Tribunal: TJMT
Processo: 1039561-60.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-23

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA COM RISCO DE MORTE. ATELECTASIA TOTAL DO HEMITÓRAX ESQUERDO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. PREVALÊNCIA DO DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse a internação da beneficiária em leito de UTI, bem como todos os procedimentos necessários ao seu restabelecimento, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.
2. A operadora de saúde sustenta a legalidade da negativa de cobertura com base no período de carência contratual de 180 dias para internações, tendo a beneficiária contratado o plano apenas 5 dias antes de dar entrada no hospital.
3. Argumenta que, conforme a Lei no 9.656/98 e a Resolução CONSU no 13/1998, em casos de urgência e emergência durante o período de carência, a cobertura limita-se às primeiras 12 horas de atendimento, não incluindo internação hospitalar.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de internação em UTI com base no período de carência contratual, quando configurada situação de emergência com risco iminente de morte, após transcorridas mais de 24 horas da contratação do plano.
III. Razões de decidir
5. A documentação médica comprova que a beneficiária apresentava quadro de atelectasia total do hemitórax esquerdo com risco iminente de parada cardiorrespiratória e morte, configurando inequívoca emergência médica que demandava internação imediata em UTI.
6. A Súmula 597 do STJ estabelece que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
7. A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
8. A Lei no 9.656/98, em seu artigo 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de emergência, assim entendidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
9. A interpretação sistemática do ordenamento jurídico, considerando a proteção constitucional ao direito à vida e à saúde, bem como as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conduz à conclusão de que a cláusula contratual que nega cobertura em situação de emergência com risco de morte revela-se abusiva.
10. O argumento da operadora de que a Resolução CONSU no 13/1998 limita o atendimento emergencial às primeiras 12 horas não prevalece diante da situação de risco iminente de morte, pois a norma regulamentar não pode se sobrepor aos princípios constitucionais que protegem a vida e a saúde.
11. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro não prospera, pois constitui argumento genérico que não pode prevalecer sobre o direito fundamental à vida em situação de emergência comprovada.
IV. Dispositivo e tese
12. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. A cláusula contratual que estabelece carência para cobertura de atendimentos de urgência e emergência em planos de saúde é abusiva quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação, especialmente em situações que envolvem risco à vida do beneficiário. 2. A limitação temporal de atendimento emergencial a 12 horas prevista na Resolução CONSU no 13/1998 não prevalece diante do risco iminente de morte, em razão da primazia do direito fundamental à vida e à saúde."-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039561-60.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[DANIEL CIOGLIA LOBAO - CPF: 040.528.266-47 (ADVOGADO), BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA - CNPJ: 32.421.708/0001-02 (AGRAVANTE), SONIA MARIA LEAL DE PAULA - CPF: 277.179.842-53 (AGRAVADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA COM RISCO DE MORTE. ATELECTASIA TOTAL DO HEMITÓRAX ESQUERDO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. PREVALÊNCIA DO DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse a internação da beneficiária em leito de UTI, bem como todos os procedimentos necessários ao seu restabelecimento, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

2. A operadora de saúde sustenta a legalidade da negativa de cobertura com base no período de carência contratual de 180 dias para internações, tendo a beneficiária contratado o plano apenas 5 dias antes de dar entrada no hospital.

3. Argumenta que, conforme a Lei no 9.656/98 e a Resolução CONSU no 13/1998, em casos de urgência e emergência durante o período de carência, a cobertura limita-se às primeiras 12 horas de atendimento, não incluindo internação hospitalar.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de internação em UTI com base no período de carência contratual, quando configurada
situação de emergência
com risco iminente de morte, após transcorridas mais de 24 horas da contratação do plano.

III. Razões de decidir

5. A documentação médica comprova que a beneficiária apresentava quadro de atelectasia total do hemitórax esquerdo com risco iminente de parada cardiorrespiratória e morte, configurando inequívoca emergência médica que demandava internação imediata em UTI.

6. A Súmula 597 do STJ estabelece que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

7. A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

8. A Lei no 9.656/98, em seu artigo 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de emergência, assim entendidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

9. A interpretação sistemática do ordenamento jurídico, considerando a proteção constitucional ao direito à vida e à saúde, bem como as normas
protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conduz à conclusão de que a cláusula contratual que nega cobertura em
situação de emergência
com risco de morte revela-se abusiva.

10. O argumento da operadora de que a Resolução CONSU no 13/1998 limita o atendimento emergencial às primeiras 12 horas não prevalece diante da situação de risco iminente de morte, pois a norma regulamentar não pode se sobrepor aos princípios constitucionais que protegem a vida e a saúde.

11. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro não prospera, pois constitui argumento genérico que não pode prevalecer sobre o direito fundamental à vida em
situação de emergência
comprovada.

IV. Dispositivo e tese

12. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"1. A cláusula contratual que estabelece carência para cobertura de atendimentos de urgência e emergência em planos de saúde é abusiva quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação, especialmente em situações que envolvem risco à vida do beneficiário. 2. A limitação temporal de atendimento emergencial a 12 horas prevista na Resolução CONSU no 13/1998 não prevalece diante do risco iminente de morte, em razão da primazia do direito fundamental à vida e à saúde."
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1039561-60.2025.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

AGRAVANTE:

BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA

AGRAVADO:

SONIA MARIA LEAL DE PAULA

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c indenização por danos morais (no 1112497-57.2025.8.11.0041)
proposta por
SONIA MARIA LEAL DE PAULA,
que concedeu a tutela de urgência para determinar que a requerida procedesse a internação da autora, incluindo leito em UTI, bem como todos os procedimentos, exames, materiais, medicamentos e honorários médicos necessários ao seu pleno restabelecimento, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), de acordo com ID 213831706 dos autos principais.

A parte agravante sustenta, em síntese, que a agravada contratou o plano de saúde em 30/10/2025, apenas 5 dias antes de dar entrada no hospital (04/11/2025), encontrando-se ainda em período de carência de 180 dias para internações, conforme previsto expressamente no contrato e no Termo de Alteração Contratual de Redução Parcial de Carências, assinado pela beneficiária.

Argumenta que, conforme a Lei no 9.656/98 e a Resolução CONSU no 13/1998, em casos de urgência e emergência durante o período de carência, a cobertura limita-se às primeiras 12 horas de
atendimento, não incluindo internação hospitalar, e que a operadora cumpriu sua obrigação legal ao autorizar o atendimento de emergência limitado às 12 primeiras horas, conforme parecer de negativa juntado aos autos.

Aduz que o art. 3o, §1o da Resolução CONSU no 13/1998 estabelece expressamente que, quando o atendimento de emergência ocorrer durante o período de carência, a cobertura abrangerá apenas o atendimento ambulatorial, não garantindo cobertura para internação, e que o parágrafo único do mesmo artigo dispõe que, quando necessária a internação, a responsabilidade financeira passa a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

Invoca o julgamento do REsp 1.764.859/RS, no qual o Superior Tribunal de Justiça reconheceu a legalidade da cláusula que limita a cobertura de urgência em planos durante o período de carência a até 12 horas, sendo lícita a negativa de internação fora da cobertura contratada.

Alega, ainda, que a decisão agravada viola o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e ignora as normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão competente para estabelecer as regras de coberturas dos planos de saúde, cujos normativos merecem deferência judicial, conforme reconhecido pelo Supremo Tribunal Federal no RE 1.083.955/DF.

Assevera, também, que existem indícios de que a agravada contratou o plano já sabendo que precisaria de internação e procedimentos de alto custo, o que configura comportamento contrário à boa-fé objetiva e ao equilíbrio contratual.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, para sustar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do agravo de instrumento, e, no mérito, o provimento do recurso para reformar
a decisão, limitando a obrigação da operadora ao atendimento emergencial nas primeiras 12 horas.

A liminar postulada foi
ind
eferida,

conforme

decisão de
ID
328058366
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento

(
ID

336138868
)
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1039561-60.2025.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

AGRAVANTE:

BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA

AGRAVADO:

SONIA MARIA LEAL DE PAULA

VOTO

Denota-se dos autos que a parte autora, SÔNIA MARIA LEAL DE PAULA, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face de BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA, na qual foi deferida tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse a internação da autora em leito de UTI, bem como todos os procedimentos, exames, materiais, medicamentos e honorários médicos necessários ao seu pleno restabelecimento, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Constou que, diante da urgência do quadro clínico caracterizado por atelectasia total do hemitórax esquerdo com risco iminente de parada cardiorrespiratória e morte, conforme atestado pela documentação médica acostada aos autos, foi indicada internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva.

A operadora negou a cobertura sob a alegação de que a beneficiária
se encontrava
em período de carência contratual de 180 dias para internações, tendo contratado o plano em 30/10/2025, apenas 5 dias antes de dar entrada no hospital (04/11/2025).

Argumentou que, conforme a Lei no 9.656/98 e a Resolução CONSU no 13/1998, em casos de urgência e emergência durante
o período de carência, a cobertura limita-se às primeiras 12 horas de atendimento, não incluindo internação hospitalar.

Diante da negativa da operadora e da comprovada
emergência
com risco de morte, a parte autora requereu judicialmente a autorização e custeio integral da internação em UTI e dos procedimentos necessários ao seu restabelecimento.

Ao decidir,
o
magistrad
o
da

9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
, deferiu a tutela de urgência, conforme já relatado.

Contra a referida decisão recorre a parte requerida.

Pois bem.

Sem delongas, da análise do caso em concreto, verifica-se que é caso de
des
provimento do recurso.

A controvérsia central reside na possibilidade de aplicação do período de carência contratual (180 dias) para negar cobertura de internação em UTI em emergência com risco de morte.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes se caracteriza como relação de consumo, submetendo-se, portanto, às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

No caso em análise, a documentação médica acostada aos autos comprova que a agravada apresentava quadro de atelectasia total do hemitórax esquerdo com risco iminente de parada cardiorrespiratória e
morte, configurando inequívoca emergência médica que demandava internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva
(ID 327519372)
.

A agravante fundamenta sua negativa de cobertura na cláusula contratual que prevê carência de 180 dias para internações e na Resolução CONSU no 13/1998, que limita o atendimento de emergência durante o período de carência às primeiras 12 horas, não incluindo internação hospitalar.

Ocorre que tal interpretação não se coaduna com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula 597, segundo a qual
"a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas emergências ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação"
.

No caso em tela, a agravada contratou o plano de saúde em 30/10/2025 e necessitou de atendimento emergencial em 04/11/2025, após transcorridos mais de 24 horas da contratação, o que atrai a incidência da referida súmula.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça também consolidou entendimento na Súmula 302, que considera
"abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado"
.

A Lei no 9.656/98, em seu artigo 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de emergência, assim entendidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;"

A interpretação sistemática do ordenamento jurídico, considerando a proteção constitucional ao direito à vida e à saúde, bem como as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conduz à conclusão de que a cláusula contratual que nega cobertura em emergência com risco de morte revela-se abusiva e, portanto, nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, IV, do CDC.

O argumento da agravante de que a Resolução CONSU no 13/1998 limita o atendimento emergencial às primeiras 12 horas não prevalece diante da situação de risco iminente de morte. A norma regulamentar não pode se sobrepor aos princípios constitucionais que protegem a vida e a saúde, tampouco às disposições do Código de Defesa do Consumidor que vedam cláusulas abusivas.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente afirmado a abusividade da negativa de cobertura em casos de emergência, inclusive em situações que envolvem a necessidade de internação em UTI:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONTRATO EM PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO NA ORIGEM QUE SE
MOSTRA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE SE ENCONTRA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. A recorrente realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Reconsideração da decisão da Presidência desta Corte Superior.

2. Enseja danos morais a recusa indevida de internação de paciente, em casos de urgência ou emergência, sob a justificativa de que o contrato do segurado ainda
encontra-se
em prazo de carência.

Precedentes.

3. No caso dos autos, o paciente sofreu Acidente Vascular Cerebral (AVC), razão pela qual, foi indicada internação em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), o que lhe negou a operadora recorrente, não se constatando, portanto, qualquer desproporcionalidade na monta arbitrada de R$ 8 mil.

4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.”
(
AgInt
no
AREsp
n. 2.733.383/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024)

Este Tribunal de Justiça também possui jurisprudência pacífica no mesmo sentido:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA – INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) – ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA E RISCO DE VIDA COMPROVADOS – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PREVALÊNCIA DO DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão que deferiu a antecipação de tutela determinando a imediata internação em UTI da parte agravada, sob pena de multa, diante da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde sob a justificativa do não cumprimento do período de carência contratual.

II. Questão em discussão

[...] 8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “A cláusula contratual que estabelece carência superior a 24 horas para cobertura de atendimentos de urgência e emergência em planos de saúde é abusiva, nos termos do artigo 12, V, 'c', da Lei no 9.656/1998, especialmente quando há risco à vida do beneficiário”. [...]”
(N.U 1001383-42.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/03/2025,
Publicado
no DJE 17/03/2025)

Quanto ao argumento da agravante sobre a necessidade de
acatamento
às decisões técnicas da ANS, cumpre esclarecer que tal
posicionamento
não afasta o controle judicial de legalidade e constitucionalidade dos atos administrativos, especialmente quando confrontados com direitos fundamentais como a vida e a saúde.

O precedente do Supremo Tribunal Federal invocado pela agravante (RE 1.083.955/DF) trata de questões complexas de regulação econômica e concorrencial, cenário que não guarda similitude com o caso em análise, que envolve a negativa de cobertura a um direito fundamental indisponível e de eficácia imediata.

A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro também não prospera, pois constitui argumento genérico que não pode prevalecer sobre o direito fundamental à vida em emergência comprovada. O sistema de saúde suplementar baseia-se na diluição dos riscos entre todos os beneficiários, não podendo a operadora se eximir de sua responsabilidade em casos de emergência com risco de morte.

P
or fim, a insinuação de que a agravada teria contratado o plano já sabendo que precisaria de internação configura mera
suposição
, desprovida de elementos probatórios nos autos. Ademais, mesmo que tal situação restasse comprovada, não afastaria a obrigatoriedade de cobertura em
situações de
emergências
após transcorridas 24 horas da contratação, conforme entendimento sumulado pelo STJ.

Desse modo,
nego
provimento
ao recurso
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2026