Tribunal: TJMT
Processo: 1034938-58.2024.8.11.0041
Órgão julgador: HELIO NISHIYAMA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL (198) 1034938-58.2024.8.11.0041
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE CONDICIONADA. EFEITO CUMULATIVO. FATOR RESTRITIVO SEVERO AO ACESSO À SAÚDE. LIMITAÇÃO MENSAL. POSSIBILIDADE. GRATUIDADE DA JUSTIÇA AO MENOR. NATUREZA PERSONALÍSSIMA. MANUTENÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta pela operadora requerida contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da petição inicial para limitar a cobrança de coparticipação devida por menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em tratamento multidisciplinar (método ABA), e fixar o teto de 2 vezes o valor da mensalidade do plano, com determinação de restituição de valores pagos em excesso.
2. Requerimentos do recurso: (i) revogação da gratuidade da justiça deferida ao requerente; (ii) reforma integral da sentença para reconhecer a plena legalidade da coparticipação sem limitações; (iii) subsidiariamente, a correção do valor da mensalidade adotado como base de cálculo, de R$ 95,00 para R$ 279,98.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em: (i) verificar se a condição financeira do representante legal autoriza a revogação da gratuidade da justiça concedida ao menor de idade; (ii) aferir a abusividade da cobrança cumulativa de coparticipação em tratamentos intensivos para TEA e a legitimidade de sua limitação mensal; (iii) identificar o correto valor da mensalidade para fins de parâmetro de cálculo do teto da coparticipação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A gratuidade da justiça possui natureza personalíssima, de modo que a hipossuficiência deve ser examinada sob o prisma do menor que é parte no processo, cujos direitos não podem ser cerceados pela condição financeira de seus representantes legais, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça.
5. A cláusula de coparticipação em planos de saúde é legítima desde que prevista expressamente no contrato e desde que não caracterize fator restritivo severo ao acesso aos serviços, nos termos do artigo 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 e do artigo 2o, VII, da Resolução CONSU n. 08/1998.
6. Embora o valor unitário da sessão de terapia possa estar dentro dos limites regulatórios, a cobrança cumulativa decorrente da natureza intensiva do tratamento de TEA (método ABA) pode inviabilizar a continuidade da assistência à saúde, o que configura comportamento abusivo da operadora à luz da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.
7. É razoável a fixação do teto mensal de coparticipação em 2 vezes o valor da mensalidade do plano para tratamentos de TEA, parâmetro que preserva o equilíbrio contratual e a função moderadora do instituto.
8. O valor da mensalidade adotado como base de cálculo deve ser retificado para o montante comprovado nos autos pelo perfil contratual e pelos extratos de utilização, o que garante a coerência do provimento judicial com a realidade do vínculo jurídico-econômico.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso parcialmente provido para reformar a sentença recorrida e retificar o valor da mensalidade do beneficiário utilizado como base de cálculo.
_____________________________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 11 e art. 99, § 3o; Lei n. 9.656/1998, art. 16, VIII.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, Súmula n. 608, Tema n. 1.059, REsp n. 1.807.216/SP, AREsp n. 2.767.205/SP, REsp n. 2.098.930/RJ, AgInt no AREsp n. 2.663.353/SP, EDcl no REsp n. 2.241.638/MT.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034938-58.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
HELIO NISHIYAMA

Turma Julgadora:

[DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED UBERABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA - CNPJ: 17.774.738/0011-80 (APELANTE), GABRIELA LIMA E SILVA - CPF: 106.985.026-80 (ADVOGADO), A. M. V. Z. - CPF: 105.180.941-03 (APELADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), SILVIO ANTONIO DO NASCIMENTO ZANETTI - CPF: 028.836.171-71 (APELADO), SILVIO ANTONIO DO NASCIMENTO ZANETTI - CPF: 028.836.171-71 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ISADORA FERREIRA SALLUM SIMOES - CPF: 139.141.476-44 (ADVOGADO), ISABELLA LOURENCO PELIZON - CPF: 096.486.306-58 (ADVOGADO), BRAULIO ARAGAO COIMBRA - CPF: 085.682.586-70 (ADVOGADO), LUIS GUSTAVO DE CARVALHO BRAZIL - CPF: 024.995.556-37 (ADVOGADO), BRUNO SOARES FREITAS PERFEITO - CPF: 117.328.276-99 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE CONDICIONADA. EFEITO CUMULATIVO. FATOR RESTRITIVO SEVERO AO ACESSO À SAÚDE. LIMITAÇÃO MENSAL. POSSIBILIDADE. GRATUIDADE DA JUSTIÇA AO MENOR. NATUREZA PERSONALÍSSIMA. MANUTENÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela operadora requerida contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da petição inicial para limitar a cobrança de coparticipação devida por menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em tratamento multidisciplinar (método ABA), e fixar o teto de 2 vezes o valor da mensalidade do plano, com determinação de restituição de valores pagos em excesso.

2. Requerimentos do recurso:
(i)
revogação da gratuidade da justiça deferida ao requerente;
(ii)
reforma integral da sentença para reconhecer a plena legalidade da coparticipação sem limitações;
(iii)
subsidiariamente, a correção do valor da mensalidade adotado como base de cálculo, de R$ 95,00 para R$ 279,98.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em:
(i)
verificar se a condição financeira do representante legal autoriza a revogação da gratuidade da justiça concedida ao menor de idade;
(ii)
aferir a abusividade da cobrança cumulativa de coparticipação em tratamentos intensivos para TEA e a legitimidade de sua limitação mensal;
(iii)
identificar o correto valor da mensalidade para fins de parâmetro de cálculo do teto da coparticipação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A gratuidade da justiça possui natureza personalíssima, de modo que a hipossuficiência deve ser examinada sob o prisma do menor que é parte no processo, cujos direitos não podem ser cerceados pela condição financeira de seus representantes legais, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça.

5. A cláusula de coparticipação em planos de saúde é legítima desde que prevista expressamente no contrato e desde que não caracterize fator restritivo severo ao acesso aos serviços, nos termos do artigo 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 e do artigo 2o, VII, da Resolução CONSU n. 08/1998.

6. Embora o valor unitário da sessão de terapia possa estar dentro dos limites regulatórios, a cobrança cumulativa decorrente da natureza intensiva do tratamento de TEA (método ABA) pode inviabilizar a continuidade da assistência à saúde, o que configura comportamento abusivo da operadora à luz da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.

7. É razoável a fixação do teto mensal de coparticipação em 2 vezes o valor da mensalidade do plano para tratamentos de TEA, parâmetro que preserva o equilíbrio contratual e a função moderadora do instituto.

8. O valor da mensalidade adotado como base de cálculo deve ser retificado para o montante comprovado nos autos pelo perfil contratual e pelos extratos de utilização, o que garante a coerência do provimento judicial com a realidade do vínculo jurídico-econômico.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso parcialmente provido para reformar a sentença recorrida e retificar o valor da mensalidade do beneficiário utilizado como base de cálculo.

_____________________________

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 85, § 11 e art. 99, § 3o; Lei n. 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudências relevantes citadas
: STJ, Súmula n. 608, Tema n. 1.059, REsp n. 1.807.216/SP, AREsp n. 2.767.205/SP, REsp n. 2.098.930/RJ, AgInt no AREsp n. 2.663.353/SP, EDcl no REsp n. 2.241.638/MT.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela requerida,
UNIMED UBERABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
., contra sentença do juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que julgou parcialmente procedentes os pedidos da petição inicial, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c revisão de cláusula contratual c/c danos materiais e morais n. 1034938-58.2024.8.11.0041, ajuizada por
A
.
M
.
V
.
Z
., menor impúbere, representado por seu genitor
SILVIO ANTÔNIO DO NASCIMENTO ZANETTI
.

Na
origem
, o requerente expôs ser beneficiário do plano de saúde da requerida, vinculado a contrato coletivo empresarial, e que recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID F84.0, com prescrição médica de tratamento multidisciplinar contínuo, que abrangia sessões de psicologia e fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com foco em integração sensorial, fisioterapia motora, treino parental e acompanhamento com neurologia pediátrica (id. 346757630).

Narrou que, a partir de novembro/2023, passou a receber faturas com valores de coparticipação que alcançaram R$ 1.541,76, quantia aproximadamente 16 vezes superior ao valor da mensalidade do plano, de R$ 95,00, montante que inviabilizaria a manutenção do tratamento.

Sustentou a abusividade da cláusula de coparticipação, por configurar fator restritivo severo ao acesso aos serviços contratados, em violação ao artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e à Resolução CONSU n. 08/1998.

Postulou, em sede de tutela de urgência, o afastamento da cobrança da coparticipação, ou, subsidiariamente, a limitação do valor ao montante de R$ 100,70, conforme tabela de referência da Unimed Cuiabá, ou ainda ao valor da mensalidade.

No mérito, requereu a declaração de abusividade da coparticipação, a condenação da requerida ao pagamento de R$ 9.024,21 a título de danos materiais, o refaturamento dos boletos de junho e julho/2024, bem como indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00, sob o fundamento de falha no dever de informação e desvio produtivo do consumidor.

Em
manifestação
prévia sobre o pedido de tutela, a requerida asseverou que a cobrança de coparticipação encontra previsão expressa no contrato (cláusula 11.3) e respaldo legal no artigo 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 (id. 346758366).

Pontuou que o requerente está vinculado a contrato coletivo empresarial firmado pela empresa Bravo Serviços Logísticos Ltda., responsável pelo pagamento das faturas, e que os tratamentos prescritos para o TEA são fornecidos sem limitação de sessões.

Defendeu que o afastamento da coparticipação geraria desequilíbrio atuarial do contrato e destacou a inexistência de situação de urgência ou emergência nos termos do artigo 35-C da Lei n. 9.656/1998.

O juízo de primeiro grau deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar a suspensão da cobrança de coparticipação referente aos meses de junho e julho/2024, bem como a limitação do valor da coparticipação futura a 2 (duas) vezes o montante da mensalidade do menor (id. 346758375).

Ordenou, ainda, que a operadora se abstivesse de suspender o plano de saúde, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 15.000,00, além de determinar a inversão do ônus da prova.

Na
contestação
, a requerida reiterou a legalidade e a previsão contratual da coparticipação, esclareceu que o valor cobrado por sessão terapêutica é de R$ 32,12, inferior ao parâmetro invocado pelo próprio autor (R$ 42,00), e salientou que as faturas mensais abrangem procedimentos de todos os beneficiários do grupo familiar, não apenas do requerente (id. 346758387).

Defendeu a inexistência de ato ilícito, a ausência de comprovação de dano material e moral, e pugnou pela improcedência integral dos pedidos.

O Ministério Público opinou pela parcial procedência dos pedidos, no sentido de limitar a coparticipação a 2 vezes o valor da mensalidade, com recálculo das faturas anteriores e restituição dos valores cobrados em excesso, e pela improcedência do pedido de danos morais, ante a ausência de violação a direito da personalidade (id. 346758406).

A
sentença
recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos (id. 346758407).

O juízo
a quo
reconheceu a incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual, manteve a gratuidade da justiça e consignou que a cláusula de coparticipação é admitida pelo artigo 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, porém, quando os valores extrapolam o limite da proporcionalidade, deve incidir fator moderador para evitar a inviabilização do tratamento.

Determinou a limitação da coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do requerente, com a condenação da requerida ao ressarcimento dos valores pagos a maior desde novembro/2023, corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir do desembolso e acrescidos de juros de mora pela taxa Selic a contar da citação.

Afastou o pedido de danos morais, sob o fundamento de que a dúvida razoável na interpretação contratual não configura lesão à esfera extrapatrimonial.

Em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes em iguais proporções ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa.

A apelante opôs embargos de declaração, rejeitados pelo juízo de primeiro grau (ids. 346758408 e 346758412).

Nas
razões recursais
, a operadora apelante reitera a tese de legalidade da coparticipação e a ausência de abusividade já sustentadas na contestação (id. 346758413).

Argumenta que o juízo singular aplicou precedentes genéricos sem considerar que o valor por sessão (R$ 32,12) corresponde a cerca de 18% do preço médio de mercado, conforme tabelas dos conselhos profissionais, circunstância que não configura fator restritivo ao tratamento.

Invoca o artigo 19, II, “b”, da RN-ANS n. 465/2021 e o Tema n. 1.032 do Superior Tribunal de Justiça, que admitem coparticipação de até 50% do valor do procedimento.

Aponta, ainda, erro material na sentença recorrida quanto ao valor da mensalidade, que seria de R$ 279,98, conforme reconhecido na própria decisão liminar, e não de R$ 95,00 como consignado no
decisum
.

Pleiteia, por fim, a revogação da gratuidade da justiça, diante dos rendimentos auferidos pelo representante legal e da contratação de advogado particular.

Nesses termos, postula o provimento do recurso para julgar integralmente improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, o saneamento do vício relativo ao valor da mensalidade utilizado como parâmetro para a limitação da coparticipação.

Devidamente intimado, o apelado deixou transcorrer o prazo sem apresentar
contrarrazões
(id. 346758417).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (id. 352025373).

É a síntese do necessário.

VOTO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA (RELATOR)

Egrégia Câmara de Direito Privado:

O cerne da controvérsia recursal reside na legitimidade da limitação judicial imposta à coparticipação cobrada pela operadora de plano de saúde em tratamento multidisciplinar pelo método ABA de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, no acerto do valor da mensalidade adotado como base de cálculo dessa limitação e na manutenção da gratuidade da justiça concedida ao apelado.

O recurso comporta parcial provimento.

REVOGAÇÃO DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA

O artigo 99, § 3o, do Código de Processo Civil estabelece que se presume verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. Essa presunção, embora relativa, somente pode ser afastada mediante elementos concretos que demonstrem a capacidade financeira do próprio requerente do benefício, e não de terceiros.

Com efeito, a natureza personalíssima da gratuidade da justiça impõe que a análise recaia sobre a situação econômica da parte que a pleiteia.

Quando o beneficiário é menor de idade, como no caso concreto, desprovido de renda própria e de capacidade laborativa, a presunção de hipossuficiência assume particular relevância, pois a condição jurídica do menor torna evidente a ausência de recursos para suportar os custos do processo.

A esse respeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, nas ações ajuizadas por menor, o pedido de concessão de gratuidade da justiça deve ser examinado sob o prisma do menor, que é parte no processo, e não de seu representante legal (STJ, REsp n. 1807216/SP, Relatora Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, julgado em 04/02/2020).

Essa orientação foi consolidada em julgamento recente, no qual a Corte Superior assentou que o direito à gratuidade da justiça é personalíssimo e deve ser apreciado à luz da situação da parte requerente, razão pela qual é inadmissível exigir comprovação de hipossuficiência dos representantes legais do menor (STJ, AREsp n. 2.767.205/SP, Relatora Min. Daniela Teixeira, 3a Turma, julgado em 18/08/2025).

Na hipótese, o beneficiário da gratuidade é menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sem qualquer renda própria e sem capacidade laborativa, circunstância que reforça a presunção legal de hipossuficiência prevista no artigo 99, § 3o, do Código de Processo Civil.

A apelante, a seu turno, sustenta que a gratuidade deve ser revogada porque o genitor e representante legal do menor percebe salário-base de R$ 3.815,29, declarou imposto de renda, possui plano de saúde privado e contratou advogado particular.

Esses argumentos, contudo, não prosperam à luz do entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

Como visto, a circunstância de o genitor auferir rendimentos ou declarar imposto de renda não elide a presunção de hipossuficiência do menor, que, por sua própria condição, não detém patrimônio nem capacidade de gerar renda.

Dessa forma, indefiro o pedido de revogação da gratuidade da justiça concedida ao apelado.

MÉRITO

COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE TEA

A Lei n. 9.656/1998, em seu artigo 16, VIII, prevê que dos contratos de plano de saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.

Ao disciplinar os fatores moderadores, a norma reconhece a legitimidade da coparticipação como mecanismo de regulação da utilização dos serviços de saúde, mas a condiciona à existência de previsão contratual expressa e clara.

Essa previsão legal encontra complementação na Resolução CONSU n. 8/1998, cujo artigo 2o, VII, veda o estabelecimento de coparticipação que “
caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”.

A norma regulatória delimita, assim, o alcance da coparticipação: embora lícita, ela não pode ultrapassar o ponto em que deixa de operar como fator de moderação para se converter em barreira ao acesso.

Cumpre observar, ainda, que a relação jurídica em exame se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A partir dessa premissa, a jurisprudência admite a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, desde que o encargo não se converta em fator de restrição substancial ao acesso do beneficiário à assistência necessária, hipótese em que se evidencia a abusividade da conduta da operadora
(STJ, REsp n. 2098930/RJ, Relatora Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, julgado em 20/08/2024).

No âmbito específico dos tratamentos para o Transtorno do Espectro Autista, a Corte Superior reconhece que os beneficiários de plano de saúde diagnosticados com TEA possuem direito a sessões ilimitadas de terapia pelo método ABA, de modo que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (STJ, AgInt no AREsp n. 2663353/SP, Relator Min. Antônio Carlos Ferreira, 4a Turma, julgado em 24/02/2025).

A cobertura ilimitada das sessões, contudo, não se confunde com a vedação absoluta da coparticipação.

A questão central que se apresenta consiste em definir o parâmetro de equilíbrio entre a legitimidade da coparticipação e a proteção do consumidor contra cobranças que, pelo efeito cumulativo, inviabilizem o acesso ao tratamento.

Nesse particular, o Superior Tribunal de Justiça enfrentou diretamente a matéria nos EDcl no REsp n. 2.241.638/MT, julgado em 23/março/2026, no qual a 3a Turma, sob a relatoria do Ministro Moura Ribeiro, assentou duas premissas fundamentais.

A primeira delas consiste na aplicação analógica do artigo 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022, que limita a coparticipação ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços.

A segunda, que complementa a anterior no plano da exposição financeira mensal, estabelece que é razoável fixar como parâmetro para a cobrança da coparticipação o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal por força do fator moderador não exceda a contraprestação do beneficiário (STJ, EDcl no REsp n. 2.241.638/MT, Relator Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, julgado em 23/03/2026).

No caso concreto, extrai-se dos autos que o apelado, nascido em 02/janeiro/2020, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F 84-0) e se encontra em tratamento multidisciplinar pelo método ABA, com sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional prescritas pela neurologista pediátrica Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira (id. 346757637).

O contrato que vincula o apelado à operadora é o Plano de Saúde Coletivo Empresarial firmado com a estipulante Bravo Serviços Logísticos Ltda., cujo item 8 prevê coparticipação de 30% do valor praticado pela Unimed Uberaba para acupuntura, psicoterapia, terapia ocupacional, nutrição e fonoaudiologia, limitada a R$ 125,00 por evento (id. 346758369, p. 17).

A existência de cláusula contratual de coparticipação é, portanto, incontroversa, e a sentença recorrida corretamente reconheceu sua validade.

O ponto controvertido reside em verificar se o volume cumulativo das cobranças de coparticipação, no contexto de tratamento contínuo e intensivo de TEA, configura fator restritivo ao acesso que justifique a imposição de um limite mensal.

Nesse passo, os elementos dos autos revelam que as cobranças de coparticipação referentes ao apelado atingiram, nos meses anteriores ao ajuizamento da ação, os seguintes patamares: R$ 1.338,50 (novembro/2023), R$ 776,33 (dezembro/2023 e janeiro/2024), R$ 762,04 (fevereiro/2024), R$ 1.413,28 (março/2024), R$ 1.541,76 (abril/2024) e R$ 1.324,93 (maio/2024) (ids. 346758391, 346758392, 346758393).

A mensalidade do beneficiário, conforme o perfil contratual emitido em 08/julho/2024, é de R$ 279,98 (id. 346757641).

O cotejo entre esses valores evidencia que a coparticipação mensal superou a mensalidade do plano em proporções expressivas, ao alcançar, no mês de abril/2024, o patamar de R$ 1.541,76 – o equivalente a 5,5 vezes a contraprestação do beneficiário.

Os holerites do genitor e representante legal do menor confirmam o impacto concreto dessa cobrança no orçamento familiar, pois em junho/2024, os descontos relativos ao plano de saúde consumiram a integralidade dos proventos salariais, reduzindo a zero o valor líquido a receber (id. 346757645).

A operadora apelante sustenta, em primeiro lugar, que o valor unitário por sessão de terapia é de R$ 32,12, correspondente a apenas 18% do valor médio praticado no mercado, ficando aquém, portanto, do limite de 50% previsto no artigo 19, II, “b”, da RN-ANS n. 465/2022 e do parâmetro firmado no Tema n. 1.032 do Superior Tribunal de Justiça.

O argumento é válido quando se analisa cada sessão isoladamente, pois a coparticipação de R$ 32,12 por atendimento não representa o custeio integral do procedimento e permanece abaixo do limite regulatório de 50%.

Todavia, a abusividade não reside no valor unitário da sessão, mas no efeito cumulativo mensal decorrente da natureza intensiva e contínua do tratamento de TEA, que exige múltiplas sessões semanais em diversas especialidades. É o somatório mensal que converte a coparticipação em fator restritivo severo ao acesso.

A distinção entre valor unitário e impacto cumulativo se mostra, aqui, essencial, pois uma coparticipação individualmente módica pode se revelar excessiva quando multiplicada por dezenas de sessões mensais, que atinge montantes que comprometem a subsistência da família e, em última análise, ameaçam a continuidade do tratamento.

Argumenta a apelante, ainda, que a limitação judicial compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o princípio do mutualismo, que rege a formação de preços na saúde suplementar.

Essa preocupação é legítima e reconhecida pela jurisprudência, que não admite o afastamento puro e simples da coparticipação, mas sim a imposição de um teto que proteja o consumidor sem eliminar a participação financeira do beneficiário.

Nesse contexto, a limitação da coparticipação a 2 vezes o valor da mensalidade do plano atende precisamente a esse propósito de equilíbrio.

De um lado, assegura ao beneficiário previsibilidade quanto ao desembolso máximo exigível a esse título e impede que o custo do tratamento se torne excessivamente oneroso.

De outro, preserva a coparticipação como fator de moderação, pois autoriza a operadora a cobrar, além da mensalidade ordinária, valor adicional limitado ao dobro da contraprestação mensal, sem desnaturar a lógica do regime contratado.

Diante disso, deve ser mantida a limitação da coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do beneficiário nos tratamentos multidisciplinares de TEA.

VALOR DA MENSALIDADE DO BENEFICIÁRIO

A sentença recorrida adotou como base de cálculo da limitação o valor de R$ 95,00, com fundamento no documento correspondente a holerites e extratos apresentados pelo apelado na petição inicial (id. 165329824).

A apelante, já em sede de embargos de declaração e, novamente, nas razões de apelação, apontou que esse valor não corresponde à mensalidade efetiva do beneficiário.

A análise dos documentos dos autos confirma a procedência dessa alegação, pois o perfil contratual do plano de saúde, emitido em 08/julho/2024, registra a mensalidade do beneficiário em R$ 279,98 (id. 346757641).

No mesmo sentido, os extratos de utilização juntados pela operadora com a contestação demonstram que a rubrica referente à mensalidade do beneficiário corresponde a R$ 279,98 (id. 346758391).

Impõe-se, portanto, a correção para que o dispositivo da sentença recorrida guarde coerência com os elementos dos autos e produza efeitos compatíveis com o equilíbrio contratual que a própria limitação visa preservar.

Cumpre ressalvar, por fim, que o valor da mensalidade deve observar os reajustes anuais regularmente aplicáveis ao contrato, de modo que a base de cálculo acompanhe a evolução da contraprestação ao longo do tempo.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, em parcial consonância com o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça,
CONHEÇO
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
UNIMED UBERABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
. para reformar a sentença recorrida e corrigir o valor da mensalidade do beneficiário adotado como base de cálculo da limitação da coparticipação para R$ 279,98 (duzentos e setenta e nove reais e noventa e oito centavos), acrescido dos reajustes anuais aplicáveis ao contrato, de modo que a limitação da coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade e o cálculo dos valores a restituir observem essa base.

Deixo de majorar os honorários advocatícios em sede recursal, pois, conforme dispõe o Tema n. 1.059 do Superior Tribunal de Justiça, a majoração prevista no § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2026