Tribunal: TJMT
Processo: 1039232-13.2023.8.11.0002
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-10

Ementa:
Direito À Saúde. Embargos de Declaração em Acórdão que julgou apelo na Ação De Obrigação De Fazer C/C Indenização Por Danos Morais. Plano De Saúde. Cirurgia Bariátrica. Cobertura Parcial Temporária. Urgência Configurada. Cirurgia Autorizada. Omissão e Contradição não configurados. Embargos Declaratórios Rejeitados.
I. Caso em exame
1. Ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde em razão da negativa de cobertura de cirurgia bariátrica, durante período de Cobertura Parcial Temporária (CPT), instituída com base em obesidade declarada como doença preexistente.
2. Sentença de procedência com condenação à cobertura integral e indenização por danos morais. Acórdão deu parcial provimento à apelação, afastou os danos morais e manteve a obrigação de cobertura.
II. Questão em discussão
3. A questão controvertida consiste em verificar: (i) a licitude da negativa de cobertura fundamentada na Cobertura Parcial Temporária diante de situação de urgência; e (ii) a existência de omissão ou contradição no acórdão quanto à distinção entre CPT e carência, e à aplicação do verbete de Súmula 609 do STJ.
III. Razões de decidir
4. A cláusula de CPT - Cobertura Parcial Temporária possui validade abstrata (Lei 9.656/98, art. 11), mas pode ser afastada em casos urgentes, especialmente quando não há exigência de exames prévios nem má-fé do beneficiário.
5. A urgência deve ser interpretada em sentido médico-funcional, considerando risco de agravamento do quadro clínico.
6. Aplicação da Súmula 609 do STJ reforça a ilicitude da negativa de cobertura sem exames prévios ou demonstração de má-fé.
IV. Dispositivo e tese
7. Embargos de declaração rejeitados.
Tese de julgamento: "É ilícita a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por operadora de plano de saúde durante o prazo de Cobertura Parcial Temporária, quando configurada urgência médica e ausente exigência de exames prévios ou comprovação de má-fé."
___________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 11, 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 1.022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039232-13.2023.8.11.0002
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JAQUELINE LOZANO VALERIO - CPF: 036.188.751-50 (EMBARGADO), CAYO SILVA DA COSTA - CPF: 143.836.857-73 (ADVOGADO), ROSE TAVARES LOPES DOS REIS - CPF: 105.995.147-95 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

Direito À Saúde.
Embargos de Declaração em
Acórdão que julgou apelo na
Ação De Obrigação De Fazer C/C Indenização Por Danos Morais. Plano De Saúde. Cirurgia Bariátrica. Cobertura Parcial Temporária. Urgência Configurada.
Cirurgia Autorizada. Omissão e Contradição
não configurados
.
Embargos Declaratórios Rejeitados
.

I. Caso em exame

1.
Ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde em razão da negativa de cobertura de cirurgia bariátrica, durante período de Cobertura Parcial Temporária (CPT), instituída com base em obesidade declarada como doença preexistente.

2.
Sentença de procedência com condenação à cobertura integral e indenização por danos morais.

Acórdão deu parcial provimento à apelação, afast
ou
os danos morais e mante
ve
a obrigação de cobertura.

II. Questão em discussão

3
. A questão controvertida consiste em
verificar
:
(i) a licitude da negativa de cobertura fundamentada na
Cobertura Parcial Temporária
diante de situação de urgência; e (
ii
) a existência de omissão ou contradição no acórdão quanto à distinção entre CPT e carência, e à aplicação d
o verbete de
Súmula 609 do STJ.

III. Razões de decidir

4
. A cláusula de CPT
-
Cobertura Parcial Temporária
possui validade abstrata (Lei 9.656/98, art. 11), mas pode ser afastada em casos urgentes, especialmente quando não há exigência de exames prévios nem má-fé do beneficiário.

5
. A urgência deve ser interpretada em sentido médico-funcional, considerando risco de agravamento do quadro clínico.

6
. Aplicação da Súmula 609 do STJ reforça a ilicitude da negativa de cobertura sem exames prévios ou demonstração de má-
fé.

IV. Dispositivo e tese

7.
Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento:
"
É ilícita a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por operadora de plano de saúde durante o prazo de Cobertura Parcial Temporária, quando configurada urgência médica e ausente exigência de exames prévios ou comprovação de má-fé
."

___________________________

Dispositivos relevantes citados
:

Lei 9.656/98,
arts
. 11, 12, V,
“c”, e 35-C
; CPC, art. 1.022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
Embargos
d
e Declaração
o
postos por
Unimed Cuiabá
-
Cooperativa De Trabalho Médico
alegando a existência de vícios no acórdão
que reformou, em parte, a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
Jaqueline Lozano Valerio
.

A
leg
ou
que o acórdão é omisso e contraditório quanto à distinção jurídica entre os institutos de carência e cobertura parcial temporária (CPT)
.

S
ustent
ou
que a decisão embargada teria aplicado de forma indevida os
arts
. 12 e 35-C da Lei n.o 9.656/98 (regime de carência) ao caso concreto,
e
que deveria ter sido analisado sob o regime do art. 11 da mesma lei (CPT).

Defende
u
que a negativa de cobertura
se
baseou em cláusula contratual válida, resultante da declaração expressa de doença preexistente pela própria beneficiária, e que, por isso, não poderia ser afastada com base em urgência.

Aleg
ou
omissão quanto à inaplicabilidade d
o
verbete
de
Súmula 609 do STJ ao caso concreto, afirmando que o referido enunciado
se
refere a
os
contratos de seguro e não aos planos de saúde, os quais têm natureza jurídica distinta e regulação específica pela Lei n.o 9.656/98.

Com base nesses argumentos
, requer
eu
o acolhimento dos embargos com a integração e esclarecimento do julgado.

Contrarrazões no ID
329731873.

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
Jaqueline Lozano Valerio
em face da
Unimed Cuiabá
– Cooperativa de Trabalho Médico
em razão da negativa de cobertura para cirurgia bariátrica.

A negativa foi fundamentada pela operadora na cláusula contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT), instituída com base na doença preexistente declarada (obesidade grau II) no momento da adesão ao plano de saúde.

A
o aderir ao plano,
a beneficiária
declarou em formulário de saúde ser portadora de obesidade (IMC aproximado de 38), circunstância que, em tese, autoriza a estipulação de CPT pelo prazo legal máximo.

No entanto, no curso da vigência contratual, foram apresentados pareceres multiprofissionais (médico clínico, nutricionista, psicólogo, psiquiatra e pneumologista), apontando quadro grave e progressivo, com risco de agravamento severo e indicação da cirurgia como medida apta a conter comorbidades relevantes.

O Juiz
de 1o grau julgou procedente o
s
pedido
s autorais
, determin
ou a cobertura integral
do procedimento cirúrgico
d
e bariátrica, indicada como urgente, no curso do período de
Cobertura Parcial Temporária (CPT) instituído em razão de obesidade declarada como condição preexistente

e
, ainda, reconheceu configurado o abalo à honra da paciente e
fix
ou
indenização por danos morais.

No julgamento da apelação,
o Colegiado
deu parcial provimento ao recurso
.

O
voto condutor
reconhece
u
, como premissa, que a Cobertura Parcial Temporária tem previsão legal no art. 11 da Lei no 9.656/98 e, em abstrato, possui validade jurídica, permitindo à operadora suspender temporariamente a cobertura de eventos diretamente relacionados a doença ou lesão preexistente declarada.

Foi explicado que e
ssa premissa é relevante
, pois
a CPT integra a engenharia regulatória do setor de saúde suplementar, buscando equilibrar mutualismo, previsibilidade atuarial e prevenção de seleção adversa. Não se trata, portanto, de cláusula “intrinsecamente abusiva” por natureza.

A despeito disso, foi explicado que
a validade abstrata não equivale à legitimidade concreta de sua aplicação em quaisquer circunstâncias
, uma vez
que, em situações de urgência, a jurisprudência tem mitigado os efeitos de cláusulas restritivas, especialmente quando a operadora não exige exames prévios à contratação e não comprova má-fé do beneficiário.

O
voto condutor
enfatiz
ou
que a urgência pode estar evidenciada pela própria natureza da patologia e pelo risco de deterioração do estado clínico, ainda que não se trate de evento agudo e imediato.

Assim, a urgência
foi
compreendida em sentido médico-funcional: aquilo que não pode aguardar sem risco significativo de agravamento relevante.
E, no caso,
é
incontroverso que a operadora não exigiu exames admissionais n
a contratação, limitando-se à autodeclaração.

Nesse cenário, aplic
ou-se
a diretriz consolidada n
o verbete d
a Súmula 609 do STJ, segundo a qual a recusa por alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios ou demonstração de má-fé do contratante/segurado
.

Assim,
conclui
u-se
que a negativa, embora fundada em cláusula contratual formalmente existente, foi ilícita
no caso concreto porque
afront
ou
o dever de cobertura em urgência,
à luz d
os
ar
ts
. 12, V, “c”, e 35-C da Lei 9.656/98.

Lado outro,
foi afastada a condenação à honra, à míngua de prova do agravamento do sofrimento.

Inconformada, a Operadora do plano de saúde embargou
.

Ao contrário do alegado
, a distinção entre carência e
a
Cobertura Parcial Temporária
-
CPT foi expressamente enfrentada no
voto condutor
.

Com efeito, foi
reconhec
ida
a natureza jurídica distinta dos institutos (art. 11 x art. 12), mas adota
do
o entendimento amplamente aceito no STJ de que a urgência pode justificar a cobertura mesmo durante o prazo de CPT, notadamente em situações que envolvam risco à saúde e à vida, e
quando a
operadora não tenha adotado medidas objetivas para apuração da preexistência (exames prévios).

Além disso,
o verbete de
Súmula 609 do STJ foi invocad
o
e aplicad
o
de forma coerente, servindo de reforço argumentativo à tese de que a
falta
de exames médicos prévios impede a recusa de cobertura com base em
doença pré-existente
.

Ainda que a embargante sustente a inaplicabilidade d
o citado verbete de
súmula aos planos de saúde, o
voto condutor
justific
ou
sua utilização com base na finalidade protetiva do consumidor, especialmente diante da
inexistê
ncia de comprovação de má-fé e da vulnerabilidade do paciente em situação urgente.

O
voto condutor

traz
fundamentação suficiente, clara e coerente.

A linha argumentativa é inteligível e baseada em jurisprudência consolidada. Não se verifica, portanto, omissão
ou
contradição
à luz
do artigo 1.022 do CPC.

Feitos esses esclarecimentos,

rejeito os embargos declaratórios
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026