Tribunal: TJMT
Processo: 1025006-90.2025.8.11.0015
Órgão julgador: GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-05-12
Data de publicação: 2026-05-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO PSIQUIÁTRICO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DESCUMPRIMENTO DE PRAZO DE GARANTIA ASSISTENCIAL. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de reparação de danos materiais e morais, condenando-a ao reembolso de despesas médicas no valor de R$ 1.650,00 e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00. A recorrente sustenta inexistência de solicitação prévia de atendimento, existência de rede credenciada apta ao atendimento, limitação contratual ao reembolso e ausência de dano moral indenizável.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde diante da ausência de atendimento psiquiátrico adequado e da demora na garantia assistencial; e (ii) estabelecer se os fatos configuram dano moral indenizável e qual o valor adequado da reparação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e a responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do CDC, conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do STJ.
Os documentos dos autos comprovam que a recorrida necessitava de atendimento psiquiátrico de urgência em razão de sintomas depressivos graves com prejuízo funcional, circunstância que dispensava autorização prévia da operadora.
A própria operadora reconheceu a inexistência de rede credenciada na especialidade de psiquiatria, ao informar que o atendimento somente poderia ocorrer mediante garantia assistencial.
A Resolução Normativa no 566/2022 da ANS determina que, inexistindo prestador credenciado disponível, a operadora deve assegurar o atendimento e promover o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário.
A demora de 38 dias para disponibilização da garantia assistencial ultrapassa o prazo máximo de 14 dias úteis previsto no art. 3o, II, da RN no 566/2022, configurando falha na prestação do serviço.
O reembolso integral das despesas médicas realizadas pela recorrida é devido diante do descumprimento das obrigações assistenciais pela operadora.
A negativa de reembolso e a demora excessiva para disponibilização de atendimento psiquiátrico extrapolam o mero inadimplemento contratual e geram dano moral indenizável, especialmente em razão da vulnerabilidade emocional da recorrida.
O valor da indenização por danos morais deve ser reduzido para R$ 3.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, preservando o caráter compensatório e pedagógico da reparação sem ocasionar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A ausência de rede credenciada apta ao atendimento especializado obriga a operadora de plano de saúde a garantir o atendimento ou promover o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário.
O descumprimento do prazo máximo de garantia assistencial previsto pela ANS configura falha na prestação do serviço e legitima o atendimento particular com direito ao reembolso integral.
A recusa indevida de cobertura assistencial e a demora excessiva na disponibilização de atendimento médico especializado configuram dano moral indenizável quando agravarem a situação de sofrimento do paciente.
A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e o caráter pedagógico da medida.
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; Lei no 9.099/1995, arts. 54 e 55; Resolução Normativa ANS no 566/2022, arts. 3o, II, e 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1025006-90.2025.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA

Turma Julgadora:

[DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA PAULA GERMANY - CPF: 745.615.292-68 (RECORRIDO), IVAN COSER - CPF: 879.564.709-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO PSIQUIÁTRICO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DESCUMPRIMENTO DE PRAZO DE GARANTIA ASSISTENCIAL. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de reparação de danos materiais e morais, condenando-a ao reembolso de despesas médicas no valor de R$ 1.650,00 e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00. A recorrente sustenta inexistência de solicitação prévia de atendimento, existência de rede credenciada apta ao atendimento, limitação contratual ao reembolso e ausência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde diante da ausência de atendimento psiquiátrico adequado e da demora na garantia assistencial; e (ii) estabelecer se os fatos configuram dano moral indenizável e qual o valor adequado da reparação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e a responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do CDC, conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do STJ.

Os documentos dos autos comprovam que a recorrida necessitava de atendimento psiquiátrico de urgência em razão de sintomas depressivos graves com prejuízo funcional, circunstância que dispensava autorização prévia da operadora.

A própria operadora reconheceu a inexistência de rede credenciada na especialidade de psiquiatria, ao informar que o atendimento somente poderia ocorrer mediante garantia assistencial.

A Resolução Normativa no 566/2022 da ANS determina que, inexistindo prestador credenciado disponível, a operadora deve assegurar o atendimento e promover o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário.

A demora de 38 dias para disponibilização da garantia assistencial ultrapassa o prazo máximo de 14 dias úteis previsto no art. 3o, II, da RN no 566/2022, configurando falha na prestação do serviço.

O reembolso integral das despesas médicas realizadas pela recorrida é devido diante do descumprimento das obrigações assistenciais pela operadora.

A negativa de reembolso e a demora excessiva para disponibilização de atendimento psiquiátrico extrapolam o mero inadimplemento contratual e geram dano moral indenizável, especialmente em razão da vulnerabilidade emocional da recorrida.

O valor da indenização por danos morais deve ser reduzido para R$ 3.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, preservando o caráter compensatório e pedagógico da reparação sem ocasionar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A ausência de rede credenciada apta ao atendimento especializado obriga a operadora de plano de saúde a garantir o atendimento ou promover o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário.

O descumprimento do prazo máximo de garantia assistencial previsto pela ANS configura falha na prestação do serviço e legitima o atendimento particular com direito ao reembolso integral.

A recusa indevida de cobertura assistencial e a demora excessiva na disponibilização de atendimento médico especializado configuram dano moral indenizável quando agravarem a situação de sofrimento do paciente.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e o caráter pedagógico da medida.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 14; Lei no 9.099/1995, arts. 54 e 55; Resolução Normativa ANS no 566/2022, arts. 3o, II, e 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso inominado interposto por Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo 2o Juizado Especial de Sinop, que julgou parcialmente procedente ação de reparação de danos materiais e morais, condenando a recorrente ao pagamento de R$ 1.650,00 a título de danos materiais e R$ 5.000,00 por danos morais, id. 355717398.

Em suas razões recursais, sustenta a recorrente que não houve solicitação prévia de atendimento, que dispõe de rede credenciada adequada, que o contrato não prevê livre escolha de prestador e que eventual reembolso deveria limitar-se aos valores de tabela. Quanto aos danos morais, argumenta tratar-se de mero aborrecimento decorrente de interpretação contratual.

Em contrarrazões, argumenta a recorr
ida que a urgência dispensava solicitação prévia, que inexiste prestador credenciado na especialidade psiquiatria, que houve descumprimento do prazo legal para garantia assistencial e que a recorrente alterou a verdade dos fatos, configurando litigância de má-fé.

V O T O R E L A T O R

Colendos Pares;

A questão central consiste em definir se houve falha na prestação de serviços pela operadora de plano de saúde e, em caso positivo, qual a extensão da reparação devida.

No caso em análise, a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, com responsabilidade objetiva da operadora, nos termos do artigo 14. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que o CDC aplica-se aos contratos de plano de saúde.

Analisando os fatos e as provas dos autos, verifica-se que a recorrida necessitou de atendimento psiquiátrico de urgência, conforme atestado médico que comprova sintomas depressivos graves com prejuízo funcional (id. 355717375 – Pág. 4-5). A urgência do quadro clínico está devidamente documentada.

A questão da inexistência de prestador credenciado na especialidade psiquiatria restou comprovada pela própria recorrente, que em resposta a consulta posterior da recorrida informou expressamente que "não dispõe de rede credenciada para PSIQUIATRA, somente mediante garantia de atendimento", id. 355717856. Esta informação contradiz frontalmente as alegações recursais de que haveria profissionais credenciados disponíveis, evidenciando inconsistência na argumentação defensiva.

A Resolução Normativa 566/2022 da ANS estabelece que na hipótese de inexistência de prestador credenciado, a operadora deve garantir o atendimento e, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos, deve reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias. O artigo 10 da referida resolução é claro ao determinar o reembolso integral quando há descumprimento das obrigações de cobertura assistencial.

Quanto à segunda consulta, restou demonstrado que a recorrente demorou 38 dias para oferecer garantia de atendimento, id. 355717394, quando o prazo máximo estabelecido no artigo 3o, inciso II, da RN 566/2022 é de 14 dias úteis para consultas especializadas. O descumprimento do prazo legal configura falha na prestação do serviço, legitimando a busca de atendimento particular com direito ao reembolso.

O argumento de que não houve solicitação prévia não prospera no caso da primeira consulta, pois tratava-se de urgência médica que dispensava autorização prévia. Quanto à segunda consulta, houve solicitação formal, protocolada em 13/11/2023, conforme documentação dos autos (id. 355717376
).

Assim, o direito ao reembolso integral das despesas médicas no valor de R$ 1.650,00 está devidamente fundamentado na legislação específica e na falha comprovada na prestação dos serviços.

Quanto aos danos morais, reconheço que a conduta da recorrente extrapolou o mero inadimplemento contratual. A negativa de reembolso de despesas médicas de urgência, aliada à demora excessiva na garantia de atendimento psiquiátrico para pessoa em sofrimento psíquico grave, configura falha relevante na prestação do serviço. A situação é agravada pelo fato de a recorrida ser mãe de criança com deficiência, circunstância que potencializa o estresse e a vulnerabilidade emocional, conforme amplamente documentado nos autos.

A jurisprudência tem reconhecido que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde pode gerar danos morais quando há agravamento da condição de sofrimento do paciente. No presente caso, a negativa de reembolso e a demora na garantia assistencial certamente causaram angústia, insegurança e abalo à dignidade da recorrida.

Contudo, entendo que o valor fixado em primeira instância, embora fundamentado, mostra-se excessivo para o caso concreto. Considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter compensatório e pedagógico da indenização, o valor de R$ 3.000,00 mostra-se mais adequado à extensão do dano experimentado, mantendo o necessário caráter dissuasório sem configurar enriquecimento sem causa.

Por essas razões, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reduzir a indenização por danos morais para o importe de R$ 3.000,00, mantendo-se inalterados os demais termos da sentença recorrida.

Sem condenação em custas e honorários, nos termos dos artigos 54 e 55 da Lei no 9.099/95.

É como voto.

GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA

Juiz de Direito

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Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/05/2026