Tribunal: TJMT
Processo: 1028891-51.2025.8.11.0003
Órgão julgador: SUZANA GUIMARAES RIBEIRO
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-17

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. TROMBOFILIA. ENOXAPARINA. MEDICAMENTO DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA GESTACIONAL. ROL DA ANS. CARÁTER REFERENCIAL. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.
1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito para gestante de alto risco em situação de urgência, ainda que de uso domiciliar e não constante do rol da ANS, quando indispensável à preservação da vida e da saúde materno-fetal.
2. O rol da ANS possui caráter referencial, admitindo cobertura de tratamentos não listados mediante prescrição médica fundamentada e evidência científica de eficácia.
3. A negativa indevida de cobertura em contexto de urgência gestacional configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável.
4. O reembolso de despesas médicas deve ser integral quando decorrente de recusa indevida de cobertura.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1028891-51.2025.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
SUZANA GUIMARAES RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (RECORRENTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), DEBORAH EDUARDA ALVES DAVI - CPF: 039.159.381-14 (RECORRIDO), DEBORAH EDUARDA ALVES DAVI - CPF: 039.159.381-14 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. TROMBOFILIA. ENOXAPARINA. MEDICAMENTO DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA GESTACIONAL. ROL DA ANS. CARÁTER REFERENCIAL. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO.

1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito para gestante de alto risco em situação de urgência, ainda que de uso domiciliar e não constante do rol da ANS, quando indispensável à preservação da vida e da saúde materno-fetal.

2. O rol da ANS possui caráter referencial, admitindo cobertura de tratamentos não listados mediante prescrição médica fundamentada e evidência científica de eficácia.

3. A negativa indevida de cobertura em contexto de urgência gestacional configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável.

4. O reembolso de despesas médicas deve ser integral quando decorrente de recusa indevida de cobertura.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso inominado interposto por UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c restituição de valores e indenização por danos morais movida por DÉBORAH EDUARDA ALVES DAVI TAZONIERO.

A sentença condenou a recorrente a: (i) fornecer o medicamento Enoxaparina 40mg durante toda a gestação e até 40 dias após o parto; (ii) pagar a diferença do reembolso integral no valor de R$ 938,62; e (iii) indenizar danos morais no montante de R$ 5.000,00.

A recorrente sustenta em suas razões recursais violação aos princípios da legalidade, devido processo legal, livre iniciativa e equilíbrio atuarial. Alega que o medicamento Enoxaparina constitui medicamento de uso domiciliar expressamente excluído do contrato e do rol da ANS, invocando o art. 10, VI, da Lei no 9.656/98 e precedentes do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS. Argumenta ainda pela inexistência de dano moral indenizável.

A recorrida apresentou contrarrazões sustentando que se trata de caso de urgência gestacional com risco de óbito fetal, não mero medicamento domiciliar. Defende a aplicação do art. 35-C, II, da Lei no 9.656/98 e da Lei no 14.454/2022, que conferiu caráter referencial ao rol da ANS. Pugna pela manutenção integral da sentença.

É o relatório

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2026