Tribunal: TJMT
Processo: 1075491-50.2024.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-13

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS (OPME) INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO.RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar as requeridas a custearem, solidariamente, o procedimento cirúrgico pleiteado, conforme prescrição médica, confirmando a tutela de urgência. Condenou a parte requerida a indenizar o dano moral experimentado pela parte autora, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Outrossim, condenou a parte requerida ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, este arbitrado em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura de materiais e procedimentos indicados pelo médico assistente com base em parecer de auditorias e junta médica instalada pela operadora; e (ii) saber se a recusa de cobertura em situação de urgência caracteriza falha na prestação do serviço e gera direito à indenização por dano moral.
III. Razões de decidir
Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do CDC, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. É abusiva a limitação do método terapêutico ou dos materiais indicados pelo médico assistente, especialmente quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento para preservação da saúde do paciente. O procedimento de junta médica previsto nas normas da ANS constitui mecanismo administrativo de resolução de divergência técnica, mas não possui caráter vinculante absoluto e não impede o controle jurisdicional quando a negativa compromete a efetividade do tratamento indicado. Demonstrada a urgência do procedimento cirúrgico e a necessidade dos materiais indicados pelo especialista responsável pelo acompanhamento do paciente, revela-se abusiva a negativa de cobertura.A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: " É abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou materiais indicados pelo médico assistente quando necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, 6o e 196; CDC, artes. 6o, V, 47 e 51; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.976.123/DF,j. 28.11.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1075491-50.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED DE CASCAVEL - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 81.170.003/0001-75 (APELANTE), LUCIANE MARIA BANFI FERREIRA - CPF: 090.959.119-93 (ADVOGADO), SERGIO RICARDO TINOCO - CPF: 843.964.319-53 (ADVOGADO), AIRTON PEREIRA DA SILVA - CPF: 532.099.071-53 (APELADO), WALTER DA SILVA MAIZMAN - CPF: 941.364.241-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), ENEIDA TAVARES DE LIMA FETTBACK - CPF: 627.635.049-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS (OPME) INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO.RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar as requeridas a custearem, solidariamente, o procedimento cirúrgico pleiteado, conforme prescrição médica, confirmando a tutela de urgência. Condenou a parte requerida a indenizar o dano moral experimentado pela parte autora, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Outrossim, condenou a parte requerida ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, este arbitrado em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura de materiais e procedimentos indicados pelo médico assistente com base em parecer de auditorias e junta médica instalada pela operadora; e (ii) saber se a recusa de cobertura em situação de urgência caracteriza falha na prestação do serviço e gera direito à indenização por dano moral.

III. Razões de decidir

Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do CDC, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. É abusiva a limitação do método terapêutico ou dos materiais indicados pelo médico assistente, especialmente quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento para preservação da saúde do paciente. O procedimento de junta médica previsto nas normas da ANS constitui mecanismo administrativo de resolução de divergência técnica, mas não possui caráter vinculante absoluto e não impede o controle jurisdicional quando a negativa compromete a efetividade do tratamento indicado. Demonstrada a urgência do procedimento cirúrgico e a necessidade dos materiais indicados pelo especialista responsável pelo acompanhamento do paciente, revela-se abusiva a negativa de cobertura.A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou materiais indicados pelo médico assistente quando necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, 6o e 196; CDC, artes. 6o, V, 47 e 51; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.976.123/DF,j. 28.11.2022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela Unimed de Cascavel – Cooperativa de Trabalho Médico contra r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer, ajuizada por Airton Pereira da Silva, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar as requeridas a custearem, solidariamente, o procedimento cirúrgico pleiteado, conforme prescrição médica, confirmando a tutela de urgência. Condenou a parte requerida a indenizar o dano moral experimentado pela parte autora, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Outrossim, condenou a parte requerida ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, este arbitrado em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a apelante interpôs apelação sustentando que a sentença merece reforma por não ter considerado que o quadro clínico apresentado pelo autor não se enquadraria em situação de urgência ou emergência, bem como por desconsiderar o resultado de auditorias técnicas que avaliou a solicitação do procedimento e dos materiais indicados pelo médico assistente.

Assevera que, após solicitação realizada pelo beneficiário, a operadora encaminhou os relatórios médicos e a indicação terapêutica para análise por auditorias especializadas, a qual teria autorizado o procedimento cirúrgico em si, mas indicou restrições quanto a determinados materiais solicitados. Aduz que, diante da divergência técnico-assistencial entre o médico assistente e o parecer das auditorias, foi instaurado procedimento de junta médica, conforme previsão contratual e aplicável ao setor de saúde suplementar.

Afirma que a junta médica foi submetida nos termos das normas pertinentes, sendo composta pelo médico assistente do paciente, por profissional indicado pela operadora e por terceiro médico desempatador, escolhido para dirimir a divergência existente. Acentua que o médico desempatador concluiu pela manutenção do parecer da operadora quanto aos itens considerados divergentes, manifestando-se desfavoravelmente à utilização de determinados materiais solicitados pelo médico assistente.

Pontua que, após a emissão do parecer conclusivo da junta médica, a operadora informou o beneficiário sobre as decisões técnicas e disponibilizou alternativa de atendimento com outro profissional que realizasse o procedimento em conformidade com as configurações definidas pela junta médica. Argumenta que o autor optou por não realizar nova consulta com o profissional indicado pela operadora, mantendo a indicação do médico assistente e, diante da divergência existente, optou por ajuizar a presente demanda judicial.

Menciona que o contrato firmado entre as partes prevê cobertura assistencial em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, de modo que a cobertura de determinados materiais estaria condicionada às normas regulatórias e às limitações contratuais.

Demonstra que o procedimento cirúrgico solicitado foi autorizado, havendo divergências apenas quanto à utilização de determinados materiais, cuja indicação teria sido considerada técnica ou sem comprovação de superioridade clínica em relação às alternativas disponíveis. Expõe que a negativa de cobertura de determinados itens decorreu de parecer técnico emitido em auditoria e posteriormente confirmado pela junta médica fornecida para análise do caso.

Enumera, ainda, que, além da discussão sobre a cobertura dos materiais, a sentença também teria incorrido em equívoco ao condenar a operadora ao pagamento de indenização por dano moral, sustentando que não houve conduta ilícita ou descumprimento contratual.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 344910510).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 11 de março de 2025.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Airton Pereira da Silva
propôs ação de obrigação de fazer

contra a Unimed de Cascavel – Cooperativa de Trabalho Médico e outra.

Narra que é beneficiário de plano de saúde junto a ré, na modalidade ambulatorial e hospitalar com coparticipação e abrangência nacional, mantido por contrato coletivo empresarial.Relata que apresenta quadro clínico de pseudoartrose após múltiplas cirurgias realizadas na coluna cervical, condição que ocasiona internações intensas e recorrentes para controle analgésico, inclusive com registro de internação em unidade de terapia intensiva.

Sustenta que, diante da ausência de melhora com tratamento conservador, médico especialista indicou a realização de novo procedimento cirúrgico, com utilização de materiais específicos necessários à intervenção, tendo sido emitido guia médico solicitando, entre outros procedimentos, artrodese da coluna com instrumentação por segmentos, descompressão medular e tratamento cirúrgico de hérnia de disco cervical, além de diversos materiais e dispositivos médicos.

Afirma que a operadora autorizou parte da solicitação, mas negou a cobertura de determinados procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, circunstância que foi mantida após análise administrativa e manifestação da junta médica instalada pela operadora.

Diante da negativa, o autor ajuizou a presente demanda pleiteando a concessão de tutela de urgência para determinar a autorização do procedimento cirúrgico e o fornecimento dos materiais indicados pelo médico assistente, bem como a condenação das rés ao pagamento de indenização por dano moral.

Após a instrução processual, a douta magistrada
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar as requeridas a custearem, solidariamente, o procedimento cirúrgico pleiteado, conforme prescrição médica, confirmando a tutela de urgência. Condenou a parte requerida a indenizar o dano moral experimentado pela parte autora, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Outrossim, condenou a parte requerida ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, este arbitrado em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a apelante interpôs apelação sustentando que a sentença merece reforma por não ter considerado que o quadro clínico apresentado pelo autor não se enquadraria em situação de urgência ou emergência, bem como por desconsiderar o resultado de auditorias técnicas que avaliou a solicitação do procedimento e dos materiais indicados pelo médico assistente.

Assevera que, após solicitação realizada pelo beneficiário, a operadora encaminhou os relatórios médicos e a indicação terapêutica para análise por auditorias especializadas, a qual teria autorizado o procedimento cirúrgico em si, mas indicou restrições quanto a determinados materiais solicitados. Aduz que, diante da divergência técnico-assistencial entre o médico assistente e o parecer das auditorias, foi instaurado procedimento de junta médica, conforme previsão contratual e aplicável ao setor de saúde suplementar.

Afirma que a junta médica foi submetida nos termos das normas pertinentes, sendo composta pelo médico assistente do paciente, por profissional indicado pela operadora e por terceiro médico desempatador, escolhido para dirimir a divergência existente. Acentua que o médico desempatador concluiu pela manutenção do parecer da operadora quanto aos itens considerados divergentes, manifestando-se desfavoravelmente à utilização de determinados materiais solicitados pelo médico assistente.

Pontua que, após a emissão do parecer conclusivo da junta médica, a operadora informou o beneficiário sobre as decisões técnicas e disponibilizou alternativa de atendimento com outro profissional que realizasse o procedimento em conformidade com as configurações definidas pela junta médica. Argumenta que o autor optou por não realizar nova consulta com o profissional indicado pela operadora, mantendo a indicação do médico assistente e, diante da divergência existente, optou por ajuizar a presente demanda judicial.

Menciona que o contrato firmado entre as partes prevê cobertura assistencial em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, de modo que a cobertura de determinados materiais estaria condicionada às normas regulatórias e às limitações contratuais.

Demonstra que o procedimento cirúrgico solicitado foi autorizado, havendo divergências apenas quanto à utilização de determinados materiais, cuja indicação teria sido considerada técnica ou sem comprovação de superioridade clínica em relação às alternativas disponíveis. Expõe que a negativa de cobertura de determinados itens decorreu de parecer técnico emitido em auditoria e posteriormente confirmado pela junta médica fornecida para análise do caso.

Enumera, ainda, que, além da discussão sobre a cobertura dos materiais, a sentença também teria incorrido em equívoco ao condenar a operadora ao pagamento de indenização por dano moral, sustentando que não houve conduta ilícita ou descumprimento contratual.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.

Pois bem. Inicialmente, importa consignar que a controvérsia recursal gravita em torno da licitude da negativa de cobertura de determinados procedimentos cirúrgicos e materiais (OPME) indicados pelo médico assistente do autor, Airton Pereira da Silva, sob o fundamento de que uma operadora de plano de saúde teria sido instaurada junta médica nos termos da Resolução Normativa no 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A apelante sustenta que a recusa estaria aparada em parecer técnico desfavorável, o que afastaria eventual ilicitude da conduta. Contudo, a análise detida do conjunto probatório evidência que tal argumento não se sustenta.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
: “
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Assim, em se tratando de plano de saúde privado, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, sendo a recorrida considerada fornecedora de serviço, previsto no art. 3o do CDC e seus usuários consumidores, para todos os efeitos.

Nesse sentido, o enunciado da Súmula no 608, do Superior Tribunal de Justiça, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca do tratamento do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

In casu
, após detida análise dos autos, verifico que o relatório médico inscrito pelo neurocirurgião Dr. Marcel Yamada Ushima (CRM-MT 8470) atesta que o paciente apresenta quadro de pseudoartrose após múltiplas cirurgias na coluna cervical encontrando-se acamado em razão de dor intensa e incapacitante, inclusive com histórico de internações hospitalares para analgesia, sendo que em outubro de 2024 precisou de internação em unidade de terapia intensiva para controle da dor. O especialista consignou expressamente que o paciente não apresentou melhorias com tratamento conservador, encontrando-se incapacitado funcionalmente e necessitando de nova revisão cirúrgica, com utilização dos materiais especificados, considerados imprescindíveis para a realização segura do procedimento, além de destacar que, caso nova cirurgia não seja realizada há risco de efeitos colaterais severos devido ao uso contínuo de analgésicos para controle da dor atual.

Diante desse cenário clínico, a negativa de cobertura revela-se incompatível com a própria finalidade do contrato de assistência à saúde. Isso porque os contratos de plano de saúde não podem ser interpretados de forma meramente literal ou restritiva, devendo ser elaborados à luz de sua função social e da tutela constitucional do direito à saúde e à vida, consagrados nos artigos 6o e 196 da Constituição Federal, segundo os quais a saúde constitui direito fundamental de todos e dever do Estado, irradiando efeitos também nas relações privadas.

No caso concreto, embora a operadora sustente que a negativa se fundamentou em parecer de junta médica instaurada nos termos da RN no 424/2017 da ANS, tal circunstância, por si só, não é suficiente para evitar a abusividade da recusa. Isso porque a junta médica constitui mecanismo administrativo de resolução de divergência técnica, mas não possui força vinculante absoluta para, especialmente quando confrontado com prova médica consistente produzida pelo profissional responsável pelo acompanhamento clínico do paciente.

Ressalto que, no âmbito da assistência médica suplementar, a definição do tratamento adequado ao paciente compete primordialmente ao médico assistente, profissional que acompanha diretamente o quadro clínico e possui condições técnicas para avaliar a evolução da enfermidade e as necessidades terapêuticas do paciente. Nesse contexto, não se revela legitimamente que uma operadora de plano de saúde, por meio de auditorias internas ou pareceres administrativos, substitui as classificações clínicas do especialista responsável pelo tratamento, tampouco a troca do médico responsável pelo tratamento do autor, sob pena de ingerência indevida na autonomia médica.

No caso concreto, a neurocirurgião responsável pelo acompanhamento do paciente Airton Pereira da Silva indicou expressamente a necessidade de revisão cirúrgica da coluna cervical, com utilização de materiais e técnicas especificadas, assegurando que o paciente se encontre incapacitado em razão de dor crônica intensa e refratária aos tratamentos conservadores, circunstância que inclusive já exigiu internações hospitalares para controle da dor. Tal indicação médica, lida em exames e histórico clínico do paciente, constitui prova técnica idônea da necessidade do procedimento.

Logo, entendo que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicada pelo médico assistente quando necessária à preservação da saúde do paciente.

Além disso, verifica-se que os materiais e procedimentos solicitados integram o conjunto terapêutico necessário para a realização da cirurgia indicada, sendo que a recusa da operadora, fundada em alegação genérica de ausência de evidência científica suficiente, não se mostra adequada a afastar a necessidade clínica apontada pelo especialista responsável pelo tratamento do paciente.

Cumpre destacar, ainda, que o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça confirma que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, fornecida como referência mínima de cobertura assistencial, não podendo ser utilizado para tratamentos necessários ao restabelecimento da saúde do beneficiário quando há indicação médica fundamentada.

Assim, a negativa de cobertura verificada nos autos revela-se abusiva, pois impede o acesso do paciente ao tratamento indicado como obrigatória à sua condição clínica, esvaziando a especificamente do contrato e colocando em risco o direito fundamental à saúde.

Diante da situação grave apresentada, devidamente comprovada pelos relatórios médicos, resta comprovada a situação de urgência da cirurgia solicitada, bem como a recusa do plano de saúde em cobri-lo.

Assim, apesar da apelante defender a ausência de cobertura e tentar tecer argumentos desconstitutivos da situação de urgência da apelada, os laudos médicos são claros ao dizer que o paciente precisava de tratamento cirúrgico, sob pena de efeitos colaterais severos.

A Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a urgência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

A apelante sustenta a regularidade da negativa sob o argumento de que foi instaurada junta médica nos termos da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, a qual teria solicitado pela desnecessidade de determinados materiais solicitados pelo médico assistente. Entretanto, tal circunstância não possui a condição de afastar a abusividade da conduta da operadora.

Com efeito, o procedimento de junta médica previsto nas normas da ANS constitui mecanismo administrativo destinado à solução de divergência técnico-assistencial, não representando decisão definitiva ou imune ao controle jurisdicional. A atuação do Poder Judiciário, nesse contexto, revela-se plenamente legítima quando a análise do conjunto probatório demonstra que a negativa de cobertura compromete a efetividade do tratamento médico indicado.

No caso dos autos, embora a junta médica tenha emitido um parecer desfavorável para determinados materiais cirúrgicos, tal conclusão não foi capaz de confirmar a robusta indicação médica apresentada pelo especialista responsável pelo tratamento do paciente, tampouco eliminar a gravidade do quadro clínico do autor.

Assim, a simples existência de parecer administrativo contrário não autoriza a operadora a negar tratamento suplementarmente ao restabelecimento da saúde dos beneficiários, especialmente quando se trata de procedimento indicado para tratamento de patologia incapacitante da coluna vertebral

com potencial agravamento do quadro clínico em caso de demora na intervenção.

Nesse cenário, mostra-se correta a conclusão na sentença ao considerar a abusividade da negativa e determinar o custeio do tratamento indicado.

Importa destacar que a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras de saúde têm a obrigação de garantir o acesso ao tratamento necessário, especialmente em casos de urgência, independentemente de cláusulas restritivas do contrato

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 - negritei).

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(TJMT, RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 21.03.2018 - negritei).

Nesse sentido, a interpretação restritiva das Diretrizes de Utilização (DUT), quando confrontada com laudo médico fundamentado, deve ceder lugar aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, bem como aos preceitos consumeristas de proteção da parte vulnerável.

No caso concreto, a negativa de cobertura do exame, devidamente prescrito e justificado clinicamente, revela conduta ilícita e temerária, que frustra a finalidade essencial do contrato e coloca o consumidor em desvantagem excessiva. Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da r. sentença.

Diante do contexto apresentado, tenho que a condutora do feito agiu com acerto ao concluir pela responsabilização da ré, precipuamente ante o fato de que o conjunto probatório produzido nos autos demonstrou a falha na prestação do serviço alegada.

Andou bem a magistrada a quo ao consignar, verbis:

“Ressalte-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, § 2o do CDC:

Art. 3o. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§ 1o Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

§ 2o Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (grifo nosso)

Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, a Súmula 608 do STJ dispõe que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação de nulidade das cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 6o, V c/c art. 51, IV do CDC).

A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor.

De plano, verifica-se a existência de relação jurídica entre as partes, conforme se extrai do id. 177847794, bem como da própria confirmação do réu em sua contestação.

A controvérsia da ação reside em determinar se a negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos e materiais (descompressão medular, estação de navegação, aspirador ultrassônico, adhesion STP, bleed STP e vitagraft) foi lícita, tendo em vista o parecer desfavorável da junta médica e se a conduta das rés configurou dano moral indenizável ou se caracteriza mero inadimplemento contratual fundado em interpretação de normas regulatórias e cláusulas contratuais.

O autor fez a juntada dos seguintes documentos: cartão digital Unimed, id. 177847794, relatório do neurocirurgião Dr. Marcel Yamada, id. 177847795, laudo de ressonância magnética datado de 10/04/2023, id. 177847796, tomografia computadorizada datada de 09/02/2024, id. 177847799, tomografia computadorizada datada de 29/02/2022, id. 177847801, tomografia computadorizada datada de 29/09/2022, id. 177847805, guia médica de solicitação de procedimentos, id. 177847806, parecer da junta médica, id. 177847809, orçamentos do procedimento cirúrgico e materiais necessários, id. 177847812 e id. 177847813, atestado médico datado de 18/03/2022, relatando cirurgia, id. 177847821.

O relatório do neurocirurgião Dr. Marcel Yamada, CRM 8470, aponta que:

“Paciente Airton Pereira da Silva com quadro de pseudoartrose após multiplas cirurgias realizadas em outro serviço na coluna cervical.
Paciente se encontra hoje acamado pela dor, inclusive necessitando de
internações recorrentes para analgesia
. Em última internação em outubro de 2024 ficou internado na
UTI
do hospital santa rosa para controle da dor. Paciente sem melhora alguma com tratamento conservador,
estando hoje incapacitado pela dor
. Indicado nova revisão da cirurgia realizada sendo imprescindível os materiais solicitados para cirurgia.
Caso nova cirurgia não seja realizada há risco de efeitos colaterais severos devido ao uso continuo de analgésicos para controle da dor atual
.” (grifo nosso).

Na guia de solicitação da cirurgia, o cirurgião apresentou a seguinte justificativa:

45 - Observação / Justificativa

Gerado via RES. paciente com dor intratavel na cervical. Realizou 3 cirurgias previas na coluna sem melhora. Internado na uti para analgesia por dor intratavel. Tc cervical com sinais de pseudoartrose e soltura da placa distal indicao revisao com artrodese cervical via posterior c3 a t1 com parafusos pediculares c6-c7 e t1 devido laminectomia previa. devido a multiplas revisoes cirurgia com potencial risco de sangramento.

Em contrapartida, a junta médica concluiu o seguinte:

Após análise e deliberação do médico desempatador, em relação aos itens com divergência, o resultado da junta conclui-se pelo parecer: Favorável ao parecer da Operadora.

30715091 - DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA - 1 – Desfavorável

1900607797 - ADHESION STP GEL ANTI ADERENTE 3G 460010013 - 1 – Desfavorável

73968188 - BLEED STP - 460020001 - 1 – Desfavorável

73968870 - VITAGRAFT - 260020054 - 2 – Desfavorável

1900054410 - ESTACAO DE NAVEGACAO KICK 2 - 1 – Desfavorável

O direito à saúde é direito fundamental expressamente previsto na Constituição Federal (arts. 6o e 196), tendo como corolário o direito à vida e o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, CF/88).

Os contratos de plano de saúde possuem função social específica, diretamente relacionada à proteção de direitos fundamentais, razão pela qual sua interpretação não pode se restringir a aspectos meramente econômicos, devendo sempre prevalecer a proteção à vida e à saúde do beneficiário.

A Unimed Cascavel defende a licitude da negativa de cobertura argumentando que foi constituída junta médica nos termos da RN ANS 424/2017 e que o médico assistente foi notificado e teve oportunidade de indicar o médico desempatador. Alega a requerida que o parecer do médico desempatador foi desfavorável aos materiais solicitados, por ausência de evidência científica de eficácia e segurança e que foi oferecido atendimento com outro profissional que realizasse o procedimento conforme o parecer da junta.

De fato, a Resolução Normativa ANS no 424/2017 estabelece procedimento de junta médica para resolução de divergências técnico-assistenciais entre o médico assistente e a operadora de plano de saúde.

Ocorre que a mera observância formal do procedimento de junta médica não afasta, por si só, a obrigação de cobertura quando o tratamento é prescrito como necessário e urgente pelo médico que assiste o paciente.

Com efeito, o art. 35-C da Lei no 9.656/97 dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, entendidos como aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, cabendo ao médico assistente a caracterização da situação clínica:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

No presente caso, o procedimento negado foi expressamente indicado como indispensável pelo neurocirurgião responsável, que consignou tratar-se de paciente com múltiplas cirurgias realizadas na coluna cervical e com necessidade de internações recorrentes para analgesia, devido à dor.

Conforme citado acima, o médico signatário do relatório de id. 177847795 e acompanhante do quadro de saúde do autor, frisou que ele não apresenta melhora alguma com tratamento conservador, estando hoje incapacitado pela dor. Indicado nova revisão da cirurgia realizada sendo imprescindível os materiais solicitados para cirurgia.

Além disso, os laudos de ressonância magnética (10/04/2023) e tomografias computadorizadas (29/02/2022, 29/09/2022 e 09/02/2024) comprovam objetivamente as alterações degenerativas, hérnias discais, estenose foraminal e complicações pós-cirúrgicas que justificam a indicação do procedimento.

Ainda que alguns dos materiais solicitados não constem expressamente do rol de procedimentos da ANS, tal circunstância não justifica a negativa de cobertura, uma vez que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não taxativa.

Ademais, a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para estabelecer que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica, admitindo-se sua ampliação quando houver evidências científicas ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde.

No caso, a prescrição do médico assistente, por si só, constitui evidência técnica suficiente da necessidade dos materiais, não cabendo à operadora substituir o juízo clínico do profissional por pareceres de auditores que não acompanham o paciente.

Sendo assim, o quadro de dor crônica refratária, necessidade de uso contínuo de analgésicos com risco de efeitos colaterais severos, internações recorrentes e incapacitação para atividades diárias caracterizam situação de urgência que não pode aguardar tratativas administrativas ou alternativas terapêuticas.

A conduta da ré revela flagrante descompasso com a jurisprudência, que reconhece ser indevida a negativa de cobertura em hipóteses de urgência e emergência, bem como a instauração de junta médica para sobrepor-se à indicação do profissional responsável pelo tratamento. Nesse sentido, destaca-se o acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo, no qual restou assentado que:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Autora "EM PÓS OPERATORIO DE OSETEOSSINTESE DE UMERO DISTAL, EVOLUINDO COM PSEUDOARTROSE DE UMERO DISTAL + OLECRANO, ASSOCIADO A INSTABILIDADE DE COTOVELO DIREITO" – Prescrição médica para realização de procedimento cirúrgico de colocação de prótese de cotovelo - Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar à ré, ora agravante, que autorize e custeie o procedimento, nos termos do relatório médico, com todos os materiais ali listados, no prazo de dez dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada a R$30.000,00 - Insurgência da ré - Negativa de autorização e custeio pela agravante dos materiais indicados – Recusa fundada pelo que foi decidido em junta médica – Não acolhimento – Indicação médica para realização de cirurgia – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para realização do procedimento - Laudo médico do profissional que acompanha a paciente que deve prevalecer - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Concessão da medida que se afigura prudente diante dos elementos de convicção apresentados – Requisitos da tutela de urgência preenchidos . Decisão mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21688868820248260000 Osasco, Relator.: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 26/06/2024, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2024)

Portanto, a justificativa da junta médica não merece, por ora, prosperar. Isso porque, em princípio, cabe ao médico que assiste o paciente, decidir pelo melhor tratamento a ser por ele seguido, devendo ser prestigiado, portanto, o procedimento prescrito pelo médico que assiste e acompanha o autor, ainda que a junta médica tenha opinião diferente.

Além disso, é entendimento firmado no Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA N. 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISPOSITIVOS TIDOS POR VIOLADOS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
O entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior é no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" ( AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel . Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020) 2. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" ( AgInt no REsp n. 1.841 .742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020). [...] 6. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 1704820 SP 2020/0120086-4, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 15/12/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2020)

Assim também entende o Tribunal de Justiça do Mato Grosso:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM QUADRO DE RADICULOPATIA REFRATÁRIA. NECESSIDADE DE CIRURGIA DE HÉRNIA DISCAL. URGÊNCIA DEVIDO A PIORA AGUDA NO QUADRO CLINICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTO. COBERTURA DEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MATERIAL COMPROVADO. RECURSO IMPROVIDO. 1. Segundo entendimento do STJ, “A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espirito do usuário, já combalido pela própria doença”. (cf. AgInt no REsp 1.614 .023/RJ, Rel. Ministro Lis Felipes Salomão, DJe d 04/09/2017). 2. A Reclamada, ora Recorrente, sustenta que autorizou o tratamento pela técnica convencional, contudo foi realizado o procedimento com técnica diversa, sendo necessário o material não autorizado no procedimento convencional. Argumenta que o requerente poderia ter realizado o procedimento pela técnica coberta e autorizada pela operadora de saúde. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente a pretensão autoral. 3. Se o material necessário para a realização do procedimento cirúrgico de hérnia discal, a saber, retrator tubular minimamente invasivo sob a designação “ilico retrato globos”, solicitado pelo médico que realizou o procedimento, foi negado pela Recorrente, esta recusa injustificada configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de restituir ao Reclamante o valor desembolsado na aquisição do material. 4. Em que pese às alegações da Recorrente, a meu ver, somente o médico particular do paciente, profissional que conhece o seu quadro clínico a fundo, possui conhecimento suficiente para avaliar o tipo de tratamento mais adequado a cada caso, de modo a preservar a saúde e garantir uma melhor qualidade de vida ao seu paciente. Neste contexto, mostrou-se indevida a negativa de autorização do material prescrito pelo médico responsável pelo tratamento. 5. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clinico. 6. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8 .078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados. [...] (TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 1060399-89.2023.8 .11.0001, Relator: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 29/04/2024, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 02/05/2024).

Portanto, não cabe ao plano de saúde negar cobertura a tratamento recomendado, especialmente, acerca de material a ser utilizado, por não configurar a boa-fé objetiva contratual, por não ser um rol taxativo e, por fim, porque cabe ao médico especialista prescrever qual tratamento reputa mais adequado ao caso.

Cada caso clínico possui particularidades que não podem ser padronizadas por protocolos genéricos ou pareceres de terceiros que não acompanham diretamente o paciente. Ademais, embora a ré tenha oferecido consulta com outro profissional (Dr. Átila Monteiro Borges), o autor tem o direito de manter-se com o médico de sua confiança que o acompanha há mais de um ano e conhece detalhadamente seu histórico clínico, o qual, inclusive, é credenciado da ré. Não se pode compelir o paciente a trocar de médico simplesmente porque a operadora discorda da prescrição do profissional escolhido.

Assim, resta evidente que a requerida incorreu em conduta abusiva e contrária ao ordenamento jurídico, privando o paciente de tratamento essencial e colocando em risco concreto a sua vida. A recusa não encontra respaldo legal, tampouco técnico, tratando-se de negativa manifestamente indevida e passível de responsabilização.

Portanto, as rés devem custear integralmente o procedimento cirúrgico e todos os materiais prescritos pelo médico assistente, conforme guia médica no 000146273954, incluindo os itens negados.”
(id. 344910505 – destaquei).

Avançando na resolução da celeuma,
no que tange à reparação pelo dano moral, entendo que a douta magistrada
a quo
agiu com o costumeiro acerto ao deferir o pedido
, pois, entendo que a apelada cometeu ato ilícito, pela negativa indevida de cobertura de plano de saúde, em especial a pessoa com enfermidade.

A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico necessária excede o mero inadimplemento contratual, pois expõe ao paciente um sofrimento físico e psicológico agravado pela incerteza quanto à realização do tratamento necessário, situação que configura a eficácia da violação aos direitos da personalidade.

No caso concreto, a parte autora não apenas foi surpreendida com a ausência de cobertura como também teve sua dignidade violada, sofrendo abalo emocional significativo diante da insegurança gerada
. Tal conduta
extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade da pessoa humana, agravado pela vulnerabilidade do consumidor.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré, ora apelante, e o resultado suportado pela parte consumidora, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico.

Tal erro gerou angústia, frustração e insegurança ao paciente, que se viu desamparada diante de quadro clínico que exigia atenção célere, sendo levada a buscar a tutela judicial para ver assegurado seu direito à saúde e à dignidade.

No caso concreto, não se trata de mero dissabor cotidiano, mas de verdadeira ruptura da legítima expectativa da paciente, que confiava na eficácia do serviço de saúde contratado, sendo surpreendido com a total desorganização e negligência da prestadora.

Ademais, esse é o entendimento desta Câmara, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO - CONHECIDO E PROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza”
(RAC n. 1046432-56.2020.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 18.05.2022 – negritei).

Por conseguinte, há de se concluir pela responsabilidade da apelante quanto ao dano sofrido pela parte apelada,

em razão do erro cometido.

Assim, pelas razões expostas, mostra-se imperiosa a condenação da empresa apelada em reparar o dano extrapatrimonial sofrido pela apelante, devendo a r. sentença ser reformada neste particular.

Nesse contexto, passando a análise do
quantum
indenizatório, é sabido que a Constituição Federal de 1988, em seu art. 5o, incisos V e X, assegurou a indenização pelo dano material ou moral, porém, o que se vê é a grande dificuldade em se fixar o valor afeto à reparação moral, tendo em vista ser de natureza subjetiva, não havendo valores pré-estabelecidos para cada caso.

Correto é que a indenização decorrente de dano moral deve ser feita caso a caso, com bom senso e moderação, respeitando um patamar razoável, atentando-se à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que o envolveram, extensão e repercussão dos danos, capacidade econômica, as características individuais e o conceito social das partes.

É de bom alvitre ressaltar que a indenização por dano moral tem o escopo de impor uma penalidade ao ofensor, a ponto de que tenha mais cuidado e disciplina, evitando que a conduta danosa se repita.

Nesta trilha, vislumbro que a indenização imposta na sentença em R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo dano moral, cumprirá a finalidade de inibir a ré à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica, bem como de proceder à imediata reparação do erro.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Restando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 11 de março de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2026