Tribunal: TJMT
Processo: 1014948-18.2023.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-20
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO TAVI. ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. TEMA 1.365/STJ. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL PRESUMIDO. PRESENÇA DE ELEMENTOS CONCRETOS EXCEPCIONAIS. RISCO DE MORTE SÚBITA. HIPERVULNERABILIDADE DO PACIENTE. ABALO PSICOLÓGICO QUALIFICADO. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO. JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO.
I. Caso em exame
1. Juízo de retratação instaurado nos termos do art. 1.030, II, do CPC, em razão do julgamento do Tema Repetitivo 1.365 do STJ, para reexame de acórdão que condenou operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura do procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI). O beneficiário, então com 71 anos, portador de estenose aórtica grave e obesidade grau III, teve recusada a cobertura sob fundamento de não preenchimento do critério etário previsto em diretriz da ANS.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão anteriormente proferido por esta Câmara encontra-se em desconformidade com a tese firmada pelo STJ no Tema 1.365, especialmente quanto à vedação do reconhecimento automático do dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura médico-assistencial.
III. Razões de decidir
3. O Tema 1.365/STJ afastou apenas a presunção automática do dano moral decorrente da negativa de cobertura securitária, sem excluir a possibilidade de reparação quando demonstrados elementos concretos aptos a evidenciar abalo psíquico extraordinário.
4. No caso concreto, a condenação indenizatória não se fundou exclusivamente na recusa contratual, mas em circunstâncias fáticas específicas e gravíssimas, notadamente a existência de patologia cardíaca severa, associada a risco iminente de morte súbita e necessidade urgente do procedimento TAVI.
5. A condição de hipervulnerabilidade do paciente, idoso e portador de obesidade grau III, evidenciou a inadequação da cirurgia convencional e reforçou a imprescindibilidade do tratamento indicado pelos especialistas.
6. A negativa baseada exclusivamente em critério etário administrativo, dissociado da realidade clínica do beneficiário, revelou-se desarrazoada e potencialmente lesiva à dignidade e à integridade psicofísica do paciente.
7. O conjunto probatório demonstrou abalo psicológico concreto, traduzido na angústia, no temor de morte e na necessidade de judicialização urgente para obtenção de tratamento vital, circunstâncias que ultrapassam o mero inadimplemento contratual.
IV. Dispositivo e tese
8. Juízo de retratação negativo. Acórdão mantido integralmente.
Tese de julgamento:
“1. O Tema 1.365/STJ não impede a condenação por danos morais em casos de negativa indevida de cobertura médico-assistencial, desde que demonstrados elementos concretos aptos a evidenciar abalo anímico extraordinário.
2. A recusa de cobertura de procedimento cardíaco urgente, indispensável à preservação da vida de paciente hipervulnerável e submetido a risco concreto de morte súbita, configura dano moral indenizável quando comprovada a repercussão psíquica qualificada decorrente do ato ilícito.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.030, II; CDC, arts. 6o, I e VI, e 14; CF/1988, arts. 1o, III, e 196.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1.365.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014948-18.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[PEDRO CEZAR MAGNO - CPF: 097.336.209-04 (APELADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PEDRO CEZAR MAGNO - CPF: 097.336.209-04 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO TAVI. ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. TEMA 1.365/STJ. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL PRESUMIDO. PRESENÇA DE ELEMENTOS CONCRETOS EXCEPCIONAIS. RISCO DE MORTE SÚBITA. HIPERVULNERABILIDADE DO PACIENTE. ABALO PSICOLÓGICO QUALIFICADO. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO. JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO.

I. Caso em exame

1.
Juízo de retratação instaurado nos termos do art. 1.030, II, do CPC, em razão do julgamento do Tema Repetitivo 1.365 do STJ, para reexame de acórdão que condenou operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura do procedimento de Implante
Transcateter
de Prótese Valvar Aórtica (TAVI). O beneficiário, então com 71 anos, portador de estenose aórtica grave e obesidade grau III, teve recusada a cobertura sob fundamento de não preenchimento do critério etário previsto em diretriz da ANS.

II. Questão em discussão

2.
A questão em discussão consiste em saber se o acórdão anteriormente proferido por esta Câmara encontra-se em desconformidade com a tese firmada pelo STJ no Tema 1.365, especialmente quanto à vedação do reconhecimento automático do dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura médico-assistencial.

III. Razões de decidir

3.
O Tema 1.365/STJ afastou apenas a presunção automática do dano moral decorrente da negativa de cobertura securitária, sem excluir a possibilidade de reparação quando demonstrados elementos concretos aptos a evidenciar abalo psíquico extraordinário.

4.
No caso concreto, a condenação indenizatória não se fundou exclusivamente na recusa contratual, mas em circunstâncias fáticas específicas e gravíssimas, notadamente a existência de patologia cardíaca severa, associada a risco iminente de morte súbita e necessidade urgente do procedimento TAVI.

5.
A condição de
hipervulnerabilidade
do paciente, idoso e portador de obesidade grau III, evidenciou a inadequação da cirurgia convencional e reforçou a imprescindibilidade do tratamento indicado pelos especialistas.

6.
A negativa baseada exclusivamente em critério etário administrativo, dissociado da realidade clínica do beneficiário, revelou-se desarrazoada e potencialmente lesiva à dignidade e à integridade psicofísica do paciente.

7.
O conjunto probatório demonstrou abalo psicológico concreto, traduzido na angústia, no temor de morte e na necessidade de judicialização urgente para obtenção de tratamento vital, circunstâncias que ultrapassam o mero inadimplemento contratual.

IV. Dispositivo e tese

8.
Juízo de retratação negativo. Acórdão mantido integralmente.

Tese de julgamento:

“1. O Tema 1.365/STJ não impede a condenação por danos morais em casos de negativa indevida de cobertura médico-assistencial, desde que demonstrados elementos concretos aptos a evidenciar abalo anímico extraordinário.

2. A recusa de cobertura de procedimento cardíaco urgente, indispensável à preservação da vida de paciente
hipervulnerável
e submetido a risco concreto de morte súbita, configura dano moral indenizável quando comprovada a repercussão psíquica qualificada decorrente do ato ilícito.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 1.030, II; CDC,
arts
. 6o, I e VI, e 14; CF/1988,
arts
. 1o, III, e 196.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo 1.365.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

Trata-se de procedimento de juízo de retratação, previsto no artigo 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, determinado pela Vice-Presidência deste Tribunal, visando a adequação do acórdão proferido por este órgão fracionário ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.365.

Na origem,
PEDRO CEZAR MAGNO
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais contra a
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em virtude da negativa de cobertura para o procedimento de Implante
Transcateter
de Prótese Valvar Aórtica (TAVI)
,
sob o argumento de que o paciente não preenchia o critério etário (75 anos) previsto na Diretriz de Utilização (DUT 143) da ANS
. O autor, à época com 71 anos, sofria de estenose aórtica grave com alto risco de morte súbita e contraindicação para cirurgia convencional de peito aberto.

A sentença de primeiro grau julgou o pedido parcialmente procedente, determinando o custeio da cirurgia, mas afastou os danos morais por entender tratar-se de mero inadimplemento contratual.

Em sede de Apelação, esta Câmara, por unanimidade, proveu o recurso do autor, reformando a sentença para condenar a
requerida
Unimed
Cuiabá
ao pagamento de R$ 12.000,00 (doze mil reais) a título de danos morais. O acórdão fundamentou que a negativa de procedimento urgente para tratamento de patologia grave, com risco de morte súbita, agravou a aflição psicológica e a angústia do paciente, extrapolando o mero dissabor.

A Unimed Cuiabá interpôs Recurso Especial.
O feito foi sobrestado aguardando definição do Tema 1.365/ST
J.
Diante da conclusão do julgamento do Tema 1.365 pelo STJ, os autos retornaram para análise de eventual retratação.

O autor/recorrido manifestou-se pugnando pela manutenção do acórdão, argumentando que a condenação não foi automática, mas baseada nas peculiaridades gravíssimas do caso concreto (
id.
361970852).

A Vice-Presidência encaminhou os autos para que esta Turma Julgadora
se manifest
e sobre eventual retratação.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

A controvérsia cinge-se a verificar a legalidade da recusa da operadora de saúde em custear o procedimento TAVI e, consequentemente, a existência de dano moral indenizável e a correta distribuição dos ônus sucumbenciais.

Segundo o relato da inicial, o autor, beneficiário do plano de saúde desde 01/12/2000, foi diagnosticado com Estenose Valvar Aórtica Grave, com risco de insuficiência cardíaca e morte súbita. Em razão do quadro clínico, que inclui a idade avançada (71 anos) e comorbidade de obesidade grau 3 (125 Kg), o médico indicou, com urgência, o procedimento denominado Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) (ID 323875887).

A Unimed Cuiabá negou a autorização do procedimento, sob o argumento de que o autor não preenche os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) estabelecida pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), em relação à idade/diretrizes do Rol.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que dispõe que aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Ademais, a própria Lei no 9.656/1998 (Lei de Planos de Saúde), em seu artigo 1o, estabelece expressamente a aplicação simultânea do CDC aos contratos de planos de saúde.

Feitas essas considerações iniciais, passo à análise das questões controvertidas.

Conforme a Lei de Planos de Saúde e a Resolução Normativa ANS no 566/2022, em caso de
ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial,
preferencialmente no âmbito do mesmo município
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).

A análise dos autos revela que o autor foi diagnosticado com patologia de alta letalidade. O laudo médico que instrui a inicial é categórico ao prescrever o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) como a terapêutica mais adequada e segura, considerando o elevado risco cirúrgico do paciente para a cirurgia convencional de peito aberto (ID 323875888).

Nesse contexto, a jurisprudência é pacífica no sentido de que, embora a operadora de saúde possa delimitar as doenças que terão cobertura, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, procedimento ou material indispensável à cura da enfermidade. Essa prerrogativa pertence exclusivamente ao médico assistente, que detém o conhecimento técnico para indicar a terapia mais eficaz para o paciente.

Confira:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DUPLA LESÃO AÓRTICA COM ESTENOSE VALVAR GRAVE, SENDO INDICADO PELO MÉDICO QUE A ASSISTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE DE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA – TAVI – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO
– QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – IRRESIGNAÇÃO QUANTO A BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – FIXAÇÃO POR EQUIDADE – DESCABIMENTO – TEMA 1.076 DO STJ – REGRA GERAL – §§ 2o E 3o DO ART. 85 DO CPC – VALOR ATUALIZADO DA CAUSA – RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO E DA PARTE AUTORA PROVIDO.

“
O plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado diante do quadro clínico apresentado por esse
.

As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura
” (TJ-MT - AC: 10134230620208110041, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2023)

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

De acordo com o § 2o, do artigo 85, do CPC, tem-se que nas causas em que não houver condenação, os honorários de sucumbência deverão ser fixados sobre o proveito econômico ou sobre o valor atualizado da causa.

O critério de fixação da base de cálculo não respeitou a ordem gradativa porque não é possível quantificar o valor da condenação ou proveito econômico obtido, merecendo readequação com base no valor da causa.

(N.U 1021235-82.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Vice-Presidência, Julgado em 02/12/2023, Publicado no DJE 02/12/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INDEFERIMENTO DE PERÍCIA TÉCNICA – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA –
PACIENTE IDOSO – CARDIOPATIA GRAVE – MÉTODO CONVENCIONAL INEFICAZ – INDICAÇÃO DE IMPLANTE TRANSCATETER DA VÁLVULA MITRAL – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA
– SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA RECONHECIDA DE OFÍCIO – MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O indeferimento de provas por si só não configura cerceamento de defesa, já que, pelo princípio do livre convencimento, consagrado no art. 371 do CPC, o juiz examina aquelas existentes no processo, avalia se outras são imprescindíveis para formar sua convicção, e dispensa as que entender desnecessárias (art. 370 do CPC).

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas a “referência básica
”.

No caso de sucumbência recíproca, os ônus são distribuídos proporcionalmente entre os litigantes (art. 86 do CPC).

“Nos termos da jurisprudência desta Corte, os honorários advocatícios são matéria de ordem pública e são regidos pela lei vigente à data do arbitramento, de modo que não configura reformatio in pejus a nova fixação por ocasião da reforma da sentença”. (STJ - AgInt no REsp. 1791633 CE)

(N.U 1001220-50.2022.8.11.0038, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 13/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023)

Portanto, a recusa da Unimed, amparada unicamente no critério etário da DUT n. 143, sem análise fundamentada da situação concreta do paciente, representa uma indevida ingerência na atividade médica e esvazia a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde, que é a proteção da vida e da integridade física do beneficiário.

A conduta da operadora, ao negar o procedimento, violou a boa-fé objetiva e a função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil), frustrando a legítima expectativa do consumidor que, por anos, adimpliu com suas obrigações na esperança de ter a devida contraprestação no momento de maior necessidade.

Quanto aos danos morais, a jurisprudência do STJ orienta que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ou demora de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente (AgInt no AREsp 2118442 / CE, Data do Julgamento 18/12/2023).

Neste caso, a negativa de autorização para um procedimento cirúrgico cardíaco de alta complexidade, indicado como única alternativa segura para um paciente com quadro clínico grave e risco de morte, transcende, em muito, a esfera do simples aborrecimento ou do descumprimento de uma obrigação patrimonial.

A situação vivenciada pelo autor não se resume a uma frustração contratual. Trata-se de uma conduta que impôs ao beneficiário, já fragilizado por sua condição de saúde, uma carga de angústia, medo e incerteza absolutamente desnecessária. A necessidade de buscar o Poder Judiciário, em regime de urgência, para garantir um direito fundamental à vida e à saúde, agrava a aflição psicológica e o sofrimento, configurando uma ofensa direta à sua dignidade como pessoa humana.

No que se refere ao
quantum
da indenização, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados, mormente pelo fato de o dano moral ser imensurável, ficando a critério do julgador.

Assim, a fim de orientá-lo nessa tarefa, doutrina e jurisprudência indicam parâmetros norteadores a serem seguidos para o arbitramento, tais como: capacidade econômica e financeira, social e cultural das partes, extensão do dano, caráter compensatório ao ofendido e sancionador e educativo ao ofensor.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

No caso, considerando as condições do autor e do réu, bem como a reprovabilidade da conduta, entendo que o montante de R$12.000,00 condiz com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, assim como está em consonância com a quantia comumente aplicada por este Tribunal em casos semelhantes.

Por fim, com o acolhimento do pedido de indenização por danos morais, a sucumbência deixa de ser recíproca. O autor foi vencedor em ambos os pedidos principais de sua exordial: a obrigação de fazer e a reparação por danos morais.

Dispositivo.

Ante o exposto,
CONHEÇO
de ambos os recursos e, no mérito:

a)
NEGO PROVIMENTO ao 1o apelo;

b)
DOU PROVIMENTO ao 2o apelo
para
CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00
, a ser corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data deste acórdão (art. 389 do CC e Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de mora mensais pela Selic desde a citação (art. 406 CC);

c) REDISTRIBUIR
o ônus da sucumbência para condenar a ré, com exclusividade, ao pagamento da integralidade das custas e despesas processuais.

Em razão do provimento do recurso do autor e do desprovimento do apelo da ré, majoro os honorários advocatícios de sucumbência, nos termos do art. 85, §§ 2o e 11, do CPC, para 15% sobre o valor total da condenação, a serem pagos integralmente pela Unimed ao patrono da parte autora.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

O presente reexame decorre do comando da Vice-Presidência desta Corte, fundado na sistemática dos recursos repetitivos. O objeto central é a adequação do acórdão local à tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365, assim delimitada:

"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (
in re ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Apó
s análise detida do julgado anteriormente proferido por esta Câmara e do precedente qualificado do STJ, concluo que não assiste razão para a retratação.

Conforme se extrai da tese firmada pela Corte Superior, o STJ não excluiu a possibilidade de indenização por danos morais em casos de negativa de cobertura, mas apenas afastou o caráter
in re ipsa
(presumido) do dano. Exige-se, portanto, que o julgador aponte elementos concretos que demonstrem que a recusa causou abalo anímico extraordinário.

No caso em tela, este órgão fracionário fundamentou a condenação não apenas na recusa em si, mas em um conjunto de elementos fáticos qualificados que distinguem esta lide de um mero aborrecimento: (1) Natureza da Moléstia e Risco de Morte: O autor possuía estenose valvar aórtica grave, patologia que, se não tratada urgentemente, evolui para morte súbita. A negativa da operadora colocou a vida do beneficiário em perigo direto; (2) Vulnerabilidade do Beneficiário: Tratava-se de paciente idoso (71 anos) e com obesidade grau III, o que o colocava em situação de hipervulnerabilidade e alto risco cirúrgico convencional;

(3) Ineficácia de Alternativas: O procedimento TAVI era a única via terapêutica segura indicada pelos médicos especialistas, sendo a recusa baseada em um limite etário arbitrário da ANS, desprovido de critério clínico para o caso específico; (4) Abalo Psicológico Qualificado: O autor experimentou uma carga de angústia e medo da morte ao ver negado o suporte financeiro para a cirurgia vital, sendo compelido a judicializar a questão para não vir a óbito.

Portanto, o acórdão recorrido já se encontra em perfeita harmonia com o Tema 1.365/STJ, pois identificou os outros elementos exigidos pelo precedente para a constatação do dano moral comprovado. A dor e a aflição geradas pela incerteza da sobrevivência diante de uma negativa injustificada de cirurgia cardíaca urgente ultrapassam, por óbvio, qualquer limite de mero descumprimento contratual.

Não se trata, pois, de dano presumido, mas de dano amplamente demonstrado pela gravidade das circunstâncias que cercaram o ato ilícito da operadora.

Em face do exposto, em
JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO
, nos termos do artigo 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, voto no sentido de
MANTER O ACÓRDÃO
anteriormente proferido, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de Direito Convocado

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

O
presente reexame decorre do comando da Vice-Presidência desta Corte, fundado na sistemática dos recursos repetitivos. O objeto central é a adequação do acórdão local à tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365, assim delimitada:

"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (
in
re

ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Após análise detida do julgado anteriormente proferido por esta Câmara e do precedente qualificado do STJ, concluo que não assiste razão para a retratação.

Conforme se extrai da tese firmada pela Corte Superior, o STJ não excluiu a possibilidade de indenização por danos morais em casos de negativa de cobertura, mas apenas afastou o caráter
in
re

ipsa
(presumido) do dano. Exige-se, portanto, que o julgador aponte elementos concretos que demonstrem que a recusa causou abalo anímico extraordinário.

No caso em tela, este órgão fracionário fundamentou a condenação não apenas na recusa em si, mas em um conjunto de elementos fáticos qualificados que distinguem esta lide de um mero aborrecimento:
(
1
)
Natureza da Moléstia e Risco de Morte: O autor possuía estenose valvar aórtica grave, patologia que, se não tratada urgentemente, evolui para morte súbita. A negativa da operadora colocou a vida do beneficiário em perigo direto
;

(
2
)
Vulnerabilidade do Beneficiário: Tratava-se
de paciente idoso (71 anos) e com obesidade grau III, o que o colocava em situação de
hipervulnerabilidade
e alto risco cirúrgico convencional
; (
3
)
Ineficácia de Alternativas: O procedimento TAVI era a única via terapêutica segura indicada pelos médicos especialistas, sendo a recusa baseada em um limite etário arbitrário da ANS, desprovido de critério clínico para o caso específico
; (
4
)
Abalo Psicológico Qualificado: O autor experimentou uma carga de angústia e medo da morte ao ver negado o suporte financeiro para a cirurgia vital, sendo compelido a judicializar a questão para não vir a óbito.

Portanto, o acórdão recorrido já se encontra em perfeita harmonia com o Tema 1.365/STJ, pois identificou os outros elementos exigidos pelo precedente para a constatação do dano moral comprovado. A dor e a aflição geradas pela incerteza da sobrevivência diante de uma negativa injustificada de cirurgia cardíaca urgente ultrapassam, por óbvio, qualquer limite de mero descumprimento contratual.

Não se trata, pois, de dano presumido, mas de dano amplamente demonstrado pela gravidade das circunstâncias que cercaram o ato ilícito da operadora.

Em face
do exposto, em
JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO
, nos termos do artigo 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, voto no sentido de
MANTER O ACÓRDÃO
anteriormente proferido, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de
D
ireito Convocado

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

O presente reexame decorre do comando da Vice-Presidência desta Corte, fundado na sistemática dos recursos repetitivos. O objeto central é a adequação do acórdão local à tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365, assim delimitada:

"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (
in re ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Apó
s análise detida do julgado anteriormente proferido por esta Câmara e do precedente qualificado do STJ, concluo que não assiste razão para a retratação.

Conforme se extrai da tese firmada pela Corte Superior, o STJ não excluiu a possibilidade de indenização por danos morais em casos de negativa de cobertura, mas apenas afastou o caráter
in re ipsa
(presumido) do dano. Exige-se, portanto, que o julgador aponte elementos concretos que demonstrem que a recusa causou abalo anímico extraordinário.

No caso em tela, este órgão fracionário fundamentou a condenação não apenas na recusa em si, mas em um conjunto de elementos fáticos qualificados que distinguem esta lide de um mero aborrecimento: (1) Natureza da Moléstia e Risco de Morte: O autor possuía estenose valvar aórtica grave, patologia que, se não tratada urgentemente, evolui para morte súbita. A negativa da operadora colocou a vida do beneficiário em perigo direto; (2) Vulnerabilidade do Beneficiário: Tratava-se de paciente idoso (71 anos) e com obesidade grau III, o que o colocava em situação de hipervulnerabilidade e alto risco cirúrgico convencional;

(3) Ineficácia de Alternativas: O procedimento TAVI era a única via terapêutica segura indicada pelos médicos especialistas, sendo a recusa baseada em um limite etário arbitrário da ANS, desprovido de critério clínico para o caso específico; (4) Abalo Psicológico Qualificado: O autor experimentou uma carga de angústia e medo da morte ao ver negado o suporte financeiro para a cirurgia vital, sendo compelido a judicializar a questão para não vir a óbito.

Portanto, o acórdão recorrido já se encontra em perfeita harmonia com o Tema 1.365/STJ, pois identificou os outros elementos exigidos pelo precedente para a constatação do dano moral comprovado. A dor e a aflição geradas pela incerteza da sobrevivência diante de uma negativa injustificada de cirurgia cardíaca urgente ultrapassam, por óbvio, qualquer limite de mero descumprimento contratual.

Não se trata, pois, de dano presumido, mas de dano amplamente demonstrado pela gravidade das circunstâncias que cercaram o ato ilícito da operadora.

Em face do exposto, em
JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO
, nos termos do artigo 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, voto no sentido de
MANTER O ACÓRDÃO
anteriormente proferido, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de Direito Convocado

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

O
presente reexame decorre do comando da Vice-Presidência desta Corte, fundado na sistemática dos recursos repetitivos. O objeto central é a adequação do acórdão local à tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365, assim delimitada:

"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (
in
re

ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Após análise detida do julgado anteriormente proferido por esta Câmara e do precedente qualificado do STJ, concluo que não assiste razão para a retratação.

Conforme se extrai da tese firmada pela Corte Superior, o STJ não excluiu a possibilidade de indenização por danos morais em casos de negativa de cobertura, mas apenas afastou o caráter
in
re

ipsa
(presumido) do dano. Exige-se, portanto, que o julgador aponte elementos concretos que demonstrem que a recusa causou abalo anímico extraordinário.

No caso em tela, este órgão fracionário fundamentou a condenação não apenas na recusa em si, mas em um conjunto de elementos fáticos qualificados que distinguem esta lide de um mero aborrecimento:
(
1
)
Natureza da Moléstia e Risco de Morte: O autor possuía estenose valvar aórtica grave, patologia que, se não tratada urgentemente, evolui para morte súbita. A negativa da operadora colocou a vida do beneficiário em perigo direto
;

(
2
)
Vulnerabilidade do Beneficiário: Tratava-se
de paciente idoso (71 anos) e com obesidade grau III, o que o colocava em situação de
hipervulnerabilidade
e alto risco cirúrgico convencional
; (
3
)
Ineficácia de Alternativas: O procedimento TAVI era a única via terapêutica segura indicada pelos médicos especialistas, sendo a recusa baseada em um limite etário arbitrário da ANS, desprovido de critério clínico para o caso específico
; (
4
)
Abalo Psicológico Qualificado: O autor experimentou uma carga de angústia e medo da morte ao ver negado o suporte financeiro para a cirurgia vital, sendo compelido a judicializar a questão para não vir a óbito.

Portanto, o acórdão recorrido já se encontra em perfeita harmonia com o Tema 1.365/STJ, pois identificou os outros elementos exigidos pelo precedente para a constatação do dano moral comprovado. A dor e a aflição geradas pela incerteza da sobrevivência diante de uma negativa injustificada de cirurgia cardíaca urgente ultrapassam, por óbvio, qualquer limite de mero descumprimento contratual.

Não se trata, pois, de dano presumido, mas de dano amplamente demonstrado pela gravidade das circunstâncias que cercaram o ato ilícito da operadora.

Em face
do exposto, em
JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO
, nos termos do artigo 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, voto no sentido de
MANTER O ACÓRDÃO
anteriormente proferido, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de
D
ireito Convocado

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/05/2026