Tribunal: TJMT
Processo: 1033244-46.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
ementa: direito processual civil. embargos de declaração em agravo de instrumento. plano de saúde. tratamento de criança com tea nível iii. custeio em clínica não credenciada. alegada omissão quanto à limitação legal de reembolso. inexistência. pretensão de rediscussão do mérito. embargos rejeitados.
I. Caso em exame
1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA – nível III), inclusive em clínica não credenciada, com previsão de futura transição assistida para a rede própria, mediante comprovação da habilitação dos profissionais e observância de prazo mínimo de 60 dias.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão incorreu em omissão por não se manifestar expressamente sobre a aplicação do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, que trata da limitação de custeio e reembolso fora da rede credenciada.
III. Razões de decidir
3. Os embargos de declaração destinam-se exclusivamente a corrigir obscuridade, contradição, omissão ou erro material no julgado, não se prestando à rediscussão da matéria já decidida.
4. O acórdão impugnado enfrentou de modo expresso e suficiente a matéria relativa à necessidade de custeio do tratamento em clínica não credenciada, por ausência de profissionais habilitados na rede da operadora, afastando, por consequência lógica, a limitação prevista no art. 12, VI, da L. no 9.656/1998.
5. A fundamentação adotada evidenciou que não se trata de mera opção do beneficiário, mas de excepcionalidade justificada na incapacidade da rede credenciada em atender as especificidades prescritas pelo profissional médico assistente.
IV. Dispositivo e tese
6. Embargos de declaração rejeitados.
Tese de julgamento: “Os embargos de declaração não se prestam à inovação recursal ou à rediscussão do mérito, devendo restringir-se a sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material.”
______________
Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art.1.022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033244-46.2025.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Adimplemento e Extinção, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), A. H. D. S. P. - CPF: 103.389.571-70 (EMBARGADO), SOLANGE MARIA DA SILVA SOUZA - CPF: 028.889.271-28 (EMBARGANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SOLANGE MARIA DA SILVA SOUZA - CPF: 028.889.271-28 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LUIS FERNANDO ALBANO DE ANDRADE - CPF: 023.352.251-46 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS.

E M E N T A

ementa: direito processual civil. embargos de declaração em agravo de instrumento. plano de saúde. tratamento de criança com tea nível iii. custeio em clínica não credenciada. alegada omissão quanto à limitação legal de reembolso. inexistência. pretensão de rediscussão do mérito. embargos rejeitados.

I. Caso em exame

1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar de criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA – nível III), inclusive em clínica não credenciada, com previsão de futura transição assistida para a rede própria, mediante comprovação da habilitação dos profissionais e observância de prazo mínimo de 60 dias.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão incorreu em omissão por não se manifestar expressamente sobre a aplicação do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, que trata da limitação de custeio e reembolso fora da rede credenciada.

III. Razões de decidir

3. Os embargos de declaração destinam-se exclusivamente a corrigir obscuridade, contradição, omissão ou erro material no julgado, não se prestando à rediscussão da matéria já decidida.

4. O acórdão impugnado enfrentou de modo expresso e suficiente a matéria relativa à necessidade de custeio do tratamento em clínica não credenciada, por ausência de profissionais habilitados na rede da operadora, afastando, por consequência lógica, a limitação prevista no art. 12, VI, da L. no 9.656/1998.

5. A fundamentação adotada evidenciou que não se trata de mera opção do beneficiário, mas de excepcionalidade justificada na incapacidade da rede credenciada em atender as especificidades prescritas pelo profissional médico assistente.

IV. Dispositivo e tese

6. Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento:
“Os embargos de declaração não se prestam à inovação recursal ou à rediscussão do mérito, devendo restringir-se a sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material.”

______________

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art.1.022.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO opostos por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face do v. acórdão proferido por esta Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, que, nos autos do Agravo de Instrumento no 1033244-46.2025.8.11.0000, deu parcial provimento ao recurso interposto pelo embargado A. H. D. S. P., determinando que a operadora autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista nível III, inclusive em clínica não credenciada, facultando futura transição assistida para a rede credenciada, mediante comprovação em juízo e observância de prazo mínimo de 60 dias (cf. id. no 335579388).

Nas razões dos embargos, a embargante sustenta a existência de omissão no acórdão, ao argumento de que o julgado deixou de se manifestar sobre a aplicação do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, que estabelece limites ao custeio e ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, restringindo-os aos valores praticados pela operadora, nos casos legalmente previstos. Afirma que tal dispositivo foi expressamente invocado em suas manifestações anteriores e possui relevância direta para a definição da forma de custeio do tratamento determinado.

Alega que o contrato firmado entre as partes não contém cláusula de livre escolha de prestador, prevendo que os procedimentos devem ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada, e que a embargante dispõe de profissionais habilitados para o tratamento prescrito, conforme documentos já juntados aos autos. Sustenta que a autorização para manutenção do atendimento em clínica não credenciada, sem delimitação expressa da forma de custeio, afronta a legislação federal que regula os planos de saúde.

Defende, ainda, que o atendimento fora da rede somente seria admitido, nos termos da Lei no 9.656/98, em hipóteses excepcionais de urgência ou emergência, ou quando inexistente possibilidade de utilização da rede credenciada, circunstâncias que afirma não estarem presentes no caso concreto, uma vez que o embargado já vinha recebendo atendimento e haveria prestadores aptos ao tratamento na rede da operadora.

Sustenta que a omissão apontada compromete a fundamentação do acórdão, nos termos do art. 489, § 1o, IV, do CPC, por não enfrentar argumentos capazes de infirmar a conclusão adotada, requerendo o saneamento do vício com pronunciamento expresso acerca da aplicação dos dispositivos legais mencionados, inclusive para fins de prequestionamento.

Requer, ao final, o conhecimento e o acolhimento dos embargos de declaração para que seja suprida a omissão apontada, com a explicitação de que eventual custeio ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada deve observar os limites da tabela praticada pela operadora, nos termos da Lei no 9.656/98 (cf. id. n° 337128860).

Devidamente intimada, a parte embargada deixou de apresentar contrarrazões no prazo legal (cf. id. n° 341973875).

A douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou pela rejeição dos embargos de declaração (cf. id. n° 343043387).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Conheço dos embargos de declaração, pois presentes os pressupostos de admissibilidade.

Como é cediço, os embargos de declaração constituem recurso de fundamentação vinculada, destinado a integrar ou esclarecer o julgado quando presente omissão, contradição, obscuridade ou erro material, conforme dispõe o art. 1.022 do Código de Processo Civil.

No caso em análise, a embargante alega omissão no acórdão quanto à aplicação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que estabelece limites para o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada, bem como do art. 1o, §1o, alínea "b" da mesma lei, que trata da oferta de rede credenciada como característica dos planos de saúde.

Contudo, não se vislumbra a omissão apontada.

O acórdão embargado enfrentou adequadamente a questão central da controvérsia, qual seja, a legitimidade da imposição judicial à operadora de plano de saúde para custear integralmente e sem limitações as terapias multidisciplinares prescritas, inclusive em clínica não credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados ou da ruptura abrupta do vínculo terapêutico consolidado.

A decisão colegiada reconheceu expressamente a probabilidade do direito do agravante, evidenciada pelo diagnóstico de TEA nível III devidamente comprovado por laudo médico e pela prescrição detalhada das terapias necessárias ao desenvolvimento do menor, emitida por profissional especializado que o acompanha regularmente. Também identificou o perigo de dano decorrente da própria natureza do Transtorno do Espectro Autista, cujo tratamento precoce e adequado é essencial para o desenvolvimento neuropsicomotor da criança.

Ainda, se consignou que a prescrição de terapias multidisciplinares por profissional habilitado deve prevalecer sobre eventual parecer de junta médica da operadora, especialmente quando a análise administrativa foi realizada sem qualquer avaliação presencial do paciente. Destacou ainda que a eventual transição à rede credenciada deverá ocorrer de forma assistida e gradual, por no mínimo 60 dias, apenas após a comprovação em juízo da existência de profissionais habilitados para realizar todas as terapias com os métodos específicos e carga horária prescritos pelo médico assistente.

A tese firmada no julgamento foi clara ao estabelecer que "a operadora de plano de saúde deve custear desde logo o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA em clínica não credenciada quando inexistente comprovação de rede própria habilitada" e que "comprovada posteriormente a existência de profissionais habilitados na rede credenciada, é admissível a migração do tratamento mediante transição assistida por prazo não inferior a 60 dias".

Ao determinar o custeio integral do tratamento na clínica não credenciada onde o menor já vinha sendo atendido, o acórdão, por consequência lógica, afastou a aplicação da limitação prevista no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, por entender que tal dispositivo não se aplica à hipótese dos autos.

Isso porque não se trata de mera opção do beneficiário por atendimento fora da rede, mas de situação excepcional em que a operadora não comprovou dispor de profissionais habilitados para executar todas as terapias nas metodologias e cargas horárias prescritas pelo médico assistente.

Ademais, o acórdão consignou expressamente que a realização de tratamento fora da rede credenciada somente é admitida na ausência de profissionais habilitados, circunstância reconhecida no caso concreto, uma vez que a operadora negou integralmente algumas terapias e substituiu outras por modalidades diversas daquelas prescritas pelo médico assistente, mantendo, ainda assim, a execução do tratamento fora da rede credenciada.

Portanto, não há omissão a ser sanada, pois a questão da limitação do custeio aos valores praticados pela operadora foi, por consequência lógica da fundamentação adotada, afastada pelo acórdão, que determinou o custeio integral do tratamento na clínica não credenciada até a comprovação da existência de profissionais habilitados na rede própria e a realização da transição assistida.

O que a embargante pretende, na verdade, é a rediscussão do mérito da decisão e a modificação do julgado, o que não é possível pela via estreita dos embargos de declaração. O inconformismo com o resultado do julgamento deve ser veiculado pelos meios recursais próprios.

Ante o exposto, rejeito os embargos de declaração.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2026