Tribunal: TJMT
Processo: 1006513-55.2023.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-03-31

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (CÁPSULA ENDOSCÓPICA) – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA – RECUSA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – DISTINGUISHING NECESSÁRIO EM RELAÇÃO AO TEMA 1.365 DO STJ – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CARACTERIZADA – PACIENTE IDOSA (77 ANOS) COM QUADRO CLÍNICO GRAVE (HEMORRAGIA DIGESTIVA) – HIPERVULNERABILIDADE DA CONSUMIDORA – AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E RISCO À VIDA – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA RATIFICADA, COM ALTERAÇÃO DE OFÍCIO DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – RECURSO DESPROVIDO.
Não há cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial quando o acervo documental (laudos médicos) é suficiente para o deslinde da causa, cabendo ao magistrado indeferir diligências inúteis ou protelatórias (art. 370, CPC).
É abusiva a negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo contrato (Mielodisplasia e Hemorragia Digestiva), prevalecendo a indicação do médico assistente sobre as diretrizes administrativas da operadora, à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Embora o STJ, no Tema 1.365, tenha firmado tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral, o caso concreto exige a realização de distinguishing. A negativa de atendimento a paciente idosa (hipervulnerável), em estado de saúde grave e urgente, extrapola o mero dissabor, configurando a “circunstância excepcional” ressalvada pela Corte Superior, apta a ensejar reparação por danos morais devido à intensa angústia e ao risco de vida experimentados.
O valor da indenização por danos morais deve ser mantido quando fixado em patamar razoável e proporcional (R$5.000,00), atendendo às finalidades compensatória e pedagógica, sem promover enriquecimento ilícito.
Os honorários advocatícios podem ser alterados de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública, e em razão da manutenção da condenação por danos morais, devem incidir sobre o valor da condenação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006513-55.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR,

DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[SEBASTIANA DIAS CORREA DA COSTA - CPF: 411.230.181-20 (APELADO), ZIRALDO MARTINS VIEIRA FILHO - CPF: 001.178.751-12 (ADVOGADO), DIEGO ANTONIO MARTINS - CPF: 018.337.551-38 (ADVOGADO), ZIRALDO MARTINS VIEIRA - CPF: 306.227.781-53 (ADVOGADO), MIRIANE RODRIGUES PEREIRA - CPF: 004.042.531-21 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (CÁPSULA ENDOSCÓPICA) – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA
REJEITADA
– MÉRITO – PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA – RECUSA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO –
DISTINGUISHING
NECESSÁRIO EM RELAÇÃO AO TEMA 1.365 DO STJ – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CARACTERIZADA – PACIENTE IDOSA (77 ANOS) COM QUADRO CLÍNICO GRAVE (HEMORRAGIA DIGESTIVA) – HIPERVULNERABILIDADE DA CONSUMIDORA – AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E RISCO À VIDA – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
– SENTENÇA RATIFICADA, COM ALTERAÇÃO DE OFÍCIO DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS –
RECURSO DESPROVIDO
.

Não há cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial quando o acervo documental (laudos médicos) é suficiente para o deslinde da causa, cabendo ao magistrado indeferir diligências inúteis ou protelatórias (art. 370, CPC).

É abusiva a negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo contrato (Mielodisplasia e Hemorragia Digestiva), prevalecendo a indicação do médico assistente sobre as diretrizes administrativas da operadora, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Embora o STJ, no Tema 1.365, tenha firmado tese de que
a
simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral, o caso concreto exige a realização de
distinguishing
. A negativa de atendimento a paciente idosa (hipervulnerável), em estado de saúde grave e urgente, extrapola o mero dissabor, configurando a “circunstância excepcional” ressalvada pela Corte Superior, apta a ensejar reparação por danos morais devido à intensa angústia e ao risco de vida experimentados.

O valor da indenização por danos morais deve ser mantido quando fixado em patamar razoável e proporcional (R$5.000,00), atendendo às finalidades compensatória e pedagógica, sem promover enriquecimento ilícito.

Os honorários advocatícios podem ser alterados de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública, e em razão d
a

manutenção d
a condenação por danos morais, devem incidir sobre o valor da condenação.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1006513-55.20236.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

SEBASTIANA DIAS CORREA DA COSTA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra sentença proferida
pelo MM. Juiz da
8
a Vara
Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Alexandre Elias Filho
,
lançada nos autos da ação de obrigação de fazer
cumulada com danos morais e materiais cumulada com pedido de antecipação de tutela,
ajuizada por
SEBASTIANA DIAS CORREA DA COSTA
,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, e determinou que a
Cooperativa médica demandada autorize/custeie a "ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA” à demandante, conforme prescrição da médica que lhe assiste, em razão da moléstia que a acomete
, bem como condenou a requerida ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$5.000,00

(cinco mil reais), devendo incidir correção monetária e juros moratórios em observância ao disposto na Lei no 14.905/2024, a contar do evento danoso (negativa administrativa).

Quanto ao ponto, e
sclare
ceu
que, diante do início da eficácia da Lei n
o
14.905/2024 (cf. seu art. 5o):
I –
o índice da correção monetária será:

i - até a data de 29/08/2024, o INPC;e
ii
- a partir 30/08/2024, o do IPCA ou do que vier a substituí-lo (art. 389,
parág
. único, CC); e
II -
os juros de mora serão:i- de 1% a.m. até a
data de 29/08/2024;e
ii
- a partir 30/08/2024, o da taxa legal, que corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do CC (art. 406, CC).

Ao final, c
onsiderando que a demandante decaiu em parte mínima dos pedidos,
condenou
a Cooperativa médica demandada ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes
fixados em 10
%
(dez por cento)
sobre o valor atribuído à causa, nos termos do
a
rt. 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Inconformada, a parte apelante, em preliminar, sustenta a nulidade
da sentença por cerceamento de defesa, sob o argumento de que houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da produção deprova pericial médica, a qual seria imprescindível para apurar se a patologia da apelada preenche os requisitos das Diretrizes de Utilização (DUT 141) da ANS e se enquadra nos critérios de exceção do Rol (§13o do art. 10 da Lei
no
9.656/98).

No mérito, a
cooperativa recorrente
defende a aplicação do princípio da especialidade, prevalecendo a Lei no 9.656/98 sobre o CDC. Sustenta que a negativa de cobertura foi lícita e pautada nas normas regulatórias, uma vez que o procedimento solicitado, embora conste no Rol da ANS, possuiDiretrizes de Utilização (DUT 141)específicas que não foram preenchidas pelo quadro clínico da apelada.

Invoca a tese dataxatividade do Rol da ANS(com exceções), conforme entendimento do STJ (REsp
no
1.886.929/SP), argumentando que a operadora não está obrigada a custear tratamentos que não preencham os requisitos técnicos obrigatórios, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato (
pacta sunt servanda
) e inviabilização do sistema de saúde suplementar.

Também assevera que não houve ato ilícito, mas sim exercício regular de direito baseado em cláusula contratual e
normativa da ANS. Pontua que o mero inadimplemento contratual ou divergência de interpretação não enseja reparação moral.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença
,
para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, e caso mantida a condenação, requer a minoração do quantum indenizatório (Id.
337608851)

A parte apelada ofertou as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (
I
d.
337608854
)
.

A parte apelante efetuou o recolhimento do preparo no Id. 337608852.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inconformada, a parte apelante alega
,
em preliminar, sobre a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sob o argumento de que prova pericial médica, a qual seria imprescindível para apurar se a patologia da apelada preenche os requisitos das Diretrizes de Utilização (DUT 141) da ANS e se enquadra nos critérios de exceção do Rol (§13o do art. 10 da Lei
no
9.656/98).

Sem razão a recorrente.

Isso porque, como se observa dos autos, o julgamento antecipado da lide encontra a
mparo no art. 355, I, do CPC, sendo cabível quando a questão de mérito for unicamente de direito ou, havendo questões de fato, não houver necessidade de produção de provas em audiência.

No caso concreto, a controvérsia cinge-se àinterpretação de cláusulas contratuaise àaplicação da legislação consumerista e da regulamentação da ANSao caso específico, questões eminentemente de direito.

A documentação médica acostada aos autos, incluindo

aprescrição

médicaque fundamentou o pedido de cobertura, é suficiente para a formação do convencimento judicial. A prescrição médica goza depresunção de veracidadee adequação técnica, cabendo ao médico assistente, que acompanha diretamente o paciente, a indicação do tratamento mais adequado.

A prova pericial pretendida pela apelante teria o objetivo dequestionar a indicação médicae verificar se o procedimento se enquadra nas diretrizes da ANS, o que representariaindevida ingerência técnicada operadora sobre a conduta médica.

Ademais, oônus da provaquanto à inadequação do tratamento prescrito ou ao não preenchimento dos requisitos técnicos caberia à operadora (art. 373, II, CPC c/c art. 6o, VIII, CDC), não sendo razoável postergar o tratamento de saúde da paciente para realização de perícia que visa, em última análise,ratificar a negativa de cobertura.

Assim sendo, não houve cerceamento de defesa, mas regular exercício da atividade jurisdicional, com julgamento antecipado fundamentado na suficiência da prova documental e na desnecessidade de dilação probatória, razão pela qual,
rejeito
a preliminar arguida.

Avançando na celeuma, no mérito melhor sorte não socorre à recorrente, pelas razões que passo a declinar.

Conforme relatado,
a apelante sustenta que a negativa de cobertura está amparada naLei
no
9.656/98e
nas Diretrizes
de Utilização da ANS(DUT 141), argumentando que o
procedimento solicitado não preenche os requisitos estabelecidos pela Agência Reguladora.

Invoca, ainda, o julgamento doREsp
no
1.886.929/SP, no qual o STJ teria fixado a tese dataxatividade do Rol da ANS.

Pois bem.

Embora a apelante esteja correta ao afirmar que aLei
no
9.656/98é a legislação específica que rege os planos de saúde, não se pode olvidar que
o

Código
de Defesa do Consumidoraplica-seplenamentea essas relações contratuais, conforme pacificado pela jurisprudência.

No caso concreto, aprescrição médicaconstitui prova suficiente daeficácia e necessidadedo procedimento para o caso específico da
a
pelada, que apresenta quadro clínico grave (Mielodisplasia
Pancitopênica
,
HDA
grave, Candidíase Esofágica, Pangastrite
Enematosa
).

Aenteroscopia com cápsula
endoscópica

é
procedimentoreconhecido cientificamenteeincluído no Rol da ANS, ainda que condicionado a diretrizes de utilização
, sendo que a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico, configura restrição abusiva
, de modo que não merece qualquer reparo a sentença
singular.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça
em caso absolutamente análogo
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE IDOSA COM A SAÚDE DEBILITADA – NEGATIVA DE COBERTURA/ CUSTEIO DO EXAME ENTEROSCOPIA COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA
– PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE –
RECUSA INDEVIDA
– ABUSIVIDADE CONSTATADA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças
.
”

(
N.U
1001963-51.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2024,
Publicado
no DJE 14/08/2024)

Ademais, a parte apelante sustenta em suas razões que não houve ato ilícito, mas sim exercício regular de direito baseado em cláusula contratual e normativa da ANS. Pontua que o mero inadimplemento contratual ou divergência de interpretação não enseja reparação moral.

Quanto ao ponto, algumas ponderações merecem atenção especial desta Julgadora.

Inicialmente, n
ão se desconhece o teor do recente julgado d
o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o
Tema Repetitivo 1.365
,
que
fixou a seguinte tese:
“O mero descumprimento contratual decorrente da negativa de cobertura de procedimento médico, salvo circunstância excepcional que coloque em risco a vida ou a saúde do segurado, não enseja reparação por danos morais”
.

Entretanto, o caso em tela exige a realização de um
distinguishing
em relação à regra geral do referido Tema, uma vez que estamos diante, inequivocamente, da
“circunstância excepcional”
ressalvada pela própria Corte Superior.

A situação vivenciada pela
a
pelada não se limitou a um mero aborrecimento ou discussão administrativa. Vejamos os elementos fáticos que configuram a excepcionalidade e o danomoral no caso concreto:

Hipervulnerabilidade
da Pessoa Idosa:

a

a
pelada conta com
77 anos de idade
, sendo tutelada pelo Estatuto da Pessoa Idosa (Lei
no
10.741/2003). A negativa de cobertura para uma pessoa nesta faixa etária, que contribuiu por anos com o plano de saúde, gera uma aflição psicológica muito superior àquela experimentada pelo homem médio. A fragilidade natural da idade avançada, somada à burocracia para a liberação de um exame vital, configura violação direta à dignidade da pessoa humana.

Gravidade da Doença e Risco de Vida:
Os laudos médicos atestam que a paciente sofre
de

Hemorragia
Digestiva grave e recorrente

e

Mielodisplasia

Pancitopênica
. Trata-se de quadro clínico severo, onde a demora no diagnóstico (o qual dependia do exame negado) poderia levar à morte por anemia aguda ou complicações hemorrágicas.

Natureza da Urgência:
A solicitação médica foi expressa quanto à urgência. A recusa injustificada em momento de tamanha fragilidade física e emocional extrapola o mero dissabor patrimonial, atingindo a esfera psíquica da segurada, impondo-lhe o medo da morte e o desamparo
no momento em que
mais necessitava da contraprestação contratada.

Portanto, não se aplica a regra geral de exclusão do dano moral prevista no Tema 1.365/STJ, mas sim a suaressalva. A conduta da
a
pelante agravou o contexto de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, caracterizando o dano moral indenizável.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

"APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLOU MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL –
EXAME ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPIA PACIENTE IDOSA, COM DOENÇA GRAVE, EXAME TRADICIONAL NÃO RECOMENDADO COM ALTO RISCO DE PERFURAÇÃO – DANO MORAL CONFIGURADO
– QUANTUM INDENIZATÓRIO – MINORAÇÃO – POSSIBILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes. Verificado que o valor arbitrado extrapola a situação concreta, deve haver sua minoração."
(N.U 1018182-42.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/02/2024,
Publicado
no DJE 27/02/2024)

Quanto ao
quantum
indenizatório,
recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o
quantum
da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática
delituosa e, por outro, a compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados.

In
casu
, entendo que o valor fixado em primeiro grau
-

R$
5
.000,00
(
cinco
mil reais)
-
se mostra consentâneo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, por isso, merece ser mantido.

Com relação aos honorários advocatícios, por ser matéria de ordem pública, pode ser alterado de ofício
, vez que não houve insurgência da apelante quanto a esse ponto.

Isso porque
o artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, determina que os honorários devem ser fixados entre o mínimo de 10% (dez por cento) e o máximo de 20% (vinte por cento),
sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.

Nesse caso,
como houve condenação à indenização por danos morais, os honorários devem recair sobre o valor da condenação
, e não sobre o valor da causa.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença vergastada,
e
de ofício
,
altero a base de cálculo dos honorários advocatícios, fixando-os em

20
% (
vinte
por cento) sobre o valor da condenação
, já considerando a majoração nesta via recursal
(art. 85, §§2o e 11, do CPC)
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2026