Tribunal: TJMT
Processo: 1116113-40.2025.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-20

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. NEGATIVA SOB FUNDAMENTO DE USO DOMICILIAR. FLEXIBILIZAÇÃO DA LEI 9.656/98. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO. PACIENTE IDOSA CONTANDO COM 87 ANOS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Nintedanibe 150 mg (Ofev) à autora, idosa de 87 anos, diagnosticada com fibrose pulmonar idiopática, bem como condenando a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se é lícita a negativa de cobertura de medicamento prescrito, sob o fundamento de se tratar de fármaco de uso domiciliar não previsto no rol da ANS; e (ii) se, diante da gravidade do quadro clínico e da prescrição médica fundamentada, impõe-se a obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano de saúde.
III. Razões de decidir
3. Embora a Lei no 9.656/1998 admita a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, tal disposição deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se leitura mais favorável ao consumidor, especialmente em situações de vulnerabilidade e risco à vida.
4. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, sendo admissível sua mitigação quando houver prescrição médica fundamentada e evidência científica da eficácia do tratamento.
5. A negativa de cobertura, baseada exclusivamente na natureza domiciliar do medicamento, revela-se abusiva quando comprovada a imprescindibilidade do fármaco para conter a progressão de doença grave e potencialmente letal.
6. A condição da paciente, pessoa idosa, com enfermidade progressiva e risco de insuficiência respiratória e óbito, impõe a prevalência do direito fundamental à saúde e à vida sobre limitações contratuais.
7. A recusa da operadora frustra a finalidade do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social, configurando conduta incompatível com a proteção do consumidor.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de Apelação Cível desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, ainda que de uso domiciliar, quando indispensável ao tratamento de doença grave coberta pelo plano, inclusive havendo risco de óbito conforme Laudo Médico. 2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, admitindo flexibilização diante de prescrição médica fundamentada e comprovação da necessidade clínica do tratamento.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 196; CDC, arts. 6o, I, 47 e 51; Lei no 9.656/1998, arts. 10, 12 e 35-C; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.017.851/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 26/02/2024; STJ, REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24/04/2024; TJMT, AI no 1002045-74.2023, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 19/04/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1116113-40.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[CLEUSA DE GUSMAO BORGES - CPF: 034.696.031-20 (APELADO), TADEU MUCIO GALVAO MARQUES VALLIM - CPF: 474.034.461-00 (ADVOGADO), PAULO DE CAMPOS BORGES JUNIOR - CPF: 496.452.261-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. NEGATIVA SOB FUNDAMENTO DE USO DOMICILIAR. FLEXIBILIZAÇÃO DA LEI 9.656/98. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO. PACIENTE IDOSA CONTANDO COM 87 ANOS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Nintedanibe 150 mg (Ofev) à autora, idosa de 87 anos, diagnosticada com fibrose pulmonar idiopática, bem como condenando a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se é lícita a negativa de cobertura de medicamento prescrito, sob o fundamento de se tratar de fármaco de uso domiciliar não previsto no rol da ANS; e (ii)
se, diante da gravidade do quadro clínico e da prescrição médica fundamentada, impõe-se a obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano de saúde.

III. Razões de decidir
3. Embora a Lei no 9.656/1998 admita a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, tal disposição deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se leitura mais favorável ao consumidor, especialmente em situações de vulnerabilidade e risco à vida.
4. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, sendo admissível sua mitigação quando houver prescrição médica fundamentada e evidência científica da eficácia do tratamento.
5. A negativa de cobertura, baseada exclusivamente na natureza domiciliar do medicamento, revela-se abusiva quando comprovada a imprescindibilidade do fármaco para conter a progressão de doença grave e potencialmente letal.
6.
A condição da paciente, pessoa idosa, com enfermidade progressiva e risco de insuficiência respiratória e óbito, impõe a prevalência do direito fundamental à saúde e à vida sobre limitações contratuais.

7. A recusa da operadora frustra a finalidade do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social, configurando conduta incompatível com a proteção do consumidor.

IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de Apelação Cível desprovido.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, ainda que de uso domiciliar,
quando indispensável ao tratamento de doença grave coberta pelo plano
, inclusive havendo risco de óbito conforme Laudo Médico. 2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, admitindo flexibilização diante de prescrição médica fundamentada e comprovação da necessidade clínica do tratamento.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 196; CDC, arts. 6o, I, 47 e 51; Lei no 9.656/1998, arts. 10, 12 e 35-C; Lei no 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.017.851/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 26/02/2024; STJ, REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24/04/2024; TJMT, AI no 1002045-74.2023, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 19/04/2023.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1116113-40-2025

APELANTE:
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
CLEUSA DE GUSMÃO BORGES

RELATÓRIO:

Trata-se de Apelação Cível interposta pela Unimed Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara cível da Comarca de Cuiabá que julgou procedente a Ação de Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de urgência ajuizada pela Apelada para autorizar/custear

que a requerida forneça imediatamente o medicamento
Nintedanibe 150 mg
à autora Cleusa de Gusmão Borges conforme a prescrição médica de ID. 215600764, ratificando a tutela concedida anteriormente, bem como condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e arcar com os honorários advocatícios, que, nos termos do que preceitua o §§ 2o do art. 85 do CPC, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Nas razões recursais a Apelante sustenta que a Apelada ajuizou a demanda na qual busca compelir a Apelante a autorizar/custear o medicamento denominado OFEV 150mg (Esilato de Nintedanibe), para tratamento indicado por médico assistente, visto
ser pessoa idosa com mais de 87 anos, e que foi diagnosticada com Fibrose Pulmonar Idiopática (CID-10 J84.1) e que solicitou o medicamento à Apelante que foi negado.

Alega a Apelante que
restou comprovada a ausência de ilicitude na negativa do fornecimento do medicamento NINTEDANIBE, uma vez que o referido medicamento é de cunho domiciliar, o juízo, contudo,
a quo
entendeu por julgar procedentes os pedidos iniciais, confirmando tutela de urgência, determinando que a Apelante forneça o medicamento na forma receitada, bem como condenou a Apelante ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.

Ressalta que a decisão
foi proferida em discordância com o ordenamento jurídico, não observando a legislação que rege a matéria, bem como não verificando a extensa contraprova carreada nos autos pela Apelante.

Assinala que
no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras, ressaltando que ambas são leis ordinárias, possuindo o mesmo patamar hierárquico, sem supremacia de uma sobre a outra, devendo-se assim, ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço, a aplicação da Lei 9.656/98 tendo o CDC aplicação subsidiária.

Afirma a ausência de ilicitude na conduta da Apelante acrescentando a cobertura do medicamento OFEV 150mg (Esilato de Nintedanibe), foi negado por se tratar de medicamento de uso domiciliar não possuindo cobertura contratual e/ou legal.

Verbera que
o plano de saúde não apresenta cobertura irrestrita de todo tratamento indicado pelo médico assistente. Inclusive, a Lei 9.656/98 aponta rol de exclusões de tratamentos, dentre estes, medicamento domiciliar, destacando que a lei Lei 9.656/98 determina cobertura de todo medicamento antineoplásicos, conmforme art. 12, alínea “c”.

Ressalta que no presente caso, o medicamento NINTEDANIBE (OFEV) foi indicado para tratamento Fibrose Pulmonar Idiopática (CID J84), sendo que para esse fim, o medicamento domiciliar não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois, não se trata de tratamento antineoplásico, bem como não possui estudos científicos que apontem eficácia para tratamento de Fibrose Pulmonar Idiopática (CID J84), sendo que a Operadora atendeu ao que dispõe o artigo 10, inciso VI e § 4o, da Lei 9.656/1998.

Acrescenta que a Lei 9.656/1998, não prevê qualquer cobertura integral ou ilimitada, sendo plenamente possível a exclusão de cobertura das despesas relativas a medicamentos para uso domiciliar e não previstos no rol da ANS, como a que se nota no presente caso.

Alega que a Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio de sua Diretoria Colegiada, em razão da controvérsia estabelecida sobre o tema em testilha, adotou a Resolução Normativa no 387/2015 (vigente à época), que atualizou a RN 338/2013, atualizando o rol dos procedimentos e eventos em saúde que constituem a referência básica para a cobertura assistencial nos planos privados de saúde, permitindo as exclusões assistenciais previstas no artigo 10, da Lei 9.656/98, excluindo expressamente o fornecimento de medicamento para uso domiciliar.

Afirma as cláusulas contratuais foram redigida de forma clara e simples, o que permite sua imediata e fácil compreensão, nos termos do que exige o artigo 54, § 4.o, do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), estritamente calcada no artigo 10, inciso VI e § 4o, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998). Defende a licitude e legalidade da cláusula que prevê a exclusão de cobertura de medicamento domiciliar, já que está amparada nas disposições ínsitas da Lei n. 9.656/1998.

Sustenta que a negativa comunicada pela Operadora, que se refere ao pedido de fornecimento do medicamento, está fundamentada em cláusula do contrato, haja vista que o medicamento é de uso domiciliar, sendo é vedado ao contrato extrapolar os limites legais impostos pela legislação de regência em especial, àqueles preconizados pela Lei. 9.956/98, que dispõe de maneira específica sobre os planos privados de assistência à saúde.

Realça que a assistência suplementar à saúde destina-se exatamente à complementar o serviço de saúde oferecido pelo Estado, dada a sua notória ineficiência e insuficiência no atendimento à população, cabendo ao Estado garantir a saúde da população, sendo que a iniciativa privada tem o dever de prover tudo aquilo pelo qual se obriga, voluntariamente, através do contrato celebrado com o consumidor, o que não significa dizer que a obrigação da rede privada contratada é incondicional, estando justamente limitada aos termos do contrato firmado, acrescentando que os custos e despesas decorrentes da judicialização da medicina contrárias às leis e ao contrato, beneficiam poucos e prejudicam sobremaneira a grande massa dos beneficiários.

Pugna ao final, pelo provimento do recurso para que seja reformada a . sentença, para julgar a ação totalmente improcedente, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a Apelante atuado conforme as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, não havendo conduta ilegal ou abusiva da Operadora, nos termos do que aventado nas razões recursais.

Nas
contrarrazões
a Apelada afirma que
é pessoa idosa com
87 anos
e é beneficiária do Plano de Saúde há 27 (vinte e sete anos), e que foi diagnosticada com Fibrose Pulmonar Idiopática (CID J84.1), doença grave, progressiva, irreversível e potencialmente letal.

Ressalta que a sentença não merece modificação, tendo em vista que

examinou o caso concreto, identificou a essencialidade do tratamento, reconheceu a abusividade da negativa e afastou corretamente a leitura restritiva pretendida pela operadora
.

Acrescenta que
negativa administrativa pela Operadora não se sustenta juridicamente, visto que tal postura viola diretamente os deveres anexos da boa-fé objetiva, sobretudo porque a Operadora, após longa relação contratual deixa de assegurar exatamente o tratamento necessário quando a beneficiária se encontra em situação de maior vulnerabilidade.

Assevera que o contrato de assistência médica não pode ser interpretado de modo a admitir cobertura formal da doença e exclusão prática do tratamento indispensável ao seu controle, exatamente como corretamente reconhecido pela sentença ao afirmar que a obrigação contratual deve produzir
resultado útil ao consumidor
.

Assinala que a negativa do fornecimento do medicamento ao fundamento de que é de uso domiciliar revela-se abusiva e não deve prevalecer, acrescentando trata-se de relação de consumo e as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da
forma mais favorável ao consumidor, ressaltando
a
correta aplicação do artigo 47 do CDC, que conduz necessariamente à conclusão de que eventual limitação contratual não pode prevalecer diante da prescrição médica expressa, da gravidade da enfermidade e da necessidade comprovada do medicamento.

Sustenta que a
manutenção da sentença também encontra sólido respaldo na orientação recente do Superior Tribunal de Justiça, que enfrentou, especificamente, a controvérsia envolvendo o medicamento
NINTEDANIBE
no tratamento de doenças pulmonares fibróticas, firmando entendimento no sentido de que sua cobertura é obrigatória pelas operadoras de planos de saúde sendo mitigado o rol da Agencia Nacional de Saúde, sendo que a interpretação atualmente acolhida pelo STJ conduz a uma conclusão inequívoca
quando o medicamento possui respaldo científico, indicação médica expressa e relevância clínica comprovada, a operadora não pode se eximir da cobertura mediante invocação genérica do rol da ANS
. Pugna, ao final, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório

Cuiabá, data do sistema

Desa Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Conforme visto, trata-se de Apelação Cível em face da sentença que julgou procedente o pedido constante da inicial, determinando que a Apelante forneça o medicamento OFEV 150mg (Esilato de Nintedanibe), o qual foi negado sob argumento de que o referido medicamento é de cunho domiciliar, logo, não possui cobertura contratual e/ou legal.

No caso em análise, a Apelada ajuizou a demanda na qual, afirma ser idosa, com 87 (oitenta e sete) anos de idade, diagnosticada com Fibrose Pulmonar Idiopática (CID-10 J84.1), quadro classificado como grave e de caráter evolutivo e conforme laudo médico acostado, a paciente apresenta dispneia progressiva (mMRC 3), tosse crônica e distúrbio ventilatório 4 restritivo de grau acentuado, efaveolamento e que
em razão do risco de insuficiência respiratória irreversível e óbito, foi prescrito pelo médico pneumologista assistente o uso contínuo do medicamento OFEV 150mg (Nintedanibe), na posologia de 2 vezes ao dia ,

apontado como imprescindível para conter a progressão da doença
, não havendo substituto terapêutico eficaz disponível no rol padrão.

A Apelante sustenta que não há ilicitude em sua conduta ao negar o fornecimento do medicamento em questão tendo em vista que o
NINTEDANIBE, é de uso domiciliar e que dessa forma, não há previsão contratual para seu fornecimento tendo seguido as orientações
constantes da
Lei 9.656/98, que aponta rol de exclusões de tratamentos, dentre estes, medicamento domiciliar, e ademais, o plano de saúde não apresenta cobertura irrestrita de todo tratamento indicado pelo médico assistente.

Conforme ressai dos Autos, a Apelada é beneficiária do plano de saúde há 27 anos sendo diagnosticada com Fibrose Pulmonar Idiopática (CID J84.1), tendo o médico assistente prescrito o uso contínuo do medicamento
NINTEDANIBE 150 mg (OFEV)
, para contenção da progressão da doença que se trata de medicamento de alto custo aprovado pela ANVISA e que figura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo o fornecimento negado pela Apelante.

Cumpre registrar que as Operadoras de Planos de Saúde não estão obrigadas contratualmente, a custear ou fornecer medicamentos de uso domiciliar, com exceção dos medicamentos antineoplasticos, valendo ressaltar que a negativa no caso em análise encontra amparo na legislação de regência Lei no 9.656/98 senão vejamos: o que estabelece seu artigo 12 alínea “c” invocados pela Apelante:

Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.

Ocorre que no entanto, considerando a situação concreta retratada no presente Feito, especialmente, a gravidade da patologia acometida pela Apelada idosa, diagnosticada com Fibrose Pulmonar Idiopática (CID J84.1), tendo o médico assistente prescrito o uso contínuo do medicamento
NINTEDANIBE 150 mg (OFEV)
, para o controle da evolução da patologia e seus efeitos adversos,
tenho que deve ser autorizada a flexibilização da norma em questão com sua interpretação mais favorável ao consumidor, na forma do artigo art. 47 do CDC.

Verifica-se da análise do Relatório Médico acostado aos Autos, ID 361284352 que este evidencia de forma clara a real gravidade da situação da Apelada, registrando, inclusive, que há possibilidade de óbito senão vejamos:

(...) “
Paciente CLEUSA DE GUSMAO BORGES está em acompanhamento médico regular ambulatorial com Pneumologista, em virtude de Fibrose Pulmonar Idiopática (CID-10: J 84.1). Esta é uma doença pulmonar grave, de caráter evolutivo e progressivo, com sintomas intensos de falta de ar e tosse. Conforme discussão multidisciplinar, baseada em dados clínicos e tomográficos, paciente apresenta critérios Tal paciente apresenta dispneia (graduação de dispneia atual em mMRC 3 - escala com variação de 0 a 4) e tosse crônica de caráter progressivo. Possui exames de prova de função pulmonar (Espirometria) de 12/02/25 que demonstram CVF de 1,0L (49,9%) /VEF1 de 0,96L (68,5%), caracterizando distúrbio ventilatório restritivo de grau acentuado. Apresenta tomografias de tórax com padrão de Pneumonia Intersticial Usual (PIU) com espessamento de septos, bronquieolectasias e FAVEOLAMENT. (...)

Consta que: (...)
“
paciente necessita de tratamento urgente,
imediato e contínuo e de forma indispensável com NINTEDANIBE 150 mg 2x ao dia, com tempo de uso indeterminado e de forma contínua. Considerando todas as informações acima
reitero a necessidade e urgência do uso de NINTEDANIBE para prevenção da progressão da doença e desenvolvimento de insuficiência ventilatória irreversível que pode cursar com o aumento da mortalidade e risco de óbito
,
caso a paciente não faça o uso da medicação”. (...).

Necessário anotar que o quadro de saúde da Apelada evidencia situação de risco como ressai do laudo Médico tendo, inclusive, reiterado a situação de urgência quanto ao uso do medicamento indicado para prevenir a progressão da doença que pode causar risco de óbito, sendo imperioso anotar que em situações tais o entendimento jurisprudencial converge no sentido de reconhecer a obrigatoriedade da cobertura senão vejamos:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DOENÇA GRAVE. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta em face de sentença julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial, confirmando a liminar e condenando a ré ao custeio do medicamento “Nintedanibe (OFEV)”, na periodicidade receitada pelo profissional médico, além do pagamento de R$10.000,00 a título de dano moral. Autora idosa, portadora de doença grave, postulada fornecida do medicamento como medida urgente de preservação de sua saúde, ante a negativa administrativa da operadora.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento não previsto no rol da ANS, prescrito por médico assistente, em contrato de autogestão não adaptado à Lei no 9.656/1998; e (ii) saber se a negativa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

O art. 196 da CF/1988 garante o direito à saúde, impondo aos entes públicos e privados o dever de garantir a assistência integral ao usuário do serviço, especialmente quando a doença estiver coberta. A Lei no 14.454/2022 confere caráter exemplificativo ao rol da ANS, desde que o tratamento prescrito tenha eficácia comprovada e seja reconhecido por órgão técnico competente. O plano de autogestão não é imune à observância dos princípios do CDC, devendo incluir cláusulas restritivas em favor do consumidor vulnerável, especialmente quando idoso e em situação de risco de vida. A recusa infundada de tratamento essencial, ainda que com base contratual, configura afronta à dignidade da pessoa humana e enseja indenização por dano moral.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “O medicamento fornecido não incluído no rol da ANS é quando prescrito por médico, indicado para doença coberta pelo plano, e com evidência comprovada. A recusa injustificada de cobertura pela operadora de plano de saúde, diante de prescrição médica fundamentada e doença grave, configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados CF/1988, arts. 1o, III, 5o, XXXII e 196; CDC, artes. 6o, I, 47 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC n. 141.701/2016, 1a Câm. Cív., Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 21.02.2017.

(N.U 1004293-52.2024.8.11.0008, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2026, Publicado no DJE 18/02/2026).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTORA DIAGNOSTICADA COM ESCLEROSE MÚLTIPLA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO COM MEDICAMENTO OCRELIZUMABE – OCREVUS – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção do tratamento com o medicamento prescrito deferido na origem, indispensável à Agravada.

“(...) Embora o medicamento "Nintedanib (Ofev)" tenha sido indicado para tratamento domiciliar de "Fibrose Pulmonar Idiopática", doença diversa de câncer, a prescrição médica é no sentido de que o uso do mesmo é o único recurso de sobrevida da paciente, o que, somado à gravidade do quadro de saúde apresentado, autoriza a cobertura do fármaco, em favor da consumidora; 3. Comprovada a probabilidade do direito invocado, na forma do laudo médico que atestou a necessidade e a indicação do medicamento, somado ao perigo de dano e ao risco ao resultado útil do processo advindo da gravidade da doença e dos riscos da não realização do tratamento, nos termos do art.300 do CPC/15, possível o deferimento da tutela provisória de urgência. 4. Recurso conhecido e não provido; (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.237710-5/001, Relator(a): Des.(a) Shirley Fenzi Bertão , 11a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/02/2022, publicação da súmula em 10/02/2022)(N.U 1008636-86.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2022, Publicado no DJE 30/09/2022).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DECISÃO AGRAVADA QUE COMPELIU O PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO VINDICADA, CONFORME ORIENTAÇÃO MÉDICA - PRESCRIÇÃO DE OFEV (NINTEDANIBE) - RESPALDO EM LAUDO MÉDICO IDÔNEO - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO PARA O USO DOMICILIAR - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

2. Como nos autos restou caracterizada a urgência e emergência, confirmada em declaração do médico assistente, deve ser mantida a decisão que determinou o custeio, pela operadora do plano de saúde, do fornecimento do medicamento Ofev 150mg, conforme prescrição médica.

3. Decisão mantida.

4. Recurso desprovido.

(N.U 1012057-16.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/08/2024, Publicado no DJE 03/09/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FIBROSE PULMONAR.
NINTEDANIBE (OFEV
). USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIREITO À SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA.
RECURSO NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão do juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora de plano de saúde o fornecimento do medicamento OFEV (Nintedanibe)150mg, prescrito à autora diagnosticada com fibrose pulmonar, sob pena de multa diária. A agravante alega ausência dos requisitos do artigo 300 do CPC, ilegitimidade da obrigação por tratar-se de medicamento de uso domiciliar, ausência de urgência e risco de desequilíbrio contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência; e (ii) estabelecer se há obrigação da operadora de plano de saúde em custear medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS, mas prescrito para tratamento de fibrose pulmonar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência encontra respaldo nos laudos médicos que atestam a gravidade do quadro clínico da autora, diagnosticada com fibrose pulmonar e em rápida evolução, preenchendo os requisitos do art. 300 do CPC (probabilidade do direito e perigo de dano).

O medicamento OFEV (Nintedanibe), embora originalmente incluído no rol da ANS para tratamento de câncer de pulmão , tem eficácia reconhecida, também, para fibrose pulmonar, sendo recomendado por profissional que acompanha a paciente, cuja
prescrição deve prevalecer frente à negativa administrativa do plano de saúde.

A alteração promovida pela Lei 14.454/2022 na Lei 9.656/1998 confere ao rol da ANS caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos, desde que haja evidência científica e prescrição médica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido
.

Tese de julgamento:

A concessão de tutela de urgência para fornecimento de medicamento é cabível quando presentes os requisitos do art. 300 do CPC, notadamente urgência e prescrição médica fundamentada.

O rol da ANS possui natureza exemplificativa após a vigência da Lei 14.454/2022, não sendo excludente da cobertura contratual em casos devidamente justificados.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o e art. 196; CPC, art. 300; Lei 9.656/1998, art. 35-C, I; Lei 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI n. 1009149-83.2024.8.11.0000, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 20/06/2024, DJE 24/06/2024.

Direito do Consumidor e Processual Civil. Plano de Saúde. Negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente. Nintedanibe. Fibrose Pulmonar Progressiva. Abusividade Reconhecida. Manutenção da decisão que concedeu tutela de urgência.
Recurso Desprovido.

I.
Caso em exame

1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto em virtude de decisão que deferiu tutela de urgência e determinou à Operadora de plano de saúde o custeio e fornecimento do medicamento
Nintedanibe
150 mg, para tratamento de fibrose pulmonar progressiva.

II.
Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento
Nintedanibe
pela Operadora do plano de saúde não configura conduta abusiva; e (ii) verificar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III.
Razões de decidir

3. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico assistente sob o argumento de que o medicamento não está previsto no rol da ANS, quando há evidências científicas que atestam sua eficácia e necessidade para o quadro clínico do paciente.

4. O medicamento
Nintedanibe
possui registro na ANVISA, é indicado para doenças pulmonares fibrosantes e é considerado essencial para o tratamento da Agravada, diagnosticada com fibrose pulmonar progressiva (CID-10: J 84.9).

IV.
Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido.

Teses de julgamento
: “A negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA, essencial ao paciente e solicitado com urgência pelo médico, sob o fundamento de que no DUT é indicado para outra doença, caracteriza prática abusiva, ofende o direito fundamental à saúde e à vida do consumidor.”

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; CDC, arts. 6o, I e 51, IV; Lei 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 2.038.333/AM, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Rel. para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. em 24/4/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 1.922.396/PE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. em 26/6/2023.

No caso concreto, analisado à luz do direito constitucional à saúde, revela a ilegalidade da negativa de fornecimento do tratamento, tendo em vista que a paciente idosa se encontra-se em situação de vulnerabilidade e sob risco de óbito ademais, é beneficiária do plano de saúde há 27 anos não se demonstrando razoável que em momento de maior necessidade seja negado o fornecimento do medicamento imprescindível ao seu tratamento.

Nesse contexto, apesar de dos argumentos elencados pela Apelante no sentido de que não está obrigada ao fornecimento do medicamento em questão
conforme contrato existente entre as partes, bem como a legislação aplicável ao caso, (Lei
9.656/98), que não prevê cobertura integral ou ilimitada, e que o medicamento é de uso domiciliar, contudo, pelo que se constata
a medicação foi prescrita à paciente em vista da situação de urgência relatada no Laudo Médico
que expressamente
registra que o medicamento é indispensável à paciente que necessita do mesmo com urgência para prevenção insuficiência ventilatória irreversível que pode levar a risco de óbito
na hipótese de não fazer uso da medicação.

No caso, resta demonstrado pelos documentos acostados aos autos que o quadro clínico compromete a saúde e qualidade de vida da Apelada como já dito pessoa idosa com 87 anos de idade, sendo que consta da prescrição médica que se trata de situação de urgência, ou seja,
a paciente necessita usar urgente a medicação, conforme registra o médico assistente.

Neste contexto,
apesar de a Apelante argumentar que a medicação não é de fornecimento obrigatório
, necessário anotar que nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98,
os contratos de planos de saúde estão também submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo.

Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Ademais,

o Superior Tribunal de Justiça fixou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Dessa forma, a Apelante desconsidera a prescrição médica fundamentada inclusive, quanto a necessidade do tratamento colocando em risco a saúde da paciente/segurada
que mantém, contrato de
Plano de Saúde junto à Apelante há muitos anos, não se demonstrando aceitável a conduta da Apelante, visto que afronta a princípio da boa-fé contratual
.

Anoto que em caso semelhante referente a idêntico fármaco, há inclusive, precedente dessa Segunda Câmara na decisão proferida no Agravo de Instrumento n. 1002045-74-2023 senão vejamos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
ESILATO DE NINTEDANIBE (OFEV®) 150MG PARA USO DOMICILIAR - POSSIBILIDADE - PACIENTE IDOSO COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA - FÁRMACO JÁ INCORPORADO AO ROL DA ANS, AINDA QUE PARA OUTRA DOENÇA -EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA - DESNECESSIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se dos autos resta caracterizada a situação de emergência confirmada em declaração do médico assistente, de ser mantida a decisão que determinou o custeio pela operadora do plano de saúde do medicamento ESILATO DE NINTEDANIBE
(OFEV®) 150MG ao agravado.

Muito mais se se considerar que o referido fármaco já possui registro na ANVISA e consta já do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, ainda que para patologia diversa do agravado, mas, com expressa indicação do especialista que o assiste.

Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de caução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida. (Agravo de Instrumento n. 1
002045-74-2023, Relatora Desa Marilsen Andradde Addario Segunda Câmara de Direito Privado TJMT, julgado em 19/04/2023).

Portanto, ressalto, ainda, que o
medicamento Nintedanibe possui registro na ANVISA, é indicado para doenças pulmonares fibrosantes, sendo considerado essencial para o tratamento da Apelada diagnosticada com Fibrose Pulmonar Idiopática (CID J84.1), valendo ressaltar que a situação fática impõe a necessidade de se conceder
especial proteção à dignidade da pessoa humana, cujo direito é inalienável e superior a qualquer espécie de restrição legal e administrativa, especialmente, em se tratando uma senhora que já conta com idade avançada e necessita de maior proteção, inclusive, assegurada pelo Estatuto do Idoso.

Logo, não há que se olvidar que, para fazer valer o Estado Democrático de Direito, entre o interesse do plano de saúde requerido (genérico) e o direito fundamental à saúde, é inevitável a opção pela garantia da vida do cidadão de forma que sobre referido prisma, nesta análise recursal, não há como acolher a pretensão da Apelante.

Dessa forma, no caso em específico, pelo que se constata o medicamento indicado é imprescindível à vida e a saúde da Apelada, tendo em vista os termos da
prescrição médica, valendo ressaltar que a negativa da Apelante frustra o próprio objetivo da contratação inter-partes e, ainda, viola as regras protetivas do CDC aplicáveis à situação, que levam, inclusive, em consideração o fato de que os consumidores, ao contratarem um plano de saúde, o fazem com o objetivo de ter acesso a tratamentos e procedimentos médicos e, assim, se verem resguardados contra riscos futuros ligados à sua saúde, cujos gastos não conseguiriam suportar sem o amparo de empresas especializadas em assistência médica.

Com efeito, especificamente no caso em análise, devido as condições apresentadas
a Unimed deve fornecer o medicamento visto que comprovada a necessidade do tratamento e
a urgência que a situação requer,
mesmo que o medicamento seja, de uso domiciliar.
A cobertura por planos de saúde é garantida pela lei e por decisões judiciais que reforçam a obrigatoriedade da cobertura em casos de indicação médica e situação
de urgência

como relatado no caso em análise.

Diante dessas considerações,
nego provimento ao Recurso de Apelação Cível e mantenho a sentença em seus termos.

É o voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2026