repressivo e pedagógico a ela inerente.

Cabe, pois, ao Julgador dosar a indenização de maneira que, suportada pelo patrimônio do devedor, consiga no propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação; de outro lado a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, deve sentir-se razoável e proporcionalmente ressarcida.

Na hipótese em análise, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença é razoável e proporcional, devendo ser mantida.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os recursos.

Em razão do trabalho adicional na fase recursal,
majoro
a verba honorária
para 20% sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/07/2020