Tribunal: TJMT
Processo: 1059026-52.2025.8.11.0001
Órgão julgador: EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-02-26
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ESSENCIAL À GESTANTE DE ALTO RISCO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o fornecimento de Enoxaparina Sódica a gestante com mutação do gene MTHFR e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais). A recorrente alegou legalidade da negativa de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar e autoadministrável, com fundamento no art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a exclusão de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de gestação de alto risco com base em sua administração domiciliar; (ii) saber se a negativa indevida de cobertura acarreta responsabilização por dano moral; (iii) saber se o valor arbitrado na instância de origem atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A recusa de cobertura do medicamento prescrito para evitar complicações na gestação configura prática abusiva, nos termos do CDC e da Lei no 9.656/1998, art. 35-C, II.
A exclusão genérica de medicamentos de uso domiciliar não se aplica quando se tratar de tratamento imprescindível à preservação da vida da gestante e do nascituro.
A negativa de assistência em situação de urgência fere a boa-fé contratual e a dignidade da pessoa humana, gerando dano moral presumido.
O valor fixado a título de danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo adequado reduzi-lo diante dos parâmetros adotados em casos análogos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais ao valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial para tratamento de complicação gestacional de alto risco, ainda que de uso domiciliar, nos termos do art. 35-C, II, da Lei no 9.656/1998. 2. A recusa injustificada em situação de urgência enseja reparação por dano moral in re ipsa. 3. O valor da indenização deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1059026-52.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Turma Julgadora:

[DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[EVELYN FERRARI - CPF: 735.697.121-68 (RECORRENTE), MARCELO BARBOSA ARRUDA - CPF: 016.449.671-89 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ESSENCIAL À GESTANTE DE ALTO RISCO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o fornecimento de
Enoxaparina
Sódica a gestante com mutação do gene MTHFR e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00
(sete mil reais)
. A recorrente alegou legalidade da negativa de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar e
autoadministrável
, com fundamento no art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:

(i) saber se é legítima a exclusão de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de gestação de alto risco com base em sua administração domiciliar;

(
ii
) saber se a negativa indevida de cobertura acarreta
responsabilização
por dano moral;

(
iii
) saber se o valor arbitrado na instância de origem atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa de cobertura do medicamento prescrito para evitar complicações na gestação configura prática abusiva, nos termos do CDC e da Lei no 9.656/1998, art. 35-C, II.

A exclusão genérica de medicamentos de uso domiciliar não se aplica quando se tratar de tratamento imprescindível à preservação da vida da gestante e do nascituro.

A negativa de assistência em situação de urgência fere a boa-fé contratual e a dignidade da pessoa humana, gerando dano moral presumido.

O valor fixado a título de danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo adequado reduzi-lo diante dos parâmetros adotados em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais ao valor de R$ 4.000,00
(quatro mil reais)
.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial para tratamento de complicação gestacional de alto risco, ainda que de uso domiciliar, nos termos do art. 35-C, II, da Lei no 9.656/1998. 2. A recusa injustificada em situação de urgência enseja reparação por dano moral in
re

ipsa
. 3. O valor da indenização deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e da
proporcionalidade.”

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

A operadora de plano de saúde denominada Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico interpôs recurso inominado (ID 337084370) objetivando a reforma da sentença de primeiro grau (ID 337084367) que a compeliu ao fornecimento do medicamento
Enoxaparina
Sódica 40 mg e ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais em favor de Evelyn Ferrari. Em suas razões recursais, a recorrente sustenta que agiu em exercício regular de direito ao negar a cobertura administrativa, amparando-se na cláusula contratual de exclusão de medicamentos de uso domiciliar e no disposto no artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998. Argumenta que o fármaco em questão
é
autoadministrável
e prescinde de estrutura hospitalar para sua aplicação, não se enquadrando nas exceções legais relativas a
antineoplásicos
ou internação. Aduz, outrossim, que a mera discussão contratual não tem o condão de gerar danos morais, requerendo a improcedência total dos pedidos ou, sucessivamente, a minoração do quantum indenizatório, sob pena de violação ao artigo 884 do Código Civil.

O recurso foi devidamente instruído com o comprovante de pagamento do preparo recursal (ID 337084371 e ID 337084372). A recorrida apresentou contrarrazões (ID 337084375), defendendo a manutenção integral da sentença fustigada. Argumenta a recorrida que a sua condição clínica é de gravidez de alto risco em razão da mutação do gene MTHFR e de um histórico anterior de aborto espontâneo, o que torna o uso da medicação medida de urgência para a preservação da vida. Sustenta que a negativa da operadora foi arbitrária e causou-lhe profundo abalo psíquico em período de notória fragilidade, requerendo a manutenção da condenação extrapatrimonial e a aplicação dos princípios protetivos do Código de Defesa do Consumidor.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares
,

O recurso é tempestivo e preenche os requisitos de admissibilidade, sendo, portanto, conhecido.

Da obrigatoriedade de cobertura e da abusividade da negativa

Ao analisar a controvérsia central acerca do dever de fornecimento do medicamento
Enoxaparina
Sódica 40 mg, observo que a pretensão da recorrente em ver reconhecida a legalidade da exclusão assistencial não encontra sustentáculo na exegese sistemática do ordenamento jurídico vigente. Embora o artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 mencione a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, tal dispositivo não pode ser lido de forma isolada, sob pena de esvaziar o objeto precípuo do contrato de saúde e vulnerar direitos fundamentais de matriz constitucional. No caso em tela, a
recorrida comprovou documentalmente estar acometida de uma condição patológica severa que, associada ao seu estado gravídico inicial, impõe o uso ininterrupto de anticoagulantes para evitar a formação de trombos e, consequentemente, o óbito fetal ou complicações sistêmicas maternas graves (ID 337079396).

A negativa administrativa baseada na modalidade de administração do fármaco — no caso, o domicílio — ignora que a finalidade do tratamento é a cura ou a estabilização de uma doença coberta pelo plano de saúde. A jurisprudência que emana dos autos, especificamente no acórdão de ID 337079397, já assentou que a interpretação das resoluções da Agência Nacional de Saúde não pode extrapolar os limites da lei, devendo o rol de procedimentos ser compreendido como uma orientação mínima, e não como uma limitação absoluta. Ademais, o artigo 35-C, inciso II, da referida legislação federal é imperativo ao determinar a cobertura obrigatória em casos de urgência que envolvam complicações no processo gestacional. Portanto, entendo que a situação fática da recorrida se amolda perfeitamente à hipótese de urgência, tornando ilegítima a recusa da operadora em fornecer o medicamento indispensável à manutenção da vida e da integridade física da gestante e do nascituro.

A tentativa da recorrente de equiparar o fornecimento de medicação especializada de alto custo a uma "assistência farmacêutica estatal" ou ao fornecimento de analgésicos comuns não resiste ao crivo da boa-fé objetiva que deve reger os contratos de adesão. O consumidor, ao contratar um plano de saúde de abrangência nacional e segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID 337079395), nutre a legítima expectativa de que, diante de um diagnóstico de gravidez de risco devidamente atestado por médico assistente, receberá o suporte terapêutico necessário para a conclusão do parto. A cláusula que restringe o fornecimento de medicamento essencial para o tratamento de doença coberta, simplesmente por ser administrado fora do ambiente hospitalar, coloca o consumidor em desvantagem exagerada e ameaça o equilíbrio contratual, sendo nula de pleno direito por força do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Da configuração do dano moral

No que concerne ao pleito indenizatório, verifico que a conduta da recorrente em negar autorização para o tratamento medicamentoso em momento de extrema fragilidade biológica e emocional da recorrida configura, indubitavelmente, o dano moral. A recusa injustificada de cobertura de fármaco necessário para evitar o abortamento de uma vida em gestação ultrapassa a barreira do mero aborrecimento cotidiano. Trata-se de uma agressão à tranquilidade psíquica da gestante que, já lidando com o medo intrínseco de uma nova perda gestacional decorrente de seu histórico obstétrico, viu-se desamparada pela operadora à qual
paga
mensalidades substanciais justamente para garantir sua segurança em momentos de crise.

O abalo moral, neste cenário, é presumido (in
re

ipsa
), dispensando a prova exauriente da dor sentida, uma vez que a situação de incerteza quanto à sobrevivência do
feto
por falta de medicação é capaz de desestabilizar o bem-estar de qualquer indivíduo médio. Rejeito, portanto, a tese recursal de inexistência de ato ilícito, pois a negativa fundamentada em cláusula abusiva constitui falha na prestação do serviço e viola o dever de cuidado inerente à atividade das operadoras de saúde. A manutenção da responsabilidade civil é medida que se impõe, servindo não apenas para compensar a vítima, mas também como desestímulo à reiteração de condutas negligentes por parte da fornecedora de serviços de saúde.

Da minoração do quantum indenizatório

Não obstante o reconhecimento do dano moral, assiste razão parcial à recorrente no que toca ao valor arbitrado pelo juízo de origem. A quantificação da indenização extrapatrimonial deve ser pautada pela prudência e pelo equilíbrio, evitando-se que a condenação se torne fonte de enriquecimento sem causa para a vítima ou que perca seu caráter punitivo-pedagógico para o ofensor. No caso em apreço, o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) fixado na sentença revela-se desproporcional quando confrontado com a jurisprudência interna desta Turma Recursal em casos análogos.

Observo que, em acórdão juntado pela própria autora como elemento de prova (ID 337079397), este tribunal reduziu o valor indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso idêntico de negativa de
Enoxaparina
para gestante com
trombofilia
. Entretanto,
considerando a necessidade de uniformização e observando as nuances do caso concreto, bem como a capacidade econômica das partes e a extensão do dano, entendo que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais)
apresenta-se
como mais adequado e justo. Referida quantia mostra-se suficiente para compensar o desconforto experimentado pela recorrida sem onerar excessivamente a operadora, mantendo a coerência com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Entendo que esta redução é imperativa para evitar distorções no sistema de juizados especiais e para assegurar que a reparação não ultrapasse a medida do agravo.

Precedente desta Turma em caso análogo:

RECURSO INOMINADO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO “
ENOXAPARINA - 40 MG
”.
GESTANTE
. PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. PRECEDENTES. DANO MATERIAL EVIDENCIADO.
DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR. ADEQUAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA
. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(...)
PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, reformando a sentença, exclusivamente, para reduzir o
valor do dano moral para R$ 4.000,00 (quatro mil reais)
.
(N.U 1007342-23.2025.8.11.0055, TURMA RECURSAL CÍVEL, WALTER PEREIRA DE SOUZA, Primeira Turma Recursal, Julgado em 18/11/2025,
Publicado
no DJE 18/11/2025)
. (
grifei
).

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto por
conhecer
e
DAR

PARCIAL
PROVIMENTO

para reformar a sentença recorrida tão somente no ponto referente ao quantum indenizatório por danos morais, o qual fixo no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).
Mantém-se os demais termos da sentença.

Sem
custas
e
honorários.

É como voto.

Eduardo Calmon de Almeida Cézar

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2026