Tribunal: TJMT
Processo: 1036251-88.2023.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PET-CT E MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO ROL DA ANS. VALOR DA CAUSA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO SEM ARGUMENTOS NOVOS. TEMA 1.306/STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, CPC. NÃO INCIDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso de Agravo Interno interposto por Operadora de plano de saúde em virtude de decisão monocrática que negou provimento ao Recurso de Apelação por ela interposto, e deu parcial provimento ao Apelo da Autora, determinando o custeio de tratamento oncológico e o reembolso integral das despesas realizadas com exame PET-CT.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em: (i) analisar se as razões recursais ofendem o princípio da dialeticidade; (ii) verificar se deve ser alterado o valor da causa fixado na demanda; (iii) examinar a obrigação de cobertura de exame e medicamento não previstos expressamente no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização; (iv) averiguar se deve haver limitação do reembolso aos parâmetros contratuais; e (v) avaliar se o caso exige aplicação da multa do artigo 1.021, § 4o, do CPC.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não há ofensa ao princípio da dialeticidade quando o Agravante impugna, ainda que de forma sintética, os fundamentos da decisão agravada, e demonstra inconformismo específico com a solução adotada.
4. A preliminar de incorreção do valor da causa foi corretamente rejeitada, pois o montante atribuído corresponde ao conteúdo econômico da obrigação principal, consistente no custeio continuado de medicamento oncológico de alto custo, nos termos do art. 292, §§ 1o e 2o, do CPC.
5. No tratamento de neoplasia maligna, a falta de previsão expressa no rol da ANS ou o não enquadramento formal nas Diretrizes de Utilização não afasta, por si só, o dever de cobertura quando presentes prescrição médica, pertinência clínica e finalidade terapêutica.
6. As Diretrizes de Utilização têm caráter regulatório e não substituem a avaliação clínica individualizada do médico assistente, sob pena de esvaziamento da função assistencial do contrato.
7. Configurada a recusa indevida de cobertura, o ressarcimento das despesas suportadas pelo beneficiário assume natureza indenizatória e não se limita ao reembolso contratual previsto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998.
8. O Agravo Interno limita-se a reiterar as mesmas teses deduzidas na Apelação, sem apresentar argumento novo ou relevante capaz de infirmar os fundamentos da decisão agravada, o que autoriza sua manutenção por referência, conforme Tema 1.306/STJ.
9. A negativa automática fundada exclusivamente no rol da ANS, nas Diretrizes de Utilização ou em cláusulas contratuais limitativas, é inviável quando comprovada a necessidade do tratamento oncológico prescrito.
10. Inaplicável a multa do art. 1.021, § 4o, do CPC, quando o Recurso não é manifestamente inadmissível ou improcedente (Tema 1.201/STJ).
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Agravo Interno desprovido.
Tese de julgamento: “1. É legítima a manutenção da decisão monocrática por seus próprios fundamentos quando o Agravo Interno não apresenta argumento novo ou relevante. 2. É indevida a negativa de cobertura de tratamento oncológico baseada exclusivamente na falta de previsão no rol da ANS. 3. Não se aplica a multa processual quando o recurso não é manifestamente improcedente ou inadmissível.”
_________
Dispositivos legais: CPC, arts. 292, §§ 1o e 2o, e 1.021, § 4o; Lei n.o 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, arts. 47 e 51.
Jurisprudência relevante: STJ, Tema 1.306 e Tema 1.201.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036251-88.2023.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[ESTER APARECIDA BABILONIA DE LIMA - CPF: 431.417.736-53 (AGRAVADO), LUCCA DALA DEA CAMACHO PONTREMOLEZ - CPF: 054.625.731-38 (ADVOGADO), MARIANA BRANT MESQUITA - CPF: 014.853.201-27 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), THUANNY SILVA GOMES - CPF: 034.400.481-36 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ESTER APARECIDA BABILONIA DE LIMA - CPF: 431.417.736-53 (AGRAVANTE), MARIANA BRANT MESQUITA - CPF: 014.853.201-27 (ADVOGADO), LUCCA DALA DEA CAMACHO PONTREMOLEZ - CPF: 054.625.731-38 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR
.

RECURSO DE
AGRAVO INTERNO
EM APELAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE
.
TRATAMENTO ONCOLÓGICO
.
NEGATIVA DE COBERTURA
.
PET-CT E MEDICAMENTO
.
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO ROL DA ANS
.
VALOR DA CAUSA
.
REEMBOLSO INTEGRAL
.
RECURSO SEM ARGUMENTOS NOVOS
.
TEMA 1.306/STJ
.

MULTA DO ART. 1.021, § 4o, CPC. NÃO INCIDÊNCIA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de
Agravo Interno interposto por
O
peradora de plano de saúde
em virtude de
decisão monocrática que negou provimento ao Recurso de Apelação
por ela interposto,
e deu parcial provimento ao
A
pelo da
A
utora, determinando o custeio de tratamento oncológico e o reembolso integral das despesas realizadas com exame PET-CT.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em:
(i)
analisar se as razões recursais ofendem o
princípio da dialeticidade
;
(
ii
)
verificar se deve ser alterado
o valor da causa fixado na demanda;

(
iii
)
examinar a o
brigação de cobertura de exame e medicamento não previstos expressamente no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização;

(
iv
)
averiguar se deve haver l
imitação do reembolso aos parâmetros contratuais;
e
(v)
avaliar se o caso exige a
plicação d
a
multa
do artigo 1.021, § 4o, do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Não há
ofensa
ao princípio da dialeticidade quando
o Agravante
impugna, ainda que de forma sintética, os fundamentos da decisão agravada,
e demonstra
inconformismo específico com a solução adotada.

4.
A preliminar de incorreção do valor da causa foi corretamente rejeitada, pois o montante atribuído corresponde ao conteúdo econômico da obrigação principal,
consistente no custeio continuado de medicamento oncológico de alto custo, nos termos do art. 292, §§ 1o e 2o, do CPC.

5.
No tratamento de neoplasia maligna, a
falta
de previsão expressa no rol da ANS ou o não enquadramento formal nas Diretrizes de Utilização não afasta, por si só, o dever de cobertura quando presentes prescrição médica, pertinência clínica e finalidade terapêutica.

6.
As Diretrizes de Utilização
têm
caráter regulatório e não substituem a avaliação clínica individualizada do médico assistente, sob pena de esvaziamento da função assistencial do contrato.

7.
Configurada a recusa indevida de cobertura, o ressarcimento das despesas suportadas pelo beneficiário assume natureza indenizatória
e
não se limita ao reembolso contratual previsto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998.

8.
O Agravo Interno limita-se a reiterar as mesmas teses deduzidas na Apelação, sem apresentar argumento novo ou relevante capaz de infirmar os fundamentos da decisão agravada,
o que autoriza
sua manutenção por referência, conforme Tema 1.306/STJ.

9.
A negativa automática fundada exclusivamente no rol da ANS, nas Diretrizes de Utilização ou em cláusulas contratuais limitativas
,
é inviável quando comprovada a necessidade do tratamento oncológico prescrito.

10.
Inaplicável a multa do art. 1.021, § 4o, do CPC,
quando o Recurso

não é
manifestamente inadmissível
ou improcedente
(Tema 1.201/STJ).

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.
Agravo Interno desprovido.

Tese
de julgamento
:
“1.
É legítima a manutenção da decisão monocrática por seus próprios fundamentos quando o Agravo Interno não apresenta argumento novo ou relevante
.

2. É
indevida a negativa de cobertura de tratamento oncológico baseada
exclusivamente na
falta
de previsão no rol da ANS
.

3. Não se aplica
a multa processual quando
o recurso não é manifestamente improcedente ou inadmissível
.
”

_________

Dispositivos legais
:
CPC,
art
s
. 292, §§ 1o e 2o
, e
1.021, § 4o
;

Lei n.o 9.656/1998,
art. 12, VI; CDC,
arts
. 47 e 51
.

Jurisprudência relevante
:
STJ, Tema 1.306
e
Tema 1.201.

R E L A T Ó R I O

Recurso de
Agravo Interno
n.o
1036251-88.2023.8.11.0041

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de
Recurso de
Agravo Interno interposto por
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude de decisão monocrática que negou provimento ao Recurso de Apelação por ela interposto e deu parcial provimento ao apelo de
Ester Aparecida
Babilônia
de Lima
.

Em preliminar, a Agravante alega
incorreção do valor da causa atribuído na petição inicial, fixado em R$ 360.000,00
(trezentos e sessenta mil reais).

Aduz
que o montante foi estabelecido de forma aleatória e em desacordo com o art
igo
292 do Código de Processo Civil, razão pela qual requer sua adequação para R$ 24.750,00
(vinte e quatro mil, setecentos e cinquenta reais).

No mérito,
sustenta a
inexistência de cobertura contratual para o procedimento pleiteado
e argumenta
que o exame PET-CT e o tratamento
associado não atendem às Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS, previstas na Resolução Normativa no 465/2021,
pois
não preenche
m
os critérios técnicos exigidos para cobertura obrigatória.

Afirma
que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica vinculante para as
O
peradoras,
e que
apenas a cobertura dos procedimentos nele previstos ou daqueles que atendam às condições legais para exceção
é obrigatória.

Verbera
que, mesmo após a ampliação legislativa do rol, a cobertura de procedimentos não previstos exige demonstração de eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos especializados, o que não
ocorreu
.

Aduz que na
Ação Direta de Inconstitucionalidade no 7.265
, o
Supremo Tribunal Federal
firmou entendimento de que
a cobertura de tratamento fora do rol depende do preenchimento cumulativo de requisitos técnicos e jurídicos, dentre eles prescrição por profissional habilitado, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação científica de eficácia e segurança baseada em evidências de alto nível e registro na ANVISA.

Assevera
que tais requisitos não foram demonstrados pela
Agravada
, que não apresentou evidências científicas robustas
, tampouco
prova da inexistência de alternativa terapêutica adequada, d
e modo que descumpriu
o ônus probatório previsto no art
igo
373 do CPC.

Segue argumentando
que a prescrição médica isoladamente não é suficiente para impor a cobertura obrigatória, sob pena de fragilização do sistema de saúde suplementar e de imposição de tratamentos experimentais sem validação científica adequada.

Defende a legalidade da negativa administrativa,
sob a tese de
que o indeferimento decorreu do não atendimento às diretrizes técnicas e contratuais aplicáveis,
motivo pelo qual não há falar em
abusividade contratual, mas sim
exercício regular de direito, inclusive amparado pela legislação sanitária e pelo art
igo
188 do Código Civil.

De acordo com a Agravante,
a decisão judicial que impõe a cobertura sem a observância dos parâmetros fixados pelo STF transfer
e
ao Poder Judiciário a validação de procedimentos sem respaldo técnico do órgão regulador.

Alega que,
caso se entenda
pela necessidade de
análise mais aprofundada dos elementos técnicos, que a decisão seja precedida de consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário — NATJUS ou a especialista em medicina baseada em evidências, conforme orientação da Suprema Corte.

Diz
que eventual custeio do tratamento deve observar os limites contratuais e a tabela da operadora, nos termos do art
igo
12, VI, da Lei n
.
o 9.656/1998 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o reembolso por procedimentos realizados fora da rede credenciada é excepcional e restrito aos valores praticados pelo plano.

Com esses argumentos,
requer o provimento do Agravo Interno para que seja reformada a decisão monocrática
.

Contraminuta no Id. 353127857, em que a Agravada pugna pelo não conhecimento do Recurso
.

N
o mérito,
requer o
desprovimento e, ainda, a aplicação da multa do artigo 1.021, § 4o, do CPC.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

DES.a
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Relatora

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2026