Tribunal: TJMT
Processo: 1009110-31.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL (MAV). NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE MATERIAIS E PROCEDIMENTOS PARA EMBOLIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA ENTRE PERÍCIA JUDICIAL E MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO. AUTONOMIA MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação interposta em ação de obrigação de fazer com tutela específica ou antecipada ajuizada por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com malformação arteriovenosa (MAV) cerebral frontal esquerda, visando compelir as operadoras a custearem integralmente os materiais e procedimentos indicados pelo médico assistente para a etapa final do tratamento cirúrgico por embolização. A sentença julgou improcedente o pedido com fundamento em perícia judicial que considerou suficientes os materiais autorizados administrativamente pelas operadoras. A autora recorre sustentando equívoco na interpretação do laudo pericial, defendendo a prevalência da prescrição do médico assistente e alegando abusividade da negativa parcial de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se o recurso viola o princípio da dialeticidade; (ii) estabelecer se a cooperativa Unimed indicada nas contrarrazões possui legitimidade passiva para responder pela demanda; e (iii) determinar se as operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear integralmente os materiais e procedimentos prescritos pelo médico assistente para cirurgia de embolização de MAV cerebral, bem como se a negativa parcial gera dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A preliminar de violação ao princípio da dialeticidade é rejeitada, pois a apelação impugna especificamente os fundamentos da sentença ao questionar a conclusão baseada na perícia judicial e contrapô-la à prescrição do médico assistente e às diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.
A preliminar de ilegitimidade passiva é afastada, uma vez que, conforme a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, as cooperativas integrantes do sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor com base na teoria da aparência.
A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor.
O juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar sua convicção com base em outros elementos constantes dos autos, conforme o art. 479 do Código de Processo Civil.
A escolha da técnica terapêutica mais adequada compete ao médico assistente responsável pelo acompanhamento clínico do paciente, não podendo a operadora do plano de saúde interferir na atividade médica para restringir materiais essenciais ao procedimento cirúrgico.
A divergência entre o perito judicial, que considerou suficientes os materiais autorizados, e o médico assistente, que prescreveu técnica mais adequada segundo diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, deve ser resolvida em favor da proteção da saúde do consumidor.
Os materiais solicitados possuem registro na ANVISA e guardam relação direta com o tratamento da patologia coberta, não se tratando de procedimento experimental, de modo que a negativa parcial de cobertura revela-se abusiva por frustrar o objeto do contrato de assistência à saúde.
A negativa indevida de cobertura, por si só, não caracteriza dano moral indenizável quando ausente demonstração de ofensa anormal aos direitos da personalidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
Compete ao médico assistente indicar a técnica e os materiais mais adequados ao tratamento do paciente, não podendo a operadora de plano de saúde restringir a terapêutica prescrita quando houver cobertura para a patologia tratada.
Havendo divergência entre a perícia judicial e a prescrição do médico assistente em procedimento cirúrgico complexo, deve prevalecer a solução que melhor resguarde a saúde do consumidor.
A negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde, fundada em interpretação contratual ou dúvida razoável, não gera dano moral automaticamente.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CPC, arts. 479, 465 e 466; CDC, arts. 2o e 3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.018.599/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 18.03.2024, DJe 20.03.2024; STJ, Súmula 608.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009110-31.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.476.067/0015-28 (APELADO), ALESSANDRO DOS PASSOS ALVES DE CASTRO MEIRELES - CPF: 840.140.321-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), KATIA DOS SANTOS FREITAS - CPF: 052.160.721-36 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LUCYMAYRY GUILHERME DIAS - CPF: 899.079.141-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL

(MAV). NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE MATERIAIS E PROCEDIMENTOS PARA EMBOLIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA ENTRE PERÍCIA JUDICIAL E MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO. AUTONOMIA MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta em ação de obrigação de fazer com tutela específica ou antecipada ajuizada por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com malformação arteriovenosa (MAV) cerebral frontal esquerda, visando compelir as operadoras a custearem integralmente os materiais e procedimentos indicados pelo médico assistente para a etapa final do tratamento cirúrgico por embolização. A sentença julgou improcedente o pedido com fundamento em perícia judicial que considerou suficientes os materiais autorizados administrativamente pelas operadoras. A autora recorre sustentando equívoco na interpretação do laudo pericial, defendendo a prevalência da prescrição do médico assistente e alegando abusividade da negativa parcial de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o recurso viola o princípio da dialeticidade; (
ii
) estabelecer se a cooperativa Unimed indicada nas contrarrazões possui legitimidade passiva para responder pela demanda; e (
iii
) determinar se as operadoras de
plano
de saúde são obrigadas a custear integralmente os materiais e procedimentos prescritos pelo médico assistente para cirurgia de embolização de MAV cerebral, bem como se a negativa parcial gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A preliminar de violação ao princípio da dialeticidade é rejeitada, pois a apelação impugna especificamente os fundamentos da sentença ao questionar a conclusão baseada na perícia judicial e contrapô-la à prescrição do médico assistente e às diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

A preliminar de ilegitimidade passiva é afastada, uma vez que, conforme a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, as cooperativas integrantes do sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor com base na teoria da aparência.

A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor.

O juiz não está
adstrito
ao laudo pericial, podendo formar sua convicção com base em outros elementos constantes dos autos, conforme o art. 479 do Código de Processo Civil.

A escolha da técnica terapêutica mais adequada compete ao médico assistente responsável pelo acompanhamento clínico do paciente, não podendo a operadora do plano de saúde interferir na atividade médica para restringir materiais essenciais ao procedimento cirúrgico.

A divergência entre o perito judicial, que considerou suficientes os materiais autorizados, e o médico assistente, que prescreveu técnica mais adequada segundo diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, deve ser resolvida em favor da proteção da saúde do consumidor.

Os materiais solicitados possuem registro na ANVISA e guardam relação direta com o tratamento da patologia coberta, não se tratando de procedimento experimental, de modo que a negativa parcial de cobertura
revela-se
abusiva por frustrar o objeto do contrato de assistência à saúde.

A negativa indevida de cobertura, por si só, não caracteriza dano moral indenizável quando ausente demonstração de ofensa anormal aos direitos da personalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

Compete ao médico assistente indicar a técnica e os materiais mais adequados ao tratamento do paciente, não podendo a operadora de plano de saúde restringir a terapêutica prescrita quando houver cobertura para a patologia tratada.

Havendo divergência entre a perícia judicial e a prescrição do médico assistente em procedimento cirúrgico complexo, deve prevalecer a solução que melhor resguarde a saúde do consumidor.

A negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde, fundada em interpretação contratual ou dúvida razoável, não gera dano moral automaticamente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, V e X; CPC,
arts
. 479, 465 e 466; CDC,
arts
. 2o e 3o.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp no 2.018.599/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 18.03.2024,
DJe
20.03.2024; STJ, Súmula 608.

R E L A T Ó R I O

Apelação emAçãodeObrigação de Fazer c/ Tutela Específica ou Antecipada julgadaimprocedente, com condenação da parte autora ao pagamento das custas e honorários de 20% sobre o valor da causa.

A apelante afirma que
que é beneficiária de plano de saúde das apeladas e foi diagnosticada com Malformação Arteriovenosa (MAV) Cerebral Frontal Esquerda, patologia de elevada gravidade que exige tratamento médico especializado e urgente.

Sustenta que já foi submetida à primeira fase do tratamento, consistente em embolização por via arterial, tendo evoluído sem déficits neurológicos focais, sendo necessária a realização da fase final do tratamento mediante embolização da MAV residual pela via venosa.

Argui
que o médico especialista responsável pelo acompanhamento clínico, Dr. Wilson Guimarães Novais, prescreveu procedimentos e materiais específicos necessários à continuidade do tratamento. Segundo o profissional, há preocupação com a perda do momento terapêutico adequado (“timing”) para a realização do procedimento, diante do risco de neovascularização da malformação arteriovenosa, o que poderia agravar o quadro clínico da paciente.

Defende
que as operadoras de
plano
de saúde negaram parcialmente a cobertura dos procedimentos e materiais solicitados, com fundamento em avaliação realizada por junta médica própria, circunstância que motivou o ajuizamento da ação judicial para compelir as rés a custear
em
integralmente o tratamento indicado.

Relata que, no curso do processo, foi determinada a realização de perícia judicial, cujo resultado foi utilizado como fundamento pelo juízo de primeiro grau para julgar improcedentes os pedidos iniciais, sob o entendimento de que os procedimentos já autorizados pelas operadoras seriam suficientes para a condução do tratamento.

Aduz
que houve equívoco na interpretação do laudo pericial, pois o perito não teria afirmado a absoluta desnecessidade dos procedimentos prescritos pelo médico assistente, mas apenas que os procedimentos autorizados seriam “suficientes” para um tratamento considerado “adequado”.

Argumenta que existe diferença substancial entre um tratamento meramente adequado e o tratamento mais indicado para o caso clínico específico da paciente.

Aponta que houve a
realização de análise superficial e genérica, sem considerar as particularidades clínicas do caso concreto
.

Destaca a
ausência de exame presencial da paciente, tendo o perito se limitado à análise documental
.

Ressalta a
falta de fundamentação técnica detalhada quanto à suposta desnecessidade dos procedimentos prescritos
.

Suscita
contradição com diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN), que recomendariam os procedimentos solicitados
.

Assinala
ainda que a perícia teria sido realizada sem a efetiva participação das partes e de assistentes técnicos, o que configuraria violação ao contraditório e à ampla defesa, nos termos dos
arts
. 465 e 466 do Código de Processo Civil.

Salienta
que deve prevalecer a prescrição do médico assistente, profissional especializado em neurocirurgia e responsável pelo acompanhamento contínuo da paciente, pois a escolha da terapêutica adequada compete ao médico responsável e não à operadora do plano de saúde, citando jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça nesse sentido.

E
nfatiza também a urgência do tratamento, diante do risco de neovascularização da malformação arteriovenosa, o que poderia resultar em agravamento do quadro clínico, aumento do risco cirúrgico, comprometimento neurológico irreversível ou até hemorragia cerebral.

Alega também a abusividade da junta médica das operadoras, que não poderia se sobrepor à prescrição do médico especialista responsável pelo tratamento da paciente.

Por fim,
aduz
que a negativa injustificada de cobertura configura dano moral
in
re

ipsa
, por agravar o sofrimento e a angústia do paciente que já se encontra em situação de vulnerabilidade decorrente da doença.

Contrarrazões da Unimed
Goiânia no Id.
343739373
e da Unimed Cuiabá no Id.
343739372
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação emAçãodeObrigação de Fazer c/ Tutela Específica ou Antecipada julgadaimprocedente, com condenação da parte autora ao pagamento das custas e honorários de 20% sobre o valor da causa.

Inicialmente, é preciso
analisar a
preliminar de violação ao princípio da dialeticidade arguida pela Unimed Goiânia.

A peça recursal impugna especificamente os fundamentos da sentença, atacando a conclusão baseada na perícia e contrapondo-a com a prescrição do médico assistente e normas da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

Não há repetição genérica de argumentos, mas sim o enfrentamento da
ratio

decidendi
.

Desse modo,

r
ejeito a preliminar.

Quanto à preliminar de ilegitimidade passiva
suscitada
pela Unimed Cuiabá em contrarrazões,
a
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal consolidou o entendimento de que o sistema Unimed, embora dividido em cooperativas autônomas, apresenta-se ao consumidor como uma marca única de abrangência nacional.

Assim, a
plica-se a Teoria da Aparência, respondendo solidariamente as cooperativas integrantes do complexo empresarial pelos serviços prestados ou negados ao consumidor.

Portanto, r
ejeito a preliminar
.

No mérito, o
cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade de as operadoras de
plano
de saúde custearem a totalidade dos materiais e procedimentos prescritos pelo médico assistente para cirurgia de embolização de Malformação Arteriovenosa (MAV) cerebral, em detrimento da autorização parcial baseada em junta médica e perícia judicial.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ).

O laudo pericial produzido nos autos concluiu que os materiais autorizados pelas operadoras seriam tecnicamente suficientes para o procedimento, alinhando-se ao parecer da junta médica administrativa. O magistrado de origem acolheu tal conclusão para julgar improcedente a ação.

Todavia, nos termos do artigo 479 do Código de Processo Civil, o juiz não está
adstrito
ao laudo pericial, podendo formar sua convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos.

No caso em apreço, o relatório médico do Dr. Wilson Guimarães Novais (neurocirurgião que acompanha a paciente) é enfático ao prescrever materiais específicos e alertar para o risco de neovascularização da lesão, citando expressamente as diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). A medicina não é uma ciência exata, e a escolha pela técnica mais segura e eficaz para o paciente cabe, precipuamente, ao médico assistente, que detém o conhecimento detalhado do quadro clínico e assume a responsabilidade pelo tratamento.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que compete ao profissional habilitado indicar a opção terapêutica mais adequada ao tratamento do paciente, não podendo a operadora do plano de saúde interferir na atividade médica para limitar o uso de materiais essenciais ao ato cirúrgico.

A divergência entre o perito judicial (que considerou os materiais "suficientes") e o médico assistente (que busca a "melhor técnica" conforme a SBN) deve ser resolvida em favor do consumidor e da preservação da saúde. Tratando-se de neurocirurgia complexa em região cerebral nobre, a restrição de materiais sob o argumento de "redundância" ou "suficiência" impõe ao paciente um risco desnecessário, mitigando a eficácia do tratamento contratado.

Ademais, os materiais solicitados possuem registro na ANVISA e conexão direta com o tratamento da patologia coberta (MAV), não se tratando de procedimento experimental ou estético. A negativa parcial, interferindo na autonomia do cirurgião, mostra-se abusiva, frustrando o objeto do contrato de assistência à saúde.

Portanto, impõe-se a reforma da sentença para determinar a cobertura integral dos procedimentos e materiais conforme prescrição do médico assistente.

Ademais
, a
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se firmado no sentido de que, havendo divergência entre o médico assistente e a operadora do plano de saúde quanto ao tratamento mais adequado, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, por ter melhor conhecimento do caso concreto e das necessidades específicas do tratamento (STJ -
AREsp
: 2057262, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: 02/05/2024).

Quanto aos danos morais, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO
CONFIGURADO .
ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-
PROBATÓRIO .
SÚMULA N. 7/STJ. 1. "
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade
" (
AgInt
no REsp
n .
1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma,
DJe
de 30/9/2022).
2 .
A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral. 3. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial" (Súmula n. 7/STJ
) .Agravo
interno improvido.

(STJ -
AgInt
no REsp: 2018599 SP 2022/0246766-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
20/03/2024)

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso
para condenar as Apeladas, solidariamente, a autorizarem e custearem integralmente o tratamento de embolização da MAV residual da Apelante, incluindo todos os procedimentos e materiais descritos na prescrição do médico assistente
.

Diante da modificação no resultado do julgamento, inverto os ônus de sucumbência
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2026