Tribunal: TJMT
Processo: 1029125-42.2025.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-01-21
Data de publicação: 2026-01-27

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO MESALAZINA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste a paciente.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029125-42.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), JUCELMA DE LIMA SILVA - CPF: 038.101.181-09 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO MESALAZINA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento
não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste a paciente.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1029125-42.2025.8.11.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADA: JUCELMA DE LIMA SILVA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
, contra decisão interlocutória proferida pelo juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis,
Dra. Milene Aparecida Pereira Beltramini
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Tutela de Urgência no 1015794-81.2025.8.11.0003, ajuizada por
JUCELMA DE LIMA SILVA
, que deferiu a tutela de urgência, determinando o fornecimento do medicamento Mesalazina 800mg para tratamento de retocolite ulcerativa (CID K51), conforme prescrição médica, a ser disponibilizado pela requerida no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), revertida em favor da autora, com fundamento nos arts. 497 e 537 do CPC/15 e art. 84, §4o, do Código de Defesa do Consumidor.

A agravante sustenta em suas razões que a decisão merece reforma, pois sua atuação está vinculada às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e à Lei no 9.656/1998.

Argumenta que o fornecimento do medicamento solicitado não se encontra no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulado pela RN no 465/2021, nem possui cobertura contratual obrigatória.

Afirma que a cobertura de medicamentos restringe-se as hipóteses taxativamente previstas (internação hospitalar, quimioterapia oncológica e tratamentos específicos previstos em diretrizes de utilização), não abrangendo a Mesalazina 800mg para o tratamento da enfermidade da agravada.

Ressalta que se trata de uso off-label, sem previsão na bula registrada na ANVISA, sendo considerado tratamento experimental, razão pela qual, inexiste obrigatoriedade de custeio.

Invoca precedentes do Superior Tribunal de Justiça, notadamente decisões relatadas pelo Ministro Luis Felipe Salomão, que reconhecem o caráter taxativo do rol da ANS, de modo que não cabe impor às operadoras o custeio de procedimentos ou medicamentos não constantes daquele rol.

Defende, ademais, que a imposição judicial de fornecimento de medicamentos fora das coberturas previstas gera desequilíbrio econômico-financeiro nos contratos, onerando a coletividade de beneficiários.

Sustenta que a negativa administrativa não configura dano moral, pois decorre do estrito cumprimento da lei e das normas regulatórias.

A par desses argumentos, pugna pela concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada e, no mérito, pelo provimento do recurso, para que seja revogada a liminar e afastada a obrigação de fornecimento do medicamento (Id. 310083398).

A liminar foi
indeferida
por esta Relatora na data de 04 de setembro de 2025 (id. 312265363).

A parte agravada ofertou a contraminuta, pugnando pelo desprovimento do recurso (Id. 321355869).

Na peça Id. 323159379, a parte recorrente se opôs ao julgamento virtual, vindicando, na mesma oportunidade, pela realização da sustentação oral.

A agravante efetuou o recolhimento do preparo no Id. 310659860.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência, determinando o fornecimento do medicamento Mesalazina 800mg para tratamento de retocolite ulcerativa (CID K51), conforme prescrição médica, a ser disponibilizado pela requerida no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), revertida em favor da autora, com fundamento nos arts. 497 e 537 do CPC/15 e art. 84, §4o, do Código de Defesa do Consumidor.

Eis o teor do
decisum,
no ponto de interesse:

“[...]
A autora pleiteia a concessão da tutela de urgência, para determinar que a ré forneça o medicamento MESALAZINA 800mg para tratamento preventivo de câncer de intestino, conforme laudos médicos, em razão dos fatos narrados na exordial.

Aduz que é segurada pela empresa requerida na qualidade de beneficiária desde 2023 e no início deste ano foi diagnosticada com retocolite ulcerativa (CID K51), momento no qual foi receitado pela médica coloproctologista o uso de 02 cápsulas de 12 em 12 horas da medicação MESALAZINA 800mg., de uso contínuo, para o tratamento e alívio dos sintomas da enfermidade.

Sustenta que se trata de doença inflamatória intestinal que se não for adequadamente tratada e acompanhada aumenta o risco de câncer de intestino.

Além disso, leva à perda de peso significativa e perda de qualidade de vida, vez que causa dores abdominais e múltiplas evacuações com muco e sangue, contudo, a ré negou o pedido da autora. Vieram-me os autos conclusos.

(...)

No presente caso, conforme se verifica nos documentos juntados com a inicial, a requerente apresenta quadro de retocolite ulcerativa (CID K51), que leva à perda de peso significativa e perda de qualidade de vida, vez que causa dores abdominais e múltiplas evacuações com muco e sangue.

Diante do quadro clínico narrado, a médica que atendeu a Autora, descreveu a necessidade de uso de 02 cápsulas de 12 em 12 horas da medicação MESALAZINA 800mg., de uso contínuo, para o tratamento e alívio dos sintomas da enfermidade.

No que se refere à probabilidade do direito alegado pela parte autora, vale consignar que o direito à vida e à saúde está devidamente assegurado na Constituição Federal em seus artigos 5o., caput, 6o., 23, inciso II e 196, sendo inclusive Cláusula Pétrea (Artigo 60, §4o., inciso IV), de modo que a requerida, como entidade privada, devidamente autorizada pela Carta Magna a exercer assistência à saúde, de forma complementar ao Sistema Único de Saúde, deve prestar atendimento integral aos seus clientes, segundo as diretrizes estabelecidas para os órgãos públicos, consoante prescreve o §1o do artigo 199, vedando-se eventual restrição contratual que infrinja o direito à vida da autora.

A recusa pela requerida do medicamento indicado, implicaria em grave risco à saúde e à vida da paciente/autora, de modo que, qualquer objeção ao tratamento médico prescrito é indevida.

(...)

Com efeito, evidencia-se que a contratação da prestação de serviços médico-hospitalares configura relação de consumo, pela incidência do § 2o do art. 3o do CDC, matéria que objeto da Súmula n. 469 do STJ e, assim sendo, devem as respectivas cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, à luz do disposto no artigo 47 do CDC.

De outro lado, observo que é evidente a necessidade do fornecimento da medicação pleiteada, bem como, todos os procedimentos intercorrentes e que forem necessários para restabelecer a saúde da paciente.

Com essas considerações, preenchidos os elementos do artigo 300 do Código de Processo Civil,
defiro
a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça integralmente e em caráter imediato o medicamento MESALAZINA 800mg para tratamento de retocolite ulcerativa (CID K51), conforme indicação médica, disponibilizando-a, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, que desde já aplico em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, a qual será revertida em favor da parte requerente, consoante preconiza o artigo 497 e 537 do CPC/15 e artigo 84, §4o do Código de Defesa do Consumidor”
(Id. 198005820 - Pág. 3)

Para tanto, a requerida/agravante, dentre outros pontos, defende que negou cobertura ao medicamento indicado, ao argumento de que trata de uso off-label, sem previsão na bula registrada na ANVISA, sendo considerado tratamento experimental, razão pela qual, inexiste obrigatoriedade de custeio.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Quanto ao ponto, destaco que em 21/09/2022 foi sancionada a Lei no. 14.454/2022, que altera a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma “referência básica” para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela CONITEC ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a parte autora, ora agravada, apresenta quadro de retocolite ulcerativa (CID K51), que leva à perda de peso significativa e perda de qualidade de vida, vez que causa dores abdominais e múltiplas evacuações com muco e sangue, conforme laudo médico subscrito pela Dra. Talita Z. Camiel (CRM 13.675), acostado no Id. 321355870,
in verbis:

Diante do quadro clínico narrado, a médica que atendeu a autora/agravada, informou a necessidade de uso de 02 cápsulas de 12 em 12 horas da medicação MESALAZINA 800mg, de uso contínuo, para o tratamento e alívio dos sintomas da enfermidade, conforme laudo médico acostado acima. Ora, havendo cobertura do plano para a doença, não pode a entidade de saúde limitar o tratamento prescrito.

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da agravada, de modo a ser mantida a determinação do seu fornecimento, conforme prescrito pela médica da paciente, sendo evidente aqui o caráter de
urgência.

Fato é que tendo a médica especializada prescrito o uso do medicamento para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

A propósito, guardadas as particularidades dos casos, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. NEGATIVA INJUSTIFICADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA
. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. CORREÇÃO MONETÁRIA PELO IPCA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA CONSUMIDORA DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de apelação interpostos por operadora de plano de saúde e por consumidor contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de medicamento prescrito e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde; e (ii) se o valor da indenização por dano moral deve ser reduzido ou majorado, bem como se é aplicável a correção monetária pelo IPCA à luz da Lei 14.905/2024.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608/STJ.

4. O plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento prescrito por profissional habilitado; a negativa de custeio de medicamento necessário ao tratamento é abusiva e caracteriza ilícito civil (CC, arts. 186 e 927).

5. O dano moral é presumido em casos de negativa indevida de tratamento médico, por violar direitos da personalidade e causar aflição e angústia ao segurado.

6. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando alteração.

7. Quanto à atualização monetária, aplica-se a Lei 14.905/2024, vigente à época da condenação, que determina o IPCA como índice aplicável (CC, art. 389, parágrafo único), observando o princípio do tempus regit actum.

8. Assim, mantém-se a condenação por dano moral e determina-se apenas a adequação do índice de correção monetária para o IPCA.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso da operadora parcialmente provido para determinar a aplicação do IPCA na correção monetária da indenização. Recurso da parte consumidora desprovido.

Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que de uso domiciliar, caracterizando ato ilícito indenizável. A correção monetária de indenização por dano moral deve observar o IPCA, nos termos da Lei 14.905/2024.”
(N.U 1037581-91.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/10/2025, Publicado no DJE 30/10/2025)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2026