Tribunal: TJMT
Processo: 1001079-16.2025.8.11.0009
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-21

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO CONTÍNUO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DA COBRANÇA. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO EXCEDENTE EM MENSALIDADES FUTURAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação Cível interposta por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para limitar a cobrança mensal de coparticipação relativa ao tratamento multidisciplinar ao teto de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, afastando a restituição de valores pagos. A operadora sustenta a legalidade da cláusula contratual de coparticipação, a inexistência de abusividade e, subsidiariamente, requer autorização para cobrança futura do montante excedente ao limite fixado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cobrança de coparticipação em valores superiores ao dobro da mensalidade do plano de saúde em tratamento contínuo de paciente com TEA; e (ii) estabelecer se o montante excedente ao limite fixado pode ser cobrado em mensalidades futuras.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A cobrança de coparticipação em contratos de plano de saúde possui amparo no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 e é admitida pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.032, desde que expressamente prevista e adequadamente informada ao consumidor.
A cláusula de coparticipação deve observar limites de razoabilidade para não se transformar em obstáculo ao acesso ao tratamento de saúde, especialmente em hipóteses de terapias contínuas e frequentes indispensáveis ao tratamento do TEA.
Os valores cobrados a título de coparticipação, muito superiores à mensalidade contratual, tornam financeiramente inviável a continuidade do tratamento multidisciplinar do beneficiário, comprometendo o direito fundamental à saúde e o equilíbrio contratual.
A limitação da coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade preserva o mecanismo moderador do contrato sem inviabilizar o acesso do usuário ao tratamento contínuo necessário.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que inexiste impedimento para a cobrança futura do montante excedente à limitação mensal da coparticipação, desde que respeitado o teto estabelecido em cada competência.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista contratualmente e observados os limites legais e regulamentares.
A cobrança de coparticipação em tratamento contínuo de paciente com TEA não pode configurar fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.
É legítima a limitação da coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde em tratamentos multidisciplinares contínuos.
É possível a cobrança do montante excedente da coparticipação em mensalidades futuras, desde que respeitado o limite mensal fixado judicialmente.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU no 08/1998, art. 2o, VII; CPC, art. 942.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1.032; STJ, REsp no 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023; STJ, EDcl no AREsp no 3040065/MT, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 09.02.2026, DJEN 18.02.2026.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO:

1001079-16.2025.8.11.0009

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:

[
SERVIÇOS DE SAÚDE, INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL, PRÁTICAS ABUSIVAS, CLÁUSULAS ABUSIVAS, PLANOS DE SAÚDE
]

RELATOR
A
:
EXM
A
. SR
A
. DES
A
.

SERLY MARCONDES ALVES

REDATOR DESIGNADO:
EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

TURMA JULGADORA:
[
EXMA. SRA. DESA.
SERLY MARCONDES ALVES,
EXMA. SRA. DESA.
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA,
EXMO. SR. DR.
ANT
Ô
NIO VELOSO PELEJA J
Ú
NIOR,
EXMO. SR. DES.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO,
EXMO. SR. DES.
SEBASTI
Ã
O DE ARRUDA ALMEIDA]

PARTE(S):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), T. F. N. - CPF: 100.389.001-65 (APELADO), CASSIO BOCCHI GARCIA - CPF: 048.181.681-06 (ADVOGADO), CAMILA PESSUTTI FRANCA NAVA - CPF: 018.598.131-35 (TERCEIRO INTERESSADO), CAMILA PESSUTTI FRANCA NAVA - CPF: 018.598.131-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DANILO CARVALHO NAVA - CPF: 019.673.941-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
do Exmo. Sr. Des.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO DO 2o VOGAL (DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO), QUE FOI ACOMPANHADO PELA 1a VOGAL (DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA), PELO 3o VOGAL (DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA - CONVOCADO - ART. 942 DO CPC) E PELO 4o VOGAL (DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR - CONVOCADO - ART. 942 DO CPC). A RELATORA NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO CONTÍNUO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DA COBRANÇA. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO EXCEDENTE EM MENSALIDADES
FUTURAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para limitar a cobrança mensal de coparticipação relativa ao tratamento multidisciplinar ao teto de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, afastando a restituição de valores pagos. A operadora sustenta a legalidade da cláusula contratual de coparticipação, a inexistência de abusividade e, subsidiariamente, requer autorização para cobrança futura do montante excedente ao limite fixado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cobrança de coparticipação em valores superiores ao dobro da mensalidade do plano de saúde em tratamento contínuo de paciente com TEA; e (
ii
) estabelecer se o montante excedente ao limite fixado pode ser cobrado em mensalidades futuras.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobrança de coparticipação em contratos de plano de saúde possui amparo no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 e é admitida pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.032, desde que expressamente prevista e adequadamente informada ao consumidor.

A cláusula de coparticipação deve observar limites de razoabilidade para não se transformar em obstáculo ao acesso ao tratamento de saúde, especialmente em hipóteses de terapias contínuas e frequentes indispensáveis ao tratamento do TEA.

Os valores cobrados a título de coparticipação, muito superiores à mensalidade contratual, tornam financeiramente inviável a continuidade do tratamento multidisciplinar do beneficiário, comprometendo o direito fundamental à saúde e o equilíbrio contratual.

A limitação da coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade preserva o mecanismo moderador do contrato sem inviabilizar o acesso do usuário ao tratamento contínuo necessário.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que inexiste impedimento para a cobrança futura do montante excedente à limitação mensal da coparticipação, desde que respeitado o teto estabelecido em cada competência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista contratualmente e observados os limites legais e regulamentares.

A cobrança de coparticipação em tratamento contínuo de paciente com TEA não pode configurar fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

É legítima a limitação da coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde em tratamentos multidisciplinares contínuos.

É possível a cobrança do montante excedente da coparticipação em mensalidades futuras, desde que respeitado o limite mensal fixado judicialmente.

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII; Resolução CONSU no 08/1998, art. 2o, VII; CPC, art. 942.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema Repetitivo 1.032; STJ, REsp no 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023,
DJe
09.10.2023; STJ,
EDcl
no
AREsp

no 3040065/MT, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 09.02.2026, DJEN 18.02.2026.

R E L A T Ó R I O

EXM
A
.
SR
A
. DES
A
.

SERLY MARCONDES ALVES

(RELATOR
A
)
:

Eminentes Pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico com o fito de reformar a que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória movida por Teodoro França Nava, menor impúbere representado por sua genitora Camila
Pessutti
França Nava, julgou parcialmente procedentes os pedidos, para determinar que a ré limitasse a cobrança mensal de coparticipação referente aos tratamentos do autor ao teto de 2 (duas) vezes o valor da sua mensalidade vigente à época da cobrança, julgando improcedente o pedido de condenação à restituição de valores materiais. Condenou ainda a ré ao pagamento integral das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Em suas razões, a apelante sustenta que a conduta da operadora está em consonância com a cláusula XI do contrato pactuado e embasada na Lei no 9.656/1998, que prevê expressamente a cobrança de coparticipação.

Argumenta que não há onerosidade excessiva ou abusividade na cobrança efetuada, tampouco restrição ou impedimento ao uso do plano de saúde.

Alega que as cooperativas de saúde são empresas privadas que teriam seu funcionamento prejudicado e seriam oneradas excessivamente pela limitação da cobrança a título de coparticipação.

Ressalta que deve ser respeitada a autonomia da vontade das partes, mantendo-se inalteradas as cláusulas contratuais estipuladas.

Subsidiariamente, pugna pela possibilidade de cobrança do montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, até que seja quitado o débito total de coparticipação.

O apelado apresentou contrarrazões defendendo a manutenção da sentença.

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T
O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes Pares:

Do exame, extrai-se que o menor Teodoro França Nava, representado por sua genitora, é beneficiário do plano de saúde ofertado pela apelante desde outubro de 2020, na modalidade coparticipativa, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - Nível 1) e necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, conforme prescrição médica. O contrato prevê coparticipação de 30% sobre consultas, exames e terapias, com teto de R$ 100,00 por evento.

Verifica-se que, devido à natureza contínua e frequente das terapias necessárias ao tratamento do TEA, os valores mensais de coparticipação têm alcançado patamares significativamente
superiores
à mensalidade do plano (R$ 233,04), chegando a R$ 1.920,58 em abril de 2025, o que, segundo o autor, inviabiliza financeiramente a continuidade do tratamento.

O juízo de origem acolheu parcialmente o pedido, limitando a cobrança mensal de coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade, mas rejeitou o pedido de restituição de valores já pagos.

A controvérsia está em saber se é abusiva a limitação da cobrança de coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde em tratamentos contínuos para TEA e, subsidiariamente, se é possível a cobrança do montante excedente ao teto em mensalidades futuras.

Após análise dos autos, acompanho o parecer ministerial e nego provimento ao recurso.

É incontroverso que a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde encontra amparo legal no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998, e o Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo (Tema 1.032), já firmou tese sobre a sua legalidade, desde que expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Contudo, a aplicação dessa cláusula contratual deve observar limites razoáveis para que não se converta em fator impeditivo ao acesso à saúde, especialmente em casos como o presente, que envolve tratamento contínuo e de alta frequência para portador de Transtorno do Espectro Autista.

A Resolução no 08/1998 do Conselho de Saúde Suplementar, em seu art. 2°, VII, veda expressamente "estabelecer
co-participação
ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços".

No caso concreto, os documentos acostados aos autos demonstram que a mensalidade fixa do autor é de R$ 233,04, enquanto os valores cobrados a título de coparticipação chegaram a cifras como R$ 995,23 (janeiro/2024), R$ 1.248,00 (julho/2024) e R$ 1.920,58 (abril/2025). Tais valores, se mantidos, tornariam a continuidade do tratamento financeiramente insustentável, configurando verdadeiro fator restritivo ao acesso à saúde.

Este Tribunal tem consolidado o entendimento de que, para preservar o equilíbrio contratual e o direito à saúde do beneficiário em casos de tratamento contínuo para TEA, a cobrança da coparticipação deve ser limitada ao patamar de duas vezes o valor da mensalidade do plano. Tal solução busca justamente o ponto de equilíbrio, permitindo a existência do fator moderador (coparticipação), mas impedindo que ele se torne um fator impeditivo ao tratamento.

Quanto ao pedido subsidiário da apelante para cobrança, em faturas futuras, do valor excedente ao teto estabelecido, também não merece acolhimento. A cobrança além do valor de duas vezes a mensalidade paga pelo beneficiário constitui prática indevida e abusiva, não havendo que se falar em excedente devido à cooperativa de saúde a ser restituído em momento posterior.

Ademais, se admitida tal possibilidade, levaria ao indevido pagamento por tempo indefinido, considerando que o tratamento de TEA é permanente e contínuo, o que esvaziaria por completo a proteção conferida pela limitação judicial da coparticipação.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos.

É como voto.

V O T O

EXM
O
. SR. DES.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
(
2
o
VOGAL):

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer
c/c Indenizatória
julgada parcialmente procedente para determinar que a ré, Unimed limite a cobrança mensal de coparticipação referente aos tratamentos do autor ao teto de 2 (duas) vezes o valor da sua mensalidade vigente à época da cobrança e afastando os danos materiais.

Quanto a possibilidadede cobrança do excedenteem mensalidades futuras convém ressaltarque,após o julgamentoampliado(artigo 942 do CPC) realizadona Apelação n.1006406-31.2023.8.11.0002, adotei o entendimento de que
tratando-se de tratamento multidisciplinar de caráter permanente e continuado, a cobrança do saldo remanescente, ainda que parcelada, criaria uma "dívida perpétua", configurando fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

No entanto,a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, em 12/02/2026acolheu os Embargos de Declaração comEfeitos Infringentes para dar provimento ao Recurso Especial n.3040065–MT(2025/0334223-4)para
permitir a cobrança de eventualmontante excedente a título de coparticipação em mensalidades futuras,respeitada a limitação imposta
.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VÍCIOS DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.
EXISTÊNCIA.
CORREÇÃO. EMBARGOS DEDECLARAÇÃO ACOLHIDOS, COM EFEITOS INFRINGENTES. 1. Havendo omissão no acórdão embargado, mister se faz a sua
correção.
2. É assente no STJ o entendimento segundo o qual, para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, b, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.
3 .
Esta Corte Superior estabeleceu que, com o fim de proteger a dignidade do usuário diante da incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023,
DJe
de 9/10/2023) .
4. No caso, em que pese a legalidade da cobrança de coparticipação até o limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado,
inexiste óbice para a cobrança de eventual montante excedente em mensalidades futuras, respeitada a limitação imposta
. 5. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos
infringentes.
(STJ -
EDcl
no
AREsp
: 00000000000003040065 MT 2025/0334223-4, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 09/02/2026, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 18/02/2026)

Pelo exposto, revejo meu posicionamento anterior para
dar parcial provimento
ao recurso, e com isso, possibilitar a cobrançade eventual montante excedente em mensalidades futuras, respeitada a limitação imposta.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA (1a VOGAL):

Acompanho o voto do 2o Vogal, Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (PRESIDENTE):

Adiada a conclusão do julgamento para aplicação da Técnica prevista no art. 942 do CPC.

SESSÃO DE 13 DE MAIO DE 2026 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO):

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA (3o VOGAL – CONVOCADO):

Cuida-se de recurso de apelação interposto em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização, julgada parcialmente procedente para limitar a cobrança mensal de coparticipação referente aos tratamentos do autor ao teto de 2 (duas) vezes o valor da mensalidade vigente à época da cobrança, afastado o pedido de danos materiais.

Após detida análise dos autos e, sobretudo, diante da orientação firmada pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos
EDcl
no
AREsp

n. 3.040.065/MT, acolho o entendimento inaugurado pelo eminente Vogal, Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.

Com efeito, embora a cobrança mensal da coparticipação deva observar o limite fixado, de modo a impedir que o mecanismo financeiro de regulação se converta em fator restritivo de acesso ao tratamento de saúde, não se extrai daí a impossibilidade absoluta de cobrança do eventual saldo excedente.

Nos termos do recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, inexiste óbice à cobrança do montante remanescente em mensalidades futuras, desde que respeitada, mês a mês, a limitação imposta ao beneficiário.

Dessa forma, revejo o posicionamento anteriormente adotado em casos análogos, para acompanhar a divergência no ponto em que admite a cobrança do eventual excedente de coparticipação em mensalidades futuras, observada a limitação mensal estabelecida.

Ante o exposto,
acompanho o voto do eminente Vogal Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, para dar parcial provimento ao recurso
, a fim de possibilitar a cobrança de eventual montante excedente de coparticipação em mensalidades futuras, desde que respeitado o teto mensal fixado.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR (4o VOGAL – CONVOCADO):

Acompanho o voto do 2o Vogal, Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2026