Tribunal: TJMT
Processo: 1021760-93.2023.8.11.0003
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-08

Ementa:
APELANTE: ANA MARIA FERREIRA DOS SANTOS
APELADO: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIAL LIMITADA
EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E INDENIZAÇÃO. PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA INDEVIDA, URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANOS MATERIAL E MORAL NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer e ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais e materiais, diante da ausência de prova de negativa indevida de cobertura, de urgência ou emergência e de ato ilícito da operadora de plano de saúde.
II. Questão em discussão
Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve falha na prestação do serviço e negativa indevida de cobertura; (ii) saber se a inversão do ônus da prova dispensaria a autora de comprovar minimamente os fatos constitutivos de seu direito; (iii) saber se estavam presentes os requisitos legais para reembolso de procedimento realizado fora da rede credenciada; e (iv) saber se são devidos danos materiais e morais.
III. Razões de decidir
A incidência do CDC e a eventual inversão do ônus da prova não afastam o dever da consumidora de apresentar prova mínima da solicitação formal do procedimento, da ciência inequívoca da operadora e da alegada recusa ou omissão injustificada.
Não se comprovou que a cirurgia tenha sido formalmente requerida à operadora, autorizada e posteriormente cancelada, nem que consulta realizada fora do domicílio contratual tenha substituído indevidamente procedimento cirúrgico previamente marcado.
O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada exige demonstração de urgência ou emergência e de impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, o que não ocorreu no caso.
A comprovação do desembolso com procedimento particular não basta para impor o ressarcimento, quando ausente prova de descumprimento contratual, negativa indevida ou nexo causal imputável à operadora.
A ausência de ato ilícito ou conduta abusiva afasta o dever de indenizar por danos morais, não se convertendo a frustração contratual, por si só, em lesão extrapatrimonial indenizável.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido. Honorários recursais majorados, mantida a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça.
Tese de julgamento:
“1. A inversão do ônus da prova nas relações de consumo não dispensa o beneficiário de plano de saúde de comprovar minimamente a solicitação do procedimento e a negativa ou omissão indevida da operadora.
2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada depende da demonstração de urgência ou emergência e da impossibilidade de utilização da rede disponibilizada pela operadora.
3. A ausência de ato ilícito afasta o dever de ressarcimento material e de indenização por dano moral.”
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6o, VIII; CPC, arts. 85, § 11, 98, § 3o, 373, I e § 2o, e 487, I; CC, arts. 186 e 927; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: Súmula no 608/STJ; TJMT, ApCiv no 1001636-96.2023.8.11.0033, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 05.11.2025; TJMT, N.U 1023323-63.2025.8.11.0000, Rel. Des. Luiz Octávio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 26.08.2025; TJMT, N.U 1005077-27.2024.8.11.0041, Rel. Des. Marcos Regenold Fernandes, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 28.01.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021760-93.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[ANA MARIA SANTOS PEREIRA - CPF: 459.547.981-68 (APELANTE), JOAO RICARDO FILIPAK - CPF: 565.021.849-87 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE
:

ANA MARIA
FERREIRA DOS SANTOS

APELAD
O
:

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIAL LIMITADA

EMENTA.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E INDENIZAÇÃO. PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA INDEVIDA, URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANOS MATERIAL E MORAL NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer e ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais e materiais, diante da ausência de prova de negativa indevida de cobertura, de urgência ou emergência e de ato ilícito da operadora de plano de saúde.

II. Questão em discussão

Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve falha na prestação do serviço e negativa indevida de cobertura; (
ii
) saber se a inversão do ônus da prova dispensaria a autora de comprovar minimamente os fatos constitutivos de seu direito; (
iii
) saber se estavam presentes os requisitos legais para reembolso de procedimento realizado fora da rede credenciada; e (
iv
) saber se são devidos danos materiais e morais.

III. Razões de decidir

A incidência do CDC e a eventual inversão do ônus da prova não afastam o dever da consumidora de apresentar prova mínima da solicitação formal do procedimento, da ciência inequívoca da operadora e da alegada recusa ou omissão injustificada.

Não se comprovou que a cirurgia tenha sido formalmente requerida à operadora, autorizada e posteriormente cancelada, nem que consulta realizada fora do domicílio contratual tenha substituído indevidamente procedimento cirúrgico previamente marcado.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada exige demonstração de urgência ou emergência e de impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, o que não ocorreu no caso.

A comprovação do desembolso com procedimento particular não basta para impor o ressarcimento, quando ausente prova de descumprimento contratual, negativa indevida ou nexo causal imputável à operadora.

A ausência de ato ilícito ou conduta abusiva afasta o dever de indenizar por danos morais, não se convertendo a frustração contratual, por si só, em lesão extrapatrimonial indenizável.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido. Honorários recursais majorados, mantida a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça.

Tese de julgamento:

“1. A inversão do ônus da prova nas relações de consumo não dispensa o beneficiário de plano de saúde de comprovar minimamente a solicitação do procedimento e a negativa ou omissão indevida da operadora.

2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada depende da demonstração de urgência ou emergência e da impossibilidade de utilização da rede disponibilizada pela operadora.

3. A ausência de ato ilícito afasta o dever de ressarcimento material e de indenização por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6o, VIII; CPC,
arts
. 85, § 11, 98, § 3o, 373, I e § 2o, e 487, I; CC,
arts
. 186 e 927; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: Súmula no 608/STJ; TJMT,
ApCiv
no 1001636-96.2023.8.11.0033, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 05.11.2025; TJMT, N.U 1023323-63.2025.8.11.0000, Rel. Des. Luiz Octávio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 26.08.2025; TJMT, N.U 1005077-27.2024.8.11.0041, Rel. Des. Marcos
Regenold
Fernandes, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 28.01.2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
ANA MARIA
FERREIRA DOS SANTOS
, contra sentença (ID. 359884904 – Autos de Origem no 1021760-93.2023.8.11.0003), proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT, que julgou improcedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer e Ressarcimento de Despesas Médicas cumulada com Indenização por Danos Morais e Danos Materiais, ao fundamento de ausência de comprovação de negativa indevida de cobertura, de situação de urgência ou emergência apta a justificar a realização unilateral do procedimento fora da rede credenciada, bem como de ato ilícito ensejador de reparação material e moral.

Constou da sentença, em síntese, que:

“[...]

O feito encontra-se em ordem, com a instrução processual encerrada, não havendo nulidades a sanar ou preliminares pendentes de apreciação, razão pela qual passo à análise do mérito.

Cinge-se a controvérsia à verificação de eventual falha na prestação de serviço pela operadora de saúde requerida, consubstanciada na suposta negativa injustificada de procedimento cirúrgico, bem como a ocorrência de danos materiais e morais passíveis de indenização.

Trata-se de relação de consumo, sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/90) e da Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98). Nada obstante tenha sido deferida a inversão do ônus da prova em favor da autora, tal instituto não a exime do dever de instruir suas alegações com um mínimo de lastro probatório que confira verossimilhança ao seu pleito.

Compulsando detidamente os autos, verifico que a prova produzida pela parte autora é extremamente frágil e incapaz de sustentar a pretensão inicial.

A autora alega que a requerida agiu com inércia e que o agendamento de uma cirurgia em São José do Rio Preto/SP teria sido, na verdade, uma "mentira", tratando-se apenas de uma consulta. Todavia, os elementos probatórios, em especial a ficha médica acostada aos autos, demonstram que a operadora forneceu os atendimentos necessários e que não há qualquer comprovação de que uma cirurgia tenha sido efetivamente agendada e posteriormente cancelada ou transmudada em consulta. Na realidade, sequer consta nos autos o requerimento formal do procedimento cirúrgico junto à operadora, o que impede a configuração de uma negativa indevida.

Inexiste, igualmente, comprovação de situação de urgência ou emergência que justificasse a realização da cirurgia fora da rede credenciada de forma unilateral. O artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98 estabelece que o reembolso é devido nos limites contratuais e em casos excepcionais de impossibilidade de utilização dos serviços da operadora, o que não restou demonstrado na espécie. A decisão da autora em realizar o procedimento com médico particular e em hospital de sua preferência decorreu de conveniência pessoal, não podendo tal ônus financeiro ser transferido à requerida.

Nesse contexto, à míngua de prova da conduta ilícita, não há que se falar em dever de reparação material. Para que surja a obrigação de indenizar, é imprescindível a demonstração do nexo causal entre uma ação ou omissão voluntária da ré e o dano sofrido, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, o que não ocorreu no caso sub judice.

Quanto ao pleito de danos morais, a improcedência é medida que se impõe. Não restou demonstrada qualquer conduta vexatória, abusiva ou violadora dos direitos da personalidade da autora por parte da requerida. O mero aborrecimento decorrente de interpretações contratuais ou da necessidade de deslocamento para consultas não ultrapassa a esfera do cotidiano e não fundamenta a reparação extrapatrimonial.

Nesta linha de intelecção já decidiu o Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME (...) A controvérsia reside em verificar se houve ilicitude na conduta da operadora de plano de saúde ao negar reembolso de tratamento realizado fora da área de cobertura contratual, diante da alegada urgência e da suposta ausência de profissional capacitado na rede credenciada, bem como se configurado o dever de indenizar por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. Demonstrado nos autos que a operadora indicou profissional da especialidade necessária dentro da área de abrangência do plano, inexistindo falha na prestação do serviço ou negativa indevida de cobertura. 4. Inexistência de prova de urgência ou emergência que justificasse a realização do procedimento fora da rede credenciada. 5. Escolha por médico particular decorreu de preferência pessoal da autora, não se enquadrando nas hipóteses legais ou jurisprudenciais de reembolso integral. 6. Ausência de conduta ilícita, vexatória ou abusiva que fundamente a reparação por danos morais. 7. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “
Não há dever de reembolso por operadora de plano de saúde quando o tratamento realizado fora da rede credenciada decorre de escolha pessoal do beneficiário, inexistindo urgência, falha na prestação de serviço ou ausência de profissional habilitado na área de abrangência contratual
.” (...).” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10016369620238110033, Relator.: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Data de Julgamento: 05/11/2025, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/11/2025). (Meus grifos).

Portanto, diante da ausência de suporte probatório mínimo das alegações da autora e da inexistência de ato ilícito praticado pela requerida, a improcedência total dos pedidos é o caminho legal e justo.

Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil,
JULGO IMPROCEDENTES
os pedidos formulados pela autora, extinguindo o processo com resolução de mérito.

Em razão da sucumbência,
CONDENO
a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais
FIXO
em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC. Contudo,
SUSPENDO
a exigibilidade de tais verbas por ser a autora beneficiária da gratuidade da justiça, nos termos do artigo 98, § 3o, do CPC.

Após o trânsito em julgado,
CERTIFIQUE-SE
e, nada sendo requerido,
ARQUIVEM-SE
os autos com as baixas e cautelas de estilo. [...]

Em razões recursais (ID. 359884905), a parte
R
ecorrente sustenta
quanto a
falha na prestação do serviço
, a
inversão do ônus da prova e análise do conjunto probatório
, a
impossibilidade de utilização dos serviços da rede credenciada
, a
Lei no 9.656/98 e direito ao reembolso em casos de impossibilidade
, o
dano material e reembolso das despesas realizadas e
o
dano moral decorrente da conduta da operadora.

Defende, em suma, que a operadora não disponibilizou solução concreta e tempestiva para a realização da cirurgia, que a impossibilidade de utilização da rede credenciada autorizaria o reembolso, e que a sentença desconsiderou o acervo documental produzido.

A parte
R
ecorrida apresenta contrarrazões (ID. 359884907) nas quais rebate as alegações da
R
ecorrente, sem suscitar preliminares, pugnando pela manutenção integral da sentença, ao argumento de que não houve comprovação de solicitação formal do procedimento perante a operadora, tampouco negativa de cobertura, urgência/emergência ou ato ilícito apto a justificar reembolso e indenização moral.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir parte incapaz.

Recurso tempestivo

e preparo
recursal dispensado em razão da concessão de justiça gratuita
, conforme certidão de ID. 361323386.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE
:
ANA MARIA
FERREIRA DOS SANTOS

APELAD
O
:

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIAL LIMITADA

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
ANA MARIA FERREIRA DOS SANTOS
contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Ressarcimento de Despesas Médicas cumulada com Indenização por Danos Morais e Danos Materiais, que julgou improcedentes os pedidos iniciais, ao fundamento de ausência de demonstração de negativa indevida de cobertura, de urgência ou emergência apta a autorizar o reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada, bem como de ato ilícito gerador de danos materiais e morais.

Em síntese, o Juízo a quo asseverou e concluiu que a controvérsia consistia em apurar eventual falha na prestação do serviço pela operadora de saúde, consubstanciada na suposta negativa injustificada de procedimento cirúrgico, além da ocorrência de danos materiais e morais indenizáveis. Reconheceu a incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/98, mas consignou que a inversão do ônus da prova não dispensava a autora de apresentar lastro probatório mínimo apto a conferir verossimilhança às alegações deduzidas em juízo.

Registrou, ainda, que os elementos dos autos não comprovavam que a cirurgia teria sido efetivamente agendada e depois cancelada, tampouco que houvesse requerimento formal do procedimento cirúrgico perante a operadora, circunstância que, segundo a sentença, inviabilizava o reconhecimento de negativa indevida de cobertura.
Assentou, ademais, inexistir prova de situação de urgência ou emergência a justificar a realização unilateral do procedimento fora da rede credenciada.

Por fim, concluiu que, à míngua de prova da conduta ilícita, não havia falar em reparação material, nem em indenização por danos morais, porquanto não demonstrada conduta abusiva ou violadora dos direitos da personalidade da autora, julgando improcedentes os pedidos com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Passo ao exame das teses sustentadas pela recorrente.

DA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA E DA ANÁLISE DO CONJUNTO PROBATÓRIO

A
R
ecorrente sustenta, em síntese, que a sentença incorreu em contradição ao reconhecer a incidência do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova, mas, ao final, exigir dela prova robusta da negativa indevida.

Afirma que a documentação médica juntada aos autos, aliada à narrativa de sucessivos entraves no atendimento, demonstraria a falha na prestação do serviço e a inércia da operadora em viabilizar o procedimento cirúrgico necessário.

A
R
ecorrida, por sua vez, argumenta que a
A
utora não comprovou solicitação formal do procedimento cirúrgico perante a operadora, nem negativa de cobertura, sustentando que os atendimentos necessários vinham sendo disponibilizados, inexistindo elementos aptos a demonstrar ilícito contratual ou falha na prestação do serviço.

Pois bem.

Não desconheço que a relação jurídica estabelecida entre as partes se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo possível, em hipóteses específicas, a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6o, VIII, do CDC.

Todavia, a inversão do ônus probatório não suprime o dever da parte autora de apresentar suporte mínimo de verossimilhança quanto aos fatos constitutivos de seu direito.

A inversão do ônus da prova, quando deferida, atua como técnica de
facilitação da defesa do consumidor em juízo, mas não tem o efeito de presumir existentes fatos que sequer encontram início razoável de comprovação nos autos.

Assim, permanece indispensável a demonstração mínima da ocorrência do fato-base alegado, especialmente quanto à solicitação do procedimento, à ciência da operadora e à suposta recusa ou omissão injustificada.

Não se trata de deslocar integralmente ao fornecedor o ônus de provar fato negativo absoluto, mas de exigir do consumidor a demonstração inicial mínima de que houve requerimento do serviço e de que este deixou de ser prestado de forma adequada.

A propósito, esta Corte já decidiu que a inversão do ônus da prova, embora aplicável às relações de consumo envolvendo plano de saúde, não exime o consumidor de comprovar minimamente os fatos constitutivos de seu direito, conforme dispõe o art. 373, I, do CPC, tampouco autoriza a imposição ao fornecedor de encargo impossível ou excessivamente difícil, como a prova negativa de fato subjetivo, nos termos do art. 373, §2o, do CPC.

Vejamos:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO SANEADORA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. LIMITES DA REDISTRIBUIÇÃO PROBATÓRIA. PROVA DE FATO NEGATIVO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em sede de saneamento processual, determinou a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, atribuindo à operadora de plano de saúde o encargo de comprovar a inexistência de abalo moral suportado pelo autor, além da regularidade e continuidade da prestação de serviços e legitimidade das cobranças efetuadas.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar os limites da inversão do ônus da prova nas relações de consumo, especificamente no que tange: (i) à possibilidade de impor à operadora de plano de saúde o ônus de comprovar a inexistência de abalo moral suportado pelo consumidor; e (
ii
) se tal
imposição configuraria prova negativa de fato subjetivo, juridicamente impossível ou excessivamente difícil, nos termos do art. 373, §2o, do CPC.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

4. A inversão do ônus probatório nas relações de consumo, prevista no art. 6o, VIII, do CDC, constitui importante instrumento processual para equilibrar a relação jurídica entre consumidor e fornecedor, reconhecidamente desigual no plano material, permitindo ao consumidor, parte hipossuficiente da relação, o pleno exercício do direito à ampla defesa e ao contraditório.

5. Não obstante a aplicabilidade do instituto da inversão do ônus da prova, tal mecanismo não exime o consumidor de comprovar minimamente os fatos constitutivos de seu direito, conforme preconiza o art. 373, I, do CPC. O que ocorre é uma redistribuição mais equitativa do encargo probatório, considerando as peculiaridades da relação de consumo e a posição de vulnerabilidade do consumidor.

6. É juridicamente impossível exigir que a operadora de saúde comprove a inexistência de abalo moral sofrido pelo autor, pois tal imposição configura prova negativa de fato subjetivo, vedada pelo art. 373, §2o, do CPC, que proíbe a distribuição do ônus da prova que implique encargo impossível ou excessivamente difícil para uma das partes, conforme entendimento pacificado pelo STJ.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido para afastar a imposição à agravante do ônus de comprovar "a inexistência de qualquer ato que tenha causado abalo moral ao autor, ou a presença de excludentes de sua responsabilidade", mantendo-se, no mais, a decisão agravada.

Tese de julgamento: "1. A inversão do ônus da prova nas relações de consumo, prevista no art. 6o, VIII, do CDC, não exime o consumidor de comprovar minimamente os fatos constitutivos de seu direito, conforme dispõe o art. 373, I, do CPC. 2. Não é possível atribuir ao fornecedor de serviços o ônus de comprovar a inexistência de dano moral, por configurar prova negativa de fato subjetivo, vedada pelo art. 373, §2o, do CPC."

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6o, VIII; CPC, art. 373, I e §2o; Lei no 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2271223 SP 2022/0400857-0, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, j. 22/05/2023; TJ-MT - RI: 10102621120208110001, Rel. EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, j. 28/09/2023; TJ-SC - Apelação: 5004675-63.2020.8.24.0037, Rel. Erica Lourenco de Lima Ferreira, j. 21/03/2024

(N.U 1023323-63.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2025,
Publicado
no DJE 29/08/2025)

No caso concreto, a sentença firmou conclusão assentada em aspecto probatório central
de que
não consta
n
os autos comprovação segura de requerimento formal do procedimento cirúrgico perante a operadora, nem documento apto a demonstrar que a cirurgia teria sido efetivamente autorizada e, depois, cancelada, ou que a consulta em São José do Rio Preto/SP representasse, de fato, uma substituição indevida de cirurgia previamente marcada.

Ao contrário, o juízo de origem consignou expressamente que a ficha médica e os demais elementos coligidos não permitiam extrair tal conclusão.

A narrativa da
A
utora, tanto na inicial quanto na apelação, é detalhada ao relatar agravamento do quadro clínico, promessa de ausência de carência, postergação do procedimento sob alegação de pandemia e deslocamento à cidade de São José do Rio Preto/SP, onde teria sido informada de que o atendimento seria mera consulta.

Contudo, embora a narrativa revele inconformismo e sofrimento, o acervo documental reproduzido nos autos não
evidencia
, com a segurança exigida para um decreto condenatório, a formulação do pedido cirúrgico à operadora e sua recusa indevida.

A improcedência, portanto, não decorreu de indevida desconsideração do CDC, mas da insuficiência do conjunto probatório para demonstrar o fato constitutivo do direito alegado.

A propósito, esta Corte já decidiu que a inversão do ônus da prova prevista no art. 6o, VIII, do CDC não dispensa o consumidor da apresentação de prova mínima de suas alegações, de modo que a ausência de comprovação de negativa de cobertura por plano de saúde impede o reconhecimento de falha na prestação do serviço e afasta o dever de indenizar.

Senão, vejamos:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DOCUMENTOS APRESENTADOS QUE DEMONSTRAM A AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO NÃO CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. Caso em Exame

1. Recurso de apelação interposto pela Autora contra sentença que julgou improcedente a ação, sob o fundamento de inexistência de negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, com base na ausência de prova mínima dos fatos constitutivos do direito da parte autora.

II. Questão em Discussão

2. Discute-se: (i) a efetiva negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar prescrito; (
ii
) o dever de indenizar por danos morais; e (
iii
) o cumprimento do ônus da prova pela operadora de plano de saúde.

III. Razões de Decidir

3. A inversão do ônus da prova prevista no CDC (art. 6o, VIII) não dispensa o consumidor da apresentação de prova mínima de suas alegações.

4. No caso, não foi demonstrada a alegada negativa de cobertura, ao passo que a operadora apresentou documentação comprovando a autorização e o fornecimento do tratamento solicitado.

5. A ausência de comprovação de ato ilícito por parte da operadora, bem como a inexistência de prejuízo à parte autora, afasta o dever de indenizar.

6. O pedido de indenização por danos morais não encontra respaldo, haja vista que a atuação da Ré se deu dentro dos limites contratuais e legais, sem qualquer conduta abusiva ou ilícita.

IV. Dispositivo e Tese

7. Recurso desprovido.

Tese de Julgamento: "A ausência de comprovação de negativa de cobertura por plano de saúde e a demonstração de autorização do tratamento solicitado impedem a procedência da ação e afastam o dever de indenizar, sendo imprescindível a produção de prova mínima para o reconhecimento do direito alegado."

____________________

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1012 do CPC, §§ 1o, III e §3, I e II; CDC, art. 6o, VIII; CPC, art. 85, §11 e art. 98, §3o.

Jurisprudência relevante citada: TJMT,
ApCiv
1031832-59.2022.8.11.0041;
TJMT,
ApCiv
1005094-10.2017.8.11.0041; TJMT,
ApCiv
1000239-02.2022.8.11.0012; TJMT,
ApCiv
1009495-76.2022.8.11.0041.

(N.U 1005077-27.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/01/2025,
Publicado
no DJE 03/02/2025)

Em matéria de responsabilidade civil contratual, ainda que sob a ótica consumerista, a condenação depende da demonstração mínima da falha do serviço, do dano e do nexo causal. Ausente prova segura da negativa indevida ou da omissão imputável à operadora, não se pode substituir a exigência de demonstração probatória por mera presunção favorável à parte
A
utora.

Assim, não merece acolhimento a tese recursal de que a sentença teria invertido inadequadamente os ônus processuais ou adotado exame probatório incompatível com a legislação consumerista.

DA IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA E DO ALEGADO DIREITO AO REEMBOLSO

A
R
ecorrente sustenta que, diante das restrições hospitalares decorrentes da pandemia e da ausência de solução concreta e tempestiva por parte da operadora, restou configurada a impossibilidade de utilização da rede credenciada, o que atrairia a incidência do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e autorizaria o reembolso das despesas despendidas com cirurgia particular.

A
R
ecorrida rebate a tese afirmando que não houve negativa de atendimento, inexistindo prova de urgência ou emergência, nem demonstração de que a autora estivesse impossibilitada de utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora. Defende que a opção pela realização do procedimento em hospital e com médico não credenciados decorreu de iniciativa exclusiva da autora.

A insurgência não prospera.

O art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 prevê o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, nos limites contratuais, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.

A incidência da norma, portanto, reclama a demonstração concreta de requisitos cumulativos
, quanto ao
quadro de urgência ou emergência e impossibilidade de utilização da rede disponibilizada pela operadora.

No caso, a sentença foi categórica ao afirmar que não restou comprovada situação de urgência ou emergência, tampouco impossibilidade efetiva de utilização da rede credenciada nos moldes exigidos pela legislação de regência.

Também registrou que não houve prova de requerimento formal do procedimento perante a operadora, o que enfraquece, de forma decisiva, a própria premissa recursal de negativa ou omissão indevida.

Sem a comprovação de que a operadora foi formalmente provocada a autorizar o procedimento cirúrgico indicado, não se pode reconhecer recusa abusiva de cobertura, pois a negativa pressupõe, logicamente, prévia solicitação, ciência inequívoca da operadora e ausência de solução assistencial compatível com o contrato e com a legislação de regência.

Com efeito, a simples alegação de demora, dissabor contratual ou frustração do atendimento não se confunde, por si só, com prova jurídica bastante de urgência ou emergência nos termos legais.

Da mesma forma, a menção genérica a dificuldades decorrentes da pandemia não basta, isoladamente, para demonstrar que a operadora deixou de oferecer alternativa assistencial concreta ou que se tornou inviável a utilização de sua rede credenciada.

Era indispensável a comprovação objetiva da solicitação do procedimento, da necessidade de imediata realização e da impossibilidade de atendimento pela rede conveniada, o que não se extrai, com segurança, do conjunto probatório disponível.

Em sentido convergente, já se decidiu que o direito ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada exige a demonstração de urgência médica e de impossibilidade de utilização da rede disponibilizada pela operadora, não se configurando o dever de ressarcir quando o beneficiário deixa de observar os trâmites administrativos prévios e inexistem elementos aptos a demonstrar conduta ilícita da operadora.

Vejamos:

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. REJEIÇÃO.

I. CASO EM EXAME

1. Embargos de declaração opostos contra acórdão de Turma Recursal que negou provimento
a
recurso inominado, mantendo sentença de improcedência dos pedidos de indenização por danos materiais e morais decorrentes de negativa de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada de plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se o acórdão incorreu em omissão quanto à análise da urgência do procedimento cirúrgico; (
ii
) estabelecer se houve omissão na apreciação do pedido administrativo de autorização junto à operadora; (
iii
) determinar se o julgado deixou de analisar adequadamente o pedido de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os embargos de declaração possuem fundamentação vinculada e destinam-se exclusivamente a sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, não sendo via adequada para rediscussão do mérito, nos termos do art. 1.022 do CPC.

4. O acórdão embargado analisa expressamente a ausência de urgência do procedimento, considerando o lapso superior a dois meses entre a indicação cirúrgica e sua realização, bem como a postergação voluntária por motivos pessoais.

5. A decisão reconhece a relevância do contexto da saúde reprodutiva, mas conclui que tal circunstância não configura urgência médica apta a justificar o reembolso fora da rede credenciada.

6. O acórdão examina o pedido administrativo, consignando que a solicitação foi protocolada no mesmo dia da cirurgia, impedindo a análise regular pela operadora e evidenciando a inexistência de situação emergencial.

7. O direito ao reembolso exige a impossibilidade de utilização da rede credenciada, o que não se verifica quando não há urgência e o beneficiário não observa os trâmites administrativos prévios.

8. O julgado enfrenta a questão dos danos morais e afasta o dever de indenizar diante da inexistência de conduta ilícita da operadora.

9. As alegações da embargante revelam mero inconformismo com o resultado
do julgamento, sem indicação de vício apto a justificar a integração do acórdão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento: 1. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito, sendo cabíveis apenas para sanar vícios previstos no art. 1.022 do CPC. 2. A ausência de urgência médica afasta o dever de reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada de plano de saúde. 3. A inexistência de conduta ilícita da operadora afasta a configuração de dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei no 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, N.U 1043849-48.2025.8.11.0001, rel. Eduardo Calmon de Almeida Cezar, j. 26/02/2026; STJ,
EDcl
no REsp 2.080.023/MG, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 25/02/2025; STJ,
EDcl
no REsp 2.163.930/PR, rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 31/03/2025.

(N.U 1014135-62.2024.8.11.0006, TURMA RECURSAL CÍVEL, GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, Segunda Turma Recursal, Julgado em 28/04/2026,
Publicado
no DJE 30/04/2026)

Nessa perspectiva, não se revela juridicamente possível
impor à operadora o dever de reembolsar as despesas assumidas pela beneficiária em procedimento realizado fora da rede credenciada
assumidas pela beneficiária em procedimento realizado fora da rede credenciada, quando não demonstrados os pressupostos legais excepcionais para tanto.

DO DANO MATERIAL

A
Apelante
pleiteia o ressarcimento dos valores desembolsados com a cirurgia realizada em 26/08/2021, no montante de R$ 43.000,00
(quarenta e três mil reais)
, afirmando que o gasto decorreu diretamente da omissão da operadora em viabilizar o tratamento necessário.

A recorrida sustenta a ausência dos pressupostos da responsabilidade civil, ao argumento de que não houve comprovação de ato ilícito, de negativa indevida e do nexo causal entre a conduta da operadora e a despesa assumida pela autora.

O dano material indenizável exige prova do prejuízo e, sobretudo, de sua vinculação causal a conduta ilícita da parte demandada.

No caso dos autos, ainda que haja documento comprobatório da despesa com procedimento particular, a sentença corretamente assentou que não ficou demonstrado o pressuposto antecedente e indispensável ao dever de ressarcir, qual seja, a negativa indevida ou a omissão ilícita da operadora de saúde.

Assim
, a comprovação do desembolso, por si só, não conduz automaticamente ao dever de reembolso. Era imprescindível que a
A
utora demonstrasse que a despesa decorreu de descumprimento contratual da operadora, circunstância não comprovada de forma satisfatória.

Ausente prova segura da recusa indevida de cobertura, bem como dos requisitos excepcionais autorizadores de tratamento fora da rede, inviável transferir à recorrida o ônus financeiro do procedimento eleito pela autora em âmbito particular.

DO DANO MORAL

A
Apelante
sustenta que a conduta da operadora extrapolou o mero inadimplemento contratual,
lhe
causando sofrimento físico e psicológico, sobretudo em razão da alegada demora na solução do caso, da frustração do atendimento em outro Estado e do agravamento de seu quadro de saúde.

A
Apelada
argumenta que não praticou ato ilícito, inexistindo comprovação de abalo moral indenizável. Aduz que, ausente negativa indevida de cobertura e não demonstrado comportamento abusivo, o caso não ultrapassa o campo dos dissabores inerentes às controvérsias contratuais.

É certo que, em relações de consumo envolvendo plano de saúde, a negativa indevida de cobertura de procedimento essencial pode, em determinadas hipóteses, ensejar dano moral
in
re

ipsa
. Ocorre que tal consequência pressupõe, antes de tudo, a demonstração da própria recusa ilícita ou da conduta abusiva imputável à operadora.

Na espécie, como já assentado, não se comprovou de forma segura a negativa indevida do procedimento, o requerimento formal da cirurgia perante a operadora, nem a configuração das hipóteses legais excepcionais a autorizar tratamento fora da rede credenciada. Sem a demonstração do ilícito base, resta esvaziado o próprio suporte jurídico do pleito indenizatório extrapatrimonial.

O mesmo entendimento afasta o pleito indenizatório extrapatrimonial, pois a ausência de ato ilícito ou de conduta abusiva da operadora impede a configuração de dano moral indenizável.

Vejamos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. REEMBOLSO INDEVIDO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso do valor despendido com exame genético (
Exoma
Completo) e ao pagamento de indenização por danos morais, sob o fundamento de negativa abusiva de cobertura. A sentença reconheceu a essencialidade do exame para diagnóstico de patologia neurológica grave em menor impúbere e entendeu configurada falha na prestação do serviço. A operadora recorreu, alegando ausência de negativa formal e legalidade de sua conduta.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura do exame genético, apta a caracterizar ato ilícito; (
ii
) estabelecer se são devidos o reembolso dos valores despendidos e a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé e da vulnerabilidade do consumidor.

4. Não se comprova nos autos negativa formal de cobertura por parte da operadora, mas sim autorização concedida dias após a solicitação do exame, afastando a alegação de recusa indevida.

5. A parte autora realizou o exame de forma particular mesmo após a autorização emitida, optando por não utilizar a rede credenciada, inexistindo urgência ou situação que justificasse a escolha.

6. O reembolso de despesas com atendimento fora da rede credenciada só é admitido em hipóteses excepcionais, como urgência ou ausência de prestador apto, o que não se verifica no caso.

7. Não caracterizada conduta abusiva ou omissiva por parte da operadora, inexiste ato ilícito, sendo indevidas as condenações por danos materiais e
morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido.

Tese de julgamento: 1. A realização de exame fora da rede credenciada, sem comprovação de negativa de cobertura ou situação de urgência, não enseja dever de reembolso por parte da operadora de plano de saúde. 2. A ausência de ato ilícito afasta o dever de indenizar por danos morais decorrentes da suposta negativa de cobertura de procedimento médico. 3. A mera opção do consumidor por custear diretamente exame coberto pelo plano, sem demonstração de urgência ou recusa injustificada, não configura falha na prestação do serviço.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o, I; CC, art. 186; CPC,
arts
. 373, I, e 85, §11; CDC,
arts
. 2o, 3o, 6o, III, 14, e 47.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJMT, Apelação Cível no 63258/2012; TJ/RJ, Apelação no 0850264-14.2022.8.19.0001, j. 10.05.2024; TJ/PR, Apelação no 0012111-97.2017.8.16.0131, j. 23.08.2024; TJ/CE, Apelação no 0230751-09.2021.8.06.0001, j. 22.05.2024.

(N.U 1017802-48.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCOS REGENOLD FERNANDES, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/10/2025,
Publicado
no DJE 11/11/2025)

A sentença, nesse ponto, mostrou-se coerente ao concluir que não restou demonstrada conduta vexatória, abusiva ou violadora dos direitos da personalidade da autora, apta a justificar reparação moral.

A frustração vivenciada, embora sensível sob o prisma humano, não se converte, automaticamente, em dano moral indenizável sem prova segura do comportamento ilícito da operadora.

Assim, deve ser preservada a improcedência também quanto ao pedido de indenização por danos morais.

CONCLUSÃO

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo
incólume
a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC,
MAJORO
os honorários advocatícios em 2%
(dois por cento)
sobre o valor anteriormente fixado, mantida, contudo, a
suspensão da exigibilidade, em razão da gratuidade da justiça deferida à recorrente.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2026