Tribunal: TJMT
Processo: 1014773-07.2024.8.11.0003
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-10
Data de publicação: 2026-02-13

Ementa:
Ementa: direito civil e direito do consumidor. apelação cível. plano de saúde. obrigação de fazer. fornecimento de medicamento. diretrizes da ans. negativa de cobertura fundada em norma técnica. inexistência de dano moral. improcedência dos pedidos iniciais. provimento do recurso da operadora. desprovimento do recurso da beneficiária.
I. Caso em exame
Recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde. A sentença determinou o custeio do medicamento Eylia Aflibercepte, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento prescrito fora das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura, aliada a falha no atendimento e ao suposto descumprimento de liminar, configura abalo moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. A negativa de cobertura foi fundamentada no não enquadramento do caso nas diretrizes da ANS para fornecimento do medicamento Eylia Aflibercepte, o que afasta o dever de cobertura obrigatória.
4. A interpretação das normas técnicas da ANS, por si só, não configura conduta abusiva, sendo legítima a negativa fundada em critérios objetivos previstos pela agência reguladora.
5. Inexistem nos autos elementos suficientes a comprovar erro médico ou falha grave no atendimento que justifiquem indenização por danos morais.
6. O mero ajuizamento de ação judicial, sem demonstração de conduta abusiva ou ilícita, não enseja reparação extrapatrimonial.
7. Considerando o provimento do recurso da operadora e o desprovimento do apelo da autora, impõe-se a redistribuição dos ônus sucumbenciais, com condenação da autora ao pagamento das custas e honorários.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso da operadora provido para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Recurso da autora desprovido.
Tese de julgamento: “1. É legítima a negativa de cobertura de medicamento por operadora de plano de saúde quando o caso concreto não se enquadra nas diretrizes da ANS para cobertura obrigatória. 2. A negativa de cobertura fundada em norma técnica não configura, por si só, ato ilícito ensejador de dano moral.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014773-07.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[CELIA REGINA VICTOR COELHO TORREGROSSA - CPF: 415.340.501-91 (APELANTE), RAFAEL RODRIGUES REGO - CPF: 735.579.431-00 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), CELIA REGINA VICTOR COELHO TORREGROSSA - CPF: 415.340.501-91 (APELADO), RAFAEL RODRIGUES REGO - CPF: 735.579.431-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO DE CELIA REGINA VICTOR COELHO TORREGROSSA E PROVEU O DA HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

E M E N T A

Ementa:

direito civil e direito do consumidor. apelação cível. plano de saúde. obrigação de fazer. fornecimento de medicamento. diretrizes da ans. negativa de cobertura fundada em norma técnica. inexistência de dano moral. improcedência dos pedidos iniciais. provimento do recurso da operadora. desprovimento do recurso da beneficiária.

I. Caso em exame

Recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde. A sentença determinou o custeio do medicamento Eylia Aflibercepte, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento prescrito fora das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura, aliada a falha no atendimento e ao suposto descumprimento de liminar, configura abalo moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura foi fundamentada no não enquadramento do caso nas diretrizes da ANS para fornecimento do medicamento Eylia Aflibercepte, o que afasta o dever de cobertura obrigatória.

4. A interpretação das normas técnicas da ANS, por si só, não configura conduta abusiva, sendo legítima a negativa fundada em critérios objetivos previstos pela agência reguladora.

5. Inexistem nos autos elementos suficientes a comprovar erro médico ou falha grave no atendimento que justifiquem indenização por danos morais.

6. O mero ajuizamento de ação judicial, sem demonstração de conduta abusiva ou ilícita, não enseja reparação extrapatrimonial.

7. Considerando o provimento do recurso da operadora e o desprovimento do apelo da autora, impõe-se a redistribuição dos ônus sucumbenciais, com condenação da autora ao pagamento das custas e honorários.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso da operadora provido para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Recurso da autora desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É legítima a negativa de cobertura de medicamento por operadora de plano de saúde quando o caso concreto não se enquadra nas diretrizes da ANS para cobertura obrigatória. 2. A negativa de cobertura fundada em norma técnica não configura, por si só, ato ilícito ensejador de dano moral.”

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Cuidam-se de recursos de APELAÇÃO CÍVEL interpostos por CÉLIA REGINA VICTOR COELHO TORREGROSSA e por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Processo no 1014773-07.2024.8.11.0003), ajuizada por Célia Regina Victor Coelho Torregrossa, ora apelante/apelada, em desfavor de Hapvida Assistência Médica Ltda, ora apelante/apelada, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida para determinar que a requerida autorizasse e custeasse integralmente o tratamento prescrito à parte autora, consistente na aplicação do medicamento Eylia Aflibercepte, conforme orientação médica, enquanto houvesse prescrição e indicação clínica, sob pena de multa diária já fixada. Contudo, indeferiu o pedido de indenização por danos morais, por entender que a conduta da operadora de plano de saúde, embora juridicamente reprovável, não extrapolou os limites do exercício regular do direito contratual, estando fundamentada em diretrizes administrativas da ANS. Em face da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento dos honorários advocatícios arbitrados no percentual mínimo legal de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, sendo vedada a compensação (cf. Id. no 331537400).

Em suas razões recursais, a apelante Célia Regina Victor Coelho Torregrossa, sustenta, no mérito, que foi vítima de grave falha na prestação dos serviços médicos contratados, ao ser atendida por oftalmologista credenciado da operadora que não diagnosticou lesão macular bilateral.

Narrou que, diante da superficialidade do atendimento, procurou especialista particular, que confirmou o diagnóstico de edema macular bilateral e indicou tratamento urgente com injeções de Eylia/Aflibercepte. Apontou que, mesmo diante da gravidade do quadro, a operadora recusou a cobertura do tratamento, alegando que não havia previsão nas diretrizes da ANS.

A apelante argumenta que tal negativa é abusiva, conforme jurisprudência pacífica do STJ e precedentes do TJMT, e que a falha no atendimento médico credenciado, não impugnada na contestação, agrava a responsabilidade da operadora. Alega ainda que o descumprimento da liminar deferida contribuiu para o agravamento de seu sofrimento psíquico.

Requereu, ao final, a reforma da sentença para condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais. Subsidiariamente, pleiteou o reconhecimento de que foi vencedora em grau mínimo, com a aplicação do art. 86, parágrafo único, do CPC (cf. Id. no 331537412).

Por sua vez, a operadora de saúde Hapvida Assistência Médica Ltda também interpôs recurso de apelação, sustentando que não incorreu em ilicitude, pois o medicamento prescrito, embora conste no Rol da ANS, possui diretrizes de utilização específicas previstas no item no 74 da RN 465/2021, não atendidas no caso concreto.

Argumentou que tais diretrizes visam regulamentar a cobertura obrigatória de forma técnica e segura, e que sua conduta foi respaldada em norma administrativa. Invocou precedente do STJ (EREsp 1886929/SP), que reconhece o caráter taxativo do rol da ANS, e ressaltou que a Lei no 14.454/22 modificou o entendimento anterior, tornando inaplicável a Súmula 102 do TJSP.

Requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da sentença para afastar a condenação imposta à operadora (cf. Id. no 331537417).

A operadora apresentou contrarrazões ao recurso da autora, sustentando que não há dano moral indenizável e pugnou pelo improvimento do recurso apelatório (cf. Id. no 331537421).

Em contrarrazões ao recurso da parte requerida, a autora defendeu a manutenção da sentença quanto à ilicitude da negativa de cobertura e pugnou pelo improvimento do recurso da requerida (cf. Id. no 331537422).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Conforme relatado, cuida-se de Recursos de Apelação em que ambas as partes buscam a reforma da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência e determinar que a requerida autorizasse e custeasse o tratamento prescrito à autora, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

Alega a parte apelante Celia Regina Victor Coelho Torregrossa que a sentença deve ser reformada para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, considerando a falha na prestação do serviço médico, a negativa indevida de cobertura e o descumprimento da liminar, além de afastar a sucumbência recíproca.

Já a parte apelante Hapvida Assistência Médica Ltda defende que não há obrigação de cobertura do tratamento prescrito, pois a autora não se enquadra nas diretrizes de utilização da ANS, sendo o rol da ANS taxativo, requerendo ainda a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Pois bem.

A controvérsia central dos recursos reside em dois pontos principais: a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento prescrito à autora, consistente na aplicação do medicamento Eylia Aflibercepte; e a configuração de dano moral pela negativa de cobertura, pela falha no atendimento médico e pelo descumprimento da liminar.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme preconiza a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

No que tange à obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito, verifica-se que a autora foi diagnosticada com membrana epirretiniana e edema macular em ambos os olhos (CID10 H359), tendo sido prescrito pelo médico assistente o tratamento com o medicamento Eylia Aflibercepte, mediante três aplicações em cada olho, com intervalo mensal, em caráter de urgência devido ao risco de perda da visão.

A operadora de plano de saúde negou a cobertura sob o fundamento de que a autora não se enquadrava nas diretrizes de utilização previstas pela ANS, que limitam a cobertura do medicamento aos casos de retinopatia diabética, DMRI (Degeneração Macular Relacionada à Idade) ou oclusão vascular.

Ocorre que, conforme recente orientação jurisprudencial, é lícita a exclusão de cobertura quando o tratamento não se enquadra nas diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS, desde que tais diretrizes estejam em conformidade com a legislação aplicável.

Nesse sentido, este Tribunal de Justiça já se manifestou, conforme se verifica no julgamento:

Direito À Saúde. Plano De Saúde. Medicamento De Uso Domiciliar. Enoxaparina. Gestante Com Trombofilia. Negativa De Cobertura. Recurso da Operadora do Plano Provido. Recurso da Usuária do Plano Desprovido.

I. Caso em exame

1. Gestante diagnosticada com trombofilia requereu fornecimento do medicamento Enoxaparina 60mg, prescrito para prevenção de eventos tromboembólicos durante a gravidez.

2. A operadora de plano de saúde recusou a cobertura com base em cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar, motivando ação judicial com pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos materiais e morais.

II. Questão em discussão

3. A questão controvertida consiste em verificar: (i) se é abusiva a cláusula que exclui cobertura de medicamento de uso domiciliar prescrito por profissional médico; e (ii) se é devida indenização por danos materiais e morais pela negativa de cobertura.

III. Razões de decidir

4. A exclusão de medicamentos de uso domiciliar é válida, salvo exceções legais, não configuradas no caso concreto, nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998.

5. A Enoxaparina não está entre os medicamentos cuja cobertura é obrigatória no ambiente domiciliar, tampouco há comprovação de enquadramento nas exceções previstas em lei ou em diretrizes da ANS ou CONITEC.

6. A negativa de cobertura baseada em cláusula contratual respaldada por norma legal não configura, por si só, ato ilícito indenizável.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso da operadora provido e apelo da usuária desprovido.

Tese de julgamento: "É válida a exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre nas exceções legais expressas, não configurando abusividade nem ensejando reparação por danos materiais ou morais."

___________________________

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; CC, art. 188, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.181.903/MT (4a Turma); REsp 2.212.572/AL (3a Turma); AgInt nos EREsp 1.895.659/PR; AgInt no AREsp 2.410.710/RN.

(N.U 1000004-35.2023.8.11.0033, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/10/2025, Publicado no DJE 24/10/2025)

No mesmo sentido, colhe-se julgado de minha relatoria:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL DE COBERTURA. INAPLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998 À HIPÓTESE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento do medicamento Canabidiol 160,32mg/ml, prescrito para sequelas de acidente vascular cerebral hemorrágico.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se operadora de saúde está obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar, prescrito pelo médico assistente, mas expressamente excluído por lei, norma da ANS e cláusula contratual.

III. Razões de decidir

3. O art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, autoriza a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, salvo exceções não aplicáveis ao caso.

4. A prescrição médica, ainda que respaldada por relatórios clínicos, não afasta a incidência da norma legal e contratual excludente.

5. O §13 do art. 10 da L. 9.656/1998 não alcança medicamentos de uso domiciliar.

6. A cláusula contratual excludente não se mostra abusiva, porquanto expressa, clara e conforme o regime legal da saúde suplementar.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É lícita a exclusão contratual e legal do fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, salvo nas hipóteses de antineoplásicos orais, home care ou medicamentos incluídos no rol obrigatório da ANS. 2. O §13 do art. 10 da L. 9.656/1998 não afasta a regra de exclusão prevista no inciso VI do mesmo artigo.”

(N.U 1009098-34.2024.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2025, Publicado no DJE 04/09/2025)

Embora o medicamento Eylia Aflibercepte seja aplicado por meio de injeção intravítrea, o que poderia sugerir que não se trata de medicamento de uso domiciliar, o fato é que a negativa de cobertura se baseou no não enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS, que estabelecem critérios específicos para a cobertura desse medicamento.

Assim, compete à ANS estabelecer as diretrizes de utilização para os procedimentos e medicamentos de cobertura obrigatória, sendo lícita a negativa de cobertura quando o caso concreto não se enquadra nos critérios estabelecidos pela agência reguladora.

No caso em análise, conforme documentação apresentada à operadora, não há evidência de retinopatia diabética, não se trata de DMRI ou oclusão vascular, situações para as quais o medicamento Eylia Aflibercepte teria cobertura obrigatória segundo as diretrizes da ANS.

Ademais, a prescrição médica, ainda que respaldada por relatórios clínicos, não afasta a incidência da norma regulamentar que estabelece os critérios para cobertura obrigatória do medicamento, conforme entendimento jurisprudencial consolidado.

Nesse contexto, não se mostra abusiva a negativa de cobertura do medicamento Eylia Aflibercepte pela operadora de plano de saúde, uma vez que baseada em critérios técnicos estabelecidos pela ANS, não configurando violação ao Código de Defesa do Consumidor ou à Lei no 9.656/1998.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais formulado pela autora, verifica-se que a jurisprudência é pacífica no sentido de que a negativa de cobertura baseada em cláusula contratual respaldada por norma legal não configura, por si só, ato ilícito indenizável.

No caso em análise, a negativa de cobertura baseou-se em interpretação razoável da legislação e das normas regulamentares aplicáveis, não configurando ato ilícito capaz de ensejar dano moral.

No que se refere à alegada falha no atendimento médico, não há elementos suficientes nos autos que comprovem a ocorrência de erro médico ou negligência no atendimento prestado pelo profissional credenciado da operadora. A divergência de diagnósticos entre médicos diferentes não caracteriza, por si só, erro médico, sendo comum na prática médica diferentes abordagens diagnósticas e terapêuticas.

Quanto ao descumprimento da liminar, verifica-se que a operadora recorreu da decisão que concedeu a tutela de urgência, exercendo seu direito ao contraditório e à ampla defesa, não configurando tal conduta ato ilícito capaz de ensejar dano moral.

Por fim, no que tange à sucumbência, considerando o provimento do recurso da requerida e o não acolhimento do recurso da autora, deve ser reformada a sentença para condenar a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, observada eventual gratuidade da justiça.

Em razão da sucumbência e com fundamento no art. 85, §§ 1o e 2o, do Código de Processo Civil, condeno a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, considerando o grau de zelo profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e importância da causa, bem como o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

Ante todo exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso de apelação da requerida Hapvida Assistência Médica Ltda para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, e NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação da autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2026