Tribunal: TJMT
Processo: 1012567-89.2025.8.11.0001
Órgão julgador: SUZANA GUIMARAES RIBEIRO
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-05-26
Data de publicação: 2026-05-28

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA FUNDADA EM AUSÊNCIA DE CADASTRO NO CNES. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL. PRÁTICA ABUSIVA. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A negativa de reembolso de despesas médicas fundada na ausência de cadastro do prestador no CNES é abusiva quando inexistente previsão legal ou contratual específica. 2. A operadora de plano de saúde não pode invocar em sede recursal limitação contratual de reembolso não utilizada como fundamento da negativa administrativa.
3. A recusa indevida de reembolso por operadora de plano de saúde configura dano moral presumido.
4. O arbitramento da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, admitindo redução quando o valor fixado se mostrar excessivo em relação às circunstâncias do caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1012567-89.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
SUZANA GUIMARAES RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), PAULO EDUARDO GARCIA PEREIRA - CPF: 309.235.218-10 (RECORRIDO), LAIRE KATIHELLE DE PAULA PEREIRA - CPF: 016.385.291-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA FUNDADA EM AUSÊNCIA DE CADASTRO NO CNES. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL. PRÁTICA ABUSIVA. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
A negativa de reembolso de despesas médicas fundada na ausência de cadastro do prestador no CNES é abusiva quando inexistente previsão legal ou contratual específica.
2.
A operadora de plano de saúde não pode invocar em sede recursal limitação contratual de reembolso não utilizada como fundamento da negativa administrativa.

3.
A recusa indevida de reembolso por operadora de plano de saúde configura dano moral presumido.

4.
O arbitramento da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, admitindo redução quando o valor fixado se mostrar excessivo em relação às circunstâncias do caso concreto.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso inominado interposto por BRADESCO SAÚDE S/A em face da sentença proferida pelo Núcleo de Justiça Digital dos Juizados Especiais de Cuiabá/MT, homologada em 17 de julho de 2025 e posteriormente integrada por embargos de declaração julgados em 29 de novembro de 2025, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por PAULO EDUARDO GARCIA PEREIRA, condenando a operadora ao pagamento de R$ 720,00 a título de reembolso de despesas médicas e de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais, ambos acrescidos de juros e correção monetária pela Taxa Selic a contar da citação.

Consta dos autos que o recorrido é beneficiário de plano de saúde administrado pela recorrente, contratado na modalidade seguro saúde com livre escolha de prestadores e previsão de reembolso. Em 13 de maio de 2024, realizou sessão de fonoaudiologia para seu filho menor, com a profissional Dra. Daniela Machado de Oliveira, no valor de R$ 720,00, efetuando o pagamento integral do procedimento. Requereu administrativamente o reembolso da despesa, tendo o pedido sido indeferido pela operadora sob a alegação de que a prestadora não possuía cadastro ativo no CNES na data do evento.

Inconformado, o recorrido ajuizou a presente demanda, obtendo êxito parcial na origem. A operadora opôs embargos de declaração, parcialmente acolhidos apenas para sanar erro material relativo à cumulação indevida de índices de correção monetária, mantendo-se inalterado o conteúdo condenatório.

No recurso inominado, a recorrente sustenta, em síntese: (i) a regularidade da negativa administrativa, fundada na ausência de cadastro da prestadora no CNES, exigência que reputa contratual e normativa; (ii) a necessidade de observância dos limites contratuais de reembolso, calculados com base no Coeficiente de Reembolso de Seguros (CRS); e (iii) a inexistência de dano moral indenizável, por se tratar de mero inadimplemento contratual decorrente de negativa fundada em interpretação razoável do contrato, pugnando pela improcedência total da ação ou, alternativamente, pela redução do valor dos danos morais.

O recorrido apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento integral do recurso, sustentando a abusividade da exigência do CNES, a regularidade do cadastro da profissional desde 2008, a configuração do dano moral e a adequação do valor arbitrado na sentença.

É o relatório

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/05/2026