Tribunal: TJMT
Processo: 1000550-65.2022.8.11.0085
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-10

Ementa:
Direito da Saúde. Plano de Saúde. Recurso de Agravo Interno em Recurso de Agravo Interno. Tratamento Multidisciplinar de Criança com Transtorno do Espectro Autista. Reiteração dos Argumentos expostos no Apelo. Tema 1.036 do STJ. Recurso Desprovido.
I. Caso em exame
1. Recurso de Agravo interno interposto por Operadora de plano de saúde em virtude de decisão monocrática que negou provimento ao seu Recurso de Apelação e manteve sentença que a condenou ao custeio integral de tratamento multidisciplinar (psicologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia) em favor de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado fora da rede credenciada, com pagamento direto à clínica responsável.
II. Questões em discussão
2. Discute-se: (i) a possibilidade de a Operadora de plano de saúde restringir o tratamento à rede credenciada, diante da alegada inexistência de cláusula de livre escolha; (ii) a obrigatoriedade de custeio integral do tratamento fora da rede, na falta de prestador habilitado no município de residência da beneficiária; e (iii) a viabilidade de limitação do custeio aos valores de tabela da operadora.
III. Razões de decidir
3. A controvérsia não se resolve pela simples invocação de cláusulas contratuais restritivas à rede credenciada, pois a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e a regulamentação da ANS estabelecem que tais limitações devem ceder quando inexistente, na localidade do beneficiário, prestador habilitado para o tratamento prescrito, especialmente em se tratando de criança com TEA e terapias contínuas e essenciais ao seu desenvolvimento.
4. No caso, ficou demonstrado que, na época da prescrição médica e do início do tratamento, não havia alternativa efetiva na rede credenciada no município de residência da beneficiária, bem como a necessidade de preservação da continuidade terapêutica com a equipe que já a assistia.
5. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não prevalece diante do dever de garantir tratamento essencial à saúde, sobretudo quando em jogo o direito fundamental à saúde e a proteção integral da criança.
6. Inviável a limitação do custeio aos valores de tabela, pois tal restrição somente se aplica às hipóteses em que o beneficiário opta por atendimento fora da rede havendo alternativa equivalente disponível, o que não ocorreu.
7. A Agravante limita-se à reiterar as teses já deduzidas no Recurso de Apelação, não apresenta argumento novo ou relevante, o que autoriza a manutenção da decisão agravada por seus próprios fundamentos, nos termos do Tema 1.306 do STJ.
IV. Dispositivo e tese
8. Agravo interno desprovido.
Teses de julgamento: “É devida a cobertura integral de tratamento multidisciplinar prescrito a criança com Transtorno do Espectro Autista fora da rede credenciada quando inexistente prestador habilitado na localidade do beneficiário. 2. É legítima a manutenção de decisão monocrática quando o agravo interno se limita à reiteração de argumentos já apreciados, nos termos do Tema 1.306 do STJ.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000550-65.2022.8.11.0085
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[G. D. A. R. - CPF: 104.291.441-99 (AGRAVADO), VIVIANE MEIRA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 072.808.607-70 (ADVOGADO), ELIZANDRO ROSSI - CPF: 880.360.731-53 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELLA DE SOUZA MACHIAVELLI - CPF: 017.838.531-07 (ADVOGADO), ANDERSON RENIER COELHO DA COSTA - CPF: 096.866.604-37 (TERCEIRO INTERESSADO), RODRIGO VINICIUS DO PRADO VIEIRA - CPF: 001.955.492-36 (ADVOGADO), ANDERSON RENIER COELHO DA COSTA LTDA - CNPJ: 36.244.698/0001-38 (TERCEIRO INTERESSADO), ELIZANDRO ROSSI - CPF: 880.360.731-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Direito da Saúde. Plano de Saúde.
Recurso de
Agravo Interno
em Recurso de Agravo Interno
. Tratamento Multidisciplinar de Criança com Transtorno do Espectro Autista.
Reiteração dos Argumentos expostos no Apelo. Tema 1.036 do STJ.
Recurso Desprovido.

I. Caso em exame

1. Recurso de
Agravo interno interposto por
Operadora de plano de saúde em virtude de
decisão monocrática que negou provimento ao
seu

R
ecurso de
A
pelação e manteve sentença que
a condenou

ao custeio integral de
tratamento multidisciplinar (psicologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia) em favor de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado fora da rede credenciada, com pagamento direto à clínica responsável.

II. Questões em discussão

2. Discute-se: (i) a possibilidade de a
O
peradora de plano de saúde restringir o tratamento à rede credenciada, diante da alegada inexistência de cláusula de livre escolha; (
ii
) a obrigatoriedade de custeio integral do tratamento fora da rede, na
falta
de prestador habilitado no município de residência da beneficiária; e (
iii
) a viabilidade de limitação do custeio aos valores de tabela da operadora.

III. Razões de decidir

3. A controvérsia não se resolve pela simples invocação de cláusulas contratuais restritivas à rede credenciada, pois a
jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e a regulamentação da ANS estabelecem que tais limitações devem ceder quando inexistente, na localidade do beneficiário, prestador habilitado para o tratamento prescrito, especialmente em se tratando de criança com TEA e terapias contínuas e essenciais ao seu desenvolvimento.

4. No caso
, ficou
demonstrado que,
na
época da prescrição médica e do início do tratamento, não havia alternativa efetiva na rede credenciada no município de residência da beneficiária, bem como a necessidade de preservação da continuidade terapêutica com a equipe que já a assistia.

5. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não prevalece diante do dever de garantir tratamento essencial à saúde, sobretudo quando em jogo o direito fundamental à saúde e a proteção integral da criança.

6. Inviável a limitação do custeio aos valores de tabela, pois tal restrição somente se aplica às hipóteses em que o beneficiário opta por atendimento fora da rede havendo alternativa equivalente disponível, o que não
ocorreu
.

7.
A Agravante
limita-se
à

reiterar
as teses já deduzidas no
R
ecurso de
A
pelação,
não apresenta
argumento novo ou relevante,
o que autoriza
a manutenção da decisão agravada por seus próprios fundamentos, nos termos do Tema 1.306 do STJ.

IV. Dispositivo e tese

8. Agravo interno desprovido.

Tese
s
de julgamento
:

“É devida a cobertura integral de tratamento multidisciplinar prescrito a criança com Transtorno do Espectro Autista fora da rede credenciada quando inexistente prestador habilitado na localidade do beneficiário
.

2. É
legítima a manutenção de decisão monocrática quando o agravo interno se limita à reiteração de argumentos já apreciados, nos termos do Tema 1.306 do STJ.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de Agravo Interno interposto por
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da decisão de Id. 316324358, desprovi o Recurso de Apelação por ela interposto.

Em suas razões, a Agravante
sustenta que inexiste obrigação contratual ou legal de custear tratamento realizado por profissional ou clínica fora da rede credenciada, uma vez que o contrato firmado com a beneficiária não contém cláusula de livre escolha de prestador.

Argumenta que dispõe de rede credenciada apta e especializada para a realização das terapias prescritas,
e que não há
prova de impossibilidade de atendimento pelos prestadores conveniados, o que afasta a excepcionalidade do custeio particular

R
efuta a tese de vínculo terapêutico exclusivo
. Afirma
que a manutenção do tratamento com profissional específico não é exigência absoluta, inclusive à luz das normas do Conselho Federal de Psicologia, que admitem a substituição do profissional, desde que assegurada a continuidade do atendimento.

Sustenta que
na
decisão agravada
desconsiderei
tais diretrizes e atribui caráter indevido à alegada continuidade terapêutica

Alega que o custeio integral de tratamento fora da rede afronta o art
igo
12,
inciso
VI, da Lei n
.
9.656/1998, segundo o qual o reembolso é devido
somente
nos limites da tabela da
O
peradora, e apenas em hipóteses excepcionais de urgência ou emergência e de comprovada impossibilidade de utilização da rede credenciada, requisitos que, segundo afirma, não foram demonstrados no caso concreto

Verbera
que a imposição judicial de custeio integral em prestador particular compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o modelo de mutualismo que
rege os planos de saúde, gera impacto negativo para toda a coletividade de beneficiários.

Ressalta que a intervenção judicial não pode ampliar a cobertura contratual nem impor à operadora obrigação não pactuada, sob pena de
ofensa
aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato

Pugna pela reforma do
decisum
para afastar a obrigação e,
de forma subsidiária, caso mantida a obrigação de custeio fora da rede credenciada, requer que o reembolso seja limitado aos valores da tabela contratual
.

Contraminuta no Id. 332808855.

A Procuradoria Geral de Justiça é pelo desprovimento do Recurso (334786870).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, trata-se de Recurso de
Agravo Interno interposto por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico

em virtude de
decisão monocrática por meio da qual neguei provimento ao Recurso de Apelação, mant
ive
integralmente a sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar (psicologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia) em favor
da Agravada, criança
diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado fora da rede credenciada, com pagamento direto à Clínica Anjos.

De acordo com o caderno processual, a criança Agravada ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer visando à cobertura de terapias prescritas por profissional de saúde, consistentes em psicologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia, a serem realizadas na Clínica Anjos.

O pedido foi julgado
procedente
e a Operadora condenada a fornecer
os tratamentos enquanto perdurasse a prescrição médica, nas quantidades e duração necessárias.

Depois da oposição de E
mbargos de
D
eclaração
pela criança
, o dispositivo foi complementado para constar expressamente a obrigação da
O
peradora de custear integralmente as terapias necessárias ao tratamento e promover o pagamento de forma direta à clínica responsável.

Inconformada, a Unimed interpôs Recurso de Apelação
e, e
m síntese,
alegou a
inexistência de cláusula contratual que autoriz
a
a livre escolha do prestador
.

Afirmou
que o contrato prevê atendimento exclusivamente na rede credenciada.

Alegou que não houve negativa de cobertura, pois disponibilizou profissionais habilitados e credenciados,
de modo que
a escolha da Clínica Anjos
é
ato de liberalidade da família da beneficiária.

Argumentou, a
inda, que não ficou comprovada a inexistência ou indisponibilidade de prestadores credenciados no município ou na região, razão pela qual não se aplica a exceção prevista na regulamentação da ANS.

Sustentou risco de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e, de forma subsidiária, requereu a limitação de eventual condenação aos valores praticados pela operadora, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998.

Ao apreciar o Recurso de Apelação, entendi possível o julgamento monocrático, porquanto a matéria devolvida à apreciação
está
sedimentada na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal
.

Mantive
a condenação imposta na origem
.

Ressalve
que o caso não se trata de mera preferência da família por clínica particular, mas de tratamento essencial, contínuo e prescrito, em contexto no qual se reconheceu a inexistência de alternativa efetiva na rede credenciada no município de residência da beneficiária, além da necessidade de preservação da continuidade terapêutica, especialmente em se tratando de criança com TEA.

No Agravo Interno, a Unimed insiste nas mesmas teses já deduzidas na Apelação
.

A
firma que inexiste direito à livre escolha de prestador, que não houve negativa de cobertura, que não restou comprovada a indisponibilidade de rede credenciada apta ao atendimento e que a condenação fora da rede compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, reiterando, subsidiariamente, o pedido de limitação do custeio aos valores de tabela.

O

R
ecurso não merece provimento.

A
Agravante não trouxe qualquer argumento novo capaz de infirmar os fundamentos da decisão agravada,
limitou-se
a reeditar as mesmas alegações já enfrentadas.

Já foi exposto que a
controvérsia não se resolve pela simples
alegação
de cláusulas contratuais restritivas à rede credenciada, pois a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e a regulamentação da ANS estabelecem que
tais limitações devem ceder quando inexistente, na localidade do beneficiário, prestador habilitado para o tratamento prescrito, sobretudo em hipóteses que envolvem criança diagnosticada com TEA e terapias contínuas e essenciais ao seu desenvolvimento.

Neste caso, conforme revela o caderno processual, na
época da prescrição e do início do tratamento, não havia alternativa efetiva na rede credenciada no município de residência da beneficiária
.

Ademais, há
prova da necessidade de continuidade do acompanhamento com a equipe que já a assistia.

Não se trata, portanto, de liberalidade da família, mas de exigência clínica, sendo certo que a interrupção ou substituição abrupta de profissionais representa risco concreto de regressão e prejuízo ao desenvolvimento da criança.

Também não prospera a alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, pois a proteção do equilíbrio atuarial não pode se sobrepor ao dever de garantir tratamento essencial à saúde, especialmente quando em jogo o direito fundamental à saúde e a proteção integral da criança.

Do mesmo modo, não há falar em limitação do custeio aos valores de tabela, pois tal restrição somente se aplica às hipóteses em que o beneficiário opta por atendimento fora da rede havendo alternativa equivalente disponível, o que não
é o caso.

Cumpre registrar, ainda, que a mera reiteração das mesmas teses já apreciadas e afastadas na decisão agravada autoriza a adoção integral de seus fundamentos como razões de decidir, sem que isso configure nulidade, omissão ou afronta ao dever de fundamentação.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.306, firmou orientação no sentido de que, na hipótese do § 3o do artigo 1.021 do Código de Processo Civil, é lícita a reprodução dos fundamentos da decisão agravada para negar provimento ao Agravo Interno, quando a parte não apresenta argumento novo ou relevante apto a ensejar a reapreciação da matéria pelo Colegiado.

A tese fixada foi expressa ao consignar que:

A reprodução dos fundamentos da decisão agravada como razões de decidir para negar provimento ao agravo interno, na hipótese do § 3o do art. 1.021 do CPC, é admitida quando a parte deixa de apresentar argumento novo e relevante a ser apreciado pelo colegiado.

Tendo em vista que a A
gravante
se limitou
a reeditar integralmente os argumentos já deduzidos no Recurso de Apelação, sem trazer qualquer
fundamento novo ou relevante, impõe-se a manutenção da decisão monocrática por seus próprios fundamentos.

Ante o exposto,
nego provimento ao Agravo Interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026