Tribunal: TJMT
Processo: 1035403-04.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-01
Data de publicação: 2026-04-09

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO No 1035403-04.2023.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: CLAUDINEI BARBOSA DOS SANTOS
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PRELIMINAR DE CERCERAEMNTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. ANGIOPLASTIA COM CATETER BALÃO EMISSOR DE ONDAS DE CHOQUE (SHOCKWAVE). DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA GRAVE. ESGOTAMENTO DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA PREVISTA NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura de procedimento de angioplastia com cateter balão emissor de ondas de choque (Shockwave) para tratamento de doença arterial coronariana grave, após três tentativas frustradas de aterectomia rotacional (Rotablator), diante de prescrição médica fundamentada e risco iminente de morte.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial requerida pela operadora; (ii) definir se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear procedimento não previsto no Rol da ANS quando demonstrado o esgotamento da alternativa terapêutica prevista no rol, a eficácia científica do tratamento indicado e a urgência do quadro clínico com risco de vida.
III. Razões de decidir
3. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando os elementos probatórios constantes dos autos, especialmente os relatórios médicos especializados, revelam-se suficientes para a formação do convencimento judicial, conforme o princípio do livre convencimento motivado e o artigo 370, parágrafo único, do CPC.
4. A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário configura relação de consumo, aplicando-se o CDC de forma complementar à Lei no 9.656/98, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
5. O Rol de Procedimentos da ANS admite cobertura excepcional de tratamentos não previstos quando esgotadas as alternativas terapêuticas do rol, comprovada a eficácia científica do procedimento indicado e demonstrada a urgência do quadro clínico, conforme artigo 10, § 13, da Lei no 9.656/98, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, e tese fixada nos EREsp 1.886.929/SP.
6. Aplica-se a taxatividade mitigada do Rol da ANS, conforme ADI 7.265/STF, que permite cobertura de procedimentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos. A prescrição médica atesta que o procedimento Shockwave constitui única alternativa terapêutica viável. Estudos científicos (Disrupt CAD) comprovam a eficácia do procedimento. O dispositivo possui registro na Anvisa. A urgência restou comprovada diante do risco iminente de infarto agudo do miocárdio e morte.
7. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no Rol da ANS e em alegado custo elevado, sem justificativa técnico-científica individualizada que refute o laudo médico ou demonstre alternativa terapêutica eficaz, configura abusividade contratual e viola o direito fundamental à vida e à saúde.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS comporta mitigação quando demonstrado o esgotamento da alternativa terapêutica prevista no rol, a eficácia científica do tratamento indicado à luz da medicina baseada em evidências e a urgência do quadro clínico com risco iminente de morte. 2. Configura abusividade contratual a negativa de cobertura de procedimento não previsto no Rol da ANS quando o paciente se submeteu, sem êxito, a três tentativas do tratamento convencional disponível no rol e o médico assistente prescreve, de forma fundamentada, procedimento alternativo como única opção terapêutica viável diante de doença grave com risco de vida. 3. Aplica-se a taxatividade mitigada do Rol da ANS, conforme ADI 7.265/STF, que permite cobertura de procedimentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos.”-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035403-04.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[CLAUDINEI BARBOSA DOS SANTOS - CPF: 522.980.431-91 (APELADO), MAURY BORGES DA SILVA registrado(a) civilmente como MAURY BORGES DA SILVA - CPF: 248.325.702-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO No 1035403-04.2023.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: CLAUDINEI BARBOSA DOS SANTOS

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PRELIMINAR DE CERCERAEMNTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. ANGIOPLASTIA COM CATETER BALÃO EMISSOR DE ONDAS DE CHOQUE (SHOCKWAVE). DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA GRAVE. ESGOTAMENTO DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA PREVISTA NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura de procedimento de angioplastia com cateter balão emissor de ondas de choque (Shockwave) para tratamento de doença arterial coronariana grave, após três tentativas frustradas de aterectomia rotacional (Rotablator), diante de prescrição médica fundamentada e risco iminente de morte.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial requerida pela operadora; (ii) definir se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear procedimento não previsto no Rol da ANS quando demonstrado o esgotamento da alternativa terapêutica prevista no rol, a eficácia científica do tratamento indicado e a urgência do quadro clínico com risco de vida.

III. Razões de decidir

3. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando os elementos probatórios constantes dos autos, especialmente os relatórios médicos especializados, revelam-se suficientes para a formação do convencimento judicial, conforme o princípio do livre convencimento motivado e o artigo 370, parágrafo único, do CPC.

4. A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário configura relação de consumo, aplicando-se o CDC de forma complementar à Lei no 9.656/98, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

5. O Rol de Procedimentos da ANS admite cobertura excepcional de tratamentos não previstos quando esgotadas as alternativas terapêuticas do rol, comprovada a eficácia científica do procedimento indicado e demonstrada a urgência do quadro clínico, conforme artigo 10, § 13, da Lei no 9.656/98, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, e tese fixada nos EREsp 1.886.929/SP.

6. Aplica-se a taxatividade mitigada do Rol da ANS, conforme ADI 7.265/STF, que permite cobertura de procedimentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos. A prescrição médica atesta que o procedimento Shockwave constitui única alternativa terapêutica viável. Estudos científicos (Disrupt CAD) comprovam a eficácia do procedimento. O dispositivo possui registro na Anvisa. A urgência restou comprovada diante do risco iminente de infarto agudo do miocárdio e morte.

7. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no Rol da ANS e em alegado custo elevado, sem justificativa técnico-científica individualizada que refute o laudo médico ou demonstre alternativa terapêutica eficaz, configura abusividade contratual e viola o direito fundamental à vida e à saúde.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS comporta mitigação quando demonstrado o esgotamento da alternativa terapêutica prevista no rol, a eficácia científica do tratamento indicado à luz da medicina baseada em evidências e a urgência do quadro clínico com risco iminente de morte. 2. Configura abusividade contratual a negativa de cobertura de procedimento não previsto no Rol da ANS quando o paciente se submeteu, sem êxito, a três tentativas do tratamento convencional disponível no rol e o médico assistente prescreve, de forma fundamentada, procedimento alternativo como única opção terapêutica viável diante de doença grave com risco de vida. 3. Aplica-se a taxatividade mitigada do Rol da ANS, conforme ADI 7.265/STF, que permite cobertura de procedimentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos.”-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Reparação de Danos no 1035403- 04.2023.8.11.0041
ajuizada por
CLAUDINEI BARBOSA DOS SANTOS,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela de urgência deferida nos autos, reconhecendo a obrigatoriedade da requerida em proceder à autorização/cobertura do procedimento de angioplastia com cateter balão emissor de ondas de choque (SHOCKWAVE), nos exatos termos da prescrição médica.

Em atenção ao princípio da causalidade e da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento “pro rata” das despesas judiciais e honorários advocatícios, este fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ante a natureza e importância da causa, o grau do zelo do trabalho profissional, o local da prestação dos serviços e o tempo despendido (art. 85 § 2o, CPC).

A apelante argui a preliminar de cerceamento de defesa, em razão da ausência de instrução processual a fim de produzir prova pericial para o deslinde da questão.

No mérito, alega a validade das cláusulas contratuais que limitam a cobertura aos procedimentos previstos no rol da agência reguladora e invoca o princípio da especialidade para afirmar a prevalência da Lei no 9.656/98 sobre o CDC.

Sustenta que o procedimento não integra o rol da ANS, que possui natureza taxativa conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.886.929/SP.

Argumenta que a Lei no 9.656/98, com as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, estabelece que o rol constitui referência básica de cobertura obrigatória e que as exceções previstas no artigo 10, §13, não se aplicam ao caso concreto.

Salienta que a imposição de cobertura de procedimento não previsto contratualmente compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, em prejuízo da coletividade de beneficiários.

Sob tais argumentos, requer o provimento do recurso.

Contrarrazões (ID 351528361), pelo desprovimento.

É como voto.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

Preliminar de cerceamento de defesa

Em suas razões recursais, a requerida/apelante argui a preliminar de cerceamento de defesa, em razão do julgamento antecipado da lide, ao argumento de que não lhe fora oportunizada a produção de provas necessárias ao deslinde do feito.

No caso em tela, verifica-se que o magistrado singular levou em consideração o conjunto probatório dos autos, consignando que os documentos apresentados eram suficientes para o correto julgamento da lide, sem a necessidade de produção de outras provas.

Ademais, a prova pericial requerida pela apelante não se revela imprescindível quando os elementos técnicos já constam de forma clara e precisa nos relatórios médicos juntados.

É cediço que o julgador tem liberdade para apreciar as provas e formar sua convicção, conforme o princípio do livre convencimento.

Nesse sentido:

“
[...] 3. ‘A livre apreciação da prova
,
desde que a decisão seja fundamentada, considerada a lei e os elementos existentes nos autos, é um dos cânones do nosso sistema processual’ (REsp 7.870/SP, 4a Turma, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ de 3.2.1992). [...]”
(STJ, 1a Turma, REsp 1109049/SC, Relatora Ministra Denise Arruda, j. em 02/06/2009).

Sobre a apreciação das provas, o artigo 370, parágrafo único, do CPC/15, prevê que:

“Art. 370.
Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.” (g.n.).

Como se nota, não há cerceamento de defesa no caso, pois o julgador a quo apenas decidiu a demanda de acordo com as provas produzidas nos autos, em respeito aos princípios da ampla defesa, do devido processo legal e do contraditório, atentando-se também às disposições das leis aplicáveis à hipótese.

Assim,
rejeito a preliminar
arguida.

Mérito

A relação jurídica estabelecida entre as partes configura relação de consumo, conforme pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Salienta-se que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor não exclui a incidência da Lei no 9.656/98, que constitui legislação específica sobre planos privados de assistência à saúde.

A apelante fundamenta sua recusa na ausência de previsão do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, invocando a taxatividade do rol conforme estabelecido no artigo 2o da Resolução Normativa no 465/2021 e no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.886.929/SP pelo Superior Tribunal de Justiça.

O entendimento consolidado pelo STJ reconhece que o Rol da ANS possui, em regra, natureza taxativa, mas admite exceções em situações devidamente demonstradas.

A tese fixada nos Embargos de Divergência estabelece que a operadora de plano de saúde não se obriga a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS quando existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.

Todavia, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros.

Ressalta-se que a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/98, inseriu os §§ 12 e 13 no artigo 10, estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

Ademais, o § 13 do art. 10, da citada lei, prevê, expressamente, que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não conste no rol, a cobertura deve ser autorizada pela operadora quando exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Além disso, o Supremo Tribunal Federal, nos autos da ADI 7.265, conferiu interpretação, conforme a
Constituição
aos
§§ 12
e
13
, do artigo
10
da Lei no
9.656
/98, a fim de estabelecer teses vinculantes que pacificaram a controvérsia constitucional acerca do tema. Vejamos:

"1. É constitucional a imposição de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.

2. Em caso de tratamento ou procedimentos não previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos:

(i) Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;

(ii) Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol;

(iii) Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;

iv) Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível;

(v) Existência de registro na Anvisa.

3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2.

4. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art.
489
,
§ 1o
, 5 e 6 e art.
927
,
3
e § 1o do
CPC
, o Poder Judiciário, ao apreciar o pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: a. Verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; b. Analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico- administrativo; c. Aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar a sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; d. Em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória."

STF, ADI 7.265, Rel. Min. Nome, Tribunal Pleno, j. 30/05/2024, DJe 07/06/2024.

No caso dos autos, o primeiro requisito encontra-se plenamente preenchido porquanto o tratamento foi prescrito pelo médico que assiste o paciente (ID 351527917), uma vez que a documentação médica demonstra que o apelado apresenta doença arterial coronariana grave envolvendo o leito distal.

O segundo requisito ficou demonstrado pela inexistência de alternativa de outro procedimento eficaz, pois o profissional que atende o paciente, o médico cardiologista, Dr. Alberto Najjar, CRM 2515 e RQE 1131, atestou que o paciente já foi submetido a três tentativas de angioplastia com aterectomia rotacional (Rotablator), todas sem êxito.

Observa-se ainda, que o médico prescreveu expressamente que resta como única alternativa terapêutica a angioplastia com cateter balão emissor de ondas de choque (Shockwave) e que o procedimento deve ser realizado com a maior brevidade possível, considerando que o paciente se encontra sintomático e em risco de vida

Importante destacar nesse ponto, que a apelante sequer demonstrou a existência de técnica igualmente eficaz constante do Rol da ANS que pudesse substituir o balão Shockwave.

O terceiro requisito encontra-se preenchido pois o produto “Shockwave Sistema de litotripsia intravascular (IVL)”, possui registro na Anvisa sob n. 81504790279.

Verifica-se ainda, que estudos publicados em julho/2022, na Unimed Catanduva, demonstraram alta taxa de sucesso do procedimento, permitindo a expansão eficaz do
stent
(https://unimednacional.coop.br/#:~:text=Tecnologia%20in%C3%A9dita%20para,Cr%C3%A9ditos%3A%20Unimed%20Catanduva)

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE AÇÃO DEINDENIZAÇÃO MATERIAL IMPLANTAÇÃODE STENT Indicação pelo médico assistente de Nome para desobstrução de artéria coronária e colocação de Nome como auxílio da técnica Nome Técnica registrada na Anvisa Estudos médico- científicos favoráveis Hospital Unimed Catanduva que realiza o procedimento e confirma o sucesso Cobertura devida pela operadora Bradesco Saúde Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde) Observância do princípio da boa-fé contratual Aplicação da Súmula
102
, do TJSP Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS que tem natureza exemplificativa Ônus da prova Fato constitutivo do direito da autora demonstrado, nos termos do art.
373
, inciso
I
, do
CPC
, e art.
10
,
§ 13
, inciso
I
, da lei
9.656
/98 Seguradora que deveria trazer técnica igualmente eficaz ao balão SHOCKWAVE e que estivesse inserido no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS Aplicação do ERESP 1.886.929/SP, ERESP 1.889.704/SP, lei
9.656
/98 e lei
14.454
/2022 Ônus da prova do qual não se desincumbira a seguradora (art.
373
, inciso
II
, do
CPC
) Previsão normativa a respeito da obrigação em dar cobertura Inteligência do art.
12
, inciso
I
, alínea e, da lei
9.656
/98, ANS, assim como do art. 8o, inciso III, da Resolução
465
/2021, da ANS Precedentes desse Tribunal de Justiça Dever em reembolsar integralmente o valor despendido pelo segurado Sentença mantida Apelo desprovido
. (TJ/SP,
Apelação Cível no 1031254-62.2023.8.26.0100
; 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo; j. 20 de maio de 2024)

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO MATERIAL – REEMBOLSO DE DESPESA – Segurado internado em caráter de urgência para implantação de Stent – Utilização pelo médico assistente de BALÃO SHOCKWAVE, consistente em técnica utilizada para desobstrução de artéria coronária para colocação de Stent, implantado em um cateter, abrindo passagem para a colocação e expansão do Stent de forma satisfatória – Técnica registrada na Anvisa – Cobertura devida – Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde) – Observância do princípio da boa-fé contratual – Previsão normativa a respeito da obrigação em dar cobertura – Inteligência do art. 12, inciso I, alínea e, da lei 9.656/98, ANS, assim como do art. 8o, inciso III, da Resolução 465/2021, da ANS – Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça, corroborada pela lei 14 .454/2022 – Rol da ANS que tem natureza exemplificativa – Dano material verificado – Dever em reembolsar o valor despendido pelo segurado com o balão – Sentença mantida – Apelo desprovido.

(TJ-SP 1042318-69.2023.8 .26.0100 São Paulo, Relator.: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 12/04/2024, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2024)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ANGIOPLASTIA COM LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR (SHOCKWAVE). NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE CARACTERIZADA. DANO MATERIAL CONFIGURADO. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para: (i) condenar a ré a autorizar, em definitivo, a realização do procedimento denominado "Litotripsia Intracoronária ou Shockwave", nos exatos moldes da prescrição médica; (ii) indenizar a autora pelos danos materiais no valor de R$ 2.843,00; e (iii) indenizar por danos morais no valor de R$ 4.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do procedimento de angioplastia com uso da tecnologia Shockwave, não incluído no rol da ANS, mas prescrito como imprescindível pelo médico assistente; (ii) determinar se a negativa de cobertura configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde é regido pelo Código de Defesa do Consumidor e deve ser interpretado conforme seus princípios, especialmente o da boa-fé objetiva e o da vulnerabilidade do consumidor, sendo nulas as cláusulas restritivas de cobertura que não estejam claramente destacadas ou que frustrem a legítima expectativa do usuário.

4. A jurisprudência do STJ admite, de forma excepcional, a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que preenchidos requisitos técnicos objetivos, como a inexistência de tratamento substitutivo eficaz e a comprovação da eficácia do procedimento indicado, à luz da medicina baseada em evidências.

5. O relatório médico juntado aos autos atesta que o procedimento com a tecnologia Shockwave é imprescindível e insubstituível para o quadro clínico da autora, inexistindo alternativas terapêuticas eficazes, o que atrai a excepcionalidade admitida pela Lei no 14.454/22 e pela tese firmada nos EREsp 1.886.929 e 1 .889.704/STJ.

6. A negativa de cobertura sem a indicação de alternativas viáveis, e em desconformidade com a prescrição médica detalhada, caracteriza violação ao dever de boa-fé e à função social do contrato, legitimando a condenação em obrigação de fazer e ao ressarcimento pelos danos materiais comprovadamente suportados pela autora.

7. Contudo, a condenação por danos morais deve ser afastada, pois a conduta da operadora decorreu de dúvida jurídica razoável sobre a abrangência da cobertura contratual, não havendo afronta aos deveres anexos do contrato, como já pacificado na jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, III, e 54, § 4o; Lei no 9 .656/1998, art. 1o, com redação da Lei no 14.454/2022, art. 10, § 13; CPC, art . 932, III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1 .889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06 .2022; STJ, REsp 1.632.752/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 22.08.2017, DJe 29 .08.2017.

(TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08012792720248205300, Relator.: ERIKA DE PAIVA DUARTE, Data de Julgamento: 21/07/2025, Terceira Câmara Cível)

Portanto, tem-se admitido o dever de cobertura pela operadora de plano de saúde, ainda que o procedimento em questão não esteja incluído no rol da ANS, quando tal insumo se revelar essencial para a execução do procedimento principal que possui cobertura contratual.

Desta feita, a situação clínica do apelado diferencia-se substancialmente das hipóteses genéricas analisadas nas Notas Técnicas do NATJus no 277790, no 343948 e no 270010, que não recomendam o procedimento Shockwave, conforme consulta no site

https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=270010
,
https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=343948%20
, e https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=277790.

Com efeito, naquelas manifestações, a não recomendação decorreu da existência de alternativa terapêutica disponível (o Rotablator) e da ausência de tentativa prévia dessa técnica.

Assim, constata-se que o Rotablator foi utilizado em três ocasiões distintas, sem qualquer êxito, configurando falha terapêutica documentada e a alternativa terapêutica prevista no Rol da ANS mostrou-se ineficaz para o tratamento da patologia que acomete o apelado.

As próprias Notas Técnicas do NATJus reconhecem que os estudos não evidenciam diferenças significativas em eventos cardíacos maiores entre o Rotablator e o Shockwave, mas apontam que este último apresenta resultados superiores em área luminal final e na fratura de placas calcificadas, características que aumentam a segurança e a eficácia do procedimento.

Desse modo, a adoção do Shockwave não constitui mera escolha médica discricionária, mas imperativo clínico para garantir a sobrevivência do paciente.

Portanto, a prescrição médica fundamentada, a comprovação da eficácia científica do procedimento, o esgotamento da alternativa terapêutica prevista no Rol da ANS e a urgência do quadro clínico com risco iminente de morte preenchem os requisitos estabelecidos no artigo 10, § 13, da Lei no 9.656/98 e nos parâmetros fixados pelo STJ para a mitigação excepcional da taxatividade do Rol da ANS.

Salienta-se que a Auditoria Médica da operadora não pode sobrepor sua avaliação à prescrição do médico assistente que acompanha diretamente o caso e conhece as particularidades do quadro clínico do paciente.

Portanto, a negativa administrativa apresentada pela apelante fundamentou-se apenas na ausência do procedimento no Rol da ANS e em alegado custo elevado, sem qualquer justificativa técnico-científica que refutasse o laudo médico ou demonstrasse a existência de substituto terapêutico eficaz.

E a alegação de que a autorização do procedimento geraria custo exorbitante não pode prevalecer sobre o direito fundamental à vida e à saúde.

Importante ressaltar que a sustentabilidade econômica dos planos de saúde não pode ser invocada para negar cobertura em situação excepcional devidamente comprovada, na qual a alternativa terapêutica prevista no rol mostrou-se ineficaz e existe risco iminente de morte.

Desta feita, não merece qualquer reparo a r. sentença que reconheceu o direito ao autor, de ver custeado o tratamento com o balão para realização do procedimento de litotripsia coronária (ShockWave).

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso e majoro os honorários em 15% sobre o valor da causa (art. 85, § 2o, do CPC).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2026