Tribunal: TJMT
Processo: 1019909-51.2025.8.11.0002
Órgão julgador: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-03-17
Data de publicação: 2026-03-19

Ementa:
RECURSO INOMINADO No 1019909-51.2025.8.11.0002
ORIGEM: JUIZADO ESPECIAL CRIMINAL E FAZENDÁRIO DE VÁRZEA GRANDE
RECORRENTE: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO (MT SAÚDE)
RECORRIDO: MAYKON DOUGLAS DE MOURA MATOS
JUIZ RELATOR: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
DATA DO JULGAMENTO: 17 a 19/03/2026 (PLENÁRIO VIRTUAL)
SÚMULA DO JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET-CT) ESSENCIAL PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO (CID C62). SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO PARA AUTORIZAR O EXAME E FIXAR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1-Trata-se de Recurso Inominado interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO (MT SAÚDE) contra a sentença que o condenou à obrigação de custear o exame de PET-CT ao recorrido, paciente em tratamento de neoplasia maligna com metástases (CID C62), e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).
2- O recorrente sustenta, em síntese, a legalidade da recusa, sob o argumento de que o procedimento não estaria previsto em seu rol de cobertura para a patologia específica. Alega, ainda, a inaplicabilidade de jurisprudência consumerista, por se tratar de plano de autogestão, e a inexistência de ato ilícito ou dano moral indenizável, tratando-se de mero dissabor.
3- A r. sentença, de forma acertada, afastou a incidência do Código de Defesa do Consumidor, em conformidade com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que estabelece: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
4- Contudo, a inaplicabilidade do CDC não exime a operadora de observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil. Conforme jurisprudência pacífica do STJ, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material essencial para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, pois o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada pelo profissional habilitado. Nesse contexto, trago precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medic amento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no REsp: 1739747 SP 2018/0108646-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2018)
5- No caso concreto, a recusa do exame PET-CT, essencial para o estadiamento e a definição da terapêutica de paciente com câncer em estágio avançado, revela-se conduta abusiva que esvazia a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde. A indicação do tratamento cabe ao médico assistente, e não à operadora.
6- Agrava a situação o fato de que, conforme demonstrado nas contrarrazões e nos documentos dos autos (ID 195011992 e 327691376- pg.217), o próprio rol de procedimentos do recorrente prevê a cobertura do exame "PET SCAM" sem qualquer restrição para a patologia em questão, o que caracteriza a negativa como comportamento contraditório (venire contra factum proprium) e violação da boa-fé.
7- A recusa indevida de cobertura de exame essencial a paciente em frágil estado de saúde não constitui mero aborrecimento, mas sim ato ilícito que agrava a situação de aflição psicológica e angústia, configurando dano moral in re ipsa, que independe de prova do prejuízo. Mais uma vez, colhe-se neste sentido jurisprudência do STJ, a título de reforço argumentativo:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET SCAN). ABUSIVIDADE COMPROVADA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. 1. A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente. 2. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula no 7/STJ, somente comporta revisão por este Tribunal quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que arbitrado em R$ 9.000,00 (nove mil reais). 3. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no AREsp: 1021159 RJ 2016/0308188-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2017)
8- O valor da indenização, fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais), mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter pedagógico e compensatório da medida, sem implicar enriquecimento ilícito.
9- A sentença encontra-se devidamente fundamentada, em consonância com a legislação civil e com a jurisprudência consolidada do STJ e deste Tribunal de Justiça, inexistindo qualquer vício a justificar sua reforma.
10- Assim, a sentença deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95, servindo a súmula do julgamento como acórdão.
11- Recurso conhecido e não provido.
12- Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95.
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Juiz de Direito Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1019909-51.2025.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Assistência à Saúde]
Relator:
Des(a).
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Turma Julgadora:

[DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[MAYKON DOUGLAS DE MOURA MATOS - CPF: 053.456.621-93 (RECORRENTE), WANDERSON HENRIQUE CAVALARI - CPF: 022.586.701-01 (ADVOGADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (RECORRIDO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2026