Tribunal: TJMT
Processo: 1040879-43.2023.8.11.0002
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-01-27
Data de publicação: 2026-02-02

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA DE COLUNA. TÉCNICA ENDOSCÓPICA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. PARECER DE JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de cobertura de cirurgia de discectomia lombar por técnica minimamente invasiva e condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 20.000,00, além de custas e honorários.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão:
(i) saber se a negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica pode prevalecer sobre a indicação técnica do médico assistente, profissional credenciado; e
(ii) saber se a recusa inicial configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
A negativa de cobertura fundada exclusivamente em parecer de junta médica não prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente, sobretudo quando há cobertura para a doença e para o procedimento indicado, sendo abusiva a limitação do método terapêutico adotado pelo profissional que acompanha o paciente.
A recusa contratual caracterizou interferência indevida na autonomia médica, contrariando o CDC e a orientação consolidada do STJ e deste Tribunal de que, havendo cobertura da patologia, não pode a operadora restringir a técnica prescrita, ainda que existam alternativas cirúrgicas.
A reparação por dano moral exige demonstração de circunstâncias excepcionais que indiquem lesão significativa à dignidade, o que não se verifica no caso concreto, uma vez que não houve agravamento do quadro clínico nem demonstração de sofrimento psíquico relevante decorrente da negativa inicial de cobertura.
IV. Dispositivo e tese
Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, mantidos os demais termos da sentença.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a recusa de cobertura de técnica cirúrgica indicada por médico assistente quando há cobertura contratual para a doença e para o tratamento prescrito. 2. A negativa de cobertura não gera, por si só, dano moral indenizável, ausente prova de agravamento do quadro clínico ou de prejuízo extrapatrimonial relevante.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1040879-43.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[ALUIZIO PEDRO DE MORAIS JUNIOR - CPF: 453.737.871-91 (APELANTE), LUCILENE LINS FAGUNDES - CPF: 024.298.631-54 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARCOS VALERIO DE ALMEIDA - CPF: 317.800.831-49 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA DE COLUNA. TÉCNICA ENDOSCÓPICA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. PARECER DE JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de cobertura de cirurgia de discectomia lombar por técnica minimamente invasiva e condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 20.000,00, além de custas e honorários.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão:

(i) saber se a negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica pode prevalecer sobre a indicação técnica do médico assistente, profissional credenciado; e

(ii) saber se a recusa inicial configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

A negativa de cobertura fundada exclusivamente em parecer de junta médica não prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente, sobretudo quando há cobertura para a doença e para o procedimento indicado, sendo abusiva a limitação do método terapêutico adotado pelo profissional que acompanha o paciente.

A recusa contratual caracterizou interferência indevida na autonomia médica, contrariando o CDC e a orientação consolidada do STJ e deste Tribunal de que, havendo cobertura da patologia, não pode a operadora restringir a técnica prescrita, ainda que existam alternativas cirúrgicas.

A reparação por dano moral exige demonstração de circunstâncias excepcionais que indiquem lesão significativa à dignidade, o que não se verifica no caso concreto, uma vez que não houve agravamento do quadro clínico nem demonstração de sofrimento psíquico relevante decorrente da negativa inicial de cobertura.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, mantidos os demais termos da sentença.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a recusa de cobertura de técnica cirúrgica indicada por médico assistente quando há cobertura contratual para a doença e para o tratamento prescrito. 2. A negativa de cobertura não gera, por si só, dano moral indenizável, ausente prova de agravamento do quadro clínico ou de prejuízo extrapatrimonial relevante.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais” (Proc. no 1040879-43.2023.8.11.0002), ajuizada contra a apelante por MARCOS VALERIO DE ALMEIDA, julgou procedente a ação determinando a cobertura de procedimento cirúrgico e condenando a operadora ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais; custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC (cf. Id. no 325534374).

Em suas razões recursais, a apelante relata que a negativa de cobertura foi legítima, pois baseada em parecer de junta médica instaurada para dirimir divergência técnica entre o médico assistente e a auditoria da operadora. Afirma que não há prova nos autos que refute a conclusão da junta médica.

Sustenta a inexistência danos morais por ausência de ato ilícito, tratando-se de mero inadimplemento contratual.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais ou, alternativamente, afastando a condenação por danos morais ou, ainda, reduzindo o valor da indenização (cf. Id. no 325534383).

Nas contrarrazões, o apelado refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do Apelo (cf. Id. no 325534386).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A controvérsia central do presente recurso consiste em definir se é abusiva, ou não, a negativa de cobertura para procedimento cirúrgico de discectomia lombar por técnica minimamente invasiva via endoscópica nos níveis L4L5 e L5S1, prescrito por médico credenciado, com base em parecer de junta médica instaurada pela operadora.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Nesse contexto, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, sendo consideradas abusivas e, portanto, nulas de pleno direito, as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, conforme dispõe o art. 51, IV, do mesmo diploma legal.

Verifica-se dos autos que o autor, ora apelado, é portador de doença degenerativa da coluna lombar, diagnosticada por exames de imagem e laudos médicos que atestaram hérnia discal com compressão radicular severa, ocasionando dores intensas e limitação funcional. Para o tratamento dessa patologia, seu médico assistente, Dr. Gustavo Brianeze (CRM 4906), profissional credenciado pela própria operadora, prescreveu procedimento cirúrgico específico por via endoscópica, técnica considerada menos invasiva e com melhor recuperação pós-operatória.

A operadora, por sua vez, negou a cobertura do procedimento com base em parecer de junta médica que considerou não haver indicação para a cirurgia proposta, sugerindo alternativa cirúrgica convencional, mais invasiva e de maior risco para o paciente.

Importante destacar que a chamada junta médica invocada pela operadora não tem caráter vinculante nem substitui a decisão do médico responsável pelo tratamento do paciente. O médico assistente, especialmente quando credenciado ao próprio plano, é quem detém a competência técnica e ética para definir o tratamento mais adequado.

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso tem seguido essa mesma orientação:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSA. LISTESE DEGENERATIVA INSTÁVEL COM COMPRESSÃO NEUROLÓGICA. ARTRODESE LOMBAR POR VIA ANTERIOR (ALIF). INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. NEGATIVA DE CUSTEIO COM BASE EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PROTEÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Unimed Cuiabá) contra sentença que a condenou a autorizar e custear integralmente cirurgia de descompressão com artrodese lombar por via anterior (ALIF), indicada para paciente idosa, de 73 anos, com quadro de listese degenerativa instável L4-L5, compressão foraminal severa e histórico de cirurgia prévia no mesmo segmento. A sentença também condenou a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de custeio de técnica cirúrgica específica prescrita pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica; (ii) estabelecer se há abusividade contratual na exclusão de cobertura do procedimento ALIF, embora haja cobertura da doença e do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura com fundamento exclusivo em parecer de junta médica não prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente, que indicou a técnica ALIF como mais segura e adequada para paciente idosa, com saúde debilitada, dor incapacitante e histórico de cirurgia na coluna lombar, em razão dos menores riscos e melhor recuperação.

A jurisprudência do STJ e deste Tribunal é pacífica no sentido de que, havendo cobertura para a doença, não pode a operadora limitar o método terapêutico indicado, quando houver respaldo técnico e científico para a escolha do profissional assistente.

O contrato de plano de saúde, por ser de adesão, deve ser interpretado conforme os princípios da boa-fé e da vulnerabilidade do consumidor, sendo vedada cláusula que comprometa o tratamento adequado e eficaz do paciente.

A Lei no 14.454/2022, ao conferir natureza exemplificativa ao rol da ANS, assegura a cobertura de técnicas não listadas, desde que indicadas com base em evidência científica, como ocorreu na hipótese, em que o procedimento ALIF se mostrou clinicamente mais seguro para a paciente.

A recusa em autorizar a técnica ALIF, mesmo sendo alternativa válida à técnica sugerida pela junta médica (PLIF/TLIF), constitui prática abusiva, pois desconsidera as peculiaridades clínicas da autora e impõe risco desnecessário à sua saúde e recuperação.

A sentença está em conformidade com o parecer ministerial que opinou pelo desprovimento do recurso, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e a prevalência da indicação médica individualizada.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido. (N.U 1005538-96.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/11/2025, Publicado no DJE 15/11/2025)

EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS (OPME). RECUSA PARCIAL FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE. PATOLOGIA COBERTA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico no joelho esquerdo de beneficiária, inclusive quanto aos materiais indicados por seu médico assistente (OPME).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa parcial de cobertura pela operadora de saúde quanto aos materiais prescritos para cirurgia, com base em parecer de junta médica interna, diante de prescrição fundamentada por profissional que acompanha a paciente, considerando ainda a urgência clínica e a presença dos requisitos legais para concessão da tutela provisória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC: probabilidade do direito, evidenciada por relatórios médicos e prescrição detalhada com respaldo técnico e científico; e perigo de dano, decorrente da evolução do quadro clínico com dor crônica e limitação funcional.

4. A recusa da operadora em custear os materiais indicados não foi acompanhada de alternativas técnicas equivalentes nem de prova de inadequação da prescrição, o que contraria a jurisprudência consolidada no sentido de que cabe ao médico assistente a indicação do tratamento.

5. O caráter eletivo do procedimento não afasta, por si, o risco de dano irreversível à saúde da paciente, considerando os elementos clínicos e a falência das medidas conservadoras.

6. A decisão agravada está devidamente fundamentada, respeitando os requisitos legais e jurisprudenciais para a concessão de tutela provisória, sem caracterizar violação ao contraditório, dada a urgência e natureza da medida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a recusa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados por médico assistente, quando vinculados a patologia coberta pelo plano de saúde e justificados com base técnica e científica. 2. O caráter eletivo do procedimento não afasta, por si só, o perigo de dano que autoriza a concessão da tutela provisória, quando comprovado risco de agravamento do quadro clínico.” (N.U 1027402-85.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/09/2025, Publicado no DJE 24/09/2025)

No caso em análise, constata-se que a negativa da operadora não se baseou na ausência de cobertura contratual para a doença em si, mas sim na discordância quanto à técnica cirúrgica indicada pelo médico assistente, o que configura indevida interferência na autonomia médica.

Portanto, o bem-estar do paciente deve prevalecer à conveniência da Cooperativa médica/apelante à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o,
caput
e art. 6o,
caput
).

Nesse sentido:

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. 2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'. 2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ). 3. Agravo regimental desprovido.(STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015)

Quanto aos danos morais, Carlos Alberto Bittar leciona que “
qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social)”
(Reparação civil por danos morais, n.o 7, p. 41, in CAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que:

“Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros”.

O STJ tem entendimento pacificado no sentido de que “a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar”. (STJ – Terceira Turma - relator Ministro Humberto Martins - AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).

O inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração dos elementos da responsabilidade civil. Isto porque, para a configuração do dano extrapatrimonial, é necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais que evidenciem violação à dignidade da pessoa humana, sofrimento psíquico de elevada gravidade ou agravamento significativo do estado de saúde.

No presente caso, embora reconheça a gravidade da condição clínica do apelado e a importância do tratamento prescrito, não há prova de que a negativa inicial da operadora tenha resultado em agravamento do quadro de saúde, sofrimento psicológico relevante de natureza excepcional ou qualquer outra circunstância que ultrapasse o mero aborrecimento decorrente do descumprimento contratual.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao apelo, apenas para afastar a condenação da ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se inalterados os demais termos da r. sentença recorrida.

Em razão do parcial provimento do recurso, reconheço a sucumbência recíproca e redistribuo o ônus sucumbencial, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma das partes, suspendendo, contudo, a exigibilidade em favor do apelado, nos termos do art. 98, § 3o, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/01/2026