Tribunal: TJMT
Processo: 1019794-44.2024.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. EXAME DE AVALIAÇÃO CITOGENÉTICA FETAL EM GESTAÇÃO. DEMORA OU AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO ABUSIVA. INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Apelações Cíveis interpostas em Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais, contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas e ao pagamento de indenização por dano moral, em razão da demora na autorização e da ausência de rede credenciada apta ao atendimento especializado em medicina fetal.
2. A beneficiária, em gestação avançada, apresentou achado ultrassonográfico sugestivo de risco de alteração cromossômica fetal. Profissional especializado indicou exame de avaliação citogenética fetal. A operadora não disponibilizou especialista em medicina fetal na rede credenciada nem respondeu tempestivamente ao pedido administrativo, o que levou ao custeio do atendimento na rede particular.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Discute-se: i) se a operadora de plano de saúde na modalidade autogestão está obrigada ao custeio ou reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da inexistência de profissional habilitado; (ii) se a demora ou ausência de autorização para exame indicado durante a gestação caracteriza falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável; iii) se o valor fixado a título de indenização por dano moral comporta majoração; iv) se os honorários advocatícios fixados na sentença devem ser alterados.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A natureza de autogestão da operadora afasta a incidência do CDC, conforme Súmula 608/STJ. Todavia, permanecem aplicáveis as normas da Lei no 9.656/1998 e os princípios contratuais da boa-fé objetiva e da adequada prestação da assistência à saúde.
5. Comprovada a inexistência de profissional especialista em medicina fetal na rede credenciada e demonstrada a urgência da investigação diagnóstica durante a gestação, a recusa ou demora na autorização do exame caracteriza falha na prestação do serviço.
6. A operadora não pode substituir o médico assistente na definição do exame mais adequado ao caso concreto, sobretudo em contexto gestacional que exige diagnóstico célere e preciso.
7. As despesas médicas suportadas pela beneficiária decorrem do inadimplemento do dever de cobertura assistencial. Nessa hipótese, o reembolso possui natureza indenizatória e não se limita à tabela contratual de reembolso.
8. A situação vivenciada pela gestante, diante da ausência de resposta adequada da operadora e da necessidade de custear exames essenciais para investigação de possível alteração fetal, ultrapassa mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.
9. O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se proporcional às circunstâncias do caso concreto e atende às funções compensatória e pedagógica da reparação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recursos desprovidos.
Tese de julgamento: “1. A inexistência de profissional habilitado na rede credenciada do plano de saúde, quando demonstrada a necessidade e a urgência do procedimento indicado pelo médico assistente, autoriza o reembolso integral das despesas médicas realizadas na rede particular. 2. A demora ou ausência de autorização para exame diagnóstico essencial durante a gestação caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; AgInt no REsp 2.108.594/SP, Terceira Turma, rel. Min. Humberto Martins, DJe de 27/06/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1019794-44.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]
Parte(s):

[FANNY AQUINO ALMEIDA - CPF: 044.139.711-59 (APELANTE), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), FANNY AQUINO ALMEIDA - CPF: 044.139.711-59 (APELADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.
E M E N T A

DIREITO CIVIL E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. EXAME DE AVALIAÇÃO CITOGENÉTICA FETAL EM GESTAÇÃO. DEMORA OU AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO ABUSIVA. INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelações Cíveis interpostas em
Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais
, contra sentença
que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas e ao pagamento de indenização por dano moral, em razão da demora na autorização e da ausência de rede credenciada apta ao atendimento especializado em medicina fetal.

2.
A beneficiária, em gestação avançada, apresentou achado ultrassonográfico sugestivo de risco de alteração cromossômica fetal. Profissional especializado indicou exame de avaliação citogenética fetal. A operadora não disponibilizou especialista em medicina fetal na rede credenciada nem respondeu tempestivamente ao pedido administrativo, o que levou ao custeio do atendimento na rede particular.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.
Discute-se: i) se a operadora de plano de saúde na modalidade autogestão está obrigada ao custeio ou reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da inexistência de profissional habilitado;

(
ii
) se a demora ou ausência de autorização para exame indicado durante a gestação caracteriza falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável;
iii
) se o valor fixado a título de indenização por dano moral comporta majoração;
iv
) se os honorários advocatícios fixados na sentença devem ser alterados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A natureza de autogestão da operadora afasta a incidência do CDC, conforme Súmula 608/STJ. Todavia, permanecem aplicáveis as normas da Lei no 9.656/1998 e os princípios contratuais da boa-fé objetiva e da adequada prestação da assistência à saúde.

5. Comprovada a inexistência de profissional especialista em medicina fetal na rede credenciada e demonstrada a urgência da investigação diagnóstica durante a gestação, a recusa ou demora na autorização do exame caracteriza falha na prestação do serviço.

6. A operadora não pode substituir o médico assistente na definição do exame mais adequado ao caso concreto, sobretudo em contexto gestacional que exige diagnóstico célere e preciso.

7. As despesas médicas suportadas pela beneficiária decorrem do inadimplemento do dever de cobertura assistencial. Nessa hipótese, o reembolso possui natureza indenizatória e não se limita à tabela contratual de reembolso.

8. A situação vivenciada pela gestante, diante da ausência de resposta adequada da operadora e da necessidade de custear exames essenciais para investigação de possível alteração fetal, ultrapassa mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

9.

O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se proporcional às circunstâncias do caso concreto e atende às funções compensatória e pedagógica da reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

“1. A inexistência de profissional habilitado na rede credenciada do plano de saúde, quando demonstrada a necessidade e a urgência do procedimento indicado pelo médico assistente, autoriza o reembolso integral das despesas médicas realizadas na rede particular. 2. A demora ou ausência de autorização para exame diagnóstico essencial durante a gestação caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados:

Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 85, §§ 2o e 11.

Jurisprudência relevante citada:

Súmula 608/STJ;
AgInt
no REsp 2.108.594/SP, Terceira Turma, rel. Min. Humberto Martins,
DJe
de 27/06/2024.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação n.o

1019794-44.2024.8.11.0041

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recursos de Apelação interpostos por
GEAP Autogestão em Saúde
e por
Fanny Aquino Almeida
, em virtude da sentença proferida pela Juíza da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Materiais e Morais
, com pedido de tutela antecipada de urgência.

A Juíza sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenou a Requerida ao reembolso das despesas médicas realizadas pela autora no valor de R$ 11.950,00 (onze mil, novecentos e cinquenta reais), com juros de mora pela taxa SELIC, a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA, a partir do desembolso, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescida de juros de mora pela taxa SELIC, a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA, a partir do arbitramento, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Em suas razões recursais, a
GEAP Autogestão em Saúde
sustenta, em síntese, a inexistência de cobertura contratual e legal para o exame de avaliação citogenética fetal realizado pela autora, por
falt
a de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e nos regulamentos internos da entidade.

Argumenta que, na condição de entidade de autogestão multipatrocinada e sem fins lucrativos, sua atuação se submete a regime jurídico próprio, pautado no mutualismo e na necessidade de preservação do equilíbrio financeiro e atuarial do plano, o que impede a imposição judicial de coberturas não previstas contratualmente, sobretudo quando existem alternativas terapêuticas cobertas, como o Teste Pré-Natal Não Invasivo (TPNI) e o sequenciamento do
exoma
.

Ressalta que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, ainda que admitido, deve observar os limites previstos na tabela de reembolso da GEAP, sob pena de enriquecimento sem causa da beneficiária e violação às regras contratuais e ao equilíbrio do sistema de autogestão.

Afirma, ainda, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica, conforme entendimento consolidado no Verbete 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, bem como a inexistência de ato ilícito capaz de justificar a condenação por danos morais ou materiais, porquanto a negativa de cobertura decorreu do exercício regular de direito e da observância das normas contratuais e legais aplicáveis.

Requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial ou, subsidiariamente, para que eventual reembolso observe os limites previstos na tabela da GEAP e seja afastada ou reduzida a condenação por danos morais.

Fanny Aquino Almeida não apresentou contrarrazões.

Em seu Recurso de Apelação,
Fanny Aquino Almeida
alega, em síntese, que

o valor arbitrado a título de indenização por danos morais não reflete adequadamente a gravidade da conduta praticada, tampouco observa os critérios da razoabilidade, da proporcionalidade e da função pedagógica da reparação.

Relata que, durante a gestação, recebeu indicação médica para realização de exames especializados de medicina fetal, mas não obteve autorização administrativa em tempo adequado, o que a levou a custeá-los com recursos próprios.

Acentua que a demora excessiva e injustificada na autorização do procedimento equivale, na prática, à negativa de cobertura, sobretudo
em razão do
contexto de urgência inerente à situação gestacional, circunstância que agravou a angústia e a insegurança experimentadas. Aduz, ainda, que a sentença arbitrou honorários advocatícios em percentual que reputa insuficiente diante da complexidade da causa e do trabalho desenvolvido.

Diante disso,
pugna pela reforma parcial da sentença para majorar o valor fixado a título de indenização por danos morais, bem como para majorar os honorários advocatícios, inclusive em grau recursal.

Contrarrazões apresentadas
por GEAP Autogestão em Saúde,
em que pugna pelo desprovimento
do Recurso.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

DES.a
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Relatora

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2026