Tribunal: TJMT
Processo: 1043411-33.2024.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-17

Ementa:
ementa: direito civil e do consumidor. direito processual civil. embargos de declaração. plano de saúde. fornecimento de medicamento. esclerose lateral amiotrófica (ela). radicava (edaravona). erro de premissa fática. classificação indevida como uso domiciliar. infusão intravenosa hospitalar. rol da ans. lei no 14.454/2022. dut 65. indicação médica fundamentada. danos morais. inexistência de circunstância excepcional. efeitos infringentes. restabelecimento da sentença.
i. caso em exame
1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que deu provimento à apelação da operadora de plano de saúde para julgar improcedente o pedido de fornecimento do medicamento “Radicava” (Edaravona), prescrito a paciente diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), sob fundamento de tratar-se de fármaco de uso domiciliar excluído da cobertura obrigatória.
II. Questão em discussão
2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se o acórdão incorreu em erro de premissa fática ao classificar o medicamento como de uso domiciliar; (ii) saber se a exclusão do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 é aplicável à hipótese de infusão intravenosa hospitalar; (iii) saber se estão presentes os requisitos dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, com redação da Lei no 14.454/2022, para afastar a negativa baseada na ausência de previsão no rol da ANS e na DUT 65; (iv) saber se a negativa de cobertura enseja indenização por dano moral.
III. Razões de decidir
3. Configura erro de premissa fática, sanável por embargos declaratórios, a classificação do medicamento “Radicava” (Edaravona) como de uso domiciliar, quando comprovado que sua administração se dá por infusão intravenosa em ambiente hospitalar, com necessidade de infraestrutura técnica e supervisão especializada, não se enquadrando na hipótese de exclusão do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998.
4. A exclusão legal relativa a medicamentos para tratamento domiciliar deve ser interpretada restritivamente, alcançando apenas fármacos de autoadministração residencial, não se estendendo a terapias infusivas realizadas em unidade de saúde.
5. Demonstrada a cobertura contratual da doença (ELA), a aprovação do medicamento por autoridade sanitária nacional e internacional, bem como a indicação médica fundamentada e individualizada, impõe-se o reconhecimento do dever de cobertura, à luz dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, introduzidos pela Lei no 14.454/2022.
6. As Diretrizes de Utilização da ANS possuem caráter organizador da prestação assistencial e não podem operar como óbice absoluto à terapia necessária quando comprovada a eficácia à luz da medicina baseada em evidências e a insuficiência do tratamento convencional isolado.
7. A negativa indevida de cobertura, embora ilícita, não enseja automaticamente dano moral, exigindo-se demonstração de circunstância excepcional apta a configurar abalo relevante à esfera da personalidade, o que não se verificou, sobretudo diante da concessão de tutela antecipada que assegurou a continuidade do tratamento.
IV. Dispositivo e tese
8. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para reformar o acórdão embargado e negar provimento a ambos os recursos de apelação, restabelecendo integralmente a sentença.
Tese de julgamento: “1. Não se enquadra como medicamento de uso domiciliar, para fins do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998, o fármaco administrado por infusão intravenosa em ambiente hospitalar, com necessidade de supervisão técnica. 2. Demonstrada a cobertura contratual da enfermidade, a aprovação regulatória e a indicação médica fundamentada, a operadora de plano de saúde deve autorizar o tratamento, ainda que não previsto no rol da ANS, nos termos dos §§12 e 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, introduzidos pela Lei no 14.454/2022.
3. A negativa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral, exigindo comprovação de circunstância excepcional que ultrapasse o mero inadimplemento contratual."
________________________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, caput, 6o, 93, IX, e 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, I e VI, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; Lei no 8.078/1990, arts. 6o, I e VI, 47 e 51, I; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 1.022, 1.025 e 489, §1o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 15/03/2021; STJ, REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi/Rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 24/04/2024; STJ, AgInt no REsp 2.041.740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 15/05/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1043411-33.2024.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Análise de Crédito, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[VERA LUCIA YEGROS PEREIRA - CPF: 345.923.851-87 (EMBARGANTE), FABIO YEGROS PEREIRA registrado(a) civilmente como FABIO YEGROS PEREIRA - CPF: 353.795.881-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VERA LUCIA YEGROS PEREIRA - CPF: 345.923.851-87 (EMBARGADO), FABIO YEGROS PEREIRA registrado(a) civilmente como FABIO YEGROS PEREIRA - CPF: 353.795.881-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU OS EMBARGOS.

E M E N T A

ementa: direito civil e do consumidor. direito processual civil. embargos de declaração. plano de saúde. fornecimento de medicamento. esclerose lateral amiotrófica (ela). radicava (edaravona). erro de premissa fática. classificação indevida como uso domiciliar. infusão intravenosa hospitalar. rol da ans. lei no 14.454/2022. dut 65. indicação médica fundamentada. danos morais. inexistência de circunstância excepcional. efeitos infringentes. restabelecimento da sentença.

i. caso em exame

1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que deu provimento à apelação da operadora de plano de saúde para julgar improcedente o pedido de fornecimento do medicamento “Radicava” (Edaravona), prescrito a paciente diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), sob fundamento de tratar-se de fármaco de uso domiciliar excluído da cobertura obrigatória.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se o acórdão incorreu em erro de premissa fática ao classificar o medicamento como de uso domiciliar; (ii) saber se a exclusão do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 é aplicável à hipótese de infusão intravenosa hospitalar; (iii) saber se estão presentes os requisitos dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, com redação da Lei no 14.454/2022, para afastar a negativa baseada na ausência de previsão no rol da ANS e na DUT 65; (iv) saber se a negativa de cobertura enseja indenização por dano moral.

III. Razões de decidir

3. Configura erro de premissa fática, sanável por embargos declaratórios, a classificação do medicamento “Radicava” (Edaravona) como de uso domiciliar, quando comprovado que sua administração se dá por infusão intravenosa em ambiente hospitalar, com necessidade de infraestrutura técnica e supervisão especializada, não se enquadrando na hipótese de exclusão do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998.

4. A exclusão legal relativa a medicamentos para tratamento domiciliar deve ser interpretada restritivamente, alcançando apenas fármacos de autoadministração residencial, não se estendendo a terapias infusivas realizadas em unidade de saúde.

5. Demonstrada a cobertura contratual da doença (ELA), a aprovação do medicamento por autoridade sanitária nacional e internacional, bem como a indicação médica fundamentada e individualizada, impõe-se o reconhecimento do dever de cobertura, à luz dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, introduzidos pela Lei no 14.454/2022.

6. As Diretrizes de Utilização da ANS possuem caráter organizador da prestação assistencial e não podem operar como óbice absoluto à terapia necessária quando comprovada a eficácia à luz da medicina baseada em evidências e a insuficiência do tratamento convencional isolado.

7. A negativa indevida de cobertura, embora ilícita, não enseja automaticamente dano moral, exigindo-se demonstração de circunstância excepcional apta a configurar abalo relevante à esfera da personalidade, o que não se verificou, sobretudo diante da concessão de tutela antecipada que assegurou a continuidade do tratamento.

IV. Dispositivo e tese

8. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para reformar o acórdão embargado e negar provimento a ambos os recursos de apelação, restabelecendo integralmente a sentença.

Tese de julgamento: “1. Não se enquadra como medicamento de uso domiciliar, para fins do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998, o fármaco administrado por infusão intravenosa em ambiente hospitalar, com necessidade de supervisão técnica. 2. Demonstrada a cobertura contratual da enfermidade, a aprovação regulatória e a indicação médica fundamentada, a operadora de plano de saúde deve autorizar o tratamento, ainda que não previsto no rol da ANS, nos termos dos §§12 e 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, introduzidos pela Lei no 14.454/2022.

3. A negativa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral, exigindo comprovação de circunstância excepcional que ultrapasse o mero inadimplemento contratual."

________________________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5o, caput, 6o, 93, IX, e 196; Lei no 9.656/1998, art. 10, I e VI, §§ 12 e 13; Lei no 14.454/2022; Lei no 8.078/1990, arts. 6o, I e VI, 47 e 51, I; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 1.022, 1.025 e 489, §1o.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 15/03/2021; STJ, REsp 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi/Rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 24/04/2024; STJ, AgInt no REsp 2.041.740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 15/05/2023.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO opostos por VERA LUCIA YEGROS PEREIRA contra o v. acórdão proferido por esta Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, por unanimidade, deu provimento ao recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Radicava (Edaravona), formulado pela ora embargante, paciente diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA).

Em suas razões recursais a embargante sustenta que o v. acórdão é contraditório, pois, embora reconheça que a recorrente é portadora de Esclerose Lateral Amiotrófica, doença grave, progressiva e fatal; que a patologia está coberta pelo plano de saúde, e que o direito à saúde e à vida deve prevalecer nas relações de consumo com operadoras de planos de saúde, ao mesmo tempo concluiu pela licitude da negativa da Unimed, sob a alegação de uso domiciliar do fármaco e de impacto econômico sobre o equilíbrio financeiro do contrato.

Alega omissão quanto à aplicação da Lei n.o 14.454/2022, dizendo que os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n.o 9.656/1998, introduzidos por aquela lei, qualificam o rol da ANS como referência básica e impõem às operadoras o dever de autorizar tratamentos não constantes do rol, desde que haja comprovação de eficácia com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, como ocorre na hipótese.

Aponta omissão quanto aos direitos fundamentais dizendo que o julgado deixou de ponderar a colisão de princípios constitucionais, omitindo-se sobre a prevalência do direito à vida e da dignidade da pessoa humana em face de cláusula contratual restritiva, especialmente diante de doença fatal e progressiva.

Afirma que há obscuridade relevante ao mencionar que a negativa da operadora estaria amparada pela exclusão legal de medicamentos de uso domiciliar, mas essa razão de decidir não guarda correspondência com os fundamentos da sentença de primeiro grau, que não tratou da questão do uso domiciliar, nem com as razões recursais da apelante Unimed, que em nenhum momento arguiu que a sentença deveria ser reformada por ser o medicamento de uso domiciliar.

Insiste em que as razões do recurso da operadora versaram exclusivamente sobre o princípio da especialidade, a ausência de previsão no rol da ANS e o não preenchimento dos requisitos da DUT 65, concluindo que, sendo o Radicava medicamento de administração hospitalar por infusão intravenosa, a premissa de uso domiciliar que sustentou o acórdão é faticamente incorreta e deve ser modificada nesta via recursal.

Pede, sob esses fundamentos, o acolhimento dos embargos com efeitos modificativos para sanar as omissões apontadas (cf. Id. no 345890416).

Intimada, a Unimed Cuiabá não apresentou contrarrazões, conforme Id. no 346197890.

É o relatório.

Data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, constato a tempestividade do recurso, pois interposto dentro do prazo legal de 5 (cinco) dias úteis, nos termos do art. 1.023 do CPC.

Verificam-se também presentes a legitimidade e adequação, dado que a parte embargante figura como litigante na lide e se insurge contra decisão que lhe foi desfavorável.

Os embargos de declaração são o recurso que tem por finalidade aclarar ou integrar qualquer tipo de decisão judicial que padeça dos vícios de omissão, obscuridade ou contradição. Servem ainda para corrigir eventuais erros materiais constantes na decisão (CPC, art. 994).

Sua função precípua é sanar esses vícios da decisão. Não se trata de recurso que tenha por fim reformá-la ou anulá-la (embora o acolhimento dos embargos possa eventualmente resultar na sua modificação), mas aclará-la e sanar as suas contradições, omissões ou erros materiais.

Nas lições de Luiz Guilherme Marinoni “é necessário que a tutela jurisdicional seja prestada de forma completa e clara”1. Exatamente com o objetivo de esclarecer, complementar e aperfeiçoar as decisões judiciais existe o recurso de embargos de declaração. Esse recurso não tem a função de viabilizar a revisão ou a anulação das decisões judiciais, como acontece com os demais recursos. Sua finalidade é corrigir defeitos – omissão, contradição, obscuridade e erros materiais – do ato judicial, os quais podem comprometer sua utilidade.

O art. 1.022, do CPC esclarece que os embargos de declaração são cabíveis contra qualquer decisão judicial para esclarecer obscuridade ou eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre a qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e para corrigir erro material.

Obscuridade significa falta de clareza no desenvolvimento das ideias que norteiam a fundamentação da decisão. Representa hipótese em que a concatenação do raciocínio e a fluidez das ideias vêm comprometidas, porque expostas de maneira confusa, lacônica ou ainda porque a redação foi malfeita, com erros gramaticais, de sintaxe, concordância ou outros capazes de prejudicar a sua interpretação.

A contradição, à semelhança do que ocorre com a obscuridade, também gera dúvida quanto ao raciocínio do magistrado. Mas essa falta de clareza não decorre da inadequada expressão da ideia, mas sim da justaposição de fundamentos antagônicos, seja com outros fundamentos, seja com a conclusão, seja com o relatório, seja ainda, no caso de julgamentos de tribunais, com a ementa da decisão (STJ, Corte Especial, EREsp 40.468/CE, rel. Min. Cesar Asfor Rocha, DJU 03.04.2000).

A omissão representa a falta de manifestação expressa sobre algum ponto ou questão sobre a qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento. Como deixa claro o próprio parágrafo único do art. 1.022, o conceito de omissão relevante para fins de embargos declaratórios é dado pelo direito ao contraditório (CF, arts. 5°, LV, 7°, 9° e 10) e pelo dever de fundamentação analítica.

Por fim, cabem embargos declaração para correção de erro material, assim entendidos os erros de cálculo e as inexatidões materiais (art. 494, I). Erro de cálculo consiste no erro aritmético (não se confunde, porém, com o erro quanto a critério de cálculo ou elementos do cálculo, que constituem erros de julgamento a respeito do cálculo). Inexatidão material constitui erro na redação da decisão – e não no julgamento nela exprimido.

No caso, os embargos de declaração merecem ser conhecidos e providos, com atribuição de efeitos infringentes, para o fim de restabelecer a sentença de primeiro grau, pelas razões que passo a expor.

A sentença recorrida julgou parcialmente procedente o pedido inicial, determinando à operadora de saúde o fornecimento do medicamento “Radicava” (Edaravona) durante todo o período de tratamento da autora, com fundamento na necessidade médica comprovada por laudo especializado, na aprovação do fármaco pela ANVISA e pela FDA, e na incidência das exceções à taxatividade do rol da ANS introduzidas pela Lei n.o 14.454/2022. O pedido de indenização por danos morais foi julgado improcedente na primeira instância, por ausência de circunstância extraordinária que transcendesse o mero inadimplemento contratual.

Ambas as partes interpuseram recurso de Apelação.

Em suas razões recursais, a autora reiterou a tese de que o dano moral está configurado na hipótese em análise, sustentando que sua condição de pessoa idosa e portadora de enfermidade grave e potencialmente fatal, aliada ao agravamento do sofrimento psíquico e da angústia decorrentes da negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial, em contexto de risco à vida e à dignidade, evidencia a lesão extrapatrimonial suportada.

Por sua vez, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico sustentou que o medicamento pleiteado pelo Apelado não preenche os requisitos inserto no Anexo II, da Resolução Normativa – RN 421/2017, da ANS, e que a recusa se baseou no não preenchimento das Diretrizes de Utilização impostos pela ANS, mais precisamente a Diretriz 65.

O acórdão embargado fundamentou sua conclusão, essencialmente, na premissa de que o medicamento “Radicava” (Edaravona) seria de uso domiciliar, situação excluída da cobertura obrigatória nos termos do art. 10, inciso VI, da Lei n.o 9.656/1998, ressalvadas apenas as hipóteses de antineoplásicos orais e de substituição à internação hospitalar.

Com base nessa premissa, o voto condutor concluiu que a negativa da operadora constituiu exercício regular de direito, afastando qualquer obrigatoriedade de cobertura e julgando prejudicado o recurso de apelação interposto pela ora embargante quanto ao pedido de danos morais.

Pois bem.

A análise do presente caso deve partir da identificação da premissa fática central sobre a qual o acórdão embargado construiu toda a sua conclusão. O voto condutor, ao reformar a sentença que havia determinado o fornecimento do medicamento “Radicava” (Edaravona) à embargante, assentou sua razão de decidir, de maneira determinante, na classificação do referido fármaco como medicamento de uso domiciliar. A partir dessa premissa, aplicou o art. 10, inciso VI, da Lei n.o 9.656/1998 e os precedentes do Superior Tribunal de Justiça sobre a licitude da exclusão contratual de medicamentos para tratamento domiciliar, concluindo pela improcedência do pedido.

Ocorre que essa premissa fática é incorreta, tratando-se de erro de premissa que compromete de forma irremediável todo o raciocínio jurídico desenvolvido no v. acórdão, autorizando seu saneamento pela via dos embargos de declaração, nos termos do art. 1.022 do CPC.

Conforme as informações técnicas do próprio produto, contante do Id. no 345978352, o Radicava (Edaravona) é administrado em clínica ou hospital, por meio de infusão intravenosa, seguindo protocolo específico que prevê ciclo inicial de administração diária por quatorze dias, seguido de período de quatorze dias sem administração do medicamento, e ciclos subsequentes de dez dias a cada duas semanas. Não se trata, portanto, de medicamento que o paciente ingere ou aplica em sua residência, de forma autônoma e independente de supervisão médica, ou seja, a administração exige infraestrutura hospitalar, acesso venoso, equipe de enfermagem e monitoramento durante o processo de infusão.

A própria embargante demonstrou, com documentação fotográfica e registros do esquema de tratamento, que recebe o Radicava no Centro de Infusão de Biológicos localizado no segundo andar do Hospital Unimed Cuiabá, estrutura especializada equipada com poltronas imunobiológicas, leitos de internação, poltronas para antibioticoterapias e tecnologia de segurança para o atendimento de intercorrências e emergências durante as infusões. Essa circunstância, por si só, ilustra com precisão a incongruência que decorre de classificar esse medicamento como de uso domiciliar.

A exclusão legal prevista no art. 10, inciso VI, da Lei n.o 9.656/1998 refere-se ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, expressão que deve ser compreendida em seu sentido técnico e jurídico próprio: medicamentos prescritos para administração pelo próprio paciente em sua residência, fora do ambiente de unidade de saúde, sem necessidade de supervisão médica direta no momento da administração.

É o caso, por exemplo, de comprimidos, cápsulas, soluções orais ou aplicações subcutâneas de autoadministração. Não é essa a natureza do Radicava, cuja administração por infusão intravenosa hospitalar é incompatível, por definição técnica e clínica, com o conceito de uso domiciliar.

Ao aplicar ao Radicava a exclusão legal pertinente aos medicamentos domiciliares, sem investigar a forma real e clinicamente estabelecida de administração do fármaco, o acórdão incorreu em erro de premissa fática, aplicando norma a situação que não corresponde à sua hipótese de incidência.

A ausência de exame dessa questão essencial configura, simultaneamente, omissão sobre ponto determinante para a solução do litígio, contradição entre as premissas reconhecidas no julgado e sua conclusão, e obscuridade quanto à razão pela qual uma exclusão legal claramente voltada a medicamentos de autoadministração residencial foi aplicada a um protocolo de infusão intravenosa hospitalar.

Ademais, a questão do uso domiciliar do medicamento não integrou os fundamentos da sentença de primeiro grau, que fundamentou a procedência do pedido na necessidade médica comprovada, nas aprovações regulatórias e nas exceções à taxatividade do rol da ANS introduzidas pela Lei n.o 14.454/2022.

Tampouco constou das razões recursais apresentadas pela apelante Unimed Cuiabá, que pautou seu apelo exclusivamente na ausência de cobertura em razão da não inclusão do fármaco no rol da ANS e no não preenchimento dos requisitos da DUT 65, nada arguindo sobre a questão do ambiente de administração do medicamento.

Afastada, por incorreta, a premissa do uso domiciliar do Radicava, a cadeia de raciocínio que sustentou a reforma da sentença perde seu fundamento essencial. Impõe-se, assim, o reexame da controvérsia à luz dos demais elementos dos autos e da legislação efetivamente aplicável ao caso.

A embargante é portadora de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), doença degenerativa, progressiva, incurável e fatal, que compromete de forma irreversível os neurônios motores.

O laudo médico constante dos autos, subscrito por neurologista especialista, registra que a paciente, à época da prescrição, encontrava-se em fase inicial da doença, com preservação de funções motoras, bulbares e respiratórias, e que a associação urgente do medicamento Radicava (Edaravona) ao Riluzol 50mg já em uso era necessária para desacelerar a progressão da enfermidade e evitar complicações que gerariam maiores comprometimentos à qualidade de vida, incluindo risco de óbito.

O laudo consigna, expressamente, que o Radicava “conseguiu estabilizar a doença e manter, por até 24 meses, funções motoras fina, grossa, bulbar e respiratória em pacientes com ELA” (cf. Id. no 330635372).

A operadora recusou o fornecimento do medicamento, invocando a ausência de previsão no rol da ANS e o não preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização n.o 65.

No entanto, conforme pacífica jurisprudência do eg. STJ, inclusive da colenda 4a Turma, que capitaneou o entendimento acerca da natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, “é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento - inserido no rol da ANS – prescrito pelo médico que ministra o tratamento – AgInt no AREsp 1.713.784/SP.

A propósito:

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento inserido no rol da ANS prescrito pelo médico que ministra o tratamento (AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/3/2021, DJe 7/4/2021).

2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

3. No caso concreto, para alterar o entendimento do Tribunal de origem, quanto à ocorrência do dano moral, além do referente à existência de previsão contratual de cobertura para a doença que atingiu o consumidor, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.

4. Agravo interno a que se nega provimento”

(STJ – 4a Turma – AgInt no REsp n. 1.919.623/SP – Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira – j. 7/6/2021, DJe de 14/6/2021).

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO - USO OFF LABEL- DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO RECLAMO - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento.

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

3. Agravo interno desprovido”

(STJ – 4a Turma – AgInt no REsp n. 1.940.157/DF – Rel. Ministro Marco Buzzi – j. 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

De todo o modo, diante da prevalência do direito à saúde, os tratamentos prescritos pelo médico que acompanha a autora/embargante constituem desdobramentos da cobertura contratual para a enfermidade que a acomete (ELA), de modo que, a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamentos médicos prescritos, especialmente quando a paciente demonstra significa melhora com o tratamento e o contrato firmado não exclui tratamento médico para a enfermidade, exatamente como ocorre na hipótese.

O Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (STJ - Terceira Turma - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Aglnt no REsp 1765668/DF - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Ademais, o medicamento “Radicava” (Edaravona) possui aprovação pela ANVISA, agência reguladora nacional, e pela FDA, autoridade sanitária dos Estados Unidos amplamente reconhecida como órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. A chancela dessas instituições pressupõe avaliação criteriosa de eficácia e segurança do fármaco para a finalidade terapêutica indicada.

Além disso, como já dito, há nos autos laudos médicos especializados atestando a necessidade e a eficácia do tratamento para o quadro clínico específico da embargante, razão pela qual, os requisitos do §13 do art. 10 da Lei n.o 9.656/1998, com a redação da Lei n.o 14.454/2022, encontram-se, portanto, preenchidos no caso concreto.

No que tange à Diretriz de Utilização n.o 65 da ANS, também invocada pela operadora como fundamento de sua recusa, cabe registrar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que as Diretrizes de Utilização têm caráter meramente organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da saúde suplementar, não podendo sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já esgotados tratamentos convencionais e comprovada a eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. As DUT funcionam como orientações organizacionais para a prestação dos serviços, e não como regras absolutas capazes de se sobrepor à prescrição médica fundamentada nas particularidades da patologia que acomete o paciente.

A propósito:

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE, EM REGRA. DUT. FUNÇÃO RESTRITIVA NÃO RECONHECIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. VALOR DOS DANOS MORAIS. EXORBITÂNCIA NÃO IDENTIFICADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. (...).

2. Entende a Segunda Seção que a "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."(STJ - Segunda Seção - Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, REsp 2.038.333/AM julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024).

A embargante já faz uso do Riluzol 50mg, tratamento convencional para ELA, medicamento que, conforme expressamente registra o laudo médico, não impede a progressão da doença, por se tratar de enfermidade incurável e progressiva. A indicação do Radicava não é alternativa ao Riluzol, mas complemento necessário ao protocolo terapêutico diante da insuficiência do tratamento convencional isolado.

Nesse contexto, a aplicação rígida da DUT 65 como obstáculo intransponível ao acesso ao único tratamento adicional eficaz disponível configura, nessas circunstâncias, instrumentalização abusiva de uma diretriz administrativa em detrimento do direito fundamental à saúde e da função social do contrato de assistência médica.

Configurada a obrigação de cobertura, cabe examinar o pedido de indenização por danos morais formulado pela embargante em seu recurso de apelação, que havia sido julgado prejudicado em razão da reforma da sentença pelo acórdão embargado.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao estabelecer que não é toda negativa de operadora de plano de saúde que acarreta dano moral indenizável. Para a configuração do dano extrapatrimonial, é necessário que a recusa seja manifestamente abusiva e cause efetivo agravamento da condição de dor, abalo psicológico significativo ou risco concreto à saúde do paciente.

Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021).

2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar.

5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação.

6. Agravo interno desprovido.

(STJ - Quarta Turma - AgInt no REsp n. 2.041.740/MA, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.)

No caso, não ficou demonstrada nos autos a ocorrência de circunstâncias extraordinárias que excedam o mero inadimplemento contratual e que tenham produzido severa repercussão na esfera da personalidade da embargante.

As provas constantes dos autos indicam que a autora obteve o medicamento pela via da tutela antecipada concedida na primeira instância, não tendo permanecido sem tratamento por período expressivo que pudesse evidenciar agravamento mensurável do quadro clínico diretamente imputável à conduta da operadora. A angústia vivenciada pela embargante diante do litígio judicial, ainda que compreensível dada a gravidade de sua condição de saúde, insere-se no âmbito dos dissabores inerentes à vida contratual e às vicissitudes naturais da busca de tutela jurisdicional, sem atingir o patamar de severo abalo à personalidade que o ordenamento jurídico exige para a configuração do dano moral indenizável.

Assim, mantém-se o entendimento adotado pela sentença que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, por ausência de circunstância excepcional que transcendesse o mero inadimplemento contratual.

Diante do exposto, ACOLHO os embargos de declaração, com atribuição de efeitos infringentes, para reformar o v. acórdão embargado e, por conseguinte, negar provimento a ambos os recursos de apelação, mantendo inalterada a r. sentença recorrida.

Para fins de pré-questionamento, nos termos do art. 1.025 do Código de Processo Civil, ficam expressamente mencionados e apreciados os seguintes dispositivos: arts. 5.o, caput, 6.o, 93, inciso IX, e 196, da Constituição Federal; arts. 1.o e 10, incisos I e VI e §§ 4.o, 12 e 13, da Lei n.o 9.656/1998, na redação conferida pela Lei n.o 14.454/2022; arts. 2.o, 3.o, 6.o, incisos I e VI, 47 e 51, inciso I e §1.o, da Lei n.o 8.078/1990; arts. 421 e 422 do Código Civil; e arts. 355, inciso I, 487, inciso I, e 489, §1.o, incisos I, IV e VI, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2026