Tribunal: TJMT
Processo: 1031108-89.2021.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-18

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO – LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, devendo a operadora assegurar o custeio necessário ao tratamento.
Existindo previsão contratual e possibilidade de utilização da rede credenciada, o reembolso deve observar os limites da tabela praticada pela operadora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031108-89.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[B. O. B. - CPF: 077.182.011-98 (APELADO), GRASIELLY OLIVEIRA BRANDAO - CPF: 928.495.631-53 (ADVOGADO), GRASIELLY OLIVEIRA BRANDAO - CPF: 928.495.631-53 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), GRASIELLY OLIVEIRA BRANDAO - CPF: 928.495.631-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO – LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, devendo a operadora assegurar o custeio necessário ao tratamento.

Existindo previsão contratual e possibilidade de utilização da rede credenciada, o reembolso deve observar os limites da tabela praticada pela operadora.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO 1031108-89.2021.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

B.O.B, REPRESENTADO POR GRASIELLY OLIVEIRA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de recurso de apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá,
Dr. Alexandre Elias Filho
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulado em Pedido de Tutela Específica, ajuizado por
M. F. P. F.,
representado por sua genitora
SOLANGE MARIA DA ROCHA MACHADO,
que julgou procedentes os pedidos formulados na presente ação para confirmar a tutela de urgência concedida e condenou a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar/custear, de forma contínua e por prazo indeterminado, todo o tratamento prescrito ao autor, a saber: Psicopedagoga – 3 sessões por semana e 1h por sessão – e Psicóloga Infantil com especialidade em Neurologia – 3 sessões por semana e 1h por sessão, conforme relatório médico, mantendo o tratamento com as profissionais que já acompanham o paciente. Condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

Em sede recursal, a apelante sustenta em suas razões que o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais, sendo obrigatório apenas nas hipóteses de urgência, emergência ou inexistência de profissionais credenciados aptos, o que, segundo alega, não restou comprovado nos autos.

Afirma que as obrigações da apelada se limitam ao fornecimento de profissionais habilitados para o tratamento dentro de sua rede credenciada, não sendo sua obrigação custear tratamento realizado com profissionais da escolha do paciente fora da rede, sem justificativa para tanto.

Aduz, ainda, que os tratamentos postulados não possuem cobertura obrigatória à luz da legislação vigente e das normas da ANS.

A parte apelada não preenche os requisitos necessários para ter direito ao reembolso em questão, em caso de situação de urgência e emergência que impossibilite, comprovadamente, o uso da rede credenciada, conforme previsão contratual, não sendo essa a hipótese dos autos, já que além de se tratar de procedimentos de caráter eletivo, a Unimed Cuiabá conta com profissionais credenciados aptos a prestar o atendimento adequado pelos métodos convencionais.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento ao recurso com a reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à apelante, eis que não há que se falar em custeio integral fora da rede ou em clínica próxima da residência da parte recorrida, tampouco em manutenção dos profissionais de preferência do recorrido. Alternativamente, caso mantida a condenação ao custeio de tratamento fora da rede credenciada ou em clínica próxima, que o custeio seja limitado ao valor de tabela praticado pela operadora (Id. 330961419).

Foram apresentadas contrarrazões, nas quais o apelado requer a manutenção integral da sentença, defendendo a abusividade da negativa de cobertura, bem como a legitimidade do reembolso integral diante do inadimplemento contratual da operadora (Id. 330961423).

A douta Procuradoria Geral de Justiça em parecer da lavra da douta Procuradoria-Geral de Justiça, Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, opinou pelo
desprovimento
do recurso (id. 342190876)

Preparo devidamente recolhido no Id. 330961420.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

O cerne da controvérsia recursal reside na obrigatoriedade de custeio integral de tratamento realizado por profissionais não credenciados, escolhidos pelo beneficiário em razão de vínculo terapêutico pré-existente, em detrimento da rede credenciada ofertada pela operadora.

Inicialmente, impende destacar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ), devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Incontestável, ademais, a obrigatoriedade de cobertura das terapias multidisciplinares para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica e regulamentação atualizada da ANS (RN no 539/2022).

No entanto, a liberdade de escolha do consumidor em buscar atendimento particular não pode impor à operadora o ônus de arcar com custos ilimitados, superiores aos que despenderia em sua própria rede, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/ES) firmou entendimento de que o reembolso de despesas médico-hospitalares em estabelecimento não credenciado é admitido em hipóteses excepcionais (inexistência de estabelecimento credenciado, recusa de atendimento ou urgência).

No caso em tela, embora a sentença tenha reconhecido a importância da manutenção do vínculo com as terapeutas atuais do menor — o que justifica a continuidade do tratamento com as referidas profissionais para evitar retrocessos no quadro clínico —, tal fato não autoriza a imposição de custeio integral pelo valor particular, quando a operadora alega possuir profissionais habilitados em sua rede.

Assim, para conciliar o direito à saúde e a continuidade do tratamento do infante com as obrigações contratuais assumidas, a solução adequada é permitir que o autor continue o tratamento com as profissionais de sua confiança, cabendo à operadora, contudo, o reembolso das despesas nos limites dos preços de tabela praticados pelo plano de saúde para prestadores equivalentes.

O custeio integral (valor "cheio" cobrado pelo particular) colocaria o consumidor em posição de vantagem excessiva em detrimento da mutualidade do plano, visto que contratou cobertura para rede referenciada e não seguro de livre escolha integral.

Portanto, assiste razão parcial à Apelante.

O tratamento deve ser garantido, mas o ônus financeiro da operadora deve limitar-se ao valor que ela pagaria a um prestador de sua rede credenciada, devendo o beneficiário arcar com eventual diferença (coparticipação ou excedente) caso opte por manter-se fora da rede conveniada.

A propósito, cito precedente desta Câmara Julgadora:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – SENTENÇA EXTRA PETITA – AUSÊNCIA DE PEDIDO NA INICIAL – DANO MORAL AFASTADO – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – ÉDITO MODIFICADO NESTES PONTOS – PARCIAL CONSONÂNCIA COM O PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo as operadoras de planos de saúde restringir o tratamento prescrito por profissional habilitado, desde que a patologia esteja coberta contratualmente.

A recusa de custeio de terapias indicadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, como musicoterapia e equoterapia, sob a alegação de ausência no rol da ANS, revela-se indevida, quando comprovada sua necessidade por prescrição médica.

A cobertura contratual da doença impõe à operadora o custeio dos procedimentos eficazes e indicados à recuperação do paciente, ainda que inovadores ou não previstos expressamente em normativos administrativos, em observância ao direito fundamental à saúde e à proteção do consumidor.

O reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada somente é devido nos limites estabelecidos contratualmente, cabendo à beneficiária comprovar a excepcionalidade da medida, como a inexistência de estabelecimentos habilitados na rede credenciada.

A condenação ao pagamento de danos morais, ausente pedido expresso na petição inicial, configura vício de julgamento extra petita, o que impõe sua exclusão, em observância ao princípio da congruência e ao disposto no art. 492 do CPC.

Recurso conhecido e parcialmente provido, para afastar a condenação por danos morais e limitar o reembolso das despesas médicas aos parâmetros contratuais”
(N.U 1000563-74.2023.8.11.0038, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/05/2025, Publicado no DJE 02/06/2025).

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso apenas para determinar que o custeio/reembolso das despesas efetuadas com os profissionais não credenciados seja realizado nos limites estabelecidos na tabela do contrato do plano de saúde, devendo a Apelante arcar com o valor equivalente ao que pagaria por idêntico serviço em sua rede credenciada, ficando o excedente, se houver, a cargo da parte autora, mantendo inalterados os demais termos da sentença invectivada, inclusive quanto aos honorários advocatícios.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2026