Tribunal: TJMT
Processo: 1037196-75.2023.8.11.0041
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-05-06

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DO VALOR MENSAL. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERA DIVERGÊNCIA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação proposta por beneficiário menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), limitou a cobrança de coparticipação relativa ao tratamento multidisciplinar e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir a legalidade e os limites da cobrança de coparticipação em tratamento de saúde destinado a beneficiário menor com Transtorno do Espectro Autista; e (ii) verificar se a controvérsia decorrente da cobrança e da interpretação das cláusulas contratuais é apta a ensejar indenização por danos morais.
III. Razões de decidir
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ).
4. A cláusula de coparticipação possui previsão legal no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 e não é, por si só, abusiva, desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do consumidor aos serviços de saúde.
5. Em casos de tratamento de beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, a jurisprudência tem reconhecido o direito à cobertura integral das terapias necessárias, sendo abusiva a limitação do número de sessões.
6. A limitação do valor da coparticipação a patamar equivalente a até duas vezes o valor da mensalidade revela-se medida razoável e proporcional, por preservar o equilíbrio contratual sem inviabilizar o acesso do paciente ao tratamento.
7. A mera divergência quanto à interpretação de cláusula contratual relativa à coparticipação ou carência não configura, por si só, dano moral, especialmente quando não demonstrada negativa absoluta de tratamento ou prejuízo efetivo à continuidade da terapia.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se a limitação da cobrança de coparticipação estabelecida na sentença.
Tese de julgamento:
1. A cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde é lícita, desde que não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário.
2. A limitação do valor mensal de coparticipação em tratamentos contínuos, especialmente em casos de Transtorno do Espectro Autista, constitui medida adequada para preservar o equilíbrio contratual e assegurar o acesso à saúde.
3. A mera divergência interpretativa sobre cláusula contratual de plano de saúde, desacompanhada de efetiva negativa de tratamento ou prejuízo relevante ao paciente, não configura dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o e 51; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC, arts. 86 e 98, §3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.08.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.663.353/SP; STJ, AgInt no AREsp 2.630.469/SP; TJMT, AC 1044418-65.2021.8.11.0041.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037196-75.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[T. Y. R. R. Y. - CPF: 107.017.191-33 (APELADO), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), BRUNA MARIA CARVALHO DE ROMA - CPF: 061.473.841-55 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRUNA MARIA CARVALHO DE ROMA - CPF: 061.473.841-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DO VALOR MENSAL. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERA DIVERGÊNCIA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação proposta por beneficiário menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), limitou a cobrança de coparticipação relativa ao tratamento multidisciplinar e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir a legalidade e os limites da cobrança de coparticipação em tratamento de saúde destinado a beneficiário menor com Transtorno do Espectro Autista; e (ii) verificar se a controvérsia decorrente da cobrança e da interpretação das cláusulas contratuais é apta a ensejar indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ).

4.

A cláusula de coparticipação possui previsão legal no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 e não é, por si só, abusiva, desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do consumidor aos serviços de saúde.

5.

Em casos de tratamento de beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, a jurisprudência tem reconhecido o direito à cobertura integral das terapias necessárias, sendo abusiva a limitação do número de sessões.

6.

A limitação do valor da coparticipação a patamar equivalente a até duas vezes o valor da mensalidade revela-se medida razoável e proporcional, por preservar o equilíbrio contratual sem inviabilizar o acesso do paciente ao tratamento.

7.

A mera divergência quanto à interpretação de cláusula contratual relativa à coparticipação ou carência não configura, por si só, dano moral, especialmente quando não demonstrada negativa absoluta de tratamento ou prejuízo efetivo à continuidade da terapia.

IV. Dispositivo e tese

8.

Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se a limitação da cobrança de coparticipação estabelecida na sentença.

Tese de julgamento:

1.

A cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde é lícita, desde que não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário.

2.

A limitação do valor mensal de coparticipação em tratamentos contínuos, especialmente em casos de Transtorno do Espectro Autista, constitui medida adequada para preservar o equilíbrio contratual e assegurar o acesso à saúde.

3.

A mera divergência interpretativa sobre cláusula contratual de plano de saúde, desacompanhada de efetiva negativa de tratamento ou prejuízo relevante ao paciente, não configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 6o e 51; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC, arts. 86 e 98, §3o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.08.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.663.353/SP; STJ, AgInt no AREsp 2.630.469/SP; TJMT, AC 1044418-65.2021.8.11.0041.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposta pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o objetivo de reformar a sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer Com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por
THEO YURI ROMA RODRIGUES YSHIZUKA
,
representado por sua genitora Bruna Maria Carvalho de Roma
, para confirmar a tutela de ID. 130538211, determinando à parte requerida que limite a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado pelo autor, bem como condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora (SELIC) a partir da data da citação (art. 405 do Código Civil). Em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 50% para cada, fixando os honorários em 20% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil, com as ressalvas do art. 98, §3o, em relação ao autor, por ser beneficiário da justiça gratuita.

Nas razões recursais, a cooperativa apelante sustenta, em síntese, a legalidade da cláusula de coparticipação, uma vez que é prevista contratualmente e amparada pela Lei no 9.656/98.

Argumenta que sua conduta se pautou no exercício regular de um direito e que a discussão se resume à interpretação de cláusulas contratuais, o que não enseja a condenação por danos morais.

Afirma que não houve negativa de cobertura para o tratamento, mas apenas a aplicação do mecanismo de custeio compartilhado.

Diante disso, requer o provimento do recurso para que a ação seja julgada totalmente improcedente, com o afastamento da limitação de cobrança da coparticipação e da condenação por danos morais.

Nas contrarrazões, o apelado pugna pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se provimento parcial do recurso de apelação cível para que a coparticipação, e o excedente da coparticipação, sejam elevados ao montante suficiente a permitir sua quitação pela parte contratante do plano, bem como para que seja afastada a condenação em danos morais (ID. 342599889).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Dessume-se dos autos que a controvérsia se cinge a dois pontos fundamentais: a (i) legalidade e os limites da cobrança de coparticipação em tratamento de saúde para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a (ii) configuração de dano moral indenizável em decorrência da disputa sobre a interpretação da respectiva cláusula contratual.

Após a detida análise das alegações trazidas e da sentença recorrida, verifico que a pretensão recursal merece parcial acolhimento, unicamente para afastar a condenação por danos morais.

No que tange à limitação da coparticipação, a sentença não merece reparos.

Inicialmente, cumpre estabelecer que ao caso em é aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do verbete da Súmula 608 do STJ, “in verbis”:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, na qual a operadora figura como fornecedora de serviços de assistência à saúde e o beneficiário como destinatário final destes serviços.

O CDC, em seu art. 6o, IV, V, VI e VIII, estabelece a proteção do consumidor contra práticas e cláusulas abusivas, bem como a sua modificação ou revisão, além do dever de reparação dos danos morais e patrimoniais, prevendo ainda a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, com o intuito de facilitar a defesa dos seus direitos.

Nesse sentido, a interpretação das cláusulas contratuais deve observar o princípio da transparência e da boa-fé objetiva, vedando-se práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Num segundo plano, cumpre reconhecer que a cláusula de coparticipação em contratos de planos de saúde possui amparo legal no artigo 16, inciso VIII, da Lei no 9.656/98, não sendo, por si só, abusiva, conforme consagra a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

Conforme entendimento da Corte Superior, embora seja, em tese, lícita a cobrança de coparticipação, sua aplicação não pode inviabilizar o próprio objeto do contrato, que é a garantia de acesso à saúde.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CISÃO PARCIAL DA PESSOA JURÍDICA. ASSUNÇÃO DA POSIÇÃO PROCESSUAL DA PESSOA JURÍDICA CINDIDA. SUCESSÃO PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO NÃO ENQUADRADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. JUÍZO DE RAZOABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. PROPORCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c declaratória de nulidade de cláusula contratual ajuizada em 05/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 20/09/2022 e concluso ao gabinete em 07/02/2023.2. O propósito recursal é decidir sobre (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a substituição processual; (iii) a incidência do CDC; (iv) a obrigação de cobertura, pela operadora, dos medicamentos prescritos para o tratamento de câncer não listados no rol da ANS ou fora das diretrizes de utilização; (v) a possibilidade de cobrança de coparticipação; (vi) a configuração de dano moral e a proporcionalidade do valor arbitrado a título compensatório .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. Na esfera do direito processual, o fenômeno da cisão parcial da pessoa jurídica pode ser equiparado à alienação da coisa ou do objeto litigioso do processo, de modo que deve seguir o regramento previsto no art. 109 do CPC, inclusive quanto ao disposto no § 1o, relativo à sucessão processual. 5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 6. A jurisprudência da Segunda Seção firmou-se no sentido de que o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 7. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023).8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. 9. A recusa indevida de cobertura, pela operadora, capaz de agravar a situação de aflição e angústia a que já estava submetida a beneficiária? por força da notória gravidade da própria doença (câncer de mama) e da premente necessidade dos medicamentos que lhe foram prescritos?, ultrapassa o mero dissabor provocado pelo descumprimento contratual e, por isso, configura dano moral.10. Em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade? (REsp n. 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021), excepcionalidade essa, todavia, que não está presente na hipótese.10. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
(STJ - REsp: 2098930 RJ 2023/0001215-2, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024)

No caso dos autos, verifica-se que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo, conforme prescrição médica especializada.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido que “os beneficiários de plano de saúde diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista têm direito a sessões ilimitadas de terapia pelo método de análise de comportamento aplicada (ABA)” (STJ - AgInt no AREsp 2663353/SP, Min. Nome, QUARTA TURMA, DJE de 28/02/2025), bem como que “é abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA" (STJ - AgInt no AREsp 2630469/SP, Min. Nome, TERCEIRA TURMA, DJE de 08/05/2025).

Nesse sentido, a jurisprudência deste e. TJMT tem consolidado o entendimento de que a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade constitui medida equilibrada que preserva tanto os interesses econômicos da operadora quanto o acesso efetivo aos serviços de saúde pelo consumidor, conforme já decidido em casos similares.

A propósito:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Obrigação de Fazer, limitou a cobrança de coparticipação em até 2 vezes o valor da mensalidade para tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a cobrança de coparticipação em plano de saúde para tratamento de TEA pode ser limitada a determinado valor; (ii) estabelecer se o saldo remanescente da coparticipação pode ser cobrado em mensalidades futuras.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

O regime de coparticipação, embora legítimo para manter o equilíbrio econômico-financeiro da operadora, deve observar limites razoáveis para não restringir severamente o acesso aos serviços de saúde.
Em casos de tratamento multidisciplinar contínuo e prolongado para TEA, o ônus financeiro da coparticipação não deve exceder o equivalente a duas mensalidades, preservando a essência do contrato.

A Resolução ANS no 469, ratificada pela Resolução Normativa n° 539/2022, determina cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

A cobrança do saldo remanescente em mensalidades futuras frustraria o propósito da limitação imposta, perpetuando o ônus financeiro e potencialmente inviabilizando a continuidade do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: É legítima a limitação da cobrança de coparticipação em plano de saúde ao valor equivalente a duas mensalidades para tratamento multidisciplinar de Transtorno do Espectro Autista. A limitação da coparticipação não autoriza a cobrança do saldo remanescente em mensalidades futuras.

(N.U 1032373-29.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2026, Publicado no DJE 13/03/2026)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO. CRIANÇAS COM SÍNDROME DO X FRÁGIL ASSOCIADA AO TEA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA A DUAS MENSALIDADES. IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO SALDO REMANESCENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, ajuizada por menores diagnosticados com Síndrome do X Frágil (CID F84.0 – Q99.2), associada ao Transtorno do Espectro Autista, em face de operadora de plano de saúde, visando à declaração de inexistência de débito decorrente de coparticipação em tratamento multidisciplinar contínuo, após cobrança no valor de R$ 6.187,86, quando a mensalidade individual era de R$ 131,43.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para limitar a cobrança de coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano, fixando sucumbência recíproca.

A operadora apelou sustentando a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98 e no contrato, a inexistência de abusividade no percentual de 30%, a impossibilidade de revisão de contrato aleatório e, subsidiariamente, a possibilidade de cobrança futura do saldo remanescente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a cobrança de coparticipação em percentual de 30% sobre tratamento multidisciplinar contínuo de menores com Síndrome do X Frágil associada ao TEA pode ser limitada ao equivalente a duas mensalidades do plano; (ii) estabelecer se é possível a cobrança futura do saldo remanescente da coparticipação quando se tratar de tratamento permanente e continuado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação possui amparo no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98 e, quando prevista de forma clara no contrato, não é abusiva em abstrato.

O Superior Tribunal de Justiça admite a coparticipação, desde que não configure financiamento integral do procedimento nem fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde (REsp 1.566.062/RS; AgInt no AREsp 1.695.118/MG; REsp 1.848.372).

A relação jurídica entre as partes é de consumo, devendo ser observados os princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e a vedação à desvantagem exagerada do consumidor (art. 51, IV, do CDC).

A cobrança ilimitada de coparticipação em tratamento multidisciplinar contínuo e essencial a crianças com transtorno do neurodesenvolvimento compromete o acesso ao tratamento e impõe ônus desproporcional, caracterizando fator restritivo severo.

A limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades do plano equilibra a legalidade da cláusula com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, preservando o acesso ao tratamento sem suprimir o fator moderador do contrato.

Em se tratando de tratamento permanente e continuado, a cobrança futura do saldo remanescente, ainda que parcelada, gera “dívida perpétua” e configura fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, sendo inadmissível.

A manutenção da sentença impõe o desprovimento do recurso e autoriza a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista contratualmente e amparada no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98, desde que não configure fator restritivo severo ao acesso aos serviços. Em tratamento multidisciplinar contínuo de crianças com transtornos do neurodesenvolvimento, a cobrança de coparticipação deve ser limitada ao equivalente a duas mensalidades do plano contratado, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. É vedada a cobrança futura do saldo remanescente da coparticipação quando se tratar de tratamento permanente e continuado, por caracterizar obstáculo ao acesso à saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/98, arts. 16, VIII, e 24; CDC, art. 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2o e 11, 98, § 3o, e 942; LINDB, arts. 21, 23 e 24.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 01.07.2016; STJ, AgInt no AREsp 1.695.118/MG; STJ, REsp 1.848.372; TJMT, Apelação no 1033144-07.2021.8.11.0041, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022; TJMT, Apelação no 1006406-31.2023.8.11.0002, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 03.12.2025.

(N.U 1036367-85.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2026, Publicado no DJE 19/02/2026)

Desse modo, a limitação do encargo a duas vezes o valor da mensalidade, estabelecida pelo magistrado sentenciante, mostra-se razoável e alinhada a precedentes desta e. Corte, pois modula o custo sem isentar o beneficiário de sua participação, preservando o equilíbrio contratual.

Contudo, no que se refere à indenização por danos morais, a situação é distinta.

O cerne da questão, neste ponto, não é uma mera recusa de autorização para o tratamento, mas sim uma divergência de índole eminentemente contratual e patrimonial sobre a necessidade de cumprimento do prazo de carência previsto no ajuste celebrado entre as partes e o valor da contrapartida financeira devida pelo beneficiário.

A apelante, ao realizar a cobrança, atuou com base em uma interpretação das cláusulas contratuais que, embora posteriormente reconhecida como abusiva em sua aplicação prática pelo Judiciário, não se confunde com uma conduta de má-fé deliberada ou de descaso absoluto com a saúde do apelado.

A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao distinguir o mero descumprimento contratual, que gera dissabor e aborrecimento, da ofensa a direitos da personalidade, que efetivamente caracteriza o dano moral.

Para que este se configure em casos como o presente, seria necessária a demonstração de que a operadora, por sua conduta, expôs o paciente a uma situação de grave angústia, humilhação ou sofrimento que transcendesse a esfera da controvérsia financeira.

Nesse sentido, colhe-se o seguinte precedente da c. Corte Superior:

“A jurisprudência desta Corte entende que, quando a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, não há falar em dano moral, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente nos casos de simples descumprimento ou divergência de interpretação contratual.”
(STJ, AgInt no AREsp 1729628/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, j. 15/03/2021)

De igual modo, este e. Tribunal de Justiça tem reconhecido que a cobrança baseada em interpretação contratual, por si só, não gera o dever de indenizar:

“A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.”
(TJ-MT, APELAÇÃO CÍVEL 1044418-65.2021.8.11.0041, Rel. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 29/05/2024)

No caso em apreço, não há nos autos elementos que demonstrem que a controvérsia sobre a necessidade de cumprimento do prazo de carência e os valores de coparticipação tenha resultado em postergação exagerada da disponibilização da terapia reivindicada, prejuízo ao tratamento ou outra consequência mais grave que o próprio litígio financeiro, o qual foi prontamente submetido ao Judiciário.

A discussão, portanto, resolve-se na esfera patrimonial, com a correta modulação da cobrança, sendo incabível a condenação por danos morais.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1044418-65.2021.8.11.0041, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2024)

Pelo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas excluir a condenação da cooperativa apelante ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo a sentença inalterada nos demais tópicos. Em razão da reforma parcial e da consequente sucumbência recíproca, nos termos do artigo 86,
caput
, do Código de Processo Civil, redimensiono os ônus sucumbenciais.

Condeno a parte ré/apelante ao pagamento de 70% (setenta por cento) das custas processuais e dos honorários advocatícios, e a parte autora/apelada ao pagamento dos 30% (trinta por cento) restantes.

Mantenho os honorários advocatícios fixados na sentença em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, observada a proporção ora estabelecida.

Mantenho, todavia, a suspensão da exigibilidade em relação à parte autora, por ser beneficiária da justiça gratuita, conforme artigo 98, § 3o, do CPC.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2026