Tribunal: TJMT
Processo: 1045682-07.2025.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-17
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:
AGRAVANTE(S): PEDRO WOLFF CORDEIRO, menor, representado por sua genitora, Sra. ANA CLARISSA DA SILVA WOLFF
AGRAVADO(S): UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MICROCURGIA PARA TUMOR RAQUIMEDULAR. NEGATIVA IMPLÍCITA POR OMISSÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDE APTA. AMBIENTE “LÁTEX-FREE”. TRATAMENTO FORA DA REDE. MANUTENÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO INTEGRAL. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar a cobertura de microcirurgia para tumor raquimedular, condicionando sua realização à rede credenciada local, salvo inexistência de prestador apto, hipótese em que autorizou tratamento fora da rede.
II. Questão em discussão
Há quatro questões em discussão: (i) saber se a ausência de protocolo administrativo configura negativa implícita de cobertura; (ii) saber se a operadora comprovou a existência de rede credenciada apta a realizar o procedimento em condições adequadas; (iii) saber se é possível a realização do procedimento fora da rede credenciada, com médico assistente, diante das especificidades do caso clínico; e (iv) saber se o custeio pode ser limitado aos valores da tabela contratual.
III. Razões de decidir
A recusa em viabilizar o protocolo administrativo, em contexto de urgência clínica, configura negativa implícita por omissão, caracterizando resistência injustificada e violação aos deveres de boa-fé objetiva e cooperação inerentes à relação de consumo.
A operadora não comprovou, de forma objetiva, a existência de rede credenciada apta a realizar o procedimento com a estrutura necessária, especialmente ambiente cirúrgico com protocolo “látex-free”, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, II, do CPC, reforçado pela inversão do ônus da prova prevista no art. 6o, VIII, do CDC.
A limitação contratual de utilização da rede credenciada não prevalece quando demonstrada a sua inadequação concreta, sob pena de esvaziamento do direito fundamental à saúde e da própria finalidade do contrato de assistência médica.
A manutenção do médico assistente revela-se justificada diante da complexidade do quadro clínico, da continuidade terapêutica e do histórico cirúrgico do paciente, não se tratando de mera preferência subjetiva.
O perigo de dano está evidenciado pela progressão da enfermidade e risco de sequelas neurológicas irreversíveis, agravado pela possibilidade de reação anafilática fatal em ambiente inadequado.
A limitação do custeio aos valores da tabela contratual mostra-se incompatível com a obrigação de cobertura integral do tratamento necessário, sob pena de transferir ao consumidor o ônus da ineficiência da rede assistencial.
IV. Dispositivo e tese
Recurso provido.
Tese de julgamento:
“1. A recusa em viabilizar o protocolo administrativo de procedimento médico, em contexto de urgência, configura negativa implícita por omissão e autoriza a intervenção judicial.
2. A operadora de plano de saúde deve comprovar, de forma concreta, a aptidão de sua rede credenciada, inclusive quanto à estrutura hospitalar específica exigida pelo caso clínico.
3. Demonstrada a inadequação da rede credenciada, é devida a cobertura integral de tratamento fora da rede, inclusive com o médico assistente, quando justificada tecnicamente.
4. É abusiva a limitação do custeio aos valores de tabela quando inviável a prestação adequada do serviço na rede conveniada.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, caput, e 196; CPC, arts. 300 e 373, II; CDC, arts. 6o, VIII, e 14; Lei no 9.656/1998, art. 12.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJMT, AI no 1018508-23.2025.8.11.0000, Rel. Des. Anglizey Solivan de Oliveira, j. 30.07.2025; TJMT, RI no 1000369-12.2025.8.11.0036, Rel. Gonçalo Antunes de Barros Neto, j. 02.10.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1045682-07.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), P. W. C. - CPF: 063.462.221-80 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), ANA CLARISSA DA SILVA WOLFF - CPF: 839.714.591-53 (AGRAVANTE), ANA CLARISSA DA SILVA WOLFF - CPF: 839.714.591-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

A
GRAV
ANTE(S):

PEDRO WOLFF CORDEIRO
, menor, representado por sua genitora, Sra. ANA CLARISSA DA SILVA WOLFF

A
GRAV
ADO(S):

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMENTA
:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MICROCURGIA PARA TUMOR RAQUIMEDULAR. NEGATIVA IMPLÍCITA POR OMISSÃO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDE APTA. AMBIENTE “LÁTEX-FREE”. TRATAMENTO FORA DA REDE. MANUTENÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO INTEGRAL. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar a cobertura de microcirurgia para tumor raquimedular, condicionando sua realização à rede credenciada local, salvo inexistência de prestador apto, hipótese em que autorizou tratamento fora da rede.

II. Questão em discussão

Há quatro questões em discussão: (i) saber se a ausência de protocolo administrativo configura negativa implícita de cobertura; (
ii
) saber se a operadora comprovou a existência de rede credenciada apta a realizar o procedimento em condições adequadas; (
iii
) saber se é possível a realização do procedimento fora da rede credenciada, com médico assistente, diante das especificidades do caso clínico; e (
iv
) saber se o custeio pode ser limitado aos valores da tabela contratual.

III. Razões de decidir

A recusa em viabilizar o protocolo administrativo, em contexto de urgência clínica, configura negativa implícita por omissão, caracterizando resistência injustificada e violação aos deveres de boa-fé objetiva e cooperação inerentes à relação de consumo.

A operadora não comprovou, de forma objetiva, a existência de rede credenciada apta a realizar o procedimento com a estrutura necessária, especialmente ambiente cirúrgico com protocolo “látex-
free
”, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, II, do CPC, reforçado pela inversão do ônus da prova prevista no art. 6o, VIII, do CDC.

A limitação contratual de utilização da rede credenciada não prevalece quando demonstrada a sua inadequação concreta, sob pena de esvaziamento do direito fundamental à saúde e da própria finalidade do contrato de assistência médica.

A manutenção do médico assistente revela-se justificada diante da complexidade do quadro clínico, da continuidade terapêutica e do histórico cirúrgico do paciente, não se tratando de mera preferência subjetiva.

O perigo de dano está evidenciado pela progressão da enfermidade e risco de sequelas neurológicas irreversíveis,

agravado pela possibilidade de reação anafilática fatal em ambiente inadequado.

A limitação do custeio aos valores da tabela contratual mostra-se incompatível com a obrigação de cobertura integral do tratamento necessário, sob pena de transferir ao consumidor o ônus da ineficiência da rede assistencial.

IV. Dispositivo e tese

Recurso provido.

Tese de julgamento:

“1. A recusa em viabilizar o protocolo administrativo de procedimento médico, em contexto de urgência, configura negativa implícita por omissão e autoriza a intervenção judicial.

2. A operadora de plano de saúde deve comprovar, de forma concreta, a aptidão de sua rede credenciada, inclusive quanto à estrutura hospitalar específica exigida pelo caso clínico.

3. Demonstrada a inadequação da rede credenciada, é devida a cobertura integral de tratamento fora da rede, inclusive com o médico assistente, quando justificada tecnicamente.

4. É abusiva a limitação do custeio aos valores de tabela quando inviável a prestação adequada do serviço na rede conveniada.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 5o, caput, e 196; CPC,
arts
. 300 e 373, II; CDC,
arts
. 6o, VIII, e 14; Lei no 9.656/1998, art. 12.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; TJMT, AI no 1018508-23.2025.8.11.0000, Rel. Des.
Anglizey

Solivan
de Oliveira, j. 30.07.2025; TJMT, RI no 1000369-12.2025.8.11.0036, Rel. Gonçalo Antunes de Barros Neto, j. 02.10.2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, interposto por
PEDRO WOLFF CORDEIRO
, menor
, representado por
ANA CLARISSA DA SILVA WOLFF
, contra a decisão interlocutória (ID. 217629216 – Autos de Origem no 1116386-19.2025.8.11.0041), proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais, deferiu parcialmente a tutela provisória para determinar que a
R
equerida autorizasse a microcirurgia para tumor raquimedular (TUSS 30.71.535-0), no prazo de 10 (dez) dias, a ser realizada por profissional credenciado no município de Cuiabá/MT, desde que comprovadamente habilitado e com estrutura adequada para o procedimento, estabelecendo, ainda, que, inexistindo prestador apto na rede local, a operadora deveria autorizar e custear o tratamento fora da rede credenciada, inclusive em outro Estado, se necessário, sob os seguintes fundamentos:

“[...]
Trata-se de ação de obrigação de fazer
c.c
. pedido de antecipação de tutela e danos morais, ajuizada porP.W.C., representado por Ana Clarissa da Silva Wolff, em desfavor daUnimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico,na qual alega ser beneficiário do plano de saúde da requerida, com abrangência
naciona
e com todas as carências devidamente cumpridas. Aduz que foi diagnosticado ainda nascituro com um delicadíssimo quadro de
raquisquize
e herniação do tronco cerebral e
ventriculomegalia
decorrente da denominada Síndrome de Arnold
Chiari
tipo II, o que exigia tratamento cirúrgico imediato após o parto, a fim de preservar o sistema nervoso da criança, bem como suas funções cognitivas e motoras.

Relata que após anos de acompanhamento e diversas intervenções, o Dr. Sérgio Cavalheiro diagnosticou a piora do quadro de
Chiari
tipo II com o
desenvolvimento demedula ancorada, com consequente piora dos membros inferiores, dificuldade de deambulação e quedas frequentes, sendo indicado pelo médico assistente amicrocirurgia para tumor raquimedular(Código TUSS 30.71.535-0) para liberação da medula, a ser realizada noHospital Santa Catarinaem São Paulo.

Aduz que apesar da urgência e da natureza vital do procedimento, a parte requerida vem criando obstáculos e se recusando a registrar o pedido de autorização, alegando que o protocolo deveria ser aberto pela Unimed de São Paulo, que, por sua vez, remetia ao hospital, que só agendaria com o médico, enquanto o médico orientava que o protocolo deveria ser aberto pela operadora do plano.

Ressalta que a operadora, em nenhum momento, indicou profissional ou unidade credenciada em Cuiabá capaz de realizar a microcirurgia específica, que é altamente especializada, razão pela qual requer, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização e custeio pela requerida damicrocirurgia para tratamento de tumor raquimedular(Código TUSS 30.71.535-0), a ser realizada pelo médico assistente, Dr. Sérgio Cavalheiro, noHospital Santa Catarina Paulista, sob pena de aplicação de multa.

A parte ré, por sua vez, opõe-se ao pleito, alegando que não houve negativa de cobertura, mas simausência de trâmite administrativo regularpor parte da autora. Sustenta que não houve o protocolo do pedido de forma adequada, apesar
as orientações
à parte autora sobre o fluxo de intercâmbio (inclusão do pedido no sistema pela Unimed local ou pelo prestador), mas desconsiderou o procedimento indispensável. Argumenta que não teve a oportunidade de analisar a solicitação, a prescrição médica ou a adequação técnica, nem de verificar a existência de rede credenciada local.

Refuta, ainda, a alegação de inexistência de especialistas, afirmando quedispõe de rede credenciada amplamente aptano município de Cuiabá/MT para a realização do procedimento, incluindo neurocirurgiões habilitados para a "Microcirurgia para tumor raquimedular", como o Dr. Giovani Mendes e o Dr. Bruno Regis Prado Silveira. Assim, a escolha por tratamento fora do domicílio, com médico particular e em hospital de alto custo em outra unidade da federação, é considerada mera liberalidade da família, cujos custos não podem ser imputados à Operadora, uma vez que o atendimento deve ocorrer, preferencialmente, dentro da rede credenciada e na área de abrangência contratada, conforme a Lei no 9.656/98 e Resolução Normativa ANS no 566 (id. 216382344).

Em seguida o autor reforça que o impasse criado pela operadora, por meio do "jogo de empurra", impediu o início do trâmite para umacirurgia urgente e vital, que aconduta da requerida de recusar a abertura do protocolo, sob alegação de que a solicitação deveria ocorrer na Unimed de São Paulo, configura umaomissão e recusa indevidaque viola a boa-fé objetiva e o direito do menor ao acesso à saúde, impedindo a análise e autorização de um tratamento indispensável.

Por fim, salienta que a requeridanão indicou profissional capaz de realizar a microcirurgia específica para tumor raquimedular,e que, em casos de inexistência de profissional ou hospital apto ao procedimento na rede credenciada, a jurisprudência admite, de forma excepcional, o atendimento fora dela. O autor insiste na necessidade de manutenção do vínculo terapêutico e da realização do procedimento pelo Dr. Sérgio Cavalheiro, que o acompanha desde o nascimento, pois detém o conhecimento integral da evolução da patologia e a técnica necessária (id. 217189817).

Decido.

A tutela jurisdicional almejada pela autora se traduz na concretização do direito à saúde, sendo este direito material doutrinariamente classificado como direito fundamental de segunda geração, pelo qual se exige uma prestação positiva do Estado no que se refere aos direitos sociais (direito ao trabalho, à educação, à
saúde, etc.
).

O direito à saúde encontra-se umbilicalmente relacionado com o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo esta garantia fundamental uma das vigas mestras da Constituição da República de 1988.

Vale ressaltar que ocaputdo art. 5° da CF/88 estabelece como garantia fundamental a inviolabilidade do direito à vida, aí compreendido o direito à saúde, razão pela qual este último encontra-se albergado dentre as normas autoexecutáveis previstas no § 1° do art. 5° da Carta Política.

Noutro turno, a concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, do Código de Processo Civil.

Tais pressupostos são cumulativos, sendo que a ausência de um deles inviabiliza a pretensão da parte autora.

A Probabilidade do Direito refere-se ao juízo de aparência quanto à questão fática narrada e a sua adequação ao direito pretendido.

No caso em análise, é incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes, conforme demonstra o documento de id. 215745662 (carteira do plano
de saúde). A recusa em sequer protocolar o pedido administrativo de intercâmbio, conforme documentação anexa, equivale a uma negativa implícita por omissão. Diante da urgência do quadro clínico do menor, a inércia da operadora caracteriza resistência injustificada, legitimando a intervenção judicial.

O autor, menor de idade, é portador de Síndrome de Arnold
Chiari
tipo II, com evolução para medula ancorada, apresentando piora da função motora e risco de dano neurológico irreversível, conforme atestado médico (id. 215745664).

Portanto, estão presentes aprobabilidade do direito, dada a cobertura contratual da doença e do procedimento (microcirurgia para liberação de medula ancorada, TUSS 30.71.535-0), e operigo de danopela urgência do tratamento resta evidente para necessidade de liberação da medula, para evitar agravamento da condição motora.

Considerando que o plano de saúde indicou profissionais para a realização do procedimento, não há qualquer impedimento para que o tratamento seja realizado na rede credenciada, contudo cabe à operadora, portanto, comprovar a existência e disponibilidade de prestadores credenciados aptos a realizar o tratamento prescrito ao autor.

Ressalto que a simples indicação genérica de prestadores não basta, é necessária prova concreta da autorização e viabilidade do tratamento.

Ressalta-se que os efeitos da decisão não são irreversíveis, pois se
tratam
de medida provisória. Caso a autora venha a perder a ação, eventual prejuízo da operadora poderá ser ressarcido, não havendo violação ao § 3o do art. 300 do CPC.

Diante do exposto, com fundamento no art. 300 do CPC,defiro parcialmentea tutela provisória para determinar que a requerida autorize a microcirurgia para tumor raquimedular (TUSS 30.71.535-0), conforme prescrição médica (id. 215745664), no prazo de 10 (dez) dias, a ser realizada por profissional credenciado no município de Cuiabá/MT, desde que comprovadamente habilitado e com estrutura adequada para o procedimento. Cumpra-se pelo plantão.

Caso não exista prestador apto na rede local, a operadora deverá autorizar e custear o tratamento fora da rede credenciada, inclusive em outro Estado, se necessário.

Fixo multa diária de R$ 2.000,00 pelo descumprimento injustificado da decisão, limitada a R$ 30.000,00. Cumpra-se pelo plantão, servindo a presente como mandado.

A operadora deverá apresentar nos autos as autorizações para o procedimento dentro do prazo acima estabelecido.

Quanto ao pedido de inversão do ônus da prova postulado pela parte autora na inicial, verifica-se que a relação jurídica se enquadra nas normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/90), aplicando-se o disposto em seus artigos 2o e 3o, e, especialmente, o art. 6o, inciso VIII, que prevê:

“Art. 6o São direitos básicos do consumidor: (...) VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;”

Assim, considerando o reconhecimento da vulnerabilidade da consumidora (art. 4o, I, do CDC), a verossimilhança dos fatos arguidos e a hipossuficiência técnica da autora em relação à requerida para a produção da prova (notadamente quanto aos comprovantes de pagamento das despesas questionadas), acolho o pedido e DETERMINO a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6o, VIII, do CDC.

Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Por oportuno ressaltar que apesar da inversão do ônus da prova, cabe a parte autora nos termos do art. 373, I do CPC as prova dos fatos constitutivos do seu direito.

No mais, aguarde-se a audiência designada nos autos. [...]”

Em razões recursais (ID. 336548372), a parte Agravante sustenta quanto a impossibilidade de realização do procedimento em Cuiabá/MT por ausência de estrutura “látex-
free
”, necessidade de manutenção do médico que acompanha o paciente desde o nascimento, incompatibilidade do prazo de 10 (dez) dias com a urgência médica do quadro clínico e a necessidade de autorização imediata da cirurgia no Hospital Santa Catarina Paulista, com o Dr. Sérgio Cavalheiro.

A parte Agravada apresenta contrarrazões (ID. 344973385) nas quais suscita a ausência de negativa de cobertura, ao argumento de que não houve protocolo administrativo regular do pedido, defende a inexistência dos requisitos do art. 300 do CPC, especialmente a ausência de urgência/emergência, afirma a existência de rede credenciada apta em Cuiabá/MT para realização do procedimento e sustenta que o tratamento fora da rede credenciada decorre de mera preferência da parte agravante,
por fim, subsidiariamente, requer que eventual custeio fora da rede observe os limites da tabela contratual da operadora.

Sobreveio decisão recursal de ID. 337818870, na qual foi deferida parcialmente a tutela recursal, para determinar que a cirurgia fosse realizada na rede credenciada de Cuiabá/MT somente se a operadora comprovasse, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a existência de condições efetivas para atendimento de paciente com alergia grave ao látex, inclusive ambiente cirúrgico com protocolo “látex-
free
”, ficando, em caso contrário, autorizada a cobertura no hospital indicado pelo
A
gravante.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer de ID.
349347364
, opinou pelo provimento do recurso, a fim de reformar a decisão interlocutória de primeiro grau para determinar que a
A
gravada autorize e custeie, de forma integral e imediata, a realização do procedimento de microcirurgia para tumor raquimedular no
A
gravante, a ser realizado pelo Dr. Sérgio Cavalheiro, no Hospital Santa Catarina, em São Paulo/SP, ou em outro estabelecimento que possua a necessária estrutura “látex
-
free
”.

Recurso tempestivo e preparo dispensado em razão da gratuidade da justiç
a, conforme ID 336578390
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):

PEDRO WOLFF CORDEIRO, menor, representado por sua genitora, Sra. ANA CLARISSA DA SILVA WOLFF

AGRAVADO(S):

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Reitero que se trata de
AGRAVO DE INSTRUMENTO

interposto
por
PEDRO WOLFF CORDEIRO
, menor, representado por sua genitora, Sra.
ANA CLARISSA DA SILVA WOLFF
,
contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da
10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais
, deferiu parcialmente a tutela provisória para determinar a cobertura da microcirurgia para tratamento de tumor raquimedular, porém condicionando sua realização, em primeiro plano, à rede credenciada existente no município de Cuiabá/MT, no prazo de 10 (dez) dias.

Em síntese, o Juízo a quo reconheceu a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano, assentando que a recusa em sequer protocolar o pedido administrativo equivaleria a negativa implícita por omissão, bem como que a simples indicação genérica de prestadores não bastaria, impondo-se à operadora comprovar a efetiva existência de profissional habilitado e estrutura adequada para o procedimento.

Cumpre destacar, ademais, que incumbia à operadora demonstrar, de forma objetiva e documental, a efetiva existência de estabelecimento hospitalar integrante de sua rede credenciada apto a realizar o procedimento nas condições específicas exigidas pelo quadro clínico do
A
gravante, notadamente com ambiente cirúrgico dotado de protocolo “látex-
free
”.

Todavia, a
A
gravada limitou-se à indicação de profissionais habilitados, deixando de comprovar a existência de estrutura hospitalar compatível, ônus que lhe competia, nos termos do art. 373, II, do CPC, especialmente em se tratando de relação de consumo, na qual se admite, inclusive, a inversão do ônus da prova (art. 6o, VIII, do CDC).

(ID 216382344 – Autos de Origem n.o 1116386-19.2025.8.11.0041)

Tal inércia probatória impede o reconhecimento da suficiência da rede credenciada e afasta a legitimidade da restrição contratual invocada, sob pena de se admitir que limitações formais prevaleçam sobre a efetiva prestação do serviço de saúde
,
não sendo possível presumir a aptidão da rede credenciada a partir d
as
alegações
trazidas
, desacompanhadas de prova técnica idônea.

Ainda assim, preservou, inicialmente, a realização da cirurgia na rede credenciada local, relegando o tratamento fora da rede à hipótese subsidiária de inexistência de prestador apto.

Passo ao exame das teses sustentadas pelo agravante.

DA NEGATIVA IMPLÍCITA POR OMISSÃO E DA RESISTÊNCIA INJUSTIFICADA DA OPERADORA

O
A
gravante sustenta que, embora a operadora afirme inexistir negativa formal de cobertura, houve verdadeiro embaraço administrativo, com recusa de protocolo e encaminhamento circular entre operadora, hospital e médico, o que inviabilizou a análise regular de um procedimento indicado como urgente.

A
A
gravada, por sua vez, argumenta que não houve negativa, apenas ausência de observância, pela parte
A
utora, do fluxo administrativo de intercâmbio, sustentando que a genitora foi orientada a formalizar o pedido pela central própria e que o procedimento ainda estava em prazo de análise.

Pois bem.

A tese defensiva não convence, ao menos no juízo de cognição própria deste recurso.

Isso porque, em demandas que versam sobre direito à saúde e tutela de urgência, não se pode reduzir a análise à existência, ou não, de uma negativa escrita, formal e acabada. Quando a operadora, diante de quadro clínico progressivo, deixa de viabilizar o protocolo, transfere à parte consumidora o ônus de superar entraves burocráticos internos e impede, na prática, a submissão tempestiva do pedido ao crivo técnico-administrativo, configura-se resistência injustificada apta a autorizar a intervenção jurisdicional.

Nesse interim cumpre expor que a
recusa em sequer protocolar o pedido administrativo de intercâmbio
,
equivale a uma negativa implícita por omissão, compreensão reiterada na decisão liminar recursal.

Em se tratando de relação de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, a boa-fé objetiva impõe à fornecedora deveres anexos de cooperação, lealdade e facilitação do acesso ao serviço contratado.

A burocracia interna da operadora não pode ser oposta ao beneficiário, muito menos quando se trata de menor impúbere acometido por quadro neurológico grave e progressivo.

A própria decisão recursal consignou a incidência do CDC e a hipossuficiência técnica da parte consumidora, com inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6o, VIII, do CDC.

Logo, para os fins deste agravo, reputo suficientemente demonstrada a resistência da operadora, não havendo falar em ausência de interesse processual ou em prematuridade da provocação judicial.

DA PROBABILIDADE DO DIREITO: COBERTURA DO PROCEDIMENTO E INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA LOCAL

O
A
gravante sustenta que o ponto central da controvérsia não reside apenas na existência de neurocirurgiões credenciados em Cuiabá
/MT
, mas, principalmente, na inexistência de hospital com condições efetivas de atendimento compatíveis com sua condição clínica
do Agravante
, notadamente ambiente cirúrgico “látex-
free
”, materiais adequados e equipe preparada para manejo de reação anafilática grave
, visto que o recorrente possui grave alergia a látex
.

Exame Médico - ID 336548379

Afirma, ainda, que o Hospital Santa Catarina, em São Paulo/SP, dispõe dessa estrutura específica.

A
A
gravada, em contrapartida, insiste que dispõe de rede credenciada apta em Cuiabá/MT, mencionando profissionais habilitados para a microcirurgia, e que a opção por unidade hospitalar diversa decorreria de mera preferência pessoal da família.

É incontroverso nos autos que o procedimento prescrito microcirurgia para tratamento de tumor raquimedular (TUSS 30.71.535-0) está inserido na cobertura contratual. O debate, portanto, não se desloca para a exclusão do procedimento, mas para a forma adequada de cumprimento da obrigação assistencial assumida pela operadora.

Também está documentalmente evidenciado que o
A
gravante é menor impúbere, portador de Síndrome de Arnold-
Chiari
tipo II,
mielomeningocele
e evolução para medula ancorada, apresentando piora progressiva da mobilidade, quedas frequentes e risco de dano neurológico irreversível, além de alergia grave ao látex, com risco de anafilaxia fatal.

Nesse contexto, a mera indicação de nomes de profissionais credenciados não satisfaz o ônus probatório da operadora. A controvérsia, repita-se, não se exaure na habilitação individual do médico, mas abrange a demonstração objetiva de que a rede local dispõe de estrutura hospitalar segura e específica para paciente com alergia grave ao látex, exigindo ambiente cirúrgico compatível com protocolo “látex-
free
”.

A decisão liminar deste Tribunal já consignou, com acerto, que a simples indicação, pela operadora, de profissionais credenciados habilitados em neurocirurgia não é suficiente”,

pois o tratamento demanda condições que extrapolam a atuação do médico individualmente considerado, abrangendo estrutura hospitalar, equipamentos, materiais e protocolos específicos compatíveis com a condição clínica do
A
gravante.

A mesma compreensão foi externada no parecer ministerial, ao destacar que a operadora
se limitou
a indicar neurocirurgiões gerais, sem demonstrar a existência de hospital apto a garantir a segurança do procedimento diante da grave alergia do paciente, sendo insuficiente a mera existência de profissionais habilitados sem a correspondente infraestrutura hospitalar específica e vital.

Portanto, a premissa central do voto é
a que em
casos excepcionais, a legitimidade da diretriz contratual de utilização preferencial da rede credenciada depende da demonstração concreta de que a rede é efetivamente apta a prestar o serviço nas condições exigidas pelo caso clínico.

Não comprovada essa aptidão, a recusa de custeio fora da rede se torna abusiva, porque transforma a limitação contratual em obstáculo material ao próprio acesso ao tratamento coberto.

Nesse sentido
:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. BLOQUEIO DE VALORES PARA CUSTEIO DE CIRURGIA FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPUGNAÇÃO À PENHORA ACOLHIDA NA ORIGEM. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. RESTABELECIMENTO DA PENHORA E DA MULTA COMINATÓRIA. RECURSO PROVIDO. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve comprovar de forma objetiva a existência de profissionais habilitados em sua rede

credenciada para a realização de procedimento determinado judicialmente. 2. A simples indicação de estabelecimentos hospitalares, sem a demonstração da disponibilidade de equipe especializada, não afasta a legitimidade da penhora nem justifica a exclusão da multa cominatória”. (N.U 1018508-23.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Gabinete 2 - Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/07/2025,
Publicado
no DJE 04/08/2025).

De igual modo, embora a
A
gravada invoque a cláusula de limitação contratual e o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, tal dispositivo não pode ser interpretado em prejuízo da efetividade da cobertura quando demonstrada, no caso concreto, a indisponibilidade de prestação adequada na rede conveniada. A própria agravada reconhece, em suas contrarrazões, que o atendimento fora da rede é juridicamente admitido em hipóteses restritas, entre elas a inexistência ou indisponibilidade de prestador apto. Diverge, apenas, quanto à ocorrência dessa situação fática, a qual, todavia, não logrou infirmar satisfatoriamente.

DA RELEVÂNCIA DA MANUTENÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE NO CASO CONCRETO

O
A
gravante sustenta a necessidade de realização do procedimento pelo Dr. Sérgio Cavalheiro, neurocirurgião pediátrico que o acompanha desde o nascimento e que realizou as intervenções cirúrgicas anteriores. A agravada, em sentido oposto, afirma que a indicação do referido profissional traduz mera preferência da família.

No caso concreto, contudo, a pretensão recursal não se apoia em livre escolha irrestrita de profissional, mas em circunstâncias objetivas extraídas dos autos.
A documentação recursal indica que o médico assistente acompanha o paciente desde o nascimento, tendo realizado a primeira cirurgia ainda no período neonatal, bem como outras intervenções subsequentes, sendo a nova abordagem cirúrgica diretamente relacionada às aderências e à medula ancorada decorrentes dos procedimentos anteriores.

Além disso, a manutenção do vínculo terapêutico, nessa hipótese, não configura capricho subjetivo, mas providência tecnicamente recomendável, por se tratar de reoperação em área de extrema delicadeza, com particularidades anatômicas já conhecidas pelo profissional que acompanhou toda a evolução clínica do menor.

Vejamos:

“Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. JUNTADA DE DOCUMENTOS NA FASE RECURSAL. INADMISSIBILIDADE. CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA.

INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO. III. RAZÕES DE DECIDIR A juntada de documentos na fase recursal somente é admitida nos casos previstos nos
arts
. 435 e 517 do CPC e no art. 33 da Lei no 9.099/1995, hipóteses não configuradas nos autos. A relação contratual entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula 608 do STJ. Compete à operadora do plano de saúde comprovar a existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada, nos termos do art. 373, II, do CPC, não sendo suficiente a alegação genérica de disponibilidade em outras localidades. O plano de saúde pode restringir as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico, sendo abusiva a negativa de cobertura quando inexistente alternativa eficaz dentro da rede credenciada. A recusa indevida configura falha na prestação do serviço (CDC, art. 14), gerando direito ao reembolso integral das despesas suportadas. O entendimento jurisprudencial consolidado do STJ e dos Tribunais estaduais reconhece como abusiva a negativa de cobertura em hipóteses semelhantes, impondo o dever de ressarcimento integral”. (N.U 1000369-12.2025.8.11.0036, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, GABINETE 1. PRIMEIRA TURMA, Julgado em 02/10/2025, Publicado no DJE 07/10/2025).

Assim, embora o contrato de plano de saúde não assegure, em regra, liberdade absoluta de escolha do médico, a preservação do profissional assistente
revela-se juridicamente relevante quando evidenciado, como aqui, que a substituição pode implicar incremento de risco em cirurgia neurológica pediátrica complexa, sobretudo diante da ausência de demonstração robusta de alternativa técnica e estrutural equivalente na rede credenciada.

DO PERIGO DE DANO E DA INADEQUAÇÃO DO PRAZO FIXADO NA ORIGEM

A
A
gravada sustenta inexistir urgência ou emergência, defendendo tratar-se de cirurgia eletiva e afirmando que o quadro clínico estaria estabilizado.

Conforme consignado na própria decisão de origem, o
A
gravante apresenta piora da função motora e risco de dano neurológico irreversível,
se
encontrando evidenciado o perigo de dano para fins do art. 300 do CPC.

O parecer da Procuradoria-Geral de Justiça reforça, de modo expresso, que os relatórios médicos registram piora progressiva da parte motora dos membros inferiores e a necessidade de realização da cirurgia
em tempo mínimo
, sob pena de consolidação de danos neurológicos irreversíveis, qualificando o perigo de dano como manifesto e de urgência premente.

Nessas circunstâncias, o prazo de 10 (dez) dias originalmente fixado pelo juízo singular, além de incompatível com a urgência clínica descrita, ainda se mostrava insuficiente para enfrentar a questão essencial do caso: a comprovação objetiva, pela operadora, da existência de rede efetivamente apta em Cuiabá/MT.

A decisão liminar recursal, ao reduzir esse interregno e exigir demonstração concreta de estrutura “látex-
free
” em 48
(quarenta e oito)
horas, alinhou-se melhor à prova dos autos e à necessidade de preservar a utilidade prática da tutela.

DA LIMITAÇÃO DO CUSTEIO À TABELA CONTRATUAL

Subsidiariamente, a
A
gravada requer que eventual cobertura fora da rede se dê apenas mediante reembolso nos limites da tabela contratual.

Conforme
a moldura probatória até aqui demonstrada, a necessidade de cumprimento específico da obrigação assistencial contratada, em condições seguras e adequadas ao estado clínico do menor, diante da não comprovação, pela operadora, de alternativa equivalente em sua rede local
é medida mais justa e segura.

Nessa quadra, admitir que a operadora cumpra a obrigação apenas até o teto de sua tabela significaria transferir à família do paciente o custo da ineficiência da
rede disponibilizada, esvaziando a efetividade do provimento jurisdicional e tornando meramente formal a tutela do direito à saúde.

A restrição econômica, nesses moldes, acabaria por neutralizar o próprio reconhecimento judicial de que a rede indicada não demonstrou aptidão concreta para atender às especificidades do caso.

CONCLUSÃO

À vista do conjunto probatório próprio desta fase recursal, entendo presentes, de modo robusto, os requisitos do art. 300 do CPC.

O perigo de dano, por sua vez, está suficientemente comprovado pela piora motora progressiva e pelo risco de sequelas neurológicas irreversíveis, além do risco adicional de anafilaxia fatal caso o procedimento seja realizado em ambiente hospitalar desprovido de protocolo “látex-
free
”.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
, para reformar a decisão interlocutória recorrida, a fim de determinar que a
A
gravada autorize e custeie, de forma integral e imediata, a realização da microcirurgia para tratamento de tumor raquimedular (TUSS 30.71.535-0) em favor do
A
gravante, preferencialmente com o Dr. Sérgio Cavalheiro (CRM 41.359), no Hospital Santa Catarina, em São Paulo/SP, ou, sucessivamente, em outro estabelecimento que possua comprovadamente a necessária estrutura “látex-
free
” e aptidão técnica equivalente, afastada a limitação do custeio aos valores de tabela da operadora.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2026