Tribunal: TJMT
Processo: 1001694-80.2024.8.11.0028
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-09

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO(S): A. R. D. S., representado por JOELAINE CARVALHO RONDON
EMENTA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DE APELAÇÃO. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. LIMITAÇÃO JUDICIAL AO VALOR DA MENSALIDADE. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA PARCELADA DO SALDO REMANESCENTE. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento de abusividade, ajuizada por menor portadora de Síndrome de Down, representada por sua genitora, julgou parcialmente procedente o pedido para limitar a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Discute-se a legalidade da cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde e a possibilidade de sua limitação judicial, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde, bem como a possibilidade de cobrança futura do saldo excedente à mensalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula de coparticipação, embora válida em abstrato, pode revelar-se abusiva em casos concretos quando sua aplicação inviabiliza o acesso contínuo e essencial a tratamentos médicos, especialmente no caso de menor com deficiência.
4. A cobrança de coparticipação no percentual de 50% sobre cada procedimento realizado resultou em débito superior a trinta vezes o valor da mensalidade, configurando desvantagem excessiva e comprometendo o tratamento multidisciplinar da beneficiária, o que justifica a limitação ao valor da mensalidade.
5. Acolhimento do pedido recursal para manutenção do entendimento aplicado no STJ (REsp 2.001.108/MT), que admite a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade, sem prejuízo da possibilidade de cobrança do saldo excedente nas mensalidades subsequentes, desde que respeitado o teto mensal.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso parcialmente provido, apenas para esclarecer que o saldo de coparticipação que exceder o valor da mensalidade poderá ser cobrado em faturas subsequentes, respeitado o limite mensal.
Tese de julgamento: “É válida a cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde, mas sua aplicação concreta deve observar os princípios da razoabilidade e da dignidade da pessoa humana, sendo possível sua limitação ao valor da mensalidade quando comprovada a onerosidade excessiva, sem prejuízo da cobrança do saldo excedente em meses posteriores, respeitado o limite mensal.”
Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, DJe 09.10.2023; STJ, REsp 1.981.499/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001694-80.2024.8.11.0028
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[A. R. D. S. - CPF: 119.622.331-97 (APELADO), FELIPE CAMPOS LEITE - CPF: 019.947.131-27 (ADVOGADO), JOELAINE CARVALHO RONDON - CPF: 011.620.091-01 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOELAINE CARVALHO RONDON - CPF: 011.620.091-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELADO(S):

A. R. D. S.
, representado por
JOELAINE CARVALHO RONDON

EMENTA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DE APELAÇÃO. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO.
LIMITAÇÃO JUDICIAL AO VALOR DA MENSALIDADE.

POSSIBILIDADE DE COBRANÇA PARCELADA DO SALDO REMANESCENTE. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento de abusividade, ajuizada por menor portadora de Síndrome de Down, representada por sua genitora, julgou parcialmente procedente o pedido para limitar a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Discute-se a legalidade da cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde e a possibilidade de sua limitação judicial, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde, bem como a possibilidade de cobrança futura do saldo excedente à mensalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula de coparticipação, embora válida em abstrato, pode revelar-se abusiva em casos concretos quando sua aplicação inviabiliza o acesso contínuo e essencial a tratamentos médicos, especialmente no caso de menor com deficiência.

4. A cobrança de coparticipação no percentual de 50% sobre cada procedimento realizado resultou em débito superior a trinta vezes o valor da mensalidade, configurando desvantagem excessiva e comprometendo o tratamento multidisciplinar da beneficiária, o que justifica a limitação ao valor da mensalidade.

5. Acolhimento do pedido recursal para manutenção do entendimento aplicado no STJ (REsp 2.001.108/MT), que admite a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade, sem prejuízo da possibilidade de cobrança do saldo excedente nas mensalidades subsequentes, desde que respeitado o teto mensal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso parcialmente provido, apenas para esclarecer que o saldo de coparticipação que exceder o valor da mensalidade poderá ser cobrado em faturas subsequentes, respeitado o limite mensal.

Tese de julgamento: “É válida a cláusula de coparticipação prevista em contrato de plano de saúde, mas sua aplicação concreta deve observar os princípios da razoabilidade e da dignidade da pessoa humana, sendo possível sua limitação ao valor da mensalidade quando comprovada a onerosidade excessiva, sem prejuízo da cobrança do saldo excedente em meses posteriores, respeitado o limite mensal.”

Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma,
DJe
09.10.2023; STJ, REsp 1.981.499/SP.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se
de recurso de Apelação Cível, interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença (ID. 318676888 – Autos de Origem no 1001694-80.2024.8.11.0028), proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Poconé-MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento de abusividade, ajuizada por Aurora Rondon da Silva, representada por sua genitora
Joelaine
Carvalho Rondon

(ID.
318676888
)
, nos seguintes termos:

“VISTOS,

Trata-se de AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por AURORA RONDON DA SILVA, menor, portadora de Síndrome de Down, devidamente representada por sua genitora
JOELAINE CARVALHO RONDON, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Pretende a autora a declaração de abusividade da cobrança de coparticipação no valor de R$ 7.922,90 referente ao tratamento fisioterapêutico pelo método
PediaSuit
.

A autora sustenta ser beneficiária de plano de saúde da requerida desde maio de 2024, realizando tratamento multidisciplinar em razão da Síndrome de Down.

Aduz que nunca houve cobrança de coparticipação até setembro de 2024, quando foi surpreendida com a cobrança retroativa no valor mencionado, tornando inviável a manutenção do plano.

Requer a declaração de abusividade da cobrança e a suspensão dos valores de coparticipação.

Em contestação, a requerida suscita preliminar de defeito de representação processual, sustentando que o menor deveria ser representado por ambos os genitores.

No mérito, defende a legalidade da cobrança de coparticipação, amparada no artigo 16, VIII, da Lei 9.656/98 e cláusula contratual expressa. Argumenta que a coparticipação observa o princípio do mutualismo e é necessária para o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Anoto a
existencia
de réplica.

Os autos vieram conclusos.

É o relatório.

Decido.

[...]

DA APLICAÇÃO DO CDC

De rigor asseverar a inegável a relação de consumo existente entre as partes.

Nesse sentido, dispõe a súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos deplanodesaúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Desta forma, incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor, invertendo-se o ônus da prova, nos termos do artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, restando ainda reconhecida a hipossuficiência técnica do autor.

[...]

DO MÉRITO

Primeiramente cabe limitar a análise do pedido para a quantia de R$ 7.922,
90 já
que houve a perda do objeto quanto as sessões de
PediaSuit
, vez que a sentença deste juízo no processo no 1002854-77.2023.8.11.0028 foi anulada pelo e. TJMT, revogando o dever da requerida de arcar com as sessões.

O contrato entabulado entre as partes previu expressamente a possibilidade decobrançadecoparticipaçãodos beneficiários, estabelecendo que: 6.1 – Este contrato de plano de saúde possui entre os seus mecanismos de regulação, a coparticipação, que é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a
realização de consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais respeitados as resoluções e instruções normativas da ANS e conforme o quadro de valores indicado na integra do Contrato de Prestação de Serviços. (ID 171016388).

Nesta esteira, destaca-se que não há qualquer ilicitude em talcobrança, sendo cláusula validamente manifestada pelas partes e comumente prevista em contratos de saúde suplementar, com autorização legal, nos termos do art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98.

O regime decoparticipaçãovisa a preservação do equilíbrio contratual, tornando o valor da mensalidade do plano de saúde mais acessível, razão pela qual, no primeiro momento, não se verifica a ilegitimidade dacobrança.

No entanto, conforme entendimento já exarado pelo E. STJ, acobrançadecoparticipaçãopara tratamento de saúde é válida desde que não impeça o acesso ao serviço de saúde pelo beneficiário (REsp 1981499/SP), posto que, a depender de seu valor ou porcentagem, pode frustrar o consumidor de realizar o tratamento que necessita, acarretando a abusividade dacobrança.

In
casu
, apesar da previsão contratual e da possibilidade do regime decoparticipação, acobrançado valor de 50% das sessões das terapias realizadas pelo beneficiário, acaba por limitar o seu acesso ao tratamento multidisciplinar prescrito, essencial para a sua saúde.

Isto porque a menor necessita realizar várias sessões mensais de terapia ocupacional, por tempo indeterminado, de modo que acobrançaindividualizada decoparticipaçãopor cada sessão, na forma prevista no contrato, gera um débito muito superior a própria mensalidade do plano de saúde, tornando inviável a continuidade do tratamento.

Note-se que, a princípio, não há qualquer ilegalidade nacobrançadacoparticipaçãona forma prevista em contrato, contudo, no caso concreto, a aplicação individual e isolada dacoparticipaçãopor sessão realizada pelo beneficiário acarreta desequilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem excessiva, assumindo débito muitas vezes superior ao pagamento do próprio plano de saúde e limitando o seu acesso ao tratamento indispensável a sua saúde.

Deste modo, imperioso adequar o regime decoparticipaçãocontratado pelas partes, de modo a restabelecer a igualdade entre os envolvidos e privilegiar o direito a saúde do autor, possibilitando que ele realize o tratamento multidisciplinar na forma prescrita pelo médico, sem limitação de qualquer ordem pela ré.

Neste sentido, analisando situação semelhante, o C. STJ entendeu que a limitação do valor dacoparticipaçãoao valor da mensalidade paga pelo beneficiário é justa, pois mantém o regime decoparticipaçãoadotado pelas partes e, ao mesmo tempo, garante que o beneficiário não seja limitado ao seu tratamento pelacobrançaexcessiva decoparticipação, in
verbis
:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DECONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ECOMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT.PROCEDIMENTO NÃO
LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELAOPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DECOPARTICIPAÇÃOPARAATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALORCOBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade dacobrançadecoparticipaçãopelo tratamento com o protocolo
Pediasuit
. 3. O protocolo
Pediasuit
, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar acoparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá acoparticipaçãoconsultas, exames, atendimento ambulatorial,
internação, etc.
tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que acoparticipaçãonão caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, 'b', da RNANS 465/2022, para limitar acobrança'ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde'. 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para acobrançadacoparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por forçado mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter acoparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9.Recurso especial conhecido e provido em parte.” (
Resp
no 2.001.108/MT, 3aT., Min. Nancy Andrighi,
DJe
09.10.2023).

Desta forma, não se vislumbrando a ilegalidade dacobrançadecoparticipação, mas reconhecendo a abusividade dacobrançade percentual sobre cada procedimento sem limitação, de rigor reconhecer a possibilidade decobrançadecoparticipação, contudo, limitada mensalmente ao valor da mensalidade do plano de saúde da autora.

No caso dos autos, cabe salientar que a cobrança foi feita apenas de uma vez, no valor de R$ 7.922,90.

Observa-se da documentação da requerida que esta sequer
idetificou
os procedimentos cobrados, uma vez que não consta data, se limitando a alegar a quantidade em 80 sessões (ID 171017591).

Sequer é possível verificar a informação, vez que não consta extrato do prestador atestando o fornecimento das sessões.

O caso em análise envolve menor portadora de Síndrome de Down, que necessita de tratamento multidisciplinar intensivo através do método
PediaSuit
para o desenvolvimento de suas habilidades motoras e cognitivas.

Trata-se de tratamento essencial para a qualidade de vida e desenvolvimento da criança, não podendo ser interrompido sem prejuízos significativos.

O princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da República Federativa do Brasil (art. 1o, III, CF/88), impõe especial proteção às pessoas com deficiência, garantindo-lhes o direito à saúde de forma plena e efetiva.

Verifica-se dos autos que o autor realizava o tratamento desde maio de 2024 sem qualquer cobrança de coparticipação, sendo surpreendida apenas em setembro de 2024 com a cobrança retroativa.

Tal comportamento da requerida, além de violar a boa-fé objetiva contratual, criou legítima expectativa no usuário de que não haveria cobrança adicional para o tratamento em questão.

A cobrança retroativa e abrupta, sem prévia comunicação ou esclarecimento ao usuário, configura prática abusiva e violação aos deveres anexos de informação e lealdade que decorrem da boa-fé objetiva.

Embora seja lícita a cobrança de coparticipação, deve-se observar o princípio da proporcionalidade, evitando que o valor cobrado torne inviável a continuidade do tratamento essencial à saúde do menor.

No presente caso, o valor de R$ 7.922,90 representa mais de 30 vezes o valor da mensalidade regular, evidenciando desproporcionalidade que compromete o acesso aos serviços de saúde.

A jurisprudência tem admitido a limitação da coparticipação quando
esta
se mostra excessiva e compromete o objeto principal do contrato, que é a prestação de assistência à saúde.

No mais, reconhecida a abusividade dacobrançados valores decoparticipaçãoexcedentes ao importe equivalente a mensalidade do plano de saúde, cabível a limitação da COPARTICIPAÇÃO de julho de 2024 ao valor da mensalidade (ID 164711428).

Portanto, deve ser emitida nova fatura para constar o valor da mensalidade + a coparticipação limitada ao valor da mensalidade.

Saliento que não há informação quanto ao pagamento do valor de R$ 7.922,90.

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais e extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, par: a) DETERMINAR que a ré proceda acobrançadecoparticipaçãoda autora limitada ao valor da mensalidade do plano de saúde, nos termos da fundamentação, devendo ser expedida nova fatura do mês de julho de 2024 (ID 164711428).

Ante a sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios na porcentagem de 50%, que fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 86 do CPC, tornando-as inexigíveis em relação a autora uma vez que é beneficiária da justiça gratuita.

P.I.C.

Transitada em julgado a presente sentença, após procedidas as baixas e anotações de estilo, arquivem-se os autos”.

Em razões recursais (ID. 318676889), a parte recorrente sustenta, em síntese, a validade da cláusula contratual de coparticipação.

Alega que a cobrança encontra respaldo

na Lei no 9.656/98, especialmente em seu art. 16, VIII;

no princípio do mutualismo, que garante o equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde;

na autonomia privada das partes para contratar cláusulas claras e previamente informadas

e em precedentes do Superior Tribunal de Justiça, como o REsp no 2.001.108/MT, os quais reconhecem a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que não haja impedimento ao acesso aos serviços essenciais.

A Apelante afirma que a cláusula de coparticipação foi livremente pactuada e aplicada nos exatos termos do contrato, inexistindo qualquer fator restritivo severo à continuidade do tratamento da beneficiária
, requerendo, em síntese:
a)
o provimento do recurso, para julgar improcedente a ação e afastar a limitação judicial imposta à cobrança da coparticipação
e
b)
subsidiariamente,
caso seja mantida a sentença,
que sejam prestados esclarecimentos sobre a possibilidade de cobrança do saldo remanescente dos valores excedentes à mensalidade, com base na jurisprudência do STJ
.

A
parte recorrida não apresentou contrarrazões (ID. 318676893).

O
Ministério Público
apresentou parecer,
opinando pelo desprovimento do recurso, ao argumento de que a cláusula de coparticipação, embora válida, deve ser limitada, sob pena de representar fator de restrição indevida ao acesso à saúde
, devendo ser aplicado o entendimento acordado no TAC no 04/2024, no sentido de que o valor excedente da coparticipação não deve ser arcado integramente pela operadora de saúde, pois, tais valores integram um saldo credor que poderá ser cobrado naqueles meses em que o usuário não atingir o teto da coparticipação, até que o usuário atinja o adimplemento completo.
(ID. 337793353).

Recurso tempestivo

e preparo devidamente comprovado
(
ID. 318676889
)
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELADO(S):

A. R. D. S.
, representado por
JOELAINE CARVALHO RONDON

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença de parcial procedência proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Poconé-MT, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, ajuizada por A
.
R
.D.
S
.
, menor impúbere, representada por sua genitora.

A controvérsia gira em torno da validade da cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde firmado entre as partes, a qual foi limitada judicialmente ao valor da mensalidade contratada
, bem como
sobre a possibilidade de cobrança do saldo credor que superar este patamar.

Passo à análise.

Inicialmente, quanto à possibilidade jurídica da cobrança de coparticipação em contratos de plano de saúde, tenho
que
deve
ser reconhecida
sua legalidade, desde que prevista de forma clara e expressa nas condições gerais do contrato firmado entre as partes. A coparticipação encontra respaldo no ordenamento jurídico
pátrio e visa, primordialmente, estabelecer mecanismo de regulação financeira que promova maior equilíbrio na relação contratual. Trata-se de modalidade de divisão de riscos e custos entre a operadora e o consumidor, cuja função é moderar a utilização dos serviços de saúde, além de viabilizar mensalidades mais acessíveis.

No caso, verific
o
que a cláusula de coparticipação está prevista no contrato firmado entre as partes, não havendo dúvidas quanto à sua validade em abstrato. Todavia, sua aplicação concreta deve observar limites que garantam o equilíbrio contratual e evitem que se converta em fator de onerosidade excessiva, inviabilizando o acesso da beneficiária aos tratamentos indispensáveis.

Nessa linha de intelecção, observo que a sentença apresentou os seguintes fundamentos:

[...]
O contrato entabulado entre as partes previu expressamente a possibilidade decobrançadecoparticipaçãodos beneficiários, estabelecendo que: 6.1 – Este contrato de plano de saúde possui entre os seus mecanismos de regulação, a coparticipação, que é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais respeitados as resoluções e instruções normativas da ANS e conforme o quadro de valores indicado na integra do Contrato de Prestação de Serviços. (ID 171016388).

Nesta esteira, destaca-se que não há qualquer ilicitude em talcobrança, sendo cláusula validamente manifestada pelas partes e comumente prevista em contratos de saúde suplementar, com autorização legal, nos termos do art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98.

O regime decoparticipaçãovisa a preservação do equilíbrio contratual, tornando o valor da mensalidade do plano de saúde mais acessível, razão pela qual, no primeiro momento, não se verifica a ilegitimidade dacobrança.

No entanto, conforme entendimento já exarado pelo E. STJ, acobrançadecoparticipaçãopara tratamento de saúde é válida desde que não impeça o acesso ao serviço de saúde pelo beneficiário (REsp 1981499/SP), posto que, a depender de seu valor ou porcentagem, pode frustrar o consumidor de realizar o tratamento que necessita, acarretando a abusividade dacobrança.

In
casu
, apesar da previsão contratual e da possibilidade do regime decoparticipação, acobrançado valor de 50% das sessões das terapias realizadas pelo beneficiário, acaba por limitar o seu acesso ao tratamento multidisciplinar prescrito, essencial para a sua saúde.

Isto porque a menor necessita realizar várias sessões mensais de terapia ocupacional, por tempo indeterminado, de modo que acobrançaindividualizada decoparticipaçãopor cada sessão, na forma prevista no contrato, gera um débito muito superior a própria mensalidade do plano de saúde, tornando inviável a continuidade do tratamento.

Note-se que, a princípio, não há qualquer ilegalidade nacobrançadacoparticipaçãona forma prevista em contrato, contudo, no caso concreto, a aplicação individual e isolada dacoparticipaçãopor sessão realizada pelo beneficiário acarreta desequilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem excessiva, assumindo débito muitas vezes superior ao pagamento do próprio plano de saúde e limitando o seu acesso ao tratamento indispensável a sua saúde.

Deste modo, imperioso adequar o regime decoparticipaçãocontratado pelas partes, de modo a restabelecer a igualdade entre os envolvidos e privilegiar o direito a saúde do autor, possibilitando que ele realize o tratamento multidisciplinar na forma prescrita pelo médico, sem limitação de qualquer ordem pela ré.

Neste sentido, analisando situação semelhante, o C. STJ entendeu que a limitação do valor dacoparticipaçãoao valor da mensalidade paga pelo beneficiário é justa, pois mantém o regime decoparticipaçãoadotado pelas partes e, ao mesmo tempo, garante que o beneficiário não seja limitado ao seu tratamento pelacobrançaexcessiva decoparticipação, in
verbis
:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE

CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E

COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELAOPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DECOPARTICIPAÇÃOPARA

ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR

COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade dacobrançadecoparticipaçãopelo tratamento com o protocolo
Pediasuit
. 3. O protocolo
Pediasuit
, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar acoparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as
condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá acoparticipaçãoconsultas, exames, atendimento ambulatorial,
internação, etc.
tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que acoparticipaçãonão caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, 'b', da RNANS 465/2022, para limitar acobrança'ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde'. 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para acobrançadacoparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por forçado mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter acoparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9.Recurso especial conhecido e provido em parte.” (
Resp
no 2.001.108/MT, 3aT., Min. Nancy Andrighi,
DJe
09.10.2023).

Desta forma, não se vislumbrando a ilegalidade dacobrançadecoparticipação, mas reconhecendo a abusividade dacobrançade percentual sobre cada procedimento sem limitação, de rigor reconhecer a possibilidade decobrançadecoparticipação, contudo, limitada mensalmente ao valor da mensalidade do plano de saúde da autora
[...]”
.

Vê-se, portanto, que
a parte autora
,
portadora de Síndrome de Down,
necessita de tratamento multidisciplinar
e a
aplicação irrestrita da cláusula de coparticipação resultaria em valores significativamente
superior
es
ao da própria mensalidade do plano, comprometendo a continuidade das terapias.

Nesse contexto, mostra-se razoável e proporcional a solução adotada pelo Juízo
a quo
ao limitar a cobrança da coparticipação. Tal limitação assegura equilíbrio entre a preservação do contrato e a proteção do direito fundamental à saúde da parte autora.

Logo,
entendo como irrepreensível
a tese apresentada
pelo Juízo
a quo
sobre
a possibilidade de
limitação d
os valores da
coparticipação
,
diante do entendimento sedimentado na jurisprudência
do Superior Tribunal de Justiça

e deste sodalício
e
os pedidos apresentados no recurso de apelação.

Por outro lado
,
verifico que merece acolhimento o pedido recursal de que, s
e mantido o disposto em sentença quanto a limitação da

coparticipação ao valor da mensalidade,

que sejam prestados esclarecimentos quanto

ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como possibilidade de sua

cobrança, conforme entendimento do STJ no Recurso Especial no 2.001.108 – MT

(2022/0133339-5)
.

Isso porque, de fato,
a sentença recorrida foi omissa quanto ao tratamento a ser dado aos valores que excedam o limite estabelecido
, pois
a limitação
de valores da coparticipação
não implica necessariamente no perdão ou na impossibilidade de cobrança do saldo remanescente.

Nesta toada, e
ntendo que a diferença que ultrapassa o limite de
uma
mensalidade
, nos termos fixados na sentença recorrida,
deverá ser cobrad
o
nas mensalidades subsequentes, observando-se sempre o teto imposto, até que o saldo de coparticipação seja integralmente quitado, respeitando-se, evidentemente, os prazos prescricionais previstos em lei.

Esse entendimento preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, evitando que a limitação se converta em transferência integral dos custos à operadora, o que poderia comprometer a própria sustentabilidade dos serviços prestados.

Dispositivo

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para esclarecer que a diferença que ultrapassa o limite de
uma
mensalidade, conforme estabelecido na sentença, deverá ser cobrada nas mensalidades subsequentes, respeitado o limite imposto, at
é
a quitação integral do saldo
,
mantidos os demais termos do
decisum
vergastado.

Por oportuno, n
os termos do art. 85, §11, do CPC, deixo de majorar os honorários,
porquanto a
plicável à hipótese o Tema Repetitivo n. 1059, que não autoriza a majoração da verba em caso de provimento parcial do recurso. Confira-se:

TEMA REPETITIVO 1059: A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026