Tribunal: TJMT
Processo: 1028522-65.2022.8.11.0002
Órgão julgador: HELIO NISHIYAMA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-03-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL (198) 1028522-65.2022.8.11.0002
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO DA OPERADORA. PRELIMINAR. APLICABILIDADE DO CDC. NORMA PRINCIPIOLÓGICA DE OBSERVÂNCIA OBRIGATÓRIA. REJEIÇÃO. MÉRITO. COPARTICIPAÇÃO. SALDO RESIDUAL. COBRANÇA NAS FATURAS SUBSEQUENTES. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. DIVERGÊNCIA INTERPRETATIVA RAZOÁVEL. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. AFASTAMENTO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação cominatória de obrigação de fazer ajuizada por menor representado por sua genitora. A decisão de origem determinou o custeio do tratamento multidisciplinar pelo método ABA em ambiente clínico, limitou a cobrança da coparticipação mensal a duas vezes o valor da mensalidade e condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.
2. Requerimentos do recurso: (i) reconhecimento da prevalência da Lei n. 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de norma especial; (ii) autorização para a cobrança do saldo residual da coparticipação que exceder o teto mensal nas faturas vincendas subsequentes; (iii) afastamento da condenação por danos morais, sob o fundamento de que a negativa de cobertura do método ABA em ambiente externo foi pautada na regulamentação da ANS vigente à época, sem configurar ato ilícito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em: (i) verificar se a Lei n. 9.656/98 afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde; (ii) examinar se a limitação da coparticipação mensal a duas mensalidades implica remissão do saldo excedente ou admite cobrança diferida nas faturas subsequentes; (iii) aferir se a negativa de cobertura fundamentada em regulamentação setorial vigente à época configura ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde como norma principiológica de observância obrigatória, de forma complementar à legislação setorial, não sendo afastado pela existência de lei especial.
5. A limitação da coparticipação mensal ao equivalente a duas mensalidades não implica remissão do saldo excedente. O fracionamento da cobrança nas faturas subsequentes, observado o mesmo teto e vedada a incidência de encargos moratórios, compatibiliza a proteção ao consumidor com o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
6. Não configura ato ilícito gerador de dano moral a negativa de cobertura pautada em divergência interpretativa razoável, sem demonstração de agravamento clínico ou prejuízo efetivo ao beneficiário.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso provido.
________________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 2o, 3o e 6o; CC, arts. 421 e 884; CPC, arts. 85, § 2o, e 86; RN ANS n. 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; REsp 2.001.108/MT; AgInt no REsp 1.270.321/RS; AgInt no REsp 1.790.810/SP; AgInt no REsp 1.812.237/SP; TJMT, ApCiv 1.028.885-66.2021.8.11.0041; ApCiv 1.012.757-25.2020.8.11.0002; ApCiv 1.030.388-12.2025.8.11.0000; ApCiv 1.075.223-93.2024.8.11.0041; ApCiv 1.016.878-57.2024.8.11.0002; ApCiv 1.023.313-95.2022.8.11.0041; ApCiv 1.004.276-14.2024.8.11.0041.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028522-65.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
HELIO NISHIYAMA

Turma Julgadora:

[DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DANIELE REGINA DA CRUZ MIRANDA - CPF: 014.567.351-01 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), K. H. M. C. - CPF: 098.926.041-05 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANIELE REGINA DA CRUZ MIRANDA - CPF: 014.567.351-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO DA OPERADORA.
PRELIMINAR.
APLICABILIDADE DO CDC. NORMA PRINCIPIOLÓGICA DE OBSERVÂNCIA OBRIGATÓRIA.
REJEIÇÃO. MÉRITO.
COPARTICIPAÇÃO. SALDO RESIDUAL. COBRANÇA NAS FATURAS SUBSEQUENTES. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. DIVERGÊNCIA INTERPRETATIVA RAZOÁVEL.
AUSÊNCIA DE MÁ
-
FÉ
. AFASTAMENTO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação cominatória de obrigação de fazer ajuizada por menor representado por sua genitora. A decisão de origem determinou o custeio do tratamento multidisciplinar pelo método ABA em ambiente clínico, limitou a cobrança da coparticipação mensal a duas vezes o valor da mensalidade e condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

2.
Requerimentos do recurso:
(i)
reconhecimento da prevalência da Lei n. 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de norma especial;
(
ii
)
autorização para a cobrança do saldo residual da coparticipação que exceder o teto mensal nas faturas vincendas subsequentes;
(
iii
)
afastamento da condenação por danos morais, sob o fundamento de que a negativa de cobertura do método
ABA em ambiente externo foi pautada na regulamentação da ANS vigente à época, sem configurar ato ilícito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.
As questões em discussão consistem em:
(i)
verificar se a Lei n. 9.656/98 afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde;
(
ii
)
examinar se a limitação da coparticipação mensal a duas mensalidades implica remissão do saldo excedente ou admite cobrança diferida nas faturas subsequentes;
(
iii
)
aferir se a negativa de cobertura fundamentada em regulamentação setorial vigente à época configura ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde como norma principiológica de observância obrigatória, de forma complementar à legislação setorial, não sendo afastado pela existência de lei especial
.

5.
A limitação da coparticipação mensal ao equivalente a duas mensalidades não implica remissão do saldo excedente. O fracionamento da cobrança nas faturas subsequentes, observado o mesmo teto e vedada a incidência de encargos moratórios, compatibiliza a proteção ao consumidor com o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

6.
Não configura ato ilícito gerador de dano moral a negativa de cobertura
pautada em
divergência interpretativa razoável, sem demonstração de agravamento clínico ou prejuízo efetivo ao beneficiário.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso provido.

________________

Dispositivos relevantes citados
:
Lei n. 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC,
arts
. 2o, 3o e 6o; CC,
arts
. 421 e 884; CPC,
arts
. 85, § 2o, e 86; RN ANS n. 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, Súmula 608; REsp 2.001.108/MT;

AgInt
no REsp 1.270.321/RS;
AgInt
no REsp 1.790.810/SP;
AgInt
no REsp 1.812.237/SP; TJMT,
ApCiv
1.028.885-66.2021.8.11.0041;
ApCiv
1.012.757-25.2020
.8.11.0002;
ApCiv
1.030.388-12.2025.8.11.0000;
ApCiv
1.075.223-93.2024.8.11.0041;
ApCiv
1.016.878-57.2024.8.11.0002;
ApCiv
1.023.313-95.2022.8.11.0041;
ApCiv
1.004.276-14.2024.8.11.0041.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA

Egrégia Câmara de Direito
Privado
:

Trata-se de
r
ecurso de
a
pelação
c
ível interposto p
ela requerida

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande
,

que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais formulados
nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica
n.
1028522-65.2022.8.11.0002
,
ajuizada por
K. H. M. C.
, menor representado por sua genitora
DANIELE REGINA DA CRUZ MIRANDA
.

Na
origem
, a
demanda foi ajuizada sob a narrativa de que o autor, nascido em 04/
fevereiro
/2019, é beneficiário do plano de saúde
“
Unimed Premium – Empresarial
”
, administrado pela operadora r
equerida
(carteira n.o 0056.146300043410-2), e
possui
diagn
óstico

de
Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 10 F84).

Aduziu que a médica assistente prescreveu tratamento multidisciplinar pelo Método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), com atendimento por psicóloga, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional, pelo período mínimo de 20 (vinte) horas semanais, a ser realizado tanto em ambiente clínico quanto externo
–
escola e residência
–
, conforme laudo subscrito pela Dra. Paola Fadul V. Cunha (CRM/MT
n.
8.110
)
.

Aduziu a parte autora que a operadora ré negou a cobertura para o acompanhamento em ambiente externo/escolar, sob a justificativa de ausência de previsão no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Defendeu a abusividade da negativa, invocando a Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS, o Código de Defesa do Consumidor e o entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça.

Com base nessas premissas,
p
ostulou, em sede de tutela específica de urgência, a autorização e o custeio integral do tratamento multidisciplinar ABA em ambiente externo (escola/casa), por 20 horas semanais, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais); o custeio de profissional técnico habilitado de forma particular, na ausência de credenciado na rede, sem cobrança de coparticipação; e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)

(id.
338479930
).

Na
contestação
,
a apelante arguiu a legalidade estrita da conduta da operadora, com fundamento nas Resoluções Normativas da ANS n. 428/2017 e n.
465/2021 e no art. 10 da Lei n. 9.656/1998, sustentando que, à época da propositura da ação, as operadoras não estavam obrigadas a cobrir métodos alternativos como o ABA em ambiente externo, nem a garantir sessões ilimitadas de modo que a recusa não configuraria ato ilícito.

No tocante ao regime financeiro do contrato, a
operadora
destacou que o plano do autor é da modalidade com coparticipação, expressamente prevista na Cláusula XVII, com incidência de 30% para consultas e 10% para exames e atendimentos ambulatoriais.

Defendeu a validade de tais percentuais e pugnou que, caso houvesse condenação ao custeio de terapias fora da rede credenciada, o reembolso fosse limitado à tabela médica da operadora, com o i
nevitável
desconto da coparticipação contratual, sob pena de grave desequilíbrio econômico-atuarial do fundo mutualista.

Por fim, rechaçou o pleito indenizatório, asseverando que a recusa baseada em cláusula contratual e
em
normativa da ANS consubstancia exercício regular de direito, não configurando ato ilícito gerador de dano moral
(
id.
338480362
).

A parte autora apresentou
i
mpugnação à
c
ontestação
,
na qual
reiter
ou
os termos da exordial e a abusividade das limitações impostas
(id.
338480399
).

Na
sentença
, o Juízo
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.
O magistrado
reconheceu que, com o advento da RN ANS n.o 539/2022, tornou-se obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica prescrita para pacientes com CID F-84. Assim, determinou que a ré autorize e custeie o tratamento multidisciplinar nos exatos termos do laudo médico, de forma ilimitada, inclusive por reembolso integral em caso de inexistência de profissionais habilitados na rede.

Contudo, restringiu o custeio ao ambiente clínico, afastando a obrigatoriedade de fornecimento de terapias em ambiente escolar e domiciliar. Quanto à coparticipação, o Juízo a reconheceu como legal, mas determinou que sua cobrança
ficasse
limitada a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, a fim de evitar onerosidade excessiva ao consumidor.

Por fim, condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescida de juros de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC desde o arbitramento, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação
(
id.
338480409
).

A Unimed Cuiabá opôs
e
mbargos de
d
eclaração
. Apontou obscuridade na sentença por não ter esclarecido que o saldo remanescente da coparticipação (o valor que exceder o limite de duas mensalidades) deve permanecer exigível e ser cobrado nas faturas dos meses subsequentes. Alegou omissão quanto à análise da inexistência de ato ilícito, visto que a negativa ocorreu antes da vigência da RN ANS
n.
539/2022. Pediu, ainda, a adequação dos juros e da correção monetária aos ditames da novel Lei n.o 14.905/2024 (aplicação da Taxa Selic)
(id.
338480411
).

O Juízo de origem
acolheu parcialmente os embargos
apenas para adequar os consectários legais da condenação

(id.
338480415
).

Nas

razões recursais
,
a apelante suscita, preliminarmente, aprevalênciada Lei n. 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, em respeito ao princípio da legalidade.

No mérito,

p
ugna
pela reforma do julgado no ponto em que o Juízo, ao limitar a cobrança mensal a 2 (duas) mensalidades, implicitamente dispensou o pagamento do saldo excedente, o que configuraria enriquecimento sem causa vedado
pelos art
igos
421 e 884 do Código Civil. Requer, subsidiariamente, que seja expressamente reconhecido o direito de a operadora cobrar o saldo residual que superar o teto mensal imposto nas faturas vincendas, em meses de menor utilização, preservando, assim, o equilíbrio atuarial do contrato.

Quanto aos danos morais, aduz que a negativa de cobertura do Método ABA em ambiente externo foi pautada na regulamentação da ANS vigente à época,
a qual
não contemplavam o referido método entre as coberturas obrigatórias, de modo que a conduta da operadora não configurou ato ilícito nem abuso de direito apto a gerar indenização. Sustenta que o mero inadimplemento contratual, fundado em divergência razoável de interpretação regulatória, não enseja dano moral indenizável, na medida em que não houve demonstração de sofrimento excruciante ou de agravamento do quadro clínico do autor
(id.
338480417
).

Regularmente intimada, a parte autora, ora apelada, deixou transcorrer
in albis
o prazo para a apresentação de contrarrazões, conforme certidão lavrada nos autos
(id.
338480421
)
.

A
Procuradoria-Geral de Justiça

opinou pelo
provimento parcial

do recurso
, exclusivamente para que seja reconhecido o direito de a operadora cobrar o saldo residual da coparticipação de forma diluída nas faturas subsequentes, mantendo-se a condenação por danos morais
(id.
352168367
).

É a síntese do necessário.

VOTO

E
XMO. SR. DES.
HÉLIO NISHIYAMA (RELATOR)

Egrégia
Câmara
de Direito Privado
:

Cuida-se
de

apelação cível interposta p
ela requerida

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação Cominatória de Obrigação de Fazer ajuizada por
K. H. M. C.
, representado por sua genitora.

A sentença determinou o custeio do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, restrito ao ambiente clínico, e limitou a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além de custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A pretensão recursal cinge-se a verificar, em caráter preliminar, a prevalência da Lei n.9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor
; no mérito, contesta
a possibilidade de cobrança do saldo residual da coparticipação que exceder o teto mensal nas faturas vincendas e a configuração do dever de indenizar por danos morais, considerando que a negativa de cobertura se pautou na regulamentação da ANS vigente à época.

A preliminar não deve prosperar.

O recurso merece provimento.

APLICABILIDADE DO CDC

A
apelante
defende que a Lei n. 9.656/98, por ser norma especial, deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor na regulação dos contratos de plano de saúde.

O argumento não prospera.

A Lei
n.
9.656/98 regulamenta aspectos técnicos e contratuais da saúde suplementar, mas não afasta a incidência dos princípios protetivos consumeristas.
Conquanto
o legislador mencione a aplicação “
subsidiária
” do CDC
na referida
l
ei (art. 35-G
),
a melhor doutrina defende que a terminologia escolhida é inadequada, por uma questão lógica referente à natureza do aludido Códex, que é de cumprimento obrigatório e coercitivo.

A este respeito, Cláudia Lima Marques

leciona:

“
Este artigo da lei especial não está dogmaticamente correto, pois determina que norma de hierarquia constitucional, que é o CDC (artigo

48 ADCT/CF88), tenha apenas aplicação subsidiária a normas de hierarquia infraconstitucional, que é a Lei 9.656/98, o que dificulta a interpretação da lei e prejudica os interesses dos consumidores que queria proteger. Sua
ratio
deveria ser a de aplicação cumulativa de ambas as leis, no que couber, uma vez que a Lei 9.656/98 trata com mais detalhes os contratos de planos privados de assistência à saúde do que o CDC, que é norma principiológica e anterior à lei especial
”
(M
ARQUES, Claudia Lima
.

Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais
.

8a ed. rev.
atual.e

ampl
. São Paulo: RT, 2016. p. 717-718
)
.

A
ssim,

a c
ircunstância de existir legislação específica para o setor de saúde suplementar não afasta o regramento consumerista. O
Código de Defesa do Consumidor
constitui norma de caráter principiológico, de observância obrigatória em todas as relações de consumo, e não mero diploma concorrente.

Com efeito, a

aplicação
do
diploma protetivo

ocorre de forma complementar à legislação setorial,
o que lhe
confer
e
interpretação conforme os princípios da vulnerabilidade do consumidor e da boa-fé objetiva.
Nesse sentido:

“
A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário é de consumo, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, ainda que haja regulamentação específica pela Lei no 9.656/98.
”
(
ApCiv
n.
1028885-66.2021.8.11.0041,
relator Desembargador
Marcos
Regenold
Fernandes, Quinta Câmara de Direito Privado,
DJ
e
05/12/2025)
.

No caso concreto, não há controvérsia quanto à natureza da relação jurídica estabelecida entre as partes: trata-se de contrato de plano de saúde firmado entre a operadora e o beneficiário, pessoa física, para fruição de serviços de assistência à saúde.
Essa
relação enquadra-se perfeitamente no conceito de relação de consumo previsto nos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a apelante não se enquadra na exceção prevista na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, porquanto não se trata de entidade de autogestão, mas de cooperativa de trabalho médico que opera plano de saúde no mercado.

Por conseguinte, aplica-se a normativa consumerista
.

COPARTICIPAÇÃO
DO USUÁRIO

A coparticipação constitui mecanismo de regulação financeira expressamente autorizado pelo art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98.
Não obstante,
deve ser exercida dentro de certos parâmetros,
de modo a não
onerar excessivamente o usuário a ponto de ensejar restrição ao acesso aos serviços de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.001.108/MT,
também
sob
a relatoria da Ministra Nancy Andrighi, fixou parâmetros objetivos para a cobrança
e
determin
ou
que

é razoável fixar como limite, para a cobrança mensal da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga pelo beneficiário
,
com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação
.

O entendimento visa impedir que a coparticipação funcione como barreira ao acesso à saúde, especialmente em tratamentos de longo prazo e de natureza contínua, como ocorre no caso de pacientes com Transtorno do Espectro Autista.

A jurisprudência dest
a

Egrégia Câmara
segue a mesma orientação, pois reconhece como abusiva a cláusula de coparticipação que impõe encargos superiores ao limite de duas mensalidades do plano, quando compromete a continuidade de tratamento essencial (
ApCiv
n
.
1012757-25.2020.8.11.0002
, relatora Desembargadora
Marilsen
Andrade
Addario
,
DJe
25/3/2025;

ApCiv
n.
1030388-12.2025.8.11.0000
,
relatora Desembargadora Maria Helena
Gargaglione
Póvoas,
DJe
26/11/2025
).

Desse modo, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece a necessidade de fixação de limites à coparticipação em tratamentos continuados de pacientes com TEA, a fim de evitar que o mecanismo financeiro de regulação funcione como barreira ao acesso à saúde.

Além disso,

a apelante celebrou o Termo de Ajustamento de Conduta n. 04/2024 com o Ministério Público do Estado de Mato Grosso e o PROCON/MT, no qual se comprometeu a limitar a coparticipação mensal a uma mensalidade para beneficiários do BPC/LOAS e
a
duas mensalidades para os demais usuários com TEA
(Cláusula 2.1
).

No entanto, a
limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade por fatura não implica perdão da diferença entre o percentual contratado e o teto estabelecido judicialmente.

Admitir que a operadora não possa cobrar o saldo excedente equivaleria a autorizar o enriquecimento sem causa do beneficiário, em detrimento do
equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do princípio do mutualismo que rege os planos de saú
de.

Assim
,

o
fracionamento temporal da cobrança
constitui
solução adequada para compatibilizar a proteção ao consumidor com a preservação do
sinalagma
contratual.

O Ministério Público, em seu parecer, manifestou-se favoravelmente à possibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação nos meses subsequentes, desde que respeitado o teto mensal e sem incidência de encargos moratórios.

A propósito, esse mecanismo é igualmente previsto no TAC firmado pela apelante, que
estabelece
que os valores excedentes aos limites de coparticipação integrarão o saldo credor da operadora e poderão ser cobrados
nos
meses em que o usuário não utilizar ou não atingir o teto da coparticipação, respeitada a limitação estabelecida
(
Cláusula
s
2.5.1
e 2.7).

Logo
, c
onsiderando que o TAC representa composição extrajudicial qualificada, com participação do órgão ministerial na defesa dos interesses dos consumidores portadores de TEA, impõe-se a aplicação integral de suas disposições ao presente caso,
de modo a
assegura
r
que a coparticipação observe rigorosamente os limites e condições nele estabelecidos
, inclusive a possibilidade de
parcelamento do
s valores excedentes.

A propósito, e
sse

tem sido o
en
ten
dimento adotado pelas
C
âmaras de
D
ireito
P
rivado deste Egrégio Tribunal de
Justiça

em casos análogos
(
ApCiv
n.
1075223-93.2024.8.11.0041, Primeira Câmara de Direito Privado,
DJ
e
05/11/2025
;
ApCiv
n.
1016878-57.2024.8.11.0002, Segunda Câmara de Direito Privado,
DJ
e
11/12/2025
;
ApCiv
n.
1023313-95.2022.8.11.0041, Terceira Câmara de Direito
Privado,
DJ
e
25/11/2025
;

ApCiv
n.
1004276-14.2024.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado,
D
Je
21/10/2025
)
.

Portanto
,
o recurso merece provimento para permitir que a
operadora exi
ja
os valores remanescentes nas competências seguintes, desde que respeitado o mesmo limite mensal de duas mensalidades, vedada a incidência de encargos moratórios e garantida ao beneficiário informação clara e prévia sobre os montantes
cobrados na fatura
.

DANO MORAL

O dano moral pressupõe a ocorrência de ato ilícito que viole direitos da personalidade
e
caus
e
abalo psíquico que transcenda os dissabores ordinários da vida em sociedade.

Nem toda negativa de cobertura por operadora de plano de saúde configura, automaticamente, lesão moral indenizável. É necessário aferir as circunstâncias do caso concreto, notadamente se a recusa decorreu de interpretação flagrantemente abusiva ou se havia, ao tempo da negativa, fundamento jurídico minimamente razoável para a conduta.

Nessa linha de raciocínio, o
Superior Tribunal de Justiça
compreende
que a operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP;
AgInt
no REsp 1812237/SP)
.

Assim, a conduta da operadora, embora reconhecida como contrária ao direito do beneficiário,
n
ão se trata de recusa manifestamente abusiva ou
motivada por
má-fé, mas de divergência interpretativa que somente veio a ser superada com a edição da norma regulamentar
,
publicada
em data próxima
à
negativa administrativa.

Ademais,
n
ão há nos autos demonstração de que a negativa inicial tenha acarretado agravamento do quadro clínico do menor ou prejuízo efetivo ao seu desenvolvimento.

Nessas circunstâncias, a situação vivenciada, conquanto desagradável, não ultrapassa os limites do descumprimento contratual, insuficiente para caracterizar lesão moral indenizável
,
antes a
aus
ência
de
ato ilícito e efetivo dano ao apelado
.

Em razão do afastamento da condenação por danos morais, resta prejudicada a análise do pedido subsidiário de redução do
quantum
indenizatório
.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
em parcial consonância com o parecer ministerial,

REJE
I
TO
a preliminar
suscitada
e, no mérito,
DOU

PROVIMENTO

ao recurso interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
para autorizar a cobrança do saldo remanescente da coparticipação que exceder o limite de duas vezes o valor da mensalidade, nas faturas vincendas subsequentes,
desde que
respeitado o teto mensal
,
vedada a incidência de juros ou correção monetária sobre o saldo parcelado
,
e garantida
ao beneficiário informação clara e prévia sobre os montantes cobrados na fatura
; e
para
afastar a condenação por danos morais.

Em razão do provimento do recurso
para afastar
a condenação
por

danos
morais
,

e
subsistindo somente a condenação
relativa à
obrigação de fazer,

determino que o p
e
rcentual dos honorários advocatícios
arbitrado na origem
(
15
%) incida sobre o valor da causa (art.
85,
§
2o
,
caput
, CPC
).

Por fim,
reconheço a
sucumbência recíproca
e redistribuo

os honorários na proporção de
4
0
% a cargo do autor e
6
0% a cargo da
requerida
, com
fundamento no artigo 86 do Código de Processo Civil
,
observada a gratuidade da justiça deferida
ao
autor.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2026