Tribunal: TJMT
Processo: 1007881-31.2025.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ROBÓTICA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. REEMBOLSO DE DESPESAS E DANO MORAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MINORADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para condenar operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas médicas e ao pagamento de indenização por dano moral, decorrentes de negativa de cobertura de cirurgia robótica indicada para tratamento de neoplasia renal. A autora realizou o procedimento fora da rede credenciada, em razão da ausência de estrutura local, arcando com custos de R$ 27.353,28, cujo reembolso foi negado administrativamente.
II. Questão em discussão
Há quatro questões em discussão: (i) saber se há nulidade da sentença por julgamento extra petita; (ii) saber se é lícita a negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS; (iii) saber se há dever de reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; e (iv) saber se a negativa enseja dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
Não há julgamento extra petita quando o pedido de dano moral é formulado de forma genérica, permitindo ao julgador fixar o valor conforme prudente arbítrio. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. A negativa de cobertura é abusiva quando o tratamento é indicado por médico assistente, necessário à preservação da saúde e inexistente na rede credenciada, ainda que não conste do rol da ANS. Comprovada a urgência, a eficácia do procedimento e a inexistência de alternativa disponível, impõe-se o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário. A recusa indevida de cobertura em contexto de doença grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. Considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor da indenização por dano moral foi minorado para R$ 10.000,00, em atenção às circunstâncias do caso.
IV. Dispositivo e tese
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: "É devido o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em caso de urgência e ausência de estrutura adequada. A recusa indevida de cobertura em tratamento de saúde configura dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, 170, V, e 196; CDC, arts. 3o, 47 e 51; CC, arts. 397 e 405; CPC, arts. 85, § 2o, 141 e 492; Lei no 9.656/1998, arts. 10, § 13, 12 e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC n. 1003383-45.2023.8.11.0045, 3a Câm. Cív., Rel. Des. Direceu dos Santos, j. 14.10.25.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007881-31.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[STEFFANY CRISTINY DOURADO VIEIRA DE OLIVEIRA - CPF: 026.070.121-12 (APELADO), BENEDITO CARLOS SOARES DA SILVA - CPF: 041.150.391-08 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ROBÓTICA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. REEMBOLSO DE DESPESAS E DANO MORAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MINORADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para condenar operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas médicas e ao pagamento de indenização por dano moral, decorrentes de negativa de cobertura de cirurgia robótica indicada para tratamento de neoplasia renal. A autora realizou o procedimento fora da rede credenciada, em razão da ausência de estrutura local, arcando com custos de R$ 27.353,28, cujo reembolso foi negado administrativamente.

II. Questão em discussão

Há quatro questões em discussão: (i) saber se há nulidade da sentença por julgamento extra petita; (ii) saber se é lícita a negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS; (iii) saber se há dever de reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; e (iv) saber se a negativa enseja dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

Não há julgamento extra petita quando o pedido de dano moral é formulado de forma genérica, permitindo ao julgador fixar o valor conforme prudente arbítrio. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. A negativa de cobertura é abusiva quando o tratamento é indicado por médico assistente, necessário à preservação da saúde e inexistente na rede credenciada, ainda que não conste do rol da ANS. Comprovada a urgência, a eficácia do procedimento e a inexistência de alternativa disponível, impõe-se o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário. A recusa indevida de cobertura em contexto de doença grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

Considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor da indenização por dano moral foi minorado para R$ 10.000,00, em atenção às circunstâncias do caso.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "É devido o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em caso de urgência e ausência de estrutura adequada. A recusa indevida de cobertura em tratamento de saúde configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o, XXXII, 170, V, e 196; CDC, arts. 3o, 47 e 51; CC, arts. 397 e 405; CPC, arts. 85, § 2o, 141 e 492; Lei no 9.656/1998, arts. 10, § 13, 12 e 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, RAC n. 1003383-45.2023.8.11.0045, 3a Câm. Cív., Rel. Des. Direceu dos Santos, j. 14.10.25.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos de restituição de valores, ajuizada por
Steffany Cristiny Dourado Vieira de Oliveira
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a ré a ressarcir à autora as despesas médicas comprovadas nos autos, no valor total de R$ 27.353,28 (vinte e sete mil, trezentos e cinquenta e três reais e vinte e oito centavos) que deverão ser corrigidos monetariamente pelo IPCA desde o desembolso, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, nos termos dos arts. 397 e 405 do Código Civil. Condenou a parte requerida a indenizar o dano moral experimentado pela parte autora, fixado em R$ 15.000,00. Outrossim, condenou a parte requerida ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, este arbitrado em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a apelante alega, em síntese, que a sentença merece reforma, porquanto proferida em desconformidade com o ordenamento jurídico. Sustenta, preliminarmente, a ocorrência de sentença extra petita, ao argumento de que houve condenação ao pagamento de dano moral em valor superior ao pleiteado pela autora, em violação aos arts. 141 e 492 do CPC.

No mérito, defende a legalidade da negativa de cobertura, asseverando que o procedimento cirúrgico realizado por técnica robótica com uso de ultrassom transoperatório não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual, segundo sustenta, possui natureza taxativa, nos termos da Lei no 9.656/98 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Aduz que não restaram preenchidos os requisitos excepcionais previstos no art. 10, §13, da referida lei, razão pela qual inexiste obrigação de custeio ou reembolso.

Argumenta, ainda, que deve prevalecer a legislação específica dos planos de saúde (Lei no 9.656/98) em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicação seria apenas subsidiária, invocando o princípio da especialidade. Defende a observância do princípio do
pacta sunt servanda
, bem como da intervenção mínima nas relações contratuais, afirmando que a cobertura pretendida não encontra respaldo contratual.

Sustenta, ademais, a inexistência de dano material, sob o fundamento de que não praticou ato ilícito, tendo apenas observado os limites contratuais e legais, inexistindo, portanto, dever de reembolso. No tocante ao dano moral, aduz que não houve qualquer violação a direito da personalidade, tratando-se de mero inadimplemento contratual incapaz de ensejar reparação extrapatrimonial, à luz da jurisprudência do STJ.

Por fim, subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório, caso mantida a condenação, ao argumento de que o valor arbitrado é desproporcional e enseja enriquecimento sem causa, reiterando, ainda, a nulidade parcial da sentença quanto ao montante fixado a título de dano moral.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 349167890).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 09 de abril de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Steffany Cristiny Dourado Vieira de Oliveira propôs ação de obrigação de fazer contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e outra.

Narra que que, após diagnóstico de câncer renal, foi submetida à indicação médica de realização de procedimento cirúrgico por técnica robótica com utilização de ultrassom transoperatório (plataforma BK 5000), em razão da complexidade do tumor e do risco de comprometimento do órgão vital.

Sustenta que, inexistindo na cidade de Cuiabá profissional ou estrutura apta à realização do referido procedimento, deslocou-se até Brasília, onde arcou, com recursos próprios, tanto com os custos da cirurgia, no valor de R$ 25.120,00, quanto com despesas acessórias de transporte, hospedagem e alimentação, no montante de R$ 2.233,28, totalizando R$ 27.353,28.

Aduz que, embora tenha buscado administrativamente o reembolso das despesas junto à operadora de saúde, seu pleito foi negado sob o fundamento de que o procedimento não possui previsão no rol da ANS, sequer sendo possível o processamento do pedido no sistema da operadora.

Afirma que tal negativa configura falha na prestação do serviço e descumprimento contratual, especialmente diante da urgência do quadro clínico e da imprescindibilidade do tratamento indicado, motivo pelo qual postula a condenação da ré ao ressarcimento integral dos danos materiais suportados, bem como ao pagamento de indenização por dano moral, em razão do abalo psicológico e da angústia experimentados.

Após a instrução processual, o douto magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a ré a ressarcir à autora as despesas médicas comprovadas nos autos, no valor total de R$ 27.353,28 que deverão ser corrigidos monetariamente pelo IPCA desde o desembolso, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, nos termos dos arts. 397 e 405 do Código Civil. Condenou a parte requerida a indenizar o dano moral experimentado pela parte autora, fixado em R$ 15.000,00. Outrossim, condenou a parte requerida ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, este arbitrado em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a apelante alega, em síntese, que a sentença merece reforma, porquanto proferida em desconformidade com o ordenamento jurídico. Sustenta, preliminarmente, a ocorrência de sentença extra petita, ao argumento de que houve condenação ao pagamento de dano moral em valor superior ao pleiteado pela autora, em violação aos arts. 141 e 492 do CPC.

No mérito, defende a legalidade da negativa de cobertura, asseverando que o procedimento cirúrgico realizado por técnica robótica com uso de ultrassom transoperatório não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual, segundo sustenta, possui natureza taxativa, nos termos da Lei no 9.656/98 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Aduz que não restaram preenchidos os requisitos excepcionais previstos no art. 10, §13, da referida lei, razão pela qual inexiste obrigação de custeio ou reembolso.

Argumenta, ainda, que deve prevalecer a legislação específica dos planos de saúde (Lei no 9.656/98) em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicação seria apenas subsidiária, invocando o princípio da especialidade. Defende a observância do princípio do
pacta sunt servanda
, bem como da intervenção mínima nas relações contratuais, afirmando que a cobertura pretendida não encontra respaldo contratual.

Sustenta, ademais, a inexistência de dano material, sob o fundamento de que não praticou ato ilícito, tendo apenas observado os limites contratuais e legais, inexistindo, portanto, dever de reembolso. No tocante ao dano moral, aduz que não houve qualquer violação a direito da personalidade, tratando-se de mero inadimplemento contratual incapaz de ensejar reparação extrapatrimonial, à luz da jurisprudência do STJ.

Por fim, subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório, caso mantida a condenação, ao argumento de que o valor arbitrado é desproporcional e enseja enriquecimento sem causa, reiterando, ainda, a nulidade parcial da sentença quanto ao montante fixado a título de danos morais.

Pois bem. A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à verificação da alegada nulidade da sentença por julgamento extra petita; da legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico robótico; da obrigação de reembolso das despesas suportadas pela autora; e da configuração de dano moral indenizável.

Inicialmente, A preliminar suscitada pela apelante não merece acolhida.

Isto porque verifica-se que a autora postulou a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais “em valor a ser arbitrado por Vossa Excelência” ou “em quantia que entender cabível”, não havendo limitação rígida ao montante de R$ 10.000,00 inicialmente sugerido.

Nessa perspectiva, a fixação do quantum indenizatório em valor superior ao indicado na inicial não caracteriza julgamento extra petita, porquanto inserida no âmbito do pedido genérico, admitido pelo ordenamento jurídico, especialmente em matéria de danos morais, cuja quantificação depende da prudente apreciação judicial.

Trata-se, portanto, de mera estimativa inicial, não vinculante, razão pela qual rejeito a preliminar.

Superada essa questão, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
: “
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Assim, em se tratando de plano de saúde privado, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, sendo a recorrida considerada fornecedora de serviço, previsto no art. 3o do CDC e seus usuários consumidores, para todos os efeitos.

Nesse sentido, o enunciado da Súmula no 608, do Superior Tribunal de Justiça, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

É incontroverso nos autos que a autora foi diagnosticada com neoplasia maligna renal, tendo sido indicada, por profissional médico especialista, a realização de cirurgia robótica com utilização de ultrassom transoperatório, técnica considerada mais adequada ao caso concreto, especialmente diante da localização do tumor e dos riscos envolvidos.

Restou igualmente demonstrado que o procedimento indicado não estava disponível na rede credenciada local, razão pela qual a autora, diante da urgência do quadro clínico, viu-se compelida a realizar a cirurgia na cidade de Brasília/DF, arcando integralmente com as despesas correspondentes, que totalizaram o montante de R$ 27.353,28, tendo o pedido de reembolso sido posteriormente negado pela operadora sob o fundamento de ausência de previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca do tratamento do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Outrossim, a Lei no 9.656/98, em seu art. 10, §13, estabelece que, em se tratando de procedimento ou tratamento prescrito por médico assistente não incluído no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora, desde que haja comprovação de sua eficácia à luz das evidências científicas ou recomendação por órgãos técnicos de reconhecida idoneidade.

No caso concreto, o conjunto probatório revela, de forma segura e consistente, que o procedimento indicado possuía respaldo médico especializado, mostrava-se imprescindível diante das particularidades do tumor diagnosticado e, ademais, inexistia alternativa terapêutica eficaz disponível na rede credenciada da operadora no município da autora.

Além disso, a própria operadora, por meio do sistema de intercâmbio Unimed autorizou os procedimentos cirúrgicos de nefrectomia parcial laparoscópica, linfadenectomia retroperitoneal e nefropexia, conforme demonstra a ficha de cirurgia descritiva. A negativa restringiu-se especificamente ao kit de insumos de cirurgia robótica, o que evidencia que a doença oncológica e o tratamento cirúrgico em si estão cobertos pelo contrato, sendo a técnica robótica apenas um meio mais adequado de execução do mesmo procedimento.

A jurisprudência pátria, inclusive desta Corte de Justiça, tem se orientado no sentido de que, em situações excepcionais, especialmente quando evidenciada a urgência do tratamento e a ausência de estrutura adequada na rede credenciada, impõe-se o dever de reembolso das despesas médicas suportadas pelo beneficiário, sendo admitido o ressarcimento em hipóteses que envolvam procedimentos realizados em estabelecimentos de alto custo quando comprovadas tais circunstâncias.

Nessa linha de intelecção, ainda que o procedimento não conste expressamente do rol da ANS, a negativa de cobertura, nas circunstâncias delineadas, revela-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e, sobretudo, com a tutela do direito fundamental à saúde.

Ressalto que, no âmbito da assistência médica suplementar, a definição do tratamento adequado ao paciente compete primordialmente ao médico assistente, profissional que acompanha diretamente o quadro clínico e possui condições técnicas para avaliar a evolução da enfermidade e as necessidades terapêuticas do paciente.

Importante destacar que no caso de cirurgia robótica, existem diversos estudos clínicos que comprovam a eficácia deste procedimento, inclusive o Conselho Federal de Medicina (CFM) editou a Resolução no 2.311/2022, que estabelece os critérios para a realização da cirurgia robótica, inclusive com indicação de vantagens da cirurgia robótica no paciente.

Ressalto que apesar não haver diferença nos desfechos oncológicos quanto às técnicas cirúrgicas (via aberta, laparoscópica ou robótica), há significativa diferença quanto ao período de recuperação, por ser menos invasiva e que poderia dar uma qualidade de vida normal com retorno breve às atividades laborais, de modo que entendo como comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o procedimento cirúrgico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrara expectativa da cura da enfermidade descoberta.

Logo, entendo que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicada pelo médico assistente quando necessária à preservação da saúde do paciente.

A lei n. 9.656/98 elenca a obrigatoriedade de reembolso das despesas realizadas pelos beneficiários em razão de atendimento médico de urgência ou emergência. Nesse sentido, assim dispõe os artigos 12 e 35-C do referido diploma, in
verbis
:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; [...] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicar em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Por sua vez, é possível observar que a cláusula do contrato firmado entre as partes garante ao beneficiário o reembolso das despesas efetuadas com assistência à saúde, em situações de urgência ou emergência, ao valor praticado pela operadora junto à rede de prestadores do respectivo plano.

Destarte, mostra-se escorreita a sentença ao condenar a operadora ao ressarcimento integral das despesas comprovadamente suportadas pela autora.

Andou bem o magistrado a quo ao consignar, verbis:

“Cuida-se de ação de ressarcimento de despesas médicas em que Steffany Cristiny Dourado Vieira de Oliveira pretende a condenação da requerida ao reembolso das despesas decorrentes do procedimento cirúrgico de nefrectomia parcial robótica com ultrassom transoperatório, realizado para tratamento de neoplasia maligna do rim (câncer renal), além de indenização por danos morais.

De início, imperioso consignar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

A aplicação subsidiária do CDC aos contratos de plano de saúde encontra respaldo também no art. 35-G da Lei 9.656/98, que estabelece que "Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990". Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

Em recente julgado, o STJ reafirmou a tese de que o rol de procedimentos editado pela ANS:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA ROBÓTICA . RECUSA ABUSIVA. SÚMULA N. 7/STJ. 1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico fora do rol da ANS indicado a paciente com câncer de próstata. 2. Na hipótese, o TJSP julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta e abusiva negativa de cobertura ao tratamento médico-cirúrgico solicitado, por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Alterar os fundamentos do acórdão recorrido demandaria uma reanálise do quadro fático e probatório dos autos, o que esbarraria na Súmula n. 7.3. No julgamento do REsp n. 1 .733.013/PR, a Quarta
Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Nesse precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS
(AgInt no REsp n.1 .949.270/SP, relator Ministro Marco buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1988868 SP 2022/0062448-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2024)

Nos termos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.307/2022, a cobertura de procedimentos não previstos no rol é possível quando preenchidos determinados requisitos, dentre os quais a existência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso dos autos, a cirurgia robótica para tratamento de neoplasias renais possui amplo respaldo científico, conforme relatório apresentado pelo médico da autora no ID 184839513, reconhecendo que a nefrectomia parcial assistida por robô oferece vantagens significativas em comparação com a técnica aberta ou laparoscópica convencional, especialmente para tumores endofíticos como o da autora, incluindo maior precisão na ressecção tumoral com preservação do parênquima renal saudável, menor risco de sangramento, visualização tridimensional ampliada, menor tempo de isquemia renal, recuperação mais rápida e melhores resultados funcionais pós-operatórios.

Ademais, o relatório médico é categórico ao afirmar que a não utilização da plataforma robótica com ultrassom transoperatório poderia resultar em riscos significativos para a paciente, incluindo a possibilidade de perda do rim, complicações intraoperatórias e recorrência tumoral por ressecção incompleta. Consoante fundamentação do médico assistente, o tumor endofítico da autora apresentava localização intraparenquimatosa de difícil acesso, o que justificava a indicação específica da técnica robótica.

Registre-se que a cirurgia foi realizada com sucesso, conforme atesta a ficha de cirurgia descritiva, tendo sido identificada lesão renal endofítica de 2,4 x 1,6 cm mediante ultrassom robótico BK 5000, com ressecção completa da tumoração renal e preservação do rim da paciente. O resultado exitoso do procedimento corrobora a adequação da indicação médica. (ID 184839515).

Cumpre destacar, ainda, que a própria operadora, por meio do sistema de intercâmbio Unimed (CNU UNIMED INTERCÂM), autorizou os procedimentos cirúrgicos de nefrectomia parcial laparoscópica, linfadenectomia retroperitoneal e nefropexia, conforme demonstra a ficha de cirurgia descritiva. A negativa restringiu-se especificamente ao kit de insumos de cirurgia robótica, o que evidencia que a doença oncológica e o tratamento cirúrgico em si estão cobertos pelo contrato, sendo a técnica robótica apenas um meio mais adequado de execução do mesmo procedimento.

Nesse contexto, é firme a jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode limitar a técnica ou o procedimento a ser utilizado pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato. Se a enfermidade está contemplada no contrato, deve a operadora custear o tratamento indicado pelo médico, não lhe cabendo eleger a técnica ou procedimento mais adequado. A escolha do tratamento compete ao profissional médico que acompanha o paciente, e não à operadora de saúde.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE
. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE . REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1 . Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes . 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos . 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula no 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2136426 DF 2024/0130406-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/11/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2024)

O Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 51, inciso IV, estabelece que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade. No caso concreto, exigir que a paciente, diagnosticada com câncer de rim em localização de difícil acesso, se submetesse a procedimento cirúrgico convencional quando existe técnica mais moderna, menos invasiva e com melhores resultados para o seu caso específico, configura desvantagem exagerada e viola o princípio da boa-fé objetiva.

Portanto, reconheço a obrigação da requerida de ressarcir as despesas com o procedimento cirúrgico de nefrectomia parcial robótica com ultrassom transoperatório.

Da extensão do reembolso e do atendimento fora da rede credenciada

O procedimento cirúrgico foi realizado no Hospital Santa Lucia Norte (Hospital Prontonorte), em Brasília/DF, hospital que, conforme o próprio contrato acostado aos autos, consta na lista de hospitais credenciados para a região de Brasília (Cláusula IX – Atendimento Fora da Área de Atuação), juntamente com os hospitais Santa Marta, São Brás e Santa Helena.

Ademais, a ficha de cirurgia descritiva demonstra que o atendimento foi realizado mediante o convênio "CNU UNIMED INTERCÂM 012", o que evidencia que o hospital integrava a rede de atendimento pelo sistema de intercâmbio nacional das cooperativas Unimed. A autorização dos procedimentos cirúrgicos principais (nefrectomia parcial laparoscópica, linfadenectomia e nefropexia) pelo convênio intercâmbio corrobora que o atendimento se deu dentro da rede de assistência da operadora.

Registre-se que a necessidade de realização do procedimento em Brasília decorreu da especialidade médica exigida e da disponibilidade de plataforma robótica com ultrassom transoperatório BK 5000, equipamento específico indicado pelo médico assistente para o caso da autora. A autora comprovou que entrou em contato com a operadora por diversas vezes antes da cirurgia, buscando orientação sobre a cobertura, e a própria Unimed orientou que fosse encaminhado pedido médico para análise, sem indicar profissional ou estabelecimento credenciado apto a realizar o procedimento robótico em Cuiabá ou em outra localidade.

Nesse cenário, considerando que o hospital onde foi realizado o procedimento integra a rede credenciada de Brasília; ainda, que os procedimentos cirúrgicos principais foram autorizados pelo sistema de intercâmbio Unimed; bem com que a autora buscou previamente orientação da operadora; a operadora não indicou estabelecimento credenciado com estrutura para o procedimento robótico específico; e, por fim, houve a negativa restringiu-se ao kit de insumos de cirurgia robótica, entendo que o reembolso deve ser integral, abrangendo todas as despesas comprovadamente necessárias ao tratamento.

As despesas estão devidamente documentadas nos autos: R$ 10.000,00 referentes ao kit de insumos de cirurgia robótica (Nota Fiscal no 26847, Hospital Prontonorte); R$ 15.120,00 de honorários médicos da equipe cirúrgica (Nota Fiscal no 3443, Clínica Andros); R$ 1.588,28 com passagens aéreas ida e volta Cuiabá-Brasília (comprovante LATAM); e R$ 645,00 com despesas de deslocamento (comprovante PIX). Totalizam as despesas R$ 27.353,28.

As despesas com passagens aéreas e deslocamento são reembolsáveis, porquanto diretamente vinculadas ao tratamento médico que deveria ter sido custeado pela operadora.

O Superior Tribunal de Justiça decidiu que a operadora tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe para a realização do serviço de saúde contratado. A decisão se baseia no art. 16, X, da Lei no 9.656/98 e em resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 282/STF . PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU AUSÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE ASSISTENCIAL NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. NECESSIDADE DE TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO PARA OUTRO MUNICÍPIO NÃO LIMÍTROFE DA MESMA REGIÃO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRANSPORTE PELA OPERADORA . 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 21/04/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2023 e concluso ao gabinete em 01/12/2023.2. O propósito recursal é decidir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o transporte do beneficiário para a realização do tratamento por prestador integrante da rede assistencial localizado fora do município de demanda, mas na mesma região de saúde .3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).4. O art . 16, X, da Lei 9.656/1998, dispõe que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com a ANS, corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios (art. 1o, § 1o, I, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1o, § 1o, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS) .5. Por sua vez, o art. 2o da Resolução Normativa 259/2011 da ANS (atual art. 2o da Resolução Normativa 566/2022 da ANS) acrescenta que a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto .6. Assim como no SUS (art. 2o, I, Decreto 7.508/2011), a saúde suplementar trabalha com o conceito de regiões de saúde (agrupamentos de municípios limítrofes), o qual é dirigido às operadoras com a única finalidade de permitir-lhes integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde que prestam (art . 1o, § 1o, V, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1o, § 1o, V, da Resolução Normativa 566/2022); tal conceito, portanto, não pode ser utilizado como um mecanismo que dificulta o acesso do beneficiário às coberturas de assistência à saúde contratadas.7. Por força do que dispõe o art . 16, X, da Lei 9.656/1998, com a regulamentação dada pelo art. 1o, § 1o, I, da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 1o, § 1o, I, da Resolução Normativa 566/2022), e do que determina o art . 2o da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 2o da Resolução Normativa 566/2022), interpretados sob a ótica do direito do consumidor, não é razoável que o beneficiário seja obrigado a custear o seu deslocamento para receber atendimento fora do município de demanda integrante da área geográfica de abrangência estabelecida no contrato, sobretudo em município que sequer é limítrofe a este, ainda que ambos sejam da mesma região de saúde, especialmente considerando que a distância entre os municípios de uma mesma região de saúde pode ser bastante longa, ainda mais para quem necessita de tratamento médico.8. Seguindo a diretriz do art . 4o da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 4o da Resolução Normativa 566/2022 da ANS), conclui-se que a operadora tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado.9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários .

(STJ - REsp: 2112090 SP 2023/0424356-2, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 19/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2024)

Portanto, merece acolhimento o pedido da autora quanto ao reembolso.

No tocante ao dano moral, verifico que este se encontra configurado na hipótese dos autos.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento específico para casos de negativa de cobertura de tratamento oncológico. Consoante recente precedente da 4a Turma, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
PACIENTE DIAGNÓSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS
. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE . AGRAVO DESPROVIDO. 1. Nesta Corte Superior, na ocasião do julgamento do REsp 1.733 .013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022) . 2. No caso, o Tribunal de origem entendeu que foi abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cirurgia, solicitada pelo médico assistente, para tratar o paciente acometido de neoplasia de próstata. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1 .963.420/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ . 5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico. 6 . Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2738844 RJ 2024/0335583-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/12/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2024)

O referido precedente tratou exatamente de hipótese análoga à dos presentes autos, ou seja, paciente diagnosticado com neoplasia maligna que teve negada a cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente. A Corte Superior reconheceu a configuração do dano moral pela abusividade da recusa em contexto de tratamento oncológico.

No caso concreto, a autora, diagnosticada com câncer de rim, enfrentou negativas reiteradas da operadora ao longo de vários meses, conforme demonstram os diversos protocolos de atendimento acostados aos autos (maio a agosto de 2024). A paciente oncológica, já fragilizada pelo diagnóstico de neoplasia maligna, viu-se obrigada a buscar repetidamente a operadora, enfrentar burocracia administrativa e, ao final, custear às próprias expensas o tratamento cirúrgico urgente para remoção do tumor.

A situação de angústia e aflição psicológica da autora é evidente. O diagnóstico de câncer, por si só, já impõe ao paciente enorme carga emocional. A negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico agrava sobremaneira esse quadro de vulnerabilidade, impondo à beneficiária a incerteza sobre a realização do procedimento, o desgaste de múltiplas tentativas junto à operadora e, ao final, o ônus financeiro de arcar com tratamento oncológico urgente.

Ademais, a autora teve de se deslocar de Cuiabá/MT para Brasília/DF para realizar a cirurgia, distante de seu ambiente familiar e de sua rede de apoio, em momento de extrema fragilidade emocional decorrente do enfrentamento de doença oncológica. Essa circunstância agrava ainda mais o dano moral experimentado.

Assim, reconheço a configuração do dano moral e passo à fixação do quantum indenizatório.”
(id. 349167885 – destaquei).

Diante do contexto apresentado, tenho que o condutor do feito agiu com acerto ao concluir pela responsabilização da ré, precipuamente ante o fato de que o conjunto probatório produzido nos autos demonstrou a falha na prestação do serviço alegada.

No que concerne ao dano moral, entendo que resta configurado, porquanto a autora, acometida por neoplasia maligna renal, patologia grave que, por si só, já impõe intensa carga emocional, teve procedimento cirúrgico de caráter urgente prescrito por médico especialista, sendo, todavia, compelida a arcar, de imediato, com os custos do tratamento, em razão da negativa de cobertura fundada na ausência de previsão no rol da ANS, e, posteriormente, ainda teve o pedido de reembolso indeferido pela operadora. Tal circunstância ultrapassa o mero inadimplemento contratual, revelando situação apta a ensejar abalo psicológico relevante, notadamente diante da angústia e insegurança experimentadas por quem, em momento de extrema vulnerabilidade, vê-se privada da cobertura assistencial essencial à preservação da própria saúde e da vida.

Além disso, a negativa de atendimento a paciente em estado grave compromete a eficácia dos direitos fundamentais à saúde (art. 6o e art. 196 da CF) e à dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, da CF), incorrendo a operadora de plano de saúde em manifestação ofensa aos princípios estruturantes do Estado Democrático de Direito.

Logo, é de clareza solar que se retirarmos a conduta imputada ao médico, o dano sofrido pela apelada desapareceria, ante a existência do elo entre eles, sendo de clareza solar a presença dos requisitos do art. 186 e 927, ambos do C. Civil.

Diante do cenário que se apresenta nos autos, repiso se denota do contexto probatório a presença dos pressupostos da responsabilidade civil, no caso, nas modalidades de imperícia e de negligência da cooperativa.

Outro não é o entendimento deste Tribunal,
verbis
:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ROBÓTICA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA. NEOPLASIA RENAL EM ESTÁGIO AVANÇADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE ESTABELECIMENTO DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, condenando-a ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas pelo autor para tratamento de neoplasia renal, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

As questões em discussão consistem em: (i) verificar se é devida a cobertura de procedimento realizado fora da área de abrangência contratual e em hospital de alto custo e se havia situação de urgência médica; (ii) analisar se a negativa de cobertura para procedimento por técnica robótica é legítima; (iii) avaliar a ocorrência de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Em situações de urgência médica comprovada, a limitação geográfica do plano de saúde não pode prevalecer, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato assistencial.

A exclusão contratual de cobertura para hospitais de alto custo não pode ser aplicada quando não há alternativa viável na rede credenciada para o tratamento urgente e necessário à preservação da vida do beneficiário.

O reembolso integral das despesas médicas é devido quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa indevida de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente.

A negativa de cobertura para procedimento cirúrgico urgente em paciente com diagnóstico de neoplasia em estágio avançado, sem indicação de alternativa viável na rede credenciada, configura conduta ilícita passível de indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.
(TJMT, RAC n. 1003383-45.2023.8.11.0045, 3a Câm. Cív., Rel. Des. Direceu dos Santos, j. 14.10.25 – negritei).

Todavia, certo é que a indenização decorrente de dano moral deve ser feita caso a caso, com bom senso e moderação, respeitando um patamar razoável, atentando-se à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que o envolveram, extensão e repercussão dos danos, capacidade econômica, as características individuais e o conceito social das partes.

Feitas tais considerações, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$ 15.000,00 pelo dano moral, mostra-se elevada,
devendo ser minorada para R$10.000,00,

em razão das particularidades do pleito em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, atento, ainda, aos recentes julgados pátrios, além do que cumprirá a finalidade de inibir a ré à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Deste modo, restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar. No arbitramento do valor do dano moral, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o
quantum
não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor, em consonância com a razoabilidade que se exige.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado merece reforma apenas para minorar o dano moral para R$10.000,00, mantendo o restante incólume.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 09 de abril de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2026