Tribunal: TJMT
Processo: 1085409-67.2025.8.11.0001
Órgão julgador: EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-05-07
Data de publicação: 2026-05-12

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. RESTITUIÇÃO SIMPLES. DANOS MORAIS MANTIDOS. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e condenou operadora de plano de saúde ao reembolso simples de R$ 2.550,04 (dois mil, quinhentos e cinquenta reais e quatro centavos) por exames médicos custeados de forma particular e ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) por danos morais, em razão de negativa de cobertura fundada em contrato não adaptado à Lei no 9.656/1998.
O recurso busca a majoração da indenização por danos morais para R$ 30.000,00 (trinta mil reais) e a restituição em dobro dos valores pagos, no total de R$ 5.100,08 (cinco mil, cem reais e oito centavos).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de exames médicos por operadora de plano de saúde autoriza a restituição em dobro dos valores pagos pela beneficiária a terceiros; e (ii) saber se o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado por danos morais observa os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A repetição em dobro prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC exige cobrança indevida pelo fornecedor e conduta contrária à boa-fé objetiva.
A operadora não realizou cobrança direta contra a beneficiária. A beneficiária pagou os exames diretamente a terceiros prestadores de serviço. O caso autoriza apenas a restituição simples dos valores comprovadamente desembolsados.
A negativa administrativa de cobertura decorreu de cláusula de contrato anterior à Lei no 9.656/1998 e de falha na comprovação de oferta de migração do plano. A situação configura descumprimento contratual, mas não justifica repetição em dobro.
A indenização por danos morais deve compensar o abalo sofrido e desestimular a repetição da conduta. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) atende às circunstâncias do caso, sem gerar enriquecimento sem causa.
A condição de beneficiária idosa e a recusa indevida de cobertura justificam a condenação por danos morais. A controvérsia sobre contrato não regulamentado recomenda a manutenção do valor fixado na sentença.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso inominado conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1085409-67.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Turma Julgadora:

[DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[ODENYL CUNHA DOS SANTOS - CPF: 361.524.981-04 (RECORRENTE), CARLOS EDUARDO DE MELO ROSA - CPF: 706.013.131-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. RESTITUIÇÃO SIMPLES. DANOS MORAIS MANTIDOS. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e condenou operadora de plano de saúde ao reembolso simples de R$ 2.550,04
(d
ois mil, quinhentos e cinquenta reais e quatro centavos
)
por exames médicos custeados de forma particular e ao pagamento de R$ 3.000,00
(três mil reais)
por danos morais, em razão de negativa de cobertura fundada em contrato não adaptado à Lei no 9.656/1998.

O recurso busca a majoração da indenização por danos morais para R$ 30.000,00
(trinta mil reais)
e a restituição em dobro dos valores pagos, no total de R$ 5.100,08
(cinco mil, cem reais e oito centavos)
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de exames médicos por operadora de plano de saúde autoriza a restituição em dobro dos valores
pagos
pela beneficiária a terceiros; e (
ii
) saber se o valor de R$ 3.000,00
(três mil reais)
fixado por danos morais observa os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A repetição em dobro prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC exige cobrança indevida pelo fornecedor e conduta contrária à boa-fé objetiva.

A operadora não realizou cobrança direta contra a beneficiária. A beneficiária pagou os exames diretamente a terceiros prestadores de serviço. O caso autoriza apenas a restituição simples dos valores comprovadamente desembolsados.

A negativa administrativa de cobertura decorreu de cláusula de contrato anterior à Lei no 9.656/1998 e de falha na comprovação de oferta de migração do plano. A situação configura descumprimento contratual, mas não justifica repetição em dobro.

A indenização por danos morais deve compensar o abalo sofrido e desestimular a repetição da conduta. O valor de R$ 3.000,00
(três mil reais)
atende às circunstâncias do caso, sem gerar enriquecimento sem causa.

A condição de beneficiária idosa e a recusa indevida de cobertura justificam a condenação por danos morais. A controvérsia sobre contrato não regulamentado recomenda a manutenção do valor fixado na sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso inominado conhecido e desprovido
.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso Inominado (ID 358094934) interposto por ODENYL CUNHA DOS SANTOS, devidamente qualificada nos autos, com o objetivo de reformar a sentença prolatada (ID 358094933) pelo juízo do 2o Juizado Especial Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Danos Morais c/
c
Repetição de Indébito ajuizada em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

O juízo de origem, ao analisar o conjunto probatório e os contornos fáticos da demanda, julgou parcialmente procedentes os pedidos veiculados na petição inicial (ID
358094907). Na fundamentação, o juízo reconheceu a abusividade da negativa de cobertura dos exames prescritos à autora, fundamentando que, embora o contrato originário datasse de 1994 (anterior à Lei no 9.656/1998), a operadora demandada não se desincumbiu do ônus de comprovar que oportunizou à beneficiária a adaptação ou migração para o novo sistema regulamentado. Por conseguinte, condenou a recorrida à restituição simples do valor despendido pela autora com os exames particulares, no importe de R$ 2.550,04 (dois mil quinhentos e cinquenta reais e quatro centavos), acrescido dos consectários legais, além do pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais). O pedido de devolução em dobro foi expressamente rejeitado sob o fundamento de que a hipótese configurou mero descumprimento contratual, e não cobrança indevida direta.

Irresignada
com o desfecho conferido à lide na instância primária, a parte autora interpôs o presente Recurso Inominado (ID 358094934). Em suas razões recursais, requer, preliminarmente, a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça. No mérito, sustenta que o juízo singular não aplicou corretamente os ditames do parágrafo único do artigo 42 do Código de Defesa do Consumidor, asseverando que a negativa ilícita a forçou a realizar o pagamento, caracterizando a necessidade de restituição em dobro, o que totalizaria a quantia de R$ 5.100,08 (cinco mil cem reais e oito centavos). Argumenta, outrossim, que o montante arbitrado a título de danos morais — R$ 3.000,00 (três mil reais) — é irrisório e inexpressivo frente à gravidade do fato, à idade avançada da recorrente (82 anos), ao seu quadro clínico severo no momento da internação e ao poder econômico da operadora recorrida. Pugna, assim, pela majoração da verba indenizatória extrapatrimonial, sugerindo o montante requerido na inicial.

O recurso foi recebido no seu efeito devolutivo e o benefício da gratuidade de justiça foi expressamente concedido pelo juízo de origem, conforme se depreende da decisão constante no ID 358094936.

Devidamente intimada, a operadora recorrida apresentou suas Contrarrazões ao Recurso Inominado (ID 358094937). Em sua peça de resistência recursal, defende a escorreita aplicação do direito pelo juízo de primeiro grau, salientando a impossibilidade de restituição em dobro, visto que não houve má-fé nem cobrança direta por parte da
operadora, tratando-se de pagamento efetuado a terceiros (hospital/laboratório) em virtude de uma divergência interpretativa sobre um contrato não regulamentado. Sustenta a manutenção do valor fixado para a reparação moral, argumentando que a quantia atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, refutando qualquer majoração sob pena de configuração de enriquecimento sem causa. Requer, ao final, o integral desprovimento do recurso aviado.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares
,

Inicio
a análise do presente feito destacando que o recurso interposto merece ser conhecido, porquanto preenche todos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade. A tempestividade restou observada e o preparo encontra-se dispensado, tendo em vista que a recorrente é beneficiária da gratuidade de justiça, benesse processual formalmente deferida pelo juízo de origem mediante a decisão colacionada no ID 358094936, com amparo na documentação comprobatória de hipossuficiência apresentada (ID 358094935). Cumpridos os pressupostos processuais, avanço ao exame acurado do mérito da irresignação.

Do mérito recursal

Como magistrado no exercício pleno da jurisdição, incumbe-me promover a análise pormenorizada das teses jurídicas trazidas a esta instância revisora, confrontando-as com os elementos fático-probatórios carreados aos autos e com a dogmática jurídica aplicável à saúde suplementar e às relações de consumo. A controvérsia recursal circunscreve-se a dois eixos bem delimitados: primeiramente, a forma de restituição dos valores suportados
pela
recorrente com o custeio de exames médicos; em segundo lugar, a adequação do montante arbitrado a título de compensação por danos morais.

Da forma de restituição dos valores despendidos: inaplicabilidade da dobra legal no caso concreto

O cerne do primeiro capítulo da irresignação reside na pretensão da recorrente de ver aplicado o parágrafo único do artigo 42 do Código de Defesa do Consumidor,
o qual
estabelece a repetição do indébito em valor igual ao dobro do que o consumidor pagou em excesso. Argumenta a recorrente que a recusa da operadora em cobrir os exames laboratoriais a compeliu a arcar com os custos diretamente, o que, em sua visão, atrairia a penalidade legal.

Entretanto, uma análise detida da estrutura do evento fático, ancorada na prova documental, revela a absoluta impertinência da devolução em dobro. O instituto da repetição do indébito em dobro, de contornos sancionatórios, exige para a sua incidência a conjugação de elementos fáticos muito específicos: a efetiva cobrança de quantia indevida realizada pelo fornecedor de produtos ou serviços contra o consumidor e a presença de má-fé ou conduta diametralmente oposta aos ditames da boa-fé objetiva.

No cenário que emerge dos autos, conforme robustamente evidenciado pelas Notas Fiscais acostadas (ID 358094917) e pelos Comprovantes de Pagamento (ID 358094918), os valores totais de R$ 2.550,04 (dois mil quinhentos e cinquenta reais e quatro centavos) não foram faturados, cobrados ou recebidos pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico. O pagamento foi efetivado pela recorrente diretamente a terceiros prestadores de serviço — especificamente, ao Diagnóstico Análises Clínicas e à
Vêncula
Diagnóstico Vascular Avançado —, em decorrência da necessidade emergencial de realizar os exames (
Troponina
, Pro-BNP, entre outros) durante sua internação no Hospital
Amecor
.

A conduta da operadora recorrida restringiu-se, de forma exclusiva, a proferir negativas administrativas de autorização de cobertura (
IDs
358094916 e 358094917), amparando-se no argumento de que o Contrato de Assistência Médica firmado com a recorrente em 1994 (ID 358094912 e ID 358094928) antecedia a promulgação da Lei no 9.656/1998 e, portanto, estaria
adstrito
às coberturas da Tabela AMB pretérita, sem inclusão obrigatória do rol contemporâneo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Com efeito, o juízo de origem laborou com irretocável precisão técnica ao classificar o ocorrido como um ilícito de natureza estritamente contratual — a falha da
operadora em comprovar que notificou e ofereceu a migração do plano à beneficiária (artigo 35 da Lei no 9.656/1998). O reconhecimento da abusividade da negativa, que gerou o dever de ressarcimento para recompor o patrimônio da consumidora, não transmuta a recusa de cobertura em "cobrança indevida" nos moldes exigidos pelo Código de Defesa do Consumidor. A devolução determinada na origem possui natureza indenizatória (recomposição de dano emergente) e não natureza de repetição de pagamento feito por erro a quem realizou cobrança espúria.

Ademais, inexiste nos autos qualquer demonstração de má-fé por parte da operadora que justifique a incidência da dobra. A defesa formulada pela recorrida (ID 358094927), escorada na interpretação restritiva de contrato não regulamentado, embora não tenha sido acolhida judicialmente por falta da prova da oferta de adaptação, consubstancia o exercício de uma tese jurídica defensável e um debate interpretativo genuíno. Por conseguinte, a restituição do valor nominal despendido, acrescida dos devidos consectários legais — correção monetária e juros —, alcança plenamente a finalidade de restituir as partes ao estado anterior, evitando o vedado enriquecimento sem causa. Nego, portanto, provimento a este tópico recursal, mantendo a determinação de restituição na forma simples.

Do quantum indenizatório a título de danos morais: observância aos postulados da proporcionalidade e da razoabilidade

No que
pertine
ao segundo fundamento do apelo, a recorrente insurge-se contra o montante fixado a título de indenização por danos morais, estabelecido pelo juízo sentenciante em R$ 3.000,00 (três mil reais). A pretensão recursal consiste na drástica elevação desse valor para R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

O ordenamento jurídico pátrio orienta que a quantificação da reparação moral se constitui em uma das tarefas mais sensíveis confiadas ao magistrado. O arbitramento não obedece a tabelas rígidas, mas deve emergir da ponderação prudente dos elementos fáticos, observando-se as circunstâncias da lide, a gravidade da ofensa, a capacidade econômica das partes envolvidas, o grau de culpa do ofensor e a extensão do abalo experimentado pela vítima. A indenização possui, inegavelmente, uma dupla finalidade:
compensar a vítima pela angústia, aflição e desassossego experimentados, e aplicar uma sanção pedagógica ao causador do dano, desestimulando a reiteração de práticas contrárias ao Direito.

No exame do caso concreto, é inquestionável que a recorrente, contando com 82
anos
de idade, vivenciou momentos de angústia ao ter a cobertura de exames essenciais negada enquanto se encontrava internada em ambiente hospitalar para a investigação de grave quadro clínico cardíaco e infeccioso (Evolução Médica - ID 358094913). A negativa infundada gerou desamparo em momento de extrema fragilidade física e emocional, ofendendo a legítima expectativa de proteção inerente aos contratos de assistência à saúde, mormente aqueles mantidos por décadas. O dano moral, dessa forma, encontra-se perfeitamente caracterizado, como bem delineado na sentença primária.

Nada obstante a reprovabilidade da conduta da operadora, o pleito de fixação da indenização no patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) apresenta-se desarrazoado e desprovido de simetria com as peculiaridades do evento lesivo. O parâmetro de julgamento não pode se dissociar do fato de que a discussão jurídica teve como pano de fundo a validade e a extensão das coberturas de um contrato celebrado na década de 1990. Não se tratou de uma recusa caprichosa, mas de uma resistência baseada em interpretação contratual, ainda que reconhecida como falha no âmbito judicial por desatendimento a regras de transição legislativa.

Além disso, a extensão do dano patrimonial — o esforço financeiro exigido da recorrente para a realização dos exames — totalizou pouco mais de dois mil e quinhentos reais. A fixação de um dano extrapatrimonial em valor correspondente a quase doze vezes o dano material, nas circunstâncias destes autos, desvirtuaria a natureza compensatória do instituto, convertendo-o em reprovável instrumento de captação pecuniária e enriquecimento sem causa.

A jurisprudência contemporânea, balizada pelos escopos fundamentais dos Juizados Especiais, tem se consolidado no sentido de manter as condenações que refletem
moderação
e equilíbrio. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) arbitrado na sentença (ID 358094933) demonstra-se apto a surtir o efeito pedagógico sobre a Unimed Cuiabá,
alertando-a para a necessidade de refinar seus procedimentos de análise de cobertura em contratos não regulamentados e de respeito aos idosos, ao mesmo tempo em que confere à recorrente uma justa compensação pela frustração suportada, sem acarretar desequilíbrio patrimonial injustificado. Destarte, não vislumbro razões fáticas ou jurídicas para promover a alteração do quantum fixado, impondo-se a rejeição da tese recursal e a manutenção da quantia estabelecida na origem.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto por conhecer e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso inominado, mantendo-se, na integralidade, a r. sentença fustigada.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, suspensa a sua execução consoante art. 98, § 3o, do CPC
.

É como voto.

Eduardo Calmon de Almeida Cézar

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2026