Tribunal: TJMT
Processo: 1001292-92.2025.8.11.0018
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-17
Data de publicação: 2026-03-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM SESSÕES ILIMITADAS. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO PARA EVITAR RESTRIÇÃO SEVERA DE ACESSO AO TRATAMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME.
1. Apelação Cível interposta por L. A. de O., representado por KARINA ALMEIDA DE OLIVEIRA, contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em face da UNIMED NORTE DE MATO GROSSO, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência, declarar inaplicável cláusula de carência, determinar a cobertura de tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e limitar a cobrança de coparticipação ao teto correspondente a duas mensalidades do plano, indeferindo, contudo, os pedidos de indenização por danos materiais e morais. O apelante pretende o afastamento integral da coparticipação e a condenação da operadora ao pagamento de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.
2. Há duas questões em discussão:
(i) definir se a coparticipação prevista em contrato de plano de saúde deve ser integralmente afastada em tratamentos multidisciplinares contínuos para paciente com TEA ou apenas limitada para evitar restrição severa de acesso ao tratamento; e
(ii) estabelecer se a negativa inicial de cobertura, posteriormente superada por tutela de urgência, configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR.
3. A relação entre as partes caracteriza relação de consumo, impondo interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, diante de sua hipossuficiência.
4. A cláusula de coparticipação é lícita e admitida pela legislação de saúde suplementar, desde que não configure financiamento integral do procedimento pelo usuário nem fator restritor severo de acesso aos serviços.
5. A aplicação da coparticipação de forma irrestrita em tratamentos com elevado número de sessões semanais pode gerar custo mensal desproporcional e inviabilizar a continuidade do tratamento, contrariando a finalidade assistencial do contrato.
6. As Resoluções Normativas ANS no 469/2021 e no 539/2022 asseguram cobertura obrigatória e ilimitada de sessões terapêuticas para pacientes com TEA, sendo incompatível admitir mecanismo financeiro que, na prática, inviabilize o acesso ao tratamento garantido.
7. A limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano restabelece o equilíbrio contratual, preserva o direito ao tratamento e evita desvantagem exagerada ao consumidor, sem desnaturar o modelo contratual de coparticipação.
8. A negativa fundada em interpretação contratual, sem privação efetiva de atendimento e superada por tutela de urgência que garantiu a continuidade do tratamento, não configura violação a direitos da personalidade apta a ensejar reparação por dano moral.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso de Apelação desprovido.
Tese de julgamento: “1. A cláusula de coparticipação em contratos de plano de saúde é válida, desde que não configure fator restritor severo ao acesso ao tratamento médico. 2. Nos tratamentos multidisciplinares contínuos para pacientes com transtorno do espectro autista, a coparticipação pode ser limitada para evitar onerosidade excessiva e garantir a efetividade da cobertura assistencial. 3. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual razoável, superada por tutela de urgência que assegura a continuidade do tratamento, não configura, por si só, dano moral indenizável”.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU no 08/1998, art. 2o, VII; CPC, arts. 85, § 11, 98, § 3o, e 942.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 1.962.568/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 11.09.2023, DJe 14.09.2023; STJ, AgInt no AREsp no 1.412.367/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 09.03.2020, DJe 13.03.2020; TJMT, RAC no 1033548-58.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, 4a Câmara de Direito Privado, j. 14.12.2022, DJe 19.12.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001292-92.2025.8.11.0018
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[KARINA ALMEIDA DE OLIVEIRA 03495052178 - CNPJ: 31.451.299/0001-24 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KARINA ALMEIDA DE OLIVEIRA - CPF: 034.950.521-78 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DIEGO PEREIRA BATISTA - CPF: 042.384.401-61 (ADVOGADO), FABRICIA ANDRADE SILVA - CPF: 054.501.991-55 (ADVOGADO), L. A. D. O. - CPF: 101.141.631-03 (APELANTE), KARINA ALMEIDA DE OLIVEIRA - CPF: 034.950.521-78 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM SESSÕES ILIMITADAS. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO PARA EVITAR RESTRIÇÃO SEVERA DE ACESSO AO TRATAMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1. Apelação Cível interposta por L. A. de O., representado por KARINA ALMEIDA DE OLIVEIRA, contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em face da UNIMED NORTE DE MATO GROSSO, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência, declarar inaplicável cláusula de carência, determinar a cobertura de tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e limitar a cobrança de coparticipação ao teto correspondente a duas mensalidades do plano, indeferindo, contudo, os pedidos de indenização por danos materiais e morais. O apelante pretende o afastamento integral da coparticipação e a condenação da operadora ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. Há duas questões em discussão:

(i) definir se a coparticipação prevista em contrato de plano de saúde deve ser integralmente afastada em tratamentos multidisciplinares contínuos para paciente com TEA ou apenas limitada para evitar restrição severa de acesso ao tratamento; e

(ii) estabelecer se a negativa inicial de cobertura, posteriormente superada por tutela de urgência, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. A relação entre as partes caracteriza relação de consumo, impondo interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, diante de sua hipossuficiência.

4. A cláusula de coparticipação é lícita e admitida pela legislação de saúde suplementar, desde que não configure financiamento integral do procedimento pelo usuário nem fator restritor severo de acesso aos serviços.

5. A aplicação da coparticipação de forma irrestrita em tratamentos com elevado número de sessões semanais pode gerar custo mensal desproporcional e inviabilizar a continuidade do tratamento, contrariando a finalidade assistencial do contrato.

6. As Resoluções Normativas ANS no 469/2021 e no 539/2022 asseguram cobertura obrigatória e ilimitada de sessões terapêuticas para pacientes com TEA, sendo incompatível admitir mecanismo financeiro que, na prática, inviabilize o acesso ao tratamento garantido.

7. A limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano restabelece o equilíbrio contratual, preserva o direito ao tratamento e evita desvantagem exagerada ao consumidor, sem desnaturar o modelo contratual de coparticipação.

8. A negativa fundada em interpretação contratual, sem privação efetiva de atendimento e superada por tutela de urgência que garantiu a continuidade do tratamento, não configura violação a direitos da personalidade apta a ensejar reparação por dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso de Apelação desprovido.

Tese de julgamento:
“
1. A cláusula de coparticipação em contratos de plano de saúde é válida, desde que não configure fator restritor severo ao acesso ao tratamento médico. 2. Nos tratamentos multidisciplinares contínuos para pacientes com transtorno do espectro autista, a coparticipação pode ser limitada para evitar onerosidade excessiva e garantir a efetividade da cobertura assistencial. 3. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual razoável, superada por tutela de urgência que assegura a continuidade do tratamento, não configura, por si só, dano moral indenizável
”.

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU no 08/1998, art. 2o, VII; CPC, arts. 85, § 11, 98, § 3o, e 942.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp no 1.962.568/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 11.09.2023, DJe 14.09.2023; STJ, AgInt no AREsp no 1.412.367/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 09.03.2020, DJe 13.03.2020; TJMT, RAC no 1033548-58.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, 4a Câmara de Direito Privado, j. 14.12.2022, DJe 19.12.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
L. A. de O.
, menor representado por
KARINA ALMEIDA DE OLIVEIRA,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Juara, Dr. Laio Portes Sthel, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em face da
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que
julgou parcialmente procedentes os pedidos
, confirmando a tutela de urgência, declarando inaplicável a cláusula de carência, determinando a cobertura do tratamento multidisciplinar e limitando a coparticipação ao teto de duas mensalidades, indeferindo, contudo, os pedidos de danos materiais e morais (
vide
ID. 347024879).

Em suas razões recursais de ID. 347024880, os Apelantes sustentam que a coparticipação deve ser integralmente afastada, e não apenas limitada, argumentando que as RN ANS no 469/2021 e no 539/2022 asseguram cobertura ilimitada de sessões para TEA, sendo contraditório permitir cobrança de coparticipação por sessão em tratamento contínuo e sem prazo de término. Pleiteiam, ainda, a condenação da apelada ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00, sustentando que a negativa de cobertura de tratamento essencial a criança com TEA extrapola o mero dissabor.

Contrarrazões apresentadas ao ID. 347024885, pugnando pelo
desprovimento do recurso
e manutenção integral da sentença.

A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Wagner Cezar Fachone, opinou pelo
não provimento do recurso
, destacando que a sentença adotou solução equilibrada ao limitar a coparticipação, e que não houve privação efetiva de atendimento a configurar dano moral.

Recurso tempestivo (ID. 347024883), estando dispensado de preparo ante a concessão da gratuidade de justiça (ID. 347042869).

É o relatório.

Inclua-se em Pauta de Julgamento.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Porque presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso de apelação.

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por
L. A. de O.
, representado por
KARINA ALMEIDA DE OLIVEIRA
, contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em face da
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que
julgou parcialmente procedentes os pedidos
, confirmando a tutela de urgência, cujos termos peço licença para me reportar, em homenagem ao princípio da dialeticidade:

“
I - RELATÓRIO

Trata-se de
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela antecipada
proposta por
L. A. de O.
, menor impúbere, representado por sua genitora
KARINA ALMEIDA DE OLIVEIRA
, em face de
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, todos devidamente qualificados nos autos.

Consta na petição inicial, em síntese, que o autor é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial ofertado pela requerida, na modalidade coparticipativo empresarial regional, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica. Aduz que em 11/04/2025 foi formalizada a inclusão do menor como dependente do plano de saúde vinculado à sua genitora.

Sustenta que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID-10 F84), necessitando com urgência de tratamento multidisciplinar (fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, etc.), conforme prescrição médica.

Informa que o menor já estava vinculado anteriormente a outro plano de saúde da mesma operadora, também vinculado à empresa da genitora. No entanto, em razão da exigência de coparticipação financeira em cada atendimento e da alta frequência das terapias prescritas, os custos mensais tornaram-se incompatíveis com a realidade financeira da família, o que forçou a genitora a rescindir o contrato anterior e firmar um novo vínculo na expectativa de obter melhores condições assistenciais.

Alega que, apesar da continuidade do vínculo com a mesma operadora, a requerida não reconheceu o histórico contratual anterior nem os prazos de carência já cumpridos, tampouco flexibilizou a exigência da coparticipação, submetendo a criança novamente à carência integral e mantendo cláusulas de coparticipação incompatíveis com sua condição de saúde.

Requereu, em sede de tutela de urgência, que a requerida fosse compelida a autorizar imediatamente o tratamento multidisciplinar com profissionais que já o acompanham, independentemente do cumprimento de carência e sem limitação de sessões e de coparticipação. No mérito, pleiteou a confirmação da tutela antecipada, a declaração de inaplicabilidade da cláusula de carência para os procedimentos relacionados ao tratamento do TEA, a declaração de abusividade da cláusula de coparticipação de 30%, a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

Decisão recebendo a inicial ao ID. 196614271, oportunidade em que deferiu-se os benefícios da justiça gratuita, inverteu o ônus da prova e parcialmente a tutela de urgência para determinar que a parte requerida procedesse à autorização/custeio do tratamento multidisciplinar destinado ao infante, de forma integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária.

Realizada audiência de conciliação (ID. 200260757), esta restou infrutífera.

Em contestação (ID. 202489828), a requerida sustentou: i) a validade das cláusulas contratuais, invocando a função social do contrato e a boa-fé objetiva; ii) a necessidade de cumprimento integral da carência de 180 dias por inexistência de urgência ou emergência; iii) a legalidade da cláusula de coparticipação de 30% limitada a R$ 100,00 por evento; iv) a inexistência de negativa abusiva de cobertura; e v) a improcedência dos pedidos de indenização. Juntou documentos, incluindo o contrato firmado e ficha de inclusão.

Em impugnação à contestação (ID. 204882826), a parte autora reiterou os argumentos da inicial, sustentando a inaplicabilidade da carência diante do diagnóstico de TEA, a necessidade de reconhecimento da continuidade do vínculo contratual, a abusividade da coparticipação de 30% e a responsabilidade objetiva da operadora pelos danos causados.

Posteriormente, a parte autora apresentou petição (ID. 204890295) informando o descumprimento parcial da decisão liminar pela requerida, que teria autorizado apenas parte das terapias, limitando número de horas semanais e restringindo a clínica de atendimento, além de manter a cobrança de coparticipação.

O Ministério Público apresentou parecer (ID. 210807910) manifestando-se pela procedência parcial dos pedidos, reconhecendo a inaplicabilidade da cláusula de carência e a abusividade da cláusula de coparticipação, mas opinando pela improcedência dos pedidos de indenização por danos materiais e morais.

Vieram os autos conclusos.

É o relatório. Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO

(...)

O MÉRITO

A relação entre as partes é nitidamente de relação de consumo, assim preenchidos os requisitos disposto nos artigos 2o e 3o, ambos do CDC.

A requerida se encontra inserida no conceito de fornecedora para fins de aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 3o, conforme segue:

(...)

Como se sabe, a hipossuficiência do consumidor é presumida, pelo fato de que a requerida detém maior poder econômico, conhecimento técnico e jurídico em relação a esse sujeito de direitos.

Esse poder desestabiliza a relação jurídica na medida em que lhe confere posição mais vantajosa na contratação, produção e distribuição de seu serviço.

Diante de tais fatos, a lei consumerista garantiu em seu artigo 6o, VIII, a inversão do ônus da prova a favor do consumidor quando, a critério do magistrado, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Nesse sentido, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, e eventuais cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas ou abusivas devem ser declaradas nulas de pleno direito, conforme art. 51, IV, do mesmo diploma legal.

DA CARÊNCIA PARA O TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA

A controvérsia central reside na exigência, pela requerida, do cumprimento do prazo de carência de 180 dias para a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Conforme documentação acostada aos autos, o menor foi incluído como dependente no plano de saúde em 11/04/2025, sendo que anteriormente já era beneficiário de outro plano da mesma operadora. A requerida, no entanto, não reconheceu o histórico contratual anterior, exigindo o cumprimento integral do prazo de carência.

A Lei no 9.656/98, em seu art. 12, V, "c", estabelece que os planos de saúde podem prever prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Já o art. 35-C, I, da mesma lei, define como emergência "os casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente".

No caso em análise, o laudo médico de ID. 196539623, emitido pela neurologista pediátrica Dra. Ariane Meneguzzo Tolari, atesta que o menor é portador de Transtorno do Espectro Autista Grau II, apresentando déficits na comunicação e interação social em múltiplos contextos, associado a padrões restritos e repetitivos de comportamento, bem como transtorno de processamento sensorial. A médica afirma expressamente que "esses sintomas causam prejuízo significativo no funcionamento social da criança, sendo imprescindível o tratamento adequado com equipe multidisciplinar".

Destaca ainda que "a criança autista apresenta desordem do planejamento Neuropsicomotor, o que desencadeia muitos prejuízos no aprendizado e no comportamento, se não tratado em tempo", sendo "de fundamental importância intervenção precoce com a tentativa do desenvolvimento o mais próximo possível da sua idade, com melhora da sua independência a longo prazo". Adverte que "caso o tratamento não seja oferecido, a menor será limitada em suas possibilidades de desenvolvimento, com atrasos significativos na linguagem e na interação social, o que atrapalhará o seu desenvolvimento acadêmico, emocional, social e profissional".

Diante desse quadro clínico, é evidente que a demora no início do tratamento multidisciplinar pode acarretar lesões irreparáveis ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança, caracterizando situação de urgência que afasta a exigência de cumprimento do prazo de carência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.

Esse entendimento encontra respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula 597:

(...)

Ademais, a Lei no 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece em seu art. 2o, III, como diretriz da Política Nacional, "a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes".

Portanto, a exigência de cumprimento do prazo de carência para o tratamento do TEA mostra-se abusiva e contrária à legislação específica, devendo ser afastada no caso concreto.

DA COPARTICIPAÇÃO DE 30%

Quanto à coparticipação, a requerida sustenta a legalidade da cláusula que prevê o pagamento de 30% do valor de cada procedimento, limitado a R$ 100,00 por evento, com fundamento no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98, que assim dispõe:

(...)

De fato, a cobrança de coparticipação em planos de saúde é permitida pela legislação e tem como objetivo a moderação na utilização dos serviços de saúde. No entanto, conforme estabelece o art. 2o, VII, da Resolução CONSU no 08/1998, é vedado "estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços".

Com efeito, verifica-se que o entendimento jurisprudencial é no sentido de que as operadoras de planos de saúde não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para seus usuários, pois o valor da mensalidade é reduzido, tendo em vista que os beneficiários arcam com o valor adicional de consulta e exames.

Dessa forma, havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há se falar em abusividade, desde que guardada a proporcionalidade.

No caso, observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança extra de valores sobre exames, consultas, terapias e procedimentos. Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desequilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Posto isso, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor

Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor.

No caso em análise, o tratamento prescrito ao menor com TEA envolve múltiplas sessões semanais de terapias multidisciplinares (fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional), conforme orçamento de ID. 196541352, que indica o valor de R$ 200,00 por sessão para cada especialidade, totalizando R$ 1.600,00 mensais apenas para psicologia e terapia ocupacional, sem considerar as demais terapias necessárias.

A incidência da coparticipação de 30% sobre cada sessão, mesmo com o limite de R$ 100,00 por evento, resulta em um valor mensal significativo, especialmente considerando que a renda familiar provém do benefício previdenciário de aposentadoria por incapacidade permanente da genitora, no valor de um salário mínimo, conforme informado na inicial.

Nesse contexto, a coparticipação torna-se um fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde, inviabilizando a continuidade do tratamento essencial ao desenvolvimento da criança com TEA, o que configura abusividade nos termos do art. 2o, VII, da Resolução CONSU no 08/1998.

Ressalta-se que é entendimento do eg. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista – TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança de coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

(...)

Portanto, embora lícita a cláusula de coparticipação quando prevista contratualmente, sua aplicação não pode ser desarrazoada a ponto de inviabilizar a própria continuidade do tratamento, transformando-se em uma barreira de acesso à saúde. Por essa razão, a jurisprudência do eg. TJMT, firmou o entendimento de que deve ser imposto um fator de moderação.

Este fator é fixado em um teto correspondente a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. A lógica para tal limite reside em buscar o equilíbrio contratual e a razoabilidade: ao somar o valor da mensalidade com o teto da coparticipação (duas vezes a mensalidade), o custo total para o beneficiário se equipara, na prática, ao valor de um plano na modalidade convencional (sem coparticipação), que geralmente possui um custo três vezes maior.

(...)

Dessa forma, a medida garante que o tratamento essencial não seja interrompido por ônus financeiro excessivo, ao mesmo tempo em que a operadora de saúde é remunerada de forma justa, como se o plano fosse da modalidade sem coparticipação, preservando o equilíbrio atuarial do contrato e conferindo maior previsibilidade e segurança jurídica a ambas as partes.

DOS DANOS MATERIAIS

Em relação aos danos materiais, a parte autora pleiteia o ressarcimento das despesas suportadas com o custeio particular das terapias indicadas à criança, a serem apuradas em liquidação de sentença.

No entanto, conforme bem pontuado pelo Ministério Público em seu parecer, não foram juntados aos autos documentos que comprovem os valores efetivamente despendidos pela parte autora com o tratamento do menor durante o período de carência imposto pela requerida.

O dano material, diferentemente do dano moral, não se presume, exigindo prova concreta do prejuízo sofrido, conforme entendimento jurisprudencial:

(...)

Assim, não tendo a parte autora comprovado os valores efetivamente despendidos com o tratamento do menor durante o período de carência, não há como acolher o pedido de indenização por danos materiais.

DOS DANOS MORAIS

Por fim, quanto aos danos morais, a parte autora pleiteia indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), alegando que a recusa da requerida em autorizar o tratamento prescrito ao menor causou angústia e sofrimento à família.

No tocante aos danos morais, esse tipo de indenização, que encontra respaldo no art. 5o, incisos V e X, da Constituição Federal e no art. 186 do Código Civil, somente é cabível quando restar demonstrado que o ato ilícito resultou em lesão ao direito de personalidade da vítima, agredindo sua esfera íntima e trazendo consigo a dor, angústia e transtorno à psique, que ultrapassem o simples aborrecimento diário; a indenização com base no referido dano não possui valor patrimonial, sendo necessário auferir, em cada caso, a existência ou não de ofensa aos direitos personalíssimos da parte.

No caso dos autos, a simples cobrança na qual a parte autora julga ser indevida e abusiva, não enseja em condenação ao pagamento de danos morais, uma vez que não restou comprovado que a parte autora tivesse tido abalo em algum dos atributos da sua personalidade, em função da situação vivenciada, tratando-se de mero aborrecimento, o que não é capaz de gerar dano moral indenizável, salvo em situações excepcionais.

(...)

III – DISPOSITIVO

Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial para:

1)
CONFIRMAR
a tutela de urgência anteriormente concedida;

2)
DECLARAR
a inaplicabilidade da cláusula de carência para os procedimentos relacionados ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) do menor L. A. de O.;

3)
DETERMINAR
que a ré limite a cobrança a título de coparticipação, referente ao tratamento multidisciplinar da parte autora, ao teto mensal correspondente a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado;

Considerando a sucumbência recíproca, em atenção ao disposto no art. 86 do CPC, as partes envolvidas na lide devem arcar com as custas processuais e honorários advocatícios.

Dessa forma,
CONDENO
a parte
autora
ao pagamento de 40% das custas processuais, bem como honorários advocatícios sucumbenciais os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa. Bem como
CONDENO
a parte
requerida
ao pagamento de 60% das custas processuais, bem como honorários advocatícios sucumbenciais os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa.”

Pois bem.

Inicialmente, cabe destacar que a relação entre as Partes configura relação de consumo, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, considerando sua hipossuficiência na relação contratual.

É certo que a cláusula de coparticipação, em si mesma, é lícita e regularmente admitida pela legislação, a exemplo do art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98 e da Resolução CONSU no 08/98. Todavia, sua aplicação automática e irrestrita pode configurar obstáculo ao acesso aos serviços contratados, subvertendo a finalidade assistencial do contrato.

No caso em análise, o contrato prevê coparticipação de 30% sobre consultas, exames e terapias ambulatoriais (ID. 347012047). Embora tal percentual não se revele abusivo em abstrato, sua aplicação a cada uma das sessões semanais, que, em razão da condição do paciente, são em número elevado (37 sessões em novembro/2025 e 36 em dezembro/2025 – ID. 347024850),
conduziria a custo mensal desproporcional e financeiramente insustentável para o núcleo familiar, tornando inviável a continuidade do tratamento
.

Tal conclusão harmoniza-se com o art. 2o, VII, da Resolução CONSU no 08/1998, segundo o qual é vedada coparticipação que importe
"fator restritor severo ao acesso aos serviços"
.

A jurisprudência do STJ consolidou que a coparticipação é válida desde que não inviabilize o acesso à saúde:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO
. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1o/7/2016). 2. Agravo interno provido.”
(STJ. AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 11/09/2023, DJe 14/09/2023; g.n.).

Ressalte-se que as RN ANS no 469/2021 e no 539/2022 asseguram cobertura obrigatória e em número ilimitado de sessões terapêuticas para pacientes com TEA. Seria verdadeiro contrassenso admitir cobertura ilimitada de sessões e, ao mesmo tempo, permitir coparticipação irrestrita que, na prática, anularia o benefício normativo.

Este eg. Tribunal, inclusive sob a técnica do julgamento ampliado (art. 942, CPC), no sentido de que a coparticipação, nos tratamentos contínuos para TEA, deve ser limitada a duas mensalidades:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -TEA
- COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO - ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE - AFASTADAS - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO -
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3.
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em
02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.”
(TJMT. RAC 1033548-58.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 14/12/2022, DJe 19/12/2022; g.n.).

O afastamento integral da coparticipação
, como pretendem os Apelantes,
desnaturaria o contrato livremente pactuado
, transformando plano coparticipativo em plano de cobertura integral, em violação ao equilíbrio contratual e ao princípio do mutualismo. A limitação a duas mensalidades, por outro lado, restabelece a equação econômica, equiparando o custo total ao de um plano convencional, sem sacrificar o direito à saúde.

A sentença, portanto, merece ser mantida neste ponto
.

No tocante ao pleito indenizatório,
a pretensão também não merece acolhimento
.

A controvérsia decorreu de interpretação de cláusulas contratuais, não se verificando negativa absoluta de atendimento ou conduta dolosa da operadora. A tutela de urgência foi deferida no início do processo, garantindo a continuidade do tratamento.

O STJ tem reiteradamente decidido que a negativa fundada em interpretação contratual razoável não configura, por si só, dano moral:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. RECUSA. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2.
Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
. Precedentes. 3. Agravo interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp no 1.412.367/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 09/03/2020, DJe 13/03/2020; g. n.).

Não havendo privação efetiva de atendimento e tendo o conflito sido resolvido pela via judicial com deferimento de tutela de urgência, a situação vivenciada pelos Apelantes não resultou, com a devida vênia, em lesão a direitos da personalidade apta a ensejar reparação moral, devendo a sentença ser igualmente mantida neste ponto.

Diante do exposto, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto por
KARINA ALMEIDA DE OLIVEIRA
e
LORENZO ALMEIDA DE OLIVEIRA
, mantendo inalterada a sentença recorrida, por estes e por seus próprios fundamentos.

Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC,
majoro
a condenação em honorários advocatícios de 10% para
15% (quinze por cento)
, mantida a suspensão da exigibilidade, tendo em vista a gratuidade da justiça deferida (art. 98, § 3o, do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2026