Tribunal: TJMT
Processo: 1019411-23.2023.8.11.0002
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO CESÁREO. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OBSTÉTRICA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta para reformar sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de parto cesáreo por operadora de plano de saúde, em razão de carência contratual, condenando-a à cobertura do procedimento e ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a negativa de cobertura de parto cesáreo, sob fundamento de carência contratual, é válida em contexto de urgência obstétrica; e (ii) se a recusa enseja indenização por danos morais e eventual redução do quantum fixado.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica é de consumo, incidindo o CDC, nos termos da Súmula no 608 do STJ, o que impõe interpretação mais favorável ao consumidor e invalidação de cláusulas abusivas.
4. A Lei no 9.656/1998 admite prazo de carência de até 300 dias para partos a termo (art. 12, V, “c”), mas excepciona tal regra nos casos de urgência e emergência (art. 35-C).
5. Comprovada a urgência obstétrica, evidenciada por indicação médica e idade gestacional inferior ao termo, afasta-se a natureza eletiva do procedimento e impõe-se a cobertura imediata.
6. A cláusula de carência não prevalece em situações de urgência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a negativa de cobertura, conforme Súmula no 597 do STJ.
7. A recusa indevida de cobertura configura ato ilícito e enseja dano moral in re ipsa, diante da aflição e insegurança causadas à gestante em momento de vulnerabilidade.
8. O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica, não comportando redução.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso não provido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento obstétrico em situação de urgência, ainda que vigente período de carência contratual. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de urgência médica, gera dano moral presumido. 3. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não sendo passível de redução quando adequado às circunstâncias do caso”.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, V, e 51; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, Súmula no 597; STJ, AgInt no AREsp 2274156/PE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4a Turma, j. 05.10.2023; TJ/MT, AC 1008120-94.2021.8.11.0002, Rel. Des. Anglizey Solivan de Oliveira, 4a Câmara de Direito Privado, j. 17.09.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019411-23.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[CLARA MARIA MONTILHA DE SOUZA - CPF: 036.168.041-40 (APELADO), WILLIAM MARCOS VASCONCELOS - CPF: 439.181.822-15 (ADVOGADO), VAGNER SPIGUEL JUNIOR - CPF: 849.968.971-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 97.553.801/0001-16 (APELANTE), PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 97.553.801/0001-16 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO CESÁREO. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OBSTÉTRICA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta para reformar sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de parto cesáreo por operadora de plano de saúde, em razão de carência contratual, condenando-a à cobertura do procedimento e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a negativa de cobertura de parto cesáreo, sob fundamento de carência contratual, é válida em contexto de urgência obstétrica; e (ii) se a recusa enseja indenização por danos morais e eventual redução do quantum fixado.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica é de consumo, incidindo o CDC, nos termos da Súmula no 608 do STJ, o que impõe interpretação mais favorável ao consumidor e invalidação de cláusulas abusivas.

4. A Lei no 9.656/1998 admite prazo de carência de até 300 dias para partos a termo (art. 12, V, “c”), mas excepciona tal regra nos casos de urgência e emergência (art. 35-C).

5. Comprovada a urgência obstétrica, evidenciada por indicação médica e idade gestacional inferior ao termo, afasta-se a natureza eletiva do procedimento e impõe-se a cobertura imediata.

6. A cláusula de carência não prevalece em situações de urgência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a negativa de cobertura, conforme Súmula no 597 do STJ.

7. A recusa indevida de cobertura configura ato ilícito e enseja dano moral i
n re ipsa
, diante da aflição e insegurança causadas à gestante em momento de vulnerabilidade.

8. O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica, não comportando redução.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso não provido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento obstétrico em situação de urgência, ainda que vigente período de carência contratual. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de urgência médica, gera dano moral presumido. 3. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não sendo passível de redução quando adequado às circunstâncias do caso”.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, V, e 51; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, Súmula no 597; STJ, AgInt no AREsp 2274156/PE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4a Turma, j. 05.10.2023; TJ/MT, AC 1008120-94.2021.8.11.0002, Rel. Des. Anglizey Solivan de Oliveira, 4a Câmara de Direito Privado, j. 17.09.2025.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RICARDO GOMES DE ALMEIDA (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o objetivo de reformar a sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer Com Pedido de Tutela de Urgência Cumulada Com Indenização Por Danos Morais, ajuizada por
CLARA MARIA MONTILHA DE SOUZA,
para confirmar a tutela de urgência deferida, condenando solidariamente as rés à obrigação de fazer consistente na autorização e custeio integral de todos os procedimentos obstétricos realizados, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais estipulados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.

Nas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese, a legalidade da cláusula de carência, amparada pelo art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.

Argumenta que não se tratou de um parto de urgência ou emergência, mas de procedimento eletivo, uma vez que a documentação médica não indicaria risco iminente de vida para a gestante ou para o nascituro.

Defende, assim, a regularidade de sua conduta e a inexistência de ato ilícito ou de dano moral a ser compensado.

Diante disso, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos autorais. Subsidiariamente, pleiteia a redução do
quantum
indenizatório.

As contrarrazões vieram ao id. 339842884, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SR. DES. RICARDO GOMES DE ALMEIDA (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne da controvérsia reside em verificar a legalidade da recusa de cobertura de parto cesariano, por parte da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual.

Após a detida análise das alegações trazidas e da sentença recorrida, verifico que a pretensão recursal não merece amparo.

De início, impende consignar que a relação jurídica em tela é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pela Súmula n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, cujo verbete diz:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Isso implica a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor e a nulidade daquelas consideradas abusivas, que o coloquem em desvantagem exagerada.

A Lei n. 9.656/1998, que rege os planos de saúde, de fato, autoriza a estipulação de prazos de carência, incluindo o de 300 (trezentos) dias para partos a termo (art. 12, V, ‘c’).

Todavia, a mesma legislação, em seu artigo 35-C, estabelece exceções a essa regra, tornando obrigatória a cobertura do atendimento em situações de urgência e emergência. A propósito:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional
;”

No caso concreto, os documentos médicos demonstram de forma inequívoca a urgência da intervenção cirúrgica.

A GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO (ID. 339839870), subscrita pelo Dr. Cesar Tauji Takano, evidencia que o pedido de cesárea foi realizado em
26/05/2023
, quando a apelada contava com idade gestacional de aproximadamente 34 semanas, conforme relatório de ultrassonografia obstétrica realizada em
23/05/2023
(ID. 339839876), ou seja, 03 (três) dias antes.

A indicação clínica para o procedimento, consignada na referida guia, e o tempo de gestação afastam a tese da apelante de que se tratava de um parto "a termo" e, portanto, de um procedimento eletivo. Um parto dito “a termo” somente se configura com idade gestacional mínima de 39 semanas. A antecipação para a 34a semana, por si só, já denota uma complicação no processo gestacional que demanda atenção especial.

A indicação do médico assistente, especialista que acompanha o paciente, é soberana para caracterizar a situação de urgência.

Assim, comprovada a urgência do procedimento médico, a hipótese se amolda perfeitamente ao Grupo 13-I do Quadro de “Carências Contratuais” das Condições Gerais do Contrato, juntado pela própria cooperativa apelante (ID. 339842861 - Pág. 13), que prevê o prazo de carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas para casos de urgência e emergência.

A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é uníssona em considerar abusiva a negativa de cobertura em tais situações, como cristalizado no verbete da Súmula 597:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
(SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017)

Nesse sentido, colhe-se precedente da c. Corte Superior:

“
É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. Precedentes.”
(STJ - AgInt no AREsp: 2274156 PE 2023/0002173-3, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023)

A jurisprudência deste Tribunal não destoa de tal entendimento:

“A situação de urgência obstétrica impõe à operadora a obrigação de custeio imediato do procedimento, nos termos do art. 35-C da L. no 9.656/1998. A negativa de cobertura de parto cesáreo em contexto de pré-eclâmpsia configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde, ainda que vigente o período de carência contratual.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10081209420218110002, Relator: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 17/09/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/09/2025)

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde. A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais.”
(TJMT; 10355621520218110041 MT, Relator: DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 01/03/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/03/2023)

Desse modo, a recusa da operadora, baseada em interpretação restritiva e contrária à finalidade social do contrato e à própria boa-fé objetiva, configura conduta ilícita.

A negativa de cobertura em um momento de extrema fragilidade física e emocional, como a proximidade de um parto de risco, inegavelmente gera angústia, aflição e insegurança que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano.

O dano moral, na espécie, é presumido (
in re ipsa
), decorrendo do próprio ato ilícito praticado pela apelante.

A propósito:

“É abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgia em casos de urgência/emergência pela operadora de plano de saúde, mesmo durante o período de carência contratual, sendo devida a indenização por danos morais.”
(TJMT; - APELAÇÃO CÍVEL: 10064370220218110041, Relator: DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 21/01/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/01/2025)

“A
recusa do plano de saúde em proceder ao parto cesárea da paciente, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.
” (TJMT; 10068418720208110041 MT, Relator: DESA. ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 14/04/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/04/2021)

No que tange ao pedido subsidiário de redução do valor da indenização, entendo que também não assiste razão à apelante.

A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve pautar-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observando-se a dupla finalidade da condenação: compensar a vítima pelo abalo sofrido e desestimular a reiteração da conduta ilícita pelo ofensor.

No caso em apreço, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na origem mostra-se adequado e justo, considerando a gravidade da conduta da operadora, a angústia imposta à gestante em um momento de extrema vulnerabilidade e os parâmetros adotados por este e. Tribunal em casos análogos.

Portanto, a manutenção do montante é medida que se impõe.

Por tais considerações, concluo que a sentença recorrida não merece qualquer reforma, pois aplicou corretamente o direito e a jurisprudência consolidada à espécie, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e o consequente dever de indenizar.

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão recorrida.

Em atenção ao disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2026