Tribunal: TJMT
Processo: 1066777-04.2024.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
E M E N T A
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER DE TRATO SUCESSIVO. RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO ADESIVO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível e recurso adesivo interpostos contra sentença que julgou procedente ação declaratória de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde custeie integralmente todas as terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões, métodos, técnicas ou locais de atendimento, mediante pagamento direto aos profissionais.
2. Menor diagnosticada com TEA necessita de tratamento multidisciplinar com Terapia Comportamental ABA (4 horas semanais), Terapia Ocupacional com foco em integração sensorial (2 horas semanais) e Fisioterapia Motora/Psicomotricista (2 horas semanais), conforme prescrição médica.
3. A operadora de plano de saúde recorre alegando ausência de negativa de cobertura, existência de rede credenciada, necessidade de observância dos limites contratuais para reembolso e ausência de cobertura para atendimentos em ambiente escolar/domiciliar.
4. A parte autora, em recurso adesivo, pleiteia a alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios do valor da causa para o proveito econômico anual estimado em R$ 135.476,88.
II. Questão em discussão
5. Há três questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, conforme indicação médica; (ii) determinar se o pagamento aos profissionais não credenciados deve observar os limites da tabela do plano contratado e se há cobertura para atendimento em ambiente escolar e domiciliar; e (iii) definir a base de cálculo adequada para fixação dos honorários advocatícios em obrigação de fazer de trato sucessivo.
III. Razões de decidir
6. A relação entre as partes caracteriza-se como de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
7. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 determina que, para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.
8. A operadora de plano de saúde reconheceu expressamente a "insuficiência de prestadores na região", configurando exceção à regra contratual e justificando o atendimento fora da rede credenciada.
9. Mesmo em casos excepcionais de atendimento fora da rede credenciada, o pagamento aos profissionais deve observar os limites da tabela de valores do plano contratado, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e jurisprudência consolidada.
10. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não possui cobertura obrigatória, conforme Parecer Técnico no 25 da ANS, por extrapolar o conceito de cuidado médico e não estar contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
11. Em obrigação de fazer de trato sucessivo, sem valor de condenação líquida e certa, o proveito econômico não se mostra mensurável com precisão no momento da sentença, sendo correta a fixação dos honorários sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/15.
IV. Dispositivo e tese
12. Recurso da requerida parcialmente provido para determinar que o pagamento aos profissionais não credenciados observe os limites da tabela de valores do plano contratado e afastar a condenação ao custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. Recurso adesivo desprovido.
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, conforme Resolução Normativa ANS no 539/2022. 2. Comprovada a insuficiência da rede credenciada, justifica-se o atendimento por profissionais não credenciados, porém com pagamento limitado aos valores da tabela do plano contratado. 3. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não possui cobertura obrigatória por extrapolar o conceito de cuidado médico. 4. Em obrigação de fazer de trato sucessivo, sem valor de condenação líquida e certa, os honorários advocatícios incidem sobre o valor atualizado da causa."-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1066777-04.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[A. C. I. R. - CPF: 108.231.441-27 (APELANTE), JACQUELINE MIRANDA FONTES - CPF: 861.953.791-15 (ADVOGADO), LARISSA IZIDORO - CPF: 022.004.801-05 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), LARISSA IZIDORO - CPF: 022.004.801-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), A. C. I. R. - CPF: 108.231.441-27 (APELADO), JACQUELINE MIRANDA FONTES - CPF: 861.953.791-15 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER DE TRATO SUCESSIVO. RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO ADESIVO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível e recurso adesivo interpostos contra sentença que julgou procedente ação declaratória de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde custeie integralmente todas as terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem
limitação de sessões, métodos, técnicas ou locais de atendimento, mediante pagamento direto aos profissionais.

2. Menor diagnosticada com TEA necessita de tratamento multidisciplinar com Terapia Comportamental ABA (4 horas semanais), Terapia Ocupacional com foco em integração sensorial (2 horas semanais) e Fisioterapia Motora/Psicomotricista (2 horas semanais), conforme prescrição médica.

3. A operadora de plano de saúde recorre alegando ausência de negativa de cobertura, existência de rede credenciada, necessidade de observância dos limites contratuais para reembolso e ausência de cobertura para atendimentos em ambiente escolar/domiciliar.

4. A parte autora, em recurso adesivo, pleiteia a alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios do valor da causa para o proveito econômico anual estimado em R$ 135.476,88.

II. Questão em discussão

5. Há três questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, conforme indicação médica; (
ii
) determinar se o pagamento aos profissionais não credenciados deve observar os limites da tabela do plano contratado e se há cobertura para atendimento em ambiente escolar e domiciliar; e (
iii
) definir a base de cálculo adequada para fixação dos honorários advocatícios em obrigação de fazer de trato sucessivo.

III. Razões de decidir

6. A relação entre as partes caracteriza-se como de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais
ser
interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

7. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 determina que, para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

8. A operadora de plano de saúde reconheceu expressamente a "insuficiência de prestadores na região", configurando exceção à regra contratual e justificando o atendimento fora da rede credenciada.

9. Mesmo em casos excepcionais de atendimento fora da rede credenciada, o pagamento aos profissionais deve observar os limites da tabela de valores do plano contratado, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 e jurisprudência consolidada.

10. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não possui cobertura obrigatória, conforme Parecer Técnico no 25 da ANS, por extrapolar o conceito de cuidado médico e não estar contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

11. Em obrigação de fazer de trato sucessivo, sem valor de condenação líquida e certa, o proveito econômico não se mostra mensurável com precisão no momento da sentença, sendo correta a fixação dos honorários sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC
/15
.

IV. Dispositivo e tese

12. Recurso
da requerida
parcialmente provido para determinar que o pagamento aos profissionais não credenciados observe os limites da tabela de valores do plano contratado e afastar a condenação ao custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. Recurso adesivo desprovido.

Tese de julgamento:
"1. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, conforme Resolução Normativa ANS no 539/2022. 2. Comprovada a insuficiência da rede credenciada, justifica-se o atendimento por profissionais não credenciados, porém com pagamento limitado aos valores da tabela do plano contratado. 3. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não possui cobertura obrigatória por extrapolar o conceito de cuidado médico. 4. Em obrigação de fazer de trato sucessivo, sem valor de condenação líquida e certa, os honorários advocatícios incidem sobre o valor atualizado da causa."
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1066777-04.2024.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

A. C. I. R.

APELADO:
BRADESCO SAÚDE S/A

A. C. I. R.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interpostos por
BRADESCO SAÚDE S/A e A. C. I. R.
,
em face da sentença que, na
Ação
Declaratória
de Obrigação de Fazer,
a qual j
ulgou procedentes os pedidos formulados na inicial,
para determinar que a requerida custeie/autorize integralmente todas as terapias e procedimentos prescritos à autora para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo todas as terapias já prescritas e aquelas que vierem a ser indicadas pela equipe médica responsável, em conformidade com a evolução do quadro clínico da menor, sem qualquer limitação de sessões, métodos, técnicas ou locais de atendimento, seja em consultório, clínica, domicílio ou escola, desde que medicamente indicados e realizados por profissionais habilitados, devendo o custeio integral ser realizado mediante pagamento direto aos estabelecimentos e profissionais que prestarem os serviços médicos, no prazo de até 5 (cinco) dias após o recebimento do Relatório das Sessões e da respectiva nota fiscal, afastando-se qualquer modalidade de reembolso, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais)
, consoante sentença no ID
328904369
.

Por fim,
condenou a parte requerida ao pagamento das custas,

honorários advocatícios e despesas processuais, fixadas em
2
0% sobre o valor atualizado da
causa
, nos termos do artigo 85
, §2o,
do CPC/15
.

Em síntese, sustenta a primeira recorrente,
BRADESCO SAÚDE S/A
,

a ausência de negativa de cobertura para as terapias previstas na Resolução Normativa ANS 541/2022, afirmando que disponibilizou rede credenciada apta para o atendimento da beneficiária.

Argumenta que o reembolso deve observar os limites contratuais, conforme previsão do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

Defende
, ainda,
a ausência de cobertura para acompanhamento em ambiente escolar/domiciliar e/ou executado por prestador que não seja habilitado na área da saúde, citando os Pareceres Técnicos no 25 e 39 da ANS.

Por fim, r
equer o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, para limitar o reembolso aos valores previstos contratualmente e afastar a obrigação de fornecer acompanhamento em ambiente escolar/domiciliar.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento

(
ID
328904376
)
.

Por sua vez,
A. C. I. R.
,
interpôs recurso adesivo visando exclusivamente a reforma da sentença quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios.

Alega que, por se tratar de obrigação de fazer de trato sucessivo, o proveito econômico obtido é mensurável, correspondendo a R$ 11.289,74 mensais (R$ 135.476,88 anuais), conforme comprovado pel
a
própri
a

requerida
em petição de cumprimento de sentença.

Sustenta que a fixação dos honorários sobre o valor da causa (R$ 1.412,00) resulta em quantia irrisória e desproporcional ao trabalho desenvolvido.

Ao final, r
equer a reforma da sentença para que os honorários incidam sobre o proveito econômico ou, subsidiariamente, sejam fixados por equidade.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID 328904380).

A d. Procuradoria Geral de Justiça, em manifestação d
a
Dr
a
.
Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos
,
opina pelo
parcial provimento do recurso do BRADESCO SAÚDE para aplicar a tabela do plano de saúde para o pagamento dos profissionais não credenciados e afastar a condenação ao tratamento de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como pelo desprovimento do recurso adesivo da autora.

(ID
332519359
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1066777-04.2024.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:
BRADESCO SAÚDE S/A

A. C. I. R.

APELADO:
BRADESCO SAÚDE S/A

A. C. I. R.

V O T O

Extrai-se da petição inicial que a autora
A. C. I. R.
, representada por sua genitora LARISSA IZIDORO, figura como beneficiária do plano de saúde Bradesco Saúde TOP, registrado sob o número 895.557.200019.057. Relatou que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F.84), apresentando importantes demandas sensoriais, interesses restritos e comportamentos repetitivos e inadequados que, combinados com rigidez comportamental e crises frequentes de desregulação emocional e sensorial, interferem em sua rotina diária.

Conforme laudo médico, foi recomendada a realização de abordagem multidisciplinar com Terapia Comportamental baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada) com profissional especializado Psicólogo (4 horas semanais), Terapia Ocupacional Clínica e com foco em integração sensorial (2 horas semanais) e Fisioterapia Motora/Psicomotricista (2 horas semanais).

Aduziu que, inicialmente, o
BRADESCO SAÚDE
indicou uma clínica para o tratamento, mas esta não tinha disponibilidade para atender a autora com a carga horária prescrita no laudo médico,
oferecendo uma carga horária inferior. Em razão dessa limitação,
a requerida
propôs um regime de reembolso integral das despesas terapêuticas, permitindo que a mãe da autora buscasse atendimento em outras clínicas especializadas.

Contudo, a genitora da autora, que também cuida de outro filho autista, enfrenta sérias dificuldades financeiras, tornando inviável arcar com os altos custos das terapias antecipadamente, mesmo com a promessa de reembolso integral. Assim, ajuizou a presente ação requerendo a concessão da Tutela de Urgência para que a requerida seja compelida a fornecer/custear as terapias prescritas e, no mérito, a declaração de obrigação de custear o tratamento necessário.

Ao decidir,
a
magistrad
a
singular,
Dr
a
.
Yale
Sabo
Mendes
, julgou procedente a ação, nos termos relatados.

Contra a referida sentença ambas as partes recorreram.

Pois bem.

In
casu
, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de
maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que a autora comprovou ser portadora de
Transtorno do Espectro Autista
(CID: F84), conforme laudo de ID
328903373
, indicando a necessidade de submeter-se a tratamento multidisciplinar com Terapia Comportamental baseada no conceito ABA, Terapia Ocupacional com foco em integração sensorial e Fisioterapia Motora/Psicomotricista, totalizando 8 horas semanais
(ID
328903375 a
328903378
)
.

Acerca da matéria, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução no 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o
tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/
ans
).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar da parte autora/apelada com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata a paciente, que no caso importa nas terapias indicadas no laudo médico.

C
om relação

a
o atendimento do segurado/beneficiário em clínica não credenciada somente será possível em casos de emergência, quando não haja clínicas aptas a realizar os procedimentos necessários à sua terapia, ou seja, é uma medida extremamente peculiar e cabível apenas em hipóteses muito restritas, para garantir a preservação do equilíbrio do contrato.

A princípio, os limites do contrato devem ser respeitados, a fim de se manter o equilíbrio financeiro da administradora do plano de saúde, uma vez que para cada tipo de plano de assistência médico-hospitalar, há um cálculo atuarial diverso.

Desse modo, o contrato entabulado entre as partes prevê que os procedimentos em saúde deverão ser realizados em rede própria, credenciada, e não por livre escolha do beneficiário.

No entanto, no caso em análise, restou comprovado nos autos que a rede credenciada da operadora se mostrou insuficiente para atender às necessidades da autora, conforme documento de ID
328903383
, onde a própria operadora reconheceu a
"insuficiência de prestadores na região"
. Tal fato configura exceção à regra contratual, justificando o atendimento fora da rede credenciada.

Contudo, mesmo nessa hipótese excepcional, o pagamento aos profissionais não credenciados deve observar os limites da tabela de valores do plano contratado
. Vejamos
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – ATENDIMENTO FORA DA REDE REFERENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – REEMBOLSO – LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO – RECURSO NÃO PROVIDO.

[...]
O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.
[...]
”
(N.U 1016668-46.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023,
Publicado
no DJE 11/10/2023)

Logo, o tratamento poderá ser realizado fora da rede credenciada da requerida/apelante, porém, o reembolso ou pagamento direto aos profissionais deverá observar o valor constante da tabela do plano de saúde.

Nesse sentido, transcrevo ementa de minha relatoria:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA –
PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante.
”
(TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020)

No que diz respeito
à obrigatoriedade de terapias domiciliares ou em ambiente escolar, esta deve ser afastada
,
devendo
ser mantida e realizada apenas
as terapias recomendadas
em consultórios e/ou clínicas,
uma vez que é
vedado sua realização em ambiente domiciliar ou escolar, bem como se realizado por profissionais não credenciados aoplanodesaúde,
visto que
deve ser limitado à cobertura prevista no contrato, conforme previsto no art. 12, inc. VI, da Lei no 9656/98.

Conforme o Parecer Técnico no 25 da ANS,
"a Lei no 9.656/1998 não garante a assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde"
, e
"a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde"
.

A jurisprudência dos tribunais estaduais corrobora esse entendimento:

"
[...]
Tratamento prescrito de acompanhamento terapêutico domiciliar que extrapola o objeto do contrato de plano de saúde, com potencial risco de se promover desequilíbrio contratual
[...]
"
(TJRJ, APL 0056619-41.2020.8.19.0002)

"
[...]
A exceção fica por conta do acompanhamento terapêutico escolar. Atendimento de caráter pedagógico, sem correlação com a natureza médica da cobertura contratual prevista
[...]
"
(TJSP, Apelação Cível 1060139-23.2022.8.26.0100).

Portanto, o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar extrapola o conceito de cuidado médico, impondo à operadora custeio não previsto entre as partes e envolvendo a escola, que não integra a relação contratual.

Quanto ao recurso adesivo da autora, que visa a alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios, não merece provimento.

O art. 85, § 2o, do CPC
/15
estabelece que
:

"
O
s honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa
[...]
".

No caso em análise, a sentença fixou os honorários em 20% sobre o valor atualizado da causa, aplicando o percentual máximo previsto em lei. A recorrente pretende que a base de cálculo seja alterada para o proveito econômico, estimado em R$ 135.476,88 anuais.

Ocorre que, tratando-se de obrigação de fazer de trato sucessivo, sem valor de condenação líquida e certa, o proveito econômico não se mostra mensurável com precisão no momento da sentença. O custo do tratamento varia conforme a evolução do quadro clínico, eventuais mudanças na prescrição médica e a própria duração do tratamento, que pode se estender por período indeterminado.

A estimativa apresentada pela recorrente, baseada em valores momentâneos de cumprimento provisório da obrigação, não constitui parâmetro seguro para a fixação dos honorários.

Portanto, correta a sentença ao fixar os honorários sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC
/15
.

Ante o exposto
, dou parcial provimento
ao recurso
do BRADESCO SAÚDE S.A.
, para:

a
)
Determinar que o pagamento aos profissionais não credenciados observe os limites da tabela de valores do plano contratado;
e

b
)
Afastar a condenação ao custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

Ainda,
nego provimento
ao recurso da parte autora.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2026