Tribunal: TJMT
Processo: 1041947-28.2023.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-14

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor e processual civil. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização. Plano de saúde. Negativa de cobertura em situação de emergência. Carência contratual. Abusividade. Internação necessária. Reembolso. Danos morais. Manutenção da sentença. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la ao custeio de tratamento médico emergencial, bem como ao ressarcimento de despesas e pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura sob alegação de carência contratual.
II. Questões em discussão
Há duas questões: 1) se é legítima a negativa de cobertura de internação em situação de emergência durante o período de carência contratual; 2) se é válida a aplicação do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação hospitalar, bem como se, durante o período de carência, a cobertura para atendimentos de urgência e emergência pode ser limitada às primeiras 12 (doze) horas, em regime ambulatorial; e 2) se referida conduta enseja indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as normas protetivas do CDC, que vedam cláusulas abusivas e impõem a interpretação mais favorável ao consumidor em situações de vulnerabilidade.
A despeito de o contrato ainda se encontrar, em tese, dentro do período de carência para internação, a Lei no 9.656/1998 assegura cobertura obrigatória para atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, tornando ilegítima a recusa baseada em carência de 180 (cento e oitenta) dias em hipóteses que envolvam risco imediato à vida ou à integridade do paciente.
A limitação da cobertura emergencial às primeiras 12 (doze) horas, em regime exclusivamente ambulatorial, mostra-se incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde e com a proteção à dignidade da pessoa humana, especialmente quando comprovada a necessidade de internação para tratamento contínuo e indispensável à preservação da vida.
A negativa de cobertura em situação de emergência, notadamente envolvendo paciente menor em estado grave, configura falha na prestação do serviço, caracterizando prática abusiva e violação de direitos fundamentais do consumidor.
O dano moral, nessa hipótese, decorre da própria ilicitude da conduta, sendo presumido (in re ipsa), diante da angústia, do risco à vida e da aflição experimentada pelo paciente e por seus familiares, não se tratando de mero inadimplemento contratual.
O quantum indenizatório fixado revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica, sem implicar enriquecimento indevido.
IV. Dispositivo e teses
Recurso desprovido.
Teses de julgamento:
É abusiva a negativa de cobertura de internação por plano de saúde em situação de urgência ou emergência, quando ultrapassado o prazo legal de 24 (vinte e quatro) horas da contratação, ainda que não cumprida a carência contratual.
É inválida a cláusula que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas quando houver necessidade de internação para preservação da vida ou da saúde do paciente.
A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência ou emergência configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, I, e 51, IV; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula no 302; STJ, Súmula no 597; STJ, Súmula no 608; STJ, AgInt no AREsp 2.626.405/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4a Turma, j. 25.10.2024; TJMT, Apelação Cível n. 1006437-02.2021.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1a Câmara de Direito Privado, j. 23.01.2025; TJMT, Recurso Inominado n. 1015048-22.2021.8.11.0015, Rel. Juiz Luis Aparecido Bortolussi Junior, Turma Recursal Única, j. 17.03.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041947-28.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), T. M. F. M. - CPF: 097.992.511-84 (APELADO), FLAVIA FREITAS FERNANDES - CPF: 006.485.021-80 (ADVOGADO), FLAVIA FREITAS FERNANDES - CPF: 006.485.021-80 (APELADO), FLAVIA FREITAS FERNANDES - CPF: 006.485.021-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

Ementa:

D
ireito do consumidor e processual civil.
A
pelação cível.
A
ção de obrigação de fazer c/c indenização.
P
lano de saúde.
N
egativa de cobertura em
situação de emergência
.
C
arência contratual.
A
busividade.
I
nternação necessária.
Reembolso. D
anos morais.
M
anutenção da sentença.
R
ecurso desprovido.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la ao custeio de tratamento médico emergencial, bem como ao ressarcimento de despesas e pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura sob alegação de carência contratual.

II. Quest
ões
em discussão

Há duas questões:

1
) se é legítima
a negativa de cobertura de internação em
situação de emergência
durante o período de carência contratual;
2)
se é válida a aplicação do prazo de carência de 180
(cento e oitenta)
dias para internação hospitalar
, bem como se,
durante o período de carência, a cobertura para atendimentos de urgência e emergência pode ser limitada às primeiras 12
(doze)
horas, em regime ambulatorial
;
e
2
) se
referida
conduta enseja indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as normas protetivas do CDC, que vedam cláusulas abusivas e impõem a interpretação mais favorável ao consumidor em situações de vulnerabilidade.

A despeito de o contrato ainda se encontrar, em tese, dentro do período de carência para internação, a Lei no 9.656/1998 assegura cobertura obrigatória para atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, tornando ilegítima a recusa baseada em
carência de 180
(cento e oitenta)
dias em hipóteses que envolvam risco imediato à vida ou à integridade do paciente.

A
limitação da cobertura emergencial às primeiras 12
(doze)
horas, em regime exclusivamente ambulatorial, mostra-se incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde e com a proteção à dignidade da pessoa humana, especialmente quando comprovada a necessidade de internação para tratamento contínuo e indispensável à preservação da vida.

A
negativa de cobertura em
situação de emergência
, notadamente envolvendo paciente menor em estado grave, configura falha na prestação do serviço, caracterizando prática abusiva e violação de direitos fundamentais do consumidor.

O dano moral, nessa hipótese, decorre da própria ilicitude da conduta, sendo presumido (in
re

ipsa
), diante da angústia, do risco à vida e da aflição experimentada pelo paciente e por seus familiares, não se tratando de mero inadimplemento contratual.

O quantum indenizatório fixado revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica, sem implicar enriquecimento indevido.

IV. Dispositivo e tese
s

Recurso desprovido.

Tese
s
de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura de internação por plano de saúde em situação de urgência ou emergência, quando ultrapassado o prazo legal de 24
(vinte e quatro)
horas da contratação, ainda que não cumprida a carência contratual.

É inválida a cláusula que limita o atendimento emergencial às primeiras 12
(doze)
horas quando houver necessidade de internação para preservação da vida ou da saúde do paciente.

A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência ou emergência configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral.

Dispositivos relevantes citados:

CDC,
arts
. 6o, I, e 51, IV; Lei no 9.656/1998,
arts
. 12, V, “c”, e 35-C.

Jurisprudência
s
relevante
s
citada
s
:

STJ, Súmula no 302; STJ, Súmula no 597; STJ, Súmula no 608; STJ,
AgInt
no
AREsp
2.626.405/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4a Turma, j. 25.10.2024; TJMT, Apelação Cível n. 1006437-02.2021.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, 1a Câmara de Direito Privado, j. 23.01.2025; TJMT, Recurso Inominado n. 1015048-22.2021.8.11.0015, Rel. Juiz
Luis
Aparecido
Bortolussi
Junior, Turma Recursal Única, j. 17.03.2023.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. ANTONIO VELOSO PELEJA JÚNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara,

Trata-se de apelação cível interposta por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, em face da sentença proferida pelo Juízo da
4
a Vara da C
ível da C
omarca de
Várzea Grande
que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c
/c
Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Dano Moral

(
PJe

no
1041947-28.2023.8.11.0002
), julgou procedente o pedido inicial
deduzido por Thierry Miguel Fernandes Moreira, menor, representado por sua genitora Flávia Freitas Fernandes
, condenando a
operadora de plano de saúde ao reembolso de R$9.753,90 (nove mil, setecentos e cinquenta e três reais e noventa centavos)
à título de danos materiais, bem como
ao pagamento
de
R$10.000,00 (dez

mil reais
)
, a título de danos morais (ID
348227379
).

Em suas razões recursais, a

operadora de plano de saúde, ora
apelante
,
sustenta
que: 1)
o apelado estava no decorrer do período de carência contratual, visto que possuía pouco mais de 90 (noventa) dias de plano ativo; 2)

agiu em estrito cumprimento contratual e legal ao aplicar carência de 180
(cento e oitenta)
dias para internação
;
3
)
a cobertura emergencial limita-se a 12
(doze)
horas durante o período de carência
;
4
)
não há dano moral indenizável.

Pugna pela reforma da sentença, julgando improcedentes todos os pedidos autorais (ID
348227380
).

A parte apelada
apresentou contrarrazões pugnando pela manutenção integral da sentença
(ID
348227384
).

A i. 26a P
rocuradoria
G
eral da
J
ustiça
opina pel
a manutenção da sentença
e desprovimento do recurso
(ID
352783363
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos,
conheço
do recurso interposto.

Inicialmente, importa ressaltar que arelação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo,atraindoas disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimentoestabelecidopelo Superior Tribunal de Justiçana Súmula n
o
608:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Na hipótese em tela,
a operadora apelante sustenta a legitimidade da recusa com base no prazo de carência de 180
(cento e oitenta)
dias, uma vez que o contrato possuía cerca de
94 (noventa e quatro)
dias de vigência.

Entretanto, não lhe assiste razão.

Isso porque aLei no 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece em seu artigo 35-C
, I
1
,
a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência e urgência. A emergência é caracterizada pelo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Extraem-se dos autos
que o menor foi internad
o, no dia 03.12.2023, apresentando febre persistente e edema importante periorbitário e de
hemiface
e, após realização de exames, foi constatada a
necessidade de internação
imediata
para antibioticoterapia intravenosa
, em razão do diagnóstico de “
Sinusite Maxilar Complicada com Celulite de Face e Periorbitária
”
, quadro clínico grave com risco de abcesso cerebral e morte
, consoante
R
elatórios
M
édicos aportados aos
IDs

348225879
,
348225881
e
348225882
.

Portanto, a situação emergencial encontra-se incontroversa.

Ademais,
infere-se d
o artigo 12, inciso V, alínea 'c',
da
Lei no 9.656/98
,
que
o prazo máximo de carência para casos de urgência e emergênciaé de 24 (vinte e quatro) horas:

“Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V -
quando
fixar períodos de carência:

(...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência eemergência;”

No presente caso
, considerando que o contrato de adesão foi firmado em
26.7.2023
e o atendimento ocorreu em
3.12.2023
(ID
348225877
),demonstra-se queo prazo de 24
(vinte e quatro)
horas jáhavia sido, há muito, superado.

Nesse sentido, ajurisprudência do
c. STJ
é pacífica no sentido de que
afigura-
se

abusiva
a cláusula que impõe carência para internaçãoem casos de emergência, quando ultrapassado o prazo legal de 24
(vinte e quatro)
horas da contratação.

T
al entendimento encontra-se consolidado na Súmula 597 do STJ:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
emergências
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Dessa forma, identifica-se a abusividade na negativa de cobertura
à internação em caso de emergência, ainda que não esgotada a carência.

Ademais, também não há que se falar na limitação do atendimento em emergência às primeiras 12 horas (regime ambulatorial),porquanto alimitação de tempo de internação ou a interrupção do tratamento em casos de risco de vida fere a dignidade da pessoa humana e a própria finalidade do contrato de saúde.

A propósito, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

C
onfigura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou de emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme o disposto
nas
Súmulas n. 302 e 597 do STJ.

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2626405 CE 2024/0150773-9,Rel
.
Min
.

João Otávio de Noronha
, T4 -
Quarta Turma
,
25.10.2024
)
- negritei
.

No presente caso
,

tratando-se

uma criança
com quadro infeccioso
grave
, a negativa de cobertura sob alegação de carência de 180
(cento e oitenta)
dias configura prática abusiva, violando o art. 51, IV, do CDC, pois coloca o consumidor em desvantagemexacerbadae restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto (a preservação da vida e saúde).

Nesse sentido, decidiu recentemente esta C. Câmara:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.ABUSIVIDADE.INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO(...)III. Razões de decidir
3.A negativa de cobertura para casos de urgência/emergência é abusiva, violando o artigo 12, inciso V, alínea c, e artigo 35-C da Lei no 9.656/98, que garantem cobertura obrigatória nessas hipóteses após 24 horas da contratação.
(...)

"É abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgia em casos de urgência/emergência pela operadora de plano de saúde, mesmo durante o período de carência contratual,
sendo devida a indenização por danosmorais
. (TJMT, AP NU 1006437-02.2021.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, Primeira Câmara de Direito Privado, 23.1.2025) - negritei.

Portanto,constatada a abusividade da negativa de cobertura à internação em caso de emergência (principalmente por se tratar de
criança
), é imperiosa a manutenção da sentença que
confirmou a tutela de urgência
e determinou o custeio do tratamento.

Com relação ao dano moral, pertinente
destacar
que ele consiste na ofensa aos direitos da personalidade, podendo atingir a honra objetiva, caracterizada pela lesão à reputação social, ou a honra subjetiva, relacionada ao sofrimento experimentado pela pessoa.

In
casu
,
a negativa indevida de cobertura para procedimento médico urgente, em situação de fragilidade emocion
al da criança [de apenas 9 (nove) anos de idade] que estava correndo risco de vida em caso de não atendimento, bem como a aflição da genitora da criança,
configura dano moral
in
re

ipsa
, ou seja, presumido, que decorre da própria conduta ilícita.

Nessa linha de raciocínio:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IRRESIGNAÇÃO DA RECLAMADA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDENCIA. RECUSA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. ABORTO RETIDO. MOMENTO DELICADO DA VIDA DO PACIENTE. DANOS MORAIS E MATERIAIS DEMONSTRADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável
. Recurso conhecido e não provido.(N.U 1015048-22.2021.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL,
LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 17/03/2023,
Publicado
no DJE 17/03/2023)
-
negritei.

Ademais, a situação vivenciada pela
parte apelada
foi agravada pela necessidade de
custeio – de forma integral – do tratamento com seus próprios recursos financeiro
s
, conforme informado nos autos,
mesmo sendo beneficiária do plano de saúde apelante e, inclusive, tendo comprovado a urgência do caso,
o que certamente aumentou sua angústia e sofrimento em momento de extrema fragilidade emocional.

Como bem pontuado pela i. PGJ:
“a
negativa de atendimento nessas circunstâncias revela-se flagrantemente abusiva, de modo que se mostra irretocável a sentença de primeiro grau ao garantir a cobertura integral. Como consequência direta e inescapável da falha na prestação do serviço, também se afigura juridicamente perfeita a condenação da operadora ao ressarcimento dos valores materiais comprovadamente despendidos pelos familiares (R$ 9.753,90), bem como o pagamento da indenização pelos danos morais sofridos, diante da enorme aflição e risco gerados pela conduta ilícita da recorrente
”
(
Elisamara

Sigles

Vodonós
Portela - procuradora de Justiça - ID
352783363
).

No que se refere ao
quantum
indenizatório
(R$10.000,00 - dez mil reais),
considero-o razoável e proporcional, atendendo
seguintes critérios:
a gravidade da conduta da operadora de plano de saúde, sua capacidade econômica e o caráter pedagógico-proporcional para compensar o abalo sofrido pela parte apelada
.

O valor arbitrado pelo Juízo singular não enriquece indevidamente o consumidor, mas também não
minimiza
o ilícito, especialmente considerando
o poder
econômic
o
da operadora e a
função punitivo-pedagógica da indenização.

Reduzir
esse valor acabaria estimulando a repetição da conduta, já que a operadora poderia passar a considerar mais vantajoso negar o atendimento e, posteriormente, discutir a questão em juízo,
o que é inadmissível.

Portanto,
impõe-se a manutenção da sentença que determinou à operadora de plano de saúde apelante
ao reembolso integral do valor de R$9.753,90 (nove mil, setecentos e cinquenta e três reais e noventa centavos), à título de danos materiais, bem como ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais), à título de danos morais, todos atualizados conforme sentença.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial
, NEGO PROVIMENTO

AO RECURSO
, mantendo a sentença recorrida na integralidade de seus termos.

Considerando o resultado do julgamento,
majoro
a verba honorária para 1
2
%
(doze por cento)
do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11
,
do CPC/2015.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2026