Tribunal: TJMT
Processo: 1029003-20.2025.8.11.0003
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-07
Data de publicação: 2026-04-10

Ementa:
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA NO CASO CONCRETO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de danos materiais e indenização por danos morais, em razão da demora na autorização de procedimento cirúrgico, levando a consumidora a custear tratamento em hospital particular diante de quadro clínico agravado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a demora na autorização de procedimento cirúrgico, ainda que sem negativa formal, configura falha na prestação do serviço; (ii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais fixado na sentença deve ser mantido ou reduzido.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação jurídica é de consumo, incidindo a responsabilidade objetiva do fornecedor pelos danos causados por falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.
4. A demora na autorização do procedimento, embora formalmente enquadrado como eletivo, revela-se incompatível com o quadro clínico concreto, que evoluiu rapidamente e exigiu intervenção cirúrgica imediata.
5. A ausência de negativa formal de cobertura não afasta a responsabilidade da operadora, pois a demora injustificada pode equivaler à recusa quando inviabiliza o tratamento adequado em tempo oportuno.
6. A realização do procedimento fora da rede credenciada não decorre de liberalidade da consumidora, mas da necessidade imposta pela urgência clínica e pela ineficiência do serviço prestado.
7. Os danos materiais estão comprovados por documentação idônea, não tendo a ré se desincumbido do ônus probatório de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito.
8. O dano moral resta configurado pela falha na prestação do serviço e pela necessidade de custeio particular em contexto de dor e vulnerabilidade, superando mero aborrecimento.
9. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo cabível sua redução diante da ausência de negativa expressa, da prestação inicial de atendimento e da inexistência de agravamento clínico relevante.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. A demora na autorização de procedimento médico, incompatível com a urgência do quadro clínico, configura falha na prestação do serviço, ainda que inexistente negativa formal de cobertura. 2. A necessidade de custeio particular de tratamento em razão de ineficiência do plano de saúde enseja reparação por danos materiais e morais. 3. O valor da indenização por dano moral deve ser ajustado conforme os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias concretas do caso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1029003-20.2025.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[FRANCIELI PEDRETTI ZOPELETTO - CPF: 939.931.371-91 (RECORRENTE), PRISCILLA PEREZ GOES QUEIROZ - CPF: 021.120.071-90 (ADVOGADO), BRUNO TORQUETE BARBOSA - CPF: 045.900.416-69 (ADVOGADO), GABRIELA LAYRDE FONSECA PINTO - CPF: 063.224.211-66 (ADVOGADO), NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. - CNPJ: 44.649.812/0001-38 (RECORRIDO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA NO CASO CONCRETO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de danos materiais e indenização por danos morais, em razão da demora na autorização de procedimento cirúrgico, levando a consumidora a custear tratamento em hospital particular diante de quadro clínico agravado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a demora na autorização de procedimento cirúrgico, ainda que sem negativa formal, configura falha na prestação do serviço; (ii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais fixado na sentença deve ser mantido ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A relação jurídica é de consumo, incidindo a responsabilidade objetiva do fornecedor pelos danos causados por falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

4.

A demora na autorização do procedimento, embora formalmente enquadrado como eletivo, revela-se incompatível com o quadro clínico concreto, que evoluiu rapidamente e exigiu intervenção cirúrgica imediata.

5.

A ausência de negativa formal de cobertura não afasta a responsabilidade da operadora, pois a demora injustificada pode equivaler à recusa quando inviabiliza o tratamento adequado em tempo oportuno.

6.

A realização do procedimento fora da rede credenciada não decorre de liberalidade da consumidora, mas da necessidade imposta pela urgência clínica e pela ineficiência do serviço prestado.

7.

Os danos materiais estão comprovados por documentação idônea, não tendo a ré se desincumbido do ônus probatório de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito.

8.

O dano moral resta configurado pela falha na prestação do serviço e pela necessidade de custeio particular em contexto de dor e vulnerabilidade, superando mero aborrecimento.

9.

O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo cabível sua redução diante da ausência de negativa expressa, da prestação inicial de atendimento e da inexistência de agravamento clínico relevante.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. A demora na autorização de procedimento médico, incompatível com a urgência do quadro clínico, configura falha na prestação do serviço, ainda que inexistente negativa formal de cobertura. 2. A necessidade de custeio particular de tratamento em razão de ineficiência do plano de saúde enseja reparação por danos materiais e morais. 3. O valor da indenização por dano moral deve ser ajustado conforme os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias concretas do caso.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECUSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1029003-20.2025.8.11.0003

Classe CNJ:

460

Origem:

Primeiro Juizado Especial de Rondonópolis

Recorrente(s):

Notre Dame Intermédica Saúde S/A

Recorrido(s):

Francieli Pedretti Zopeletto

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

07 a 09/04/2026 (Plenário Virtual)

VOTO

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Diante do exposto, opino para JULGAR PROCEDENTES OS PEDIDOS, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

CONDENAR a Ré ao pagamento de R$ 8.023,14 (oito mil, vinte e três reais e quatorze centavos), a título de danos materiais, valor que deverá ser corrigido INPC a partir do efetivo prejuízo/desembolso (Súmula 43 do STJ), acrescidos, ainda, de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual (art. 405 do CC c/c art. 240 do CPC);

CONDENAR a Ré ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais, Saliento que o valor arbitrado deverá ser acrescido de correção monetária pelo índice oficial – IPCA, desde o seu arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ, e juros de mora calculados conforme a TAXA LEGAL divulgada pelo Banco Central do Brasil, observando a metodologia estabelecida nos §§ 1o a 3o do artigo 406 do Código Civil, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), a partir da citação válida;

Após o trânsito em julgado, intime-se a parte Ré para pagamento voluntário no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de incidência da multa prevista no artigo 523, §1o, do CPC.

Sem custas e honorários advocatícios nesta fase, nos termos dos artigos 54 e 55 da Lei no 9.099/95.

Em suas razões recursais, a ré, ora recorrente, sustenta, em síntese, que não houve negativa formal de cobertura, que o procedimento foi realizado fora da rede credenciada por liberalidade da autora e que não estão presentes os requisitos para condenação em danos materiais e morais.

Na petição inicial, a autora sustenta que, em 08/03/2025, procurou atendimento na rede credenciada da requerida em Rondonópolis/MT, em razão de fortes dores, ocasião em que recebeu diagnóstico de acúmulo de gases e fezes, com prescrição medicamentosa que não solucionou o quadro. Relata que, diante da persistência e agravamento das dores, realizou exame particular em 10/03/2025, sendo diagnosticada com colecistite calculosa, com risco de evolução para pancreatite, tendo sido indicada cirurgia de urgência. Afirma que apresentou o pedido cirúrgico à operadora, mas foi informada de prazo de até 10 dias úteis para autorização, incompatível com a urgência clínica, razão pela qual realizou o procedimento em hospital particular em 11/03/2025, arcando com despesas médicas e hospitalares. Requereu o ressarcimento dos valores despendidos (excetuado o valor do cirurgião, objeto de renúncia) e indenização por danos morais.

Pois bem. A relação jurídica é de consumo, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente o art. 14, que estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor por falha na prestação do serviço.

No caso concreto, restou comprovado que a autora buscou atendimento na rede da requerida em 08/03/2025, apresentando dor intensa, tendo recebido diagnóstico que não solucionou o quadro clínico. A persistência da dor no dia 09/03/2025 e a realização de ultrassonografia particular em 10/03/2025, que identificou colecistite calculosa, evidenciam a inadequação do diagnóstico inicial.

Ainda em 10/03/2025, a autora procurou a operadora com pedido de cirurgia, sendo informada de prazo de até 10 dias úteis para análise.

No dia seguinte, 11/03/2025, diante da continuidade da dor e do risco clínico, submeteu-se ao procedimento cirúrgico em hospital particular, conforme comprovantes de despesas juntados aos autos.

Pelo que se vê dos autos, as conversas acostadas demonstram que o procedimento foi tratado administrativamente como eletivo, inexistindo indicação formal expressa de urgência no pedido médico.

Contudo, o conjunto probatório revela que, embora classificado formalmente como eletivo, o quadro clínico evoluiu de forma rápida e significativa, com diagnóstico de patologia que, na prática, demandou intervenção cirúrgica imediata, realizada no dia seguinte ao exame.

Nesse contexto, a exigência de prazo de até 10 dias úteis, ainda que compatível com procedimentos eletivos em abstrato, mostrou-se inadequada à situação concreta vivenciada pela autora, caracterizando falha na prestação do serviço.

A alegação recursal de inexistência de negativa formal não afasta a responsabilidade da operadora. A demora incompatível com a condição clínica do paciente, ainda que não formalizada como negativa expressa, pode equivaler à recusa de cobertura, quando inviabiliza o acesso ao tratamento adequado em tempo oportuno.

Também não prospera a tese de que o procedimento foi realizado por mera liberalidade da autora, uma vez que os elementos dos autos demonstram que a decisão decorreu da impossibilidade de aguardar o prazo informado, diante da evolução do quadro e da persistência da dor.

Os danos materiais restaram devidamente comprovados por meio das notas fiscais juntadas, no valor de R$ 8.023,14, não tendo a ré se desincumbido do ônus previsto no art. 373, II, do CPC.

No tocante ao dano moral, verifica-se que a situação vivenciada pela autora extrapola o mero aborrecimento cotidiano.

Houve falha na prestação do serviço, consistente no diagnóstico inicial inadequado e na submissão da consumidora a prazo administrativo incompatível com a situação concreta, o que culminou na necessidade de custeio particular de procedimento cirúrgico, em contexto de dor persistente.

Todavia, a fixação do
quantum
indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como as circunstâncias específicas do caso.

No caso em exame, embora configurada a falha na prestação do serviço, não se verifica recusa expressa de cobertura por parte da operadora, mas sim a submissão do pedido a prazo administrativo ordinário. Ademais, a autora foi inicialmente atendida pela rede credenciada em 08/03/2025, o que afasta hipótese de completa ausência de assistência.

Também não há comprovação de agravamento clínico concreto decorrente da conduta da ré, tampouco de complicações posteriores ao procedimento, tendo a cirurgia sido realizada com êxito.

O dano moral, portanto, decorre da própria situação de falha no serviço e da necessidade de custeio particular em momento de vulnerabilidade, e não de consequências mais gravosas à integridade física da autora.

Diante desse cenário, o valor arbitrado na origem mostra-se elevado em relação à extensão do dano efetivamente demonstrado, comportando adequação.

Assim, considerando as peculiaridades do caso, entendo que a indenização deve ser reduzida para R$ 4.000,00 (quatro mil reais), montante que se mostra suficiente para compensar o abalo experimentado, sem ensejar enriquecimento indevido.

Ante o exposto
, conheço do recurso,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO

e reduzo a indenização pelo dano moral para R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/04/2026