Tribunal: TJMT
Processo: 1023241-40.2024.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-17

Ementa:
APELANTES: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e F. C. M., representado por JULIA KELLY DE CARVALHO ANTONIO.
APELADOS: OS MESMOS.
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DO VALOR AO EQUIVALENTE A DUAS MENSALIDADES. CONTROLE DE ABUSIVIDADE CONTRATUAL. REEMBOLSO DE CONSULTA PARTICULAR DIANTE DA INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. RECURSO DE F. C. M. CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DE UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recursos de Apelação Cível interpostos por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e por F. C. M., menor representado por sua genitora, contra sentença proferida em ação declaratória cumulada com limitação de coparticipação, reembolso e indenização por danos morais. O juízo de origem julgou parcialmente procedente a demanda para limitar a cobrança de coparticipação relativa às terapias destinadas ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) ao valor equivalente a duas mensalidades do plano, rejeitando os pedidos de reembolso e de indenização moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a limitação judicial da cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar de paciente com TEA ao equivalente a duas mensalidades do plano; (ii) saber se estão presentes os requisitos para o reembolso de consulta particular realizada fora da rede credenciada e para a condenação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Os contratos de plano de saúde submetem-se à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, admitindo-se o controle de cláusulas contratuais que imponham desvantagem excessiva ao consumidor, especialmente em hipóteses de vulnerabilidade agravada, como a de menor diagnosticado com TEA e submetido a tratamento contínuo e intensivo.
A cláusula de coparticipação é válida em abstrato, porém sua aplicação deve observar os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da razoabilidade, não podendo inviabilizar o acesso ao tratamento prescrito. Nessa perspectiva, mostra-se legítima a limitação da cobrança ao equivalente a duas mensalidades do plano, solução que concilia a sustentabilidade do sistema mutualista com a garantia do direito à saúde do beneficiário.
A pretensão da operadora de cobrar, ainda que parceladamente, valores que ultrapassem o teto fixado revela-se incompatível com a declaração de abusividade da cobrança excessiva, pois o montante excedente constitui obrigação inexigível.
Comprovada a indisponibilidade de atendimento em tempo adequado na rede credenciada, bem como o efetivo pagamento da consulta particular mediante nota fiscal e comprovante de transferência bancária, impõe-se o reconhecimento do direito ao reembolso do valor despendido pelo consumidor.
A controvérsia instaurada decorre essencialmente da interpretação de cláusula contratual, inexistindo prova de negativa deliberada de cobertura ou de conduta apta a caracterizar violação relevante a direitos da personalidade, razão pela qual não se configura dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da operadora desprovido e recurso do autor parcialmente provido, para condenar a ré ao reembolso da quantia de R$ 950,00 referente à consulta particular, mantidos os demais termos da sentença.
Tese de julgamento:
“A cláusula contratual de coparticipação em plano de saúde é válida, porém, nos casos de tratamento contínuo de paciente com Transtorno do Espectro Autista, sua cobrança deve ser limitada ao equivalente a duas mensalidades do plano, de modo a preservar o acesso efetivo ao tratamento.”
“Comprovada a indisponibilidade de atendimento na rede credenciada e o efetivo pagamento do serviço particular, é devido o reembolso pelo plano de saúde.”
“A mera divergência interpretativa acerca da aplicação de cláusula contratual, sem negativa de cobertura ou abuso qualificado, não configura dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6o, III e V, e 47; Lei no 9.656/1998; Lei no 12.764/2012; CPC, arts. 435 e 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 21.03.2023; STJ, AgInt no REsp 1.962.568/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma; TJMT, ApC 1036956-57.2021.8.11.0041.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023241-40.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[F. C. M. - CPF: 113.157.981-07 (APELADO), ANA PAULA DALMAS RODRIGUES - CPF: 018.377.361-62 (ADVOGADO), JULIA KELLY DE CARVALHO ANTONIO - CPF: 052.469.491-50 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JULIA KELLY DE CARVALHO ANTONIO - CPF: 052.469.491-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), F. C. M. - CPF: 113.157.981-07 (APELANTE), ANA PAULA DALMAS RODRIGUES - CPF: 018.377.361-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ARYADNE MAGALHAES SANTOS - CPF: 064.882.441-16 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O APELO DE F. C. M., E DESPROVEU O RECURSO DA UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

E M E N T A

APELANTES:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e F. C. M., representado por JULIA KELLY DE CARVALHO ANTONIO.

APELADOS: OS MESMOS.

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DO VALOR AO EQUIVALENTE A DUAS MENSALIDADES. CONTROLE DE ABUSIVIDADE CONTRATUAL. REEMBOLSO DE CONSULTA PARTICULAR DIANTE DA INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.
RECURSO DE F. C. M.

CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DE UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recursos de Apelação Cível interpostos por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e por F. C. M., menor representado por sua genitora, contra sentença proferida em ação declaratória cumulada com limitação de coparticipação, reembolso e indenização por danos morais. O juízo de origem julgou parcialmente procedente a demanda para limitar a cobrança de coparticipação relativa às terapias destinadas ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) ao valor equivalente a duas mensalidades do plano, rejeitando
os pedidos de reembolso e de indenização moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a limitação judicial da cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar de paciente com TEA ao equivalente a duas mensalidades do plano; (
ii
) saber se estão presentes os requisitos para o reembolso de consulta particular realizada fora da rede credenciada e para a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os contratos de plano de saúde submetem-se à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, admitindo-se o controle de cláusulas contratuais que imponham desvantagem excessiva ao consumidor, especialmente em hipóteses de vulnerabilidade agravada, como a de menor diagnosticado com TEA e submetido a tratamento contínuo e intensivo.

A cláusula de coparticipação é válida em abstrato, porém sua aplicação deve observar os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da razoabilidade, não podendo inviabilizar o acesso ao tratamento prescrito. Nessa perspectiva, mostra-se legítima a limitação da cobrança ao equivalente a duas mensalidades do plano, solução que concilia a sustentabilidade do sistema mutualista com a garantia do direito à saúde do beneficiário.

A pretensão da operadora de cobrar, ainda que parceladamente, valores que ultrapassem o teto fixado revela-se incompatível com a declaração de abusividade da cobrança excessiva, pois o montante excedente constitui obrigação inexigível.

Comprovada a indisponibilidade de atendimento em tempo adequado na rede credenciada, bem como o efetivo pagamento da consulta particular mediante nota fiscal e comprovante de transferência bancária, impõe-se o reconhecimento do direito ao
reembolso do valor despendido pelo consumidor.

A controvérsia instaurada decorre essencialmente da interpretação de cláusula contratual, inexistindo prova de negativa deliberada de cobertura ou de conduta apta a caracterizar violação relevante a direitos da personalidade, razão pela qual não se configura dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido e recurso do autor parcialmente provido, para condenar a ré ao reembolso da quantia de R$ 950,00 referente à consulta particular, mantidos os demais termos da sentença.

Tese de julgamento:

“A cláusula contratual de coparticipação em plano de saúde é válida, porém, nos casos de tratamento contínuo de paciente com Transtorno do Espectro Autista, sua cobrança deve ser limitada ao equivalente a duas mensalidades do plano, de modo a preservar o acesso efetivo ao tratamento.”

“Comprovada a indisponibilidade de atendimento na rede credenciada e o efetivo pagamento do serviço particular, é devido o reembolso pelo plano de saúde.”

“A mera divergência interpretativa acerca da aplicação de cláusula contratual, sem negativa de cobertura ou abuso qualificado, não configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CC,
arts
. 421 e 422; CDC,
arts
. 6o, III e V, e 47; Lei no 9.656/1998; Lei no 12.764/2012; CPC,
arts
. 435 e 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 21.03.2023; STJ,
AgInt
no REsp 1.962.568/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma; TJMT,
ApC
1036956-
57.2021.8.11.0041.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e por
F. C. M.
, menor impúbere representado por sua genitora
JULIA KELLY DE CARVALHO ANTONIO
, em face da r. sentença proferida pelo MM. Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da “Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Declaratória de Limitação em 50% da Coparticipação c/c Reembolso c/c Tutela Antecipada”
.

O juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Comodoro, ao apreciar o mérito da demanda,
julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (i) confirmar a tutela de urgência e determinar que a Ré limite a cobrança da coparticipação relativa às terapias para tratamento de TEA ao valor equivalente a duas mensalidades do plano, com a revisão das faturas já emitidas; (
ii
) julgar improcedente o pedido de reembolso da consulta particular, por ausência de comprovação do efetivo pagamento; e (
iii
) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, por entender tratar-se de mero inadimplemento contratual.

Em suas razões recursais
,
a parte recorrente

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Sustenta, em síntese, a plena legalidade da cláusula contratual que prevê a coparticipação, afastando qualquer alegação de abusividade em sua aplicação.

Aduz, ainda, que a limitação estabelecida pela sentença acarreta desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, em afronta ao princípio do mutualismo que rege os contratos de plano de saúde.

Subsidiariamente, requer a reforma da decisão para que seja autorizada a cobrança do saldo remanescente relativo à coparticipação, mediante parcelamento nas faturas subsequentes, até a integral quitação do custo dos procedimentos realizados.

Em suas razões recursais, a parte recorrente F. C. M., representado por Julia Kelly de Carvalho Antônio, suscita, em síntese, os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Argumenta que a nota fiscal acostada aos autos, corroborada pelo respectivo comprovante de pagamento, constitui prova suficiente do efetivo desembolso realizado, razão pela qual sustenta ser devida a condenação da ré ao reembolso do valor despendido com a consulta.

Dos danos morais indenizáveis,
em virtude da cobrança reputada abusiva, a qual teria colocado em risco a continuidade de tratamento considerado essencial, bem como em razão do reiterado descumprimento da decisão liminar por parte da operadora.

Por derradeiro, requer a apreciação e a consequente liquidação da multa cominatória (astreintes) fixada nos autos.

O r
ecurso
de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
é te
mpestivo e
as
custas
foram
recolhidas
.
(ID
no
335253894
)
.

O recurso de
F. C. M., representado por JULIA KELLY DE CARVALHO ANTONIO
é tempestivo e isento do recolhimento de custas.
(ID no 3
35285856
).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTES:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e F. C. M., representado por JULIA KELLY DE CARVALHO ANTONIO.

APELADOS: OS MESMOS.

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Conforme relatado anteriormente
,
trata-se
de
Recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e por
F. C. M.
, menor impúbere representado por sua genitora
JULIA KELLY DE CARVALHO ANTONIO
, em face da r. sentença proferida pelo MM. Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da “Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Declaratória de Limitação em 50% da Coparticipação c/c Reembolso c/c Tutela Antecipada”.

O juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Comodoro, ao apreciar o mérito da demanda, julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (i) confirmar a tutela de urgência e determinar que a Ré limite a cobrança da coparticipação relativa às terapias para tratamento de TEA ao valor equivalente a duas mensalidades do plano, com a revisão das faturas já emitidas; (
ii
) julgar improcedente o pedido de reembolso da consulta particular, por ausência de
comprovação do efetivo pagamento; e (
iii
) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, por entender tratar-se de mero inadimplemento contratual.

Pois bem
. Feita a exposição dos contornos fáticos e processuais relevantes, passo ao exame das teses recursais deduzidas pela empresa apelante.

1.
Das razões recursais meritórias de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Da ausência de conduta ilícita.

O contrato de plano de saúde, conquanto regido pela
Lei no 9.656/1998
, está sujeito à incidência das normas do
Código de Defesa do Consumidor (CDC)
, conforme entendimento consolidado na
Súmula no 608 do STJ
, que assim dispõe:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

A incidência do CDC impõe o controle de cláusulas que possam importar em desvantagem exagerada ao consumidor, especialmente quando se trata de
usuário hiper vulnerável
, como ocorre neste caso — menor de idade, portador de TEA, cuja necessidade de tratamento contínuo é atestada por laudos médicos.

Consta nos autos que o menor foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84.0)
, passando a necessitar de tratamento multidisciplinar intensivo, envolvendo sessões de psicomotricidade, musicoterapia, fonoaudiologia e psicoterapia individual, com utilização da metodologia ABA
.

A parte autora sustenta que, após o início do tratamento, a operadora passou a emitir cobranças de
coparticipação em valores significativamente elevados
, atingindo montantes como
R$ 2.023,96, R$ 931,96 e R$ 1.275,94
, circunstância que teria tornado excessivamente oneroso o custeio das terapias necessárias.

A cláusula de
coparticipação
, embora
lícita
e reconhecida no art. 16, inciso VIII, da Lei 9.656/98,
não pode ser aplicada de maneira a inviabilizar o acesso aos serviços contratados
, sobretudo quando o custo gerado pelo fator de moderação ultrapassa, de forma desproporcional, o valor da própria mensalidade do plano.

O ponto central do recurso interposto pela operadora consiste na alegação de que a cobrança de coparticipação seria legítima por possuir previsão contratual e respaldo legal.

De fato, a coparticipação constitui mecanismo admitido pelo ordenamento jurídico, funcionando como
instrumento moderador da utilização dos serviços médicos
.

Contudo, a validade abstrata da cláusula não impede o
controle de abusividade no caso concreto
, sobretudo quando sua aplicação prática resulta em onerosidade excessiva ao consumidor.

No presente caso, os documentos juntados aos autos demonstram que a cobrança de coparticipação atingiu valores que superam significativamente o valor da própria mensalidade do plano.

A interpretação literal da cláusula contratual poderia conduzir à conclusão de que a cobrança seria válida. Entretanto, a interpretação sistemática e teleológica impõe análise mais aprofundada, considerando os princípios da
boa-fé objetiva
, do
equilíbrio contratual
e da
proteção à saúde
.

Quando a coparticipação deixa de atuar como mero mecanismo moderador e passa a representar
obstáculo concreto ao acesso ao tratamento
, sua cobrança assume caráter abusivo.

Esse raciocínio é ainda mais evidente quando se trata de
tratamentos contínuos e indispensáveis ao desenvolvimento de crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista
, cuja interrupção pode comprometer significativamente a evolução terapêutica.

Aliás, o
Superior Tribunal de Justiça
tem sinalizado, inclusive em sede de recursos repetitivos (Tema 1032), pela
validade da coparticipação desde que em patamares razoáveis
, admitindo a limitação de 50% em casos excepcionais de internações psiquiátricas superiores a 30 dias, o que serve como
parâmetro de razoabilidade
.

A propósito:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos
arts
. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.” (STJ, REsp 1.755.866/SP,
Rel.Min
. Marco
Buzzi
, Segunda Seção,
Julg
. 09/12/2020)

Inclusive, tal entendimento acompanha a jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (TJMT), que tem adotado o mesmo critério de limitação em hipóteses similares, em nome da proteção do hiper vulnerável e da continuidade do tratamento essencial à saúde. Senão, vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada,
para que seja fixada em até
duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.
(N.U 1003426-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024, publicado no DJE 03/06/2024)
(destaquei)

“
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE.
ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

[...] IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sendo legítima a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em conformidade com o princípio da razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10; CDC, art. 6o, V; CPC, art. 8o.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp n. 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ,
AgInt
no REsp n. 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11.09.2023; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.04.2023. (N.U 1020354-20.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024,
Publicado
no DJE 19/10/2024)
”
(destaquei)

Diante do contexto fático delineado nos autos e à luz da legislação aplicável, conclui-se que a limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano revela-se medida razoável e proporcional, porquanto
concilia, de um lado, a preservação da sustentabilidade econômico-financeira do contrato e, de outro, a garantia de acesso efetivo do beneficiário ao tratamento de saúde necessário.

Assim, não se verifica erro na solução adotada pelo magistrado de primeiro grau.

1.2. Da impossibilidade de cobrança do "saldo remanescente".

Nesse contexto, revela-se ainda mais frágil o pedido subsidiário formulado pela Apelante, consistente na pretensão de autorização para cobrança parcelada dos valores que ultrapassam o limite correspondente a duas mensalidades do plano.

Acolher tal pretensão significaria esvaziar por completo o conteúdo da decisão judicial. A limitação imposta não é um mero parcelamento de uma dívida válida; é, na verdade, a declaração de que o valor cobrado acima do teto é
abusivo e, portanto, inexigível
. Não se trata de postergar o pagamento do excesso, mas de reconhecer a nulidade da cobrança que ultrapassa o limite d
212187041
a razoabilidade.

Permitir que a operadora acumule um "saldo devedor" para cobrança futura criaria uma dívida impagável e perpétua para o consumidor, mantendo-o sob constante pressão financeira e desvirtuando a proteção que o Judiciário buscou conferir. Seria uma vitória de Pirro para o beneficiário, que se veria livre da cobrança imediata, mas acorrentado a um débito crescente.

Como bem observado pelo juízo
a quo
ao rejeitar os embargos da operadora
(ID
334327432
)
, tal pedido constitui inovação processual e extrapola os limites objetivos da lide. A sentença declarou a abusividade do excesso, e o que é abusivo é nulo, não gerando obrigação de pagar, seja à vista ou a prazo.

Portanto, a sentença deve ser mantida integralmente neste ponto.

Das razões recursais meritórias de
F. C. M., representado por JULIA KELLY DE CARVALHO ANTONIO.

Dos danos materiais e do dever de reembolso.

A sentença indeferiu o pedido de reembolso da consulta particular no valor de R$ 950,00 sob o fundamento de que a nota fiscal juntada (ID 158123500) não seria prova suficiente do pagamento.

Com a devida vênia ao entendimento do magistrado sentenciante, a conclusão merece reparo.

Primeiramente, o
autor/recorrente
comprovou a falha na prestação do serviço pela operadora, demonstrando a indisponibilidade de agenda com os neuropediatras credenciados (ID
334327362
).

Diante da inércia ou incapacidade da rede em prover o atendimento necessário em tempo hábil, nasce para o consumidor o direito de buscar o serviço fora da rede e ser reembolsado, nos termos da regulamentação da ANS (Resolução Normativa n.o 259/2011).

Quanto à prova do pagamento, a nota fiscal, embora tecnicamente não se confunda com um recibo de quitação, constitui fortíssimo indício do desembolso, especialmente em relações de consumo e na ausência de qualquer prova em contrário produzida pela Ré.

Nesse contexto, a controvérsia resta dirimida com a juntada do comprovante de transferência via PIX no valor de R$ 950,00, realizada em favor da profissional responsável pela emissão da nota fiscal. Consta do referido documento que a transação foi efetuada em 05 de junho de 2024, portanto, um dia antes da emissão da nota fiscal, circunstância que evidencia a
correspondência temporal e material entre o pagamento realizado e o serviço prestado, conforme se depreende da análise conjunta dos documentos de
IDs
334327402, 334327404 e 334327366.

Cumpre observar que o referido documento se qualifica como prova nova para fins de instrução recursal, nos termos do art. 435 do Código de Processo Civil, uma vez que não estava disponível, ou não foi localizado, à época da prolação da sentença. A sua juntada, contudo, mostra-se plenamente admissível, porquanto não se destina à inovação da causa de pedir, mas tão somente a corroborar fato já alegado na petição inicial, consistente no efetivo desembolso realizado pelo consumidor para custear atendimento cuja cobertura competia à operadora.

Com efeito, a análise do conjunto probatório revela que o pagamento foi efetivamente realizado pelo autor
/recorrente
, circunstância que afasta a conclusão adotada na sentença quanto à ausência de comprovação do prejuízo material. Demonstrado, portanto, o dispêndio financeiro suportado pelo consumidor em razão da falha na prestação do serviço, impõe-se o reconhecimento do direito ao reembolso.

Dessa forma, comprovados tanto o efetivo pagamento quanto a falha da operadora em assegurar a adequada cobertura do atendimento, revela-se necessária a reforma da sentença nesse ponto específico, para condenar a parte ré ao reembolso integral da quantia de R$ 950,00 (novecentos e cinquenta reais), acrescida dos consectários legais cabíveis.

Dos danos morais indenizáveis.

No tocante ao dano moral, a parte autora sustenta que a cobrança excessiva teria causado sofrimento e angústia diante da necessidade de garantir tratamento ao menor.

É certo que situações envolvendo saúde, especialmente quando relacionadas a crianças com necessidades especiais, possuem elevada carga emocional.

Todavia, a configuração do dano moral indenizável exige demonstração de violação relevante aos direitos da personalidade, não sendo suficiente a mera existência de controvérsia contratual.

No caso concreto, embora tenha sido reconhecida a necessidade de limitação da coparticipação, não se verifica prova de conduta da operadora caracterizada por abuso grave, negativa de cobertura essencial ou recusa deliberada de tratamento.

A controvérsia instaurada nos autos revela, essencialmente,
divergência quanto à interpretação e aplicação de cláusula contratual
, circunstância que, por si só, não enseja reparação moral.

Aliás, tal entendimento encontra respaldo na jurisprudência hodierna desta Egrégia Câmara, conforme se extrai do seguinte julgado,
in
verbis
:

“
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

[...]
III. Razões de decidir

3. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não listado expressamente no rol da ANS, sendo este exemplificativo, especialmente após as Resoluções ANS no 469/2021 e no 539/2022.

4. A cláusula contratual que prevê a coparticipação é válida, mas deve observar os princípios da boa-fé e função social do contrato. Nos casos de
TEA, a jurisprudência limita a cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade, para garantir o acesso ao tratamento contínuo.

5. Não se verifica direito ao ressarcimento dos valores pagos a título de coparticipação que excederam tal limite, uma vez que não houve negativa de cobertura, nem demonstração de inadimplemento contratual doloso ou abusivo à época da cobrança.

6. Também não restou configurado dano moral, pois a conduta da operadora estava respaldada em cláusula contratual e não houve afronta a direitos da personalidade, tratando-se de mero dissabor decorrente de divergência interpretativa.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos materiais e morais, mantendo-se a obrigação de custear o tratamento com limitação da coparticipação conforme fixado na sentença.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com diagnóstico de TEA, inclusive com método ABA, independentemente da previsão no rol da ANS. 2. É legítima a cláusula de coparticipação, mas sua cobrança deve ser limitada, em casos de tratamento contínuo para TEA, ao valor equivalente a duas mensalidades do plano. 3. A cobrança de coparticipação acima do limite fixado, desde que respaldada contratualmente e sem negativa de atendimento, não configura danos materiais nem morais indenizáveis.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CC/2002,
arts
. 421 e 422; CDC,
arts
. 6o, III, e 47; L. no 9.656/1998, art. 16, VIII; L. no 12.764/2012.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 21.03.2023; STJ,
AgInt
no REsp 1790810/SP; TJMT,
ApC
no 1036956-57.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 03.04.2024.

(N.U 1039676-46.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/05/2025,
Publicado
no DJE 13/05/2025)

Assim, mostra-se correta a sentença ao afastar a condenação por danos morais.

Das astreintes.

A parte recorrente sustenta que a operadora teria descumprido reiteradamente a decisão liminar que limitou a cobrança da coparticipação.

Todavia, a apreciação dessa alegação demanda a verificação objetiva da ocorrência de efetivo descumprimento da ordem judicial, bem como da presença do pressuposto necessário à incidência da multa cominatória. No caso concreto, não se evidencia demonstração inequívoca de inobservância da determinação judicial apta a autorizar, de plano, a execução das astreintes.

Diante desse cenário, não se vislumbram elementos suficientes que justifiquem a reforma da sentença quanto a esse ponto, devendo ser mantida a decisão de primeiro grau.

CONCLUSÃO

Por essas razões, conheço do recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO

e

NEGO-LHE PROVIMENTO
.

E conheço do recurso de apelação interposto por
F. C. M., representado por Julia Kelly de Carvalho
Antonio
, e, em consonância com o parecer ministerial,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
,
tão somente para acolher o pedido de indenização por danos materiais, nos termos da fundamentação.

Ante o resultado do julgamento, majoro os honorários advocatícios para 13% (treze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil, respeitada a distribuição da sucumbência estabelecida na sentença
.

Por fim,
em relação ao recurso de
F. C. M.
, deixo de majorar os honorários sucumbenciais (art. 85, §11, do CPC), em observância à tese firmada
no Tema 1059 do STJ:
“A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação.”

(STJ, Tema n. 1.059, REsp n. 1.864.633/RS, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, Corte Especial, j. 09/11/2023,
DJe
21/12/2023)

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2026