Tribunal: TJMT
Processo: 1049336-73.2025.8.11.0041
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-26
Data de publicação: 2026-05-29

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ROBÓTICA. COBERTURA EXCEPCIONAL. ADI 7.265 DO STF. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. TEMA 1.365 DO STJ. DANO MORAL NÃO PRESUMIDO. EXISTÊNCIA DE CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS EXCEPCIONAIS. ADEQUAÇÃO REDACIONAL DA EMENTA. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS, SEM EFEITOS INFRINGENTES.
I. CASO EM EXAME
1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que manteve a obrigação de custeio de histerectomia total por via laparoscópica assistida por sistema robótico e reduziu a indenização por danos morais para R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão incorreu em omissão quanto aos requisitos fixados na ADI no 7.265 para cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se houve inadequação na fundamentação relativa ao dano moral diante do Tema 1.365 do STJ.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O acórdão enfrentou expressamente os requisitos da cobertura excepcional, reconhecendo a indicação médica fundamentada e a comprovação da eficácia da técnica robótica no caso concreto.
4. A mera indicação abstrata de técnica alternativa prevista no rol da ANS não afasta, por si só, a cobertura excepcional quando ausente demonstração concreta de equivalência terapêutica.
5. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão da valoração da prova ou da conclusão jurídica adotada no julgamento.
6. O Tema 1.365 do STJ afasta a configuração automática do dano moral presumido em hipóteses de negativa de cobertura médico-assistencial.
7. A indenização foi mantida em razão das circunstâncias concretas do caso, especialmente diante da idade avançada da paciente, histórico oncológico e urgência do tratamento.
8. A expressão “dano moral in re ipsa” constante da ementa não refletiu adequadamente a ratio decidendi do acórdão, impondo-se sua adequação redacional, sem alteração do resultado do julgamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Embargos parcialmente acolhidos, sem efeitos infringentes.
Tese de julgamento:
1. A cobertura excepcional de procedimento não previsto no rol da ANS exige análise concreta da indicação médica e da eficácia terapêutica no caso específico.
2. A existência genérica de técnica alternativa prevista no rol não afasta automaticamente o dever de cobertura.
3. O dano moral decorrente de negativa de cobertura médico-assistencial exige demonstração de circunstâncias concretas que ultrapassem o mero inadimplemento contratual.
4. Os embargos de declaração não constituem via adequada para rediscussão do mérito da controvérsia.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; Resolução CFM no 2.311/2022.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI no 7.265; STJ, Tema 1.365; STJ, EDcl no REsp 1.435.687/MG.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1049336-73.2025.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[BENEDITA DA SILVA PETRAGLIA - CPF: 265.860.291-04 (EMBARGADO), ADONIRAN DE MENESES MOURA - CPF: 807.682.101-00 (ADVOGADO), MAURICIO BENEDITO PETRAGLIA JUNIOR - CPF: 762.642.891-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ROBÓTICA. COBERTURA EXCEPCIONAL. ADI 7.265 DO STF. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. TEMA 1.365 DO STJ. DANO MORAL NÃO PRESUMIDO. EXISTÊNCIA DE CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS EXCEPCIONAIS. ADEQUAÇÃO REDACIONAL DA EMENTA. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS, SEM EFEITOS INFRINGENTES.

I. CASO EM EXAME

1.

Embargos de declaração opostos contra acórdão que manteve a obrigação de custeio de histerectomia total por via laparoscópica assistida por sistema robótico e reduziu a indenização por danos morais para R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão incorreu em omissão quanto aos requisitos fixados na ADI no 7.265 para cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se houve inadequação na fundamentação relativa ao dano moral diante do Tema 1.365 do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O acórdão enfrentou expressamente os requisitos da cobertura excepcional, reconhecendo a indicação médica fundamentada e a comprovação da eficácia da técnica robótica no caso concreto.

4.

A mera indicação abstrata de técnica alternativa prevista no rol da ANS não afasta, por si só, a cobertura excepcional quando ausente demonstração concreta de equivalência terapêutica.

5.

Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão da valoração da prova ou da conclusão jurídica adotada no julgamento.

6.

O Tema 1.365 do STJ afasta a configuração automática do dano moral presumido em hipóteses de negativa de cobertura médico-assistencial.

7.

A indenização foi mantida em razão das circunstâncias concretas do caso, especialmente diante da idade avançada da paciente, histórico oncológico e urgência do tratamento.

8.

A expressão “dano moral
in re ipsa
” constante da ementa não refletiu adequadamente a
ratio decidendi
do acórdão, impondo-se sua adequação redacional, sem alteração do resultado do julgamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Embargos parcialmente acolhidos, sem efeitos infringentes.

Tese de julgamento
:

1.

A cobertura excepcional de procedimento não previsto no rol da ANS exige análise concreta da indicação médica e da eficácia terapêutica no caso específico.

2.

A existência genérica de técnica alternativa prevista no rol não afasta automaticamente o dever de cobertura.

3.

O dano moral decorrente de negativa de cobertura médico-assistencial exige demonstração de circunstâncias concretas que ultrapassem o mero inadimplemento contratual.

4.

Os embargos de declaração não constituem via adequada para rediscussão do mérito da controvérsia.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.022; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; Resolução CFM no 2.311/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STF, ADI no 7.265; STJ, Tema 1.365; STJ, EDcl no REsp 1.435.687/MG.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de embargos de declaração opostos por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra acórdão proferido por esta Quinta Câmara de Direito Privado que, à unanimidade, deu parcial provimento ao recurso de apelação anteriormente interposto pela ora embargante, mantendo a obrigação de custeio do procedimento de histerectomia total por via laparoscópica assistida por sistema robótico e reduzindo a indenização por danos morais para R$ 10.000,00.

A embargante sustenta, em síntese, a existência de omissão e obscuridade no julgado, ao argumento de que não teriam sido adequadamente enfrentados os requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI no 7.265 para a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Afirma, nesse ponto, que haveria alternativa terapêutica adequada prevista no rol, consistente na histerectomia por via laparoscópica convencional, o que afastaria o dever de custeio da técnica robótica.

Alega, ainda, omissão quanto à aplicação do Tema Repetitivo no 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido. Sustenta que o acórdão teria mantido a condenação por dano moral sob a modalidade
in re ipsa
, sem indicação de elementos concretos capazes de demonstrar efetiva alteração anímica da parte autora.

Ao final, requer o acolhimento dos aclaratórios, com atribuição de efeitos infringentes, para que seja reconhecida a inexistência de dever de cobertura da técnica robótica ou, subsidiariamente, excluída a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões apresentadas pela embargada, pugnando pela rejeição dos embargos, sob o fundamento de que a pretensão recursal revela mero inconformismo com o resultado do julgamento e indevida tentativa de rediscussão do mérito.

Cumpridos os requisitos de admissibilidade, submeto o recurso ao julgamento colegiado.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Como visto, trata-se de embargos de declaração opostos por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra acórdão proferido por esta Quinta Câmara de Direito Privado que, à unanimidade, deu parcial provimento ao recurso de apelação anteriormente interposto pela ora embargante, mantendo a obrigação de custeio do procedimento de histerectomia total por via laparoscópica assistida por sistema robótico e reduzindo a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), nos seguintes termos:

“[...] Cumpre registrar, desde logo, que o procedimento de histerectomia total por via laparoscópica encontra-se previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (v. Parecer Técnico no 15/2018), sendo, portanto, incontroversa a obrigatoriedade de cobertura do tratamento cirúrgico em si.

A controvérsia posta nos autos não reside, assim, na assistência à patologia que acomete a autora, mas tão somente na técnica empregada para a sua realização, consistente na via robótica indicada pela médica assistente, o que evidencia que o debate se limita à escolha da abordagem cirúrgica reputada mais adequada ao caso concreto, e não à negativa de tratamento propriamente dito, análise esta que deve ser feita à luz da legislação de regência e da evolução jurisprudencial.

Com efeito, é certo que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui, em regra, referência básica para a cobertura assistencial, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, o qual admite, todavia, a cobertura excepcional de procedimentos não nele previstos, desde que preenchidos requisitos específicos, atualmente positivados no art. 10, § 13, da Lei no 9.656/98, com a redação conferida pela Lei no 14.454/2022.

Nesse contexto, não se pode perder de vista que a interpretação da norma deve se dar em consonância com a finalidade dos contratos de plano de saúde, os quais possuem natureza existencial, voltados à tutela de bens jurídicos de máxima relevância, como a vida e a saúde, não podendo cláusulas restritivas esvaziar o próprio objeto contratual.

No caso concreto, verifica-se que a autora é paciente idosa (+75 anos), com histórico oncológico recente, tendo sido diagnosticada com tumor maligno de mama no ano de 2024, e, posteriormente, acometida por massa uterina de significativa dimensão, com suspeita de malignidade, circunstância que, por si só, revela quadro clínico sensível e potencialmente grave.

A médica assistente, ao analisar os exames de imagem e o histórico clínico da paciente, indicou expressamente a realização de histerectomia total por via laparoscópica assistida por sistema robótico, justificando a escolha da técnica à luz das particularidades do caso, notadamente a idade avançada da paciente, suas comorbidades, o histórico de tabagismo severo, hipertensão arterial e o antecedente de neoplasia, concluindo tratar-se da abordagem mais adequada e segura para a situação apresentada (ID 355973415).

A profissional destaca, ainda, que “embora a cirurgia robótica não esteja incluída no rol de procedimentos cobertos pela ANS, dentre as possibilidades de acesso cirúrgico,
trata-se da abordagem mais adequada neste caso específico, diante das comorbidades da paciente e das características radiológicas da lesão
.”

Além disso, os autos foram instruídos com estudos científicos que evidenciam as vantagens da técnica robótica em comparação com métodos tradicionais, especialmente no que se refere à menor perda sanguínea, redução do tempo de internação e diminuição de complicações pós-operatórias, circunstâncias que reforçam a adequação da indicação médica (ID 355973419 e ID 355973418).

De outro lado, a operadora limita-se a invocar, de forma abstrata, a existência de técnica alternativa coberta pelo rol da ANS, sem, contudo, demonstrar de maneira concreta e individualizada a equivalência terapêutica no caso específico da autora, tampouco infirmar tecnicamente as razões apresentadas pela médica assistente.

Nesse ponto, impende salientar que, embora não se possa conferir caráter absoluto à prescrição médica, também não se pode desconsiderar a sua relevância técnica, sobretudo quando devidamente fundamentada e contextualizada à realidade clínica do paciente, como ocorre na hipótese dos autos.

Com efeito, a escolha da técnica terapêutica mais adequada insere-se no âmbito da autonomia profissional do médico assistente, a quem incumbe, com base em critérios técnicos e científicos, indicar o tratamento mais eficaz e seguro ao paciente, não podendo a operadora, sob o pretexto de limitação contratual, substituir-se indevidamente a tal juízo especializado.

A propósito:

[...]

Ademais, a própria Resolução CFM no 2.311/2022 reconhece a cirurgia robótica como modalidade terapêutica segura e eficaz, apta a ser empregada no tratamento de diversas patologias, desde que adequadamente indicada, o que, aliado às evidências científicas constantes dos autos, revela o preenchimento do requisito previsto no art. 10, § 13, inciso I, da Lei no 9.656/98.

Ressalte-se que a orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência de outros Tribunais pátrios, que, em casos análogos, vêm se posicionando em consonância com a solução ora delineada:

[...]

Assim, diante da comprovação da eficácia do procedimento à luz da medicina baseada em evidências e da indicação médica devidamente fundamentada no caso concreto, mostra-se legítima a determinação de cobertura excepcional da técnica robótica, não se podendo admitir que a operadora restrinja o tratamento à modalidade que lhe seja economicamente mais conveniente, em detrimento da saúde da beneficiária.

No tocante à alegação de afronta ao entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal na ADI no 7.265, não se verifica, na hipótese, qualquer desconformidade com a tese ali estabelecida, porquanto restou evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à cobertura excepcional, notadamente a prescrição médica e a comprovação da eficácia do tratamento, não se mostrando suficiente a mera invocação genérica da existência de alternativa terapêutica, desacompanhada de demonstração concreta de sua adequação ao caso específico.

Superada a questão relativa à obrigação de fazer, passa-se à análise do dano moral.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico, especialmente em contexto de doença grave e potencialmente letal, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando falha na prestação do serviço apta a ensejar dano moral indenizável. Nesse sentido, inclusive, é a interpretação adotada pelo Superior Tribunal de Justiça:

[...]

Nessa mesma linha de intelecção é o entendimento deste egrégio Sodalício:

[...]

No caso em apreço, restou evidenciado que a operadora não apenas recusou a cobertura do procedimento indicado, como também adotou conduta protelatória e desarrazoada, inicialmente recusando-se a protocolar o pedido e, posteriormente, impondo exigências indevidas, deixando de apresentar resposta efetiva em tempo razoável, mesmo diante da urgência do quadro clínico da autora.

Tal conduta, considerada à luz das circunstâncias do caso concreto, é suficiente para caracterizar abalo psíquico e angústia que extrapolam o mero dissabor cotidiano, sobretudo quando se trata de paciente idosa, com histórico oncológico, que se vê privada do tratamento indicado em momento de evidente fragilidade.

Todavia, no que se refere ao quantum indenizatório, entendo que assiste razão parcial à apelante.

Isso porque, embora configurado o dano moral, o valor fixado em primeiro grau deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento indevido da parte autora.

Na hipótese, não obstante a gravidade da conduta da operadora, não há nos autos comprovação de agravamento efetivo do quadro clínico da autora decorrente da negativa, tampouco de consequências irreversíveis, circunstâncias que autorizam a adequação do montante indenizatório.

Dessa forma, entendo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra mais condizente com os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos, suficiente para reparar o dano experimentado e desestimular a reiteração da conduta ilícita, sem, contudo, desbordar dos limites da razoabilidade.

Destaca-se:

[...]

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantida, no mais, a sentença por seus próprios fundamentos.

Deixo de proceder à majoração dos honorários recursais (art. 85, § 11, do CPC), uma vez que condicionada esta ao desprovimento ou não conhecimento do recurso da parte anteriormente vencida, sendo, portanto, incabível quando for provida a apelação, ainda que parcialmente, como na espécie (Tema 1059 do STJ).

É como voto.”

Pois bem.

O artigo 1.022 do CPC dispõe que os embargos declaratórios se destinam, especificamente, a corrigir falha do comando judicial que comprometa seu entendimento, o que pode decorrer de quatro hipóteses: contradição (fundamentos inconciliáveis entre si, dentro do próprio julgado), omissão (falta de enfrentamento de questão posta), obscuridade (ausência de clareza) e a correção de erro material.

Assim, o
recurso de Embargos se destina tão somente ao esclarecimento/aclaramento de questões postas na decisão,
não se prestando à reanálise ou rediscussão da matéria já decidida
, de forma que o mero inconformismo da parte não tem o condão de gerar a reconsideração da decisão, razão pela qual
“não são cabíveis os embargos de declaração cujo objetivo é ver reexaminada a controvérsia.”
(EDcl no REsp 1435687/MG, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 23/06/2015, DJe 30/06/2015).

No caso, quanto à alegada omissão ou obscuridade relativa à ADI no 7.265
, não assiste razão à embargante, uma vez que o acórdão expressamente registrou que, no caso, não há qualquer desconformidade com a tese ali estabelecida, “porquanto restou evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à cobertura excepcional, notadamente a prescrição médica e a comprovação da eficácia do tratamento, não se mostrando suficiente a mera invocação genérica da existência de alternativa terapêutica, desacompanhada de demonstração concreta de sua adequação ao caso específico.” Também consignou que a discussão dos autos não dizia respeito à cobertura da patologia em si, mas à técnica cirúrgica indicada pela médica assistente, considerada mais adequada às condições clínicas específicas da paciente.

Além disso, o julgado destacou que a autora é pessoa idosa, com histórico oncológico recente, massa uterina com suspeita de malignidade e comorbidades relevantes, tendo a médica assistente justificado a indicação da via robótica com base nessas circunstâncias concretas. Delineou-se, ainda, que a operadora não demonstrou, de forma técnica e individualizada, a equivalência terapêutica da via convencional para o caso específico da paciente, limitando-se a invocar, de maneira genérica, a existência de alternativa prevista no rol da ANS.

Nesse contexto, a insurgência da embargante não aponta propriamente vício de fundamentação, mas pretende rediscutir a valoração da prova e a conclusão jurídica adotada pelo acórdão, providência incompatível com a estreita via dos embargos de declaração.

De todo modo, apenas para fins de aclaramento
, registra-se que o entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal na ADI no 7.265 não conduz, automaticamente, à negativa de cobertura sempre que houver procedimento ordinariamente previsto no rol da ANS. A existência de alternativa terapêutica deve ser aferida concretamente, considerada a condição individual do paciente, a indicação médica fundamentada e as evidências científicas apresentadas. No caso dos autos, o acórdão concluiu que a mera indicação abstrata da laparoscopia convencional não foi suficiente para infirmar a adequação da técnica robótica prescrita à autora.

Por outro lado, assiste parcial razão à embargante quanto à necessidade de
esclarecimento
do julgado em relação ao Tema Repetitivo no 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, bem como de
adequação redacional
da ementa do acórdão, na qual constou referência à configuração de dano moral
in re ipsa.

Com efeito, embora tal expressão tenha sido reproduzida na ementa, verifica-se que ela não integrou os fundamentos determinantes do voto condutor, tampouco refletiu, com exatidão, a
ratio decidendi
adotada por este Colegiado.

Isso porque a conclusão pela manutenção da indenização por danos morais não decorreu da presunção automática do abalo extrapatrimonial pela simples negativa de cobertura médico-assistencial, mas da análise das circunstâncias concretas evidenciadas nos autos, especialmente diante da condição clínica da autora – paciente idosa, com histórico oncológico recente e suspeita de nova neoplasia –, da urgência inerente ao quadro apresentado, da indicação médica fundamentada e da necessidade de submissão ao Judiciário para obtenção do tratamento reputado adequado ao seu estado de saúde.

Assim, embora o Tema Repetitivo no 1.365 do STJ afaste a configuração automática do dano moral presumido em hipóteses de recusa de cobertura médico-assistencial, tal orientação não conduz, no caso concreto, à exclusão da indenização arbitrada, porquanto o acórdão embargado reconheceu a presença de elementos específicos aptos a demonstrar situação que ultrapassa o mero inadimplemento contratual, evidenciando efetivo abalo extrapatrimonial indenizável.

Desse modo, os embargos de declaração merecem parcial acolhimento, sem atribuição de efeitos infringentes, apenas para aclarar a fundamentação do julgado e promover a adequação da redação da ementa, excluindo-se a expressão “dano moral
in re ipsa
”, sem qualquer alteração no resultado do julgamento.

Assim, no trecho da ementa em que consta a expressão: “
A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, especialmente em contexto de doença grave,
configura dano moral in re ipsa
”, tanto no item referente às razões de decidir quanto na tese de julgamento, passa-se a constar a seguinte redação: “
A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial
, especialmente em contexto de doença grave em paciente idosa, configura dano moral indenizável
.”

Com essas considerações,
ACOLHO PARCIALMENTE
os embargos de declaração, sem efeitos modificativos, tão somente para sanar o vício constante na ementa do acórdão impugnado, mantendo-o íntegro em seus demais termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/05/2026