Tribunal: TJMT
Processo: 1076608-65.2025.8.11.0001
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-03-27

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. SUSPEITA DE NEOPLASIA. RECUSA FUNDADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA E EXAME REALIZADO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A negativa de cobertura de exame médico indispensável à investigação de doença grave, ainda que sob o fundamento de não enquadramento nas diretrizes do rol da ANS, revela-se abusiva quando comprovada a necessidade clínica indicada pelo médico assistente.
Embora seja devida a reparação em danos morais, há necessidade de redução do quantum indenizatório para adequação ao critério da razoabilidade quando verificado excesso, como se afigura no caso posto.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1076608-65.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora:

[DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE]

Parte(s):

[MARCIA BETANIA DA SILVA COSTA MARQUES - CPF: 405.554.961-04 (RECORRENTE), VICTOR PINHEIRO DA SILVA - CPF: 039.605.811-65 (ADVOGADO), MIGUEL ANGELO CARROCIA - CPF: 795.027.769-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EDSON DIAS REIS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DO DR. EDSON DIAS REIS - RELATOR: Dou Parcial Provimento ao Recurso. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA - 1o VOGAL: Acompanho o Relator. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - 2o VOGAL: Acompanho em parte o voto condutor, apenas divergindo quanto ao valor fixado, para o que entendo adequado e com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade fixar o valor da indenização em R$6.000,00, montante esse que atende à natureza reparatória e pedagógica, sem configurar o instituto jurídico do enriquecimento sem causa. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO VENCIDO O SEGUNDO VOGAL NO QUE SE REFERE AO VALOR INDENIZATÓRIO.

EMENTA

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. SUSPEITA DE NEOPLASIA. RECUSA FUNDADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA E EXAME REALIZADO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A negativa de cobertura de exame médico indispensável à investigação de doença grave, ainda que sob o fundamento de não enquadramento nas diretrizes do rol da ANS, revela-se abusiva quando comprovada a necessidade clínica indicada pelo médico assistente.

Embora seja devida a reparação em danos morais, há necessidade de redução do quantum indenizatório para adequação ao critério da razoabilidade quando verificado excesso, como se afigura no caso posto.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso Inominado interposto pela Unimed Nacional contra sentença de parcial procedência:

“[...]

Ante o exposto, com fundamentação no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, PROPONHO JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para condenar a parte promovida a pagar à promovente o valor de R$8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, com aplicação da taxa SELIC como fator de atualização monetária e juros de mora, a partir da citação, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do artigo 389 do Código Civil, nos termos do artigo 406, §1o, do Código Civil, alterado pela Lei no 14.905/24.

PROPONHO, ainda, a RATIFICAÇÃO da tutela de urgência deferida no curso da demanda, remetendo a análise de eventual notícia de descumprimento para a fase de cumprimento de sentença.

Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, ambos da Lei no 9.099/95. [...]”

A recorrente sustenta, em síntese, a licitude da negativa de cobertura do exame PET-CT oncológico, sob o argumento de que o procedimento não se enquadraria nas Diretrizes de Utilização previstas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor fixado a título de danos morais.

A parte recorrida apresentou contrarrazões, requerendo a manutenção da sentença.

É o relato do necessário.

VOTO RELATOR

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

No caso concreto, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela recorrente e que recebeu prescrição médica para realização de exame PET-CT oncológico, indicado para investigação diagnóstica de nódulo pulmonar suspeito de malignidade.

A operadora recusou a autorização do procedimento sob o fundamento de que o pedido não atenderia integralmente às Diretrizes de Utilização estabelecidas no rol da ANS.

Todavia, a negativa não se mostra legítima.

Isso porque, embora o rol de procedimentos da ANS possua natureza taxativa mitigada, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, admite-se a cobertura de procedimentos não previstos ou não enquadrados nas diretrizes quando demonstrada a necessidade do tratamento indicado pelo médico assistente, sobretudo em situações que envolvam doenças graves ou risco relevante à saúde do paciente.

Com efeito, compete ao profissional responsável pelo acompanhamento clínico definir o método diagnóstico ou terapêutico mais adequado ao caso concreto, não podendo a operadora substituir-se ao médico na escolha da conduta necessária ao tratamento.

No presente caso, o relatório médico constante dos autos aponta a existência de nódulo pulmonar associado a linfonodomegalia mediastinal, circunstância que justificou a indicação do exame PET-CT para adequada investigação diagnóstica e definição da conduta terapêutica.

Diante desse contexto, a negativa de cobertura revela-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de frustrar a legítima expectativa do consumidor de receber assistência à saúde no momento em que mais necessita.

Assim, correta a sentença ao reconhecer a abusividade da conduta da operadora e confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, que determinou a autorização do exame.

No que se refere ao dano moral, também não prospera a tese de sua inexistência.

A jurisprudência pátria é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento ou exame médico indispensável, sobretudo em situações envolvendo suspeita de enfermidade grave, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, pois submete o paciente a quadro de angústia, aflição e insegurança quanto à própria saúde.

Nessas hipóteses, o abalo experimentado decorre da própria natureza do fato, dispensando prova específica do prejuízo extrapatrimonial.

Entretanto, no que concerne à fixação do valor que corresponda à justa indenização pelo dano moral, verifico que a quantia arbitrada na origem não obedeceu ao critério da razoabilidade, estando o valor acima do que dano experimentado pelo recorrido, devendo adequar-se ao valor que corresponda à justa indenização para que seja capaz de reparar o dano ocasionado, mas sem importar em condenação gravosa ao ofensor.

Portanto, reduzo os danos morais fixados em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para
R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Em face do exposto, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar a sentença recorrida e reduzir o valor da condenação em danos morais para R$ 4.000,00 (quatro mil reais), mantendo a sentença nos demais termos.

Diante do resultado do recurso, deixo de arbitrar honorários advocatícios, nos moldes do artigo 55 da Lei 9099/95.

É como voto.

Edson Dias Reis

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2026