Tribunal: TJMT
Processo: 1034311-88.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-01-28
Data de publicação: 2026-02-05

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. URGÊNCIA CARACTERIZADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por menor impúbere contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada em face de operadora de plano de saúde que negou cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob fundamento de período de carência contratual de 180 dias para procedimentos ambulatoriais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se a cláusula de carência contratual deve ser aplicada no caso concreto ou se a situação configura urgência/emergência que justifique sua mitigação; (ii) estabelecer se a operadora de saúde deve ser compelida a custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente; e (iii) verificar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Nos contratos de planos de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas serem interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme estabelecido pela Súmula 608 do STJ e art. 47 do CDC.
A Resolução Normativa da ANS no 539/2022 tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
A cláusula de carência deve ser mitigada quando, em casos de TEA, houver necessidade de tratamento urgente, considerando que a intervenção precoce é essencial para evitar danos irreversíveis ao desenvolvimento neurológico da criança.
A indicação médica de "intervenção imediata" evidencia a urgência do caso, mesmo que o laudo inicial mencione que o quadro estava "em investigação".
A mera recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde, quando fundada em interpretação razoável de cláusula contratual, não configura, por si só, dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ, especialmente quando não demonstrado agravamento no quadro clínico do paciente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A cláusula de carência contratual deve ser mitigada em casos de tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA), em razão da necessidade de intervenção precoce para evitar danos irreversíveis ao desenvolvimento neurológico da criança.
A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para paciente com TEA, sem imposição de carência, cobertura ou limite de sessões, conforme Resolução Normativa da ANS no 539/2022.
A negativa de cobertura baseada em interpretação razoável de cláusula contratual não configura, por si só, dano moral indenizável, quando não demonstrado agravamento no quadro clínico do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034311-88.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[LUCYLENE LAYANNY SOUZA DA SILVA - CPF: 062.705.951-18 (APELANTE), DANIEL RIBEIRO BRUNO MARIETTO - CPF: 976.351.541-68 (ADVOGADO), FABIO MOREIRA PEREIRA - CPF: 840.674.971-72 (ADVOGADO), J. M. S. D. C. - CPF: 110.392.581-40 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUCYLENE LAYANNY SOUZA DA SILVA - CPF: 062.705.951-18 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. URGÊNCIA CARACTERIZADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por menor impúbere contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada em face de operadora de plano de saúde que negou cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob fundamento de período de carência contratual de 180 dias para procedimentos ambulatoriais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a cláusula de carência contratual deve ser aplicada no caso concreto ou se a situação configura urgência/emergência que justifique sua mitigação; (
ii
) estabelecer se a operadora de saúde deve ser compelida a custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente; e (
iii
) verificar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Nos contratos de planos de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas serem interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme estabelecido pela Súmula 608 do STJ e art. 47 do CDC.

A Resolução Normativa da ANS no 539/2022 tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

A cláusula de carência deve ser mitigada quando, em casos de TEA, houver necessidade de tratamento urgente, considerando que a intervenção precoce é essencial para evitar danos irreversíveis ao desenvolvimento neurológico da criança.

A indicação médica de "intervenção imediata" evidencia a urgência do caso, mesmo que o laudo inicial mencione que o quadro estava "em investigação".

A mera recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde, quando fundada em interpretação razoável de cláusula contratual, não configura, por si só, dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ, especialmente quando não demonstrado agravamento no quadro clínico do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de carência contratual deve ser mitigada em casos de tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA), em razão da necessidade de intervenção precoce para evitar danos irreversíveis ao desenvolvimento neurológico da criança.

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para paciente com TEA, sem imposição de carência, cobertura ou limite de sessões, conforme Resolução Normativa da ANS no 539/2022.

A negativa de cobertura baseada em interpretação razoável de cláusula contratual não configura, por si só, dano moral indenizável, quando não demonstrado agravamento no quadro clínico do paciente.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APE
LAÇÃO CÍVEL No
1034311-88.2023.8.11.0041

JOAO MIGUEL SOUZA DA COSTA X UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉ
DICO

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por J. M. S. D. C., menor impúbere representado por sua genitora LUCYLENE LAYNENNY SOUZA DA SILVA, contra sentença proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou improcedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer
c/c
Indenização por Danos Morais ajuizada em face da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e condenou
a parte autora ao pagamento das custas, despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que arbitro
u
em 15% sobre o valor da causa,
com a suspensão da
exigibilidade por ser
beneficiária da justiça gratuita.

Em suas razões recursais, o apelante sustenta que a sentença incorreu em erro de julgamento ao contrariar frontalmente o entendimento já exarado pela Quarta Câmara de Direito Privado no Agravo de Instrumento, que havia reconhecido expressamente a urgência da situação. Argumenta que a sentença, ao reviver a tese da ausência de urgência, desrespeita a hierarquia jurisdicional e gera insegurança jurídica.

Alega ainda que o juízo
a quo
errou na valoração da prova ao fixar-se apenas no laudo inicial e no termo "
em investigação
", desconsiderando a evolução probatória constante nos autos e já valorada por esta instância superior, incluindo um laudo médico atualizado que confirmou categoricamente o diagnóstico de TEA.

Sustenta que a negativa de cobertura viola o direito à saúde previsto no artigo 196 da CF, a boa-fé objetiva e a função social do contrato contidas nos artigos 421 e 422 do CC, colocando o consumidor em desvantagem exagerada à luz do artigo 51, IV, do CDC.

Quanto aos danos morais, argumenta que a recusa da apelada em cobrir tratamento essencial configura dano moral na modalidade
in
re

ipsa
, conforme jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça.

Por fim, requer a concessão da tutela de urgência recursal para restabelecer a decisão que determinou à apelada o custeio do tratamento multidisciplinar, e, no mérito, o provimento integral do recurso para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a apelada a custear integralmente o tratamento
multidisciplinar do apelante, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em contrarrazões, a UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO defende o
des
provimento do recurso
.

O
parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo

provimento do recurso, entendendo que as cláusulas invocadas pela operadora são abusivas, pois desconfiguram o contrato firmado entre as partes, e que a operadora deve custear todas as terapias indicadas ao apelante nos moldes vindicados na inicial.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por J. M. S. D. C., menor impúbere representado por sua genitora, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

O caso versa sobre a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA). O apelante, beneficiário do plano de saúde da apelada desde 26/07/2023, foi diagnosticado com sinais compatíveis com TEA em 14/08/2023, tendo seu médico prescrito tratamento multidisciplinar intensivo, incluindo Psicologia ABA/DENVER (4 horas semanais), Fonoaudiologia (3 horas semanais) e Terapia Ocupacional Sensorial (3 horas semanais).

A operadora do plano de saúde negou a cobertura sob o fundamento de que o contrato estava em período de carência de 180 dias para procedimentos ambulatoriais. Em primeira instância, o pedido de tutela de urgência foi inicialmente indeferido, mas posteriormente concedido por esta Corte em sede de Agravo de Instrumento. Ao final, o juízo
a quo
julgou improcedentes os pedidos, entendendo que a cláusula de carência era válida e que não havia comprovação de urgência ou emergência que justificasse seu afastamento, uma vez que o laudo inicial indicava que o quadro estava "
em investigação
".

A controvérsia central reside em definir: (i) se a cláusula de carência contratual deve ser aplicada no caso concreto ou se a situação configura urgência/emergência que justifique sua mitigação; (
ii
) se a operadora de saúde deve ser compelida a custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente; e (
iii
) se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

Inicialmente, cumpre destacar que nos contratos de planos de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelecido pela Súmula 608 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
."

Nesse sentido, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme determina o art. 47 do CDC.

O ponto central da controvérsia é analisar se a cláusula que exime a apelada de suas obrigações contratuais seria devida, dado que
ela
se recusa em custear o tratamento nos métodos e técnicas prescritos à parte autora por médico especialista que acompanha seu caso.

Em análise dos autos, verifico que as cláusulas invocadas pela operadora são abusivas, pois desconfiguram o contrato firmado entre as partes. A obrigação da operadora é custear/reembolsar os custos assistenciais inerentes à assistência à saúde, dando cobertura de tratamento para eventuais patologias. Incide em abusividade ao limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde de seus beneficiários, especialmente em se tratando de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

Conforme documentação acostada aos autos, o autor foi diagnosticado com Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID 11 6A02.2) pelo médico neurocirurgião Dr. Virgílio
Vilá
Moura, inscrito no CRM/MT no 6.414, apresentando sinais compatíveis com o quadro de Transtorno do Espectro Autista. Foi indicada intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional especializada, incluindo PSICOLOGIA ABA e DENVER (4 horas semanais), FONOAUDIOLOGIA (3 horas semanais) e TERAPIA OCUPACIONAL SENSORIAL (3 horas semanais).

É oportuno frisar que a Resolução Normativa da ANS no 539, de 23 de junho de 2022, em vigor desde 1o de julho do mesmo ano, tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos globais do desenvolvimento, conforme dispõe seu art. 3o
.

Ademais, sobressai dos autos que o apelante criou vínculo com os profissionais que já lhe assistem, o que lhe proporcionou alcançar avanços em seu desempenho intelectual. A alteração na composição da equipe de assistência ou na rotina estabelecida poderia comprometer a saúde e o desenvolvimento de seu quadro médico.

Quanto à alegação de que o tratamento estaria sujeito ao período de carência contratual, entendo que tal cláusula deve ser mitigada no presente caso. Embora seja lícita a estipulação de carência em contratos de plano de saúde, conforme previsão do art. 12, V, 'b', da Lei no 9.656/98, tal regra comporta exceções quando se trata de situações de urgência ou emergência.

No caso do Transtorno do Espectro Autista, a urgência do tratamento não se caracteriza apenas pelo risco imediato à vida, mas pela necessidade de intervenção precoce para evitar danos irreversíveis ao desenvolvimento neurológico da criança. A literatura médica é unânime em afirmar que quanto mais cedo se inicia o tratamento, melhores são os resultados obtidos, aproveitando-se da neuroplasticidade cerebral característica da primeira infância.

Assim, ainda que o laudo inicial mencionasse que o quadro estava "
em investigação
", a indicação médica de "
intervenção imediata
" já evidenciava a urgência do caso, conforme bem reconhecido por esta Corte em sede de Agravo de Instrumento, quando afirmou que "
a constatação da urgência no caso concreto prescinde de designação específica no laudo médico, máxime quando o quadro de saúde do paciente evidencie, como um todo, a necessidade de imediata intervenção médica e início do tratamento
."

No que tange ao pedido de indenização por danos morais, entendo que não merece acolhimento. Embora tenha sido reconhecida a abusividade da negativa de cobertura, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se firmado no sentido de que a mera recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde, quando fundada em interpretação razoável de cláusula contratual, não configura, por si só, dano moral indenizável.

No caso, verifico que a negativa da operadora de saúde se baseou na interpretação da cláusula de carência contratual, que é expressamente prevista no contrato e na legislação de regência (art. 12, V, 'b', da Lei no 9.656/98). Embora tenha sido reconhecida a necessidade de mitigação dessa cláusula no caso concreto, não se pode afirmar que a conduta da apelada tenha extrapolado o exercício regular de um direito contratualmente previsto.

Ademais, não ficou demonstrado nos autos que a negativa tenha causado agravamento no quadro clínico do apelante ou que tenha havido risco imediato à sua vida ou saúde, elementos que, segundo a jurisprudência do STJ, seriam necessários para configurar o dano moral nessas situações.

Portanto, embora reconheça a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, entendo que não restou configurado o dano moral indenizável no caso concreto.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para reformar a sentença e julgar parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, determinando que a apelada
c
usteie integralmente o tratamento multidisciplinar do apelante, incluindo Psicologia ABA/DENVER (4 horas semanais), Fonoaudiologia (3 horas semanais) e Terapia Ocupacional Sensorial (3 horas semanais), bem como outros tratamentos que venham a ser prescritos pelo médico assistente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, sem imposição de carência, cobertura ou limite de sessões.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios na proporção de 70% para a apelada e 30% para o apelante, fixando os honorários em 1
0
% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade em relação ao apelante, por ser beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/01/2026