Tribunal: TJMT
Processo: 1008448-04.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-03-31

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. COLECISTECTOMIA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PROVA PERICIAL CONCLUSIVA. VALIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. RESPONSABILIDADE DO HOSPITAL CREDENCIADO. COBRANÇA LEGÍTIMA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais formulados em face de operadora de plano de saúde e hospital credenciado. A controvérsia originou-se da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico (colecistectomia videolaparoscópica) realizado em março de 2021, quando a beneficiária havia aderido ao plano em novembro de 2020, não tendo cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias.
II. Questão em discussão
Há três questões em discussão: (i) verificar se o quadro clínico apresentado pela apelante caracterizava situação de urgência ou emergência capaz de afastar a aplicação do prazo de carência contratual de 180 dias para procedimentos cirúrgicos; (ii) analisar a legitimidade da cobrança realizada pelo hospital credenciado diante da negativa de cobertura pela operadora; (iii) examinar a configuração de danos morais decorrentes da recusa de cobertura e da cobrança hospitalar.
III. Razões de decidir
A prova pericial produzida demonstrou de forma técnica e fundamentada que a apelante apresentava quadro de colelitíase sintomática e colecistite crônica, patologia que admite tratamento eletivo, sem caracterização de urgência ou emergência nos termos médicos e legais, ausentes sinais clínicos, laboratoriais ou radiológicos compatíveis com colecistite aguda que justificassem intervenção cirúrgica imediata.
A aplicação da exceção legal que reduz a carência para 24 horas exige demonstração inequívoca de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme estabelecido no artigo 35-C da Lei 9.656/98, requisito não preenchido no caso concreto, prevalecendo a cláusula contratual de carência de 180 dias para procedimentos cirúrgicos eletivos, plenamente válida e em conformidade com o artigo 12, inciso V, alínea b, da legislação aplicável.
A relação contratual entre a beneficiária e a operadora do plano de saúde não interfere na legitimidade da cobrança hospitalar pelos serviços efetivamente prestados, especialmente quando inexiste prova de conduta abusiva ou de cobrança indevida por parte do hospital, que exerceu regularmente seu direito de cobrar pelos serviços diante da negativa de cobertura fundamentada em cláusula contratual válida.
A alegação de coação na assinatura do termo de confissão de dívida não encontra respaldo probatório suficiente, tendo sido firmado em data posterior ao procedimento cirúrgico, quando a paciente já havia se recuperado dos efeitos da anestesia, contando ainda com a assinatura de ambos os autores, inclusive do segundo apelante que não se submeteu a qualquer procedimento anestésico.
A negativa de cobertura pela operadora fundamentou-se em cláusula contratual válida diante da não caracterização de urgência ou emergência, não configurando abusividade ou má-fé, sendo certo que o mero descumprimento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável quando a recusa se fundamenta em interpretação razoável de cláusula contratual expressamente prevista e amparada pela legislação vigente.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. A caracterização de urgência ou emergência para fins de afastamento da carência contratual em planos de saúde exige demonstração técnica de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, prevalecendo a prova pericial sobre a mera classificação administrativa em guias de atendimento. 2. O hospital credenciado que presta serviços médico-hospitalares diante de negativa de cobertura fundamentada em cláusula contratual válida entre beneficiário e operadora exerce regularmente seu direito de cobrar pelos serviços efetivamente prestados, não configurando ato ilícito ou responsabilidade solidária. 3. A negativa de cobertura baseada em aplicação de prazo de carência contratual expressamente previsto e amparado pela legislação não configura abusividade ou má-fé, não gerando dano moral indenizável."-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008448-04.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[DAMARIS DOS SANTOS CORREA - CPF: 027.227.861-09 (APELANTE), KEILA DOS SANTOS ALMEIDA - CPF: 044.785.991-90 (ADVOGADO), JOSIANE CRISTINA DE ANDRADE - CPF: 044.279.081-36 (ADVOGADO), RONAIL DE ARRUDA SAMPAIO - CPF: 700.334.551-04 (APELANTE), FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA - CNPJ: 14.920.631/0001-33 (APELADO), ADRIANO MAIKEL SANTOS PEREIRA - CPF: 040.171.241-94 (ADVOGADO), FERNANDA GUSMAO PINHEIRO - CPF: 018.384.061-58 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JOAO LEOPOLDO BACAN - CPF: 003.683.881-07 (TERCEIRO INTERESSADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. COLECISTECTOMIA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PROVA PERICIAL CONCLUSIVA. VALIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. RESPONSABILIDADE DO HOSPITAL CREDENCIADO. COBRANÇA LEGÍTIMA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais formulados em face de operadora de plano de saúde e hospital credenciado. A controvérsia originou-se da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico (colecistectomia videolaparoscópica) realizado em março de 2021, quando a beneficiária havia aderido ao plano em novembro de 2020, não tendo cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) verificar se o quadro clínico apresentado pela apelante caracterizava situação de urgência ou emergência capaz de afastar a aplicação do prazo de carência contratual de 180 dias para procedimentos cirúrgicos; (ii) analisar a legitimidade da cobrança realizada pelo hospital credenciado diante da negativa de cobertura pela operadora; (iii) examinar a configuração de danos morais decorrentes da recusa de cobertura e da cobrança hospitalar.

III. Razões de decidir

A prova pericial produzida demonstrou de forma técnica e fundamentada que a apelante apresentava quadro de colelitíase sintomática e colecistite crônica, patologia que admite tratamento eletivo, sem caracterização de urgência ou emergência nos termos médicos e legais, ausentes sinais clínicos, laboratoriais ou radiológicos compatíveis com colecistite aguda que justificassem intervenção cirúrgica imediata.

A aplicação da exceção legal que reduz a carência para 24 horas exige demonstração inequívoca de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme estabelecido no artigo 35-C da Lei 9.656/98, requisito não preenchido no caso concreto, prevalecendo a cláusula contratual de carência de 180 dias para procedimentos cirúrgicos eletivos, plenamente válida e em conformidade com o artigo 12, inciso V, alínea b, da legislação aplicável.

A relação contratual entre a beneficiária e a operadora do plano de saúde não interfere na legitimidade da cobrança hospitalar pelos serviços efetivamente prestados, especialmente quando inexiste prova de conduta abusiva ou de cobrança indevida por parte do hospital, que exerceu regularmente seu direito de cobrar pelos serviços diante da negativa de cobertura fundamentada em cláusula contratual válida.

A alegação de coação na assinatura do termo de confissão de dívida não encontra respaldo probatório suficiente, tendo sido firmado em data posterior ao procedimento cirúrgico, quando a paciente já havia se recuperado dos efeitos da anestesia, contando ainda com a assinatura de ambos os autores, inclusive do segundo apelante que não se submeteu a qualquer procedimento anestésico.

A negativa de cobertura pela operadora fundamentou-se em cláusula contratual válida diante da não caracterização de urgência ou emergência, não configurando abusividade ou má-fé, sendo certo que o mero descumprimento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável quando a recusa se fundamenta em interpretação razoável de cláusula contratual expressamente prevista e amparada pela legislação vigente.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. A caracterização de urgência ou emergência para fins de afastamento da carência contratual em planos de saúde exige demonstração técnica de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, prevalecendo a prova pericial sobre a mera classificação administrativa em guias de atendimento. 2. O hospital credenciado que presta serviços médico-hospitalares diante de negativa de cobertura fundamentada em cláusula contratual válida entre beneficiário e operadora exerce regularmente seu direito de cobrar pelos serviços efetivamente prestados, não configurando ato ilícito ou responsabilidade solidária. 3. A negativa de cobertura baseada em aplicação de prazo de carência contratual expressamente previsto e amparado pela legislação não configura abusividade ou má-fé, não gerando dano moral indenizável."-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
DAMARIS DOS SANTOS CORREA e RONAIL DE ARRUDA SAMPAIO
na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Materiais n. 1008448-04.2021.8.11.0041
ajuizada em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e FEMINA PRESTADORA DE SERVIÇOS MÉDICO HOSPITALAR LTDA
., que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC e revogou a liminar deferida nos autos, tornando sem efeito a multa aplicada.

Em razão do princípio da causalidade, condenou os autores ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, este fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2o do CPC, cuja exigibilidade fica suspensa em razão da concessão dos benefícios da gratuidade da justiça.

Os autores/apelantes arguem, preliminarmente, a intempestividade da contestação da FEMINA, bem como a revelia, argumentando que a audiência de conciliação ocorreu em 11/05/2021, o prazo de 15 dias úteis se exauriu em 01/06/2021, e a FEMINA protocolou sua defesa apenas em 23/06/2021.

No mérito, alegam que restou demonstrada a urgência e emergência nas guias e documentos médicos, as quais apontavam para o caráter emergencial do procedimento.

Sustentam que a Agência Nacional de Saúde Suplementar, na Tabela 74, estabelece terminologia que deixa clara a situação de urgência e emergência para o atendimento.

Destacam que a decisão que concedeu a tutela de urgência reconheceu que o quadro de saúde da autora exigia urgência no procedimento devido à colecistite, dor em hipocôndrio direito e ânsia de vômito.

Argumentam que a Lei 9.656/98 estabelece, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 horas, e que o artigo 35-C da mesma lei torna obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência e urgência.

Asseveram que a Resolução Normativa 428/2017 da ANS corrobora essa obrigatoriedade, e que a própria UNIMED, em seu contrato, estabelece carência de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência.

Invocam a Súmula 597 do STJ, que afirma a abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em emergências ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas.

Ressaltam que a sentença, ao não considerar a má-fé da FEMINA e a situação de hipossuficiência que inviabilizaria a opção pelo SUS, incorreu em omissão quanto a fatos e fundamentos relevantes para a caracterização do ato ilícito e da responsabilidade solidária.

Ao final, requerem o provimento do recurso para que seja reconhecida a caracterização de atendimento de urgência e emergência; reconhecer a responsabilidade solidária da FEMINA PRESTADORA DE SERVIÇOS MÉDICO HOSPITALAR LTDA e da UNIMED CUIABÁ; declarar a nulidade do termo de confissão de dívida e determinar a obrigação da UNIMED de custear o procedimento cirúrgico, bem como condenar as requeridas ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00.

Intimadas, as apeladas não apresentaram contrarrazões (ID’s 343137935 e 343137936).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Preliminar de intempestividade da contestação

Os autores/apelantes arguem a preliminar de intempestividade da contestação do HOSPITAL FEMINA, bem como o reconhecimento da revelia.

Inicialmente, quanto à alegada intempestividade da contestação da FEMINA, o juízo de primeiro grau já enfrentou a questão na decisão de saneamento, aplicando o prazo em dobro previsto no artigo 229 do CPC, para litisconsortes.

Observa-se que a insurgência dos apelantes não prospera, pois a aplicação do benefício do prazo em dobro para litisconsortes com procuradores distintos encontra amparo legal e jurisprudencial, independentemente de o processo tramitar em meio eletrônico.

Portanto, a simples disponibilidade dos autos em formato digital não afasta o direito ao prazo diferenciado quando presentes os requisitos legais.

Desse modo,
rejeito a preliminar.

Mérito

Depreende-se dos autos de origem que os autores/apelantes ajuizaram
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Materiais n. 1008448-04.2021.8.11.0041
em face das requeridas FEMINA PRESTADORA DE SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALARES LTDA e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo que a autora DAMARIS necessitou de procedimento cirúrgico urgente (colecistectomia videolaparoscópica) em março de 2021, após apresentar quadro de dor abdominal intensa e vômitos.

Relatam que o hospital FEMINA informou haver autorização do plano de saúde, realizou a cirurgia e posteriormente exigiu a assinatura de termo de confissão de dívida no valor de R$ 7.100,00, aproveitando-se do estado pós-anestésico da paciente.

Aduzem que a UNIMED CUIABÁ negou cobertura, sob alegação de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias, embora o contrato previsse carência de apenas 24 horas para casos de urgência e emergência.

O juízo de primeiro grau deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando à FEMINA que se abstivesse de cobrar os valores e de incluir os nomes dos autores em cadastros de inadimplentes.

A UNIMED apresentou contestação, argumentando que a negativa de cobertura decorreu do não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias para internações e cirurgias, previsto na Cláusula XVIII do contrato. Sustentou que a redução da carência para 24 horas somente se aplica a casos de urgência e emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, hipótese que não se configurou no caso concreto.

A FEMINA apresentou contestação, suscitando preliminar de ilegitimidade passiva. No mérito, defendeu que procedeu à internação e à realização da cirurgia indicada pelo médico assistente, tendo sido posteriormente informada pela UNIMED acerca da negativa de cobertura. Alegou que apresentou à autora o termo de confissão de dívida referente às despesas hospitalares, para viabilizar o acerto dos custos não cobertos pela operadora, tendo agido dentro dos limites legais e contratuais.

O juízo deferiu a realização de perícia médica, nomeando o expert João Leopoldo Baçan, CRM-MT 5753.

O laudo pericial concluiu que a autora não apresentou quadro clínico de urgência cirúrgica, tratando-se de colecistite crônica/colelitíase sintomática, de tratamento cirúrgico eletivo.

A parte autora impugnou o laudo pericial, e o perito apresentou laudo complementar, ratificando a conclusão anterior.

Ao decidir, o magistrado Dr. Luís Otavio Pereira Marques julgou improcedente a demanda, conforme relatado.

Pois bem.

A questão dos autos é regulada pelo art. 12, in. V, 'c', da Lei no
9.656
/98, que dispõe:

“São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: quando fixar períodos de carência: prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.

Da análise dos autos, não restou demostrada a urgência no procedimento.

Verifica-se que a perícia médica realizada constou expressamente que a apelante apresentava quadro de colelitíase sintomática/colecistite crônica, patologia que admite tratamento eletivo, sem caracterização de urgência ou emergência nos termos médicos e legais.

Além disso, o laudo pericial analisou detidamente o prontuário médico, os exames complementares e realizou exame clínico da paciente, concluindo pela ausência de sinais clínicos, laboratoriais ou radiológicos compatíveis com colecistite aguda, tais como febre, leucocitose, hipotensão, sinal de Murphy positivo ou alterações significativas nos exames de imagem (ID’s 343137914).

Verifica-se que o perito concluiu o quadro apresentado pela apelante permitia tratamento clínico inicial com posterior programação cirúrgica, sem necessidade de intervenção imediata:

Outrossim, a conclusão ratificada em laudo complementar, abaixo transcrito, também afasta a caracterização de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, requisitos essenciais para a aplicação da exceção legal prevista no artigo 35-C da Lei 9.656/98. Vejamos:

Ressalta-se que a documentação médica, embora mencione a classificação como urgência na guia de solicitação de internação, não apresenta elementos objetivos que comprovem a gravidade alegada (ID 343136523).

Como já mencionado, a Lei no 9.656/98 estabelece em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", prazo máximo de carência de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência.

Todavia, a aplicação dessa exceção exige a demonstração inequívoca de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme definido no artigo 35-C da mesma lei, o que não se verificou no caso concreto.

Vale ressaltar que a prova pericial, meio de prova técnico e especializado, prevalece sobre a mera classificação administrativa constante em guias de atendimento ou sobre a percepção subjetiva das partes quanto à gravidade do quadro.

E o laudo pericial fundamentado não pode ser afastado por simples inconformismo ou por interpretação leiga da documentação médica, pois a sentença valorou adequadamente a prova técnica produzida, não havendo razão para sua reforma neste aspecto.

Em relação à alegada má-fé da FEMINA e à nulidade do termo de confissão de dívida no valor de R$ 7.100,00 (ID 343136525), ressalta-se que a relação contratual entre a beneficiária e a operadora do plano de saúde não interfere na legitimidade da cobrança hospitalar pelos serviços efetivamente prestados, especialmente quando inexiste prova de conduta abusiva ou de cobrança indevida por parte do hospital.

Além disso, a FEMINA limitou-se a prestar os serviços médico-hospitalares solicitados pelo médico assistente e, diante da negativa de cobertura pela UNIMED, exerceu seu direito de cobrar pelos serviços prestados, conforme previsto no contrato de internação hospitalar firmado pelas partes.

Portanto, a alegação de coação na assinatura do termo de confissão de dívida não encontra respaldo probatório suficiente, tendo em vista que o documento foi assinado em data posterior ao procedimento cirúrgico, quando a paciente já havia se recuperado dos efeitos da anestesia.

Aliás, tal documento contém a assinatura de ambos os autores, inclusive do segundo apelante, que não se submeteu a qualquer procedimento anestésico, portanto, a mera alegação de que a paciente não tinha condições de segurar a caneta não se comprova pela documentação juntada, tratando-se de afirmação unilateral não corroborada por prova objetiva.

Desta feita, a responsabilidade pelo pagamento dos serviços hospitalares, diante da negativa de cobertura pelo plano, decorre do contrato firmado entre as partes e da efetiva prestação dos serviços, não configurando ato ilícito ou abusividade por parte do hospital.

Assim, o hospital credenciado responde pelos serviços que presta diretamente, mas não pode ser compelido a arcar com custos decorrentes de negativa de cobertura fundamentada em cláusula contratual válida entre o beneficiário e a operadora, sob pena de desequilíbrio nas relações contratuais e de enriquecimento sem causa.

No que diz respeito aos danos morais, verifica-se que a negativa de cobertura pela UNIMED fundamentou-se em cláusula contratual válida, diante da não caracterização de urgência/emergência.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento de que o mero descumprimento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável, especialmente quando a recusa de cobertura se fundamenta em interpretação razoável de cláusula contratual.

No caso concreto, a negativa de cobertura baseou-se na aplicação do prazo de carência contratual, cláusula expressamente prevista no contrato e amparada pela legislação vigente, não configurando abusividade ou má-fé da operadora.

Por fim, a manutenção da liminar até o trânsito em julgado, pleiteada pelos apelantes, não se justifica diante da improcedência do pedido principal, pois a tutela de urgência possui natureza provisória e acessória, devendo ser revogada quando a decisão de mérito conclui pela improcedência da pretensão.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso de apelação e majoro os honorários advocatícios em 15% sobre o valor da causa (art. 85, § 2o, do CPC), observado o benefício da assistência judiciária (art. 98, § 3o, do CPC).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2026