Tribunal: TJMT
Processo: 1036969-08.2023.8.11.0002
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO CONTÍNUO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. ABUSIVIDADE DE COBRANÇA EXCESSIVA. RESTITUIÇÃO SIMPLES. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que, em ação declaratória de inexistência de débito cumulada com obrigação de fazer e repetição de indébito, limitou a cobrança de coparticipação em plano de saúde ao teto equivalente a duas mensalidades, determinou a restituição simples dos valores pagos em excesso e afastou a indenização por danos morais, em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é lícita a limitação judicial da coparticipação contratual em plano de saúde; e (ii) tal limitação configura indevida intervenção no equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
III. Razões de decidir
3. A coparticipação, embora admitida pela Lei no 9.656/1998, submete-se ao controle de abusividade à luz do CDC, especialmente em hipóteses de hipervulnerabilidade, como no caso de menor com TEA submetido a tratamento contínuo e intensivo.
4. A cobrança ilimitada revela-se desproporcional quando compromete o acesso ao tratamento, impondo restrição indireta ao direito à saúde e à dignidade do consumidor.
5. A limitação ao teto de duas mensalidades harmoniza o equilíbrio contratual, preservando a função econômica do contrato sem inviabilizar o tratamento médico necessário.
6. Precedentes do Tribunal de Justiça reconhecem a legalidade da coparticipação, desde que não ultrapasse patamar razoável, sob pena de caracterizar desvantagem exagerada.
7. A conduta superveniente da operadora, ao instituir política de limitação da coparticipação por meio de Termo de Ajustamento de Conduta, evidencia a viabilidade econômica da medida e atrai a vedação ao comportamento contraditório.
8. A restituição simples dos valores pagos em excesso é adequada, diante da ausência de comprovação de má-fé.
9. Inexistente dano moral, ante a ausência de interrupção do tratamento ou lesão concreta à esfera da personalidade.
IV. Dispositivo e tese
10. Recurso de apelação desprovido.
Tese de julgamento:
“1. É lícita a cláusula de coparticipação em plano de saúde, desde que não imponha ônus excessivo capaz de inviabilizar o tratamento médico do beneficiário.
2. Em casos de tratamento contínuo de paciente com TEA, admite-se a limitação da coparticipação ao teto equivalente a duas mensalidades, como medida de equilíbrio contratual.
3. A restituição de valores pagos em excesso deve ocorrer de forma simples, na ausência de má-fé da operadora.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1036969-08.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), G. C. D. O. - CPF: 098.843.301-07 (APELADO), VICTOR LUCAS VIEIRA DE OLIVEIRA - CPF: 062.212.131-69 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), VICTOR LUCAS VIEIRA DE OLIVEIRA - CPF: 062.212.131-69 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO CONTÍNUO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. ABUSIVIDADE DE COBRANÇA EXCESSIVA. RESTITUIÇÃO SIMPLES. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação interposta contra sentença que, em ação declaratória de inexistência de débito cumulada com obrigação de fazer e repetição de indébito, limitou a cobrança de coparticipação em plano de saúde ao teto equivalente a duas mensalidades, determinou a restituição simples dos valores pagos em excesso e afastou a indenização por danos morais, em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é lícita a limitação judicial da coparticipação contratual em plano de saúde; e (ii) tal limitação configura indevida intervenção no equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

III. Razões de decidir

3. A coparticipação, embora admitida pela Lei no 9.656/1998, submete-se ao controle de abusividade à luz do CDC, especialmente em hipóteses de hipervulnerabilidade, como no caso de menor com TEA submetido a tratamento contínuo e intensivo.

4. A cobrança ilimitada revela-se desproporcional quando compromete o acesso ao tratamento, impondo restrição indireta ao direito à saúde e à dignidade do consumidor.

5. A limitação ao teto de duas mensalidades harmoniza o equilíbrio contratual, preservando a função econômica do contrato sem inviabilizar o tratamento médico necessário.

6. Precedentes do Tribunal de Justiça reconhecem a legalidade da coparticipação, desde que não ultrapasse patamar razoável, sob pena de caracterizar desvantagem exagerada.

7. A conduta superveniente da operadora, ao instituir política de limitação da coparticipação por meio de Termo de Ajustamento de Conduta, evidencia a viabilidade econômica da medida e atrai a vedação ao comportamento contraditório.

8. A restituição simples dos valores pagos em excesso é adequada, diante da ausência de comprovação de má-fé.

9. Inexistente dano moral, ante a ausência de interrupção do tratamento ou lesão concreta à esfera da personalidade.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É lícita a cláusula de coparticipação em plano de saúde, desde que não imponha ônus excessivo capaz de inviabilizar o tratamento médico do beneficiário.

2. Em casos de tratamento contínuo de paciente com TEA, admite-se a limitação da coparticipação ao teto equivalente a duas mensalidades, como medida de equilíbrio contratual.

3. A restituição de valores pagos em excesso deve ocorrer de forma simples, na ausência de má-fé da operadora.”

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1036969-08.2023.8.11.0002

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: G. C. D. O.

Colenda câmara:

Cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, nos autos da ação declaratória de inexistência de débito cumulada com obrigação de fazer e repetição de indébito ajuizada por G. C. D. O., menor impúbere, representado por seu genitor.

Narra a parte autora, na origem, que é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida desde o nascimento e que, em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, necessita de acompanhamento multidisciplinar contínuo e intensivo. Sustenta que, após o início do tratamento, passou a sofrer a incidência de cobranças de coparticipação em patamares elevados, atingindo valores mensais substancialmente superiores à própria mensalidade contratada, circunstância que compromete a continuidade do tratamento e impõe ônus financeiro desproporcional ao núcleo familiar.

Postula, nesse contexto, a declaração de inexigibilidade dos débitos decorrentes da coparticipação, o reconhecimento de sua inaplicabilidade aos tratamentos relacionados ao transtorno diagnosticado, a restituição dos valores pagos indevidamente e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Sobreveio sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a limitação da coparticipação ao teto equivalente a duas mensalidades, determinando a restituição simples dos valores pagos em excesso e rejeitando o pleito indenizatório por danos morais.

Irresignada, a requerida interpõe o presente recurso de apelação, no qual insiste na tese de legalidade irrestrita da coparticipação contratual, sustentando que a limitação imposta judicialmente implica indevida intervenção no equilíbrio econômico-financeiro do contrato e afronta o princípio do
pacta sunt servanda
.

Requer, ao final, a reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais.

O preparo foi recolhido – Id. 354640896.

Ausente as contrarrazões.

A Procuradoria em parecer do Dr. José Zuqueti, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

A controvérsia devolvida a esta instância cinge-se à aferição da licitude da limitação judicial imposta à cobrança de coparticipação em contrato de plano de saúde, especialmente em contexto de tratamento contínuo e essencial de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

Cumpre, de início, reconhecer que a coparticipação constitui mecanismo juridicamente admitido no ordenamento pátrio, encontrando previsão expressa no artigo 16, inciso VIII, da Lei no 9.656/1998, bem como regulamentação pela Resolução CONSU no 08/1998. Trata-se de instrumento de regulação financeira que visa, em tese, à racionalização do uso dos serviços e à manutenção do equilíbrio atuarial dos contratos.

Todavia, a validade formal da cláusula não a imuniza contra o controle de legalidade e revisão.

O sistema normativo de proteção ao consumidor — plenamente incidente na espécie — impõe a releitura das disposições contratuais à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor, notadamente quando presente situação de hipervulnerabilidade, como ocorre em se tratando de menor acometido por transtorno do neurodesenvolvimento.

No caso dos autos, observa-se que o autor é menor hipossuficiente, com autismo, consorte laudo médico da Dra. Paola Fadul:

O acompanhamento multidisciplinar de pacientes com Transtorno do Espectro Autista caracteriza-se por sua continuidade, intensidade e ausência de previsibilidade temporal, circunstâncias que potencializam o efeito cumulativo da coparticipação e ampliam o risco de inviabilização do tratamento.

Nesse cenário, a limitação da coparticipação ao teto de duas mensalidades revela-se medida de ponderação adequada, pois preserva a essência do mecanismo contratual — ao não afastá-lo por completo — ao mesmo tempo em que impede sua degeneração em instrumento de exclusão do acesso ao serviço.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”
, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE CLAUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUMENTO EXPRESSIVO NOS VALORES COBRADOS – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC
–
RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação.
“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).
Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral, vez que não ensejou a paralisação do tratamento”.
(TJMT, N.U 1017653-38.2021.8.11.0015, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Antônia Siqueira Goncalves, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 29/04/2023) – Grifei.

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – INTEMPESTIVIDADE DO APELO – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM QUADRO DE ATRASO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO, DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO, MICROCEFALIA E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE E MALFORMAÇÃO CEREBRAL - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA -
APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA
PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...].
5. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 6. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.
7. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 8. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”.
(TJMT, N.U 1030332-12.2021.8.11.0002, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023) Negritei.

Assim sendo, a cláusula de coparticipação, ainda que válida, não autoriza exigência de pagamento de valores que comprometam a efetividade do tratamento terapêutico, especialmente quando o beneficiário é menor de idade e portador de transtorno do espectro autista, conforme reconhecido no processo originário.

Não bastasse isso, há elemento superveniente de elevada relevância que reforça a correção da solução adotada. É de conhecimento público e notório que a própria UNIMED CUIABÁ, em cumprimento ao Termo de Ajustamento de Conduta no 04/2024, passou a adotar política institucional de limitação da coparticipação em tratamentos relacionados ao TEA, fixando teto equivalente a uma ou duas mensalidades, além de promover a quitação de débitos pretéritos decorrentes dessas cobranças.

Tal circunstância não apenas evidencia o reconhecimento, pela própria operadora, da inadequação do modelo anteriormente praticado, como também afasta a alegação de inviabilidade econômica da limitação imposta, demonstrando que a medida é compatível com a sustentabilidade do sistema.

Colaciono:

O Link para acesso:
https://www.unimed.coop.br/site/web/cuiaba/tac-tea
.

Sob o prisma jurídico, a conduta superveniente da apelante atrai a incidência do princípio da vedação ao comportamento contraditório, impedindo que a operadora sustente, em juízo, a absoluta legalidade de prática que, no plano institucional, reconheceu como merecedora de restrição.

No tocante à alegação de violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato, cumpre observar que tal equilíbrio não pode ser analisado sob perspectiva unilateral. A equação contratual não se resume à preservação da rentabilidade da operadora, devendo igualmente assegurar ao consumidor o acesso efetivo ao serviço contratado, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do negócio jurídico.

A intervenção judicial, portanto, não configura indevida ingerência na autonomia privada, mas exercício legítimo de controle de abusividade, destinado a restabelecer a funcionalidade do contrato em consonância com sua finalidade social.

Por fim, quanto à restituição dos valores pagos em excesso, a solução adotada pelo juízo de origem — devolução simples do que exceder o limite fixado — revela-se adequada, ante a ausência de comprovação de má-fé da operadora, preservando-se, assim, o equilíbrio entre as partes.

Diante desse quadro, a sentença recorrida não comporta reparo, porquanto alicerçada em sólida base fático-jurídica e em perfeita consonância com os princípios que regem a matéria.

Ante ao exposto, em consonância com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Ao arremate, por força do art. 85, §11, do CPC, majoro a sucumbência de 10% para o novo importe de 12%.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2026