Tribunal: TJMT
Processo: 1027134-73.2023.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-25
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE (TAVI). PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS NÃO PROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações cíveis interpostas por operadoras de plano de saúde contra sentença que: (i) confirmou tutela provisória determinando o custeio do procedimento médico TAVI (implante transcateter de prótese valvar aórtica); (ii) condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais; (iii) determinou a restituição parcial dos valores pagos pelo autor à equipe médica, no total de R$ 12.584,02; (iv) aplicou multa de R$ 8.000,00 por descumprimento de ordem judicial.
2. A sentença foi proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por paciente portador de estenose aórtica grave, que teve o procedimento prescrito como única alternativa viável diante da contraindicação para cirurgia convencional. A cobertura foi negada com fundamento em cláusula contratual e diretriz da ANS (DUT no 143 da RN no 465/2021).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há quatro questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente amparada em cláusula contratual e diretrizes da ANS; (ii) saber se a ausência de cumprimento estrito da DUT no 143 da RN no 465/2021 impede a cobertura do procedimento; (iii) saber se é devida indenização por danos morais; (iv) saber se é cabível a multa cominatória pelo descumprimento da tutela provisória.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A sentença possui fundamentação jurídica suficiente, não havendo nulidade por violação ao art. 489, § 1o, do CPC.
5. A recusa de cobertura por descumprimento da DUT no 143 da RN no 465/2021 da ANS se mostra abusiva, dada a urgência do caso e a contraindicação médica expressa à cirurgia convencional. Aplicação dos arts. 6o, I, 47 e 51 do CDC e dos arts. 421 e 422 do CC.
6. O procedimento TAVI está previsto no rol da ANS, ainda que com cobertura condicionada. A negativa com base apenas em critérios formais afronta o direito à saúde e a boa-fé contratual.
7. A jurisprudência do STJ afasta interpretação literal das DUTs quando demonstrada urgência, prescrição médica adequada e inexistência de alternativa eficaz.
8. O valor fixado a título de danos morais é adequado, considerando a gravidade da negativa injustificada e a urgência do tratamento.
9. A multa cominatória (astreintes) foi corretamente fixada diante do descumprimento da ordem judicial, não havendo prova de cumprimento ainda que parcial por parte das operadoras.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recursos de apelação desprovidos. Honorários majorados para 17%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente, indicado por médico assistente, com base exclusiva em cláusula contratual ou Diretriz de Utilização da ANS, quando demonstrada a urgência e inexistência de alternativa terapêutica. 2. A recusa indevida em situações de emergência enseja dever de indenizar por danos morais. 3. É cabível a imposição de astreintes diante do descumprimento de decisão judicial que concede tutela provisória.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, § 11, 489, § 1o, e 537; CDC, arts. 6o, I, 47 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula 608; STJ, REsp no 2.037.616/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 24.04.2024, DJe 08.05.2024; TJMT, N.U 1007366-64.2023.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 26.11.2025, DJE 02.12.2025; TJMT, N.U 1009565-59.2023.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 21.11.2024, DJE 25.11.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027134-73.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL - CNPJ: 00.493.916/0001-20 (APELANTE), FERNANDA ROSA SILVA MILWARD CARNEIRO - CPF: 110.589.247-61 (ADVOGADO), JOSE BERNARDO DE MIRANDA BORGES - CPF: 041.596.241-20 (APELADO), MARINA SANTANA DE OLIVEIRA - CPF: 875.366.251-20 (ADVOGADO), FABIO SEBASTIAO DE ALMEIDA - CPF: 695.850.401-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. RECURSOS NÃO PROVIDOS, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE (TAVI). PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações cíveis interpostas por operadoras de plano de saúde contra sentença que: (i) confirmou tutela provisória determinando o custeio do procedimento médico TAVI (implante transcateter de prótese valvar aórtica); (ii) condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais; (iii) determinou a restituição parcial dos valores pagos pelo autor à equipe médica, no total de R$ 12.584,02; (iv) aplicou multa de R$ 8.000,00 por descumprimento de ordem judicial.

2.

A sentença foi proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por paciente portador de estenose aórtica grave, que teve o procedimento prescrito como única alternativa viável diante da contraindicação para cirurgia convencional. A cobertura foi negada com fundamento em cláusula contratual e diretriz da ANS (DUT no 143 da RN no 465/2021).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há quatro questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente amparada em cláusula contratual e diretrizes da ANS; (ii) saber se a ausência de cumprimento estrito da DUT no 143 da RN no 465/2021 impede a cobertura do procedimento; (iii) saber se é devida indenização por danos morais; (iv) saber se é cabível a multa cominatória pelo descumprimento da tutela provisória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

A sentença possui fundamentação jurídica suficiente, não havendo nulidade por violação ao art. 489, § 1o, do CPC.

5.

A recusa de cobertura por descumprimento da DUT no 143 da RN no 465/2021 da ANS se mostra abusiva, dada a urgência do caso e a contraindicação médica expressa à cirurgia convencional. Aplicação dos arts. 6o, I, 47 e 51 do CDC e dos arts. 421 e 422 do CC.

6.

O procedimento TAVI está previsto no rol da ANS, ainda que com cobertura condicionada. A negativa com base apenas em critérios formais afronta o direito à saúde e a boa-fé contratual.

7.

A jurisprudência do STJ afasta interpretação literal das DUTs quando demonstrada urgência, prescrição médica adequada e inexistência de alternativa eficaz.

8.

O valor fixado a título de danos morais é adequado, considerando a gravidade da negativa injustificada e a urgência do tratamento.

9.

A multa cominatória (astreintes) foi corretamente fixada diante do descumprimento da ordem judicial, não havendo prova de cumprimento ainda que parcial por parte das operadoras.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recursos de apelação desprovidos. Honorários majorados para 17%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente, indicado por médico assistente, com base exclusiva em cláusula contratual ou Diretriz de Utilização da ANS, quando demonstrada a urgência e inexistência de alternativa terapêutica. 2. A recusa indevida em situações de emergência enseja dever de indenizar por danos morais. 3. É cabível a imposição de astreintes diante do descumprimento de decisão judicial que concede tutela provisória.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, § 11, 489, § 1o, e 537; CDC, arts. 6o, I, 47 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
STF, Súmula 608; STJ, REsp no 2.037.616/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 24.04.2024, DJe 08.05.2024; TJMT, N.U 1007366-64.2023.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 26.11.2025, DJE 02.12.2025; TJMT, N.U 1009565-59.2023.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, j. 21.11.2024, DJE 25.11.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de apelações cíveis interpostas por Fundação Sistel de Seguridade Social e Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para: (i) confirmar a tutela provisória que determinou o custeio do procedimento médico denominado TAVI – implante transcateter de prótese valvar aórtica; (ii) condenar as rés ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais; (iii) determinar a restituição parcial dos valores despendidos pelo autor com a equipe médica, no montante de R$ 12.584,02; (iv) aplicar multa pelo descumprimento da decisão liminar no valor de R$ 8.000,00.

A Fundação Sistel, em suas razões recursais, suscita preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação jurídica, apontando violação ao art. 489, § 1o, III e IV, do CPC. No mérito, aduz: (i) ausência de cobertura contratual e legal do procedimento requerido, ante o não preenchimento dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização no 143 da RN no 465/2021 da ANS; (ii) que o TAVI constitui alternativa à cirurgia convencional, não sendo tratamento exclusivo; (iii) que o reembolso deve observar os limites contratuais; (iv) descabimento de astreintes e (v) inexistência de dano moral.

A Bradesco Saúde, por sua vez, também interpôs apelação reiterando os mesmos fundamentos apresentados pela coapelante, em especial a legalidade da negativa com base em cláusula contratual e regulamentação da ANS, bem como a ausência de falha na prestação do serviço. Ressalta que a cobertura depende de cumprimento de critérios técnicos, os quais não foram preenchidos pelo autor, em especial quanto ao STS score inferior ao exigido. Defende, ainda, que o valor restituído extrapola os limites pactuados e que o contrato prevê expressamente hipóteses de exclusão da cobertura.

O apelado apresentou contrarrazões, sustentando a gravidade de seu quadro clínico – portador de estenose aórtica calcificada grave, comorbidades graves e contraindicação para cirurgia de peito aberto – e que a negativa da cobertura, apesar da urgência e da expressa recomendação médica, configura conduta abusiva. Aduz que o procedimento está inserido no rol da ANS e que sua indicação, diante da condição clínica apresentada, não pode ser refutada por critérios meramente formais. Requer o desprovimento dos recursos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

I - Da preliminar

A Fundação Sistel sustenta a nulidade da sentença por suposta ausência de fundamentação jurídica, com base no art. 489, §1o, III e IV, do CPC. Sem razão. O decisum enfrentou todos os pontos relevantes à lide, analisando os elementos probatórios e fundamentos legais, inclusive quanto à imprescindibilidade do procedimento prescrito, à negativa de cobertura e à responsabilidade das rés. A alegação, portanto, revela mero inconformismo. Afasto a preliminar.

II - Mérito

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos.

Delimita-se a controvérsia recursal à análise da legalidade da negativa de cobertura do procedimento médico percutâneo com implante de prótese transcateter (TAVI), indicado ao apelado, e às consequências indenizatórias e restitutórias decorrentes do inadimplemento contratual alegado, à luz das diretrizes da ANS e das cláusulas do contrato de plano de saúde.

A ação foi ajuizada por José Bernardo de Miranda Borges com o objetivo de compelir a Bradesco Saúde S/A a autorizar e custear procedimento cirúrgico percutâneo (TAVI), recomendado como única alternativa viável diante de seu grave quadro clínico de
estenose aórtica calcificada
associada a diversas comorbidades. A negativa administrativa da cobertura, sob o argumento de descumprimento dos critérios da DUT n.o 143 da RN 465/2021 da ANS, motivou o ajuizamento da ação.

Comprovada a urgência e necessidade do tratamento, foi deferida a tutela provisória para garantir o custeio da cirurgia, cuja eficácia foi desrespeitada, resultando em pagamento particular pelo autor. Ao final, o juízo reconheceu a abusividade da recusa, confirmando a obrigação de custeio integral, condenando a ré ao ressarcimento parcial dos valores desembolsados, danos morais e multa por descumprimento da decisão.

Inicialmente, vale ressaltar que, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo, e o artigo 47 do mesmo diploma determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É pacífica a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei n. 9.656/98, conforme Súmula 608/STF:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

Ambas as apelantes alegam que a recusa foi legítima e amparada contratualmente, dado o não atendimento aos critérios técnicos.

No entanto, o procedimento em questão está inserido no rol da ANS, ainda que com cobertura condicionada (DUT n.o 143 da RN 465/2021 da ANS). Conforme consignado pelo juízo de origem, a recusa não se escorou em laudo técnico autônomo, limitando-se à literalidade normativa. O autor, à época com 74 anos e múltiplas comorbidades, foi expressamente contraindicado para cirurgia convencional aberta, tendo sido indicado o TAVI por equipe multidisciplinar. A negativa contratual, em tal cenário, configura conduta abusiva e contrária à função social do contrato e à boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do CC; arts. 6o, I, e 51 do CDC). Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA (TAVI) EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. IDOSA. RECUSA INDEVIDA. MULTA COMINATÓRIA. HONORÁRIOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer, determinando que plano de saúde custeasse cirurgia cardíaca transcateter para substituição de valva aórtica (TAVI), conforme prescrição médica e urgência comprovada. Sentença condenou ao pagamento de astreintes no valor de R$ 30.000,00 e honorários advocatícios de 20%. A negativa de cobertura se fundamentou na ausência do procedimento no rol da ANS. Paciente idosa, com 92 anos, sofreu com estenose aórtica grave, com risco iminente de morte, sendo indicada cirurgia urgente. A operadora negou cobertura com base em suposta ausência de previsão contratual e descumprimento de diretrizes da ANS. II. Questão em discussão Questões em discussão: (i) se é legítima a negativa de cobertura para cirurgia urgente baseada na restrição da ANS; (ii) se a cláusula contratual que limita o tratamento recomendado pelo médico assistente pode prevalecer sobre o direito à saúde; (iii) se a multa e os honorários fixados deverão ser reduzidos diante da realização posterior do procedimento. III. Razões de decidir É dever do plano de saúde garantir cobertura em caso de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998. A instrução do STJ é firme no sentido de que o papel da ANS é exemplificativo e que compete ao médico, não à operadora, indicar o tratamento adequado. Configurada urgência e indicação médica expressa, a recusa do plano caracterizando conduta abusiva, violando o CDC (arts. 6o, I, 47 e 51). A idade avançada do paciente e a gravidade da condição agravam o quadro e reforçam a necessidade de intervenção imediata. A fixação de astreintes foi adequada diante do descumprimento da decisão liminar. O valor estabelecido não é desproporcional frente à urgência e gravidade da situação. Os honorários foram corretamente fixados, considerando o trabalho realizado, a celeridade e a baixa complexidade do feito. IV. Dispositivo e tese Recurso desprovido. Tese de julgamento: " É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente recomendado por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS. Configurada urgência, a operadora está obrigada a custear o procedimento indicado, sob pena de afronta ao direito à saúde e à boa-fé contratual.” (N.U 1007366-64.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/11/2025, Publicado no DJE 02/12/2025)

DIREITO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. MITRACLIP. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. INEFICÁCIA DO TRATAMENTO CONVENCIONAL. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO NÃO PROVIDO. [...] 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza exemplificativa, nos termos da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, determinando a cobertura de tratamentos não previstos desde que haja eficácia científica comprovada e recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.4. O laudo médico apresentado atesta a gravidade do quadro clínico do autor e a necessidade urgente do procedimento, além de indicar contraindicação para a cirurgia convencional, demonstrando a ausência de alternativa eficaz dentro das coberturas habituais do plano. [...] (N.U 1000232-41.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/03/2025, Publicado no DJE 12/03/2025)

Ademais, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça tem afastado a interpretação literal e restritiva das Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs), especialmente quando o tratamento indicado estiver fundamentado em prescrição médica, respaldado por evidências científicas e restar demonstrado que as alternativas convencionais se mostraram ineficazes ou inadequadas à condição clínica do paciente. Consoante recente julgado da Segunda Seção do STJ:

"A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP , relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva , Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.).

A requerida sequer indicou, tampouco fez prova da existência de tratamento alternativo, razão pela qual a dispensabilidade da técnica específica não se sustenta à luz da prova técnica apresentada pela parte autora. Além disso, apesar de faltar, à época, 1 ano para completar a idade mínima previsa na DUT, e ausência de alto risco cirúrgico (STS score ou EuroScore), os relatórios médicos são taxativos quanto à exclusividade da técnica TAVI (ID 343383387) em razão das comorbidades e características específicas do paciente:
É
diabético e hipertenso em tratamento, portador de coronariopatia com implante de stents prévios em território de artéria coronária direita e esquerda; além de passado de câncer de cólon
o qual faz seguimento até a presente data.
Encontra-se sintomático devido à doença, com episódio de pré-síncope, cansaço aos esforços, tonturas e dor precordial esporádica
; atualmente em uso de medicações para controle cardiológico da insuficiência cardíaca diastólica e sintomas correlatos.
Esse caso foi discutido pela equipe de hemodinâmica, cardiologia e cirurgia cardiovascular do hospital Complexo Hospitalar de Cuiabá
; sendo indicado tratamento percutâneo com implante de prótese transcateter (TAVI), apesar de risco cirúrgico (STS escore - baixo a moderado e idade)
pelas comorbidades e características específicas do enfermo.

Assim, correta a sentença ao determinar o custeio e a restituição dos valores pagos pelo autor, que antecipou recursos para garantir sua vida.

Portanto, embora as operadoras de planos de saúde possam limitar a cobertura de seus planos, a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato e o procedimento tem previsão de cobertura no rol da ANS, não pode o plano de saúde negar a cobertura sob justificativa genérica de não atendimento à DUT, conduta que representa inegável ingerência na ciência médica, em prejuízo do paciente enfermo. Nesse sentido, já decidiu esta E. Câmara:

[...]
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

(TJMT - N.U 1057828-30.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 18/11/2022)

Dos Danos Morais

A recusa injustificada de cobertura de procedimento urgente, recomendado por especialista e essencial à preservação da vida, revela afronta à dignidade do consumidor e gera angústia e sofrimento que ultrapassam os meros aborrecimentos do cotidiano, configurando dano moral
in re ipsa
.

Caracterizado o dano moral, o valor da indenização deve observar a razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e sua dupla finalidade: compensar o sofrimento da vítima e desestimular a reincidência do ofensor.

“(...)
O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais é razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso, atendendo ao caráter reparatório e pedagógico da condenação.
[...]
A negativa de cobertura de tratamento urgente
por operadora de plano de saúde, sem justificativa válida, gera direito à reparação por danos morais. [...] (N.U 1009565-59.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 21/11/2024, Publicado no DJE 25/11/2024)

[...] O dano moral é
in re ipsa
, decorre da aflição e angústia vivenciadas pelo consumidor, configurando ofensa à sua dignidade.
O valor fixado em R$ 10.000,00 é proporcional e adequado.
[...] Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgia em casos de urgência/emergência pela operadora de plano de saúde, mesmo durante o período de carência contratual, sendo devida a indenização por danos morais." [...] (N.U 1006437-02.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/01/2025, Publicado no DJE 23/01/2025) Julgado em 23/10/2024, Publicado no DJE 28/10/2024)

Dessa forma, o valor fixado de R$ 10.000,00 mostra-se adequado, considerando o grau de responsabilidade da apelante, a extensão do dano causado e o abalo moral sofrido pela autora.

Da multa cominatória

Os autos demonstram que o recorrido teve que antecipar valores às suas expensas, para viabilizar a realização do procedimento urgente, sendo inclusive esta a razão da restituição parcial reconhecida na sentença. Conforme noticiado pelo autor (ID 343384392), embora deferida a liminar, com intimação das apelantes em 27.07.2023, para a liberação/custeio da cirurgia indicada, para
Implante Percutâneo de Prótese Transcateter (TAVI) conforme prescrição médica, no prazo de 48 (quarente e oito) horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00
(majorada para R$ 2.500,00 em 22;08.2023), a determinação não foi cumprida e a cirurgia do Autor foi realizada apenas no dia 01.09.2023 custeada com recursos próprios.

A apelante Bradesco Saúde menciona, de forma vaga, que houve cobertura parcial. Todavia, como noticiado pela parte autora, houve autorização apenas dos materiais cirúrgicos, sem disponibilização de custeio da equipe médica. O apelante não instruiu o recurso com elementos probatórios mínimos, como relatórios, ordens de pagamento, comunicação ao hospital ou ao autor, que demonstrem a suposta colaboração para o cumprimento da liminar, sendo que a simples liberação dos materiais, sem custeio da cirurgia em si não representa conduta efetiva, considerando a urgência do quadro do paciente.

Logo, as alegações da apelante, nesse ponto, revelam-se meras assertivas desacompanhadas de comprovação documental, não se desincumbindo do ônus probatório que lhes competia (art. 373, II, do CPC).

A multa por descumprimento da tutela antecipada (astreintes) é medida coercitiva prevista no art. 537 do CPC e, no caso concreto, se mostrou necessária ante o inadimplemento da requerida. Seu valor foi fixado em montante módico (R$ 8.000,00), sem ofensa ao princípio da proporcionalidade.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO aos recursos de apelação de
FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL e BRADESCO SAÚDE S/A.

Majoro os honorários advocatícios fixados na sentença para 17%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2026