Tribunal: TJMT
Processo: 1014827-22.2025.8.11.0040
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-27
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA. TROMBOFILIA EM GESTAÇÃO DE RISCO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. LICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg à autora, durante o período gestacional e puerpério, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A autora, gestante de alto risco diagnosticada com trombofilia, alegou necessidade do medicamento para evitar complicações graves à gestação, enquanto a operadora sustentou a exclusão legal e contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear o medicamento Enoxaparina 40mg prescrito para uso domiciliar durante gestação de risco; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do medicamento configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A Lei no 9.656/1998 autoriza expressamente a exclusão da cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, nos termos do art. 10, VI, ressalvadas apenas as hipóteses legais específicas.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que é lícita a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, salvo nas hipóteses de antineoplásicos orais, medicamentos vinculados ao home care ou expressamente incluídos no rol da ANS.
A Enoxaparina prescrita à autora possui natureza de medicamento de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções admitidas pela jurisprudência do STJ e pela regulamentação da ANS.
A negativa de cobertura encontra respaldo na legislação vigente e nas cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, inexistindo conduta abusiva ou ilícita por parte da operadora do plano de saúde.
A inexistência de ilicitude na recusa de cobertura afasta o dever de indenizar, pois não há violação aos direitos da personalidade apta a justificar compensação por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso provido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde pode excluir da cobertura medicamentos de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998, salvo as exceções legais e regulamentares expressamente previstas.
A Enoxaparina 40mg prescrita para uso domiciliar em gestação de risco não se enquadra nas hipóteses excepcionais que impõem cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde.
A negativa de cobertura fundada em previsão legal e contratual não configura ato ilícito nem gera direito à indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Código Civil, arts. 421 e 422; CPC, art. 98, §3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.141.518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 07.10.2024, DJe 09.10.2024; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp no 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.09.2022, DJe 08.09.2022; TJMT, Apelação Cível no 1017264-92.2021.8.11.0002, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 12.02.2025, DJE 17.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014827-22.2025.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NAILA CARLOT - CPF: 009.700.021-30 (APELADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA. TROMBOFILIA EM GESTAÇÃO DE RISCO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. LICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg à autora, durante o período gestacional e puerpério, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A autora, gestante de alto risco diagnosticada com trombofilia, alegou necessidade do medicamento para evitar complicações graves à gestação, enquanto a operadora sustentou a exclusão legal e contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear o
medicamento Enoxaparina 40mg prescrito para uso domiciliar durante gestação de risco; e (
ii
) estabelecer se a negativa de cobertura do medicamento configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei no 9.656/1998 autoriza expressamente a exclusão da cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, nos termos do art. 10, VI, ressalvadas apenas as hipóteses legais específicas.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que é lícita a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, salvo nas hipóteses de antineoplásicos orais, medicamentos vinculados ao home
care
ou expressamente incluídos no rol da ANS.

A Enoxaparina prescrita à autora possui natureza de medicamento de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções admitidas pela jurisprudência do STJ e pela regulamentação da ANS.

A negativa de cobertura encontra respaldo na legislação vigente e nas cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, inexistindo conduta abusiva ou ilícita por parte da operadora do plano de saúde.

A inexistência de ilicitude na recusa de cobertura afasta o dever de indenizar, pois não há violação aos direitos da personalidade apta a justificar compensação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde pode excluir da cobertura medicamentos de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998, salvo as exceções legais e regulamentares expressamente previstas.

A Enoxaparina 40mg prescrita para uso domiciliar em gestação de risco não se enquadra nas hipóteses excepcionais que impõem cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde.

A negativa de cobertura fundada em previsão legal e contratual não configura ato ilícito nem gera direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Código Civil,
arts
. 421 e 422; CPC, art. 98, §3o.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp no 2.141.518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 07.10.2024,
DJe
09.10.2024; STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp no 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.09.2022,
DJe
08.09.2022; TJMT, Apelação Cível no 1017264-92.2021.8.11.0002, Rel. Des.
Serly
Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 12.02.2025, DJE 17.02.2025.

R E L A T Ó R I O

Apelação emAção
de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Morais

julgada
procedente para
determinar
que a requerida forneça à autora o medicamento ENOXAPARINA 40mg (ou outra dosagem que venha a ser prescrita), na quantidade e periodicidade indicadas pelo médico assistente, durante todo o período gestacional e puerpério (até 45 dias após o parto ou conforme laudo médico)
, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 de danos morais
.
Com condenação da requerida ainda ao pagamento das custas e honorários de 15% sobre o valor da condenação.

A apelante a
lega
que o Juízo de origem desconsiderou o atual entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da inexistência de obrigatoriedade de cobertura de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde.

Afirma que o medicamento pleiteado possui natureza domiciliar, estando expressamente excluído da cobertura contratual e legal, nos termos do artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98, artigo 17, inciso VI, da RN no 465/2021 da ANS, bem como das cláusulas contratuais pactuadas entre as partes.

A
ssevera que todos os atos praticados pela operadora estão amparados pela legislação, pelo contrato firmado e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, inexistindo qualquer arbitrariedade ou ilegalidade na negativa administrativa.

Aduz que “o medicamento pleiteado é de uso domiciliar”, podendo ser adquirido em farmácia, razão pela qual inexiste cobertura obrigatória pela operadora.

Argumenta ainda que a Lei no 14.454/2022, embora tenha ampliado hipóteses de cobertura excepcional do rol da ANS, não
alterou a exclusão prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98, permanecendo hígida a exclusão relativa aos medicamentos de uso domiciliar. Acrescenta que o Enunciado no 117 da VI Jornada da Saúde do FONAJUS reforça tal entendimento.

T
ranscreve cláusula contratual expressa de exclusão de cobertura para “medicamento e material prescritos para uso domiciliar e/ou que podem ser adquiridos em farmácia”, afirmando que a limitação contratual foi previamente conhecida pela beneficiária e observa os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Sustenta, ademais, que já houve precedente favorável à operadora em agravo de instrumento anteriormente apreciado pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, no qual foi cassada decisão liminar que determinava o fornecimento da ENOXAPARINA, reconhecendo-se a validade da cláusula contratual de exclusão e a ausência de obrigação de custeio do medicamento domiciliar.

Destaca especialmente o julgamento do REsp no 2.069.367/MT, de relatoria do Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, no qual o Superior Tribunal de Justiça reformou acórdão do TJMT para excluir o dever da própria UNIMED NORTE DO MATO GROSSO de custear o medicamento ENOXAPARINA 40mg, reconhecendo expressamente a legalidade da negativa de cobertura em razão da natureza domiciliar do fármaco.

Afirma também que o direito à saúde não pode ser interpretado de forma absoluta a ponto de invalidar cláusulas contratuais legítimas e expressamente previstas, sob pena de afronta aos artigos 421 e 422 do Código Civil. Defende que a operadora agiu em exercício regular de direito ao indeferir a cobertura do medicamento.

Ressalta
inexistir ato ilícito apto a ensejar reparação civil, afirmando que a negativa de cobertura decorreu de interpretação legítima do contrato e da legislação aplicável.

Aduz que a negativa administrativa, desacompanhada de agravamento concreto do estado de saúde da autora ou violação significativa aos direitos da personalidade, não configura dano moral indenizável.

Assinala
que a autora tinha plena ciência da exclusão contratual referente aos medicamentos de uso domiciliar desde a contratação do plano de saúde, inexistindo qualquer conduta abusiva ou dolosa da operadora.
Aponta
, ainda, que o caso revela descontentamento contratual, insuficiente para gerar compensação moral.

Por fim, requer o conhecimento e provimento do recurso de apelação para reformar integralmente a sentença, julgando improcedente a demanda autoral, reconhecendo a inexistência de cobertura obrigatória para o fornecimento da ENOXAPARINA 40mg, bem como afastando a condenação por danos morais.

Subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório fixado na origem.

Nas contrarrazões, a apelada
sustenta que é gestante de alto risco, portadora de trombofilia, tendo recebido prescrição médica para uso da Enoxaparina a fim de evitar complicações graves, inclusive óbito fetal. Alega que o plano de saúde negou cobertura sob o argumento de que o medicamento seria de uso domiciliar.

Defende que a negativa foi abusiva, pois o caso envolve situação de urgência obstétrica, abrangida pelo art. 35-C da Lei no 9.656/98. Argumenta ainda que a Enoxaparina é medicamento
injetável, não se enquadrando na exclusão legal de medicamentos de simples uso domiciliar.

C
ita precedentes recentes do STJ reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura do medicamento em hipóteses semelhantes, especialmente em gestação de alto risco, além de destacar que o fármaco possui registro na ANVISA e foi prescrito pelo médico responsável.

Quanto aos danos morais,
ressalta
que a recusa indevida de cobertura médica gera dano moral presumido, diante da angústia e insegurança causadas à paciente em situação delicada de saúde.

Ao final, requer o
não provimento
da apelação e a manutenção integral da sentença
(Id.
362914882
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante se insurge contra a sentença que determinou o custeio da Enoxaparina, além de condená-la arcar com o
pagamento
de R$ 10.000,00 de danos morais e
ao pagamento das custas
honorários advocatícios de

15% sobre o valor da condenação.

Aapelada ingressou em juízo sob a alegação de que é titular de plano de saúde firmado com a apelante, por ser diagnosticada comtrombofilia, necessitava de aplicações diárias de injeções de Enoxaparina Sódica
4
0mg com o intuito de preservar a saúde da requerente e do nascituro.

Sustenta que, embora o medicamento seja crucial para a manutenção da gravidez, foi-lhe negado pela apelante sob a justificativa que não há obrigação de subsidiá-lo quando o uso é domiciliar.

Sobre a matéria, a Lei 9.656 de 1998, estabelece:

Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(...)VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, ressalvado o disposto
nas
alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12.

E
o STJ
, por meio da Segunda Seção, firmou o seguinte entendimento:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA NO AGRAVO INTERNO. SEM PROVEITO PARA A PARTE, PORQUANTO, AINDA QUE DEFERIDO, NÃO PRODUZ EFEITOS RETROATIVOS. 2.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA
. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1.
O pedido de gratuidade de justiça formulado nesta fase recursal não tem proveito para a parte, porque o recurso de agravo interno não necessita de recolhimento de custas. Benefício que, conquanto fosse deferido, não produziria efeitos retroativos. Precedentes.2. Com efeito, as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, possuem o entendimento segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).3. Agravo interno improvido. (STJ -
AgInt
no REsp: 2141518 SP 2024/0158952-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/10/2024)

Nesse sentido, desta Câmara:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA 40MG
.
NEGATIVA DE COBERTURA. LICITUDE
. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação específica dos planos de saúde (Lei no 9.656/1998) prevalece sobre o Código de Defesa do Consumidor, conforme o princípio da especialidade, permitindo a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções expressamente previstas.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde não estão obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, os incluídos no rol da ANS e aqueles necessários para home
care
, o que não se aplica à Enoxaparina 40mg
.

A negativa de cobertura do medicamento está respaldada em previsão contratual e na legislação vigente, inexistindo conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora do plano de saúde.

A ausência de ilegalidade na recusa da cobertura impede o reconhecimento de dano moral, pois inexiste ato ilícito capaz de justificar a reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções previstas em lei e na regulamentação da ANS.

A negativa de cobertura, quando respaldada em contrato e na legislação aplicável, não configura ato ilícito e não gera direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
no 1.860.635/MS, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 18.12.2023,
DJe
20.12.2023; STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp no 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.09.2022,
DJe
08.09.2022. (N.U 1017264-92.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO
PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025,
Publicado
no DJE 17/02/2025)

No caso dos autos, o medicamento Enoxaparina prescrito à autora durante a gestação não se enquadra em nenhuma dessas exceções previstas na jurisprudência do STJ, tratando-se de medicamento de uso domiciliar, cuja cobertura pode ser legitimamente recusada pela operadora de plano de saúde com base no contrato e na legislação vigente.

Dessa forma, não havendo previsão legal ou contratual que obrigue a cobertura do medicamento Enoxaparina prescrito à autora para uso domiciliar, a recusa da operadora de plano de saúde se revela legítima.

Pelo exposto,
dou provimento
ao recurso para julgar a improcedente a demanda.

Por conseguinte, inverto os ônus sucumbenciais, que deverão ser pagos pelaapelada, e fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor dacausa,com a ressalva do art. 98, §3o, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2026