Tribunal: TJMT
Processo: 1016967-59.2019.8.11.0001
Relator(a): LUCIA PERUFFO
Órgão julgador: LUCIA PERUFFO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2020-12-04
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:
RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – PATOLOGIA GRAVE NOS JOELHOS – NECESSIDADE DE INFILTRAÇÕES – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO – SESSÕES DE INFILTRAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO E MATERIAIS – PLEITO DE DANO MORAL – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – PLEITO DE IMPROCEDÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – DOENÇA COBERTA – NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA – OUTROS PROCEDIMENTOS QUE FORAM INSUFICIENTES – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – CONVICÇÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA – SENTENÇA FUNDAMENTADA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de tratamento específico, ante a ineficiência dos então utilizados, e sendo a doença coberta pelo plano de saúde, é indevida a negativa de cobertura das sessões de infiltrações e dos materiais necessários para tanto.

Se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização das sessões indicadas pelo médico, sobretudo quando o consumidor realizou sessão anterior regularmente, pois não se admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o tratamento adequado indicado pelo médico.

A negativa de cobertura do tratamento necessário para combater a doença configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos morais causados.

O valor da indenização por dano moral deve ser mantido quando fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1016967-59.2019.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização do Prejuízo]
Relator:
Des(a).
LUCIA PERUFFO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA]

Parte(s):

[SANDRA ALVES RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 482.447.831-68 (RECORRENTE), RAPHAEL ALVES RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 029.195.661-05 (ADVOGADO), RUBENS RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 314.595.791-00 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0011-54 (RECORRIDO), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUCIA PERUFFO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – PATOLOGIA GRAVE NOS JOELHOS – NECESSIDADE DE INFILTRAÇÕES – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO – SESSÕES DE INFILTRAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO E MATERIAIS – PLEITO DE DANO MORAL – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – PLEITO DE IMPROCEDÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – DOENÇA COBERTA – NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA – OUTROS PROCEDIMENTOS QUE FORAM INSUFICIENTES – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – CONVICÇÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA – SENTENÇA FUNDAMENTADA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de tratamento específico, ante a ineficiência dos então utilizados, e sendo a doença coberta pelo plano de saúde, é indevida a negativa de cobertura das sessões de infiltrações e dos materiais necessários para tanto.

Se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização das sessões indicadas pelo médico, sobretudo quando o consumidor realizou sessão anterior regularmente, pois não se admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o tratamento adequado indicado pelo médico.

A negativa de cobertura do tratamento necessário para combater a doença configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos morais causados.

O valor da indenização por dano moral deve ser mantido quando fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Turma:

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto pela parte promovida, ora Recorrente, contra a sentença prolatada nos autos supramencionados, a qual julgou parcialmente procedente e a condenou ao pagamento de indenização por dano moral (R$ 5.000,00) ante a negativa de cobertura do procedimento de infiltração nos joelhos da parte promovente, segundo recomendação médica, conforme dispositivo que cito:

Isto posto, com fulcro no art. 485, VI, do CPC, julgo extinto sem julgamento de mérito o pedido de cobertura de tratamento médico especificado, e, nos termos do art. 487, I, do CPC, julgo
PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido inicial, para
: a)
condenar a Reclamada a pagar ao Reclamante o valor de R$ 5.000,00 (
cinco mil reais
), a título de danos morais, com juros de 1% (
um por cento
) a.m. desde a citação e correção monetária (
INPC
) desde o arbitramento;
b)
tratando-se de condenação por ato ilícito, não poderá o valor fixado ser dedutível em imposto de renda da Empresa Reclamada/condenada, extinguindo o feito, com julgamento de mérito.

Sem custas e honorários (
art. 54 e 55, ambos da Lei nº 9.099/95
).

A parte promovida, nas razões do recurso, sustentou a necessidade de reforma da sentença alegando “que dispõe o Regulamento do plano a que a Recorrida aderiu, que a GEAP está autorizada a realizar mecanismos de regulação, quando do recebimento de solicitação de autorização, bem com o pedido de complementação de exames e justificativas” e foi exatamente o que ocorreu no presente caso.

Alegou que “o prestador enviou solicitação para realização do referido exame, mas como a documentação não atendia ao pedido, foi solicitado pela Operadora a regularização para posterior autorização” e, inclusive, “assim que houve a regularização da documentação pleiteada, o procedimento foi imediatamente autorizado”.

Sustentou inexistência de ato ilícito e inexistência de dano moral.

Requereu o provimento do recurso para julgar improcedente a pretensão inicial. Não houve pedido de redução do valor da condenação.

Houve apresentação de contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares,

O caso posto a julgamento se refere ao pleito de indenização por dano moral porque o consumidor sustenta que possui severos problemas nos joelhos, fazendo tratamento há anos e que o médico, devido às fortes dores, recomendou nova sessão de infiltração, cujo procedimento e materiais não foram autorizado pela parte promovida, razão do pedido de indenização por dano moral.

A parte promovida sustenta que não houve negativa de cobertura, mas apenas exercício regular da atividade de regulação com pedido de novos exames, novas diligências e assim que prestadas houve deferimento do pedido.

Sem razão a parte promovida, uma vez que houve mais de um pedido negado, havendo registro de reclamações. Apesar de alegar que não houve negativa, consta da documentação juntada o status dos pedidos médicos com a insígnia “negado” tanto para a punção, quando para a medicação triancil, quanto para o pedido “synvisc-one”, caindo por terra a tese de que não houve negativa.

Aliás, mesmo que posteriormente veio a deferir o pedido contribuiu por protelar as severas dores suportadas pela paciente, na medida em que desconsiderou pedido médico.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de tratamento específico, ante a ineficiência dos então utilizados, e sendo a doença coberta pelo plano de saúde, é indevida a negativa de cobertura das sessões de infiltrações e dos materiais necessários para tanto.

Com efeito, se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização das sessões indicadas pelo médico, sobretudo quando o consumidor realizou sessão anterior regularmente, pois não se admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o tratamento adequado indicado pelo médico.

A negativa de cobertura do tratamento necessário para combater a doença configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos morais causados.

No que se refere ao valor da indenização por dano moral, nenhum reparo a fazer, devendo ser mantido porque fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Assim, após análise das razões recursais declinadas pela parte Recorrente em confronto com as provas produzidas e com a sentença prolatada, entendo que esta deve ser mantida por seus próprios fundamentos, o que faço na forma do artigo 46 da Lei nº 9.099/95:

O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.
Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão
.

Ante o exposto, conheço do recurso interposto, posto que tempestivo e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO para o fim de manter a sentença em todos os seus termos, com fulcro no artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

Lúcia Peruffo

Juíza de Direito

Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/12/2020