Tribunal: TJMT
Processo: 1006520-47.2023.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. MÉTODO ABA. SESSÕES ILIMITADAS. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer proposta por beneficiários de plano de saúde, publicada. A parte autora alegou inexistência de carência e prescrição médica para tratamento intensivo, com indicação de psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagogia, nutrição, musicoterapia e acompanhamento terapêutico no ambiente escolar. Sustentou a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão: (i) saber se uma operadora de plano de saúde deve cuidar integralmente das terapias multiprofissionais prescritas ao paciente com TEA, inclusive pelo método indicado pelo médico assistente e com sessões ilimitadas, ainda que fora da rede credenciada; e (ii) saber se o plano de saúde deve cuidar do acompanhamento terapêutico no ambiente escolar e na sala de recurso funcional.
III. Razões de decidir
A Lei no 12.764/2012 garante à pessoa com TEA o direito ao atendimento multiprofissional. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS prevê cobertura ilimitada de sessões para receptores com diagnóstico de CID F84. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura do método ou técnica indicada pelo médico assistente. O entendimento do STJ consolida a obrigatoriedade de custódia de tratamento multidisciplinar para TEA, inclusive com reembolso integral quando inexistente profissional habilitado na rede credenciada no município de residência.A operadora não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado. A negativa indireta de cobertura, por ausência de profissional apto na rede, autoriza o custeio fora da rede credenciada.O acompanhamento por profissional no ambiente escolar e a sala de recurso funcional possuem natureza predominantemente pedagógica. Não integra cobertura típica contratual de assistência ambulatorial ou hospitalar. A imposição dessas obrigações ao plano de saúde configura ampliação indevida da cobertura. O ônus da prova da negativa incumbe ao autor (art. 373, I, CPC). A sentença consignou inexistência de prova robusta de recusa formal. Com efeito, não se verifica nos autos documento inequívoco de negativa expressa da cobertura integral. No caso em tela, a análise do acervo probatório demonstra que a operadora Unimed Vilhena viabilizou o atendimento na rede credenciada e procedeu a reembolsos de terapias realizadas pelo menor desde julho de 2022.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e a sala de recurso funcional não integram a cobertura obrigatória do plano de saúde”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006520-47.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[IZABELA SILVA DE ANDRADE - CPF: 047.388.599-94 (APELANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED VILHENA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.659.087/0001-76 (APELADO), LUIZ ANTONIO GATTO JUNIOR - CPF: 662.614.812-53 (ADVOGADO), IZABELA SILVA DE ANDRADE - CPF: 047.388.599-94 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), J. M. D. A. B. - CPF: 099.683.141-02 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. MÉTODO ABA. SESSÕES ILIMITADAS. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer proposta por beneficiários de plano de saúde, publicada. A parte autora alegou inexistência de carência e prescrição médica para tratamento intensivo, com indicação de psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagogia, nutrição, musicoterapia e acompanhamento terapêutico no ambiente escolar. Sustentou a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se uma operadora de plano de saúde deve cuidar integralmente das terapias multiprofissionais prescritas ao paciente com TEA, inclusive pelo método indicado pelo médico assistente e com sessões ilimitadas, ainda que fora da rede credenciada; e (ii) saber se o plano de saúde deve cuidar do acompanhamento terapêutico no ambiente escolar e na sala de recurso funcional.

III. Razões de decidir

A Lei no 12.764/2012 garante à pessoa com TEA o direito ao atendimento multiprofissional. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS prevê cobertura ilimitada de sessões para receptores com diagnóstico de CID F84. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura do método ou técnica indicada pelo médico assistente. O entendimento do STJ consolida a obrigatoriedade de custódia de tratamento multidisciplinar para TEA, inclusive com reembolso integral quando inexistente profissional habilitado na rede credenciada no município de residência.A operadora não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado. A negativa indireta de cobertura, por ausência de profissional apto na rede, autoriza o custeio fora da rede credenciada.O acompanhamento por profissional no ambiente escolar e a sala de recurso funcional possuem natureza predominantemente pedagógica. Não integra cobertura típica contratual de assistência ambulatorial ou hospitalar. A imposição dessas obrigações ao plano de saúde configura ampliação indevida da cobertura.
O ônus da prova da negativa incumbe ao autor (art. 373, I, CPC). A sentença consignou inexistência de prova robusta de recusa formal. Com efeito, não se verifica nos autos documento inequívoco de negativa expressa da cobertura integral. No caso em tela, a análise do acervo probatório demonstra que a operadora Unimed Vilhena viabilizou o atendimento na rede credenciada e procedeu a reembolsos de terapias realizadas pelo menor desde julho de 2022.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e a sala de recurso funcional não integram a cobertura obrigatória do plano de saúde”

R E L A T Ó R I O

Trata-se do recurso de apelação cível interposto por J
.M.D.A.B., representado pela genitora Izabela Silva de Andrade
em face da sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que nos autos da ação de obrigação de fazer que move contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médio e outra, julgou improcedentes os pedidos formulados nesta ação. Condenou, ainda, a parte requerente ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade fica suspensa pelo prazo previsto em lei, uma vez que beneficiária da justiça gratuita.

Inconformada, a parte apelante sustenta, em suma que é beneficiária de plano de saúde, inexistindo qualquer período de carência a ser cumprido, sendo incontroverso o vínculo contratual e a cobertura para a patologia que o acomete, o Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0). Argumenta que possui prescrição médica expressa determinando tratamento multiprofissional intensivo e imediato, com carga horária mínima semanal específica, incluindo psicologia com método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicomotricidade, psicopedagogia, nutrição e musicoterapia, além de acompanhamento terapêutico especializado no ambiente escolar.

Sustenta que, ao buscar a rede credenciada, não foram disponibilizados profissionais habilitados para atender à demanda nas condições prescritas, configurando negativa indireta de cobertura, ainda que não formalizada por escrito. Aduz que a ausência de profissionais aptos na rede credenciada não exime a operadora da obrigação de custódia integral do tratamento, inclusive fora da rede, sob pena de esvaziamento do próprio objeto contratual.

Defende a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica imposta entre as partes, invocando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da interpretação mais favorável ao consumidor. Afirma que eventuais limitações contratuais ou negativas fundadas no papel da ANS configuram cláusula abusiva, sobretudo diante da natureza da enfermidade e da necessidade de intervenção precoce e intensiva.

Assevera que a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS amplia a cobertura obrigatória para beneficiários de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o autismo, estabelecendo que o método ou técnica indicado pelo médico assistente deverá ser assegurado pela operadora. Invoca, ainda, a Resolução Normativa no 469/2021, que prevê número ilimitado de sessões para tratamentos multiprofissionais de pessoas com TEA.

Argumenta que o direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana possui estatura constitucional (arts. 6o e 196 da Constituição Federal), não podendo ser sobreposto por interesses econômicos da operadora. Destaca-se a urgência do tratamento em razão da plasticidade neural própria da infância e do risco de agravamento do quadro clínico caso haja interrupção ou insuficiência terapêutica.

Por fim, requer a reforma da sentença para julgar procedente o pedido inicial, determinando que as apeladas custeiem integralmente o tratamento prescrito, conforme indicação médica, inclusive com concessão de tutela de urgência recursal, ante a presença do
fumus boni iuris
e do
periculum in mora
.

A
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médio
apresentou contrarrazões, arguindo preliminar de ilegitimidade passiva, e, no mérito pugnando pelo seu desprovimento (id. 340335387). A Unimed Vilhena também apresentou contrarrazões (id. 340335389).

A Procuradoria Geral de Justiça, através do parecer da lavra da Dra. Elisamara Sigles Vodonós Portela, manifestou pelo desprovimento do recurso (id. 346631852).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 04 de março de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que J.M.D.A.B., representado pela genitora Izabela Silva de Andrade, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed Vilhena, alegando que possui contrato de plano de saúde com a ré e que teria sido diagnosticado com TEA – Transtorno de Espectro Autista, necessitando realizar tratamento multidisciplinar a fim de não sofrer prejuízos em seu desenvolvimento. Ao final, postulou pela concessão da tutela de urgência, para que seja custeado o tratamento de que necessita, com os profissionais que já o acompanham, sem limites de sessões e cobrança de coparticipação, sob pena de multa.

Após a instrução processual, o
douto magistrado
a quo
,

julgou improcedentes os pedidos formulados nesta ação. Condenou, ainda, a parte requerente ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade fica suspensa pelo prazo previsto em lei, uma vez que beneficiária da justiça gratuita.

Inconformada, a parte apelante sustenta, em suma que é beneficiária de plano de saúde, inexistindo qualquer período de carência a ser cumprido, sendo incontroverso o vínculo contratual e a cobertura para a patologia que o acomete, o Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0). Argumenta que possui prescrição médica expressa determinando tratamento multiprofissional intensivo e imediato, com carga horária mínima semanal específica, incluindo psicologia com método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicomotricidade, psicopedagogia, nutrição e musicoterapia, além de acompanhamento terapêutico especializado no ambiente escolar.

Sustenta que, ao buscar a rede credenciada, não foram disponibilizados profissionais habilitados para atender à demanda nas condições prescritas, configurando negativa indireta de cobertura, ainda que não formalizada por escrito. Aduz que a ausência de profissionais aptos na rede credenciada não exime a operadora da obrigação de custódia integral do tratamento, inclusive fora da rede, sob pena de esvaziamento do próprio objeto contratual.

Defende a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica imposta entre as partes, invocando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da interpretação mais favorável ao consumidor. Afirma que eventuais limitações contratuais ou negativas fundadas no papel da ANS configuram cláusula abusiva, sobretudo diante da natureza da enfermidade e da necessidade de intervenção precoce e intensiva.

Assevera que a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS amplia a cobertura obrigatória para beneficiários de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o autismo, estabelecendo que o método ou técnica indicado pelo médico assistente deverá ser assegurado pela operadora. Invoca, ainda, a Resolução Normativa no 469/2021, que prevê número ilimitado de sessões para tratamentos multiprofissionais de pessoas com TEA.

Argumenta que o direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana possui estatura constitucional (arts. 6o e 196 da Constituição Federal), não podendo ser sobreposto por interesses econômicos da operadora. Destaca-se a urgência do tratamento em razão da plasticidade neural própria da infância e do risco de agravamento do quadro clínico caso haja interrupção ou insuficiência terapêutica.

Por fim, requer a reforma da sentença para julgar procedente o pedido inicial, determinando que as apeladas custeiem integralmente o tratamento prescrito, conforme indicação médica, inclusive com concessão de tutela de urgência recursal, ante a presença do
fumus boni iuris
e do
periculum in mora
.

Pois bem. De início, ressalta-se que a matéria relativa a ilegitimidade passiva da Unimed Cuiabá já foi analisada no recurso de agravo de instrumento n. 1004518-33.2023.8.11.0000, julgado sob a minha relatoria.

Assim, tendo a questão já sido enfrentada em momento anterior, com pronunciamento jurisdicional claro e fundamentado, impõe-se considerar a manutenção do entendimento ali firmado, não tendo elementos novos capazes de ensejar sua revisão. Trata-se, portanto, de matéria superada no âmbito deste processo, devendo ser rejeitada a preliminar de ilegitimidade passiva.

Superada essa questão, n
a hipótese dos autos, a controvérsia consiste em definir acerca da obrigatoriedade de custeio integral das terapias nos moldes de prescrição médica.

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Afirmo que não compete à operadora de planos de saúde a prerrogativa de eleger o tratamento mais adequado ao consumidor, prerrogativa esta que é exclusiva do médico especialista responsável pelo acompanhamento clínico, profissional detentor do saber técnico indispensável para a realização de tal avaliação.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
: “
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

É de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Outrossim, em que pese o entendimento da 2a Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS, oportuno destacar que a citada agência reguladora, em Nota Técnica (no1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso.

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. o 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos, sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória
em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA
(104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84).
” (grifei e negritei)

Ainda, destaca-se a recente aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

O Superior Tribunal de Justiça entende que a pessoa diagnosticada com TEA tem direito a tratamento multidisciplinar no município de residência e ao ressarcimento das despesas realizadas em rede não credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade. Veja:

“EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 83/STJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES. REEMBOLSO INTEGRAL. ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ 1. Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso.2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.3. A jurisprudência mais recente desta Corte
é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento
.4. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).5. Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Agravo interno improvido.”
(STJ, AgInt no REsp 2113334 / SC, Terceira Turma, Min. Humberto Martins, j.09.12.2024 - destaquei).

Conclui-se, no caso em análise, que incumbe à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos prescritos pelo médico.

Todavia, no que concerne a
o acompanhamento por um técnico de desenvolvimento humano no ambiente escolar, assim como a Sala de Recurso Funcional, a meu ver, são atribuições de natureza pedagógica que competem ao professor e à família dos alunos. Não há fundamento para impor ao plano de saúde essa responsabilidade.

Ainda, tal exigência acarreta uma onerosidade excessiva para a empresa ré, uma vez que ultrapassa as coberturas típicas dos contratos de planos de saúde, que se limitam, em regra, a serviços de caráter ambulatorial ou hospitalar.

Cito, a seguir, a jurisprudência pertinente:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0)
- INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOTERAPIA, FISIOTERAPIA, PSICOPEDAGOGA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE
-
JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA QUE ATENDE OS PACIENTES CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA
- INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES - CONTRATUAIS - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO -DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
(Rac n.1014327-47.2023.8.11.0000, 2a Câm. Dir. Priv., Desa. Marilsen Andrade Addario j. 25.10.2023).

Portanto, no caso em análise, incumbe à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos prescritos pelo médico, ressalvado o acompanhamento por um técnico de desenvolvimento humano no ambiente escolar.

Todavia, a questão nodal é saber se houve restrições indevidas da carga horária ou dificuldades quanto à estrutura completa da equipe (especialmente analista do supervisor de comportamento).

O ônus da prova da negativa incumbe ao autor (art. 373, I, CPC). A sentença consignou inexistência de prova robusta de recusa formal. Com efeito, não se verifica nos autos documento inequívoco de negativa expressa da cobertura integral.

Andou bem o magistrado
a quo
, ao consignar,
verbis
:

“Ao contrário do que se afirma na inicial, os documentos acostados aos autos evidenciam que o tratamento multidisciplinar vem sendo custeado de forma contínua desde meados de 2022, inclusive com registro de pedidos de reembolso a partir de março de 2023, conforme comprovam os IDs 113121436, 113121437, 113121434 e 113121433.

Com efeito, é incontroverso que a Resolução Normativa ANS no 539/2022 impõe aos planos de saúde a obrigação de custear o tratamento de pacientes com TEA, sem limitação quanto ao número de sessões, desde que estas estejam devidamente prescritas por profissional habilitado.

No entanto, para que se configure o dever de fazer vindicado, é imprescindível a demonstração inequívoca de negativa injustificada de cobertura ou de prestação inadequada do serviço.

No caso concreto, não se identifica recusa expressa ou prática abusiva de limitação do número de sessões pelas operadoras. O documento de ID 113121437, por exemplo, revela variação na quantidade de sessões autorizadas, ora em maior, ora em menor número, o que descaracteriza a existência de uma conduta uniforme e sistematicamente restritiva.

A prova dos autos, portanto, indica que o tratamento vem sendo disponibilizado conforme as prescrições médicas, inexistindo, até o momento, comprovação de omissão por parte das operadoras.

Corrobora essa conclusão o parecer ministerial, que destaca a ausência de verossimilhança mínima nos fatos alegados, reforçando a inexistência de recusa na prestação dos serviços contratados.

Ressalte-se, ademais, que a jurisprudência é pacífica no sentido de que o atendimento psicológico prestado em ambiente escolar ou domiciliar, de natureza psicopedagógica, não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde, salvo expressa previsão contratual, o que não se verifica nos presentes autos.”
(id. 340335383).

Ainda, o parecer do Ministério Público:
“No caso em tela, a análise do acervo probatório demonstra que a operadora Unimed Vilhena viabilizou o atendimento na rede credenciada e procedeu a reembolsos de terapias realizadas pelo menor desde julho de 2022 (ids 113121435 e 113121436 dos autos de origem), inexistindo nos autos qualquer protocolo de negativa expressa ou prova de que a rede disponibilizada fosse tecnicamente inidônea ou insuficiente na época da propositura da ação.”
(id. 346631852).
“Mister pontuar que, mesmo intimado quanto interesse na produção de provas, o requerente informou que não tinha novas provas a serem produzidas (ID.148697254). Importa salientar que no feito 1037721-23.2024.8.11.0041 (distribuído em 27/08/2024), já há pedido de suspensão da coparticipação o que, em tese, é outro indício de que não houve negativa do atendimento (ao menos integral) já que na citada ação se questiona a coparticipação com relação ao tratamento efetivado. Conforme demonstrado nos autos, a requerida cumpriu seu ônus probatório ao comprovar que não houve negativa de cobertura, bem como que os tratamentos foram devidamente disponibilizados antes mesmo da propositura da presente demanda.”
(id. 340335382).

Diante do conjunto probatório constante dos autos, especialmente a ausência de comprovação inequívoca de negativa formal de cobertura, não se evidencia ilegalidade na conduta das operadoras apta a justificar a reforma da sentença.

Portanto, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado está em harmonia com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, restando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC, mantendo a exigibilidade suspensa.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 04 de março de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2026