Tribunal: TJMT
Processo: 1002204-61.2023.8.11.0050
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-27
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO PEDIASUIT. TEMA 1.365/STJ. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL PRESUMIDO. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS EXTRAORDINÁRIOS. RETRATAÇÃO EXERCIDA PARA AFASTAR A INDENIZAÇÃO.
I. Caso em exame
1. Juízo de retratação instaurado nos termos do art. 1.030, II, do CPC, em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência para adequação ao Tema Repetitivo 1.365 do STJ. O acórdão anterior havia provido o recurso do autor para determinar o custeio do Protocolo PediaSuit e condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, sob a premissa de dano in re ipsa.
II. Questão em discussão
2. A questão consiste em verificar se a condenação por danos morais deve ser mantida ou reformada à luz da tese firmada pelo STJ no Tema 1.365, que afastou a presunção do dano moral em casos de negativa de cobertura médico-assistencial.
III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.365, fixou que a simples recusa de cobertura por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, exigindo-se prova de elementos que extrapolem o mero aborrecimento contratual.
4. Quanto à obrigação de fazer, mantém-se o dever de custeio do Protocolo PediaSuit, conforme jurisprudência consolidada do STJ que reconhece a técnica como modalidade terapêutica não experimental e de cobertura obrigatória quando prescrita pelo médico assistente.
5. No que tange aos danos morais, o reexame dos autos sob a nova ótica vinculante demonstra que, embora a negativa tenha sido indevida, não restou comprovada circunstância fática excepcional — como agravamento clínico irreversível ou situação vexatória — que justifique a reparação anímica nos moldes exigidos pelo precedente qualificado.
6. Exercício do juízo de retratação para decotar a condenação indenizatória, mantendo-se a responsabilidade da ré pelos ônus sucumbenciais em razão da procedência do pedido principal (tratamento).
IV. Dispositivo e tese
7. Juízo de retratação exercido para reformar em parte o acórdão anterior, apenas para afastar a condenação por danos morais.
Tese de julgamento: “1. O Tema 1.365/STJ afasta o dano moral presumido em negativas de plano de saúde, sendo indispensável a demonstração de abalo extraordinário. 2. A ausência de comprovação de sofrimento agudo ou agravamento clínico imediato decorrente da negativa administrativa impõe o afastamento da indenização por danos morais.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.030, II; CC, art. 186 e 927; Tema Repetitivo 1.365/STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002204-61.2023.8.11.0050
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[M. F. B. - CPF: 106.717.311-06 (APELADO), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA registrado(a) civilmente como FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (ADVOGADO), TIAGO BARBOSA RIBEIRO - CPF: 028.919.571-30 (APELADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), TIAGO BARBOSA RIBEIRO - CPF: 028.919.571-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO PEDIASUIT. TEMA 1.365/STJ. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL PRESUMIDO. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS EXTRAORDINÁRIOS. RETRATAÇÃO EXERCIDA PARA AFASTAR A INDENIZAÇÃO.

I. Caso em exame

1. Juízo de retratação instaurado nos termos do art. 1.030, II, do CPC, em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência para adequação ao Tema Repetitivo 1.365 do STJ. O acórdão anterior havia provido o recurso do autor para determinar o custeio do Protocolo PediaSuit e condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, sob a premissa de dano
in re ipsa
.

II. Questão em discussão

2. A questão consiste em verificar se a condenação por danos morais deve ser mantida ou reformada à luz da tese firmada pelo STJ no Tema 1.365, que afastou a presunção do dano moral em casos de negativa de cobertura médico-assistencial.

III. Razões de decidir

3. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.365, fixou que a simples recusa de cobertura por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, exigindo-se prova de elementos que extrapolem o mero aborrecimento contratual.

4. Quanto à obrigação de fazer, mantém-se o dever de custeio do Protocolo PediaSuit, conforme jurisprudência consolidada do STJ que reconhece a técnica como modalidade terapêutica não experimental e de cobertura obrigatória quando prescrita pelo médico assistente.

5. No que tange aos danos morais, o reexame dos autos sob a nova ótica vinculante demonstra que, embora a negativa tenha sido indevida, não restou comprovada circunstância fática excepcional — como agravamento clínico irreversível ou situação vexatória — que justifique a reparação anímica nos moldes exigidos pelo precedente qualificado.

6. Exercício do juízo de retratação para decotar a condenação indenizatória, mantendo-se a responsabilidade da ré pelos ônus sucumbenciais em razão da procedência do pedido principal (tratamento).

IV. Dispositivo e tese

7.
Juízo de retratação exercido
para reformar em parte o acórdão anterior, apenas para afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento:
“1. O Tema 1.365/STJ afasta o dano moral presumido em negativas de plano de saúde, sendo indispensável a demonstração de abalo extraordinário. 2. A ausência de comprovação de sofrimento agudo ou agravamento clínico imediato decorrente da negativa administrativa impõe o afastamento da indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 1.030, II; CC, art. 186 e 927; Tema Repetitivo 1.365/STJ.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
M. F. B.
, menor impúbere, diagnosticado com Síndrome de Down e atraso neuropsicomotor, representado por seu genitor, em face da
UNIMED VALE DO SEPOTUBA
. O autor pleiteou a cobertura de terapia intensiva pelo Protocolo PediaSuit e indenização por danos morais em razão da negativa administrativa.

O juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos, sob o fundamento de que o Rol da ANS seria taxativo e o tratamento, experimental/órtese.

Esta Terceira Câmara de Direito Privado, por unanimidade, proveu o recurso do autor para determinar o custeio do Protocolo PediaSuit, fundamentado no caráter exemplificativo do Rol e na prerrogativa do médico assistente e condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, por considerar a negativa como ato ilícito causador de angústia passível de reparação.

A Unimed interpôs REsp, o qual foi inicialmente inadmitido. Após Agravo (AREsp), a Vice-Presidência do TJMT, observando a publicação do Tema Repetitivo 1.365 do STJ, determinou o sobrestamento e, posteriormente, a devolução dos autos a este órgão fracionário para eventual juízo de retratação.

A tese firmada pela Corte Superior no Tema 1.365 estabelece:

"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (
in re ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

O presente feito retorna a esta Câmara por determinação da Vice-Presidência deste Tribunal, para fins do artigo 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, a fim de que seja reapreciado o capítulo da condenação por danos morais à luz do Tema 1.365 do STJ.

Inicialmente, cumpre ressaltar que o juízo de retratação se limita à questão dos danos morais. No que tange à obrigação de fornecer o tratamento pelo método PediaSuit, mantenho integralmente o acórdão anterior.

Reforça-se que a jurisprudência atual do STJ consolidou o entendimento de que técnicas como o
PediaSuit
não são tratamentos experimentais autônomos, mas sim modalidades aplicadas dentro das sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, devendo ser cobertas quando há indicação do médico assistente. Portanto, a procedência da obrigação de fazer é mantida. Neste sentido:

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
FISIOTERAPIA MÉTODO PEDIASUIT. DEVER DE COBERTURA À LUZ DO ROL DA ANS E DA NÃO EXPERIMENTALIDADE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO
. I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, proferido em apelação cível, que manteve a improcedência do pedido de cobertura de terapia fisioterápica pelo método PediaSuit.

2. A controvérsia trata de ação de obrigação de fazer visando ao fornecimento e custeio, pelo plano de saúde, de tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit prescrito pelo médico assistente.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou improcedente a ação, condenou ao pagamento de custas e despesas processuais e fixou honorários em 10% sobre o valor da causa, com exigibilidade suspensa pela gratuidade da justiça.

4. A Corte de origem confirmou a sentença e majorou os honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora pode recusar a forma de tratamento para moléstia coberta, em face dos arts. 10, § 13, I e II, e 35, da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se a negativa de cobertura viola os arts. 6o, III, 47, 48, 51, IV, e 54, do CDC; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial quanto à cobertura da terapia pelo método PediaSuit quando há indicação médica e adequação terapêutica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A Segunda Seção do STJ firmou que a terapia pelos métodos Therasuit/Pediasuit, quando prescrita, deve ser coberta, por ser técnica utilizada em sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem diretrizes e por não ser experimental à luz do art. 17, parágrafo único, I, da Resolução n. 465/2021, do reconhecimento pelos conselhos profissionais e do registro na Anvisa. A partir desses parâmetros, o acórdão recorrido divergiu da orientação consolidada, impondo a reforma para assegurar a cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso especial conhecido e provido.

Tese de julgamento: "
1. A orientação do STJ é de que é devida a cobertura/custeio da terapia pelo método PediaSuit, por se tratar de técnica empregada em sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional previstas no rol da ANS e por não ser experimental, conforme o art. 17, parágrafo único, I, da Resolução n. 465/2021 e os reconhecimentos técnicos aplicáveis, devendo ser reformado o acórdão re corrido
".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II, I, e art. 35; CPC, art. 98, § 3o;

CDC, arts. 6o, III, 47, 48, 51, IV e 54; Resolução n. 465/2021, art. 17, parágrafo único, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.108.440/GO, julgados em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, julgados em 3/4/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.998.817/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/8/2025;

STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 2.132.196/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgados em 18/8/2025; STJ, REsp n. 2.100.768/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025; STJ, REsp n. 1.988.814/RN, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025.

(REsp n. 2.234.524/RS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 7/4/2026.) (destaquei)

O
ponto de divergência reside na natureza do dano moral em casos de negativa de plano de saúde. No acórdão ora reapreciado, esta Câmara havia fixado a condenação baseando-se, em parte, na presunção do dano (
in re ipsa
) decorrente da negativa de tratamento de saúde em paciente menor com quadro severo de atraso motor.

Todavia, o STJ, ao fixar o Tema 1.365, afastou a presunção do dano. A Corte Superior exige agora a demonstração de "elementos extraordinários" que comprovem que a negativa gerou um abalo anímico que extrapola o mero descumprimento contratual.

Analisando o caso concreto sob essa nova ótica, ressai que o menor Miguel é uma criança de 03 anos com Síndrome de Down e atraso global de desenvolvimento, necessitando da terapia para não perder a janela de plasticidade cerebral. A negativa administrativa ocorreu sob o argumento de ausência no Rol da ANS, tese que, embora superada judicialmente, era amplamente debatida na época.

No entanto, à luz da tese vinculante, a fundamentação do acórdão anterior que se amparava na presunção do dano moral não mais subsiste. Embora a conduta da operadora tenha sido ilegítima quanto à cobertura, não restou demonstrado nos autos uma circunstância fática excepcional, como o agravamento clínico imediato e irreversível durante o período da negativa ou uma situação de humilhação vexatória, que atenda aos rígidos requisitos do Tema 1.365.

O STJ tem decidido que, se a recusa se baseia em dúvida razoável de interpretação contratual ou do Rol da ANS, e não há prova de sofrimento agudo comprovado documentalmente, o dano moral deve ser afastado para evitar a banalização do instituto.

Assim, em obediência ao precedente qualificado do Superior Tribunal de Justiça, exerço o juízo de retratação para decotar a condenação por danos morais.

Diante da exclusão dos danos morais, a procedência da ação passa a ser parcial. Contudo, considerando que o autor decaiu de parte mínima do pedido, obteve o tratamento vital, que é o bem principal, mantenho a responsabilidade da ré pelas custas e honorários, porém readequando-os para o patamar de 10% sobre o valor da causa atualizado, em observância à assistência judiciária gratuita já concedida ao autor.

Em face ao exposto, em
JUÍZO DE RETRATAÇÃO
, voto no sentido de
REFORMAR EM PARTE
o acórdão anterior, apenas para afastar a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se inalterada a determinação de fornecimento do tratamento médico, Protocolo PediaSuit, nos exatos termos da fundamentação supra, em conformidade com o Tema 1.365 do STJ.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de Direito Convocado

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2026