Tribunal: TJMT
Processo: 1000821-75.2023.8.11.0041
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO (TEA). COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO MENSAL DO VALOR. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA PARCELADA DO SALDO RESIDUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, reconheceu a abusividade da cobrança de coparticipação de 30% por sessão em tratamento contínuo de beneficiário com autismo, limitando a cobrança mensal a duas vezes o valor da mensalidade do plano.
II. Questão em discussão:
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a cobrança de coparticipação de 30% por sessão em terapias multidisciplinares intensivas configura barreira financeira ao acesso à saúde; (ii) definir se o saldo de coparticipação que excede a limitação mensal fixada judicialmente pode ser cobrado de forma parcelada ou se deve ser decotado.
III. Razões de decidir:
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ), devendo as cláusulas ser interpretadas de forma a não onerar excessivamente o beneficiário ou impedir o acesso ao tratamento prescrito.
4. Embora a cláusula de coparticipação seja lícita (Lei no 9.656/98, art. 16, VIII), sua incidência sobre tratamentos contínuos e de alto custo (como no TEA) não pode resultar em mensalidades impagáveis, caracterizando barreira ao direito à saúde e violando a boa-fé objetiva.
5. A limitação da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade é medida adequada para preservar o equilíbrio contratual. Contudo, conforme Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) firmado com o Ministério Público, e para evitar enriquecimento sem causa, o saldo excedente ao limite mensal não é perdoado, mas deve ser cobrado de forma parcelada nos meses subsequentes, respeitando-se sempre o teto fixado.
IV. Dispositivo e tese:
6. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a cobrança de coparticipação em percentual que, aplicada a tratamentos multidisciplinares contínuos, inviabilize financeiramente o acesso à saúde, sendo devida sua limitação mensal. 2. O saldo de coparticipação que exceder a limitação mensal fixada judicialmente pode ser cobrado pela operadora de forma parcelada nas faturas subsequentes, respeitado o teto mensal estabelecido, até a integral quitação.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 16, VIII; CDC, arts. 6o, 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 22.08.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.663.353/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 28.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000821-75.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[GRAZIELA RODRIGUES DAS NEVES TOLOTO - CPF: 701.460.391-49 (APELANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), I. R. D. N. T. - CPF: 068.941.561-31 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), GRAZIELA RODRIGUES DAS NEVES TOLOTO - CPF: 701.460.391-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO (TEA). COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO MENSAL DO VALOR. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA PARCELADA DO SALDO RESIDUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, reconheceu a
abusividade da cobrança de coparticipação de 30% por sessão em tratamento contínuo de beneficiário com autismo, limitando a cobrança mensal a duas vezes o valor da mensalidade do plano.

II. Questão em discussão:

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a cobrança de coparticipação de 30% por sessão em terapias multidisciplinares intensivas configura barreira financeira ao acesso à saúde; (
ii
) definir se o saldo de coparticipação que excede a limitação mensal fixada judicialmente pode ser cobrado de forma parcelada ou se deve ser decotado.

III. Razões de decidir:

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ), devendo as cláusulas
ser
interpretadas de forma a não onerar excessivamente o beneficiário ou impedir o acesso ao tratamento prescrito.

4. Embora a cláusula de coparticipação seja lícita (Lei no 9.656/98, art. 16, VIII), sua incidência sobre tratamentos contínuos e de alto custo (como no TEA) não pode resultar em mensalidades impagáveis, caracterizando barreira ao direito à saúde e violando a boa-fé objetiva.

5. A limitação da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade é
medida
adequada para preservar o equilíbrio contratual. Contudo, conforme Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) firmado com o Ministério Público, e para evitar enriquecimento sem causa, o saldo
excedente ao limite mensal não é perdoado, mas deve ser cobrado de forma parcelada nos meses subsequentes, respeitando-se sempre o teto fixado.

IV. Dispositivo e tese:

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a cobrança de coparticipação em percentual que, aplicada a tratamentos multidisciplinares contínuos, inviabilize financeiramente o acesso à saúde, sendo devida sua limitação mensal. 2. O saldo de coparticipação que exceder a limitação mensal fixada judicialmente pode ser cobrado pela operadora de forma parcelada nas faturas subsequentes, respeitado o teto mensal estabelecido, até a integral quitação.”

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 16, VIII; CDC,
arts
. 6o, 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 22.08.2024; STJ,
AgInt
no
AREsp
2.663.353/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 28.02.2025.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência
, registrada sob o no
1000821-75.2023.8.11.0041
, ajuizada por
ISSAC RODRIGUES DAS NEVES
, menor impúbere, neste ato representado por sua genitora
GRAZIELA RODRIGUES DAS NEVES TOLOTO
, em desfavor da ora Apelante.

Na petição inicial (
ID. 307330453
), a parte autora narrou que mantém vínculo contratual de assistência à saúde com a requerida desde o seu nascimento, inexistindo carência a ser cumprida. Relatou que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresentando quadro de irritabilidade, comportamento questionador e desafiante, sensibilidade excessiva e dificuldade no controle de impulsos. Aduziu que, em razão desse quadro clínico, houve prescrição médica para intervenção imediata e contínua com equipe multidisciplinar, composta especificamente por Psicologia ABA (3 horas semanais), Fonoaudiologia (1 vez por semana), Terapia Ocupacional Sensorial (1 vez por semana), Equoterapia (1 hora por semana), Psicopedagogia (1 hora por semana)
e Nutricionista
(1 vez por semana). A parte autora asseverou que, apesar da abertura de diversos chamados administrativos junto à operadora, não obteve retorno satisfatório, caracterizando uma negativa tácita de atendimento na rede
credenciada. Sustentou a necessidade imperiosa do tratamento precoce devido à plasticidade neuronal do menor e a gravidade de seu estado de saúde. Argumentou sobre a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova, bem como a abusividade de qualquer negativa de cobertura, invocando a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS que tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para transtornos globais do desenvolvimento. Defendeu a impossibilidade de limitação de sessões e a ilegalidade da cobrança de coparticipação que configure fator restritor severo ao acesso aos serviços, citando a Resolução CONSU no 08/1998. Requereu, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a ré autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar com os profissionais que já o acompanham, na rede particular, vedando-se qualquer limitação de sessões e a cobrança de coparticipação. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela, com a condenação da requerida na obrigação de fazer consistente no custeio integral das terapias e o pagamento dos ônus sucumbenciais.

Em sua Contestação (
ID. 307330469
), a parte requerida arguiu, preliminarmente, a carência da ação por falta de interesse de agir, sustentando que jamais houve negativa de atendimento, tendo autorizado todos os procedimentos solicitados para atendimento em rede credenciada ou referenciada, nos exatos termos prescritos pela médica assistente. No mérito, defendeu a legalidade da cobrança de coparticipação, fundamentando-se na previsão expressa da Cláusula 18.2 do contrato, que estipula o percentual de 30% (trinta por cento) para consultas, exames e atendimentos ambulatoriais. Argumentou que tal cobrança encontra amparo
no artigo 16, inciso VIII, da Lei no 9.656/98 e na Resolução CONSU no 08/98, servindo como mecanismo de regulação para manter o equilíbrio financeiro e atuarial do contrato. Afirmou que a parte autora já vinha realizando o pagamento da coparticipação há anos e que o valor cobrado não caracteriza financiamento integral do procedimento. Citou precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal que reconhecem a validade da cláusula de coparticipação quando expressamente contratada. Subsidiariamente, caso fosse reconhecida a abusividade, requereu que o Juízo indicasse o valor mensal ou percentual por sessão a ser cobrado a título de coparticipação, para evitar desequilíbrio contratual.

Em seu Parecer na primeira instância (
ID. 307330488
), o Ministério Público opinou pela parcial procedência dos pedidos. O
Parquet
considerou que não restou demonstrada a negativa de atendimento pela operadora, razão pela qual o pleito de obrigação de fazer quanto à negativa não se sustentaria. Contudo, em relação à coparticipação, manifestou-se no sentido de que, embora legal sua previsão contratual, a cobrança não pode se tornar um fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde, especialmente em tratamentos contínuos e de alto custo como o do autismo. Opinou, assim, pela limitação da cobrança de coparticipação ao teto máximo de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, a fim de preservar o equilíbrio contratual e a capacidade financeira do consumidor.

A sentença (
ID. 307330490
) julgou parcialmente procedentes os pedidos da exordial. O Magistrado
a quo
, acolhendo o parecer ministerial e fundamentando-se no Código de Defesa do Consumidor,
reconheceu que, embora a cláusula de coparticipação não seja ilegal em si, sua cobrança nos moldes contratados (30% por procedimento) em casos de tratamento contínuo e intensivo pode inviabilizar o acesso à saúde, tornando-se excessivamente onerosa. Decidiu, portanto: a) declarar a ilegalidade da cobrança abusiva da coparticipação, determinando que a requerida limite a cobrança, no máximo, a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado; b) determinar o abatimento de todos os valores já pagos a título de coparticipação abusiva, devendo a requerida proceder à compensação dos montantes desembolsados pela parte autora; e c) condenar a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Irresignada, a parte requerida interpôs Recurso de Apelação (
ID. 307330851
), sustentando, preliminarmente, a tempestividade do recurso. No mérito, a Apelante defendeu a aplicação do princípio da especialidade, argumentando que a Lei no 9.656/98 deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se este último apenas subsidiariamente. A recorrente alegou que a sentença merece reforma integral, pois a cobrança de coparticipação é legítima e não abusiva, estando expressamente prevista no artigo 16, inciso VIII, da Lei no 9.656/98 e na cláusula 18.2 do contrato firmado entre as partes, que estabelece o percentual de 30% sobre procedimentos ambulatoriais. A Apelante argumentou exaustivamente que a conduta da operadora
se pauta
no exercício regular de direito e no cumprimento de normas da ANS, inexistindo fundamento para a declaração de nulidade da cláusula contratual, sob pena de violação ao artigo 5o, inciso II, da Constituição
Federal. Sustentou que o contrato é bilateral e aleatório, onde os riscos são calculados atuarialmente, e que a intervenção estatal para alterar cláusulas livremente pactuadas fere o princípio da autonomia da vontade, a liberdade contratual e o ato jurídico perfeito, além de provocar desequilíbrio econômico-financeiro que pode inviabilizar a atividade da operadora e prejudicar a coletividade de beneficiários. A Apelante citou jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça, especificamente o Recurso Especial no 2.085.996, que reconheceu a razoabilidade e legalidade do percentual de 30% a título de coparticipação, reformando entendimento anterior do TJMT. Enfatizou que a coparticipação não representa fator restritor ao uso do plano, pois o valor a ser pago depende apenas da utilização dos serviços pelo beneficiário, e que a capacidade financeira subjetiva do usuário não pode servir de fundamento para alteração unilateral das regras contratuais de custeio. Subsidiariamente e em pedido alternativo, caso mantida a limitação da cobrança ao patamar de duas vezes o valor da mensalidade, a Apelante requereu que o Tribunal sane a omissão da sentença para esclarecer e autorizar expressamente a cobrança do saldo remanescente da coparticipação. Explicou que, se o valor real da coparticipação exceder o limite de duas mensalidades imposto pela decisão, a diferença (o excedente) deve ser cobrada nas mensalidades futuras, de forma parcelada, sempre respeitando o teto fixado, até a quitação integral do débito, conforme entendimento exarado pelo STJ no REsp 2.001.108-MT, sob pena de configurar remissão de dívida e enriquecimento sem causa da parte apelada. Ao final, pugnou pelo provimento do recurso para julgar improcedente a demanda, afastando a condenação, ou,
alternativamente, o acolhimento do pedido subsidiário quanto à forma de cobrança do saldo residual, com a inversão
dos
ônus sucumbenciais.

Nas Contrarrazões (
ID. 307330854
), a parte Apelada defendeu a manutenção integral da sentença recorrida. Argumentou que a cobrança de coparticipação nos valores apresentados pela operadora se tornou um fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde, citando como exemplo um boleto recebido no valor de R$ 7.455,78, referente à coparticipação de apenas um mês, o que inviabilizaria a continuidade do tratamento do menor. A parte recorrida sustentou a aplicabilidade irrestrita do Código de Defesa do Consumidor e a nulidade de cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade, nos termos do artigo 51, IV, do CDC. Invocou a legislação protetiva, incluindo a Lei no 9.656/98 e a Lei no 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA), além da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, para justificar a obrigatoriedade de cobertura integral e ilimitada do tratamento multidisciplinar prescrito, sem barreiras financeiras que impeçam a reabilitação do paciente. A Apelada refutou a tese de inexistência de ato ilícito, alegando que a cobrança exorbitante equivale ao descumprimento da ordem judicial liminar e atenta contra a dignidade da justiça. Ressaltou que, diante da ausência de profissionais especializados na rede credenciada, o plano de saúde deve custear o tratamento em rede particular, sem repassar custos excessivos ao consumidor. Rebateu a alegação de desequilíbrio contratual citando os lucros bilionários da operadora e argumentou que o contrato de adesão deve ser interpretado de maneira mais favorável ao aderente. Por fim, requereu o desprovimento do recurso de apelação e a
confirmação da decisão que limitou a coparticipação, garantindo o direito à saúde e à vida digna do menor.

A Procuradoria Geral de Justiça, em seu Parecer (
ID. 323069397
), opinou pelo desprovimento do recurso interposto. O Ministério Público fundamentou sua manifestação na aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas serem interpretadas favoravelmente ao consumidor. Destacou a superveniência da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, ampliando as regras de cobertura assistencial. O
Parquet
concluiu que a imposição de coparticipação ou limitações que impeçam a realização do tratamento prescrito configura abusividade, desfigurando o objeto do contrato, devendo a operadora custear as terapias nos moldes indicados na inicial para garantir a reabilitação do menor, em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a parte recorrente busca a reforma da sentença que declarou a ilegalidade da cobrança abusiva da coparticipação, determinando que a requerida limite a cobrança, no máximo, a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Alega a parte Apelante que a cobrança de coparticipação é legítima e não abusiva, estando expressamente prevista no artigo 16, inciso VIII, da Lei no 9.656/98 e na cláusula 18.2 do contrato firmado entre as partes. Defende a aplicação do princípio da especialidade, argumentando que a Lei no 9.656/98 deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor. Sustenta que a sentença merece reforma integral, pois a conduta da operadora se pauta no exercício regular de direito. Subsidiariamente, caso mantida a limitação da cobrança ao patamar de duas vezes o valor da mensalidade, requer que se autorize expressamente a cobrança do saldo remanescente da coparticipação de forma parcelada nas mensalidades futuras.

Já a parte Apelada defende a manutenção integral da sentença recorrida, argumentando que a cobrança de coparticipação nos valores apresentados pela operadora se tornou um fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde, citando como exemplo um boleto no valor de R$ 7.455,78, referente à coparticipação de apenas um mês. Sustenta a aplicabilidade irrestrita do Código de Defesa do Consumidor e a nulidade de cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso interposto, fundamentando sua manifestação na aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde e na superveniência da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo
médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

Pois bem. O recurso comporta parcial acolhimento.

A controvérsia instalada nos presentes autos envolve questões centrais do direito do consumidor aplicado aos contratos de planos de saúde, especificamente quanto à legalidade e aos limites da cobrança de coparticipação em tratamentos multidisciplinares para portadores de Transtorno do Espectro Autista.

Inicialmente, cumpre estabelecer que ao caso dos autos é aplicável o Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista o que dispõe a
"Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"
. A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, na qual a operadora figura como fornecedora de serviços de assistência à saúde e o beneficiário como destinatário final destes serviços.

O CDC, em seu art. 6o, IV, V, VI e VIII, estabelece a proteção do consumidor contra práticas e cláusulas abusivas, bem como a sua modificação ou revisão, além do dever de reparação dos danos morais e patrimoniais, prevendo ainda a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, com o intuito de facilitar a defesa dos seus direitos. Nesse sentido, a interpretação das cláusulas contratuais deve observar o princípio da transparência e da boa-fé objetiva, vedando-se práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Em segundo, cumpre reconhecer que a cláusula de coparticipação em contratos de planos de saúde possui amparo legal no artigo 16, inciso VIII, da Lei no 9.656/98, não sendo, por si só, abusiva, conforme consagra a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Neste sentido, o STJ estabelece que
"no plano de saúde privado, não é abusiva a contratação em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora"
(STJ - REsp 2098930/RJ, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
DJe
22/08/2024).

Ademais, a jurisprudência da Corte Superior reconhece a legalidade da coparticipação quando expressamente pactuada, desde que não se torne fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde. Entretanto, a legalidade da previsão contratual de coparticipação não autoriza sua aplicação em patamares que comprometam o próprio acesso aos serviços de saúde, transformando o que deveria ser um mecanismo moderador em verdadeira barreira ao exercício dos direitos fundamentais à saúde e à vida.

No caso dos autos, verifica-se que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo, conforme prescrição médica especializada. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido que
"os beneficiários de plano de saúde diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista têm direito a sessões ilimitadas de terapia
pelo método de análise de comportamento aplicada (ABA)"
(STJ -
AgInt
no
AREsp
2663353/SP, Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJE de 28/02/2025), bem como que
"é abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA"
(STJ -
AgInt
no
AREsp
2630469/SP, Min. DANIELA TEIXEIRA, TERCEIRA TURMA, DJE de 08/05/2025).

Nesse sentido, a jurisprudência especializada deste E. TJMT tem consolidado o entendimento de que a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade constitui medida equilibrada que preserva tanto os interesses econômicos da operadora quanto o acesso efetivo aos serviços de saúde pelo consumidor, conforme já decidido em casos similares.

Contudo, no tocante ao pedido subsidiário formulado pela recorrente, a questão ganha contornos especiais diante da superveniência de elementos jurídicos relevantes. Verifica-se que a matéria relativa à coparticipação foi objeto de Termo de Ajustamento de Conduta no 04/2024 firmado entre a operadora e o Ministério Público do Estado de Mato Grosso.
O TAC em comento
estabelece
, em suas
cláusulas 2.5.1 e 2.7
,
sistema específico de limitação de custos de coparticipação para tratamentos de TEA, prevendo que os valores excedentes ao limite mensal poderão ser cobrados nos meses subsequentes até a quitação total do saldo devedor.

Considerando que o TAC representa composição extrajudicial qualificada, com participação do órgão ministerial na defesa dos interesses dos consumidores portadores de TEA, impõe-se a aplicação integral de suas disposições ao presente caso.

Dessa forma, a solução que se mostra mais adequada é a manutenção da limitação mensal da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mas com autorização expressa para que a operadora proceda à cobrança do saldo remanescente excedente de forma parcelada nos meses subsequentes, sempre respeitando o limite mensal estabelecido, até a quitação integral do débito, conforme disciplinado no TAC.

Esta solução harmoniza adequadamente os princípios da proteção ao consumidor com a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, evitando tanto o fator restritor severo ao acesso aos serviços quanto o enriquecimento sem causa de qualquer das partes.

Ante todo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
para manter a limitação da coparticipação ao teto máximo de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mas determinando que seja autorizada expressamente a cobrança do saldo remanescente excedente de forma parcelada nas mensalidades futuras, sempre respeitando o limite mensal fixado, até a quitação integral do débito, conforme as disposições do Termo de Ajustamento de Conduta no 04/2024.

Ao caso não se aplica o disposto no artigo 85, § 11, do CPC, porque, de acordo com o STJ,
“
não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso
”
. (
AgInt
no
AREsp
1451789/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019,
DJe
22/08/2019)

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero
prequestionada
toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026