Tribunal: TJMT
Processo: 1005100-36.2025.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-17

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICAS. VÍNCULO TERAPÊUTICO. DANOS MORAIS. COPARTICIPAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por entidade de autogestão em saúde contra sentença que determinou a manutenção do tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nas clínicas anteriormente vinculadas, com as quais havia estabelecido vínculo terapêutico, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se o descredenciamento das clínicas onde o menor realizava tratamento, com direcionamento para outra clínica credenciada, é lícito mesmo diante da existência de vínculo terapêutico; (ii) estabelecer se tal conduta configura dano moral indenizável; e (iii) verificar a possibilidade de cobrança de coparticipação para o tratamento realizado fora da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A natureza jurídica de entidade de autogestão sem fins lucrativos afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, sem, contudo, eximir a operadora da observância dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção ao direito fundamental à saúde.
O art. 17 da Lei no 9.656/98 faculta às operadoras a substituição de prestadores de serviço, desde que por outro equivalente e mediante comunicação prévia, porém sua interpretação deve considerar as peculiaridades do tratamento de pacientes com TEA, para quem a manutenção do vínculo terapêutico é essencial ao desenvolvimento neurocognitivo.
A conduta da operadora ao promover o descredenciamento das clínicas e direcionar o beneficiário para outra clínica credenciada ocorreu no exercício regular de direito previsto em lei, não configurando ato ilícito ensejador de danos morais, ainda que se reconheça a importância do vínculo terapêutico.
A cobrança de coparticipação em tratamentos realizados fora da rede credenciada é válida, desde que limitada e não inviabilize o acesso ao serviço, conforme reconhecido pelo STJ no julgamento do Tema 1032.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
É lícita a manutenção do tratamento de paciente com TEA em clínicas descredenciadas quando comprovada a importância do vínculo terapêutico para seu desenvolvimento, mediante laudo médico específico.
O descredenciamento de clínicas por operadora de plano de saúde, com oferecimento de alternativa equivalente, constitui exercício regular de direito e não configura dano moral indenizável.
É possível a cobrança de coparticipação em tratamentos realizados fora da rede credenciada, desde que limitada ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade contratada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005100-36.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[G. E. D. C. S. - CPF: 104.499.071-63 (APELADO), MARCELO YUJI YASHIRO - CPF: 779.742.631-72 (ADVOGADO), ELYANE JAYRLA CASTRO DA COSTA - CPF: 021.776.711-75 (APELADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), ELYANE JAYRLA CASTRO DA COSTA - CPF: 021.776.711-75 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SERLY MARCONDES ALVES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICAS. VÍNCULO TERAPÊUTICO. DANOS MORAIS. COPARTICIPAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por entidade de autogestão em saúde contra sentença que determinou a manutenção do tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nas clínicas anteriormente vinculadas, com as quais havia estabelecido vínculo terapêutico, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o descredenciamento das clínicas onde o menor realizava tratamento, com direcionamento para outra clínica credenciada, é lícito mesmo diante da existência de vínculo terapêutico; (
ii
) estabelecer se tal conduta configura dano moral indenizável; e (
iii
) verificar a possibilidade de cobrança de coparticipação para o tratamento realizado fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A natureza jurídica de entidade de autogestão sem fins lucrativos afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, sem, contudo, eximir a operadora da observância dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção ao direito fundamental à saúde.

O art. 17 da Lei no 9.656/98 faculta às operadoras a substituição de prestadores de serviço, desde que por outro equivalente e mediante comunicação prévia, porém sua interpretação deve considerar as peculiaridades do tratamento de pacientes com TEA, para quem a manutenção do vínculo terapêutico é essencial ao desenvolvimento neurocognitivo.

A conduta da operadora ao promover o descredenciamento das clínicas e direcionar o beneficiário para outra clínica credenciada ocorreu no exercício regular de direito previsto em lei, não configurando ato ilícito ensejador de danos morais, ainda que se reconheça a importância do vínculo terapêutico.

A cobrança de coparticipação em tratamentos realizados fora da rede credenciada é válida, desde que limitada e não inviabilize o acesso ao serviço, conforme reconhecido pelo STJ no julgamento do Tema 1032.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É lícita a manutenção do tratamento de paciente com TEA em clínicas descredenciadas quando comprovada a importância do vínculo terapêutico para seu desenvolvimento, mediante laudo médico específico.

O descredenciamento de clínicas por operadora de plano de saúde, com oferecimento de alternativa equivalente, constitui exercício regular de direito e não configura dano moral indenizável.

É possível a cobrança de coparticipação em tratamentos realizados fora da rede credenciada, desde que limitada ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade contratada.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL No
1005100-36.2025.8.11.0041

GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE X GUILHERME ELIAS DE CASTRO SOARES

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
com o fito de reformar a
sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou procedentes os pedidos formulados por GUILHERME ELIAS DE CASTRO SOARES, menor
impúbere representado por sua genitora ELYANE JAYRLA CASTRO DA COSTA, em ação de obrigação de fazer com pedido de liminar e indenização
por danos morais
, para determinar que
a apelante mantivesse a cobertura do tratamento do autor com os profissionais e nas clínicas anteriormente vinculadas (
HClin
e Adapta), garantindo-lhe a continuidade terapêutica, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos pela Taxa Selic a partir d
a citação, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, considerando sua natureza jurídica como entidade de autogestão sem fins lucrativos, conforme Súmula 608 do STJ.

Defende a legalidade do descredenciamento das clínicas H-Clin e Adapta, argumentando que agiu em conformidade com o art. 17 da Lei no 9.656/98, tendo comunicado previamente o beneficiário e
oferecido prestador equivalente.

Alega que a Clínica Integrar, para a qual o beneficiário foi direcionado, possui profissionais plenamente capacitados para o tratamento multidisciplinar de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sustenta a inexistência de dano moral indenizável, por ter agido no exercício regular de direito. Subsidiariamente, requer a limitação do valor da cobertura à tabela de preços praticada pela GEAP.

Em contrarrazões, o apelado defende a manutenção integral da sentença
.

O
parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo
parcial provimento do recurso, para reconhecer a possibilidade de cobrança de coparticipação futura, desde que limitada ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade contratada.

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares:

O contexto fático revela que o menor vinha realizando tratamento multidisciplinar contínuo nas clínicas credenciadas H-Clin e Adapta, com profissionais especializados com os quais havia estabelecido vínculo terapêutico ao longo de anos. Contudo, a operadora promoveu a exclusão dos códigos autorizadores dessas clínicas para atendimento de TEA, impondo a
transferência do tratamento para a
clínica Integrar
, o que motivou a presente demanda.

A controvérsia central reside na legalidade e nos limites do descredenciamento de clínicas por parte da operadora de plano de saúde, especialmente quando tal medida afeta o tratamento de um paciente com TEA e o vínculo terapêutico já estabelecido, bem como na configuração de dano moral indenizável decorrente dessa conduta. Subsidiariamente, discute-se a possibilidade de cobrança de coparticipação para o tratamento realizado fora da rede credenciada.

Inicialmente, quanto à natureza jurídica da GEAP como entidade de autogestão e à consequente inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, assiste razão à apelante.

O Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 608, pacificou o entendimento de que "
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

Contudo, o afastamento das normas consumeristas não implica a desconsideração dos princípios fundamentais que regem o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana, nem confere à operadora de autogestão a prerrogativa de limitar ou excluir arbitrariamente coberturas essenciais à vida e à saúde de seus beneficiários.

O contrato de plano de saúde, mesmo em regime de autogestão, possui natureza existencial, cujo objeto primordial é a garantia da assistência à saúde.

A interpretação de suas cláusulas deve sempre se pautar pela boa-fé objetiva, pela função social do contrato e, acima de tudo, pela primazia do direito à vida e à saúde, bens jurídicos de valor inestimável e com assento constitucional.

Ademais, a Lei no 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece um rol mínimo de coberturas obrigatórias e impõe limites à autonomia da vontade das partes.

No caso em análise, embora o art. 17 da Lei no 9.656/98 faculte às operadoras a substituição de prestadores de serviço, desde que por outro equivalente e mediante comunicação prévia, a interpretação desse dispositivo não pode ser feita de forma isolada,
mas em conformidade com os princípios constitucionais e com a proteção do direito à saúde.

O laudo médico apresentado pelo autor (ID 183001904), elaborado pela Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha, é categórico ao afirmar que "
devido à inflexibilidade e rigidez cognitiva, a mudança de rotina interfere diretamente no seu desenvolvimento. Sendo assim, trocas súbitas nas suas intervenções comprometem diretamente a sua evolução devido à instabilidade comportamental
."

No caso de pacientes com TEA, a manutenção do vínculo terapêutico assume importância singular e inquestionável. O TEA é uma condição complexa que afeta o desenvolvimento neurocognitivo, e o tratamento multidisciplinar exige estabilidade e continuidade.

A construção de um vínculo de confiança entre o paciente, especialmente uma criança, e seus terapeutas é pilar fundamental para o sucesso das intervenções.

A ruptura abrupta desse vínculo pode gerar ansiedade, estresse, dificuldades de adaptação e, em muitos casos, retrocessos significativos no desenvolvimento e nas habilidades já adquiridas pelo paciente.

Embora a apelante tenha apresentado documentos para comprovar a capacidade técnica dos profissionais da
clínica Integrar
, tais documentos não são suficientes para afastar a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico já estabelecido pelo autor.

Importante destacar que não se trata de reconhecer um direito irrestrito de livre escolha de prestadores pelo beneficiário, mas sim de uma situação excepcional em que a continuidade do tratamento com os mesmos profissionais é essencial para o desenvolvimento do paciente, conforme
atestado por laudo médico.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que merece reforma a sentença.

A conduta da apelante, ao promover o descredenciamento das clínicas onde o autor realizava seu tratamento e direcionar o beneficiário para outra clínica credenciada, deu-se no exercício regular de um direito assegurado pelo art. 17 da Lei no 9.656/98 e em conformidade com as normas da ANS.

Não se verifica, no caso concreto, conduta ilícita por parte da operadora que justifique a imposição de indenização por danos morais. A GEAP não negou a cobertura do tratamento, mas sim exerceu sua prerrogativa legal de redimensionar sua rede credenciada, oferecendo alternativa para a continuidade do tratamento.

Embora se reconheça a importância do vínculo terapêutico para o tratamento do TEA, a conduta da operadora, ao exercer direito previsto em lei e oferecer alternativa para a continuidade do tratamento, não caracteriza ato ilícito ensejador de danos morais.

No que tange ao pedido subsidiário da apelante para limitação do valor da cobertura à tabela de preços praticada pela GEAP, com possibilidade de cobrança de coparticipação, questão também abordada no parecer ministerial, entendo que merece parcial acolhimento.

O STJ reconheceu, no julgamento do Tema 1032, a validade das cláusulas de coparticipação em planos de saúde, desde que claras, expressas e razoáveis, condicionando sua admissibilidade à inexistência de inviabilização do acesso ao serviço. No caso em análise, embora se trate de tratamento permanente e essencial para uma criança com Transtorno do Espectro Autista, a cobrança de coparticipação, desde que limitada, não necessariamente
inviabiliza a continuidade do tratamento.

Nesse sentido, acolho a sugestão do Ministério Público para permitir a cobrança de coparticipação limitada ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade contratada. Tal limitação compatibiliza o equilíbrio econômico do contrato, a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar e, sobretudo, a efetividade dos direitos fundamentais do menor consumidor.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO

ao recurso para afastar a condenação por danos morais
e
reconhecer a possibilidade de cobrança de coparticipação futura, desde que limitada ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade contratada, mantendo os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2026