Tribunal: TJMT
Processo: 1018904-91.2021.8.11.0015
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-25
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018904-91.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[J. F. D. - CPF: 078.768.481-33 (APELADO), CARLOS AUGUSTO GUEDES - CPF: 012.970.391-57 (ADVOGADO), P. F. D. - CPF: 078.768.381-70 (APELADO), JAIRO ILIDIO DENICOLO - CPF: 011.221.781-82 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FORENSE LAB PERICIAS E CONSULTORIA LTDA - CNPJ: 30.359.101/0001-14 (TERCEIRO INTERESSADO), PAULO ROBERTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 820.234.681-91 (ASSISTENTE), TATIANY SIQUEIRA DA SILVA CHOCAIR (ASSISTENTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JAIRO ILIDIO DENICOLO - CPF: 011.221.781-82 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL MANTIDO. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO MENSAL. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA POSTERIOR DO VALOR EXCEDENTE. SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO. CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a obrigação de cobertura integral do tratamento multidisciplinar de menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fixou indenização por danos morais e limitou a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, com possibilidade de cobrança posterior do valor excedente, mediante condições específicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura ilimitada de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA por planos de saúde; (ii) estabelecer se é válida a cláusula contratual de coparticipação nas despesas médicas, em percentual de 30% por sessão; e (iii) determinar se é admissível a cobrança posterior do valor excedente à limitação mensal, respeitadas certas condições.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução ANS n. 469/2021, ao alterar a Resolução n. 465/2021, assegura aos beneficiários com TEA o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, estando os planos de saúde obrigados à cobertura integral desses tratamentos.

O STJ, no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, considerou abusiva a negativa de cobertura de sessões terapêuticas indicadas para tratamento de TEA, mesmo após a fixação da taxatividade do rol da ANS como regra.

A cláusula de coparticipação prevista no contrato é válida, conforme jurisprudência do STJ (REsp 1.755.866/SP, Tema 1.032), desde que seja expressa, clara e previamente informada ao consumidor, respeitado o limite de equilíbrio financeiro do contrato.

Apesar da validade da cláusula, a cobrança de coparticipação em percentual fixo por sessão pode inviabilizar o tratamento contínuo e de alto custo, o que caracteriza prática abusiva e restrição indevida ao direito à saúde, nos termos do CDC.

A limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade contratada é medida de moderação proporcional, capaz de equilibrar o acesso do consumidor ao tratamento e a sustentabilidade econômica da operadora.

A jurisprudência do TJMT tem consolidado o entendimento de que, embora seja legítima a cobrança de coparticipação, deve-se fixar um teto para evitar que o custo inviabilize o tratamento continuado de pessoas com TEA.

Admite-se a cobrança do valor excedente à limitação mensal em meses subsequentes, desde que respeitados: (i) o teto mensal de duas mensalidades; (ii) a vedação à incidência de encargos enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme o CDC.

A modulação da exigibilidade da coparticipação excedente, como admitida em julgados anteriores e no TAC no 04/2024 firmado com o PROCON/MT, resguarda o equilíbrio contratual, evita enriquecimento sem causa e preserva o sistema mutualista dos planos de saúde.

IV. DISPOSITIVO

Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Sinop que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Morais n. 1018904-91.2021.8.11.0015, ajuizada por P. F. D. e OUTRO MENOR, REPRESENTADOS POR JAIRO ILÍDIO DENICOLO, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para tornar definitiva a tutela de urgência concedida e condenar a requerida
“no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico, na clínica em que os autores já realizam a terapêutica/procedimento, enquanto perdurar a prescrição médica, independentemente de cobrança de coparticipação”;
como também ao pagamento de indenização por danos morais, na
“quantia em dinheiro equivalente a R$6.000,00 (seis mil reais), para cada um dos autores”
. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Nas razões do recurso, em síntese, a apelante sustenta que
“a realização de uma perícia técnica com médico neuropediatra capacitado para realizar o diagnóstico da Recorrida e confrontar o plano terapêutico indicado pela médica assistente e verificar a possibilidade de atendimento da parte Recorrida na rede credenciada, se apresenta imprescindível”
.

Defende que a parte Apelada não pleiteia a suspensão da cobrança dos valores coparticipativos, aliás, nada requer referente à coparticipação, bem como que
“o tratamento pode e deve ser fornecido dentro da rede credenciada da Apelante, que atualmente conta com ampla instrumentalização para atendimento de portadores de Transtorno do Espectro Autista pelos métodos especiais”.

Aduz que a parte apelada optou por realizar o tratamento pelo método alternativo, com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol e que
“a jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação”
.

Relata que
“não houve ilicitude no ato da Recorrente ao negar o tratamento multidisciplinar na época em que não havia obrigatoriedade do seu custeio”
; e que
“ainda que houvesse a referida negativa abusiva, o que se menciona apenas em caráter elucidativo, os danos morais devem ser arbitrados em valores mínimos, pois não houve ilícito algum”
.

Forte nestes argumentos, pede o provimento do recurso e a improcedência total da ação. Alternativamente, postula que o reembolso seja limitado ao valor de tabela praticado pela operadora e que seja reduzido o valor do pagamento indenizatório.

Contrarrazões, no Id. 318781436, pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra da Ilma. Procuradora de Justiça, Dra. Eunice Helena Rodrigues De Barros, opina pelo provimento parcial a fim de
“permitir a cobrança da coparticipação de acordo com a razoabilidade e nos termos da jurisprudência desse Egrégio Tribunal de Justiça”
(Id. 341441858).

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Ressai dos autos que os menores possuem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, e por isso, necessitam de tratamento multidisciplinar, o qual é custeado pelo plano de saúde, conforme constam dos documentos acostados na exordial.

Em relação aos tratamentos especializados, o tema não carece de maiores digressões, pois desde a entrada em vigor da Resolução ANS n. 469/2021, que alterou a Resolução de n. 465/2021, os beneficiários de planos de saúde portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo.

Nessa mesma linha, foi editada a Resolução ANS n. 539/2022, tornando ilimitadas, também, as sessões de fonoaudiologia realizadas durante o tratamento de crianças acometidas de autismo.

Corroborando com isto, em recente decisão, o c. Superior Tribunal de Justiça decidiu:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3a Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023.” (grifo nosso)

Quanto à pretensão indenizatória, bem agiu o magistrado ao concluir pela
caracterização do dano moral
in re ipsa
, tendo em vista que a negativa indevida de cobertura implicou grave perturbação emocional aos autores e violação a direitos da personalidade. Com isso, deve ser mantida a indenização por danos morais no valor de
R$6.000,00 (seis mil reais) para cada autor
, conforme inúmeros precedentes desta c. Câmara.

Atinente à cobrança da coparticipação, havendo previsão contratual, como no caso, não há falar em abusividade.

Observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança extra de valores sobre os exames, consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais.

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desequilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre a legalidade da cobrança de coparticipação e, em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
in verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor.

Com efeito, como bem dispôs a Julgadora
a quo
, a cobrança de coparticipação na forma fixada em sentença, qual seja, de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, se mostra escorreita.

Ao se fixar o fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde do beneficiário, além de garantir seu acesso aos serviços contratados, ainda que seja de alto custo.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, deste e. Tribunal de Justiça:

“Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei.

Eis a ementa do julgado,
in verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa, Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente, verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir.
Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...].
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)”

Ademais, não assiste razão à parte apelante, no que tange o tópico
“pedido alternativo – ausência de completude e clareza no julgado – cobrança de coparticipação limitada a duas vezes o valor da mensalidade – definição e esclarecimento acerca do remanescente coparticipativo”
, vez que havendo a limitação da cobrança da coparticipação do tratamento em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, por consequência lógica, não há se falar em remanescente coparticipativo.

A propósito, assim vem decidindo esta c. Câmara:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO –
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA –
COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.”
(N.U 1017576-69.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/10/2024, Publicado no DJE 13/10/2024)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE
– PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(N.U 1015410-24.2021.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/10/2023, Publicado no DJE 24/10/2023)

Por fim, quanto ao pedido sucessivo, a solução encontra respaldo na jurisprudência do STJ, que admite a modulação da cobrança de coparticipação para preservar o equilíbrio contratual, a transparência e a acessibilidade do consumidor ao serviço de saúde contratado.

Assim, entendo ser juridicamente admissível que os valores de coparticipação que ultrapassem o teto mensal sejam cobrados em períodos posteriores, observando-se: o limite mensal de cobrança já fixado judicialmente (duas mensalidades); a vedação à incidência de juros, multa ou encargos moratórios, exceto se inadimplido o parcelamento; o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme determinam os arts. 6o, III, e 46 do CDC.

Ressalte-se que a possibilidade de fracionamento temporal do valor excedente não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial, tampouco vulnera os princípios do CDC, porquanto não onera desproporcionalmente o consumidor, apenas reorganiza a exigibilidade do crédito contratual, em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

Ademais, inviabilizar integralmente a cobrança do montante excedente implicaria enriquecimento sem causa por parte do consumidor, além de potencial desestabilização financeira da relação contratual e desequilíbrio do sistema mutualista que sustenta os contratos de plano de saúde.

A tese ora acolhida, portanto, estabelece um ponto de equilíbrio entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora, reafirmando a jurisprudência contemporânea em matéria de proteção contratual e sanitária.

A propósito, nesse sentido já decidi:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – VIABILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE, SOB CONDIÇÕES
– DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)
Admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva.
”
(N.U 1042498-22.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/06/2025, Publicado no DJE 30/06/2025)

No mesmo sentido é o entendimento desta c. Câmara:

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO.
COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE. POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
. I. Caso em exame Apelação cível interposta contra sentença que limitou a cobrança de coparticipação no plano de saúde em até duas vezes o valor da mensalidade. A operadora de saúde contestou a limitação, defendendo a legalidade da cláusula contratual de coparticipação, prevista no contrato em 30% do custo das terapias. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se é legal a cláusula contratual que prevê coparticipação de 30% sobre os custos de terapias multidisciplinares, e se tal cobrança inviabiliza o acesso contínuo ao tratamento, configurando prática abusiva à luz do CDC. III. Razões de decidir A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, em regra, é válida e legal, conforme previsão do art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 e jurisdicional do STJ. Contudo, o percentual de 30%, ainda que previsto contratualmente, pode tornar inviável o tratamento contínuo quando aplicado a cada sessão terapêutica, configurando fator restritivo de acesso à saúde e prática abusiva nos termos do art. 51, IV e § 1o, III do CDC. Precedentes aprovaram a necessidade de limitação proporcional da cobrança da coparticipação, com fundamento nos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, dignidade da pessoa humana e direito à saúde. A fixação de teto para a cobrança de coparticipação, em até duas vezes o valor da mensalidade, garante equilíbrio atuarial do contrato e continuidade do tratamento, em observância à razoabilidade e à proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese Recurso parcialmente provido
Tese de julgamento: “admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição
. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, caput, e 6o; CDC, art. 47; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC n. 1007800-95.2022.8.11.0006, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 10.09.2025.”
(N.U 1023313-95.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/11/2025, Publicado no DJE 21/11/2025)

Além disso, as cláusulas do TAC no 04/2024 acima transcritas estão em consonância com o entendimento já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o valor excedente da coparticipação não deve ser suportado integralmente pela operadora de saúde e que tais quantias constituem saldo credor passível de cobrança nos meses subsequentes, quando o usuário não atingir o limite máximo de coparticipação, até que se opere o adimplemento integral da obrigação. Além disso, destacou que:

“(...) Nesse sentido, insta salientar a existência do Termo de Ajustamento de Conduta no 04/2024, celebrado entre o Ministério Público do Estado de Mato Grosso, Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e a Secretaria Adjunta de Proteção e Defesa dos Direitos do Consumidor – PROCON.

Nesse TAC, a Unimed se comprometeu a cobrar dos usuários que realizam terapias do Transtorno do Espectro Autista e suas comorbidades, a coparticipação limitada ao valor equivalente a duas mensalidades e, ainda, para aqueles usuários beneficiários do BPC/LOAS, a limitação seria do equivalente ao valor de uma mensalidade.

No referido TAC, há menção expressa sobre como se deve proceder com os valores remanescentes à limitação da coparticipação. Veja o teor da Cláusula 2.5 e 2.7:

“2.5 Os valores excedentes aos limites da coparticipação previstas no item “2.1” não implicará na inadimplência do usuário, bem como, em nenhuma hipótese, ensejará a interrupção/suspensão dos tratamentos, cancelamento do plano, ou qualquer medida restritiva de crédito (Serasa, SPC e similares); 2.5.1 Os valores excedentes ao teto (item “2.1”), mensalmente, integrarão o saldo credor da 1a COMPROMISSÁRIA e poderão ser cobrados naqueles meses em que o usuário não utilizar ou não atingir o teto da coparticipação, respeitada a limitação do caput; 2.5.2 O débito à título de coparticipação de um usuário autista dependente do plano, não poderá implicar restrições ou suspensões de tratamento do titular e demais dependentes; (...) 2.7 As partes acordam que a limitação da cobrança de coparticipação estabelecida (item2.1), não implica no reconhecimento da ilegalidade da cobrança dos valores excedentes, bem como não acarreta alteração ou modificação fática e/ou jurídica de qualquer situação já consolidada entre a 1a COMPROMISSÁRIA e seus usuários;” (grifo nosso)”

Dispositivo

Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para limitar a cobrança da coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, autorizada a possibilidade de cobrança em meses subsequentes dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, observados os critérios fixados.

Inaplicável o § 11 do art. 85 do CPC à espécie.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2026

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018904-91.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[J. F. D. - CPF: 078.768.481-33 (APELADO), CARLOS AUGUSTO GUEDES - CPF: 012.970.391-57 (ADVOGADO), P. F. D. - CPF: 078.768.381-70 (APELADO), JAIRO ILIDIO DENICOLO - CPF: 011.221.781-82 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FORENSE LAB PERICIAS E CONSULTORIA LTDA - CNPJ: 30.359.101/0001-14 (TERCEIRO INTERESSADO), PAULO ROBERTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 820.234.681-91 (ASSISTENTE), TATIANY SIQUEIRA DA SILVA CHOCAIR (ASSISTENTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JAIRO ILIDIO DENICOLO - CPF: 011.221.781-82 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL MANTIDO. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO MENSAL. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA POSTERIOR DO VALOR EXCEDENTE. SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO. CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a obrigação de cobertura integral do tratamento multidisciplinar de menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fixou indenização por danos morais e limitou a cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, com possibilidade de cobrança posterior do valor excedente, mediante condições específicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura ilimitada de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA por planos de saúde; (ii) estabelecer se é válida a cláusula contratual de coparticipação nas despesas médicas, em percentual de 30% por sessão; e (iii) determinar se é admissível a cobrança posterior do valor excedente à limitação mensal, respeitadas certas condições.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução ANS n. 469/2021, ao alterar a Resolução n. 465/2021, assegura aos beneficiários com TEA o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, estando os planos de saúde obrigados à cobertura integral desses tratamentos.

O STJ, no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, considerou abusiva a negativa de cobertura de sessões terapêuticas indicadas para tratamento de TEA, mesmo após a fixação da taxatividade do rol da ANS como regra.

A cláusula de coparticipação prevista no contrato é válida, conforme jurisprudência do STJ (REsp 1.755.866/SP, Tema 1.032), desde que seja expressa, clara e previamente informada ao consumidor, respeitado o limite de equilíbrio financeiro do contrato.

Apesar da validade da cláusula, a cobrança de coparticipação em percentual fixo por sessão pode inviabilizar o tratamento contínuo e de alto custo, o que caracteriza prática abusiva e restrição indevida ao direito à saúde, nos termos do CDC.

A limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade contratada é medida de moderação proporcional, capaz de equilibrar o acesso do consumidor ao tratamento e a sustentabilidade econômica da operadora.

A jurisprudência do TJMT tem consolidado o entendimento de que, embora seja legítima a cobrança de coparticipação, deve-se fixar um teto para evitar que o custo inviabilize o tratamento continuado de pessoas com TEA.

Admite-se a cobrança do valor excedente à limitação mensal em meses subsequentes, desde que respeitados: (i) o teto mensal de duas mensalidades; (ii) a vedação à incidência de encargos enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme o CDC.

A modulação da exigibilidade da coparticipação excedente, como admitida em julgados anteriores e no TAC no 04/2024 firmado com o PROCON/MT, resguarda o equilíbrio contratual, evita enriquecimento sem causa e preserva o sistema mutualista dos planos de saúde.

IV. DISPOSITIVO

Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Sinop que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Morais n. 1018904-91.2021.8.11.0015, ajuizada por P. F. D. e OUTRO MENOR, REPRESENTADOS POR JAIRO ILÍDIO DENICOLO, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para tornar definitiva a tutela de urgência concedida e condenar a requerida
“no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico, na clínica em que os autores já realizam a terapêutica/procedimento, enquanto perdurar a prescrição médica, independentemente de cobrança de coparticipação”;
como também ao pagamento de indenização por danos morais, na
“quantia em dinheiro equivalente a R$6.000,00 (seis mil reais), para cada um dos autores”
. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Nas razões do recurso, em síntese, a apelante sustenta que
“a realização de uma perícia técnica com médico neuropediatra capacitado para realizar o diagnóstico da Recorrida e confrontar o plano terapêutico indicado pela médica assistente e verificar a possibilidade de atendimento da parte Recorrida na rede credenciada, se apresenta imprescindível”
.

Defende que a parte Apelada não pleiteia a suspensão da cobrança dos valores coparticipativos, aliás, nada requer referente à coparticipação, bem como que
“o tratamento pode e deve ser fornecido dentro da rede credenciada da Apelante, que atualmente conta com ampla instrumentalização para atendimento de portadores de Transtorno do Espectro Autista pelos métodos especiais”.

Aduz que a parte apelada optou por realizar o tratamento pelo método alternativo, com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol e que
“a jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação”
.

Relata que
“não houve ilicitude no ato da Recorrente ao negar o tratamento multidisciplinar na época em que não havia obrigatoriedade do seu custeio”
; e que
“ainda que houvesse a referida negativa abusiva, o que se menciona apenas em caráter elucidativo, os danos morais devem ser arbitrados em valores mínimos, pois não houve ilícito algum”
.

Forte nestes argumentos, pede o provimento do recurso e a improcedência total da ação. Alternativamente, postula que o reembolso seja limitado ao valor de tabela praticado pela operadora e que seja reduzido o valor do pagamento indenizatório.

Contrarrazões, no Id. 318781436, pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra da Ilma. Procuradora de Justiça, Dra. Eunice Helena Rodrigues De Barros, opina pelo provimento parcial a fim de
“permitir a cobrança da coparticipação de acordo com a razoabilidade e nos termos da jurisprudência desse Egrégio Tribunal de Justiça”
(Id. 341441858).

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Ressai dos autos que os menores possuem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, e por isso, necessitam de tratamento multidisciplinar, o qual é custeado pelo plano de saúde, conforme constam dos documentos acostados na exordial.

Em relação aos tratamentos especializados, o tema não carece de maiores digressões, pois desde a entrada em vigor da Resolução ANS n. 469/2021, que alterou a Resolução de n. 465/2021, os beneficiários de planos de saúde portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo.

Nessa mesma linha, foi editada a Resolução ANS n. 539/2022, tornando ilimitadas, também, as sessões de fonoaudiologia realizadas durante o tratamento de crianças acometidas de autismo.

Corroborando com isto, em recente decisão, o c. Superior Tribunal de Justiça decidiu:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3a Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023.” (grifo nosso)

Quanto à pretensão indenizatória, bem agiu o magistrado ao concluir pela
caracterização do dano moral
in re ipsa
, tendo em vista que a negativa indevida de cobertura implicou grave perturbação emocional aos autores e violação a direitos da personalidade. Com isso, deve ser mantida a indenização por danos morais no valor de
R$6.000,00 (seis mil reais) para cada autor
, conforme inúmeros precedentes desta c. Câmara.

Atinente à cobrança da coparticipação, havendo previsão contratual, como no caso, não há falar em abusividade.

Observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança extra de valores sobre os exames, consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais.

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desequilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre a legalidade da cobrança de coparticipação e, em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
in verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor.

Com efeito, como bem dispôs a Julgadora
a quo
, a cobrança de coparticipação na forma fixada em sentença, qual seja, de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, se mostra escorreita.

Ao se fixar o fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde do beneficiário, além de garantir seu acesso aos serviços contratados, ainda que seja de alto custo.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, deste e. Tribunal de Justiça:

“Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei.

Eis a ementa do julgado,
in verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa, Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente, verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir.
Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...].
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)”

Ademais, não assiste razão à parte apelante, no que tange o tópico
“pedido alternativo – ausência de completude e clareza no julgado – cobrança de coparticipação limitada a duas vezes o valor da mensalidade – definição e esclarecimento acerca do remanescente coparticipativo”
, vez que havendo a limitação da cobrança da coparticipação do tratamento em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, por consequência lógica, não há se falar em remanescente coparticipativo.

A propósito, assim vem decidindo esta c. Câmara:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO –
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA –
COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.”
(N.U 1017576-69.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/10/2024, Publicado no DJE 13/10/2024)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE
– PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(N.U 1015410-24.2021.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/10/2023, Publicado no DJE 24/10/2023)

Por fim, quanto ao pedido sucessivo, a solução encontra respaldo na jurisprudência do STJ, que admite a modulação da cobrança de coparticipação para preservar o equilíbrio contratual, a transparência e a acessibilidade do consumidor ao serviço de saúde contratado.

Assim, entendo ser juridicamente admissível que os valores de coparticipação que ultrapassem o teto mensal sejam cobrados em períodos posteriores, observando-se: o limite mensal de cobrança já fixado judicialmente (duas mensalidades); a vedação à incidência de juros, multa ou encargos moratórios, exceto se inadimplido o parcelamento; o dever de informação clara, prévia e adequada ao consumidor, conforme determinam os arts. 6o, III, e 46 do CDC.

Ressalte-se que a possibilidade de fracionamento temporal do valor excedente não desnatura a proteção conferida pela limitação judicial, tampouco vulnera os princípios do CDC, porquanto não onera desproporcionalmente o consumidor, apenas reorganiza a exigibilidade do crédito contratual, em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

Ademais, inviabilizar integralmente a cobrança do montante excedente implicaria enriquecimento sem causa por parte do consumidor, além de potencial desestabilização financeira da relação contratual e desequilíbrio do sistema mutualista que sustenta os contratos de plano de saúde.

A tese ora acolhida, portanto, estabelece um ponto de equilíbrio entre os direitos do consumidor e os deveres contratuais da operadora, reafirmando a jurisprudência contemporânea em matéria de proteção contratual e sanitária.

A propósito, nesse sentido já decidi:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE – VIABILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE, SOB CONDIÇÕES
– DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)
Admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (i) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (ii) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (iii) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva.
”
(N.U 1042498-22.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/06/2025, Publicado no DJE 30/06/2025)

No mesmo sentido é o entendimento desta c. Câmara:

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO.
COBRANÇA POSTERIOR DO REMANESCENTE. POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO TEMPORAL DO EXCEDENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
. I. Caso em exame Apelação cível interposta contra sentença que limitou a cobrança de coparticipação no plano de saúde em até duas vezes o valor da mensalidade. A operadora de saúde contestou a limitação, defendendo a legalidade da cláusula contratual de coparticipação, prevista no contrato em 30% do custo das terapias. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se é legal a cláusula contratual que prevê coparticipação de 30% sobre os custos de terapias multidisciplinares, e se tal cobrança inviabiliza o acesso contínuo ao tratamento, configurando prática abusiva à luz do CDC. III. Razões de decidir A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, em regra, é válida e legal, conforme previsão do art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 e jurisdicional do STJ. Contudo, o percentual de 30%, ainda que previsto contratualmente, pode tornar inviável o tratamento contínuo quando aplicado a cada sessão terapêutica, configurando fator restritivo de acesso à saúde e prática abusiva nos termos do art. 51, IV e § 1o, III do CDC. Precedentes aprovaram a necessidade de limitação proporcional da cobrança da coparticipação, com fundamento nos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, dignidade da pessoa humana e direito à saúde. A fixação de teto para a cobrança de coparticipação, em até duas vezes o valor da mensalidade, garante equilíbrio atuarial do contrato e continuidade do tratamento, em observância à razoabilidade e à proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese Recurso parcialmente provido
Tese de julgamento: “admite-se a viabilidade do fracionamento temporal da quantia excedente à limitação mensal dos valores relativos à coparticipação, desde que (I) mantido o limite máximo de cobrança de até duas mensalidades por fatura; (II) vedada a incidência de juros, multa ou encargos moratórios, enquanto adimplidas as parcelas; e (III) garantida ao consumidor a informação clara, prévia e discriminada sobre os valores cobrados e o critério de diluição
. A interpretação acolhida concilia o direito do consumidor à previsibilidade e acessibilidade do tratamento médico com o dever de reequilíbrio financeiro do contrato, evitando-se enriquecimento sem causa e assegurando a boa-fé objetiva” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, caput, e 6o; CDC, art. 47; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC n. 1007800-95.2022.8.11.0006, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 10.09.2025.”
(N.U 1023313-95.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/11/2025, Publicado no DJE 21/11/2025)

Além disso, as cláusulas do TAC no 04/2024 acima transcritas estão em consonância com o entendimento já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o valor excedente da coparticipação não deve ser suportado integralmente pela operadora de saúde e que tais quantias constituem saldo credor passível de cobrança nos meses subsequentes, quando o usuário não atingir o limite máximo de coparticipação, até que se opere o adimplemento integral da obrigação. Além disso, destacou que:

“(...) Nesse sentido, insta salientar a existência do Termo de Ajustamento de Conduta no 04/2024, celebrado entre o Ministério Público do Estado de Mato Grosso, Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e a Secretaria Adjunta de Proteção e Defesa dos Direitos do Consumidor – PROCON.

Nesse TAC, a Unimed se comprometeu a cobrar dos usuários que realizam terapias do Transtorno do Espectro Autista e suas comorbidades, a coparticipação limitada ao valor equivalente a duas mensalidades e, ainda, para aqueles usuários beneficiários do BPC/LOAS, a limitação seria do equivalente ao valor de uma mensalidade.

No referido TAC, há menção expressa sobre como se deve proceder com os valores remanescentes à limitação da coparticipação. Veja o teor da Cláusula 2.5 e 2.7:

“2.5 Os valores excedentes aos limites da coparticipação previstas no item “2.1” não implicará na inadimplência do usuário, bem como, em nenhuma hipótese, ensejará a interrupção/suspensão dos tratamentos, cancelamento do plano, ou qualquer medida restritiva de crédito (Serasa, SPC e similares); 2.5.1 Os valores excedentes ao teto (item “2.1”), mensalmente, integrarão o saldo credor da 1a COMPROMISSÁRIA e poderão ser cobrados naqueles meses em que o usuário não utilizar ou não atingir o teto da coparticipação, respeitada a limitação do caput; 2.5.2 O débito à título de coparticipação de um usuário autista dependente do plano, não poderá implicar restrições ou suspensões de tratamento do titular e demais dependentes; (...) 2.7 As partes acordam que a limitação da cobrança de coparticipação estabelecida (item2.1), não implica no reconhecimento da ilegalidade da cobrança dos valores excedentes, bem como não acarreta alteração ou modificação fática e/ou jurídica de qualquer situação já consolidada entre a 1a COMPROMISSÁRIA e seus usuários;” (grifo nosso)”

Dispositivo

Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para limitar a cobrança da coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, autorizada a possibilidade de cobrança em meses subsequentes dos valores de coparticipação que excedam o teto mensal, observados os critérios fixados.

Inaplicável o § 11 do art. 85 do CPC à espécie.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2026