Tribunal: TJMT
Processo: 1031393-34.2023.8.11.0002
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais, condenando operadora de plano de saúde ao reembolso de valores despendidos e ao pagamento de indenização, em razão de negativa de cobertura de internação hospitalar.
2. Fato relevante. Menor foi atendido em 02.05.2023 com quadro de bronquiolite, classificado como urgência, tendo sido indicada internação, recusada pela operadora sob alegação de carência contratual.
3. Decisão anterior. Sentença reconheceu a abusividade da negativa e condenou ao ressarcimento e ao pagamento de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura de internação hospitalar em razão de período de carência contratual em situação de urgência; e (ii) saber se a recusa de cobertura enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula de carência contratual não prevalece em hipóteses de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998, que impõe a cobertura obrigatória nesses casos.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a recusa de atendimento emergencial com fundamento em carência contratual é abusiva, especialmente após o prazo de 24 horas da contratação, conforme Súmula 597/STJ.
5. Configurada a abusividade da negativa, resta caracterizado o ato ilícito. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência gera dano moral in re ipsa, diante do risco à saúde e à integridade do paciente.
6. O valor fixado a título de indenização por danos morais observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não comportando redução.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A cláusula de carência contratual em plano de saúde não prevalece em situações de urgência ou emergência, após o prazo legal de 24 horas. 2. A negativa indevida de cobertura em tais hipóteses configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 2.758.245, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 17.02.2025; Súmula 597/STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031393-34.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), P. B. B. - CPF: 118.369.841-03 (APELADO), DELCI BALEEIRO SOUZA JUNIOR - CPF: 014.991.321-40 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DELCI BALEEIRO SOUZA JUNIOR - CPF: 014.991.321-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais, condenando operadora de plano de saúde ao reembolso de valores despendidos e ao pagamento de indenização, em razão de negativa de cobertura de internação hospitalar.

2.

Fato relevante. Menor foi atendido em 02.05.2023 com quadro de bronquiolite, classificado como urgência, tendo sido indicada internação, recusada pela operadora sob alegação de carência contratual.

3.

Decisão anterior. Sentença reconheceu a abusividade da negativa e condenou ao ressarcimento e ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura de internação hospitalar em razão de período de carência contratual em situação de urgência; e (ii) saber se a recusa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A cláusula de carência contratual não prevalece em hipóteses de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/1998, que impõe a cobertura obrigatória nesses casos.

4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a recusa de atendimento emergencial com fundamento em carência contratual é abusiva, especialmente após o prazo de 24 horas da contratação, conforme Súmula 597/STJ.

5.

Configurada a abusividade da negativa, resta caracterizado o ato ilícito. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência gera dano moral in re ipsa, diante do risco à saúde e à integridade do paciente.

6.

O valor fixado a título de indenização por danos morais observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não comportando redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A cláusula de carência contratual em plano de saúde não prevalece em situações de urgência ou emergência, após o prazo legal de 24 horas. 2. A negativa indevida de cobertura em tais hipóteses configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp no 2.758.245, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 17.02.2025; Súmula 597/STJ.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT que, nos autos da ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Pedro Bueno Baleeiro, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida ao ressarcimento de R$ 1.969,97, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, acrescidos de correção monetária e juros, além de custas e honorários advocatícios. Consta, ainda, que foram opostos embargos de declaração, acolhidos parcialmente para ajuste dos consectários legais.

Sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura decorreu do não cumprimento do período de carência contratual, previsto em 180 dias para internação hospitalar, sendo lícita a cláusula contratual. Alega a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor de forma prevalente, em razão da incidência da Lei no 9.656/98, bem como defende a legalidade da limitação de cobertura nos termos da regulamentação da ANS e da Resolução CONSU no 13/98. Aduz a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, de dano moral indenizável, sustentando tratar-se de mero inadimplemento contratual, além de pugnar pela reforma integral da sentença.

Em contrarrazões, o apelado sustenta a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a abusividade da negativa de cobertura em situação de urgência/emergência, destacando que o atendimento ocorreu após o prazo de 24 horas previsto na legislação, sendo indevida a recusa de internação. Defende a configuração do dano moral diante da gravidade do quadro clínico do menor e requer a manutenção integral da sentença, com a modulação já realizada dos consectários legais.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia recursal cinge-se em verificar se foi lícita a negativa de cobertura de internação hospitalar sob o fundamento de período de carência contratual, em contexto de alegada situação de urgência/emergência, bem como se restam configurados os danos morais decorrentes da conduta da operadora de plano de saúde.

Consta dos autos que o autor, menor impúbere, representado por seu genitor, ajuizou ação alegando que, em 02/05/2023, foi atendido em unidade hospitalar com quadro de bronquiolite, sendo classificado como atendimento de urgência e indicada a realização de exames e internação. Narra que houve negativa de cobertura sob o fundamento de carência contratual, razão pela qual suportou os custos do atendimento.

A requerida defendeu a legalidade da cláusula de carência e a inexistência de ato ilícito, sustentando que a negativa observou os termos contratuais e a legislação aplicável.

Em hipóteses como a presente, é firme o entendimento jurisprudencial no sentido de que
a cláusula contratual que condiciona a cobertura do atendimento à observância de carência deve ser mitigada quando evidenciado o caráter emergencial da situação
, nos termos do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998. Este dispositivo impõe aos planos de saúde a obrigação de custear atendimentos de urgência e emergência, definidos como aqueles que envolvam risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, conforme precedentes reiterados do Superior Tribunal de Justiça e desta Câmara:

“1. Esta Corte Superior firmou o entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. Incidência das Súmulas n. 568 e 597 do STJ. [...]” (STJ - AgInt no AREsp: 2758245 PE 2024/0364456-4, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 17/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 21/02/2025)

[...] A cláusula de carência contratual prevista em contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência ou emergência, conforme expressamente previsto no art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98 e consolidado pela Súmula 597 do STJ. A documentação médica constante nos autos classifica o quadro da autora como “urgente”, (N.U 1026646-31.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2025, Publicado no DJE 28/08/2025)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE DE MARCAPASSO E VÁLVULA. CARÊNCIA. CASO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DECISAO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. [...] Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura do plano de saúde para o procedimento cirúrgico urgente, em razão do período de carência contratual, configura prática abusiva, em face da gravidade do caso e do risco iminente à vida do Agravado. 2. É legal a cláusula que dispõe sobre períodos de carência nos contratos de planos de saúde, porém há previsão legal que afasta a cláusula de carência quando se tratar de caso de urgência ou emergência.”[...] (N.U 1032647-14.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/12/2024, Publicado no DJE 19/12/2024)

Outrossim, a orientação consolidada na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça consagra o entendimento de que é abusiva a cláusula que impõe carência para atendimento de urgência após as 24 horas da contratação do plano, situação em que se insere o caso dos autos.

Em relação aos danos morais e à proporcionalidade e razoabilidade do valor arbitrado, igualmente, não merece provimento a insurgência do apelante. Conforme jurisprudência pacífica desta Câmara, consonância com os precedentes do STJ:

O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. O valor de R$ 10.000,00 é adequado como compensação pelos danos morais causados pela negativa injustificada de atendimento médico emergencial. [...] (N.U 1041122-84.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2025, Publicado no DJE 18/11/2025).

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao Recurso.

Majoro os honorários advocatícios fixados na sentença para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2026