Tribunal: TJMT
Processo: 1010885-68.2026.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1010885-68.2026.8.11.0000.
AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
AGRAVADO: JOSÉ DOUGLAS ARAUJO SILVA.
EMENTA.
DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS. CARCINOMA BASOCELULAR. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. MULTA COMINATÓRIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de cirurgia micrográfica de Mohs em favor do agravado, diagnosticado com carcinoma basocelular de evolução clínica desfavorável, após insucesso de procedimentos cirúrgicos convencionais.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela de urgência, especificamente: (i) a probabilidade do direito diante da negativa de cobertura fundada em junta médica da operadora; e (ii) o perigo de dano decorrente da postergação do tratamento indicado.
III. Razões de decidir
3. A probabilidade do direito está evidenciada pela indicação médica expressa da cirurgia de Mohs, técnica adequada ao quadro clínico apresentado, especialmente diante do histórico de ineficácia dos tratamentos anteriores, não podendo a operadora sobrepor critérios administrativos ao juízo clínico assistencial.
4. A recusa de cobertura revela afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, notadamente em relações que envolvem direito fundamental à saúde, sendo inadmissível a imposição de tratamento sabidamente ineficaz.
5. O perigo de dano mostra-se concreto e atual, considerando a natureza progressiva da neoplasia, com risco de agravamento do quadro clínico, ampliação da lesão e possíveis sequelas irreversíveis.
6. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não prevalece diante da necessidade de tratamento essencial, impondo-se a primazia do direito à saúde sobre interesses patrimoniais.
7. A multa cominatória fixada revela-se adequada ao fim coercitivo da medida, inexistindo desproporcionalidade manifesta que justifique sua revisão nesta fase processual.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de agravo de instrumento desprovido.
Tese de julgamento: “1. A indicação do médico assistente prevalece sobre a avaliação administrativa da operadora de plano de saúde quando demonstrada a necessidade do tratamento. 2. A negativa de cobertura de procedimento essencial, diante de quadro clínico agravado e insucesso de terapias anteriores, configura probabilidade do direito e autoriza a tutela de urgência. 3. O direito à saúde prevalece sobre alegações de impacto econômico-financeiro contratual. ”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1010885-68.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Taxa de Saúde Suplementar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), JOSE DOUGLAS ARAUJO SILVA - CPF: 045.972.581-59 (AGRAVADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1010885-68.2026.8.11.0000.

AGRAVANTE:
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADO:
JOSÉ DOUGLAS ARAUJO SILVA.

EMENTA.

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS. CARCINOMA BASOCELULAR. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. MULTA COMINATÓRIA. MANUTENÇÃO.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de cirurgia micrográfica de Mohs em favor do agravado, diagnosticado com carcinoma basocelular de evolução clínica desfavorável, após insucesso de procedimentos cirúrgicos convencionais.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para manutenção da tutela de urgência, especificamente: (i) a probabilidade do direito diante da negativa de cobertura fundada em junta médica da operadora; e (ii) o perigo de dano decorrente da postergação do tratamento indicado.

III. Razões de decidir

3.

A probabilidade do direito está evidenciada pela indicação médica expressa da cirurgia de Mohs, técnica adequada ao quadro clínico apresentado, especialmente diante do histórico de ineficácia dos tratamentos anteriores, não podendo a operadora sobrepor critérios administrativos ao juízo clínico assistencial.

4.

A recusa de cobertura revela afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, notadamente em relações que envolvem direito fundamental à saúde, sendo inadmissível a imposição de tratamento sabidamente ineficaz.

5.

O perigo de dano mostra-se concreto e atual, considerando a natureza progressiva da neoplasia, com risco de agravamento do quadro clínico, ampliação da lesão e possíveis sequelas irreversíveis.

6.

A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não prevalece diante da necessidade de tratamento essencial, impondo-se a primazia do direito à saúde sobre interesses patrimoniais.

7.

A multa cominatória fixada revela-se adequada ao fim coercitivo da medida, inexistindo desproporcionalidade manifesta que justifique sua revisão nesta fase processual.

IV. Dispositivo e tese

8.

Recurso de agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

“1. A indicação do médico assistente prevalece sobre a avaliação administrativa da operadora de plano de saúde quando demonstrada a necessidade do tratamento. 2. A negativa de cobertura de procedimento essencial, diante de quadro clínico agravado e insucesso de terapias anteriores, configura probabilidade do direito e autoriza a tutela de urgência. 3. O direito à saúde prevalece sobre alegações de impacto econômico-financeiro contratual. ”

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1010885-68.2026.8.11.0000.

AGRAVANTE:
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGRAVADO:
JOSÉ DOUGLAS ARAUJO SILVA.

RELATÓRIO.

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
Hapvida Assistência Médica Ltda.
contra decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de procedimento cirúrgico em favor da parte agravada.

Conforme documentado nos autos, o agravado, José Douglas Araújo Silva, é beneficiário de plano de saúde administrado pela agravante e foi diagnosticado com carcinoma basocelular na região nasal, tendo sido submetido a dois procedimentos cirúrgicos convencionais, ambos sem êxito, com persistência de margens comprometidas e evolução do quadro clínico.

Diante da recidiva tumoral, foi indicada, por profissionais médicos, a realização de cirurgia micrográfica de Mohs, técnica reconhecida por sua maior precisão e eficácia em casos de lesões infiltrativas.

O pedido administrativo, contudo, foi indeferido pela operadora após instauração de junta médica, que sugeriu a adoção de técnica convencional.

Em razão disso, o agravado ajuizou a demanda originária, tendo o Juízo de primeiro grau deferido a tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e custeasse integralmente o procedimento indicado, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária, bem como autorizando medidas coercitivas para assegurar o cumprimento da ordem.

Irresignada, a agravante sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, a legalidade da negativa baseada em junta médica regularmente constituída e o risco de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, requerendo a concessão de efeito suspensivo e, ao final, a reforma da decisão agravada.

O pedido liminar foi indeferido, nos termos da decisão de Id. 358848395.

Regularmente intimado, o agravado apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção integral da decisão recorrida, ao argumento de que estão presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, diante do histórico de insucesso das técnicas anteriores e do risco de agravamento do quadro clínico, bem como alegando conduta abusiva da operadora.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

Voto Mérito.

Egrégia Câmara:

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à verificação da presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência que determinou à operadora de plano de saúde o custeio da cirurgia micrográfica de Mohs em favor do agravado.

A agravante sustenta, em síntese, a ausência da probabilidade do direito e do perigo de dano, bem como a legitimidade da negativa fundada em junta médica regularmente constituída, além de alegar impacto no equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Todavia, tais argumentos não merecem prosperar.

Os fatos comprovados nos autos indicam que o agravado é portador de carcinoma basocelular com evolução clínica desfavorável, tendo sido submetido a dois procedimentos cirúrgicos convencionais que não lograram êxito, persistindo margens comprometidas e progressão da doença, circunstância expressamente reconhecida inclusive na decisão que indeferiu o efeito suspensivo.

Há, ademais, indicação médica expressa para a realização da cirurgia micrográfica de Mohs, técnica reconhecida por sua maior precisão no controle das margens tumorais e melhores índices de cura em casos de padrão infiltrativo.

Nesse contexto, a probabilidade do direito se evidencia de forma robusta.

A interpretação sistemática e teleológica do ordenamento jurídico, especialmente nas demandas que envolvem direito à saúde, conduz à conclusão de que deve prevalecer a indicação do médico assistente quanto ao tratamento mais adequado ao paciente.

A atuação da operadora, ainda que amparada em junta médica, não pode se sobrepor ao critério clínico quando demonstrada a necessidade do procedimento e, sobretudo,
quando há histórico concreto de insucesso das técnicas anteriormente empregadas.

A insistência na repetição de método terapêutico já ineficaz, conforme narrado nos autos, revela-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, que impõem às partes comportamento leal e cooperativo, especialmente em relações de natureza existencial como as que envolvem a saúde.

No que concerne ao perigo de dano, este se mostra igualmente presente e, de forma ainda mais acentuada, diante da natureza da patologia.

Trata-se de neoplasia com potencial evolutivo, localizada em região sensível, cujo retardamento no tratamento adequado pode acarretar agravamento do quadro clínico, aumento da extensão da lesão e consequências irreversíveis ao paciente, inclusive deformidades permanentes.

A decisão recorrida, ao privilegiar a preservação da saúde e da integridade física do agravado, alinha-se à interpretação teleológica do art. 300 do Código de Processo Civil, em harmonia com os valores constitucionais que tutelam a vida e a dignidade da pessoa humana.

A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, por sua vez, não se mostra apta a afastar a obrigação imposta.

Embora os contratos de plano de saúde estejam submetidos a critérios atuariais, tal circunstância não pode prevalecer quando em confronto com a necessidade concreta de tratamento essencial à preservação da saúde do beneficiário.

A ponderação entre os princípios envolvidos conduz, inevitavelmente, à prevalência do direito fundamental à saúde sobre interesses de natureza patrimonial.

Neste seguimento:

“DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS C/C QUEBRA CONTRATUAL E PROPAGANDA ENGANOSA. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. EXCEÇÃO LEGAL PARA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DANO MORAL. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AFASTAMENTO. RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recursos de apelação interpostos por operadora de plano de saúde e autora contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de indenização por danos morais, condenando a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00, em razão de negativa de cobertura de exame de urgência durante período de carência contratual.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em determinar: (i) se a negativa de cobertura de exame especializado durante período de carência contratual, em situação de urgência médica, é legítima; (ii) se há dano moral indenizável decorrente da recusa de cobertura; e (iii) se o
quantum
indenizatório deve ser mantido, majorado ou afastado.

III. Razões de decidir

3. A Lei no 9.656/98, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C, estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 horas, independentemente da carência geral para exames especializados.

4. No caso concreto, a autora procurou atendimento médico em 26/06/2023, 25 dias após o início da vigência contratual (01/06/2023), apresentando quadro de urgência com suspeita de apendicite aguda, conforme atestado pelo médico assistente e exame laboratorial com amilase elevada.

5. A operadora fundamentou a negativa em cláusula de carência de 180 dias para exames especializados, desconsiderando a exceção legal expressa para situações de urgência e emergência, prevista tanto na Lei no 9.656/98 quanto na cláusula 13-I do próprio contrato firmado entre as partes.

6. A negativa de cobertura, embora ilegítima, decorreu de interpretação restritiva do contrato, não caracterizando lesão moral indenizável, mas mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso da requerida parcialmente provido. Recurso da parte autora desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura para exame de urgência, mesmo durante período de carência para exames especializados, desde que caracterizada a emergência médica e decorridas 24 horas do início da vigência contratual. 2. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual equivocada, mas razoável, não enseja, por si só, indenização por danos morais, configurando mero descumprimento contratual. 3. A sucumbência deve ser recíproca quando ambas as partes decaem parcialmente de suas pretensões.”
(N.U 1028696-20.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2026, Publicado no DJE 17/03/2026).

Quanto à multa cominatória fixada, observa-se que sua finalidade é assegurar o cumprimento da ordem judicial, não se evidenciando, neste momento processual, manifesta desproporcionalidade apta a justificar sua redução.

Eventual adequação poderá ser realizada pelo juízo de origem, caso se verifique excesso no curso da execução.

Considerando os fatos apresentados e a legislação aplicável, conclui-se que a decisão agravada foi proferida em consonância com o conjunto probatório e com os princípios que regem a matéria, não havendo elementos que justifiquem sua reforma.

Dispositivo.

Diante do exposto, conheço do agravo de instrumento interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2026