Tribunal: TJMT
Processo: 1037484-57.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-13

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA. NECESSIDADE COMPROVADA. CLÁUSULA EXCLUDENTE. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM. DANOS MATERIAIS SUPERVENIENTES. LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
I. Caso em exame
1. Apelações interpostas por operadora de plano de saúde e por beneficiária contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, condenando ao custeio de tratamento domiciliar (home care), bem como ao pagamento de indenização por danos morais e materiais, em razão de falha na prestação do serviço e inadequação do tratamento ofertado.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura de internação domiciliar (home care), mesmo diante de cláusula contratual excludente e ausência no rol da ANS; (ii) saber se estão presentes os requisitos para condenação por danos morais e sua quantificação; (iii) saber se são devidos danos materiais posteriores ao ajuizamento da ação e a correta distribuição dos ônus sucumbenciais.
III. Razões de decidir
3. A prova pericial demonstra, de forma inequívoca, a imprescindibilidade do tratamento domiciliar como substitutivo da internação hospitalar, exigindo acompanhamento multiprofissional contínuo e fornecimento de insumos essenciais, não sendo possível sua substituição por cuidados informais.
4. A cláusula contratual que exclui a cobertura de home care revela-se abusiva quando o tratamento é indicado como extensão da internação hospitalar, sendo inaplicável a limitação fundada no rol da ANS, diante de sua natureza não exaustiva e da centralidade do direito à saúde.
5. A recusa ou prestação inadequada do serviço, em contexto de extrema vulnerabilidade clínica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável, notadamente diante da reinternação da paciente em UTI.
6. O valor fixado a título de danos morais comporta redução para R$ 10.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sem prejuízo do caráter compensatório e pedagógico da indenização.
7. Os danos materiais posteriores ao ajuizamento da ação devem ser ressarcidos, desde que comprovados, a serem apurados em liquidação de sentença.
8. Os consectários legais devem observar a aplicação da taxa SELIC, com adequação à disciplina da Lei no 14.905/2024.
IV. Dispositivo e tese
9. Recursos de apelação parcialmente providos.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) quando prescrita como substitutiva da internação hospitalar e comprovada sua necessidade clínica.
2. A falha na prestação de serviço de saúde, em contexto de vulnerabilidade do paciente e com agravamento do quadro clínico, configura dano moral indenizável, sendo cabível a adequação do quantum conforme os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
3. Despesas médicas supervenientes ao ajuizamento da ação são ressarcíveis, desde que comprovadas em liquidação de sentença."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV e §1o; CC, arts. 389, 405 e 406; CPC, arts. 300 e 85; Lei no 9.656/98, art. 35-G; Lei no 10.741/2003, art. 15.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082; REsp 2.017.759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi; AgInt no AREsp 1.673.498/SP, Rel. Min. Raul Araújo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1037484-57.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[CONCEICAO VIEGAS DA SILVA GIRALDI - CPF: 079.313.871-04 (APELADO), SERGIO HENRIQUE DE BARROS MACIEL EL HAGE - CPF: 551.635.131-68 (ADVOGADO), JANE STELLE BECA SANTOS - CPF: 034.508.071-88 (ADVOGADO), DANIEL DA CRUZ MULLER ABREU LIMA - CPF: 831.034.221-72 (ADVOGADO), DANIEL VIEGAS BUMLAI GAIVA - CPF: 022.077.591-56 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), QUALIFIC SERVICOS EM SAUDE S.A. - CNPJ: 14.928.197/0004-80 (APELANTE), DANIEL VIEGAS BUMLAI GAIVA - CPF: 022.077.591-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), QUALIFIC SERVICOS EM SAUDE S.A. - CNPJ: 14.928.197/0004-80 (TERCEIRO INTERESSADO), CONCEICAO VIEGAS DA SILVA GIRALDI - CPF: 079.313.871-04 (APELANTE), SERGIO HENRIQUE DE BARROS MACIEL EL HAGE - CPF: 551.635.131-68 (ADVOGADO), JANE STELLE BECA SANTOS - CPF: 034.508.071-88 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), RICCIERI SILVA DE VILA FELTRINI - CPF: 444.123.042-72 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA. NECESSIDADE COMPROVADA. CLÁUSULA EXCLUDENTE. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM. DANOS MATERIAIS SUPERVENIENTES. LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. Caso em exame

1.

Apelações interpostas por operadora de plano de saúde e por beneficiária contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, condenando ao custeio de tratamento domiciliar (home care), bem como ao pagamento de indenização por danos morais e materiais, em razão de falha na prestação do serviço e inadequação do tratamento ofertado.

II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura de internação domiciliar (home care), mesmo diante de cláusula contratual excludente e ausência no rol da ANS; (ii) saber se estão presentes os requisitos para condenação por danos morais e sua quantificação; (iii) saber se são devidos danos materiais posteriores ao ajuizamento da ação e a correta distribuição dos ônus sucumbenciais.

III. Razões de decidir
3. A prova pericial demonstra, de forma inequívoca, a imprescindibilidade do tratamento domiciliar como substitutivo da internação hospitalar, exigindo acompanhamento multiprofissional contínuo e fornecimento de insumos essenciais, não sendo possível sua substituição por cuidados informais.
4. A cláusula contratual que exclui a cobertura de home care revela-se abusiva
quando o tratamento é indicado como extensão da internação hospitalar, sendo inaplicável a limitação fundada no rol da ANS, diante de sua natureza não exaustiva e da centralidade do direito à saúde
.
5.
A recusa ou prestação inadequada do serviço, em contexto de extrema vulnerabilidade clínica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável, notadamente diante da reinternação da paciente em UTI
.
6. O valor fixado a título de danos morais comporta redução para R$ 10.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sem prejuízo do caráter compensatório e pedagógico da indenização.
7. Os danos materiais posteriores ao ajuizamento da ação devem ser ressarcidos, desde que comprovados, a serem apurados em liquidação de sentença.
8.
Os consectários legais devem observar a aplicação da taxa SELIC, com adequação à disciplina da Lei no 14.905/2024
.

IV. Dispositivo e tese
9. Recursos de apelação parcialmente providos.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar (home care) quando prescrita como substitutiva da internação hospitalar e comprovada sua necessidade clínica.
2.
A falha na prestação de serviço de saúde, em contexto de vulnerabilidade do paciente e com agravamento do quadro clínico, configura dano moral
indenizável, sendo cabível a adequação do quantum conforme os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
3. Despesas médicas supervenientes ao ajuizamento da ação são ressarcíveis, desde que comprovadas em liquidação de sentença."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV e §1o; CC, arts. 389, 405 e 406; CPC, arts. 300 e 85; Lei no 9.656/98, art. 35-G; Lei no 10.741/2003, art. 15.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082; REsp 2.017.759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi; AgInt no AREsp 1.673.498/SP, Rel. Min. Raul Araújo.

R E L A T Ó R I O

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SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL 1037484-57-2022

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E CONCEIÇÃO VIEGAS DA SILVA GIRALDI REPRESENTADA POR SEU CURADOR

DANIEL VIEGAS BUMLAI GAIVA

APELADAS:
CONCEIÇÃO VIEGAS DA SILVA GIRALDI REPRESENTADA POR SEU CURADOR

DANIEL VIEGAS BUMLAI GAIVA E UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por Conceição Viegas da Silva Giraldi

representada por seu curador Daniel Bumlai Gaiva, e pela

Unimed Cooperativa de Trabalho Médico

em face da sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência ajuizada pela Apelante para
condenar,
solidariamente
, as Requeridas ao pagamento
R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
, pelos danos morais, acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (CC/2002, art. 405) e correção monetária a partir do
decisum,
c
ondenar,
solidariamente
, as Requeridas ao pagamento
R$ 301,58 (trezentos e um reais e cinquenta e oito centavos)
, pelos danos materiais, acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (CC/2002, art. 405) e correção monetária a partir da sentença
, con
denar a Requerida Unimed Cuiabá a
custear integralmente o tratamento indicado à parte autora, de forma contínua e na quantidade de sessões necessárias para o cumprimento da recomendação médica, a serem realizadas por equipe médica técnica capacitada, até a efetiva alta médica.
Deferiu
tutela provisória de urgência requerida no Id. 96572816, por preencher os requisitos do art. 300 do CPC, determinando que as rés deverão, no prazo de 5 (cinco) dias, cumprir o disposto na sentença, adequando o tratamento domiciliar aos termos da prescrição médica, nos termos do § 1o do art. 1.012, V do CPC,
sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento.

Reconheceu sucumbência
recíproca condenando
ambas ao pagamento das custas, na proporção de 50% a cada uma, e honorários advocatícios da parte adversa ora fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC,
vedada a compensação
, ficando
suspensa a exigibilidade da parte Autora por ser beneficiária da justiça gratuita
, nos termos do artigo 98,§3o do NCPC.

Nas razões recursais a Apelante Unimed Cooperativa de Trabalho Médico sustenta que a parte autora ajuizou a demanda na qual alega que
é portadora de doenças crônicas, notadamente
mielite transversa, diabetes mellitus e dislipidemia
, quadro este agravado após infecção por COVID-19.

Sustentou que em razão da gravidade do seu estado de saúde, foi internada em
29/05/2022
, permanecendo
40 dias em UTI, sob ventilação mecânica
, recebendo alta hospitalar
com indicação de tratamento domiciliar em regime de
home care
,
com
traqueostomia e ventilação mecânica 24 horas
e que “vem sofrendo com má prestação de serviço”, diante da
ausência de técnico de enfermagem em tempo integral, negligência dos prestadores, falta de insumos hospitalares
, entre outras falhas e que em razão da inadequação do tratamento domiciliar, houve
nova internação em UTI
, retornando posteriormente ao home care, porém,
sem a estrutura necessária ao seu tratamento
.

Argumentou que houve falha na conduta das requeridas violando o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, além de afrontar normas consumeristas, sustentando a

necessidade médica comprovada do tratamento integral
, conforme prescrição profissional, sendo abusiva qualquer limitação imposta pelo plano de saúde.

Por fim, requer a
confirmação da tutela de urgência
, para garantir o fornecimento integral do tratamento domiciliar (home care 24 horas), com todos os insumos e medicamentos necessários, bem como a
condenação das requeridas ao pagamento de danos morais
, custas processuais e honorários advocatícios.

Nas razões recursais, Apelante Unimed Cooperativa de Trabalho Médico
sustenta, inicialmente, a
inexistência de pretensão resistida
, afirmando que
jamais negou o fornecimento do tratamento home care
, que o serviço sempre foi disponibilizado,
conforme o estado clínico da paciente
, inexistindo, portanto, lide ou necessidade de judicialização.

Argumenta que a relação jurídica deve ser regida prioritariamente pela
Lei no 9.656/98
, sendo o
Código de Defesa do Consumidor aplicado apenas subsidiariamente
, nos termos do art. 35-G da referida lei, devendo prevalecer o princípio da especialidade.

Sustenta que o
home care não possui cobertura obrigatória
, por não constar no
rol de procedimentos da ANS
, tampouco, existir previsão legal que imponha sua cobertura, citando o
Parecer Técnico no 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016
, segundo o qual, tal serviço depende de previsão contratual ou negociação específica.

Aduz que o contrato firmado entre as partes contém
cláusula expressa de exclusão de cobertura para atendimento domiciliar
, especialmente, quanto ao fornecimento de
serviços de enfermagem, medicamentos e insumos
,
excetuando-se apenas
hipóteses de substituição da internação hospitalar,
o que, segundo afirma,
não se verifica no caso concreto
.

Assevera que o tratamento domiciliar deve ter caráter
temporário e reabilitador
, não sendo razoável impor cobertura
indefinida e irrestrita
, sobretudo quando não há necessidade de cuidados médicos especializados contínuos, defendendo que a paciente necessitaria apenas de
cuidador familiar
, e não de equipe de enfermagem 24 horas.

Argumenta, também, a
não obrigatoriedade do fornecimento de fraldas
, por se tratarem de itens de higiene pessoal, bem como a
ausência de obrigação quanto ao fornecimento de medicamentos de uso domiciliar e órteses não vinculadas a ato cirúrgico
, por inexistência de previsão legal ou contratual.

No tocante aos
danos morais
, sustenta a
inexistência dos requisitos da responsabilidade civil
, uma vez que não houve negativa de atendimento, inexistindo ato ilícito. Subsidiariamente, insurge-se quanto ao valor fixado (
R$ 15.000,00
), alegando ser excessivo.

Por fim, quanto aos consectários legais, defende a aplicação da
taxa SELIC
como índice de juros e correção monetária, nos termos da
Lei no 14.905/2024
, a incidir desde a citação, com fundamento nos arts. 389, 405 e 406 do Código Civil e art. 240 do CPC.

Diante disso, requer o
provimento do recurso de apelação
, para reformar integralmente a sentença, julgando
improcedentes os pedidos iniciais
, ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização e adequação dos critérios de incidência de juros e correção monetária.

Quanto a Apelante Conceição viegas da Silva Gilraldi sustenta que é

aposentada por invalidez desde 2001, é beneficiária do plano de saúde da Unimed Cuiabá desde junho de 2000. Sofre de mielite transversa, diabetes mellitus e dislipidemia, e seu quadro foi agravado pela Síndrome Pós-Covid. Após 40 dias internada na UTI, necessitando de intubação, a Apelante recebeu alta para cuidados de home care com traqueostomia e ventilação mecânica contínua.

Ressalta que a inicial demonstra que
os serviços disponibilizados pela Unimed Cuiabá

e executados pela Qualific mostraram-se inadequados e negligentes, com insuficiência de profissionais e insumos essenciais, que a
s Apeladas recusaram o fornecimento de cuidados integrais e materiais básicos, como gaze, luvas e fraldas,
resultando na necessidade de retorno da Apelante à UTI devido a complicações por erro na administração de medicamentos.

Ressalta que
após diversas reclamações sem solução, a Apelante buscou a tutela jurisdicional, sobrevindo a sentença

que

julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando as Apeladas solidariamente ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) por danos morais e R$ 301,58 (trezentos e um reais e cinquenta e oito centavos) por danos materiais.

Ressalta que os danos morais devem ser majorados
, argumentando que houve uma clara omissão em relação ao péssimo serviço prestado, quando prestado, o qual, inclusive, levou a Apelante de volta à UTI devido à inadequada ministração de medicamentos por parte da preposta das Apeladas. Tal fato, de extrema gravidade, demonstra não apenas uma falha na cobertura, mas uma conduta negligente que colocou a vida da Apelante em risco.

Alega que a
conduta irresponsável e os atos de descaso das Apeladas ultrapassam o mero aborrecimento, configurando um abalo direto ao estado psicológico da Apelante e seus familiares, causando grande aflição e angústia, especialmente pelo retorno à UTI
. É fundamental que a indenização por dano moral reflita a extensão do sofrimento e o caráter punitivo da condenação. Ignorar a gravidade da má administração medicamentosa é desconsiderar um fator crucial que agravou significativamente a saúde da Apelante.

Relata que o valor fixado na sentença se mostra aquém da verdadeira dimensão do dano sofrido, não cumprindo adequadamente o duplo papel compensatório e pedagógico da indenização, acrescentando que além da falha do serviço prestado, há ainda, para agravar o
quantum
do dano moral, a negativa da prestação de serviço indicado pelo médico, a qual foi reconhecida e levada em consideração no estabelecimento do quantum em primeiro grau

Afirma que d
iante da negligência que culminou na reinternação em UTI, no serviço de má qualidade prestado e na negativa da prestação de serviço pela ré, a indenização deve ser majorada para o valor pleiteado na exordial de R$ 50.000,00,
a fim de assegurar a justa reparação e inibir futuras condutas desidiosas.

Alega omissão no pertinente aos danos materiais supostados após o ajuizamento da ação, acrescentando que sentença condenou solidariamente as Apeladas ao pagamento de R$ 301,58 por danos materiais, referentes a despesas comprovadas nos autos até a data do ajuizamento.
Contudo, a decisão foi omissa quanto ao pedido de danos materiais suportados após o ajuizamento da ação,
conforme expressamente requerido no pedido "h" da exordial.

Verbera que
é consabido que, em demandas de saúde prolongadas, novas despesas surgem no curso do processo, e a parte Apelante não teria como comprová-las integralmente no momento da propositura da ação. A negativa das Apeladas em fornecer o tratamento integral impôs à Apelante a necessidade de arcar com gastos essenciais para sua sobrevivência e tratamento, como medicações e insumos e deve ser dada oportunidade para que a Apelante possa juntar a comprovação dos danos materiais sofridos após o ajuizamento da ação, no curso do processo.

Assinala que não há sucumbência recíproca e que a
falha na análise do decaimento mínimo resulta em uma distribuição inadequada dos ônus sucumbenciais, prejudicando a parte que obteve êxito substancial em sua demanda
. Desse modo, requer-se a reforma da sentença neste ponto, para que os honorários sejam totalmente suportados pelas Apeladas.

Pugna pelo provimento do recurso para majoração do valor da condenação por danos morais para R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), considerando a gravidade da má prestação e da negativa do serviço que culminou na reinternação da Apelante na UTI, A condenação solidária das Apeladas ao pagamento em danos materiais suportados após o ajuizamento da ação, devidamente atualizados; d) O reconhecimento da sucumbência mínima da parte Apelante e, consequentemente, a condenação integral das Apeladas ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência no importe de 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 86, parágrafo único do Código de Processo Civil

Nas contrarrazões as partes refutam as teses recursais da parte ex adversa, argumentando pela inexistencia e danos morais e materiais e pugnando pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer pelo desprovimento dos recursos e manutenção da sentença.

É o relatório

Cuiabá, data do sistema

Desa Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Conforme se verifica a Autora ajuizou a demanda

visando compelir a Unimed Cuiabá ao fornecimento de home care, com técnico de enfermagem 24 (vinte e quatro), sendo que para tanto, alega que vem tratando doença crônica desde 2001, denominada mielite transversa, diabetes mellistus e dislipidemia, o que foi agravado com diagnostico de COVID19. Relata que foi internada em 29.05.2022, sendo entubada na UTI, permanecendo por 40 dias,
obtendo alta hospitalar sob tratamento home care, com traqueostomia e ventilação mecânica por 24 horas.

Asseverou que vem sofrendo em decorrência da má prestação do serviço, tendo em vista que não é prestado de forma integral e adequado as suas necessidades ocorrendo
ausência de técnico de enfermagem 24 horas,
negligência dos prestadores de serviços, ausência de insumos hospitalares, entre outros, situação que levou a Autora a novamente ser internada na UTI e, após melhora, retornou para tratamento via home care, todavia com o mesmo tratamento insuficiente.
Busca assim que a UNIMED CUIABÁ e QUALIFIC SERVICO sejam compelidas a custear tratamento home care 24 horas com materiais e medicamentos necessários.

Quanto a Unimed verbera que não está obrigada ao fornecimento do tratamento Home care diante da ausência de previsão contratual, argumentando, ainda, necessidade de observância da Lei
9.656/98
, sendo o
Código de Defesa do Consumidor aplicado apenas subsidiariamente
, nos termos do art. 35-G da referida lei, devendo prevalecer o princípio da especialidade.

Argumenta, que nunca se negou ao tratamento questionado embora seja liberalidade da Operadora de Plano de Saúde, bem como a
não obrigatoriedade do fornecimento de fraldas
, por se tratarem de itens de higiene pessoal e a
ausência de obrigação quanto ao fornecimento de medicamentos de uso domiciliar e órteses não vinculadas a ato cirúrgico
, por inexistência de previsão legal ou contratual.

Verifica-se que dos Autos que além dos documentos que acompanham a inicial que evidenciam a gravidade do quadro da Autora, foi realizada prova pericial encontrando-se o Laudo no ID n. 316870963 que registra o seguinte:

“Trata-se de análise na Autora, senhora Conceição Viégas da Silva Giraldi, acerca dos problemas de saúde enfrentados, cuidados médicos necessários, da possibilidade/necessidade de tratamento tipo home care, dos profissionais que deverão acompanhar a Requerente, entre outros. 2. CONCLUSÕES A partir dos Exames Pericial e Documental, detalhados no corpo deste Laudo, e partindo-se do princípio de que todos os documentos e informações constantes nos autos são verdadeiros, coloca-se o seguinte.

A Autora enfrenta problemas de saúde relacionados à Mielite Transversa; Doença de Parkinson; Diabetes Mellitus e Síndrome pós Covid, necessitando de:

A. Acompanhamento em tempo integral de profissional da enfermagem;

B. Visita médica mensal;

C. Acompanhamento de fisioterapeuta 02 vezes ao dia;

D. Acompanhamento de fonoaudiólogo 03 vezes por semana;

E. Visita de nutricionista 01 vez por mês (...)

F. Necessária continuidade da fisioterapia respiratória e fonoaudiologia para que seja possível eliminar a traqueostomia, permitindo, assim, a comunicação verbal contínua da Autora

Considerando o quadro clínico atual da senhora Conceição (ver respostas aos pontos controvertidos e item 6),
a internação domiciliar tipo home care é recomendada em substituição à internação
hospitalar, pois: i) proporciona mais conforto e segurança para a Autora; ii) reduz os riscos de infecções hospitalares; iii) a Requerente apresenta fraqueza dos braços e pernas, e dificuldade na comunicação verbal devido à traqueostomia; iv) passa a maior parte do tempo acamada; v) além de o home care propiciar aumento do tempo de convivência com familiares, é importantíssimo para a saúde mental de pacientes como a Requerente. O acompanhamento e o auxílio no dia-a-dia da Autora devem ser realizados por pessoa com formação específica na área: médico, profissional da enfermagem, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e nutricionista”

(...)

“Por fim, o fato é que a condição atual da senhora Conceição é delicada, a Requerente depende totalmente de terceiros, exige cuidados de profissionais específicos e capacitados e de insumos hospitalares, devido aos quadros de tetraparesia (fraqueza nos braços e pernas) e sarcopenia (diminuição da massa muscular), não possui condições de realizar terapias fora de sua residência, e a traqueostomia dificulta sua comunicação verbal. Portanto, reforça-se a recomendação de que a Autora permaneça em cuidados domiciliares tipo home care.

Ademais em resposta aos quesitos controvertidos respondeu o seguinte:

(...)

3) Em caso de resposta positiva para internação hospitalar, seria recomendada a substituição para internação domiciliar?

Os atendimentos da parte autora devem ser realizados necessariamente em sua residência, ou podem ser realizados em consultórios e clínicas médicas? Resposta:
Sim, diante do quadro clínico atual é recomendada a substituição para internação domiciliar, o que proporciona mais conforto e segurança para a Autora, visto que há redução do risco de infecções hospitalares e aumento do tempo de convivência com familiares - importante para a saúde mental
. Os atendimentos devem ser realizados na residência da autora, pois a mesma apresenta tetraparesia (fraqueza dos braços e das pernas), o que dificulta sua mobilidade, necessitando de cadeira de rodas para mobilização, além do que, passa a maior parte do tempo acamada.

4) A parte autora necessita atualmente de acompanhamento de enfermeiro ou auxiliar de enfermagem? Em caso de resposta positiva, esclarecer quais as necessidades da parte autora que demandam os serviços específicos destes profissionais especializados e qual a sua periodicidade.

Resposta: Sim.
Atualmente a Autora está em uso de traqueostomia (cânula para passagem de ar colocada cirurgicamente na traqueia do paciente),
necessitando de aspiração de vias aéreas várias vezes ao dia, conforme produção de secreção, sob o risco de oclusão das vias caso a aspiração não seja feita, o que pode levar a formação de rolha de secreção, com consequente parada respiratória e óbito. Além disso, por ter fraqueza de membros superiores e inferiores, não é capaz de realizar suas excreções fisiológicas e banhos de forma independente, necessitando de auxílio para higienização, o que, caso não ocorra, pode levar a quadros de infecções secundárias por má higiene. A Autora necessita, ainda, de alimentação por via de sonda nasoenteral, sendo que a dieta precisa ser alocada em bomba de infusão contínua para que seja administrada em velocidade controlada, pois caso a velocidade de infusão seja rápida, ocorrem quadros de diarréia.

5) O acompanhamento da parte autora e o auxílio de que necessita no dia-a-dia podem ser realizados por familiares ou por cuidador sem formação específica na área da saúde? Resposta: O acompanhamento e o auxílio no dia-a-dia da Autora não devem ser realizados por pessoas sem formação específica na área, pois conforme explicitado no item acima, os cuidados de aspiração de vias aéreas, higienização e alimentação enteral por bomba de infusão devem respeitar técnicas corretas, sob o risco de prejuízos a Autora caso não se faça”(...). (grifei).

Diante desse contexto resta comprovado a necessidade da Autora com relação ao serviço Home Care em substituição a internação hospitalar
, restando evidente a

necessidade de manejo diário por profissionais capacitados,
ou seja, há à necessidade de monitorização contínua de enfermagem para administração de dieta e cuidados

a paciente que preenche critérios para Internação Domiciliar (Home Care) não se sustentando os argumentos da Apelante de que não há cobertura para

internação domiciliar (home care), não estando obrigada ao seu fornecimento, pois, o Laudo Pericial, taxativamente, ressalta que
a internação domiciliar tipo home care no caso é recomendada em substituição à internação hospitalar
, valendo anotar que a própria Apelante admite o fornecimento da internação domiciliar em substituição a internação hospitalar no presente caso.

Portanto, embora a Agravante tenha sustentado que não está obrigada a fornecer os serviço pleiteado e, tampouco, medicamentos de uso domiciliar e
órteses não vinculadas a ato cirúrgico e fornecimento de fraldas
, por se tratarem de itens de higiene pessoal, todavia, no caso a internação domiciliar ocorre em substituição a hospitalar situação que não afasta a obrigação da Apelante em fornecer os materiais necessários ao atendimento da autora.

Portanto, diante do laudo Médico Pericial

que confirma, expressamente, a necessidade diária de

assistência por

médico, profissional da enfermagem, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e nutricionista”, não há fomo afastar a necessidade de internação

Domiciliar da autora (Home Care) no presente caso.

Embora a Agravante sustenta, ainda que
o serviço de home care não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, e não há cobertura contratual, cumpre ressaltar que o entendimento jurisprudencial, inclusive, do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que

é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar
como alternativa à internação hospitalar,
especialmente, quando há prescrição médica específica, no caso laudo pericial produzido no processo.

Nesse contexto, diante da premente necessidade da autora

quanto a

internação domiciliar (home care),

não há como acolher a tese recursal apresentada pela Operadora de Plano de Saúde, já que a ausência da prestação do serviço
pode comprometer seriamente a saúde e a própria vida da Autora,

pessoa idosa que apresenta quadro clínico extremamente delicado

de acordo o Laudo Pericial, sendo que
a Home Care não pode ser negada quando

representa pelo que se verifica, extensão do tratamento hospitalar e a recusa da cobertura
, além de comprometer o direito à vida e à saúde, agride frontalmente a dignidade da pessoa humana, princípio fundamental assegurado pela Constituição.

Cumpre, ainda, ressaltar que o Estatuto do Idoso (Lei no 10.741/2003) estabelece em seu art. 15 que é assegurada a atenção integral à saúde do idoso, incluindo o atendimento domiciliar para a população que dele necessitar e esteja impossibilitada de se locomover, o que reforça a necessidade de manutenção da decisão agravada nesse momento processual, até ulteriores deliberações.

Nesse sentido anoto o entendimento jurisprudencial desse e. Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TUTELA CONCEDIDA. HOME CARE. IDOSA COM QUADRO CLÍNICO GRAVE.
NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. REDUÇÃO UNILATERAL DO SERVIÇO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o restabelecimento de serviços de enfermagem em regime integral (home care) à beneficiária idosa de 89 anos, acamada há mais de cinco anos em decorrência de sequelas de AVC, com dependência total para atividades da vida diária e comorbidades graves.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência que determinou o restabelecimento do serviço de home care com atendimento de enfermagem 24 horas à paciente idosa, considerando a alegação da operadora de plano de saúde de ausência de cobertura contratual e normativa para o serviço.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Embora a agravante alegue que o serviço de home care não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS,
é pacífico o entendimento jurisprudencial, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, especialmente quando há prescrição médica específica.

4. No caso concreto, há relatório médico que atesta expressamente a necessidade de assistência de enfermagem ininterrupta para a agravada, que possui 89 anos e apresenta quadro clínico complexo, incluindo sequelas de AVC, diabetes insulinodependente, hipertensão arterial e doença pulmonar obstrutiva crônica, com dependência total para atividades diárias.

5. É incontroverso que a agravante já fornecia o serviço de home care em período integral à agravada, tendo decidido unilateralmente pela redução do serviço, o que demonstra o reconhecimento prévio da necessidade do tratamento.

6. O risco de dano grave se mostra mais evidente em relação à agravada, pois a suspensão dos serviços de enfermagem em período integral pode comprometer seriamente a saúde e a própria vida da recorrida, pessoa idosa com quadro clínico extremamente delicado, enquanto o dano alegado pela agravante é meramente patrimonial.

7. O Estatuto do Idoso (Lei no 10.741/2003) estabelece em seu art. 15 que é assegurada a atenção integral à saúde do idoso, incluindo o atendimento domiciliar para a população que dele necessitar e esteja impossibilitada de se locomover.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que exclui a cobertura para internação domiciliar na modalidade home care quando prescrito pelo médico assistente como extensão do tratamento hospitalar, especialmente em se tratando de paciente idoso com quadro clínico grave e comprovada necessidade de cuidados contínuos. 2. A redução unilateral de serviço de home care já fornecido anteriormente pela operadora de plano de saúde, sem alteração do quadro clínico do paciente, configura conduta abusiva que justifica a concessão de tutela de urgência para seu restabelecimento.-

(N.U 1030834-15.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Gabinete 3 - Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/02/2026.

EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PACIENTE IDOSA, INCAPAZ E EM ESTADO CLÍNICO GRAVE. PRESCRIÇÃO MÉDICA MULTIPROFISSIONAL. CLÁUSULA EXCLUDENTE. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DE AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou, em sede de tutela de urgência, o custeio de tratamento domiciliar multiprofissional — fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição — a paciente idosa e judicialmente declarada incapaz, diagnosticada com demência frontotemporal avançada, disfagia, risco de broncoaspiração e desnutrição.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora pode se eximir do custeio do atendimento domiciliar sob o argumento de ausência de previsão contratual e de não obrigatoriedade no rol da ANS, ainda que haja prescrição médica fundamentada e necessidade clínica urgente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O tratamento home care, quando prescrito como desdobramento da internação hospitalar e indicado como imprescindível à preservação da saúde do paciente, não pode ser recusado com base em cláusula contratual excludente ou ausência no rol da ANS.

4. A cláusula limitativa é abusiva, nos termos do art. 51, IV e § 1o, do CDC, ao impedir a continuidade de tratamento essencial à sobrevivência da paciente.

5. O rol da ANS possui caráter exemplificativo (Tema 1.082/STJ), não podendo restringir o acesso ao tratamento prescrito conforme o caso concreto.

6. A recusa da cobertura, além de comprometer o direito à vida e à saúde, agride frontalmente a dignidade da pessoa humana, princípio fundamental assegurado pela Constituição.

7. A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à nulidade de cláusulas que impeçam tratamento domiciliar necessário, sendo legítima a antecipação da tutela quando presentes os requisitos do art. 300 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio de tratamento domiciliar prescrito por profissional habilitado, especialmente quando essencial à preservação da saúde e da dignidade do beneficiário.

2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento indicado como substitutivo da internação hospitalar, independentemente de sua previsão no rol da ANS, desde que demonstrada a urgência e necessidade clínica do atendimento."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV e § 1o, II e III; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082, REsp 1.733.013/SP e 1.712.163/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, j. 15/05/2023.

(N.U 1032646-92.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Gabinete 3 - Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2025, Publicado no DJE 12/12/2025).

"RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. (...)"
(STJ, REsp 2017759/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2023, DJe 16/02/2023)

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. (...)"
(AgInt no AREsp 1673498/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 16/11/2020).

Portanto, diante das provas produzidas o fornecimento da internação domiciliar em substituição a internação hospitalar não pode ser negada sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS e de cobertura contratual, ademais, r
econhecida, portanto, a natureza do
home care
como tratamento domiciliar estruturado em substituição à internação hospitalar, conclui-se que os medicamentos, insumos e materiais necessários à execução do plano terapêutico integram a própria prestação assistencial devida, pois, constituem meios indispensáveis à efetivação do tratamento prescrito, sob pena de se admitir cobertura meramente formal e destituída de utilidade prática ao beneficiário, não podendo prevalecer a narrativa da Operadora de Plano de Saúde.

Outrossim, no que concerne aos danos materiais, correta a condenação imposta na sentença ao ressarcimento das despesas comprovadamente suportadas pela autora com o tratamento domiciliar, medicamentos e insumos indispensáveis à sua manutenção clínica.

Nesse contexto, a restituição possui natureza indenizatória, por recompor prejuízo diretamente vinculado ao inadimplemento do dever de cobertura. A sentença reconheceu essa vinculação ao determinar o ressarcimento das despesas comprovadas, com incidência de correção monetária e juros moratórios, critérios compatíveis com a natureza contratual da obrigação.

Outrossim, com relação ao dano moral

a Apelante Unimed pretende seu afastamento enquanto a Apelante Conceição Viegas da Silva Giraldi pretende a sua majoração, argumentando que em razão da má prestação do serviço pelas recorridas teve de ocorrer nova internação hospitalar na UTI diante de complicações de seu quadro de saúde.

Quanto à indenização por dano moral, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça “pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde,
somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
." (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

Nessa mesma linha, a Corte Superior tem afirmado que “a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento em decorrência de interpretação de cláusula contratual não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual, se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.
” (AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024).

Isso significa que a indenização por dano moral não decorre automaticamente do inadimplemento contratual ou de interpretação de cláusulas contratuais, exigindo contexto fático que revele urgência médica, risco concreto à saúde ou agravamento do sofrimento do paciente em condição de especial vulnerabilidade.

Ocorre que
no caso

em específico a
conduta da operadora ultrapassou o mero inadimplemento contratual. A resistência ao custeio integral do tratamento domiciliar (home care) prescrito à paciente, consistente em acompanhamento contínuo profissionais capacitados e fornecimento de insumos e medicamentos indispensáveis à sua manutenção clínica, ocorreu em contexto de grave comprometimento de seu estado de saúde circunstâncias amplamente demonstradas nos documentos médicos juntados aos autos e analisadas no laudo pericial.

A necessidade de judicialização para garantir a continuidade do suporte assistencial essencial à subsistência da paciente evidencia situação que excede o simples dissabor contratual. A recusa administrativa transferiu à família encargos que competiam à operadora, em momento de elevada vulnerabilidade clínica,
gerando insegurança quanto à manutenção do tratamento indispensável e ainda a gravando a situação da paciente que teve de ser internada novamente na UTI.

Portanto, o cenário de fragilidade revela-se ainda mais sensível quando se observa que a paciente

teve de ser novamente internada na UTI,

visto que a conduta da operadora evidencia a gravidade do quadro clínico enfrentado e reforça o impacto emocional e psicológico suportado pela paciente e por seus familiares diante da incerteza quanto à continuidade da assistência médica necessária.

Nessas condições, o dano moral não decorre de presunção abstrata, mas do próprio contexto fático comprovado nos autos
, que revela recusa indevida de cobertura,

conforme as necessidades da paciente em situação de extrema vulnerabilidade

clínica
,
circunstância apta a gerar abalo que ultrapassa os limites do mero descumprimento contratual.

Assim, a conduta da operadora mostra-se incompatível com os deveres de boa-fé objetiva e com a função social do contrato, caracterizando ilícito contratual qualificado.

Mantém-se, portanto, a condenação por danos morais, uma vez que presentes elementos concretos que evidenciam violação relevante à esfera existencial da Autora tendo em vista que ocorreu o agravamento do quadro clínico da paciente
.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA – SISTEMA UNIMED – TEORIA DA APARÊNCIA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA CADEIA DE FORNECIMENTO – MÉRITO – NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE – PACIENTE EM ESTADO GRAVE – INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA – ABUSIVIDADE – SUSPENSÃO DE ATENDIMENTO EM RAZÃO DE DISPUTAS ADMINISTRATIVAS ENTRE COOPERATIVAS (INTERCÂMBIO) – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA ULTRA PETITA – CONDENAÇÃO EM VALOR SUPERIOR AO PEDIDO NA INICIAL – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA (ARTS. 141 E 492 DO CPC) – NULIDADE PARCIAL RECONHECIDA – DECOTE DO EXCESSO – REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS LIMITES DO PEDIDO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

As cooperativas que integram o Sistema Unimed, valendo-se da mesma marca e abrangência nacional, respondem solidariamente perante o consumidor, aplicando-se a Teoria da Aparência. A Federação que operacionaliza o intercâmbio e determina a suspensão de atendimentos possui legitimidade para figurar no polo passivo e responder pelos danos causados pela descontinuidade do serviço.

É abusiva a negativa de cobertura de internação domiciliar (Home Care) quando há expressa indicação médica para paciente em estado grave, bem como a suspensão de atendimento em razão de inadimplemento ou divergências financeiras entre cooperativas. Tal conduta ultrapassa o mero dissabor, agravando a aflição e o sofrimento de paciente vulnerável, ensejando o dever de indenizar.

O magistrado está adstrito aos limites do pedido formulado pela parte autora. Configura-se julgamento ultra petita, por violação aos artigos 141 e 492 do CPC, a sentença que fixa indenização por danos morais em valor superior ao expressamente requerido na petição inicial.

Imperioso o provimento parcial do recurso para reconhecer a nulidade parcial da sentença e reduzir o valor da indenização por danos morais dentro do limite pleiteado na exordial, mantendo-se a condenação solidária e o reconhecimento da falha na prestação dos serviços.

(N.U 1000996-14.2023.8.11.0027, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2026, Publicado no DJE 10/03/2026).

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). IDOSA COM DEMÊNCIA AVANÇADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE CUIDADOS CONTÍNUOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde custeie integralmente os tratamentos médicos prescritos à beneficiária idosa, de 78 anos, portadora de demência avançada e múltiplas comorbidades, sem impor coparticipações excessivas ou limitações não contratadas.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde o fornecimento de serviço de internação domiciliar (home care) com assistência de enfermagem 24 horas, conforme prescrição médica.

III. Razões de decidir

3. A controvérsia sobre a adequação da pontuação obtida pela paciente na Tabela NEAD/PAD para justificar a cobertura de internação domiciliar 24h demanda análise aprofundada de provas técnicas, incompatível com a cognição sumária própria da fase processual.

4. A prescrição médica que indica a necessidade de tratamento intensivo, considerando o quadro clínico da paciente caracterizado por demência avançada e dependência total para atividades básicas da vida diária, não pode ser afastada por mera alegação da operadora quanto à pontuação em tabela de avaliação.

5. O perigo de dano à paciente idosa é evidente, pois a suspensão da tutela concedida poderá acarretar prejuízo à sua saúde e integridade física, considerando sua condição de vulnerabilidade e a necessidade de cuidados especiais conforme prescrição médica.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento: "Em sede de cognição sumária, havendo prescrição médica que indique a necessidade de internação domiciliar (home care) para paciente idoso com quadro de demência avançada e múltiplas comorbidades, deve prevalecer a indicação do profissional médico sobre alegações técnicas da operadora de plano de saúde que demandem dilação probatória."

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei no 9.656/98, art. 10, § 4o; Lei no 10.741/2003, art. 3o.

Jurisprudência relevante citada: TJ-SP - AI: 22101306020258260000, Rel. Theodureto Camargo, 8a Câmara de Direito Privado, j. 06/11/2025; TJ-RJ - AI: 00864350620228190000, Rel. Des. Luiz Eduardo C. Canabarro, Nona Câmara Cível, j. 23/03/2023.

(N.U 1039225-56.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2026, Publicado no DJE 17/03/2026)

No que se refere à fixação do valor da indenização, certo é que não se mostra tarefa simples, pois, envolve considerável grau de subjetividade e ampla controvérsia, valendo ressaltar que o valor da condenação não pode ser irrisório como, também, não pode configurar enriquecimento da parte.

Na hipótese, evidencia conduta que excede o inadimplemento contratual comum, por comprometer a continuidade de suporte assistencial essencial em contexto de quadro clínico grave e irreversível, com repercussão concreta sobre a esfera existencial e a dignidade da paciente.

Nesse contexto, o montante de R$ 15.000,00 demonstra-se excessivo de modo a ensejar a sua redução para R$ 10.000,00 (dez mil reais), que revela-se adequado à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de cumprir a função reparatória e pedagógica da indenização, cujo valor deve ser corrigido desde a citação (responsabilidade contratual) aplicando-se a taxas Selic e correção monetária a partir desse arbitramento
atendendo-se as disposições da Lei 14.905/2024
.

Com relação as despesas realizadas após o ajuizamento da ação, cujo pagamento é pleiteado pela autora, tenho que deve ser acolhido, devendo ser apurado em liquidação de sentença

no juízo de origem mediante comprovação efetiva de referidas despesas, devendo ser corrigido pela Selic desde o desembolso até a vigência da Lei 14.905/2024. A partir de 30/08/2024 aplica-se na atualização as determinações contidas na referida legislação. (S
elic menos IPCA para juros legais).

Diante dessas considerações,
dou provimento parcial ao recurso interposto pela Unimed
Cooperativa de Trabalho Médico para reduzir o valor da condenação por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), que deve ser corrigido de juros de mora desde a citação e correção monetária desde este arbitramento aplicando-se a taxa Selic até a vigência da Lei 14.905/2024, e após 30/08/2024 aplica-se as determinações constantes da referida legislação.

Dou
provimento parcial ao Recurso de Apelação Cível interposto por Conceição Viegas da Silva Giraldi
para determinar o ressarcimento das despesas realizadas pela Autora após o ajuizamento da ação (durante seu trâmite) a serem apuradas em liquidação de sentença.

É o voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2026