Tribunal: TJMT
Processo: 1002024-38.2024.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TAVI. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ADI 7265/STF. REQUISITOS PREENCHIDOS. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação para determinar o custeio do procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) e condenar ao pagamento de indenização por danos morais, em favor de paciente idosa portadora de estenose aórtica grave.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura fundada no não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT no 143) da ANS; (ii) verificar se estão presentes os requisitos fixados pelo STF na ADI 7265 para excepcionar a taxatividade do rol da ANS; (iii) apurar a existência de dano moral indenizável e a adequação do quantum fixado.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica estabelecida entre operadora de plano de saúde e beneficiário é de natureza consumerista, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
4. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando preenchidos os requisitos estabelecidos pelo STF na ADI 7265, os quais restaram integralmente atendidos no caso concreto.
5. A prova pericial e os relatórios médicos evidenciam a imprescindibilidade do procedimento TAVI, diante da inadequação e do elevado risco da cirurgia convencional, especialmente em razão da condição clínica específica da paciente.
6. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em critérios abstratos da DUT, dissociados da realidade clínica individual, configura conduta abusiva, por restringir direito essencial inerente à finalidade do contrato.
7. A recusa indevida de cobertura em situação de risco à vida ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando dano moral indenizável, sendo adequado e proporcional o valor fixado na origem.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de apelação desprovido.
Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente, quando comprovada sua adequação e ausência de alternativa eficaz no rol da ANS, revela-se abusiva, ainda que não preenchidos critérios formais de diretriz administrativa. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de risco à vida, configura dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV e §1o, II; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265; STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.153.000/SE, Rel. Min. Humberto Martins, j. 15/12/2025; STJ, AgInt no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14/02/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002024-38.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[DEUZELINA BORGES DE SOUZA SILVA - CPF: 079.996.741-68 (APELADO), ISADORA ALVES MENNA BARRETO DUARTE - CPF: 033.222.291-81 (ADVOGADO), ELLEN ADRIANE SOUZA CLEMENTINO - CPF: 709.831.511-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TAVI. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ADI 7265/STF. REQUISITOS PREENCHIDOS. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação para determinar o custeio do procedimento de Implante
Transcateter
de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) e condenar ao pagamento de indenização por danos morais, em favor de paciente idosa portadora de estenose aórtica grave.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura fundada no não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT no 143) da ANS; (
ii
) verificar se estão presentes os requisitos fixados pelo STF na ADI 7265 para excepcionar a taxatividade do rol da ANS; (
iii
) apurar a existência de dano moral indenizável e a adequação do quantum fixado.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica estabelecida entre operadora de plano de saúde e beneficiário é de natureza consumerista, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.

4. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando preenchidos os requisitos estabelecidos pelo STF na ADI 7265, os quais restaram integralmente atendidos no caso concreto.

5. A prova pericial e os relatórios médicos evidenciam a imprescindibilidade do procedimento TAVI, diante da inadequação e do elevado risco da cirurgia convencional, especialmente em razão da condição clínica específica da paciente.

6. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em critérios abstratos da DUT, dissociados da realidade clínica individual, configura conduta abusiva, por restringir direito essencial inerente à finalidade do contrato.

7. A recusa indevida de cobertura em situação de risco à vida ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando dano moral indenizável, sendo adequado e proporcional o valor fixado na origem.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente, quando comprovada sua adequação e ausência de alternativa eficaz no rol da ANS, revela-se abusiva, ainda que não preenchidos critérios formais de diretriz administrativa. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de risco à vida, configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6o, I, e 51, IV e §1o, II; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:
STF, ADI 7265; STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.153.000/SE, Rel. Min. Humberto Martins, j. 15/12/2025; STJ,
AgInt
no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, j. 14/02/2022.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. JUIZ CONVOCADO ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR
(RELATOR)

Egrégia Câmara
:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto
por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais ajuizada por
DEUZELINA BORGES DE SOUZA SILVA.

A sentença recorrida (
id.
347926385) julgou procedentes os pedidos iniciais para

c
onfirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, condenando a
r
equerida à obrigação de custear integralmente o procedimento de Implante
Transcateter
de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), conforme prescrição médica;

c
ondenar a
r
equerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais);

c
ondenar a Requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (
id.
347926386), a
a
pelante sustenta, em síntese
, a
legalidade da negativa de cobertura, amparada no contrato e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
.

Alega q
ue o procedimento TAVI consta no Rol da ANS, porém a
a
pelada não preenche os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) no 143
, quais sejam,
idade inferior a 75 anos e escores de risco cirúrgico abaixo do exigido
.

Defende a
inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor em detrimento da Lei no 9.656/98
e da
inexistência de ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais, visto que agiu no exercício regular de direito ao cumprir as diretrizes da agência reguladora
.
Subsidiariamente, pleiteia a redução do quantum indenizatório.

Foram apresentadas contrarrazões pela
a
pelada (
id.
347926390), pugnando pela manutenção integral da sentença, destacando a gravidade do quadro clínico
, tratando-se de pessoa
idosa, imunossuprimida,
d
a prova pericial favorável
produzida nos autos e a abusividade da negativa frente à Lei no 14.454/2022.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DR. JUIZ CONVOCADO ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara:

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os pressupostos de admissibilidade, tanto intrínsecos quanto extrínsecos, conheço do recurso.

VOTO MÉRITO

Inicialmente, cumpre rejeitar a tese da apelante quanto à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. A relação travada entre operadora de plano de saúde e beneficiário é tipicamente consumerista, incidindo o teor da Súmula 608 do STJ:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"
.

A
controvérsia reside na obrigatoriedade de custeio do procedimento cirúrgico denominado "Implante
Transcateter
de Prótese Valvar Aórtica (TAVI)" a paciente idosa
, com
72 anos à época da propositura, portadora de estenose aórtica grave, hipertensão e imunossupressão por hepatite autoimune.

A operadora fundamenta a negativa no não preenchimento dos requisitos da DUT no 143da ANS, especificamente o critério etário
, pois
se
exige idade ≥ 75 anos, e a autora tinha 72
anos
;
os escores de risco cirúrgico (STS/
EuroSCORE
), que estariam abaixo do limiar de "alto risco" estipulado na diretriz administrativa.

Contudo, a análise dos autos revela que a recusa se mostra abusiva frente à realidade clínica da paciente e à legislação vigente.

Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265, definiu que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admitiu a cobertura de tratamentos não previstos na lista em casos excepcionais, desde que preenchidos cinco requisitos cumulativos:

(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (
ii
) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (
iii
) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (
iv
) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.

Este entendimento vinculante deve ser observado na análise do presente caso.

Passo à análise
quanto ao preenchimento
d
os
requisito
s
da ADI 7265

I -
Prescrição médica fundamentada

O procedimento TAVI foi prescrito por dois médicos cardiologistas especialistas (Dr. Daniel
Bouchabki
de Almeida Diehl - CRM/MT 5989 e Dra. Natalia Metello Alécio Diehl - CRM/MT 6537), com relatório médico detalhado indicando a urgência do procedimento diante do quadro de estenose aórtica grave sintomática, com risco de morte súbita.

A prescrição foi ratificada pelo laudo pericial judicial(
id.
347926375), elaborado pelo Dr. Eduardo Andraus Filho (CRM/MT 4417), que confirmou ser o TAVI o procedimento mais adequado e seguro para o caso específico da paciente.

II-
Ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol

A apelante argumenta que o TAVI consta no rol da ANS, mas está condicionado à DUT no 143, que exige idade ≥ 75 anos e escores de risco cirúrgico elevados (STS > 8% ou
EuroSCORE
logístico ≥ 20%).

A apelada tinha

72 anos
à época da propositura da ação
e apresentava escores de risco abaixo desses limiares (STS 2,55% e
EuroSCORE
I 4,93%).

Contudo, a análise não pode ser meramente aritmética. O laudo pericial foi categórico ao afirmar que:

"Embora os escores de risco cirúrgico estejam abaixo dos limiares numéricos definidos na DUT no 143 da ANS, esses modelos estatísticos não capturam integralmente o risco clínico real de pacientes com condições específicas, como imunossupressão. Tais limitações são reconhecidas na literatura médica."(
id.
347926375)

Ademais, o
perito concluiu que a cirurgia convencional
e a
alternativa teoricamente disponível
p
ela Apelante

representariam
maior risco para a paciente devido à
i
dade avançada
da
autora/apelada
;
i
munossupressão crônica por uso de corticoides (hepatite autoimune);
r
isco aumentado de infecção, má cicatrização e complicações pós-operatórias.

Portanto, embora exista formalmente uma alternativa cirúrgica no rol, esta não é eficaz nem segura para o caso concreto da apelada, conforme atestado pela perícia judicial e pela equipe médica que a avaliou.

A própria Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/98, reconhece essa possibilidade ao estabelecer no §13 do art. 10 que a cobertura deve ser autorizada quando houver "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico".

Logo, nesse ponto, o r
equisito

foi
preenchido, pois a alternativa disponível no rol (cirurgia aberta) não
se mostrou
adequada ao perfil clínico da paciente.

III -
Comprovação de eficácia baseada em evidências científicas

O laudo pericial foi expresso ao afirmar que:

"O procedimento TAVI não é considerado experimental. Trata-se de uma técnica com eficácia amplamente comprovada, respaldada por diretrizes nacionais e internacionais e por estudos clínicos de alto nível de evidência, sendo indicada para o tratamento da estenose aórtica grave e sintomática."(
id.
347926375)

O perito citou estudos multicêntricos (PARTNER,
CoreValve
, SURTAVI, PARTNER 3,
Evolut

Low
Risk) e diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2020), American Heart
Association
e
European
Society
of

Cardiology
(2021).

Ademais, o próprio fato de o TAVI constar no rol da ANS
,
ainda que com DUT restritiva
,
já demonstra o reconhecimento de sua eficácia pela agência reguladora.

IV -
Registro na Anvisa

O TAVI é procedimento reconhecido e regulamentado no Brasil, com dispositivos (próteses valvares) registrados na Anvisa. Não há controvérsia quanto a este ponto nos autos.

V -
Inexistência de negativa expressa da ANS

A ANS não negou expressamente a incorporação do TAVI ao rol
,
pelo contrário, o procedimento está incluído no rol (Resolução Normativa 465/2021, DUT 143). A questão reside apenas nos critérios de elegibilidade estabelecidos na diretriz de utilização.

Não se trata, portanto, de procedimento excluído ou rejeitado pela ANS,
mas de discussão sobre a amplitude da cobertura em face de particularidades clínicas não contempladas pelos critérios padronizados da DUT.

Desse modo, v
erifico que todos os cinco requisitos cumulativos estabelecidos pelo STF na ADI 7265 foram preenchidos no caso concreto, o que autoriza a cobertura do procedimento TAVI pela operadora de plano de saúde, ainda que a paciente não atenda rigorosamente aos critérios etários e de escore de risco da DUT no 143.

Importante destacar que a própria decisão do STF reconhece a necessidade de análise individualizada em casos excepcionais, não podendo a aplicação mecânica de diretrizes administrativas sobrepor-se à avaliação técnica do médico assistente e à prova pericial produzida em juízo.

A negativa da apelante, baseada exclusivamente em critérios numéricos da DUT que não refletem a realidade clínica da paciente, configura conduta abusiva à luz do art. 51, IV e § 1o, II, do CDC, que considera nulas cláusulas que:

"estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada e que restrinjam direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato".

O contrato de plano de saúde possui função social específica, relacionada à proteção da vida e da saúde do beneficiário. Não pode a operadora, sob pretexto de observância a diretrizes administrativas genéricas, negar tratamento essencial quando comprovada sua necessidade por equipe médica especializada e por perícia judicial.

Neste sentido, a jurisprudência do
STJ:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO. CRITÉRIOS DE COBERTURA.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que reformou sentença de primeiro grau, julgando improcedente pedido de cobertura de procedimento médico não listado no rol da ANS, sob o fundamento de ausência de preenchimento dos requisitos previstos na Diretriz de Utilização (DUT) n. 143 da ANS e no art. 10, § 13, inciso I, da Lei n. 9.656/1998.

2. A sentença de primeiro grau havia condenado a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o procedimento de Implante
Transcateter
de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), considerando o rol da
ANS como exemplificativo e priorizando os direitos à saúde e à vida.

3. O acórdão recorrido entendeu que o relatório médico não atestava a imprescindibilidade do procedimento TAVI, mas apenas sua maior adequação, e que a autora não preenchia os critérios etários previstos na DUT n. 143.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimento médico não listado no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, e se a exigência de "imprescindibilidade" do tratamento, não prevista em lei, pode ser utilizada como fundamento para negar a cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções para cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos os requisitos legais previstos no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998.

6. A exigência de "imprescindibilidade" do tratamento não encontra amparo na legislação federal, que requer apenas comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

7. No caso concreto, o procedimento TAVI foi indicado por equipe multidisciplinar especializada, com base em avaliação detalhada do quadro clínico da paciente, suas comorbidades e os riscos associados à cirurgia convencional, configurando comprovação de eficácia e plano terapêutico nos termos da lei.

8. A decisão recorrida criou requisito não previsto em lei, limitando indevidamente o direito à cobertura e violando a prerrogativa do médico assistente de definir a terapêutica mais adequada.

IV. DISPOSITIVO

Resultado do Julgamento: Recurso especial provido para reformar o acórdão recorrido e restabelecer a sentença de primeiro grau.

(REsp n. 2.153.000/SE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.)

No que tange aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que
“
a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (
AgInt
nos
EDcl
no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022,
DJe
de 21/2/2022
).

No caso em tela, não se tratou de mero inadimplemento contratual
ou simples divergência interpretativa. A autora, pessoa idosa, com grave problema cardíaco e risco de morte súbita atestado em relatório médico, viu-se desamparada no momento de maior vulnerabilidade, tendo que recorrer ao Poder Judiciário para garantir sua sobrevivência.

A angústia e o temor pela própria vida, agravados pela negativa administrativa baseada em critérios burocráticos que desconsideraram sua condição de imunossupressão e o risco real de complicações com a cirurgia convencional, configuram evidente abalo moral passível de reparação.

Quanto ao valor da indenização, este deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, servindo como compensação à vítima e desestímulo ao ofensor, sem ensejar enriquecimento ilícito.

Considerando
a
capacidade econômica da apelante (operadora de grande porte);
a
gravidade da conduta (risco à vida);
a
condição da vítima (idosa, vulnerável);
os
precedentes desta Câmara em casos análogos;
e
ntendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença mostra-se adequado e proporcional, não merecendo redução.

Ante o exposto, com fundamento na ADI 7265/STF, na Lei no 14.454/2022, no Código de Defesa do Consumidor e na prova pericial produzida nos autos,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo inalterada a r. sentença recorrida em todos os seus termos.

Em observância ao disposto no § 11 do art. 85 do CPC, deixo de majorar os honorários advocatícios sucumbenciais, uma vez que já foram fixados no patamar de 20% pelo juízo
a quo
.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Juiz de direito
convocado

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2026