Tribunal: TJMT
Processo: 1004437-79.2026.8.11.0000
Órgão julgador: HELIO NISHIYAMA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1004437-79.2026.8.11.0000
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. PAINEL PARA MITOCONDRIOPATIAS. NEGATIVA FUNDADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). ABUSIVIDADE RECONHECIDA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PERIGO DE DANO CONFIGURADO. CAUÇÃO. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto pela requerida contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de exame genético (Painel para Mitocondriopatias), prescrito para investigação de ptose palpebral progressiva e oftalmoparesia, sob o fundamento de que a negativa administrativa é abusiva diante da essencialidade do diagnóstico.
2. Requerimentos do recurso: (i) a cassação da tutela de urgência, sob a alegação de que o exame é eletivo e está excluído da cobertura obrigatória por não preencher os critérios da Diretriz de Utilização n. 110 da ANS; (ii) subsidiariamente, a prestação de caução idônea pela agravada para assegurar o ressarcimento de eventuais gastos.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
3. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a probabilidade do direito à cobertura de exame genético não previsto em diretriz de utilização específica da ANS; (ii) aferir a configuração do perigo de dano decorrente da natureza da patologia; (iii) analisar a possibilidade de conhecimento do pedido de caução não apreciado na origem.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, o que atrai a aplicação das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme estabelece a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.
5. O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada e admite a cobertura de procedimentos extrarrol quando presentes a indicação médica fundamentada, a comprovação da eficácia científica e o esgotamento dos meios diagnósticos convencionais.
6. A negativa de cobertura fundada na Diretriz de Utilização n. 110 mostra-se abusiva no caso concreto, pois os exames convencionais resultaram normais e o neurologista assistente prescreveu o painel genético como via indispensável à elucidação de doença com suspeita hereditária e definição da conduta terapêutica.
7. A operadora de plano de saúde detém a prerrogativa de listar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode restringir o tipo de tratamento ou o meio diagnóstico eleito pelo médico assistente para a busca da cura da patologia.
8. O artigo 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998 impõe a autorização de procedimentos não previstos no Rol da ANS quando houver prescrição fundamentada e evidências científicas de eficácia, requisitos demonstrados pelo relatório médico que correlaciona os sintomas da paciente às miopatias mitocondriais.
9. O perigo de dano decorre da natureza progressiva da patologia e do prejuízo crescente à visão e autonomia da paciente, o que torna a demora no diagnóstico um risco concreto de agravamento irreversível à saúde.
10. O pedido subsidiário de fixação de caução não admite conhecimento por este Tribunal sob pena de supressão de instância, visto que a matéria não foi objeto de análise pelo juízo de primeiro grau na decisão recorrida.
IV. DISPOSITIVO
11. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, desprovido.
______________________________
Dispositivos relevantes citados: CDC - art. 6o, VIII, art. 51, IV; Lei n. 9.656/1998 - art. 10, §§ 12 e 13, art. 35-C, art. 35-G; CPC - art. 300, § 3o.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ - Súmula n. 608, EREsp n. 1.889.704/SP, EREsp n. 1.886.929/SP, REsp n. 2.176.204/PB, AgInt no AREsp n. 2.596.765/PE, REsp n. 1.841.026/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004437-79.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
HELIO NISHIYAMA

Turma Julgadora:

[DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EDILEIA FATIMA DA SILVA - CPF: 000.843.411-57 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESTE PONTO DESPROVIDO. UNÂNIME.

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. PAINEL PARA MITOCONDRIOPATIAS. NEGATIVA FUNDADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). ABUSIVIDADE RECONHECIDA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PERIGO DE DANO CONFIGURADO. CAUÇÃO. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pela requerida contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de exame genético (Painel para Mitocondriopatias), prescrito para investigação de ptose palpebral progressiva e oftalmoparesia, sob o fundamento de que a negativa administrativa é abusiva diante da essencialidade do diagnóstico.

2. Requerimentos do recurso:
(i)
a cassação da tutela de urgência, sob a alegação de que o exame é eletivo e está excluído da cobertura obrigatória por não preencher os critérios da Diretriz de Utilização n. 110 da ANS;
(ii)
subsidiariamente, a prestação de caução idônea pela agravada para assegurar o ressarcimento de eventuais gastos.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em:
(i)
verificar a probabilidade do direito à cobertura de exame genético não previsto em diretriz de utilização específica da ANS;
(ii)
aferir a configuração do perigo de dano decorrente da natureza da patologia;
(iii)
analisar a possibilidade de conhecimento do pedido de caução não apreciado na origem.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, o que atrai a aplicação das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme estabelece a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.

5. O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada e admite a cobertura de procedimentos extrarrol quando presentes a indicação médica fundamentada, a comprovação da eficácia científica e o esgotamento dos meios diagnósticos convencionais.

6. A negativa de cobertura fundada na Diretriz de Utilização n. 110 mostra-se abusiva no caso concreto, pois os exames convencionais resultaram normais e o neurologista assistente prescreveu o painel genético como via indispensável à elucidação de doença com suspeita hereditária e definição da conduta terapêutica.

7. A operadora de plano de saúde detém a prerrogativa de listar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode restringir o tipo de tratamento ou o meio diagnóstico eleito pelo médico assistente para a busca da cura da patologia.

8. O artigo 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998 impõe a autorização de procedimentos não previstos no Rol da ANS quando houver prescrição fundamentada e evidências científicas de eficácia, requisitos demonstrados pelo relatório médico que correlaciona os sintomas da paciente às miopatias mitocondriais.

9. O perigo de dano decorre da natureza progressiva da patologia e do prejuízo crescente à visão e autonomia da paciente, o que torna a demora no diagnóstico um risco concreto de agravamento irreversível à saúde.

10. O pedido subsidiário de fixação de caução não admite conhecimento por este Tribunal sob pena de supressão de instância, visto que a matéria não foi objeto de análise pelo juízo de primeiro grau na decisão recorrida.

IV. DISPOSITIVO

11. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, desprovido.

______________________________

Dispositivos relevantes citados
: CDC - art. 6o, VIII, art. 51, IV; Lei n. 9.656/1998 - art. 10, §§ 12 e 13, art. 35-C, art. 35-G; CPC - art. 300, § 3o.

Jurisprudências relevantes citadas
: STJ - Súmula n. 608, EREsp n. 1.889.704/SP, EREsp n. 1.886.929/SP, REsp n. 2.176.204/PB, AgInt no AREsp n. 2.596.765/PE, REsp n. 1.841.026/SP.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA

Egrégia Câmara de Direito Privado:

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela requerida,
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão do juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais n. 1104104-46.2025.8.11.0041, ajuizada por
EDILEIA FÁTIMA DA SILVA
, deferiu a tutela de urgência.

Na
origem
, a agravada expôs ser beneficiária do plano de saúde denominado Unimed Super Class Individual Familiar Enfermaria, vinculado ao contrato n. 056.685100120300-6, desde 15/março/2016 (id. 211049403, PJe 1o grau).

Relatou que, em decorrência de acompanhamento médico motivado pelo diagnóstico de ptose palpebral progressiva bilateral e oftalmoparesia de início insidioso, quadro compatível com doença genética mitocondrial, foram-lhe prescritos diversos exames, com destaque para o Painel Genético para Mitocondriopatias (Sequenciamento de Genes Mitocondriais e Genes Nucleares Relacionados), indispensável à confirmação diagnóstica e à definição da conduta terapêutica adequada.

Narrou que formulou pedido administrativo junto à operadora agravante, instruído com relatórios e recomendações clínicas que demonstravam a essencialidade e a urgência dos exames, porém indeferido sob o argumento de “
ausência de informação técnica plausível
” para análise do procedimento e de que a indicação médica não preencheria os critérios mínimos para cobertura obrigatória.

Diante da persistência da recusa, obteve novo laudo que reforçou a imprescindibilidade da investigação genética, sem êxito na reversão da conduta da agravante.

Sustentou a abusividade da negativa à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/1998, bem como invocou a Lei n. 14.454/2022, que conferiu ao rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) caráter exemplificativo condicionado, admitindo a cobertura de procedimentos não listados quando demonstrada eficácia baseada em evidências científicas.

Postulou, em sede de tutela de urgência, a autorização e a viabilização imediata do exame, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e, no mérito, a ratificação da medida acrescida de condenação por danos morais no montante de R$ 15.180,00 (quinze mil cento e oitenta reais).

A
decisão recorrida
deferiu a tutela de urgência com fundamento na comprovação da vinculação contratual ao plano de saúde, na documentação clínica que atestou o diagnóstico e a indicação do exame genético, e na recusa administrativa da operadora (id. 217615604, PJe 1o grau).

Assentou que a Lei n. 14.454/2022 alterou a natureza do rol da ANS para exemplificativo condicionado e que o neurologista assistente foi categórico ao declarar que o procedimento é fundamental para elucidação definitiva do diagnóstico, estimativa prognóstica, rastreamento familiar, orientação terapêutica e exclusão de outras doenças tratáveis.

Deferiu, ainda, a inversão do ônus probatório, com amparo no artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Determinou que a cooperativa agravante autorizasse e viabilizasse o exame no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 20 (vinte) dias-multa.

Nas
razões recursais
, a agravante sustenta a ausência dos pressupostos autorizadores da tutela (id. 344034353).

No que concerne ao perigo de dano, aduz que o quadro clínico da agravada não se enquadra nas hipóteses do artigo 35-C da Lei n. 9.656/1998 nem nas definições da Resolução CFM n. 1.451/1995, pois os laudos juntados não apontam risco imediato à vida nem empregam os termos técnicos exigidos pelo Enunciado n. 51 do Conselho Nacional de Justiça e pelo Enunciado n. 62 da III Jornada de Direito da Saúde, o que caracteriza o procedimento como eletivo.

No tocante à probabilidade do direito, assevera que o exame solicitado não preenche os critérios da Diretriz de Utilização n. 110 da ANS, na medida em que a técnica de sequenciamento mitocondrial está expressamente excluída da cobertura obrigatória pelo item 2, alínea “b”, da referida diretriz, para condições genéticas não contempladas nos subitens específicos.

Afirma que o rol da ANS é, em regra, taxativo, à luz do Recurso Especial n. 1.886.929/SP e do § 13 do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, de modo que a extensão da cobertura a procedimentos extrarrol somente se impõe quando preenchidas as exceções dos incisos I e II do mesmo dispositivo, circunstância inexistente no caso.

Pontua, ademais, que as cláusulas contratuais de exclusão de cobertura para procedimentos sem previsão no rol da ANS são lícitas, por expressamente respaldadas na Resolução Normativa n. 465/2021 e nos artigos 421 e 422 do Código Civil, de modo que não podem ser reputadas abusivas.

Por fim, invoca a irreversibilidade da medida, com fundamento no artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, apontando o risco de que, em caso de improcedência da demanda, os valores despendidos com o custeio do exame não sejam restituídos à cooperativa.

Requer a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento recursal para cassação da tutela. Subsidiariamente, pleiteia que a agravada preste caução idônea condizente com os valores despendidos.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (id. 345296388).

Nas
contrarrazões
, a agravada pugna pelo desprovimento do recurso (id. 358820859).

Invoca a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça para assentar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação, reputando abusivas as cláusulas restritivas opostas pela cooperativa, por colocarem a consumidora em desvantagem exagerada, nos termos do artigo 51, IV, do referido diploma legal.

Aduz que a probabilidade do direito decorre da nova sistemática introduzida pela Lei n. 14.454/2022 e que o perigo de dano é incontroverso ante a natureza progressiva da doença e a necessidade de orientação terapêutica.

Assevera que a reversibilidade da medida está preservada, pois eventual improcedência autoriza a operadora a buscar ressarcimento pelos meios legais, e que o risco à saúde da paciente supera qualquer alegado prejuízo financeiro da agravante.

É a síntese do necessário.

VOTO

EXMO. SR. DES. HÉLIO NISHIYAMA (RELATOR)

Egrégia Câmara de Direito Privado:

O cerne recursal consiste em verificar se a decisão recorrida reúne os pressupostos autorizadores da tutela de urgência antecipada, notadamente quanto à probabilidade do direito de cobertura do exame genético e à configuração do perigo de dano à beneficiária.

O recurso não comporta provimento.

De início, registre-se que a relação jurídica
sub judice
possui natureza consumerista, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

A agravante sustenta que a Lei n. 9.656/98, por ser norma especial, prevaleceria sobre o diploma consumerista.

Contudo, a aplicação subsidiária prevista no artigo 35-G do referido diploma não afasta a proteção ao consumidor, mas a complementa, de modo que prevalece a norma mais favorável quando houver conflito.

Assentada essa premissa, cumpre examinar a tese central do presente recurso.

A agravante fundamenta a recusa na Diretriz de Utilização n. 110 (DUT 110) do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e sustenta que a técnica específica prescrita – sequenciamento mitocondrial – está excluída da cobertura obrigatória pelo item 2, alínea “b”, da referida diretriz, que afasta exames realizados por técnicas de pesquisa em painel para condições genéticas não contempladas nos subitens específicos.

A argumentação, todavia, não resiste ao confronto com a orientação firmada pela Corte Superior sobre a natureza e a função das Diretrizes de Utilização na saúde suplementar.

No julgamento dos EREsps n. 1.889.704/SP e n. 1.886.929/SP, o Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de que o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mas admite mitigação quando presentes determinados requisitos.

A DUT, nesse contexto, deve ser compreendida como elemento organizador da prestação assistencial, cuja função restritiva não pode inibir técnicas diagnósticas essenciais ao paciente, sobretudo quando já esgotados os exames convencionais e houver comprovação da eficácia do procedimento à luz da medicina baseada em evidências.

Essa orientação foi reafirmada em hipótese análoga à dos presentes autos.

A Quarta Turma, ao examinar recurso de operadora que negou cobertura de exame genético prescrito para diagnóstico de doença grave, decidiu que, presente a prescrição médica fundamentada diante de dificuldade diagnóstica e esgotados os meios convencionais, os critérios técnicos e legais para a cobertura excepcional se encontram preenchidos (STJ, REsp n. 2.176.204/PB, Relator Min. Raul Araújo, 4a Turma, julgado em 03/11/2025).

É precisamente esse o cenário dos autos.

Conforme se extrai da documentação médica, os exames convencionais a que a agravada foi submetida (ressonância magnética de crânio e eletroneuromiografia com estimulação repetitiva) resultaram normais, sem que se lograsse a definição diagnóstica.

A persistência da dúvida, aliada à história familiar compatível com base hereditária e à hipótese diagnóstica de oftalmoplegia externa progressiva crônica possivelmente associada a mitocondriopatia, levou o neurologista assistente a prescrever o painel genético como investigação indispensável à elucidação do quadro, à orientação terapêutica e ao rastreamento familiar.

Dessa forma, encontram-se preenchidos todos os pressupostos que a jurisprudência exige para a mitigação da DUT:
(i)
sinais clínicos indicativos de doença atual,
(ii)
dúvida diagnóstica persistente após o esgotamento dos métodos convencionais e
(iii)
prescrição médica fundamentada em evidências científicas.

Sob essa perspectiva, a negativa da agravante configura conduta abusiva.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde procedimento necessário para assegurar o tratamento de doença prevista pelo respectivo plano (STJ, AgInt no AREsp n. 2.596.765/PE, Relator Min. Antônio Carlos Ferreira, 4a Turma, DJe 26/09/2024).

Na mesma linha, a Corte Superior firmou que a operadora pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não restringir o tipo de tratamento ou o meio diagnóstico eleito pelo médico assistente para a cura de cada uma (STJ, REsp n. 1.841.026/SP, Relator Min. Humberto Martins, 3
a
Turma, julgado em 14/04/2025).

Acrescente-se que a Lei n. 14.454/2022, ao inserir os §§ 12 e 13 no artigo 10 da Lei n. 9.656/98, reforça essa conclusão.

O § 13 estabelece que, em caso de procedimento prescrito por médico assistente e não previsto no Rol, a cobertura deve ser autorizada pela operadora quando comprovada a eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

O relatório médico circunstanciado acostado aos autos demonstra o preenchimento desse requisito alternativo, ao descrever a correlação clínica entre a ptose palpebral progressiva e as miopatias mitocondriais e a necessidade do exame para o adequado direcionamento terapêutico.

Superada a questão da probabilidade do direito, a agravante sustenta a ausência de perigo de dano, sob o fundamento de que o quadro clínico não configura urgência ou emergência médica, nos termos do artigo 35-C da Lei n. 9.656/98 e dos Enunciados 51 e 62 do Conselho Nacional de Justiça.

Essa tese, contudo, confunde dois institutos distintos.

O perigo de dano a que alude o artigo 300 do Código de Processo Civil, como pressuposto da tutela de urgência processual, não se identifica com a definição setorial de urgência ou emergência do artigo 35-C da Lei n. 9.656/98.

Enquanto este último define hipóteses de cobertura assistencial obrigatória com prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, aquele estabelece requisito processual para a antecipação da tutela jurisdicional, que exige apenas a demonstração de risco decorrente da demora na prestação jurisdicional.

No caso dos autos, o perigo de dano decorre da natureza progressiva e potencialmente degenerativa da doença.

O quadro clínico já comprometeu ambos os olhos, com prejuízo crescente à visão, à autonomia e à qualidade de vida da paciente.

A não realização do exame impede a definição da conduta terapêutica adequada e o rastreamento familiar, além de retardar a exclusão de outras doenças potencialmente tratáveis.

A demora no diagnóstico de doença com potencial degenerativo configura risco concreto de agravamento irreversível, o que basta para a caracterização do requisito processual.

Tampouco procede a alegação de irreversibilidade da medida.

Isso porque a realização do exame gera custos financeiros que, em caso de eventual improcedência da demanda, podem ser ressarcidos pela via adequada.

O prejuízo patrimonial da operadora é quantificável e recuperável, ao passo que o dano à saúde da agravada decorrente da privação do diagnóstico pode ser irreparável.

A ponderação dos riscos contrapostos conduz, por coerência lógica, à manutenção da tutela de urgência.

Por fim, quanto ao pedido subsidiário de prestação de caução, a pretensão
não comporta conhecimento
, pois o juízo de origem não apreciou essa questão, de modo que o seu exame diretamente por este Tribunal configuraria supressão de instância.

Ante o exposto,
CONHEÇO PARCIALMENTE
do recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, nessa extensão,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2026