Tribunal: TJMT
Processo: 1028562-03.2025.8.11.0015
Órgão julgador: WALTER PEREIRA DE SOUZA
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-05-14
Data de publicação: 2026-05-19

Ementa:
SÚMULA DE JULGAMENTO
EMENTA: RECURSO INOMINADO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINAR. INÉPCIA DA INICIAL. AFASTADA. MÉRITO. EXAME PET-CT COM PSMA. PACIENTE ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. IRREGULARIDADE. PREVISÃO LEGAL. LEI 9.656/98. TRATAMENTO FORA DO ROL DAS COBERTURAS CONSIDERADAS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AO PEDIDO. ALTERNATIVA OU IMPEDIMENTO LEGAL DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO. DEFESA LIMITADA AOS TERMOS CONTRATUAIS. TEMA PACIFICADO PELO STJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL EXCEPCIONALMENTE CONFIGURADO. VALOR CORRETAMENTE FIXADO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1- Sentença na origem (id. 353353038 – reclamação no 1028562-03.2025.8.11.0015 – 1o JEC da Capital), que julgou parcialmente procedente o pedido inicial. 2- PRELIMINAR. 2.1) A pretensão de cobertura de exames e tratamentos futuros vinculados ao câncer de próstata, embora redigida em termos amplos, está delimitada pela patologia diagnosticada na parte Requerente, afastando-se a alegação de inépcia. 3- MÉRITO. 3.1) Verossimilhança das alegações e hipossuficiência do consumidor demonstradas, inafastável a inversão do ônus da prova, aplicação do art. 6o, VIII, do CDC. 3.2) Aplicação do art. 14, do CDC, com a exceção do §3o, inc. I e II. Precedentes. (STJ - 1a S - REsp no 2.090.538/PR – rel. Ministro Sérgio Kukina – j 27/11/2024 - DJEN 4/12/2024); (STJ - 4a T - REsp no 1.948.463/SP – rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira – j. 12/2/2025 - DJEN 20/2/2025) e (STJ - 3a T - AgInt no REsp n. 2.147.565/SP – rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze – j. 19/8/2024 - DJe 22/8/2024). 3.3) Restou demonstrado que: - a contratação de plano de saúde Unimed Plus, contrato coletivo empresarial firmado em 1/5/2013, com registro na ANS sob no 468975135 (id. 353353032); - diagnóstico de adenocarcinoma acinar usual de próstata (id. 353353010); - prescrição médica do urologista assistente para realização do exame PET-PSMA, com indicação clínica de estadiamento de neoplasia de próstata - CID C61 (ids. 353353011 e 353353027); - protocolo administrativo no 35366320250819734437, em 19/8/2025, junto à Recorrente; - emissão da guia no 30206457 para o procedimento "PET Dedicado Oncológico com Diretriz Definida pela ANS - no 60" (id. 353353030); - indeferimento formal, por e-mail, em 20/8/2025, sob o fundamento de não preenchimento dos critérios da DUT no 60, anexo II da RN no 465/2021 da ANS (ids. 353353028 e 353353011); - inexistência de prestador credenciado em Sinop/MT para a realização do exame; - realização do exame, em caráter particular, no IMEB - Imagens Médicas de Brasília/DF, em 25/8/2025, no valor de R$ 3.600,00 (id. 353353012); - despesas com passagens aéreas Sinop-Brasília-Sinop, no valor total de R$ 4.217,75 (id. 353353013); - despesas com hospedagem no Manhattan Plaza Hotel em Brasília/DF, no valor de R$ 950,12 (id. 353353014); - total das despesas materiais comprovadas no montante de R$ 8.767,87; - laudo do exame que identificou focos de hiperexpressão do antígeno específico de membrana prostática, sugestivos de envolvimento neoplásico primário multifocal, sem outras lesões com hiperexpressão do PSMA (id. 353353015); - autorização posterior, pela própria Recorrente, dos procedimentos de linfadenectomia pélvica laparoscópica e prostatovesiculectomia radical laparoscópica junto à Unimed Curitiba, em 21/8/2025 (id. 353353030). 3.4) Da natureza do rol da ANS. Com a edição da Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei no 9.656/98, restou consolidado o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é referência básica, admitindo-se a cobertura de procedimentos não nele incluídos quando demonstrada a eficácia técnica e a indicação médica pertinente. A constitucionalidade da norma foi confirmada pelo STF no julgamento da ADI 7.265, sem prejuízo do exame, no caso concreto, dos requisitos materiais autorizadores da cobertura excepcional. 3.5) Da Diretriz de Utilização no 60. A DUT no 60, prevista no Anexo II da RN no 465/2021 da ANS, constitui elemento organizador da cobertura, não podendo servir, em casos oncológicos, como barreira absoluta ao acesso a exame essencial ao estadiamento da doença, devidamente prescrito pelo médico assistente. Precedentes. (STJ - 2a S - REsp no 2.057.897/SP – rela. Ministra Nancy Andrighi – j. 24/4/2024 - DJe 8/5/2024); (TJMT - 4a CDPv - RApC no 1041609-68.2022.8.11.0041 – rela. Desembargadora SERLY MARCONDES ALVES – j. 29/4/2026 - DJE 4/5/2026); (TJMT - 4a CDPv - RAgI no 1042231-71.2025.8.11.0000 – rel. Desembargador RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO – j. 11/2/2026 - DJE 18/2/2026) e (TJMT - 2a TR - RI no 1009927-42.2023.8.11.0015 – rela Juíza Suzana Guimarães Ribeiro – j. 14/4/2025). 3.6) Compete ao médico, e não à operadora, definir a terapêutica e os exames diagnósticos indispensáveis à elucidação e ao acompanhamento do quadro clínico do paciente. A escolha do exame PET-PSMA, indicado por urologista de reconhecida qualificação técnica, encontra respaldo na medicina baseada em evidências e foi determinante para a definição da conduta cirúrgica subsequente, esta sim autorizada e custeada pela própria Recorrente. 3.7) Da falha na prestação do serviço. A negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de previsão da indicação clínica na DUT no 60, sem qualquer análise individualizada do caso clínico (quadro oncológico com componente cribriforme, fator de pior prognóstico), configura recusa indevida e caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14, caput e § 3o, da Lei no 8.078/90. 3.8) Os planos de saúde podem definir, em contrato, as doenças que serão cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas enfermidades, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. Precedentes. (TJMT – 3a CDPv – RAgI no 10027232620228110000 – rel. Desembargador DIRCEU DOS SANTOS – j. 25/05/2022 – j. 30/05/2022); (TJMT – 4a CDPv – RApC no 10155654620218110041 – rela. Desembargadora SERLY MARCONDES ALVES – j. 02/02/2022 - DJe 09/02/2022); (TJMT – 3a TR – RI no 1026688-24.2022.8.11.0003 – rel. Juiz ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA – j. 14/11/2023 - DJE 16/11/2023) e (TJPR - 3a TR RI no 0029961-25.2020.8.16.0014 - rel. Juiz FERNANDO SWAIN GANEM - j. 23.11.2021). 3.9) Do dano material. O reembolso integral das despesas comprovadas decorre diretamente da negativa indevida. Os gastos com passagens aéreas e hospedagem não constituem mera escolha pessoal do beneficiário, mas consequência necessária da indisponibilidade do exame em Sinop/MT, situação que a própria DUT no 60 reconhece ao prever a obrigação da operadora de disponibilizá-lo na localidade mais próxima. Comprovados por nota fiscal de serviço eletrônica (R$ 3.600,00 - id. 353353012), comprovante de passagens aéreas (R$ 4.217,75 - id. 353353013) e nota fiscal de hospedagem (R$ 950,12 - id. 353353014), inviável o acolhimento do pedido subsidiário de limitação do reembolso aos valores de tabela, pois inexistente prestador credenciado na localidade do beneficiário para realização do procedimento. 3.10) O descumprimento contratual, bem como, o não atendimento administrativo do pedido de solução, por si só, não implicam, automaticamente, na ocorrência do dano moral, ou seja, a situação fática deve revelar que o descumprimento e/ou o não atendimento administrativo, tiveram repercussão importante no conjunto de atributos da personalidade do consumidor, reatando, aplicável, na espécie, a teoria do desvio produtivo do consumidor. Precedentes. (STJ – 3a T - AgInt no AREsp n. 2.243.243/RJ – rel. Ministro Moura Ribeiro – j. 13/3/2023 - DJe 15/3/2023); (STJ – 3a T - REsp 1737412/SE – rela. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 5/2/2019 – DJe 8/2/2019) e (TJRS – 1a TR – RI No 0037780-17.2019.8.21.9000 – rela. Juíza MARA LÚCIA COCCARO MARTINS FACCHINI – j. 25/06/2019). 3.11) “CONCLUSÃO N.o 1/1a TR-TJMT: O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. CONTUDO, A COBRANÇA INDEVIDA OU MÁ PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM PRÉVIA TENTATIVA DE SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA E, COMPROVADA DESÍDIA DA EMPRESA NA RESPOSTA E/OU RETARDO INJUSTIFICADO NA SOLUÇÃO AUTORIZA, NO CASO CONCRETO, A FIXAÇÃO DE DANO MORAL.”. 3.12) Tema no 1365/STJ (REsp n. 2.197.574/SP e Resp n. 2.165.670/SP - 20/3/2026): “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” 3.13) No caso, a recusa de cobertura de exame essencial ao estadiamento de neoplasia maligna de próstata, em paciente em situação de extrema vulnerabilidade física e emocional, fundada em interpretação restritiva e genérica de Diretriz de Utilização, sem qualquer análise individualizada do quadro clínico, ultrapassa o mero dissabor cotidiano e atinge a integridade psíquica do consumidor, configurando, excepcionalmente, dano moral indenizável. Precedentes. (STJ – 2a S – EDv em RESP no 1.886.929/SP e EDv em RESP no 1.889.704/SP – rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 8/6/2022); (TJMT - 4a CDPv - RApC no 1041609-68.2022.8.11.0041 – rela. Desembargadora SERLY MARCONDES ALVES – j. 29/4/2026 - DJE 4/5/2026) e (TJMT - 2a TR - RI no 1009927-42.2023.8.11.0015 – j. 14/4/2025). 3.14) O valor do dano moral, fixado em primeiro grau (R$ 4.000,00 - quatro mil reais), está dentro dos parâmetros admitidos pelas TRTJMT, não merecendo reforma. Precedente. (TJMT – TR – RI no 1005876-27.2019.8.11.0015 – rel. Juiz VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS – j. 18/07/2023 - DJE 19/07/2023). 4 Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46, da Lei n.o 9.099/95 c.c. art. 60, §§1o e 2o do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução TJMT/OE n.o 016/23/TJMT), fazendo parte integrante deste voto. 5- Nos termos do art. 55, da Lei no 9.099/95, e em razão da improcedência dos recursos: 5.1) condeno a parte Recorrente as custas, despesas processuais, e honorários advocatícios, que arbitro: 5.2) inexistindo condenação em primeiro grau, em 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da causa; 5.3) havendo condenação, em 20% (vinte por cento) sobre o valor desta; 5.4) considerado o proveito econômico inestimável ou irrisório, ou o valor da causa for muito baixo (até 3 salários mínimos), fixo o valor em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, §§8o e 8o-A, do CPC; 5.5) fica ressalvado eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais. 6- Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem, ou arquive-se, conforme o caso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1028562-03.2025.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
WALTER PEREIRA DE SOUZA

Turma Julgadora:

[DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), LEONARDO VIRGILIO GREGORIO GUIMARAES - CPF: 799.419.406-06 (RECORRIDO), GEFFERSON CAVALCANTI PAIXAO - CPF: 021.832.411-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/05/2026