Tribunal: TJMT
Processo: 1034809-45.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CASO NÃO HAJA TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OU SEJA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. OMISSÃO SANADA. PROVIMENTO DOS EMBARGOS.
I. Caso em exame
1. Embargos de Declaração opostos contra acórdão que negou provimento a Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde, mantendo decisão que determinou a indicação de profissionais aptos ao tratamento multidisciplinar de beneficiário diagnosticado com TEA, sob pena de custeio por profissionais da rede particular. A embargante sustenta omissão quanto à limitação contratual do reembolso às hipóteses de atendimento fora da rede credenciada.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado incorreu em omissão ao não se manifestar sobre a alegada limitação contratual do reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada e, em caso positivo, definir a extensão do dever de custeio da operadora quando inexistente tratamento adequado na rede referenciada.
III. Razões de decidir
3. Os Embargos de Declaração destinam-se a suprir omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC, revelando-se cabíveis quando o julgado deixa de enfrentar questão suscitada e relevante ao deslinde da controvérsia.
4. Constatada a ausência de manifestação expressa acerca da tese de limitação contratual do reembolso, impõe-se o saneamento da omissão, sem alteração do resultado do julgamento originário.
5. A ausência de comprovação de rede credenciada apta à prestação do tratamento multidisciplinar prescrito para TEA atrai o dever de custeio integral pela operadora.
6. Em hipóteses de inexistência de prestador credenciado capaz de ofertar o tratamento indicado, o reembolso deve ocorrer de forma integral, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato de assistência à saúde e afronta ao dever de boa-fé objetiva.
IV. Dispositivo e tese
7. Embargos de Declaração providos para sanar a omissão, a fim de explicitar que, inexistindo tratamento adequado na rede credenciada, as despesas realizadas fora da rede devem ser integralmente custeadas ou reembolsadas pela operadora.
Tese de julgamento:
“1. Configura omissão sanável por embargos declaratórios a ausência de manifestação sobre tese expressamente suscitada quanto à limitação contratual de reembolso.
2. Inexistindo rede credenciada apta ao tratamento de beneficiário com TEA, impõe-se o custeio ou reembolso integral das despesas realizadas fora da rede, não prevalecendo cláusula limitativa que comprometa a efetividade da cobertura contratada.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 1.025; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; CC, arts. 421, 422, 757 e 765; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 20.02.2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.919.633/SP, 4a Turma, j. 30.10.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1034809-45.2025.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]
Parte(s):

[DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), JEAN CARLOS DE ALMEIDA RAMOS - CPF: 048.622.931-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGANTE), I. D. M. L. R. - CPF: 116.343.641-04 (EMBARGADO), JEAN CARLOS DE ALMEIDA RAMOS - CPF: 048.622.931-90 (EMBARGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS ACOLHIDOS. UNÂNIME.
E M E N T A

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CASO NÃO HAJA TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OU SEJA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. OMISSÃO SANADA. PROVIMENTO DOS EMBARGOS.

I. Caso em exame

1.

Embargos de Declaração opostos contra acórdão que negou provimento a Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde, mantendo decisão que determinou a indicação de profissionais aptos ao tratamento multidisciplinar de beneficiário diagnosticado com TEA, sob pena de custeio por profissionais da rede particular. A embargante sustenta omissão quanto à limitação contratual do reembolso às hipóteses de atendimento fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado incorreu em omissão ao não se manifestar sobre a alegada limitação contratual do reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada e, em caso positivo, definir a extensão do dever de custeio da operadora quando inexistente tratamento adequado na rede referenciada.

III. Razões de decidir
3. Os Embargos de Declaração destinam-se a suprir omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC, revelando-se cabíveis quando o julgado deixa de enfrentar questão suscitada e relevante ao deslinde da controvérsia.
4. Constatada a ausência de manifestação expressa acerca da tese de limitação contratual do reembolso, impõe-se o saneamento da omissão, sem alteração do resultado do julgamento originário.
5. A ausência de comprovação de rede credenciada apta à prestação do tratamento multidisciplinar prescrito para TEA atrai o dever de custeio integral pela operadora.

6. Em hipóteses de inexistência de prestador credenciado capaz de ofertar o tratamento indicado, o reembolso deve ocorrer de forma integral, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato de assistência à saúde e afronta ao dever de boa-fé objetiva.

IV. Dispositivo e tese
7. Embargos de Declaração providos para sanar a omissão, a fim de explicitar que, inexistindo tratamento adequado na rede credenciada, as despesas realizadas fora da rede devem ser integralmente custeadas ou reembolsadas pela operadora.

Tese de julgamento:
“1. Configura omissão sanável por embargos declaratórios a ausência de manifestação sobre tese expressamente suscitada quanto à limitação contratual de reembolso.
2. Inexistindo rede credenciada apta ao tratamento de beneficiário com TEA, impõe-se o custeio ou reembolso integral das despesas realizadas fora da rede, não prevalecendo cláusula limitativa que comprometa a efetividade da cobertura contratada.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 1.025; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; CC, arts. 421, 422, 757 e 765; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 20.02.2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.919.633/SP, 4a Turma, j. 30.10.2023.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO 1034809-45-2025

EMBARGANTE: BRADESCO SAÚDE S/A

EMBARGADO: INÁCIO DI MARIA LIMA RAMOS

RELATÓRIO:

Trata-se de Embargos de Declaração

proposto por Bradesco Saúde S/A, em face do acórdão que negou provimento ao Agravo de Instrumento

interposto pelo Embargante para manter a decisão recorrida que determinou que
a A
gravante/Embargante indique nos autos, no prazo de 10 (dez) dias, a relação de médicos e terapeutas cooperados aptos para à realização do tratamento

multidisciplinar
indicado (psicoterapia ABA 20h/semana; fonoterapia 2h/semana; terapia ocupacional com integração sensorial em Ayres 2h/semana; musicoterapia 2h/semana), além do treinamento parental com a inclusão dos pais nas terapias e devolutivas,
sob pena de que sejam realizados pelos profissionais da rede particular que já acompanham o Agravado, às expensas da Agravante.

Nas razões recursais o Embargante afirma existência de omissão no acórdão recorrido quanto
ao fato de que, no caso de atendimento de procedimento coberto,

mas fora da rede referenciada, o segurado deve arcar com a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato do contrato.

Assinala que o art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/98 e a previsão constante nas Condições Gerais do contrato preveem, expressamente, o reembolso nos limites do contrato, mesmo em casos de urgência/emergência.

Ressalta que embora haja previsão contratual para o ressarcimento de despesas médicas decorrentes de atendimento realizado fora da rede credenciada, a legislação e o contrato são claros ao estabelecer que esse pagamento se dá nos limites contratuais, não garantindo, em momento algum, a restituição integral.

Alega que não sendo sanados os vícios supracitados, com o enfrentamento das teses defendidas nos autos, o que não se espera, requer a essa C. Turma digne-se de analisar, para efeito de prequestionamento, as normas dos arts. 421, 422, 757 e 765 do CC, além do art. 12, VI da lei 9.656/98. Pugna pelo provimento do recurso para sanar a omissão apontada.

Não há contrarrazões, conforme certidão de decurso de prazo.

É o relatório

Cuiabá, data do sistema

Desa Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Conforme

visto, trata-se de Embargos de Declaração em que o Embargante alega omissão no acórdão embargado quanto ao fato de que
no caso de atendimento de procedimento coberto, mas fora da rede referenciada, o segurado deve arcar com a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato do contrato bem como que o reembolso deve observar os limites do contrato.

Com efeito, constata-se da peça recursal que a Agravante suscitou que n
o caso de atendimento de procedimento coberto fora da rede referenciada, o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato aduzindo, ainda, que referidas orientações estão embasadas nas cláusulas das Condições Gerais do Contrato.

Cumpre ressaltar que o contrato firmado entre as partes não se encontra juntado nos Autos de origem e, tampouco, no presente recurso para melhor aferição de seus limites.

Necessário ressaltar, no entanto que a jurisprudência converge no sentido de que o reembolso no caso de não haver tratamento na rede credenciada o reembolso/custeio deve ocorrer de forma integral nas hipóteses de TEA, senão vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA DE URGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. REEMBOLSO INTEGRAL. COBERTURA DE MÉTODO PRESCRITO. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize/custeie tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0), a ser realizado nas Clínicas Estímulos & Integraris, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 300,00, limitada a R$ 10.000,00. A agravante sustenta ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, inexistência de negativa de cobertura, limitação contratual ao reembolso, inexistência de obrigação de custeio fora da rede credenciada, exclusão de métodos específicos e de atendimentos em ambiente escolar ou domiciliar, além de insurgir-se contra o prazo e o valor da multa. O agravado defende a inexistência de rede credenciada apta no município de Cáceres/MT, a imposição de entraves ao reembolso e a necessidade de manutenção da tutela diante do risco de interrupção do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos da tutela de urgência para compelir a operadora ao custeio do tratamento multidisciplinar prescrito; (ii)
estabelecer se, diante da indisponibilidade de prestadores credenciados no município de residência do menor, é devido o custeio ou reembolso integral de terapias realizadas fora da rede;
(iii) determinar se são adequados o prazo de 72 horas e a multa diária fixada para cumprimento da ordem judicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A documentação comprova a inexistência, no município de Cáceres/MT, de prestadores credenciados aptos a ofertar o tratamento específico indicado, circunstância que atrai a aplicação do art. 4o da RN 566/2022 da ANS, impondo à operadora o dever de garantir atendimento fora da rede.

A jurisprudência do STJ reconhece que, inexistindo serviço credenciado na localidade e sendo o tratamento de cobertura obrigatória, a operadora deve custear ou reembolsar integralmente as despesas realizadas pelo beneficiário,
especialmente em casos de TEA
.

A RN 539/2022 da ANS ampliou a cobertura assistencial aos usuários com transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatório, desde 1o-7-2022, o custeio de método ou técnica indicada pelo médico assistente para pacientes enquadrados na CID F84, vedada a ingerência da operadora na escolha terapêutica.

A probabilidade do direito decorre do diagnóstico de TEA, da prescrição médica detalhada e da condição de beneficiário do plano, enquanto o perigo de dano se evidencia no risco de regressão do desenvolvimento do menor em caso de interrupção do tratamento intensivo e contínuo.

Não se verifica irreversibilidade da medida, pois eventual improcedência do pedido autoriza a cobrança posterior dos valores despendidos, prevalecendo, no momento, a tutela imediata do direito à saúde.

Não há determinação de custeio de terapias em ambiente escolar ou domiciliar, inexistindo extrapolação dos limites médico-hospitalares fixados na decisão agravada.

A multa diária fixada em R$ 300,00, limitada a R$ 10.000,00, atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade previstos no art. 537 do CPC, e o prazo de 72 horas revela-se adequado diante da natureza urgente da prestação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento:

A indisponibilidade de prestador credenciado no município de residência do beneficiário impõe à operadora o dever de custear ou reembolsar integralmente tratamento de cobertura obrigatória realizado fora da rede.

A operadora não pode interferir no método terapêutico prescrito pelo médico assistente para paciente com Transtorno do Espectro Autista, nos termos da regulamentação da ANS.

Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC quando o conjunto probatório demonstra a necessidade do tratamento e o risco de prejuízo ao desenvolvimento de criança com TEA em caso de interrupção das terapias.

A multa cominatória deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo legítima quando fixada em valor apto a assegurar o cumprimento da ordem judicial.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300 e 537; Lei no 9.656/98; CDC, art. 54; CC, art. 757; Lei no 12.764/2012, art. 3o, parágrafo único; Decreto no 8.368/2014, art. 4o, §2o; RN ANS no 566/2022, art. 4o; RN ANS no 539/2022, art. 6o, §4o; CF/1988, art. 105, III, a.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.919.633/SP, Rel. Min. (nome não indicado), 4a Turma, j. 30.10.2023, DJe 09.11.2023; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 20.02.2024, DJe 08.03.2024.

(N.U 1042294-96.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/02/2026, Publicado no DJE 19/02/2026).

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO PELO MÉTODO MIG. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. MULTA DIÁRIA. NÃO CABIMENTO DE CAUÇÃO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista, nos termos da prescrição médica, com aplicação de multa diária em caso de descumprimento.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar:

(i) se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência;

(ii) se o plano de saúde pode limitar o local ou a técnica do tratamento prescrito para autismo;

(iii) se é válida a fixação de multa diária como medida coercitiva;

(iv) se é possível condicionar o cumprimento da decisão à prestação de caução pela parte autora.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do CDC, impondo-se interpretação contratual mais favorável ao consumidor.

4. Comprovada a relação contratual e a necessidade urgente de tratamento para TEA, indicado por profissional habilitado, cabe ao plano de saúde assegurar o tratamento prescrito, ainda que fora da rede credenciada,
mediante reembolso ou custeio direto.

5. O STJ, no REsp 2.043.003/SP, reconheceu a obrigatoriedade de cobertura integral de terapias multidisciplinares para TEA, incluindo métodos não previstos no rol da ANS, desde que indicados por médico assistente.

6. A fixação de multa diária tem respaldo no art. 537 do CPC, visando assegurar o cumprimento da decisão judicial e a efetividade da tutela jurisdicional.

7. A exigência de caução para cumprimento da decisão antecipatória não foi examinada na instância de origem, razão pela qual sua análise implicaria indevida supressão de instância.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido em parte e, na parte conhecida, desprovido.

Tese de julgamento:

"1.
É obrigação do plano de saúde custear integralmente o tratamento de paciente diagnosticado com TEA, conforme prescrição médica, ainda que o método ou local não esteja previsto no rol da ANS, desde que não haja alternativa terapêutica equivalente na rede credenciada.

2. A multa diária fixada para compelir o cumprimento da tutela de urgência é admissível, desde que respeitados os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.”

(N.U 1036031-48.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2026, Publicado no DJE 18/02/2026).

Dessa forma como se verifica na hipótese de não haver tratamento na rede credenciada a Operadora deve custear ou reembolsar integralmente as despesas realizadas por medico e profissionais não credenciados, especialmente, nos casos de TEA.

Diante dessas considerações, dou provimento aos embargos de declaração
para sanar a omissão apontada
quanto ao custeio das despesas
eventualmente realizadas fora da rede credenciada
(ou seja quando não há tratamento na rede credenciada), questionada na peça recursal do agravo, para
constar que as despesas em tal situação devem ser integralmente custeadas/reembolsadas pela Operadora.

É o voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2026