Tribunal: TJMT
Processo: 1010298-56.2020.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-08-26
Data de publicação: 2020-08-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010298-56.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ALEXANDRE DE SANDRO NERY FERREIRA - CPF: 474.024.231-15 (ADVOGADO), I. D. S. F. - CPF: 081.615.961-07 (AGRAVANTE), JORGE CANDIDO DO NASCIMENTO FALCA - CPF: 738.018.441-53 (AGRAVANTE), ROSINEIA CIPRIANO DOS SANTOS - CPF: 029.280.561-65 (AGRAVANTE), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JORGE CANDIDO DO NASCIMENTO FALCA - CPF: 738.018.441-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ROSINEIA CIPRIANO DOS SANTOS - CPF: 029.280.561-65 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): I. D. S. F.

AGRAVADO(S): BRADESCO SEGUROS S/A

MINISTÉRIO PÚBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)

JORGE CANDIDO DO NASCIMENTO FALCA (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)

ROSINEIA CIPRIANO DOS SANTOS (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO –

IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO.

A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado.

Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.-

R E L A T Ó R I O

AGRAVANTE(S): I. D. S. F.

AGRAVADO(S): BRADESCO SEGUROS S/A

MINISTÉRIO PÚBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)

JORGE CANDIDO DO NASCIMENTO FALCA (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)

ROSINEIA CIPRIANO DOS SANTOS (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
I. D. S. F.
, representado por seus genitores
JORGE CANDIDO DO NASCIMENTO FALCA
e
ROSINEIA CIPRIANO DOS SANTOS
,
contra a decisão que, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais nº 1008972-55.2020.8.11.0002
ajuizada em face de
BRADESCO SEGUROS S/A
, deferiu a tutela de urgência,
a fim de determinar a intimação da parte requerida para que proceda ao custeio e reembolso das despesas decorrentes do tratamento do autor, devidamente prescritos pelo médico especialista, até o limite da tabela, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas. Em caso de descumprimento, fixou multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos do artigo 537 do CPC/15.

O agravante sustenta que

a decisão recorrida operou em acerto ao conceder a tutela vindicada, merecendo, porém, reparo no que diz respeito à determinação de que os reembolsos sejam feitos pela tabela do plano de saúde.

Defende que a jurisprudência é firme no sentido de que “
quando o usuário do plano de saúde utiliza de serviço indisponível pela rede credenciada, o reembolso deve ser integral
” (ID nº 42369991), não havendo como utilizar a tabela do plano de saúde em serviço especializado.

Afirma que não pode o plano de saúde limitar a utilização, tampouco a especialidade do procedimento a ser realizado.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso e pela reforma da decisão singular apenas no que se refere ao reembolso a ser realizado pela parte agravada, devendo realizar o reembolso integral

de todas as despesas realizadas pela parte agravante ou que o custeio seja direto junto aos terapeutas, mantendo no mais a decisão recorrida.

A liminar postulada foi indeferida no ID nº 42818977.

Sem informações do juízo
a quo
.

Contraminuta apresentada pela parte agravada no ID nº 45928489, requerendo o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr.
José Zuqueti
, opina pelo provimento do agravo (ID nº 53551462).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S): I. D. S. F.

AGRAVADO(S): BRADESCO SEGUROS S/A

MINISTÉRIO PÚBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)

JORGE CANDIDO DO NASCIMENTO FALCA (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)

ROSINEIA CIPRIANO DOS SANTOS (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a parte autora/agravante
I. D. S. F.
,

representado por seus genitores
JORGE CANDIDO DO NASCIMENTO FALCA
e
ROSINEIA CIPRIANO DOS SANTOS
ajuizou Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais nº 1008972-55.2020.8.11.0002 em face da requerida/agravada
BRADESCO SEGUROS S/A
, aduzindo que nasceu em 03/10/2016, tendo como diagnóstico Transtorno do Espectro Autista (TEA) e tal patologia é permanente, sem previsão de alta.

A parte autora alegou que se dedica ao tratamento do menor por meio de uma equipe multidisciplinar para possibilitar a diminuição dos efeitos decorrentes da condição clínica de seu quadro e lhe propiciar melhor condição de vida.

Asseverou que mantém vínculo contratual de assistência de saúde, ocasião em que a requerida vem realizando parcial reembolso no que diz respeito às terapias prescritas por médica especialista, tendo adotado essa solução através das respostas apresentadas aos requerimentos administrativos formulados.

Ocorre que, conforme laudo médico juntado aos autos, após consulta de rotina, foram prescritos diversos tratamentos pela médica especialista que acompanha o menor, sendo que a neurologista infantil indicou os cuidados que a criança necessita, prescrevendo: - EQUOTERAPIA; - MUSICOTERAPIA; - FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO BOBATH; - TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL; e - PSICOLOGIA INFANTIL PELO MÉTODO ABA.

Diante disso, visando o atendimento das necessidades do menor (prescrições médicas), a parte autora passou a fazer os tratamentos e as terapias urgentes/necessárias, encaminhando pedido para reembolso das despesas, contudo o plano de saúde se recusou a custear.

Em razão da negativa, foi ajuizada a ação de origem, postulando pela tutela liminar de obrigação de fazer da requerida, consistente no fornecimento do objeto contratual (assistência saúde), especialmente referente ao custeio/reembolso de todas despesas com as terapêuticas prescritas pela médica especialista, como as que foram objeto da desídia/não atendimento por parte do BRADESCO SEGUROS S/A (Tratamento neuroevolutivo com EQUOTERAPIA; MUSICOTERAPIA; FONOAUDIÓLOGA pelo método BOBATH; TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL e PSICOLOGIA INFANTIL pelo método ABA e todas as outras que se fizerem necessárias, mediante requisição médica, sob pena de multa

Ao analisar o feito, a juíza singular Dra. Silvia Renata Anffe Souza deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos:

“
Posto isso,
defiro
a tutela de urgência pretendida e
determino a intimação da parte requerida para que proceda com o custeio e reembolso das despesas decorrentes do tratamento do autor, devidamente prescritos pelo médico especialista (Id. 30494581),
até o limite de sua tabela
no prazo de 48 (quarenta e oito) horas.

Em caso de descumprimento, fixo multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil.
” (ID nº 30590477 da ação originária).

Contra a referida decisão, a parte autora interpôs o presente recurso.

Pois bem.

Inicialmente, de se ressaltar que no Recurso de Agravo de Instrumento nº 1008532-65.2020.8.11.0000 interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S/A
foi deferida liminar, em 15/04/2020, para suspender os efeitos da decisão recorrida proferida nos autos da “
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais com Pedido de Liminar Tutela Antecipada de Urgência nº 1008972-55.2020.8.11.0002
”, bem como houve o julgamento do mérito, nos seguintes termos:

“
[...] Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica dos documentos de ID’s nº39731999 e nº 39740451 – Carteira do Plano de Saúde e Quadro Demonstrativo de Reembolso.

No caso em tela, denota-se da contestação apresentada pela requerida/recorrente a informação de que ‘CONSOANTE VERIFICA-SE DAS DIRETRIZES ANEXADAS,
AS CONSULTAS COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA EM QUESTÃO,
POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO SEGURO
, contudo limita-se ao número máximo de sessões, bem como os pagamentos serão realizados de acordo com o número de sessões da Diretriz de utilização, pelo CID informado.’ (ID nº 31200720 da ação principal) (g.n.).

In casu, observa-se dos autos que há garantia expressa de cobertura para fonoaudiólogo, psicólogo e terapia ocupacional.

Todavia, quanto ao tratamento de equoterapia e musicoterapia não há obrigatoriedade de cobertura, pois ausente previsão contratual. [...]

Observa-se que o menor/agravado comprovou ter características do Transtorno do Espectro do Autismo (CID: F84.0), conforme laudo médico de ID nº 39731999, indicando a necessidade de o autor submeter-se a tratamento multidisciplinar de equoterapia, musicoterapia, fonoaudióloga pelo método BOBATH, terapia ocupacional com integração sensorial e psicologia infantil pelo método ABA.

Ressalta-se que o contrato entabulado entre os litigantes estipula a cobertura de terapeuta ocupacional, psicólogo e fonoaudiólogo, sem especificar a especialidade de tais procedimentos.

Outrossim, a moléstia que acomete o menor/agravado igualmente não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, pelo que, não há falar em negativa de cobertura por parte da recorrente.

No entanto, não há no contrato nenhuma cobertura para os tratamentos de musicoterapia e equoterapia, motivo pelo qual não há falar em custeio de tais procedimentos pela agravante.

Destarte, a documentação acostada pela parte recorrida é suficiente para atestar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no citado artigo 300 do CPC/15, uma vez que o menor/agravado comprova que é portador de autismo e que necessita de tratamentos multidisciplinares para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Assim, diante da garantia de cobertura expressa no contrato para terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, bem como da necessidade do tratamento, afigura-se devido o custeio do tratamento prescrito tão somente em relação à terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga. [...]

Por outro lado, não havendo cobertura no contrato firmado entre as partes em relação à musicoterapia e equoterapia, deve ser reformada a decisão singular a fim de conceder a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize/custeie apenas o tratamento com terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, mormente se há garantia contratual expressa para tais coberturas.

Por conseguinte, quanto à multa fixada pela juíza singular para o caso de não cumprimento da decisão liminar, não assiste razão à agravante.

Isto porque, o artigo 497 do CPC/15, possibilita ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, nas ações que têm por objeto o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer, tomar as providências cabíveis e necessárias para assegurar o resultado prático ou a efetivação da tutela específica.

Com efeito, a multa cominatória constitui o instrumento processual adequado à busca de maior efetividade da tutela jurisdicional, servindo para induzir o devedor ao cumprimento da obrigação e da própria ordem judicial.

No tocante ao valor arbitrado em R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da liminar, perfeitamente viável, haja vista a finalidade da multa e a capacidade econômica da agravante, aliado ao fato de que poderá ser revisto a qualquer tempo, por não se operar a coisa julgada material.

Nestes termos, entendo razoável a fixação da multa em R$ 1.000,00 (mil reais), devendo ser limitada a 20 dias multa. [...]

Por derradeiro, o prazo de 48 (quarenta e oito) horas concedido para cumprimento da liminar, de fato, mostra-se exíguo considerando os vários tratamentos determinados ao caso. Assim, razoável a fixação de 15 dias para cumprimento da liminar, a partir da publicação deste julgamento.

Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso, a fim de reformar parcialmente a decisão a quo para determinar que a agravante autorize/custeie apenas o tratamento do menor/agravado, no que diz respeito à terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, revogando-se os demais tratamentos, no prazo de 15 (quinze) dias, contados da data da publicação deste julgamento. Por fim, mantenho a fixação da multa em R$ 1.000,00 (mil reais), devendo ser limitada a 20 dias multa
. [...]
”
(TJMT, 2ª Câmara de Direito Privado, RAI nº 1008532-65.2020.8.11.0000, Relatora Desa. Marilsen Andrade Addario, j. em 15/07/2020, unânime) (g.n.).

Cito a ementa do referido julgamento,
in verbis
:

“
E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA (ARTIGO 300 DO CPC/15) – PACIENTE COM AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – SESSÕES DE FONAUDIOLÓGO, PSICÓLOGA E TERAPIA OCUPACIONAL GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA NÃO COBERTOS PELO CONTRATO – ASTREINTES – POSSIBILIDADE – QUANTUM FIXADO - PRAZO PARA CUMPRIMENTO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo.

Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de musicoterapia e equoterapia, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluí-los da liminar, confirmando apenas a determinação para que a agravante autorize/custeie o tratamento com terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato e foram indicados por laudo médico e se trata de paciente com apenas 03 (três) anos de idade.

Razoável a fixação da multa em R$ 1.000,00 (mil reais), devendo ser limitada a 20 dias multa. Quanto ao prazo de 48 (quarenta e oito) horas para cumprimento da decisão liminar, este se revela exíguo, pelo que, em atenção ao princípio da razoabilidade, deve ser fixado em 15 (quinze) dias, contados da publicação do acórdão.-
”.

Como se nota, a r. decisão agravada foi parcialmente reformada no julgamento do RAI nº 1008532-65.2020.8.11.0000, sendo certo que se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de musicoterapia e equoterapia, a decisão foi parcialmente reformada para excluí-los da liminar, confirmando apenas a determinação para que a requerida autorize/custeie o tratamento com terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato e foram indicados por laudo médico.

Assim, o presente agravo de instrumento deve restringir-se somente na análise do acerto ou desacerto da decisão recorrida, em relação as matérias não decididas neste Egrégio Tribunal de Justiça.

A parte agravante sustenta que a jurisprudência é firme no sentido de que: “
quando o usuário do plano de saúde utiliza de serviço indisponível pela rede credenciada,
o reembolso deve ser integral
” (ID nº 42369991), não havendo como utilizar a tabela do plano de saúde em serviço especializado.

Todavia, tal alegação não merece prosperar.

Sobre o tema, a magistrada
a quo
assim fundamentou sua decisão:

“
[...]
em que pese os profissionais escolhidos pelo autor, não serem credenciados ao plano de saúde requerido, tal fato não obsta a realização do tratamento,
sendo certa a possibilidade de reembolso de despesas efetuadas
, tais como: inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente e urgência de internação (art. 12, VI da Lei n.º 9.656/1998), podendo ser aplicado analogicamente aos casos de: inexistência de profissionais/estabelecimentos, recusa de atendimento por profissionais credenciados e urgência na realização de procedimentos:

‘Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referencia de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

VI
. reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciado pelas operadoras de acordo com a relação de prelos de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

[...]

Posto isso,
defiro
a tutela de urgência pretendida e
determino a intimação da parte requerida para que proceda com o custeio e reembolso das despesas decorrentes do tratamento do autor, devidamente prescritos pelo médico especialista (Id. 30494581), até o limite de sua tabela
no prazo de 48 (quarenta e oito) horas.
[...]
” (ID nº 42369992) (g.n.).

Não assiste razão à parte agravante quanto à pretensão de

reembolso integral
de todas as despesas realizadas pelo menor, pois a jurisprudência possui entendimento no sentido de que

é devido o reembolso das despesas com o tratamento/procedimento, até o
limite da tabela
, ou seja, o reembolso se encontra limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado, conforme decidido na decisão singular.

A respeito da matéria, vejamos um fragmento do voto do e. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, em que também cita julgados do STJ:

“
[...] Não se olvida que o caso não era de urgência e nem que o hospital procurado, de alto custo, faz parte das opções oferecidas para o plano de saúde da apelante, no entanto, a
Min. Nancy Andrighi propôs em recente decisão, uma nova visão sobre essa questão
:

No corpo do voto ela explica o seguinte:

‘4. Do reembolso de despesas em hospital não credenciado pelo plano de saúde

O propósito recursal consiste em definir a exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656⁄98, cuja redação é a seguinte:

Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...]

VI -

reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Não se desconhece da leitura linear de referido artigo que, a princípio, o reembolso das despesas médicas está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. Por outro lado, proponho uma reflexão sobre esta interpretação restritiva do enunciado normativo, sobretudo quando se percebe o comando do art. 32, da Lei dos Planos de Saúde, cujo teor é o seguinte:

Art. 32
. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

Em análise desse dispositivo, o STF definiu em repercussão geral que ‘é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656⁄98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4⁄6⁄1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos’ (Tema 345 - DJe 16⁄05⁄18).

Isso quer dizer que a operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358⁄2014, da ANS.

Aqui se instala a questão jurídica que merece debate nesta Corte.

Afinal, se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.

Após refletir sobre esta aparente contradição – cujo impasse, acaso mantida a interpretação restritiva do art. 12, VI, da LPS colocaria em clara desvantagem somente o próprio beneficiário - por regra de boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas a solução reside justamente na possibilidade de ressarcimento ao beneficiário
nos limites do que foi estabelecido contratualmente
.

Esta interpretação respeita, a um só tempo, o
equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde
(pois este custo diz respeito diretamente ao produto que coloca à disposição do consumidor os serviços de atenção à saúde de acordo com o valor mensal de contribuição) e o
interesse do beneficiário
, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o
excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

Desse modo, proponho que se faça a interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656⁄98 de modo que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde seja permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. [...]

De fato, a solução dada à hipótese dos autos não impõe desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário,
dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado
.

Em poucas palavras, ainda que admitida a hipótese extrema, pouco importa se o beneficiário prefere pagar valor exorbitante por determinado serviço quando na verdade sua escolha será absorvida pela operadora
apenas e tão somente nos limites do contrato
.
’

[...]

Desse modo,
o ressarcimento de acordo com a tabela
da apelada não caracteriza nenhum ônus não fosse próprio do serviço que presta e, a apelada vai apenas receber o equivalente àquilo que teria direito se tivesse feito o tratamento em qualquer hospital da rede credenciada, o que, no final vai-se é equilibrar a relação de consumo.

Nesse sentido:

‘RECURSO ESPECIAL.
PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO.
LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO.
EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO. (...)

2. O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da apelação após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da manutenção das astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada em sentença; iii)
da exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde (LPS).

(...)

5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF.

6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.

7.
O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.

8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.’
(REsp 1575764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, julg.
07/05/2019, DJe 30/05/2019).

‘RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO,
LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA
. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL.

PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA
.

(...)

2.
O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência.

3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.

5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

6.
Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles,
dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado
.

RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS.” (REsp 1760955/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Rel. p/ Acórdão Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, jul. em 11/06/2019, DJe 30/08/2019). [...]
”
(TJMT, 4ª Câmara de Direito Privado, N.U 1001884-48.2017.8.11.0041, Relator Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. em 17/06/2020, DJE 19/06/2020) (g.n.).

Ainda, os seguintes julgados:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO EXTRA PETITA. NÃO OCORRÊNCIA
. PLANO DE SAÚDE. LIMITES DA TABELA DO PLANO. PRECEDENTES
. AGRAVO NÃO PROVIDO. [...]

2.
Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde
somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros),
e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
. Precedentes.

3. Agravo interno a que se nega provimento.
”
(STJ, QUARTA TURMA, AgInt no REsp 1805155/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, j. em 20/04/2020, DJe 24/04/2020) (g.n.).

“
[...]
PLANO DE SAÚDE
– TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS –
IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência,
o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada
. [...]
”
(TJMT, 3ª Câmara de Direito Privado, N.U 1022936-37.2016.8.11.0041, Relator Des. DIRCEU DOS SANTOS, j. em 10/06/2020, DJE 18/06/2020) (g.n.).

“
[...]
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS – PLANO DE SAÚDE
– CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO – HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS – AUSENCIA DE COBERTURA CONTRATUAL –
RESSARCIMENTO INTEGRAL – DESCABIMENTO – REEMBOLSO NOS TERMOS DA TABELA CONTRATUAL
– RECURSOS DESPROVIDOS.

Se, apesar da urgência, a parte dispunha de cobertura assistencial na localidade em que se encontrava apta a atender sua demanda, porém optou por realizar procedimento cirúrgico em hospital não credenciado perante seu plano de saúde, resta
descabido o pleito de ressarcimento integral das despesas médicas suportadas
. Entretanto
, a operadora de plano de saúde deve responder pelo reembolso do montante despendido pelo conveniado no seu tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela adotada pelo próprio plano contratado
.
”
(TJMT, N.U 0017960-38.2015.8.11.0041, Relatora Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, j. em 19/09/2018, DJE 02/10/2018) (g.n.).

“
[...] PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – LEGALIDADE - OPÇÃO DO USUÁRIO –
COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO
- HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. [...]

Em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, não se considera abusiva a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, é redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.

A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado.
[...]
”
(TJMT, 2ª Câmara de Direito Privado, N.U 0022018-60.2010.8.11.0041, Relatora Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j. em 08/06/2016, DJE 14/06/2016) (g.n.).

Desta feita, de se concluir que o reembolso dos valores é aquele previsto na tabela contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.

Ante o exposto,
nego provimento

ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/08/2020