Tribunal: TJMT
Processo: 1022049-63.2022.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-27
Data de publicação: 2026-05-30

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA). TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TEMA 1.365/STJ. DANO MORAL IN RE IPSA AFASTADO. AUSÊNCIA DE PROVA DE AGRAVAMENTO EXTRAORDINÁRIO DO QUADRO CLÍNICO. REFORMA DO ACÓRDÃO.
I. Caso em exame
1. Juízo de retratação instaurado nos termos do art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência para adequação ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.365. O acórdão anterior havia mantido condenação de R$ 10.000,00 a título de danos morais em razão da negativa de tratamento pelo método ABA a menor diagnosticado com TEA.
II. Questão em discussão
2. A questão consiste em verificar se a manutenção da condenação por danos morais subsiste à luz da tese firmada no Tema 1.365/STJ, que afastou o reconhecimento automático (presumido) do dano moral em hipóteses de negativa de cobertura médico-assistencial.
III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.365, fixou a tese de que "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa)".
4. Para a configuração do dano indenizável, exige-se a demonstração de elementos concretos que comprovem o agravamento do estado de saúde ou exposição a situação de risco imediato e grave, ultrapassando o mero aborrecimento contratual.
5. No caso concreto, a divergência cingia-se à metodologia do tratamento (ABA versus convencional), não restando demonstrado retrocesso clínico irreversível ou trauma extraordinário decorrente da negativa que justificasse a condenação.
6. Ausente a prova de desdobramento fático excepcional, a reforma do julgado para excluir a indenização por danos morais é medida que se impõe em observância ao precedente vinculante.
IV. Dispositivo e tese
7. Juízo de retratação exercido para dar parcial provimento ao recurso de apelação da operadora, excluindo a condenação por danos morais e redistribuindo o ônus sucumbencial de forma recíproca.
Tese de julgamento:
“1. Nos termos do Tema 1.365/STJ, a recusa de cobertura de tratamento médico não gera dano moral in re ipsa.
2. Inexistindo prova de agravamento clínico ou situação de risco extraordinário à integridade do beneficiário decorrente da negativa de cobertura, a indenização por danos morais deve ser afastada.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.030, II; CC, arts. 186 e 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1.365 (REsp 2197574/SP).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022049-63.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[S. D. M. A. - CPF: 091.544.791-69 (APELADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JENYFFER SILVA DE MOURA ALMEIDA - CPF: 043.615.641-59 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

EMENTA:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA). TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TEMA 1.365/STJ. DANO MORAL
IN RE IPSA
AFASTADO. AUSÊNCIA DE PROVA DE AGRAVAMENTO EXTRAORDINÁRIO DO QUADRO CLÍNICO. REFORMA DO ACÓRDÃO.

I. Caso em exame

1. Juízo de retratação instaurado nos termos do art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência para adequação ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.365. O acórdão anterior havia mantido condenação de R$ 10.000,00 a título de danos morais em razão da negativa de tratamento pelo método ABA a menor diagnosticado com TEA.

II. Questão em discussão

2. A questão consiste em verificar se a manutenção da condenação por danos morais subsiste à luz da tese firmada no Tema 1.365/STJ, que afastou o reconhecimento automático (presumido) do dano moral em hipóteses de negativa de cobertura médico-assistencial.

III. Razões de decidir

3. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.365, fixou a tese de que "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (
in re ipsa
)".

4. Para a configuração do dano indenizável, exige-se a demonstração de elementos concretos que comprovem o agravamento do estado de saúde ou exposição a situação de risco imediato e grave, ultrapassando o mero aborrecimento contratual.

5. No caso concreto, a divergência cingia-se à metodologia do tratamento (ABA versus convencional), não restando demonstrado retrocesso clínico irreversível ou trauma extraordinário decorrente da negativa que justificasse a condenação.

6. Ausente a prova de desdobramento fático excepcional, a reforma do julgado para excluir a indenização por danos morais é medida que se impõe em observância ao precedente vinculante.

IV. Dispositivo e tese

7. Juízo de retratação exercido para dar parcial provimento ao recurso de apelação da operadora, excluindo a condenação por danos morais e redistribuindo o ônus sucumbencial de forma recíproca.

Tese de julgamento:

“1. Nos termos do Tema 1.365/STJ, a recusa de cobertura de tratamento médico não gera dano moral
in re ipsa
.

2. Inexistindo prova de agravamento clínico ou situação de risco extraordinário à integridade do beneficiário decorrente da negativa de cobertura, a indenização por danos morais deve ser afastada.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 1.030, II; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo 1.365 (REsp 2197574/SP).

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

Trata-se de juízo de retratação, nos termos do art. 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, em face do acórdão proferido por esta egrégia Terceira Câmara de Direito Privado que, ao julgar o Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, manteve a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar (método ABA) para o menor S. D. M. A., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A Unimed Cuiabá interpôs Recurso Especial (id.316102858), alegando, entre outros pontos, a violação aos artigos 186 e 927 do Código Civil, sustentando que a negativa de cobertura, baseada em interpretação contratual e no rol da ANS, não configura ato ilícito nem gera dano moral indenizável, ante a ausência de prova de agravamento do estado de saúde do beneficiário.

Após o sobrestamento do feito, a Vice-Presidência deste Tribunal determinou o retorno dos autos a este órgão fracionário (id.365802869), em observância ao julgamento do Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça (REsp 2197574/SP), que consolidou a tese de que a recusa de cobertura médica não gera dano moral
in re ipsa
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

Conforme relatado, o presente feito retorna a esta Câmara para que seja reexaminada a condenação em danos morais, em observância à sistemática dos recursos repetitivos.

O ponto central da retratação reside na adequação do acórdão à tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 1.365, cuja redação é a seguinte:

"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (
in re ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor".

No acórdão anteriormente proferido por este Colegiado, a condenação ao pagamento de danos morais foi mantida sob o fundamento de que a recusa injustificada de tratamento essencial para paciente com TEA ensejaria, por si só, sofrimento e abalo psicológico passíveis de indenização.

Todavia, diante do precedente vinculante do STJ, a interpretação de que o dano é presumido (
in re ipsa
) não mais subsiste. Para a manutenção da condenação, seria necessária a demonstração de fatos extraordinários decorrentes da negativa, como o efetivo e sério agravamento do quadro clínico do menor ou a exposição a situação de risco imediato e grave à sua integridade física ou psíquica, devidamente comprovados nos autos.

Analisando detidamente o conjunto probatório, observa-se que, embora a recusa da Unimed tenha sido considerada abusiva para fins de obrigação de fazer, reconhecendo-se o direito ao tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, não restou demonstrado um desdobramento fático que ultrapassasse a esfera do descumprimento contratual. A operadora oferecia o tratamento convencional em sua rede, divergindo apenas quanto à metodologia específica (ABA), o que caracteriza uma disputa sobre a interpretação das cláusulas contratuais e do Rol da ANS vigente à época.

Inexistindo prova de que a interrupção ou a demora na transição para o método ABA tenha causado um retrocesso clínico irreversível ou um trauma extraordinário documentado que se diferencie do dissabor natural de uma demanda judicial, a retratação é medida que se impõe.

Ademais, no que tange aos juros de mora e correção monetária suscitados no Recurso Especial, diante do afastamento da condenação por danos morais, tais pedidos perdem o objeto quanto a este tópico.

Em face do exposto, em
JUÍZO DE RETRATAÇÃO
, nos termos do art. 1.030, II, do CPC, voto no sentido de
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação da Unimed Cuiabá para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se o acórdão inalterado quanto à obrigação de fornecer o tratamento multidisciplinar e quanto aos critérios de coparticipação já modulados.

Em razão do novo resultado, redistribuo o ônus sucumbencial. Considerando que a parte autora decaiu do pedido indenizatório, mas sagrou-se vencedora no pedido principal (tratamento médico),
reconheço a sucumbência recíproca
.

Condeno as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% para cada. Fixos honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da causa, devendo cada parte arcar com os honorários do patrono da parte adversa, ressalvada a gratuidade de justiça deferida à parte autora.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de Direito Convocado

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2026