Tribunal: TJMT
Processo: 1082100-38.2025.8.11.0001
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-05-07
Data de publicação: 2026-05-13

Ementa:
Órgão: GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL
N. Recurso: 1082100-38.2025.8.11.0001
Origem: 2o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ
Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Recorridos: FELIPE AUGUSTO CONSTANTINO SEABRA DA CRUZ E MARIA DO ROSÁRIO AZEVEDO C. SEABRA DA CRUZ
Relator: Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO
Data de julgamento: 07 a 11/05/2026 (PLENÁRIO VIRTUAL)
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA E SESSÕES DE FISIOTERAPIA/OSTEOPATIA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS PARCIALMENTE DEVIDO. TRANSPORTE AÉREO NÃO COMPROVADO NOS TERMOS DA RN No 566/2022 DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao ressarcimento de despesas suportadas com tratamento de menor diagnosticada com plagiocefalia posicional (CID Q67.3), consistentes em aquisição de órtese craniana e realização de sessões de fisioterapia/osteopatia, além de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura do tratamento prescrito. A controvérsia também envolve pedido de ressarcimento de despesas com transporte aéreo realizado para atendimento em clínica especializada em São Paulo.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão:
(i) definir se foi abusiva a negativa de cobertura do tratamento com órtese craniana e fisioterapia/osteopatia prescritos para paciente diagnosticada com plagiocefalia posicional;
(ii) estabelecer se é devido o ressarcimento das despesas realizadas com transporte aéreo para realização do tratamento fora do domicílio;
(iii) determinar se a recusa da operadora enseja condenação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, inclusive a responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do CDC.
A Lei no 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de tratamento não expressamente previsto quando houver prescrição médica, comprovação científica de eficácia e plano terapêutico adequado.
Os relatórios médicos comprovam a necessidade urgente da utilização de órtese craniana sob medida e de sessões de fisioterapia/osteopatia para correção da plagiocefalia posicional, condição que pode gerar sequelas funcionais permanentes se não tratada em tempo oportuno.
A negativa de cobertura do tratamento prescrito configura falha na prestação do serviço, pois não cabe à operadora substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada à doença coberta contratualmente.
A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de órtese com função substitutiva de cirurgia, especialmente quando comprovada sua eficácia e menor invasividade para o tratamento da moléstia.
Os comprovantes de pagamento demonstram despesas no valor de R$ 18.590,00 referentes à órtese craniana e às sessões terapêuticas, impondo-se o ressarcimento integral desses valores a título de danos materiais.
O ressarcimento das despesas com transporte aéreo não é devido, pois não houve comprovação de prévia solicitação administrativa de disponibilização de transporte à operadora, nem demonstração de inexistência de prestadores aptos em municípios limítrofes ou na região de saúde abrangida pelo contrato, conforme exigido pela RN no 566/2022 da ANS.
A tentativa prévia de solução administrativa e a desídia da operadora em solucionar a demanda ultrapassam o mero inadimplemento contratual e configuram dano moral indenizável.
O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização.
A correção monetária dos danos materiais incide desde a data do efetivo prejuízo, nos termos da Súmula 43 do STJ, enquanto os juros de mora fluem a partir da citação, conforme art. 405 do Código Civil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia posicional configura falha na prestação do serviço quando comprovada a necessidade médica e a eficácia terapêutica do procedimento.
2. O caráter exemplificativo do rol da ANS não autoriza a operadora a recusar tratamento indispensável prescrito por médico assistente.
3. O ressarcimento de despesas com transporte para tratamento fora do domicílio depende da comprovação de prévia solicitação administrativa e do descumprimento das obrigações previstas na RN no 566/2022 da ANS.
4. A recusa indevida de cobertura, associada à desídia na solução administrativa da demanda, configura dano moral indenizável. 5. A correção monetária dos danos materiais incide desde o desembolso, e os juros de mora, a partir da citação.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, I, 14 e 47; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; CC, art. 405; CPC, art. 86; Lei no 9.099/1995, art. 46; RN ANS no 566/2022, arts. 4o e 5o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 22.05.2018, DJe 28.05.2018; STJ, AgInt no REsp 2.019.112/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4a Turma, j. 15.04.2024, DJe 18.04.2024; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 2.088.555/MS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma, j. 27.03.2023, DJe 31.03.2023; TJMT, N.U 1014071-81.2023.8.11.0040, Rel. Des. Anglizey Solivan de Oliveira, 4a Câmara de Direito Privado, j. 19.05.2025; TJMT, N.U 1047161-14.2022.8.11.0041, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, 3a Câmara de Direito Privado, j. 12.04.2025; TJMT, N.U 1036440-58.2024.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, 2a Câmara de Direito Privado, j. 24.03.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1082100-38.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[FELIPE AUGUSTO CONSTANTINO SEABRA DA CRUZ - CPF: 011.204.711-41 (RECORRENTE), JONATHAN EDWARD RODOVALHO CAMPOS - CPF: 013.993.526-60 (ADVOGADO), MARIA DO ROSARIO AZEVEDO CONSTANTINO SEABRA DA CRUZ - CPF: 318.358.561-87 (RECORRENTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL

N. Recurso:
1082100-38.2025.8.11.0001

Origem
: 2o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ

Recorrente:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorridos:
FELIPE AUGUSTO CONSTANTINO SEABRA DA CRUZ E MARIA DO ROSÁRIO AZEVEDO C. SEABRA DA CRUZ

Relator
:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Data de julgamento:
07 a 11/05/2026 (PLENÁRIO VIRTUAL)

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA E SESSÕES DE FISIOTERAPIA/OSTEOPATIA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS PARCIALMENTE DEVIDO. TRANSPORTE AÉREO NÃO COMPROVADO NOS TERMOS DA RN No 566/2022 DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao ressarcimento de despesas suportadas com tratamento de menor diagnosticada com plagiocefalia posicional (CID Q67.3), consistentes em aquisição de órtese craniana e realização de sessões de fisioterapia/osteopatia, além de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura do tratamento prescrito. A controvérsia também envolve pedido de ressarcimento de despesas com transporte aéreo realizado para atendimento em clínica especializada em São Paulo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:

(i)

definir se foi abusiva a negativa de cobertura do tratamento com órtese craniana e fisioterapia/osteopatia prescritos para paciente diagnosticada com plagiocefalia posicional;

(ii)

estabelecer se é devido o ressarcimento das despesas realizadas com transporte aéreo para realização do tratamento fora do domicílio;

(iii)

determinar se a recusa da operadora enseja condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, inclusive a responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do CDC.

A Lei no 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de tratamento não expressamente previsto quando houver prescrição médica, comprovação científica de eficácia e plano terapêutico adequado.

Os relatórios médicos comprovam a necessidade urgente da utilização de órtese craniana sob medida e de sessões de fisioterapia/osteopatia para correção da plagiocefalia posicional, condição que pode gerar sequelas funcionais permanentes se não tratada em tempo oportuno.

A negativa de cobertura do tratamento prescrito configura falha na prestação do serviço, pois não cabe à operadora substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada à doença coberta contratualmente.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de órtese com função substitutiva de cirurgia, especialmente quando comprovada sua eficácia e menor invasividade para o tratamento da moléstia.

Os comprovantes de pagamento demonstram despesas no valor de R$ 18.590,00 referentes à órtese craniana e às sessões terapêuticas, impondo-se o ressarcimento integral desses valores a título de danos materiais.

O ressarcimento das despesas com transporte aéreo não é devido, pois não houve comprovação de prévia solicitação administrativa de disponibilização de transporte à operadora, nem demonstração de inexistência de prestadores aptos em municípios limítrofes ou na região de saúde abrangida pelo contrato, conforme exigido pela RN no 566/2022 da ANS.

A tentativa prévia de solução administrativa e a desídia da operadora em solucionar a demanda ultrapassam o mero inadimplemento contratual e configuram dano moral indenizável.

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização.

A correção monetária dos danos materiais incide desde a data do efetivo prejuízo, nos termos da Súmula 43 do STJ, enquanto os juros de mora fluem a partir da citação, conforme art. 405 do Código Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura de órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia posicional configura falha na prestação do serviço quando comprovada a necessidade médica e a eficácia terapêutica do procedimento.

2. O caráter exemplificativo do rol da ANS não autoriza a operadora a recusar tratamento indispensável prescrito por médico assistente.

3. O ressarcimento de despesas com transporte para tratamento fora do domicílio depende da comprovação de prévia solicitação administrativa e do descumprimento das obrigações previstas na RN no 566/2022 da ANS.

4. A recusa indevida de cobertura, associada à desídia na solução administrativa da demanda, configura dano moral indenizável. 5. A correção monetária dos danos materiais incide desde o desembolso, e os juros de mora, a partir da citação.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6o, I, 14 e 47; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; CC, art. 405; CPC, art. 86; Lei no 9.099/1995, art. 46; RN ANS no 566/2022, arts. 4o e 5o.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 22.05.2018, DJe 28.05.2018; STJ, AgInt no REsp 2.019.112/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4a Turma, j. 15.04.2024, DJe 18.04.2024; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 2.088.555/MS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma, j. 27.03.2023, DJe 31.03.2023; TJMT, N.U 1014071-81.2023.8.11.0040, Rel. Des. Anglizey Solivan de Oliveira, 4a Câmara de Direito Privado, j. 19.05.2025; TJMT, N.U 1047161-14.2022.8.11.0041, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, 3a Câmara de Direito Privado, j. 12.04.2025; TJMT, N.U 1036440-58.2024.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, 2a Câmara de Direito Privado, j. 24.03.2025.

R E L A T Ó R I O

A reclamada pretende a reforma da decisão monocrática proferida no ID 357573926, que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou
parcialmente procedente
o pedido inicial, para:

a)

condenar a reclamada a pagar o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, sendo metade a cada reclamante, com juros de mora calculados na forma do artigo 406, § 1o, do Código Civil a partir da citação, por se tratar de ilícito contratual, além de correção monetária pelo IPCA a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e;
b)
condenar a reclamada ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 28.517,34 (vinte e oito mil, quinhentos e dezessete reais e trinta e quatro centavos), corrigido monetariamente pelo IPCA e acrescido de juros de mora calculados na forma do artigo 406, § 1o, do Código Civil, ambos a partir do desembolso (Súmulas 43 e 54 do STJ), extinguindo-se o feito com resolução de mérito.

Em suas
razões recursais
, a recorrente alega:

1.

Ausência de previsão legal ou contratual;

2.

Liberdade de contratar – validade das cláusulas contratuais;

3.

Obrigações do plano de saúde limitadas à rede credenciada;

4.

Observância dos limites da tabela contratual no reembolso;

5.

Inexistência de danos morais;

6.

Subsidiariamente, redução do quantum indenizatório.

Ao final, requer a reforma da sentença.

Por sua vez, em
contrarrazões
, os recorridos refutam os fundamentos apresentados no recurso, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor
Juiz
Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1a Turma Recursal Temporária:

Segundo consta da petição inicial, a menor M. P. S. C., nascida em 22/09/2023, filha e neta dos autores e dependente do plano de saúde Unimed Super Class Individual Familiar Enfermaria, código n.o 0560119529000035, foi diagnosticada com plagiocefalia posicional (Q67.3), condição médica que, se não corrigida em tempo oportuno, pode acarretar sequelas funcionais permanentes.

Relatam que o tratamento indicado compreende o uso de órtese craniana (capacete ortopédico), associada à realização de sessões de fisioterapia/osteopatia, medidas terapêuticas consideradas essenciais para a correção da plagiocefalia posicional e para a prevenção de possíveis comprometimentos funcionais futuros.

Em razão da inexistência de prestador credenciado na cidade de Cuiabá para a realização do tratamento especializado, fez-se necessário o deslocamento aéreo da paciente até a Clínica Heads, localizada em São Paulo, unidade apta a fornecer o acompanhamento médico e terapêutico adequado ao caso.

Asseveram que, em razão disso, foram desembolsados os valores de
R$ 15.900,00
referentes à órtese craniana,
R$ 2.690,00
relativos às sessões de fisioterapia/osteopatia e
R$ 9.927,34
atinentes ao transporte aéreo, totalizando
R$ 28.517,34,
quantia cujo ressarcimento pretendem, além de indenização por danos morais no valor de
R$ 14.000,00
.

Tentaram resolver a questão administrativamente, porém não obtiveram êxito.

In casu
, a relação travada entre as partes é de natureza consumerista, devendo ser aplicado ao caso os ditames contidos no Código de Defesa do Consumidor.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor dispõe: “
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre fruição e riscos”.

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovada que,
tendo prestado o serviço, o defeito inexiste
, ou, a culpa
exclusiva
do consumidor ou de terceiro (§ 3o, I e II, do art. 14 do CDC). No entanto,
não tendo a prestadora do serviço se desincumbido do ônus da prova que lhe cabia
, deve responder objetivamente pelos danos causados à parte autora em razão da falha na prestação de seu serviço.

É fundamental destacar que a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, responsável pela regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde, conferiu caráter
exemplificativo
ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nos termos da nova legislação, “
o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui
a referência básica
para os planos privados de assistência à saúde
(...)”
.

Assim, conforme o art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998, estabeleceu-se que:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

Sob esse viés, tendo os reclamantes demonstrado a necessidade de a menor M. P. S. C. realizar o
único tratamento possível
, com órtese craniana sob medida (Órtese
Starband
), em razão do diagnóstico de Plagiocefalia Posicional (Q67.3), conforme relatórios médicos (IDs 357573397 a 357573851), e diante da recusa do plano de saúde (IDs 357573852 e 357573853) em custear a prescrição médica,
configura-se falha na prestação do serviço.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ABUSIVIDADE. NÃO COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DA PACIENTE. DANO MORAL AFASTADO. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento com órtese craniana prescrito para paciente diagnosticada com plagiocefalia posicional severa e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em saber i) se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito com órtese craniana pelo plano de saúde, diante da ausência de previsão no rol da ANS e da inexistência de procedimento cirúrgico associado; e ii) se é cabível a indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3.
A prova documental constante dos autos, especialmente o laudo médico, foi suficiente para formação do convencimento do juízo. 4. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do CDC, devendo suas cláusulas ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47). 5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo. A ausência de previsão expressa não afasta a obrigação de cobertura de tratamento necessário, quando prescrito por profissional habilitado. 6.
A jurisprudência do STJ reconhece que é devida a cobertura de órtese com função substitutiva à cirurgia, quando comprovada a sua eficácia para o tratamento de moléstia coberta contratualmente (REsp 1.731.762/GO
).
7.
Nos autos, restou comprovada a necessidade e a adequação do tratamento com órtese, prescrito por profissional médico e indicado como alternativa à neurocirurgia, procedimento este mais gravoso.
8. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral quando ausente prova de abalo psicológico relevante, conforme entendimento consolidado no STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE. 9. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e declarar a sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC. Tese de julgamento: “1.

A ausência de cobertura de órtese no rol da ANS não exime o plano de saúde do custeio do item prescrito como necessário por profissional médico
.
2. A negativa de cobertura não gera automaticamente dano moral, devendo ser comprovado prejuízo relevante à saúde ou à integridade do paciente.” Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 86 e 355, I; CC, art. 927; Lei no 9.656/1998, art. 35; CDC, arts. 6o, I, e 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 22.05.2018, DJe 28.05.2018; STJ, AgRg no Ag 1.350.717/PA, j. 31.03.2011; STJ, AgInt no REsp 1.940.890/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 13.12.2021, DJe 01.02.2022; TJMT, Apelação Cível 1047161-14.2022.8.11.0041, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 09.04.2025, DJE 12.04.2025.
(N.U 1014071-81.2023.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2025, Publicado no DJE 19/05/2025). (grifei).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE CDC – CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PACIENTE
ACOMETIDA COM BRAQUICEFALIA POSICIONAL – INDICAÇÃO DO TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS – BOA-FÉ OBJETIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – ABUSIVIDADE CONSTATADA
– SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. A relação jurídica em análise não sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que decorre de contrato de plano saúde entabulado com Entidade instituída para operar na modalidade de autogestão, todavia não afasta a abusividade da negativa.
A prova documental, especialmente o laudo médico que atesta a necessidade do tratamento com a órtese craniana, foi suficiente para embasar o deslinde da causa. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe a ele delimitar a conduta para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
(N.U 1047161-14.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/04/2025, Publicado no DJE 12/04/2025). (grifei).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) – TRATAMENTO – ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA
– RECURSO DESPROVIDO. 1. Demonstrado no caso concreto que o menor agravado (um ano de idade) é portador de plagiocefalia posicional, condição que, segundo a médica especialista, até os 18 meses de idade, pode ser tratada por meio da colocação de uma órtese craniana, mas após esse período, gerará severas consequências funcionais e somente poderá ser corrigida por meio de neurocirurgia, reputa-se presente a probabilidade do direito da criança. 2.
O entendimento já adotado pelo c. STJ, no sentido de fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia"
(REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 3 – Recurso desprovido.-
(N.U 1036440-58.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/03/2025, Publicado no DJE 24/03/2025). (grifei).

Por outro lado, no que se refere ao pedido de ressarcimento das despesas com
transporte aéreo (
R$ 9.927,34
)
, verifica-se que não há demonstração de que a parte autora tenha observado o procedimento previsto na Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, tampouco de que a operadora tenha sido previamente instada a providenciar o deslocamento nos moldes regulamentares.

Art. 4o Na hipótese de
indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial
que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2o Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o.

§ 3o O disposto no caput e nos §§ 1o e 2o
se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia,
respeitando as Resoluções CONSU no 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5o Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1o Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o.

§ 2o Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

No caso dos autos, não há comprovação de que a autora tenha buscado administrativamente a disponibilização de transporte pela operadora, nem de que inexistissem alternativas terapêuticas em municípios limítrofes ou na região de saúde abrangida pelo contrato.

Verifica-se, ao contrário, que houve escolha unilateral da Clínica Heads, localizada em São Paulo, sem demonstração de prévia negativa específica da operadora quanto ao fornecimento de transporte ou indicação de estabelecimento apto ao atendimento.

Assim,
ausente comprovação de descumprimento das obrigações regulamentares impostas à operadora pela RN no 566/2022 da ANS, não se evidencia o dever de ressarcimento das despesas realizadas unilateralmente pela parte autora com transporte aéreo.

Desse modo, evidenciado o prejuízo patrimonial suportado pelos reclamantes, impõe-se a devida reparação dos gastos comprovados pelas notas fiscais e comprovantes de pagamento (IDs 357573854, 357573855 e 357573856),
os quais não foram especificamente impugnados pela demandada,
perfazendo o montante de
R$ 18.590,00 (dezoito mil, quinhentos e noventa reais),
correspondente à soma dos valores de R$ 15.900,00 e R$ 2.690,00.

Ainda, constata-se a necessidade de adequação do termo inicial dos consectários legais. Isso porque, nas relações contratuais, a correção monetária incidente sobre os danos materiais deve ocorrer desde a data do efetivo prejuízo, nos termos da Súmula 43 do STJ. Já os juros de mora fluem a partir da citação, conforme dispõe o art. 405 do Código Civil.

Importa ressaltar que os juros de mora e correção monetária constituem matéria de ordem pública, razão pela qual sua fixação ou alteração, de ofício, não configura julgamento
extra petita
ou
reformatio in pejus
. A propósito:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONSECTÁRIOS LEGAIS. AUSÊNCIA DE VÍCIO NA DECISÃO.
AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1.
A correção monetária e os juros de mora são consectários legais da condenação principal, possuem natureza de ordem pública e podem ser analisados até mesmo de ofício, de modo que sua aplicação ou alteração, bem como a modificação de seu termo inicial, não configura julgamento
extra petita
nem
reformatio in pejus
. 2. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.088.555/MS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023). (grifei).

Quanto ao dano moral, há comprovação de tentativa prévia de solução administrativa, manifesta a desídia da operadora na resposta, ensejando transtornos que ultrapassam o mero aborrecimento.

Nesse sentido, a 1a Turma Recursal do Estado de Mato Grosso editou a Conclusão no 1, nos seguintes termos:

“
O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. CONTUDO,
A COBRANÇA INDEVIDA OU MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM PRÉVIA TENTATIVA DE SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA E, COMPROVADA DESÍDIA DA EMPRESA NA RESPOSTA E/OU RETARDO INJUSTIFICADO NA SOLUÇÃO AUTORIZA, NO CASO CONCRETO, A FIXAÇÃO DE DANO MORAL.”
.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. SÚMULA N. 7 DO STJ. INCIDÊNCIA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. NÃO OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente.

3.
Havendo a indevida recusa ao fornecimento de tratamento pela operadora de saúde e reconhecendo a corte de origem ser inegável a dor e o sofrimento experimentados pelo beneficiário de plano, é cabível a condenação a indenização por danos morais
.

4. A litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação de multa e indenização, configura-se quando houver insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios.

5. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no REsp n. 2.019.112/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024). (grifei).

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Acerca do
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo, a quantia de
R$ 10.000,00
(dez mil reais) a título de
danos morais
,
sendo metade destinada a cada reclamante
, arbitrada na sentença, deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando conforme os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem ocasionar enriquecimento sem causa. Também, como medida de caráter pedagógico
.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, por ser tempestivo, e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
para excluir o ressarcimento das despesas com transporte aéreo e
reduzir
a condenação por danos materiais ao valor de
R$ 18.590,00
, mantidos os demais termos da sentença.

Determino,
de ofício
, que os juros de mora da indenização por
danos materiais
incidam a partir da
citação
, mantido, no mais, o r.
decisum
, nos termos do artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2026