Tribunal: TJMT
Processo: 1005432-92.2026.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorize e custeie o fornecimento de órtese craniana a menor diagnosticado com craniostenose, após procedimento cirúrgico, diante de prescrição médica e necessidade clínica comprovada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da órtese craniana, sob o fundamento de ausência no rol da ANS e exclusão contratual, é legítima; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência (probabilidade do direito e perigo de dano); (iii) determinar se é cabível a exigência de caução para cumprimento da medida.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Reconhece a probabilidade do direito, pois o beneficiário possui cobertura contratual e há comprovação médica da imprescindibilidade da órtese para continuidade do tratamento e adequado desenvolvimento craniano.
Afirma a existência de perigo de dano, uma vez que a demora no fornecimento do tratamento pode agravar o quadro clínico, gerar complicações e demandar intervenção cirúrgica mais invasiva e onerosa.
Entende que a ausência do procedimento no rol da ANS não afasta o dever de cobertura, sobretudo quando se trata de tratamento necessário à doença coberta, prevalecendo a indicação médica.
Aplica o Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo a abusividade de cláusulas contratuais que restringem tratamento essencial à saúde do paciente.
Afasta a incidência do art. 10, VII, da Lei 9.656/98, considerando que a órtese, embora não vinculada diretamente a ato cirúrgico, integra o tratamento e pode evitar cirurgia futura.
Considera que o rol da ANS não pode limitar tratamentos indispensáveis à preservação da saúde, sob pena de violação à finalidade do contrato.
Rejeita a alegação de irreversibilidade da medida, pois eventual ressarcimento pode ser buscado posteriormente, não podendo se sobrepor ao direito à saúde.
Afasta a exigência de caução por constituir obstáculo ao acesso à tutela jurisdicional efetiva.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando necessário à doença coberta. 2. A exclusão contratual de órtese essencial ao tratamento é abusiva à luz do CDC. 3. A tutela de urgência é cabível quando comprovadas a imprescindibilidade do tratamento e o risco de agravamento do quadro clínico. 4. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura em situações justificadas. 5. A exigência de caução não se impõe quando compromete a efetividade da tutela à saúde.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei 9.656/98, arts. 10, VII, e 35-C; CDC; RN ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.893.445/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma, j. 18.04.2023; TJ-MT, AI no 1017759-74.2023.8.11.0000, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 25.10.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005432-92.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JORGE FERNANDO KAUFMANN - CPF: 010.175.231-85 (AGRAVADO), O. P. K. - CPF: 126.151.751-22 (AGRAVADO), EZEQUIEL PINHEIRO - CPF: 061.408.011-84 (ADVOGADO), JORGE FERNANDO KAUFMANN - CPF: 010.175.231-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorize e custeie o fornecimento de órtese craniana a menor diagnosticado com
craniostenose
, após procedimento cirúrgico, diante de prescrição médica e necessidade clínica comprovada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da órtese craniana, sob o fundamento de ausência no rol da ANS e exclusão contratual, é legítima; (
ii
) estabelecer se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência (probabilidade do direito e perigo de dano); (
iii
) determinar se é cabível a exigência de caução para cumprimento da medida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Reconhece a probabilidade do direito, pois o beneficiário possui cobertura contratual e há comprovação
médica da imprescindibilidade da órtese para continuidade do tratamento e adequado desenvolvimento craniano.

Afirma a existência de perigo de dano, uma vez que a demora no fornecimento do tratamento pode agravar o quadro clínico, gerar complicações e demandar intervenção cirúrgica mais invasiva e onerosa.

Entende que a ausência do procedimento no rol da ANS não afasta o dever de cobertura, sobretudo quando se trata de tratamento necessário à doença coberta, prevalecendo a indicação médica.

Aplica o Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo a abusividade de cláusulas contratuais que restringem tratamento essencial à saúde do paciente.

Afasta a incidência do art. 10, VII, da Lei 9.656/98, considerando que a órtese, embora não vinculada diretamente a ato cirúrgico, integra o tratamento e pode evitar cirurgia futura.

Considera que o rol da ANS não pode limitar tratamentos indispensáveis à preservação da saúde, sob pena de violação à finalidade do contrato.

Rejeita a alegação de irreversibilidade da medida, pois eventual ressarcimento pode ser buscado posteriormente, não podendo se sobrepor ao direito à saúde.

Afasta a exigência de caução por constituir obstáculo ao acesso à tutela jurisdicional efetiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
: 1. O plano de saúde deve custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando necessário à doença coberta. 2. A exclusão contratual de órtese essencial ao tratamento é abusiva à luz do CDC. 3. A tutela de urgência é
cabível quando comprovadas a imprescindibilidade do tratamento e o risco de agravamento do quadro clínico. 4. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura em situações justificadas. 5. A exigência de caução não se impõe quando compromete a efetividade da tutela à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; Lei 9.656/98,
arts
. 10, VII, e 35-C; CDC; RN ANS no 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp no 1.893.445/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma, j. 18.04.2023; TJ-MT, AI no 1017759-74.2023.8.11.0000, Rel. Des.
Antonia
Siqueira Gonçalves, j. 25.10.2023.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop que, em Ação de Obrigação de Fazer
n.
1035159-85.2025.8.11.0015, deferiu a tutela de urgência para
determinar que a requerida Unimed Cuiabá – Cooperativa De Trabalho Médico autorize e custeie integralmente, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, o fornecimento da órtese craniana prescrita ao menor O.P.K, conforme indicação médica constante dos autos, enquanto perdurar a necessidade clínica.

A agravante
afirma que
a negativa se deu porque o material (órtese) não possui previsão de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por se tratar de dispositivo não ligado ao ato cirúrgico.

Aduz
ainda que a decisão agravada foi proferida sem prévia oitiva da operadora e baseada em premissas equivocadas, impondo obrigação indevida e com risco de prejuízo irreparável.

A
rgumenta que não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, especialmente a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Sustenta que o caso não se enquadra como urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, tratando-se de procedimento eletivo, inexistindo risco imediato à vida ou lesão irreparável.
Ressalta
que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter eletivo.

Argui
a legalidade da negativa de cobertura, ao argumento de que a órtese craniana não consta no rol da ANS, o qual, segundo a tese firmada pelo STJ (Tema do rol taxativo), possui natureza taxativa em regra.

Destaca que o contrato firmado prevê expressamente a limitação da cobertura aos procedimentos previstos
pela ANS, bem como a exclusão de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do art. 10, VII, da Lei 9.656/98.

Aponta a
ausência de registro na ANVISA e inexistência de comprovação de enquadramento nas exceções legais.

Assinala
, ainda, pela validade das cláusulas contratuais e pela impossibilidade de ampliação judicial da cobertura, sob pena de violação ao equilíbrio atuarial e à autonomia da vontade.

Defende que o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo prevalecer os limites pactuados.

Salienta
a irreversibilidade da tutela antecipada, tendo em vista o alto custo do tratamento e a impossibilidade de ressarcimento, especialmente por se tratar de beneficiário da justiça gratuita.

Requer, subsidiariamente, a prestação de caução.

Por fim, requer que o recurso seja conhecido e provido para: (i) revogar a decisão que determinou o custeio da órtese craniana; (
ii
) subsidiariamente, modular a obrigação com condicionantes, como renovação periódica de relatórios médicos e eventual caução; e (
iii
) conceder efeito suspensivo ao agravo para suspender imediatamente os efeitos da decisão agravada.

Na contraminuta, a parte agravada afirma
que a decisão deve ser mantida, pois o menor foi diagnosticado com plagiocefalia posicional, necessitando do tratamento prescrito.

Diz
que estão presentes os requisitos da tutela de urgência (probabilidade do direito e perigo de dano), já que a negativa do plano foi abusiva e a demora pode causar danos irreversíveis ao desenvolvimento da criança.

Argumenta ainda que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo limitar tratamentos, e que cláusulas contratuais que impeçam o procedimento são abusivas.

Ao final, requer o
não provimento
do recurso, com a manutenção da decisão que obrigou o plano de saúde a custear o tratamento
(Id.
352469354
).

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso no Id.
361401361
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge da decisão que
deferiu a tutela de urgência para
determinar que a requerida Unimed Cuiabá – Cooperativa De Trabalho Médico autorize e custeie integralmente, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, o fornecimento da órtese craniana prescrita ao menor O.P.K, conforme indicação médica constante dos autos, enquanto perdurar a necessidade clínica.

O autor
é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade
Unimed Super
Class
Coletivo por Adesão
e a
lega
na

foi diagnosticado com
craniostenose
, caracterizada pelo fechamento prematuro da sutura coronal direita.

Aduz
que em razão da gravidade do quadro clínico, foi submetido a procedimento cirúrgico em 15-12-2025, e, como etapa indispensável à continuidade do tratamento e ao adequado desenvolvimento cranioencefálico, o médico prescreveu a utilização de órtese craniana.

Assegura que solicitou à Unimed o custeio do tratamento, mas não obteve resposta, caracterizando a negativa.

A Unimed, por sua vez,
argumenta que é expressamente excluído de cobertura por trata-se de
órtese não ligada ao ato cirúrgico
(Id.
222697122
).

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está consubstanciado no fato de que o agravado é beneficiário do plano de saúde da agravante e os documentos médicos juntados no processo atestam a imprescindibilidade da órtese craniana.

E o perigo de dano é evidente, uma vez que a demora no início do tratamento comprometerá a melhora do quadro clínico e poderá gerar outras complicações ou até mesmo exigir a realização de cirurgia arriscada e muito mais onerosa para a agravante
) Id.
219097239
).

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA.
ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA.
ART. 10, VII, DA LEI No 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA.
COBERTURA DEVIDA
. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de
braquicefalia
e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (STJ - REsp: 1893445 SP 2020/0226465-2, Relator: Ministra MARIA ISABEL
GALLOTTI, Data de Julgamento: 18/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
04/05/2023)

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – NECESSIDADE DE TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – INSURGÊNCIA MULTA COMINATÓRIA – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL –DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
(TJ-MT - AI: 10177597420238110000, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 25/10/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/10/2023)

A concessão da tutela de urgência não trará dano irreparável, já que, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No
entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Importante destacar que a matéria se submete ao CDC e que o regulamento da ANS não pode estipular, em detrimento do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento recomendado para doença constante na CID e com cobertura, pois tem origem na própria natureza do contrato, qual seja, a garantia da saúde.

Os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como nesta hipótese.

Por conseguinte, é devida a cobertura para assegurar ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

No que tange à caução, é indevido condicionar a eficácia do decisum a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional pretendida.

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, impõe-se a manutenção da decisão, uma vez que estão presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2026