Tribunal: TJMT
Processo: 1041730-96.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ARTROPLASTIA REVERSA DE OMBRO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESPECÍFICOS. JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. NÃO OCORRÊNCIA. PRIMEIRO RECURSO DESPROVIDO. SEGUNDO RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Dupla apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de procedimento cirúrgico nos exatos termos da prescrição médica, mas afastando a condenação por danos morais.
2. Requerimentos do recurso do autor: (i) condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, sob fundamento de que o sofrimento suportado extrapolou o mero inadimplemento contratual. Requerimentos do recurso da operadora: (i) reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais, sob fundamento de que sua conduta foi lícita e amparada na legislação específica do setor; (ii) alegação de que o parecer da junta médica deve ser acatado, sendo indevida a intervenção judicial.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em: (i) saber se a negativa de cobertura de materiais específicos para artroplastia reversa de ombro, baseada em parecer de junta médica, configura conduta abusiva da operadora; e (ii) saber se a negativa injustificada de cobertura gera dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.
5. A prova pericial foi categórica ao concluir que não houve exigência de marca específica pelo médico assistente, mas sim indicação do tipo de prótese necessário ao tratamento, considerando as particularidades clínicas do caso de artrose glenoumeral avançada com retroversão acentuada da glenoide.
6. Embora o mecanismo da junta médica esteja previsto na Resolução Normativa ANS n. 424/2017 e no Enunciado n. 24 da III Jornada Nacional da Saúde do CNJ, sua aplicação ao caso concreto revela-se inadequada, uma vez que ausente divergência técnica real.
7. A negativa de fornecimento da prótese indicada, fundada em premissa inexistente de exclusividade, configura limitação abusiva da cobertura contratada, vedada pelo art. 51, IV e § 1o, II do CDC.
8. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, decidir sobre os materiais mais adequados para o tratamento, desde que previstos no rol de procedimentos da ANS, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.
9. O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, conforme STJ, AgInt no AREsp 1.705.242/SP.
10. Ausente prova de repercussão concreta e anormal sobre a esfera íntima do autor, não se configura dano moral indenizável, limitando-se a situação à frustração da legítima expectativa de cumprimento da cobertura assistencial.
IV. DISPOSITIVO
11. Primeiro recurso desprovido. Segundo recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041730-96.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a). RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[ALMIR LOPES DE ARAUJO JUNIOR - CPF: 396.215.881-20 (APELANTE), CLAITON LUIZ PANAZZOLO - CPF: 570.761.541-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CAIO CARVALHO SANTOS - CPF: 051.976.501-09 (TERCEIRO INTERESSADO), ALMIR LOPES DE ARAUJO JUNIOR - CPF: 396.215.881-20 (APELADO), CLAITON LUIZ PANAZZOLO - CPF: 570.761.541-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AOS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ARTROPLASTIA REVERSA DE OMBRO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESPECÍFICOS. JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. NÃO OCORRÊNCIA. PRIMEIRO RECURSO DESPROVIDO. SEGUNDO RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Dupla apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de procedimento cirúrgico nos exatos termos da prescrição médica, mas afastando a condenação por danos morais.

2. Requerimentos do recurso do autor: (i) condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, sob fundamento de que o sofrimento suportado extrapolou o mero inadimplemento contratual. Requerimentos do recurso da operadora: (i) reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais, sob fundamento de que sua conduta foi lícita e amparada na legislação específica do setor; (
ii
) alegação de que o parecer da junta médica deve ser acatado, sendo indevida a intervenção judicial.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em: (i) saber se a negativa de cobertura de materiais específicos para artroplastia reversa de ombro, baseada em parecer de junta médica, configura conduta abusiva da operadora; e (
ii
) saber se a negativa injustificada de cobertura gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.

5. A prova pericial foi categórica ao concluir que não houve exigência de marca específica pelo médico assistente, mas sim indicação do tipo de prótese necessário ao tratamento, considerando as particularidades clínicas do caso de artrose glenoumeral avançada com retroversão acentuada da glenoide.

6. Embora o mecanismo da junta médica esteja previsto na Resolução Normativa ANS n. 424/2017 e no Enunciado n. 24 da III Jornada Nacional da Saúde do CNJ, sua aplicação ao caso concreto revela-se inadequada, uma vez que ausente divergência técnica real.

7. A negativa de fornecimento da prótese indicada, fundada em premissa inexistente de exclusividade, configura limitação abusiva da cobertura contratada, vedada pelo art. 51, IV e § 1o, II do CDC.

8. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, decidir sobre os materiais mais adequados para o tratamento, desde que previstos no rol de procedimentos da ANS, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

9. O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação
a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, conforme STJ,
AgInt
no
AREsp
1.705.242/SP.

10. Ausente prova de repercussão concreta e anormal sobre a esfera íntima do autor, não se configura dano moral indenizável, limitando-se a situação à frustração da legítima expectativa de cumprimento da cobertura assistencial.

IV. DISPOSITIVO

11. Primeiro recurso desprovido. Segundo recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de duplo Recurso de Apelação interposto por ALMIR LOPES DE ARAUJO JUNIOR (doravante, primeiro Apelante ou Autor) e por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (doravante, segunda Apelante ou Ré), em face da r. sentença proferida pelo MM. Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos inaugurais.

Em sua exordial, o Autor narrou ser beneficiário do plano de saúde operado pela Ré há mais de 18 (dezoito) anos, mantendo-se rigorosamente adimplente. Alegou ser portador de grave quadro de artrose glenoumeral avançada no ombro direito (CID M19 e M75), associada a outras patologias degenerativas, que lhe causam dores intensas e progressiva perda de mobilidade, inviabilizando tarefas cotidianas.

Após o insucesso de tratamentos conservadores, seu médico assistente, Dr. Cássio Maurício Telles (CRM/MT 3182), especialista em ombro e cooperado da própria Ré, indicou a realização de procedimento cirúrgico de "Artroplastia
Escápulo
Umeral com Implante" (código 30717027), com a utilização de uma prótese reversa específica, dotada de "base metálica especial de glenoide (
baseplate
) para correção de deformidade óssea de retroversão", asseverando que, sem tal componente, não haveria condições técnicas para a resolução da deformidade.

Sustentou que, ao submeter a solicitação à Ré, esta autorizou parcialmente o procedimento, negando, contudo, o fornecimento dos materiais específicos prescritos, sob o argumento de que haveria indicação de marca exclusiva e que disponibilizaria outro modelo, pela técnica convencional.

Diante da recusa, que reputou abusiva e violadora das normas consumeristas, ajuizou a presente demanda, pugnando, em sede de tutela de urgência, pela autorização e custeio integral do procedimento e dos materiais nos exatos termos da prescrição médica. No mérito, requereu a confirmação da liminar e a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A tutela de urgência foi deferida (ID 102831257).

Citada, a Ré apresentou contestação (ID 108373640), defendendo a legalidade de sua conduta. Argumentou não ter havido negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico, mas mera divergência técnica quanto aos materiais (OPME) solicitados. Aduziu que, em conformidade com o contrato e a Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, instaurou uma Junta Médica para dirimir o impasse. O médico desempatador, Dr. Ricardo Alberto
Lupinacci

Penno
, teria concluído pela adequação da artroplastia reversa, mas opinado desfavoravelmente ao material específico ("kit GPS guiado"), por não demonstrar superioridade clínica em comparação à técnica convencional. Assim, defendeu a ausência de ato ilícito e, por conseguinte, a inexistência de dano moral a ser indenizado.

Realizada perícia médica indireta (ID 159643839), o laudo pericial concluiu pela correção da indicação cirúrgica de artroplastia reversa e atestou que não houve, por parte do médico assistente, exigência de marca específica, mas sim de um tipo de prótese com características técnicas necessárias à complexidade do caso.

Sobreveio a r. sentença (ID 317252452), cujo dispositivo foi lavrado nos seguintes termos:

julgo
u
parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para reconhecer a obrigatoriedade da requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO custear o procedimento cirúrgico nos exatos termos da solicitação do médico conveniado Dr. Cássio Maurício Telles (ID 102726656), dentre elas tratamento cirúrgico de
artoplastia

escápulo
umeral com implante, tratamento cirúrgico de
pseudartroses
e/ou osteotomias da cintura escapular e tenodese.

Em consequência, resolvo o mérito na forma do art. 487, I, do Código de
Processo Civil e confirmo a liminar deferida nos autos.
C
ondeno ainda a requerida ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa [...]"

O douto Magistrado
‘
a quo
’
afastou o pleito indenizatório por danos morais, por entender que a situação se limitou à frustração da expectativa de cumprimento contratual, sem prova de agravamento do quadro clínico ou abalo psicológico relevante que ultrapassasse o mero dissabor.

Irresignado, o Autor interpôs o primeiro Recurso de Apelação (ID 317252454), pugnando pela reforma parcial da sentença, exclusivamente para que a Ré seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais. Sustenta que o sofrimento suportado, a dor intensa e avassaladora, a angústia decorrente da negativa injustificada e a necessidade de buscar o Poder Judiciário para garantir um direito essencial à sua saúde e dignidade extrapolam o mero inadimplemento contratual, configurando abalo moral in
re

ipsa
.

A Ré, por sua vez, também interpôs Recurso de Apelação (ID 317252460), buscando a reforma integral da sentença para que os pedidos iniciais sejam julgados totalmente improcedentes. Reitera a tese de que sua conduta foi lícita, amparada na legislação de regência (Lei no 9.656/98 e RN no 424/2017 da ANS), que prevê a instauração de Junta Médica em caso de divergência técnica. Afirma que o parecer do desempatador deve ser acatado e que a decisão judicial, ao determinar o custeio nos moldes da prescrição do médico assistente, representa indevida intervenção na relação contratual e nos mecanismos de regulação do setor.

Requer o provimento do presente recurso,
reformando a r. sentença, julgando a demanda

IMPROCEDENTE e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante,

eis que atuou em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes,

bem como de acordo com a legislação de regência, não havendo conduta ilegal ou

abusiva;
q
ue na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante
,
o que se menciona

em homenagem ao princípio da eventualidade
,
fica desde logo expressamente

prequestionada
a matéria posta à apreciação deste Tribunal
.

Contrarrazões foram apresentadas por ambas as partes (
IDs
317252464 e 317252465), nas quais cada qual rebate os argumentos do recurso adverso e pugna pela manutenção da sentença na parte que lhe foi favorável.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado,
t
rata-se de dois recursos de apelação cível interpostos nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais, ajuizada por Almir Lopes de Araújo Junior em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, ambos manejados contra a sentença proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para reconhecer a obrigatoriedade da requerida custear o procedimento cirúrgico nos exatos termos da solicitação do médico conveniado Dr. Cássio Maurício Telles (ID 102726656), dentre elas: tratamento cirúrgico de
artoplastia

escápulo
umeral com implante; tratamento cirúrgico de
pseudartroses
e/ou osteotomias da cintura escapular; e tenodese. Em consequência, condenou, a requerida ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, diante do lapso de tempo decorrido até aqui, pelo esmero no trabalho e pela combatividade do patrono (CPC - § 2o, do art. 85).

Os recursos são próprios, tempestivos e preenchem os demais pressupostos de admissibilidade, razão pela qual deles se conhece.

Considerando que ambas as apelações se insurgem contra a mesma sentença, versam sobre o mesmo conjunto fático-probatório e apresentam questões jurídicas conexas, impõe-se o julgamento conjunto, em atenção aos princípios da economia processual, da coerência decisória e da segurança jurídica, sem prejuízo da análise individualizada das insurgências.

Superada essa premissa, passa-se ao exame do mérito.

Do Recurso da Operadora de Plano de Saúde

A segunda apelante sustenta que sua conduta foi lícita, amparada na legislação específica do setor (Lei no 9.656/98 e Resolução Normativa no 424/2017 da ANS), que prevê a instauração de junta médica em casos de divergência técnica. Argumenta que o parecer do médico desempatador deve ser acatado, sendo indevida a intervenção judicial na relação contratual.

Contudo, razão não lhe assiste.

A análise detida dos elementos probatórios constantes dos autos, notadamente o laudo pericial elaborado pelo expert judicial, revela que a negativa da operadora
baseou-se
em premissa fática inexistente. O perito foi categórico ao concluir que não houve, por parte do médico assistente, exigência de marca específica, mas sim indicação do tipo de prótese necessário ao tratamento, considerando as particularidades clínicas do caso.

Conforme documentado nos autos, o autor apresenta quadro de artrose glenoumeral avançada com retroversão acentuada da glenoide, condição que, segundo a prova técnica produzida, demanda a utilização de prótese reversa com características específicas para correção da deformidade óssea. O médico assistente, especialista credenciado pela própria operadora, foi claro ao afirmar que "sem este componente não tenho condições técnicas de resolução desta deformidade".

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, decidir sobre os materiais mais adequados para o tratamento, desde que previstos no rol de procedimentos da ANS. Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ dispõe que

"aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Embora o mecanismo da junta médica esteja previsto na Resolução Normativa ANS no 424/2017 e no Enunciado no 24 da III Jornada Nacional da Saúde do CNJ, sua aplicação ao caso concreto revela-se inadequada, uma vez que ausente divergência técnica real. O que se verificou foi uma utilização instrumental do mecanismo com o objetivo de criar artificialmente impasse inexistente, retardando o tratamento recomendado.

Aplicando-se o teste da proporcionalidade, constata-se que a medida adotada não era adequada por se basear em premissa fática inexistente, tampouco necessária, já que não havia conflito técnico a ser solucionado, sendo o prejuízo ao consumidor desproporcional ao alegado benefício administrativo.

A negativa de fornecimento da prótese indicada, fundada em premissa inexistente de exclusividade, configura limitação abusiva da cobertura contratada, vedada pelo art. 51, IV e § 1o, II do CDC. A prova pericial foi clara ao afastar qualquer exigência de marca específica pelo médico assistente, tornando injustificável a instauração da junta médica.

Dessa forma, a recusa da operadora encontra-se desprovida de respaldo técnico-científico e jurídico, refletindo conduta desleal e incompatível com os deveres contratuais e consumeristas assumidos. A sentença, ao determinar o custeio do procedimento nos exatos termos da prescrição médica, encontra-se em perfeita consonância com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Do Recurso do Autor - Pleito Indenizatório por Danos Morais

O primeiro apelante sustenta que o sofrimento suportado, decorrente da negativa injustificada da operadora, extrapolou o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável. Argumenta que a dor intensa, a angústia e a necessidade de buscar o Poder Judiciário para garantir direito essencial à saúde caracterizam abalo moral
in
re

ipsa
.

Todavia, não prospera a pretensão recursal.

Embora seja evidente que a operadora de saúde recusou de forma indevida o fornecimento do material necessário para a realização da artroplastia reversa do ombro, tal conduta, embora reprovável, não foi acompanhada de elementos hábeis a evidenciar abalo psicológico relevante, humilhação, exposição vexatória ou prejuízo concreto à saúde do autor.

Com efeito, não há nos autos prova de que o demandante tenha sido compelido a custear o procedimento com recursos próprios, tampouco há registro de que a negativa parcial de cobertura tenha resultado em agravamento do quadro clínico, comprometimento funcional adicional ou qualquer outro efeito de ordem extrapatrimonial que ultrapasse os dissabores próprios do inadimplemento contratual.

A situação retratada limita-se à frustração da legítima expectativa de cumprimento da cobertura assistencial, fato que, por si só, não configura dano moral indenizável.

O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que
:

"o descumprimento contratual por parte da operadora de
saúde
que culmina em negativa de cobertura para procedimento de
saúde
somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (STJ,
AgInt
no
AREsp
1.705.242/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, 4a Turma, julgado em 30/11/2020).

No caso em exame, ausente prova de repercussão concreta e anormal sobre a esfera íntima do autor, impõe-se o julgamento de improcedência do pedido de
indenização por danos morais, sob pena de se incorrer na banalização do instituto e na indevida ampliação da responsabilidade civil a hipóteses de inadimplemento contratual ordinário.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
a
ambos
os recursos,
mantendo integralmente a
r,
sentença
atacada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026