Tribunal: TJMT
Processo: 1005245-41.2024.8.11.0037
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. CONSULTA ESPECIALIZADA. DEMORA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que condenou a operadora à autorização e custeio de consultas médicas com especialista em nefrologia na cidade de residência da autora menor, portadora de Doença Renal Crônica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legal a conduta da operadora de plano de saúde ao não disponibilizar tempestivamente atendimento especializado na cidade de residência da beneficiária; (ii) estabelecer se há danos morais indenizáveis decorrentes dessa conduta.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor incide sobre as relações entre usuários e operadoras de planos de saúde, conforme previsto no art. 35-G da Lei no 9.656/1998 e na Súmula 608 do STJ.
4. A demora de mais de três meses para autorizar consulta médica especializada ultrapassa o prazo de 14 dias úteis estabelecido pela Resolução Normativa ANS no 566, art. 3o, II, configurando negativa tácita de cobertura.
5. A inexistência de profissional credenciado na cidade de residência da autora não exime a operadora da responsabilidade de garantir o atendimento, sendo a falha na estruturação da rede credenciada risco inerente à atividade.
6. A recusa indevida de cobertura financeira de tratamento médico pela operadora de plano de saúde enseja reparação por dano moral por agravar a situação de aflição psicológica do beneficiário, caracterizando dano in re ipsa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A demora injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar consulta médica especializada, quando ultrapassa o prazo regulamentar, configura negativa tácita de cobertura e enseja reparação por danos morais.
2. A falha na estruturação da rede credenciada é risco inerente à atividade da operadora de plano de saúde e não pode ser transferida ao consumidor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005245-41.2024.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), I. C. D. C. S. - CPF: 062.575.291-07 (APELADO), ELIZANGELA BROCH DE CAMPOS - CPF: 002.068.191-70 (ADVOGADO), ELIZANDRA BROCK DE CAMPOS - CPF: 604.329.931-34 (APELADO), ELIZANDRA BROCK DE CAMPOS - CPF: 604.329.931-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. CONSULTA ESPECIALIZADA. DEMORA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que condenou a operadora à autorização e custeio de consultas médicas com especialista em nefrologia na cidade de residência da autora menor, portadora de Doença Renal Crônica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legal a conduta da operadora de plano de saúde ao não disponibilizar tempestivamente atendimento especializado na cidade de residência da beneficiária; (ii) estabelecer se há danos morais indenizáveis decorrentes dessa conduta.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O Código de Defesa do Consumidor incide sobre as relações entre usuários e operadoras de planos de saúde, conforme previsto no art. 35-G da Lei no 9.656/1998 e na Súmula 608 do STJ.

4.

A demora de mais de três meses para autorizar consulta médica especializada ultrapassa o prazo de 14 dias úteis estabelecido pela Resolução Normativa ANS no 566, art. 3o, II, configurando negativa tácita de cobertura.

5.

A inexistência de profissional credenciado na cidade de residência da autora não exime a operadora da responsabilidade de garantir o atendimento, sendo a falha na estruturação da rede credenciada risco inerente à atividade.

6.

A recusa indevida de cobertura financeira de tratamento médico pela operadora de plano de saúde enseja reparação por dano moral por agravar a situação de aflição psicológica do beneficiário, caracterizando dano
in re ipsa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A demora injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar consulta médica especializada, quando ultrapassa o prazo regulamentar, configura negativa tácita de cobertura e enseja reparação por danos morais.

2.

A falha na estruturação da rede credenciada é risco inerente à atividade da operadora de plano de saúde e não pode ser transferida ao consumidor.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍ
VEL No
1005245-41.2024.8.11.0037

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
X ISABELE CAROLINA DE CAMPOS SILVA

RELATÓRI
O

Eminentes Pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico co
m o fito de reformar a
sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste
-MT que
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer
movida por
Isabele Carolina de Campos Silva, representada por sua genitora Elizandra
Broch
de Campos Silva
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados
, para
conden
ar
a requerida à obrigação de fazer consistente na autorização e custeio de consultas médicas necessárias com especialista em nefrologia na cidade de residência da autora (Primavera do Leste-MT), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.
Ainda,
condeno
u
a requerida ao pagamento d
e c
ustas processuais e
honorários advocatícios
, que f
ixo
u em
10% sobre o valor da condenação
.

Em suas razões, a Unimed Cuiabá argumenta que nos casos envolvendo planos de saúde existe norma específica aplicável, a Lei no 9.656/1998, sendo que o CDC incide apenas subsidiariamente.

Alega que não negou atendimento à parte apelada, apenas não encontrou, inicialmente, especialista credenciado no município de residência da autora, tendo posteriormente disponibilizado o tratamento após tratativa direta com profissionais não credenciados.

Afirma que jamais se eximiu de suas responsabilidades contratuais, agindo em estrito cumprimento da legislação.

Sustenta que a condenação por danos morais não merece prosperar, pois a operadora autorizou e disponibilizou a consulta, agindo em exercício regular de direito, não havendo prática de ato ilícito indenizável.

Menciona
que o presente feito se encontra no âmbito da discussão contratual e que o inadimplemento do contrato, em regra, não dá margem ao dano moral. Subsidiariamente, aduz que o
quantum
indenizatório deve ser reduzido, em conformidade com critérios de moderação e prudência.

Em contrarrazões,
a apelada pugna pelo
desprovimento do recurso.

O
parecer
da d. Procuradoria-Geral de Justiça é p
elo desprovimento do recurso
.

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Isabele Carolina de Campos Silva, menor representada por sua genitora, condenando a operadora de plano de saúde à obrigação de autorizar e custear consultas médicas com especialista em nefrologia na cidade de residência da autora (Primavera do Leste-MT), além do
pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

Do exame, o
contexto fático revela que a menor, portadora de Doença Renal Crônica Classe I (CID 10: N18), necessitava de consulta especializada em nefrologia, conforme laudos médicos acostados aos autos. Após abertura de protocolo em 08/03/2024 solicitando o atendimento, a operadora demorou mais de três meses para autorizar a consulta, o que só ocorreu em 04/07/2024, após a concessão judicial de tutela provisória de urgência em 27/06/2024.

A controvérsia
está em saber se há
legalidade
n
a conduta da operadora de plano de saúde ao não disponibilizar tempestivamente o atendimento especializado solicitado pela beneficiária em sua cidade de residência, bem como
se há
danos morais indenizáveis decorrentes dessa conduta.

No mérito, o recurso não comporta provimento.

Inicialmente, quanto à legislação aplicável, embora a Lei no 9.656/1998 seja norma específica para os planos de saúde, o Código de Defesa do Consumidor também incide sobre essas relações, conforme expressamente previsto no art. 35-G da própria Lei dos Planos de Saúde: "
Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990
".

Ademais, a Súmula 608 do STJ estabelece que "
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
", o que não é o caso dos autos.

No caso em análise, restou demonstrado que a operadora de plano de saúde demorou mais de três meses para autorizar a consulta médica especializada solicitada pela beneficiária, o que ultrapassa em muito o prazo de 14 dias úteis estabelecido pela Resolução Normativa ANS no 566, art. 3o, II, para garantia de atendimento às consultas especializadas. Tal demora configura negativa tácita de cobertura, uma vez que seus efeitos práticos equivalem aos da recusa expressa.

A alegação da apelante de que não havia profissional credenciado na cidade de residência da autora não a exime da responsabilidade de garantir o atendimento, seja por meio de reembolso integral ou por tratativa direta com profissionais não credenciados, como acabou ocorrendo
após a intervenção judicial.

A falha na estruturação da rede credenciada é risco inerente à atividade da operadora e não pode ser transferido ao consumidor, especialmente quando se trata de paciente menor de idade com quadro de saúde delicado que demanda acompanhamento especializado regular.

Quanto aos danos morais, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que
:

“(...)
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in
re

ipsa
(
AgRg
no REsp 1.505.692/RS,
Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
2/8/2016). 3. Agravo interno não provido
”
(STJ -
AgInt
no REsp: 2006867 DF 2022/0170584-0, Data de Julgamento: 24/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
26/10/2022)
.

No caso concreto, a demora injustificada de mais de três meses para autorizar o atendimento médico especializado, que só foi disponibilizado após ordem judicial, configura falha na prestação do serviço que ultrapassa o mero inadimplemento contratual, especialmente considerando tratar-se de paciente menor de idade com doença renal crônica, situação que naturalmente gera angústia e aflição aos seus responsáveis.

Quanto ao valor da indenização por danos morais, o montante de R$ 7.000,00 fixado na sentença
se
mostra adequado e proporcional, atendendo à dupla finalidade do instituto
, que é c
ompensar o sofrimento da vítima e desestimular a reiteração da conduta ilícita pelo ofensor, sem configurar enriquecimento sem causa.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
, mantendo
integralmente a sentença recorrida.

É como voto.

ata da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2026