Tribunal: TJMT
Processo: 1070023-71.2025.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-27
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DIR/FLOORTIME. INAPTIDÃO TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. TEMA 1.295. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. TEMA 1.365. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado na Clínica Existir, sem limitação de sessões, bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A apelante sustenta a legalidade do redirecionamento para rede credenciada, a ausência de necessidade de custeio em clínica não credenciada, a nulidade da sentença por ausência de consulta ao NATJUS e cerceamento de defesa, além da inexistência de dano moral indenizável.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há 4 (quatro) questões em discussão: (i) definir se a ausência de consulta ao NATJUS e de produção de prova pericial acarreta nulidade da sentença; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode redirecionar beneficiária com TEA para rede credenciada sem comprovação de habilitação técnica para aplicação do método terapêutico prescrito; (iii) determinar se é abusiva a limitação ou restrição do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente; e (iv) analisar se a recusa de custeio do tratamento configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A ausência de consulta ao NATJUS não acarreta nulidade da sentença, pois o órgão possui natureza consultiva e a controvérsia não versa sobre inclusão de procedimento fora do rol da ANS, mas sobre a aptidão técnica da rede credenciada para execução do tratamento prescrito.
A alegação de cerceamento de defesa não prospera, uma vez que a própria apelante manifestou desinteresse na produção de provas, sendo vedado comportamento contraditório em afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da lealdade processual.
A operadora não comprovou que as clínicas credenciadas possuíam profissionais habilitados para aplicação do método DIR/Floortime, havendo prova documental de que a clínica indicada não dispunha de equipe apta à execução da terapia prescrita pelo médico assistente.
A conduta da operadora viola o direito da consumidora à adequada prestação dos serviços contratados, nos termos do art. 6o, X, do CDC, diante da inexistência de prestador apto na rede credenciada para continuidade do tratamento especializado da criança.
As Resoluções Normativas ANS no 469/2021 e no 539/2022 asseguram cobertura obrigatória e ilimitada de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA, conforme indicação do médico assistente, vedada limitação quantitativa ou qualitativa incompatível com a prescrição médica.
O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.295, firmou entendimento de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com Transtorno do Espectro Autista.
A preservação da continuidade terapêutica e do vínculo estabelecido com a clínica de tratamento atende ao melhor interesse da criança e ao direito fundamental à saúde assegurado constitucionalmente.
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não configura dano moral presumido, sendo indispensável demonstração concreta de lesão extrapatrimonial relevante, conforme tese firmada pelo STJ no Tema 1.365, circunstância não comprovada nos autos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A ausência de consulta ao NATJUS não gera nulidade da sentença quando a controvérsia recai sobre a aptidão técnica da rede credenciada para execução do tratamento prescrito.
A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada quando inexistente prestador habilitado na rede própria para aplicação do método terapêutico indicado pelo médico assistente.
É abusiva a limitação quantitativa ou qualitativa de terapias multidisciplinares prescritas a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, exigindo demonstração concreta de lesão extrapatrimonial.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CPC, arts. 156 e 1.010, II; CDC, arts. 6o, X, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, arts. 1o, I, 10, §§ 12 e 13, e 12; Lei no 12.764/2012, art. 2o, III; Resolução Normativa ANS no 469/2021; Resolução Normativa ANS no 539/2022; Resolução Normativa ANS no 566/2022.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI no 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, j. 18.09.2025; STJ, REsp no 2.167.050/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, j. 11.03.2026 (Tema 1.295); STJ, REsp no 2.197.574/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 11.03.2026 (Tema 1.365); STJ, EREsp no 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJMT, Apelação Cível no 1034513-51.2024.8.11.0002, Rel. Des. Márcio Aparecido Guedes, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 17.11.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1070023-71.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[M. C. D. C. A. - CPF: 085.514.881-04 (APELADO), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), PAULO SERGIO PEREIRA AMORIM - CPF: 737.750.371-87 (APELADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), MATHEUS SILVEIRA PUPO - CPF: 315.393.878-44 (ADVOGADO), PAULO SERGIO PEREIRA AMORIM - CPF: 737.750.371-87 (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DIR/FLOORTIME. INAPTIDÃO TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE
.
TEMA
1.295
. DANOS MORAIS
NÃO CONFIGURADOS. TEMA
1.365.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado na Clínica Existir, sem limitação de sessões, bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A apelante sustenta a legalidade do redirecionamento para rede credenciada, a ausência de necessidade de custeio em clínica não credenciada, a nulidade da sentença por ausência de consulta
ao NATJUS e cerceamento de defesa, além da inexistência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 4 (quatro) questões em discussão: (i) definir se a ausência de consulta ao NATJUS e de produção de prova pericial acarreta nulidade da sentença; (
ii
) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode redirecionar beneficiária com TEA para rede credenciada sem comprovação de habilitação técnica para aplicação do método terapêutico prescrito; (
iii
) determinar se é abusiva a limitação ou restrição do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente; e (
iv
) analisar se a recusa de custeio do tratamento configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de consulta ao NATJUS não acarreta nulidade da sentença, pois o órgão possui natureza consultiva e a controvérsia não versa sobre inclusão de procedimento fora do rol da ANS, mas sobre a aptidão técnica da rede credenciada para execução do tratamento prescrito.

A alegação de cerceamento de defesa não prospera, uma vez que a própria apelante manifestou desinteresse na produção de provas, sendo vedado comportamento contraditório em afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da lealdade processual.

A operadora não comprovou que as clínicas credenciadas possuíam profissionais habilitados para aplicação do método DIR/
Floortime
, havendo prova documental de que a clínica indicada não dispunha de equipe apta à execução da terapia prescrita pelo médico assistente.

A conduta da operadora viola o direito da consumidora à adequada prestação dos serviços contratados, nos termos do art. 6o, X, do CDC, diante da inexistência de prestador apto na rede credenciada para continuidade do tratamento especializado da criança.

As Resoluções Normativas ANS no 469/2021 e no 539/2022 asseguram cobertura obrigatória e ilimitada de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA, conforme indicação do médico assistente, vedada limitação quantitativa ou qualitativa incompatível com a prescrição médica.

O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.295, firmou entendimento de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com Transtorno do Espectro Autista.

A preservação da continuidade terapêutica e do vínculo estabelecido com a clínica de tratamento atende ao melhor interesse da criança e ao direito fundamental à saúde assegurado constitucionalmente.

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não configura dano moral presumido, sendo indispensável demonstração concreta de lesão extrapatrimonial relevante, conforme tese firmada pelo STJ no Tema 1.365, circunstância não comprovada nos autos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A ausência de consulta ao NATJUS não gera nulidade da sentença quando a controvérsia recai sobre a
aptidão técnica da rede credenciada para execução do tratamento prescrito.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada quando inexistente prestador habilitado na rede própria para aplicação do método terapêutico indicado pelo médico assistente.

É abusiva a limitação quantitativa ou qualitativa de terapias multidisciplinares prescritas a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, exigindo demonstração concreta de lesão extrapatrimonial.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, V e X; CPC,
arts
. 156 e 1.010, II; CDC,
arts
. 6o, X, 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998,
arts
. 1o, I, 10, §§ 12 e 13, e 12; Lei no 12.764/2012, art. 2o, III; Resolução Normativa ANS no 469/2021; Resolução Normativa ANS no 539/2022; Resolução Normativa ANS no 566/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STF, ADI no 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, j. 18.09.2025; STJ, REsp no 2.167.050/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, Segunda Seção, j. 11.03.2026 (Tema 1.295); STJ, REsp no 2.197.574/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, j. 11.03.2026 (Tema 1.365); STJ,
EREsp
no 1.889.704/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJMT, Apelação Cível no 1034513-51.2024.8.11.0002, Rel. Des. Márcio Aparecido Guedes, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 17.11.2025.

R E L A T Ó R I O

Apelação emAçãode
Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela c/c Dano Moral

julgada
procedente para
determinar que a ré
custeie
integralmente os tratamentos prescritos pelo médico assistente da autora, relacionados ao quadro de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a serem realizados na clínica EXISTIR, sem limitação quanto ao número de sessões, conforme prescrição médica
, bem como, paracondenarao pagamento deR$ 10.000,00,a título de indenização pordanos morais,acrescido da Taxa
Selic
a partir do
decisum
.
Com condenação
da ré ao pagamento das custas e honorários de 20% sobre o valor da condenação.

A apelante
afirma que
a demanda originária versa sobre alegação de descredenciamento unilateral da Clínica Existir, onde a menor realizava tratamento multidisciplinar intensivo em razão de diagnóstico de TEA.

Alega
que a parte autora alegou que a alteração da rede assistencial comprometeria “o bem-estar e a evolução clínica da criança”, requerendo tutela de urgência para manutenção do tratamento na clínica de origem.

Destaca
que, em contestação, demonstrou “de forma clara e documentada, que não houve qualquer ilegalidade no redirecionamento, apresentando vasta rede de credenciados aptos a realizarem o seu atendimento”.

Aduz ainda que “não houve recusa de tratamento”, mas apenas direcionamento da beneficiária para clínicas credenciadas aptas ao atendimento.

Sustenta que a sentença
padece de
nulidade absoluta por ausência de fundamentação adequada, em afronta à ADI 7265 do STF, especialmente porque o juízo de origem teria se baseado
exclusivamente em relatório médico unilateral, sem consulta ao NATJUS ou realização de perícia técnica.

Transcreve trecho da decisão do Supremo Tribunal Federal segundo o qual “o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente” consultar o NATJUS ou especialistas técnicos, não podendo fundamentar a decisão apenas em prescrições médicas particulares.

Suscita a
nulidade da sentença por cerceamento de defesa e violação ao contraditório, em razão do julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial.

Ressalta ainda
que “o juízo a quo incorreu em precipitação ao proferir a sentença”, impedindo a produção de prova técnica indispensável à análise da eficácia científica das terapias prescritas, notadamente os métodos “
DirFloortime
”, “Jasper”, “
Bobath
” e “Prompt”.

Argumenta que as terapias requeridas demandam análise técnica especializada, especialmente porque, segundo sustenta, não haveria consenso científico robusto acerca da superioridade ou imprescindibilidade dos métodos indicados.

Invoca o art. 156 do CPC e o Enunciado no 105 do CNJ, defendendo a necessidade de perícia médica judicial para aferição da real necessidade terapêutica e da adequação da carga horária prescrita.

Argui
que o magistrado teria ignorado deliberadamente a existência da referida clínica ao fundamentar a sentença.

Assevera
que “o magistrado opta por se omitir quanto à clínica mundo azul com o único objetivo de condenar esta
operadora a custear tratamento em clínica particular quando se tem rede apta a prestá-lo”.

Defende a legalidade do descredenciamento da Clínica Existir, argumentando que houve substituição por prestador equivalente e regular notificação da beneficiária, em conformidade com a RN 566/2022 da ANS.

Aponta
que a operadora não é obrigada a custear tratamento em clínica escolhida livremente pela parte autora quando houver prestador credenciado apto ao atendimento.

Acrescenta
que a Lei no 9.656/98 não assegura direito subjetivo ao beneficiário para escolha irrestrita do estabelecimento de saúde, sendo excepcional o custeio fora da rede credenciada, somente admissível em hipóteses de inexistência de prestador apto ou situações de urgência e emergência.

No tocante às terapias prescritas, afirma que os métodos “DIR/
Floortime
”, “Jasper”, “
Bobath
” e “Prompt” carecem de evidência científica robusta e não constituem tratamentos padronizados ou reconhecidos como superiores pela comunidade científica.

M
enciona notas técnicas do NATJUS/SP e literatura científica que, segundo afirma, indicariam ausência de comprovação da superioridade terapêutica dos métodos postulados.

Sustenta que “faltam ensaios clínicos sobre as terapias requeridas” e que não existem “dados robustos na literatura médica que demonstrem a imprescindibilidade e/ou superioridade em relação aos métodos tradicionais”.

Alega, ainda, excesso na carga horária prescrita, destacando que a autora, menor de sete anos, teria sido submetida à recomendação de aproximadamente 40 horas semanais de terapias
multidisciplinares.
Garante
que tal carga horária seria “desproporcional”, equivalente a jornada de trabalho em regime parcial, podendo comprometer o desenvolvimento social, familiar e escolar da criança.

Suscita
que eventual manutenção do tratamento deve ficar condicionada à apresentação periódica de laudos médicos atualizados, com comprovação da eficácia terapêutica e da permanência da necessidade clínica, em observância ao Enunciado no 105 do FONAJUS.

Quanto aos danos morais,
enfatiza a
inexistência de ato ilícito, afirmando que a operadora agiu em exercício regular de direito ao disponibilizar atendimento em rede credenciada apta.

Diz
que a condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 seria desproporcional e desprovida de fundamento jurídico, sobretudo diante da existência de dúvida razoável acerca da obrigatoriedade de custeio dos métodos prescritos.

Por fim, r
equer o
acolhimento das preliminares de nulidade da sentença por ausência de fundamentação adequada e cerceamento de defesa

Pugna pelo
reconhecimento da inexistência de falha na prestação do serviço
.

Pede
a reforma integral da sentença para afastar a obrigação de custeio em clínica não credenciada e a condenação por danos morais
.

S
ubsidiariamente,
pleiteia
a determinação de custeio exclusivamente em rede credenciada, condicionada à apresentação anual de laudos evolutivos;

Requer, ainda,
o reconhecimento da legalidade do descredenciamento contratual realizado pela operadora.

Nas contrarrazões,
a parte apelada
s
ustenta que o recurso da Unimed sequer ser conhecido por ausência de dialeticidade, pois não enfrenta os fundamentos da sentença, especialmente a prova de que a clínica indicada pela operadora não possuía profissionais habilitados no método DIR/
Floortime
.

Defende também a preservação do vínculo terapêutico da criança, argumentando que a mudança de clínica poderia causar regressão no desenvolvimento da menor.

Quanto aos danos morais,
argui
que a tentativa de impor tratamento inadequado ultrapassa mero inadimplemento contratual, gerando sofrimento, insegurança e risco ao desenvolvimento da criança, razão pela qual requer a manutenção da condenação e dos honorários advocatícios, com majoração recursal
(Id.
358780372
)
.

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo parcial provimento do Recurso
para afastar o dano moral

(
Id.
365864386
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

DA
PRELIMINAR
DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE

Quanto a ausência de dialeticidade ao contrário do que sustenta a apelada, o apelante expôs os motivos pelos quais
entende que a sentença deve ser alterada e impugnou satisfatoriamente os fundamentos nela utilizados, como manda o art. 1.010, II, do CPC.

Assim,
rejeito a preliminar suscitada
.

DA PRELIMINAR DE NULIDADE POR AUSÊNCIA DE NATJUS

A apelante invoca a ADI 7265 para sustentar nulidade da sentença pela ausência de manifestação do NATJUS antes da concessão da tutela de urgência e do julgamento do mérito.

No entan
to, no julgamento da ADI 7265,
foi fixado o
entendimento de que:

“
Ao exa
min
ar negativa de cobertura de tratamento fora do rol, o Judiciário deve se limitar a verificar a regularidade do procedimento e a legalidade do ato ad
min
istrativo da ANS, com consulta ao NATJUS e demais entes técnicos.
”

E complementa ainda
:

“
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte
;”

Portanto, trata-se de órgão consultivo
para
decisão fundamentada do juízo o que não inviabiliza a
análise do conjunto fático probatório
.

Ademais,
a controvérsia não diz respeito à cobertura do método DIR-
Floortime
em
si
mas sim à capacidade técnica da rede credenciada indicada pela apelante para executar o tratamento prescrito.

Desse modo,
rejeito a preliminar suscitada
.

DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

A apelante alega cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial.

O argumento é incompatível com a conduta processual da própria apelante.
No Id.
358780359
, informou que não pretendia produzir prova
.

O ordenamento jurídico não admite que a parte, após pleitear o julgamento imediato com base no conjunto probatório existente, venha a suscitar nulidade por ausência de dilação probatória somente após a prolação de sentença desfavorável. Tal comportamento afronta os princípios da boa-fé objetiva e da lealdade processual, configurando
venire
contra
factum

proprium
.

Rejeito a
preliminar
.

DO MÉRITO

Apelação emAçãode
Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela c/c Dano Moral
julgada
procedente para determinar que a ré
custeie
integralmente os tratamentos prescritos pelo médico assistente da autora, relacionados ao quadro de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a serem realizados na clínica EXISTIR, sem limitação quanto ao número de sessões, conforme
prescrição médica
, bem como, paracondenarao pagamento deR$ 10.000,00,a título de indenização pordanos morais,acrescido da Taxa
Selic
a partir do
decisum
.
Com condenação
da ré ao pagamento das custas e honorários de 20% sobre o valor da condenação.

A apelante sustenta que não houve negativa de cobertura, mas mero redirecionamento da beneficiária para a rede credenciada, onde haveria profissionais aptos a realizar o tratamento prescrito.

A
clínica
Reative
, para a qual a apelante redirecionou a menor, declarou expressamente não dispor de profissionais habilitados para realizar o tratamento pelo método DIR-
Floortime
(Id. 201715953). Esse fato, por si só, evidencia que o redirecionamento não assegurou à beneficiária o tratamento prescrito pelo médico assistente.

Assim, a conduta da apelante
viola
o direito da consumidora à adequada e eficaz prestação dos serviços contratados, nos termos do art. 6o, X, do CDC.

Ademais,
Resolução Normativa ANS no 469/2021 estabelece cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e/ou terapeuta ocupacional para pacientes com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), conforme os itens 104 e 106 do Anexo I daquela norma.

A Resolução Normativa ANS no 539/2022 reforça que a cobertura dos procedimentos destinados ao tratamento de portadores de TEA deve ser garantida conforme a indicação do médico assistente, sendo vedada qualquer limitação quantitativa ou qualitativa que contrarie a prescrição médica.

Inclusive,
o STJ firmou o entendimento, por meio do Tema 1295
do STJ, de que é
abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e
terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista
–
TEA
.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. TEMA N. 1.295/STJ. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE.
RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME

Recurso especial interposto contra acórdão do TJSP que negou provimento à apelação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se é abusiva a limitação, com base em cláusula contratual, do número de sessões de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno do espectro autista. III. RAZÕES DE DECIDIR

A previsão contratual ou regulatória que preveja limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares é ilegal, por contrariar o disposto no art. 1o, I, da Lei n. 9.656/1998, com redação dada pela MP n. 2.177-44/2001.

Segundo a jurisprudência do STJ,

é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA, "mesmo antes da superveniência das Resoluções Normativas ANS n. 465 e 469, de 2021
" (
EREsp
n. 1.889.704/SP, relator MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022,
DJe
de 3/8/2022.).

O fundamento do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana não foi impugnado pela via do recurso extraordinário, razão pela qual incide a Súmula n. 126/STJ, quanto a esse ponto.

O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido independente e suficiente para mantê-lo, no ponto controvertido, não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF.

6.1. O fundamento consumerista do acórdão recorrido não foi impugnado especificamente nas razões do recurso especial. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso especial não conhecido. Para os fins do art. 1.036 do CPC/2015, fixa-se a seguinte tese relativamente ao Tema n. 1.295: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA. ____________________________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV e § 1o, II e III; Lei n. 9.656/1998,
arts
. 1o, I, e 12, I e II; RN ANS n. 541/2022, RN ANS n. 424/2017, Lei n. 12.764/2012, art. 2o, III, Jurisprudência relevante citada: STJ,
EREsp
n. 1.889.704/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022;
AgInt
no
AREsp
n. 2.710.756/RN, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025;
AgInt
no
AgInt
no REsp n. 1.991.503/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024,
DJe
de 9/10/2024;
AgInt
no REsp n. 1.930.553/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024,
DJe
de 27/6/2024;
AgInt
no REsp n. 2.063.251/SP, relator Ministro Marco
Buzzi
, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024,
DJe
de 2/5/2024;
AgInt
no
AREsp
n. 2.630.469/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025; REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/8/2023,
DJe
de 10/8/2023, STF, ADI n, 7.265, Relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgado em 18/09/2025,
DJe
2/122025. (REsp n. 2.167.050/SP, relator Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, DJEN de 30/3/2026.)

Vale consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando se trata de criança, como nestes autos.

Convém ressaltar que
apelante não comprovou, por meio de documentação técnica idônea, que as clínicas por ela indicadas dispõem de profissionais habilitados para executar o método DIR-
Floortime
. Ao contrário, a prova documental produzida nos autos demonstra o oposto.

Nesse sentido:

ementa: direito do consumidor e processual civil. recurso de apelação cível. ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais.
plano de
saúde .
menor com transtorno do espectro autista (
tea
). tratamento multidisciplinar com métodos específicos (
jasper
e
dir
/
floortime
). inexistência de prestador habilitado na rede credenciada.
dever de custeio em clínica particular
mantido .
dano moral afastado. sentença reformada. recurso parcialmente provido.
i .
caso em exame 1. Recurso de Apelação Cível interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo métodos específicos (Jasper e DIR/
Floortime
), em clínica particular (Clínica Existir), e ao pagamento de indenização por danos morais. A controvérsia originou-se após a operadora determinar unilateralmente a transferência do tratamento, que já ocorria há dois anos, para sua rede credenciada, a qual se revelou tecnicamente inapta para aplicar as terapias prescritas.
ii
.
questão em discussão 2. Há 2 (duas) questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano
de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar com métodos específicos em clínica não credenciada, quando a rede própria se mostra tecnicamente inabilitada para a terapia prescrita; e (
ii
) analisar se a recusa de cobertura, baseada em interpretação contratual, configura dano moral indenizável.
iii
. razões de decidir
3 .
A conduta da operadora de direcionar o tratamento para sua rede credenciada configura recusa abusiva de cobertura, pois restou comprovado que as clínicas indicadas não possuíam profissionais com a habilitação técnica necessária para aplicar os métodos específicos (Jasper e DIR/
Floortime
) prescritos pelo médico assistente, caracterizando a inexistência de prestador apto. 4. A obrigatoriedade de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) está expressamente prevista na Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, tornando irrelevante a discussão sobre a taxatividade do rol de procedimentos para a hipótese.
5 .
A recusa de cobertura de tratamento por parte da operadora de plano de saúde, quando fundamentada em interpretação contratual, não configura dano moral presumido (in
re

ipsa
), exigindo-se a comprovação de circunstâncias excepcionais que extrapolem o mero descumprimento contratual, o que não ocorreu no caso, conforme entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça.
iv
. dispositivo e tese 6. Recurso parcialmente
provido .
Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada quando comprovada a inaptidão técnica dos prestadores de sua rede para aplicar os métodos específicos prescritos pelo médico assistente,
configurando-se a inexistência de prestador habilitado. 2. A recusa de cobertura por plano de saúde, quando baseada em interpretação contratual, ainda que equivocada, não gera dano moral indenizável de forma presumida, sendo necessária a demonstração de abalo psíquico excepcional ou agravamento do estado de saúde do
paciente .

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8 .078/1990),
arts
. 47 e 51, IV; Resolução Normativa ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ,
EREsp
1.889 .704/SP; STJ,
AgInt
no REsp n. 2.061.198/PB; TJMT, AI no 1033152-05 .2024.8.11.
0000 .

(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10345135120248110002, Relator.: MARCIO APARECIDO GUEDES, Data de Julgamento: 17/11/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2025)

A manutenção do tratamento na
clínica
Existir
é, portanto, medida que se impõe pela necessidade de preservação da continuidade terapêutica, do melhor interesse da criança e do direito fundamental à saúde, assegurado pela Constituição Federal de 1988.

E quanto ao dano moral, o
Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.365, fixou a tese de que
a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido ('in
re

ipsa
'), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
(REsp n. 2.197.574/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, DJEN de 20/3/2026.)

E apesar dos argumentos da parte autora, não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

A propósito:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista.

2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in
re

ipsa
).

3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais.

4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica.

5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in
re

ipsa
), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado
.

6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in
re

ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

7. Recurso especial não provido.

(REsp n. 2.197.574/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, DJEN de 20/3/2026.)

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para afastar a indenização pelos danos morais.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2026