Tribunal: TJMT
Processo: 1018602-67.2022.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-17

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS - AFASTAMENTO DA MULTA POR CARÁTER PROTELATÓRIO DOS EMBARGOS – MÉRITO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO TERAPEUTICO DOMICILIAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – COOPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não restou evidenciado a interposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, por isso, o afastamento da multa é medida que se impõe.
A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.
Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, contudo, a terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico, não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser alterado o valor arbitrado na sentença, quando não se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme precedentes desta Câmara Julgadora.
Ainda, “admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”. (N.U 1032470-29.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2025, Publicado no DJE 14/07/2025).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018602-67.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[I. F. V. - CPF: 098.679.901-70 (APELADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), JANE DIAS DE FIGUEIREDO - CPF: 700.607.971-34 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JANE DIAS DE FIGUEIREDO - CPF: 700.607.971-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS

- AFASTAMENTO DA MULTA POR CARÁTER PROTELATÓRIO DOS EMBARGOS – MÉRITO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO TERAPEUTICO DOMICILIAR – IMPOSSIBILIDADE –

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL –
DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO –
COOPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO -
COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE -
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não restou evidenciado a interposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, por isso, o afastamento da multa é medida que se impõe.

A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, contudo, a
terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico, não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser alterado o valor arbitrado na sentença, quando não se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme precedentes desta Câmara Julgadora.

Ainda, “
admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva”
. (N.U 1032470-29.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2025, Publicado no DJE 14/07/2025).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO N.
1018602-67.2022.8.11.0002

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

I.F.V
, representada por sua genitora
JANE DIAS DE FIGUEIREDO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela MMa. Juíza da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dra. Ester Belém Nunes,
lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação por Danos Morais, ajuizada por
I.F.V
, representada por sua genitora
JANE DIAS DE FIGUEIREDO,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial e condenou a parte requerida

a fornecer integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à parte autora, incluindo as terapias de Psicologia especializada em tratamento modelo ABA, na quantidade de 20 horas semanais, 2 horas semanais de Terapia Ocupacional com integração sensorial, e 3 horas semanais de fonoaudiologia especialista em terapia ABA, ficando limitada a cobrança de coparticipação ao máximo de 02 (duas) mensalidades, bem como, condenou a parte requerida ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, considerando tratar-se de relação contratual.

Pelo princípio da sucumbência e por entender que a autora decaiu em parte mínima, apenas no
quantum
indenizatório, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como, honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2
o
, do CPC.

Inconformada, a apelante sustenta em suas razões contra a multa aplicada em sede de Embargos de Declaração, alegando que o recurso não teve caráter protelatório, mas visava sanar omissão quanto à cobrança do saldo remanescente da coparticipação e obscuridade sobre a inexistência de ato ilícito.

No mérito, defende a ausência de cobertura para Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar e domiciliar, argumentando que tal serviço não possui natureza médico-hospitalar, mas sim educacional/social, extrapolando o rol da ANS e o contrato firmado.

Também suscita que à coparticipação sustenta a legalidade da cobrança conforme o contrato e o art. 16, VIII, da Lei 9.656/98, alegando que a limitação imposta em sentença gera desequilíbrio econômico-financeiro. Subsidiariamente, requer que, mantida a limitação a duas mensalidades, seja expressamente autorizado o lançamento do saldo remanescente (valor excedente) nas faturas vincendas, até a quitação do débito.

No tocante aos danos morais, pugna pelo seu afastamento, aduzindo que a negativa baseou-se em exercício regular de direito e na ausência de previsão no Rol da ANS à época dos fatos (antes da RN 539/2022), não havendo ato ilícito ou comprovação de agravamento do quadro clínico.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à apelante, eis que não há que se falar em natureza protelatória dos Embargos Declaratórios, não há que se falar em custeio de serviço realizado fora do ambiente clínico, em irregularidade na cobrança da coparticipação, tampouco em danos morais passíveis de indenização, invertendo a sucumbência

Subsidiariamente, caso seja mantida a limitação da coparticipação, que seja esclarecido que o saldo remanescente poderá ser cobrado nas faturas vincendas, sempre respeitando o limite imposto na decisão; e caso mantida a condenação ao pagamento de danos morais, que seja minorada a verba e aplicada a atualização monetária nos termos da legislação atual, e suscita matéria de ordem pública referente à taxa de juros, requerendo a aplicação da Lei no 14.905/2024 (nova redação do art. 406 do CC), para que incida a taxa SELIC (deduzido o índice de atualização monetária), em substituição aos juros de 1% ao mês e INPC fixados na sentença (Id. 318281980).

A parte apelada ofertou as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (Id. 318281984).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da douta Procuradora de Justiça, Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, opinou pelo
desprovimento
do recurso (Id. 335722371).

A parte apelante efetuou o recolhimento do preparo no Id. 318281981.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conheço do presente recurso ante a presença dos pressupostos de admissibilidade.

Inconformada, insurge-se a apelante, preliminarmente, contra a condenação ao pagamento de multa de 2% (dois por cento) sobre o valor atualizado da causa, imposta pelo Juízo
a quo
ao rejeitar os Embargos de Declaração, por considerá-los manifestamente protelatórios, sendo que, merece acolhimento a pretensão de afastamento da multa aplicada.

Isso porque, compulsando os autos, verifica-se que a apelante opôs os aclaratórios com o intuito de sanar obscuridade e omissão que entendia presentes na sentença, especificamente no que tange à forma de cobrança do saldo remanescente da coparticipação e à licitude da negativa à luz da legislação vigente à época.

A dúvida suscitada pela operadora — se o valor excedente ao limite de 02 (duas) mensalidades imposto na sentença poderia ser cobrado nas faturas vincendas ou se seria perdoado — revela-se pertinente e dotada de relevância prática para o cumprimento da obrigação, não denotando intenção procrastinatória, logo, de modo que a multa fixada no julgamento dos embargos de declaração deve ser afastada.

Quanto ao mérito, cinge-se dos autos que
I.F.V
, representado por
JANE DIAS DE FIGUEIREDO
, ajuizou a presente ação em face de
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando que desde os dois anos de idade passou a apresentar alterações significativas no desenvolvimento neuropsicomotor, como atraso na linguagem, ausência de contato visual, hipersensibilidade a sons e movimentos estereotipados. Após um longo processo de consultas com diversos profissionais, incluindo neurologista infantil e psicóloga, foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA) e moderado retardo mental, conforme relatórios médicos anexados.

Diante do diagnóstico iniciou o tratamento convencional disponibilizado pelo plano de saúde, que inclui terapias fonoaudiológicas e psicológicas gerais. Contudo, após dez meses de tratamento, foi constatada ausência de melhora e, ao contrário, agravamento do quadro clínico. Dessa forma, médicos especialistas prescreveram a aplicação do método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), que consiste em um modelo terapêutico intensivo voltado especificamente para crianças com TEA.

No mérito, pleiteia a confirmação da tutela, a declaração de abusividade das cláusulas contratuais que limitam o acesso ao tratamento, e a condenação da ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 20.000,00, como forma de compensar os transtornos causados.

Após a devida instrução do feito sobreveio sentença em que a magistrada condutora do feito julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial e condenou a parte requerida a fornecer integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à parte autora, incluindo as terapias de Psicologia especializada em tratamento modelo ABA, na quantidade de 20 horas semanais, 2 horas semanais de Terapia Ocupacional com integração sensorial, e 3 horas semanais de fonoaudiologia especialista em terapia ABA, ficando limitada a cobrança de coparticipação ao máximo de 02 (duas) mensalidades.

Para tanto, a parte apelante
pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à apelante, eis que não há que se falar em natureza protelatória dos Embargos Declaratórios, não há que se falar em custeio de serviço realizado fora do ambiente clínico, em irregularidade na cobrança da coparticipação, tampouco em danos morais passíveis de indenização, invertendo a sucumbência.

Subsidiariamente, caso seja mantida a limitação da coparticipação, pugna que seja esclarecido que o saldo remanescente poderá ser cobrado nas faturas vincendas, sempre respeitando o limite imposto na decisão; e caso mantida a condenação ao pagamento de danos morais, que seja minorada a verba e aplicada a atualização monetária nos termos da legislação atual, e suscita matéria de ordem pública referente à taxa de juros, requerendo a aplicação da Lei no 14.905/2024 (nova redação do art. 406 do CC), para que incida a taxa SELIC (deduzido o índice de atualização monetária), em substituição aos juros de 1% ao mês e INPC fixados na sentença.

Pois bem.
Sobre a matéria, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela agravante, tem-se que em 01/07/2021 houve a edição pela ANS da Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Constata-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “
cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução no. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS no. 539, de
23/06/2022
, alterou a RN no. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022."

In casu,
considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que a parte autora é beneficiária do plano de saúde, e comprovou o transtorno psíquico que a acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque, consta no laudo acostado no id. 318281892, que a requerente necessita com urgência do tratamento multidisciplinar com psicóloga ABA até 20 horas/semana, terapia ocupacional com integração sensorial 2x semana e fonoaudióloga ABA 3X semana, e consignou que, no ambiente escolar, deve estar no ensino de inclusão.

Sendo assim,
as alegações veiculadas pela apelante
n
ão infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juiz primevo, em análise do quadro de saúde do menor e da normativa vigente, considerando ainda o entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NEGATIVA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NOVA RESOLUÇAO ANS 469/2021 E RESOLUÇÃO 539/2022 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA - RECURSO DESPROVIDO.
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” ( REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução no 469, de 09.07.2021. Do mesmo modo, ampliou a cobertura a Resolução n. 539/2022 da ANS.”
(TJ-MT 10110791020228110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 23/08/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2022).

Portanto,

não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento do autor, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Contudo, a
parte apelante defende a ausência de cobertura para Acompanhante Terapêutico (ADI) em ambiente escolar e domiciliar, argumentando que tal serviço não possui natureza médico-hospitalar, mas sim educacional/social, extrapolando o rol da ANS e o contrato firmado, com relação a esse ponto,
assiste
razão a recorrente.

Isso porque, o plano de saúde recorrente defende que o rol de procedimentos da ANS é taxativo,
não prevendo a obrigatoriedade de cobertura APENAS do tratamento com acompanhamento terapêutico
. Alega, ainda, que o contrato firmado entre as partes limita a cobertura aos procedimentos previstos no rol da ANS.

Em relação ao
acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, a operadora de saúde não tem obrigação contratual no fornecimento, ainda que sua concessão seja importante para o tratamento clínico apresentado, por ausência de previsão no contrato, tornando-se inviável seu deferimento.

Dessa forma, a operadora de saúde deverá arcar com os tratamentos multidisciplinares indicados, todavia o tratamento por “
acompanhamento terapêutico”
, caso seja em ambiente domiciliar ou escolar, não terá nenhuma obrigação, uma vez que a obrigatoriedade em ambiente domiciliar/escolar foge
do âmbito do contrato de plano de saúde firmado com a requerida.

Nesse sentido cito precedentes deste Sodalício:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE –
ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA - SENTENÇA MODIFICADA NESTES PONTOS
– CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada (TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023).

A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde
. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde”.
(N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024)” (N.U 1021929-05.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/04/2025, Publicado no DJE 30/04/2025)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –
PROFISSIONAL PARA
ACOMPANHAMENTO
DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E
ESCOLAR
– IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
– REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES STJ – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

“Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente
escolar
e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde
.”
(TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

No que diz respeito ao pedido de reforma com relação à condenação da requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais, o inconformismo não merece prosperar.

Quanto ao dano moral, a parte requerida requer o afastamento da indenização por danos morais, e caso mantida a condenação, requer a sua minoração.

No ponto, entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pelo apelado.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo autor com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL
–
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE
–
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)

–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE

–
AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS
–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE
–
DANO MORAL
–
DEVER DE INDENIZAR
–
QUANTUM MANTIDO

–
RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO. Na esteira da atual jurisprudência da Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça,
constante do ERESp n. 1.886.926/SP: “reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente,
que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22).
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Recurso do autor provido. Recurso da requerida, desprovido.
” (N.U 1009139-33.2020.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/09/2022, Publicado no DJE 21/09/2022) grifo nosso.

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA –
DANO MORAL RECONHECIDO
– VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO - CONHECIDO E PROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza”
(RAC n. 1046432-56.2020.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, TJ. 18.05.22) grifo nosso

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do quantum indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo autor, tenho que o valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) merece ser mantido, uma vez que está de acordo com os precedentes desta Câmara.

Ademais, a recorrente insurge-se também que caso mantida a limitação da coparticipação, que seja esclarecido que o saldo remanescente poderá ser cobrado nas faturas vincendas.

Entretanto, assiste parcial razão à apelante quanto ao pedido sucessivo.

A solução encontra respaldo na jurisprudência do STJ, que admite a modulação da cobrança de coparticipação para preservar o equilíbrio contratual, a transparência e a acessibilidade do consumidor ao serviço de saúde contratado.

Assim, entendo ser juridicamente admissível que os valores de coparticipação que ultrapassem o teto mensal sejam cobrados em períodos posteriores, observando-se: o limite mensal de cobrança já fixado judicialmente (duas mensalidades); a vedação à incidência de juros, multa ou encargos moratórios, exceto se inadimplido o parcelamento; o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme determinam os arts. 6o, III, e 46 do CDC.

Ressalte-se que a possibilidade de fracionamento temporal do valor excedente não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial, tampouco vulnera os princípios do CDC, porquanto não onera desproporcionalmente o consumidor, apenas reorganiza a exigibilidade do crédito contratual, em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

Ademais, inviabilizar integralmente a cobrança do montante excedente implicaria enriquecimento sem causa por parte do consumidor, além de potencial desestabilização financeira da relação contratual e desequilíbrio do sistema mutualista que sustenta os contratos de plano de saúde

A tese ora acolhida, portanto, estabelece um ponto de equilíbrio entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora, reafirmando a jurisprudência contemporânea em matéria de proteção contratual e sanitária.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para afastar a obrigatoriedade de custeio pela requerida para o tratamento com acompanhante terapêutico em ambiente escolar/domiciliar e autorizar a possibilidade de cobrança, em meses subsequentes, dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, observados os critérios ora fixados, mantida a sentença nos demais termos.

Desta forma, diante dos contornos do julgado, não vislumbro, pois, fundamento jurídico que autorize a alteração da equitativa repartição dos ônus sucumbenciais estabelecida na instância de origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2026