Tribunal: TJMT
Processo: 1044555-96.2023.8.11.0002
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-03-31

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DOIS RECURSOS DE AGRAVO INTERNO EM RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM CONTEXTO DE URGÊNCIA MÉDICA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. JULGAMENTO MONOCRÁTICO FUNDADO NO ENUNCIADO 568 DA SÚMULA DO STJ. RESPONSABILIDADE CIVIL DA OPERADORA CONFIGURADA. DANO MORAL RECONHECIDO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO OBSERVANDO OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AMBOS OS RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos de Agravos Internos interpostos por Operadora de plano de saúde e por beneficiário em virtude de decisão monocrática que deu parcial provimento ao Recurso de Apelação da Operadora, apenas para reduzir o valor da indenização por dano moral de R$ 15.000,00 para R$ 8.000,00, mantendo, no mais, a sentença que reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura de internação hospitalar em contexto de urgência médica.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em verificar: (i) se era cabível o julgamento monocrático do Recurso de Apelação com fundamento na Súmula 568 do STJ; (ii) se a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência contratual é legítima diante de quadro clínico caracterizado como urgência médica; e (iii) se deve ser alterado o valor da indenização por dano moral fixado na decisão agravada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O julgamento monocrático do Recurso de Apelação é legítimo, pois a matéria discutida está pacificada na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, autorizando a aplicação do Enunciado Sumular 568 do STJ.
4. Embora válida a cláusula de carência contratual nos contratos de plano de saúde, ela não prevalece em situações de urgência ou emergência devidamente comprovadas, conforme entendimento consolidado do STJ e nos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei no 9.656/1998, e do Enunciado 597 da Súmula do STJ.
5. Demonstrado que o consumidor foi acometido por quadro grave de sinusite infecciosa com risco de falência orgânica múltipla e necessidade de internação em UTI, revela-se ilícita a negativa de cobertura fundada exclusivamente no prazo de carência contratual.
6. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico indispensável à preservação da vida ou da integridade física do consumidor ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.
7. A redução do valor da indenização para R$ 8.000,00 observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o desfecho clínico favorável e a ausência de sequelas permanentes, mantendo-se adequado o caráter compensatório e pedagógico da reparação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravos Internos desprovidos.
Tese de julgamento: “1. É legítimo o julgamento monocrático de recurso quando a matéria discutida estiver em consonância com entendimento dominante do Superior Tribunal de Justiça. 2. A cláusula de carência em contrato de plano de saúde não prevalece diante de situação comprovada de urgência ou emergência médica. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico emergencial configura dano moral indenizável. 4. A fixação do valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso concreto.”
________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c” e 35-C; CPC, art. 932.
Jurisprudência relevante: Súmulas 568 e 597 do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044555-96.2023.8.11.0002
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[LUIZ FELIPE DE ASSIS DEITOS - CPF: 052.091.921-13 (AGRAVADO), GLECY KELLY NUNES DE MELO - CPF: 692.806.222-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MICHEL ANDERSON AZEVEDO ACHITTI - CPF: 918.342.601-91 (ADVOGADO), LUIZ FELIPE DE ASSIS DEITOS - CPF: 052.091.921-13 (AGRAVANTE), MICHEL ANDERSON AZEVEDO ACHITTI - CPF: 918.342.601-91 (ADVOGADO), GLECY KELLY NUNES DE MELO - CPF: 692.806.222-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AOS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
DOIS RECURSOS DE
AGRAVO INTERNO EM RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM CONTEXTO DE URGÊNCIA MÉDICA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. JULGAMENTO MONOCRÁTICO FUNDADO
NO ENUNCIADO
568 D
A SÚMULA DO
STJ. RESPONSABILIDADE CIVIL DA OPERADORA CONFIGURADA. DANO MORAL RECONHECIDO. REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO OBSERVANDO OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.
AMBOS OS
RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de
Agravos Internos interpostos por
Operadora de plano de saúde
e por
beneficiário
em virtude de decisão monocrática que deu parcial provimento ao Recurso de Apelação da
O
peradora, apenas para reduzir o valor da indenização por dano moral de R$ 15.000,00 para R$ 8.000,00, mantendo, no mais, a sentença que reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura de internação hospitalar em contexto de urgência médica.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em verificar: (i) se era cabível o julgamento monocrático do Recurso de Apelação com fundamento na Súmula 568 do STJ; (
ii
) se a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência contratual
é
legítima diante de quadro clínico caracterizado como urgência médica; e (
iii
) se deve ser alterado o valor da indenização por dano moral fixado na decisão agravada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O julgamento monocrático do Recurso de Apelação
é
legítimo, pois a matéria discutida
está
pacificada na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, autorizando a aplicação
do Enunciado Sumular
568 do STJ.

4. Embora válida a cláusula de carência contratual nos contratos de plano de saúde, ela não prevalece em situações de urgência ou emergência devidamente comprovadas, conforme entendimento consolidado do STJ e nos termos dos
arts
. 12, V, “c”, e 35-C da Lei no 9.656/1998,
e

do Enunciado
597
da Súmula do
STJ.

5. Demonstrado que o consumidor foi acometido por quadro grave de sinusite infecciosa com risco de falência orgânica múltipla e necessidade de internação em UTI, revela-se ilícita a negativa de cobertura fundada exclusivamente no prazo de carência contratual.

6. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico indispensável à preservação da vida ou da integridade física do consumidor ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

7. A redução do valor da indenização para R$ 8.000,00 observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o desfecho clínico favorável e a ausência de sequelas permanentes, mantendo-se adequado o caráter compensatório e pedagógico da reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravos Internos desprovidos.

Tese de julgamento
:
“1.
É legítimo o julgamento monocrático de recurso quando a matéria discutida estiver em consonância com entendimento dominante do Superior Tribunal de Justiça.
2.
A cláusula de carência em contrato de plano de saúde não prevalece diante de situação comprovada de urgência ou emergência médica.
3.
A negativa indevida de cobertura de tratamento médico emergencial configura dano moral indenizável.
4.
A fixação do valor da indenização por dano
moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso concreto.
”

________

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/1998,
arts
. 12, V,
“c” e 35-C
; CPC, art. 932
.

Jurisprudência relevante
:
Súmulas 568 e 597 do STJ.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de dois Recursos de Agravo Interno, o primeiro interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
e o segundo por
Luiz Felipe de Assis Deitos
, em virtude da decisão
Id. 333363852,
que deu parcial provimento ao Recurso de Apelação
interposto pela Operadora

e reduziu o
valor da indenização por
dano moral para R$ 8.000,00 (oito mil reais).

A primeira
Agravante sustenta que
o Apelo não poderia ter sido julgado monocraticamente
, por inexistir entendimento pacificado nas Cortes Superiores acerca da matéria debatida
.

Alega que não houve ilegalidade na negativa de cobertura, uma vez que o contrato de plano de saúde
estava no
período de carência para internações
; logo, aduz
ser
legítima a recusa de custeio do tratamento.

Argumenta
que o quadro clínico
do Agravado
não se enquadra nas hipóteses legais de urgência ou emergência capazes de afastar o prazo de carência.

Sustenta
a legalidade da cláusula de carência,
sob a tese de
que a sua previsão está em conformidade com a Lei n
.
o 9.656/98 e com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
, de modo que não há falar
em prática
qualquer conduta abusiva
.

Assevera que não há
dano moral indenizável
e
que o caso configura mero inadimplemento contratual, incapaz de gerar reparação extrapatrimonial,
além de impugnar
o valor arbitrado a título de indenização, que considera excessivo.

Pugna pelo
provimento do Agravo Interno, para que seja reformada a decisão agravada e julgados improcedentes os pedidos formulados na
A
ção.

Luiz Felipe de Assis Deitos
, por sua vez,

sustenta
que
não foi
consider
ada
adequadamente a gravidade do quadro clínico enfrentado, marcado por risco de falência orgânica múltipla e necessidade de tratamento intensivo.

Assevera
que permaneceu internado por período significativamente superior ao considerado na decisão
; que
inicialmente
foi
atendido em hospital da rede privada e posteriormente transferido para o Hospital Universitário Júlio Müller, onde permaneceu internado por várias semanas, totalizando cerca de 26
(vinte e seis)
dias de internação, além de nova internação posterior.

Afirma
que a negativa de cobertura do plano de saúde agravou a situação clínica, obrigando-o a custear parte do tratamento e a buscar atendimento na rede pública em situação de extrema gravidade, circunstâncias que evidenciam maior intensidade do dano moral suportado.

Argumenta
que a redução do valor da indenização não reflete a extensão do sofrimento experimentado, razão pela qual
pugna pelo
provimento do Agravo Interno, a fim de restabelecer o valor da indenização por danos morais
fixado na sentença de primeiro grau, no montante de R$ 15.000,00
(quinze mil reais)
.

Contraminuta de Luiz Felipe de Assis Deitos no Id. 343352897 e da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico no Id. 348459897.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

Conforme relatado, tanto a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, quanto

Luiz Felipe de Assis Deitos
,
recorrem
da decisão
monocrática em
que
provi parcialmente
o Recurso de Apelação interposto pela Operadora e reduzi o valor da indenização por dano moral
de R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
para R$ 8.000,00 (oito mil reais).

A Unimed Cuiabá
sustenta que
o Apelo não poderia ter sido julgado monocraticamente
, por inexistir entendimento pacificado nas Cortes Superiores acerca da matéria debatida
.

Razão não lhe assiste, pois o Recurso de Apelação foi julgado de modo unipessoal com esteio no Verbete 568 da Súmula do STJ e, no âmbito daquela Corte Superior há entendimento dominante no sentido de que haja vista que no âmbito do STJ, é assente o entendimento de que:

(...)
1. A cláusula contratual que estipula prazo de carência para utilização dos serviços de plano de saúde é válida, conforme a Lei no 9.656/1998 e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

2. A carência não prevalece apenas em situações devidamente comprovadas de urgência ou emergência, as quais exigem a cobertura imediata, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/1998 e da Súmula 597/STJ.

Foi exatamente esse o raciocínio adotado na decisão monocrática.

No caso
, ficou
demonstrado que o Agravado foi acometido por quadro grave de sinusite infecciosa, com evolução para sintomas sistêmicos e risco concreto de falência orgânica múltipla, situação que demandava internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, conforme relatórios médicos constantes dos autos.

Diante desse cenário, a negativa da
O
peradora de autorizar a internação sob
a tese
de cumprimento de prazo de carência mostrou-se incompatível com a legislação de regência e com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

Assim,
r
econhecido

o caráter emergencial do atendimento e, consequentemente, a ilicitude da conduta da operadora ao negar a cobertura do tratamento.

Também não merece prosperar a alegação da Agravante de inexistência de dano moral indenizável.

A
recusa injustificada de cobertura de procedimento médico indispensável à preservação da vida ou da integridade física do consumidor ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configura

ofensa aos direitos da personalidade e enseja reparação por danos morais, entendimento igualmente pacificado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Desse modo, inexistindo qualquer equívoco na decisão monocrática quanto ao reconhecimento da responsabilidade civil da
O
peradora, não há razão para a sua reforma.

Passo à análise do Agravo Interno interposto por Luiz Felipe de Assis Deitos.

O Agravante sustenta que a redução do valor da indenização por dano moral não reflet
e
adequadamente a gravidade da situação vivenciada, afirm
a
que permaneceu internado por período prolongado e que o sofrimento experimentado
foi
mais intenso do que considerado na decisão agravada.

Todavia, também nesse ponto
não há falar em reforma da decisão monocrática
.

C
onsoante
consignado
no
decisum
recorrido
, embora a negativa de cobertura tenha ocorrido em contexto de urgência médica e tenha efetivamente gerado angústia e insegurança ao paciente, o desfecho clínico foi favorável e não houve comprovação de sequelas permanentes decorrentes do evento.

Em tais circunstâncias, a indenização fixada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) mostrou-se superior aos parâmetros usualmente adotados por esta Corte e pelo Superior Tribunal de Justiça em hipóteses semelhantes.

A redução do montante indenizatório para R$ 8.000,00 (oito mil reais) observou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade,
além de preservar
o caráter compensatório da indenização, sem perder de vista a função pedagógica da condenação.

Cumpre lembrar que a fixação do valor da indenização por dano moral deve considerar as peculiaridades do caso concreto, evitando-se tanto o enriquecimento sem causa da parte lesada quanto a fixação de valor irrisório que não cumpra a finalidade reparatória da medida.

Assim, inexistindo qualquer elemento capaz de justificar a alteração do valor arbitrado, impõe-se a manutenção da decisão monocrática também nesse aspecto.

Ante o exposto,
desprovejo
os Agravos Internos interpostos pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e por Luiz Felipe de Assis Deitos
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2026