Tribunal: TJMT
Processo: 1080947-78.2024.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. Caso em exame
Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedente ação de obrigações de fazer cumulada com indenização por dano moral, movida por beneficiária de plano de saúde, em razão da recusa de internação hospitalar durante quadro clínico de emergência. A Alter Administradora de Benefícios Ltda - EPP alega de ilegitimidade passiva e ausência de conduta ilícita. A Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico sustenta a legalidade da recusa com base em cláusula de carência contratual. Ambas exigem reforma da sentença.
II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber se: (i) há responsabilidade civil da Alter Administradora de Benefícios Ltda - EPP; (ii) há responsabilidade da operadora de plano de saúde por negativa de cobertura com base em cláusula de carência contratual, mesmo diante de situação de urgência; saber se a conduta das rés gera responsabilidade civil por dano moral.
III. Razões de decidir
No caso concreto, a administradora de benefícios não se limita a uma atuação meramente acessória ou neutra. Ao contrário, desempenha papel essencial na estrutura negocial, participando da comercialização, gestão e operacionalização do contrato, inclusive com percepção de vantagem econômica direta, circunstância que a insere inequivocamente na cadeia de consumo. A Lei no 9.656/1998, art. 12, inc. V, inciso “c”, estabelece carência máxima de 24 horas para cobertura de urgências e emergências. A negativa de cobertura com base em cláusula contratual que ultrapasse esse limite é abusiva. O quadro clínico da autora, conforme laudo médico, demonstra a necessidade de internação em UTI, logo, caracteriza situação de urgência. A recusa injustificada das soluções violadas o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. A tramitação consolidada do STJ (Súmula 597) e o tribunal local confirmam o dever de indenizar diante da negativa de cobertura em casos de emergência.
IV. Dispositivo e tese
Recursos desprovidos.
Tese de julgamento: “A recusa indevida de atendimento em situação emergencial enseja responsabilidade civil e dever de indenizar por dano moral. O valor de R$ 10.000,00 é adequado à compensação e à finalidade pedagógica do instituto.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, XXXII, e 6o; CC, artes. 186 e 927; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC n. 0000113-82.2017.8.11.0031, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 20.06.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1080947-78.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Unidade de terapia intensiva (UTI) / unidade de cuidados intensivos (UCI)]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[ANNA KAROLINA DA SILVA MAGALHAES - CPF: 704.389.311-90 (APELADO), SUYAN MAGALHAES DE LIMA - CPF: 022.596.691-31 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - EPP - CNPJ: 22.103.116/0001-99 (APELANTE), LOUISE RAINER PEREIRA GIONEDIS - CPF: 322.152.159-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedente ação de obrigações de fazer cumulada com indenização por dano moral, movida por beneficiária de plano de saúde, em razão da recusa de internação hospitalar durante quadro clínico de emergência.

A
Alter Administradora de Benefícios Ltda - EPP
alega de ilegitimidade passiva e ausência de conduta ilícita. A Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico sustenta a legalidade da recusa com base em cláusula de carência contratual. Ambas exigem reforma da sentença.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se: (i) há responsabilidade civil da
Alter Administradora de Benefícios Ltda - EPP
; (ii) há responsabilidade da operadora de plano de saúde por negativa de cobertura com base em cláusula de carência contratual, mesmo diante de situação de urgência; saber se a conduta das rés gera responsabilidade civil por dano moral.

III. Razões de decidir

No caso concreto, a administradora de benefícios não se limita a uma atuação meramente acessória ou neutra. Ao contrário, desempenha papel essencial na estrutura negocial, participando da comercialização, gestão e operacionalização do contrato, inclusive com percepção de vantagem econômica direta, circunstância que a insere inequivocamente na cadeia de consumo.
A Lei no 9.656/1998, art. 12, inc. V, inciso “c”, estabelece carência máxima de 24 horas para cobertura de urgências e emergências. A negativa de cobertura com base em cláusula contratual que ultrapasse esse limite é abusiva. O quadro clínico da autora, conforme laudo médico, demonstra a necessidade de internação em UTI, logo, caracteriza situação de urgência. A recusa injustificada das soluções violadas o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. A tramitação consolidada do STJ (Súmula 597) e o tribunal local confirmam o dever de indenizar diante da negativa de cobertura em casos de emergência.

IV. Dispositivo e tese

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: “A recusa indevida de atendimento em situação emergencial enseja responsabilidade civil e dever de indenizar por dano moral.

O valor de R$ 10.000,00 é adequado à compensação e à finalidade pedagógica do instituto.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1o, III, 5o, XXXII, e 6o; CC, artes. 186 e 927; Lei no 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, RAC n. 0000113-82.2017.8.11.0031, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 20.06.2018.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda e Alter Administradora de Benefícios Ltda - EPP contra r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, ajuizada por Anna Karolina da Silva Magalhães, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar a obrigação de fazer, condenando as rés, de forma solidária, a custear integralmente a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e todos os tratamentos, exames, medicamentos e procedimentos médicos necessários à recuperação da autora em decorrência do quadro de tromboembolismo pulmonar (CID I26.9), objeto da lide, nos termos da prescrição médica, bem como compensação por dano moral a autora no valor de R$ 10.000,00. Em razão da sucumbência, condenou as rés, solidariamente, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação (obrigação de pagar), nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a apelante Alter Administradora de Benefícios Ltda – EPP, sustenta, em síntese, que não possui responsabilidade pelos fatos narrados, por atuar exclusivamente como administradora intermediadora de planos de saúde, sem qualquer ingerência sobre a autorização de procedimentos, cancelamento ou cobertura assistencial, atribuições estas próprias da operadora. Aduz que sua atuação se limita a atividades administrativas, como emissão e cobrança de boletos, nos termos da regulamentação da ANS, inexistindo ato ilícito ou nexo causal apto a ensejar responsabilização civil. Defende, ainda, a ausência de comprovação de dano moral, por não ter havido violação a direitos da personalidade, tratando-se, quando muito, de mero dissabor cotidiano. Subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório, sob o argumento de violação aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como pela diminuição dos honorários advocatícios fixados.

Por sua vez, a Hapvida Assistência Médica Ltda alega, em síntese, que a negativa de cobertura decorreu do legítimo cumprimento do contrato e da legislação de regência, uma vez que a autora se encontrava em período de carência de 180 dias para internação hospitalar, tendo cumprido apenas cerca de 35 dias quando da solicitação. Sustenta que, nos termos do art. 12, V, da Lei no 9.656/98, bem como das normas da ANS e da Resolução CONSU no 13/1998, a cobertura em situações de urgência durante a carência limita-se ao atendimento ambulatorial inicial, não abrangendo internação. Defende, assim, a inexistência de ato ilícito e de falha na prestação do serviço, bem como a inaplicabilidade de indenização por danos morais, por ausência de efetivo abalo à esfera psíquica da autora, tratando-se de mero inadimplemento contratual. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 353704885).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 09 de abril de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Anna Karolina da Silva Magalhães, propôs ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral

contra a Hapvida Assistência Médica Ltda e Alter Administradora de Benefícios Ltda - EPP.

Narra que, após apresentar quadro grave de saúde, consistente em tromboembolismo pulmonar (CID I26.9), foi atendida em unidade hospitalar (Hospital Amecor), ocasião em que houve prescrição médica para imediata internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), em razão do risco iminente de morte.

Alega que, apesar da urgência do quadro clínico, o plano de saúde recusou a cobertura da internação sob o fundamento de cumprimento de período de carência, ainda que já transcorrido o prazo de 24 horas previsto para atendimentos de urgência e emergência, circunstância que a teria obrigado a permanecer em leito de pronto atendimento aguardando vaga no SUS, sem previsão, agravando sobremaneira seu estado de vulnerabilidade. Aduz, nesse contexto, que a negativa é abusiva, viola o direito à saúde e à vida, bem como as normas consumeristas e a legislação de regência dos planos de saúde, requerendo o custeio integral do tratamento e a condenação das rés ao pagamento de indenização por dano moral.

Após a instrução processual, o douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar a obrigação de fazer, condenando as rés, de forma solidária, a custear integralmente a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e todos os tratamentos, exames, medicamentos e procedimentos médicos necessários à recuperação da autora em decorrência do quadro de tromboembolismo pulmonar (CID I26.9), objeto da lide, nos termos da prescrição médica, bem como compensação por dano moral a autora no valor de R$ 10.000,00. Em razão da sucumbência, condenou as rés, solidariamente, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação (obrigação de pagar), nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a apelante Alter Administradora de benefícios Ltda – EPP, sustenta, em síntese, que não possui responsabilidade pelos fatos narrados, por atuar exclusivamente como administradora intermediadora de planos de saúde, sem qualquer ingerência sobre a autorização de procedimentos, cancelamento ou cobertura assistencial, atribuições estas próprias da operadora. Aduz que sua atuação se limita a atividades administrativas, como emissão e cobrança de boletos, nos termos da regulamentação da ANS, inexistindo ato ilícito ou nexo causal apto a ensejar responsabilização civil. Defende, ainda, a ausência de comprovação de dano moral, por não ter havido violação a direitos da personalidade, tratando-se, quando muito, de mero dissabor cotidiano. Subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório, sob o argumento de violação aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como pela diminuição dos honorários advocatícios fixados.

Por sua vez, a Hapvida Assistência Médica Ltda alega, em síntese, que a negativa de cobertura decorreu do legítimo cumprimento do contrato e da legislação de regência, uma vez que a autora se encontrava em período de carência de 180 dias para internação hospitalar, tendo cumprido apenas cerca de 35 dias quando da solicitação. Sustenta que, nos termos do art. 12, V, da Lei no 9.656/98, bem como das normas da ANS e da Resolução CONSU no 13/1998, a cobertura em situações de urgência durante a carência limita-se ao atendimento ambulatorial inicial, não abrangendo internação. Defende, assim, a inexistência de ato ilícito e de falha na prestação do serviço, bem como a inaplicabilidade de indenização por danos morais, por ausência de efetivo abalo à esfera psíquica da autora, tratando-se de mero inadimplemento contratual. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e a reforma integral da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Pois bem. Inicialmente, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam arguida pela Alter Administradora de benefícios Ltda – EPP.

Com efeito, a controvérsia posta em juízo insere-se no âmbito das relações de consumo, sendo plenamente aplicável o microssistema protetivo do Código de Defesa do Consumidor. Nessa perspectiva, a responsabilidade dos fornecedores é regida pela lógica da solidariedade, alcançando todos aqueles que integram a cadeia de fornecimento.

Dispõe o art. 7o, parágrafo único, do CDC:
“Havendo mais de um responsável pela causação do dano, todos responderão solidariamente pela reparação prevista nesta e nas seções anteriores.”

No mesmo sentido, o art. 14 do diploma consumerista estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços pelos danos causados ao consumidor, independentemente de culpa.

No caso concreto, a administradora de benefícios não se limita a uma atuação meramente acessória ou neutra. Ao contrário, desempenha papel essencial na estrutura negocial, participando da comercialização, gestão e operacionalização do contrato, inclusive com percepção de vantagem econômica direta, circunstância que a insere inequivocamente na cadeia de consumo.

Assim, sua atuação contribui para a formação do vínculo contratual e para a disponibilização do serviço ao consumidor, sendo plenamente legítima sua inclusão no polo passivo da demanda.

Rejeito, portanto, a preliminar.

Avançando na resolução da celeuma, a controvérsia gravita em torno da legalidade da negativa de cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, em contexto de comprovada urgência médica, sob o fundamento de cumprimento de período de carência contratual.

Todavia, a análise do conjunto fático-probatório evidencia que a recusa das apelantes se deu em cenário de inequívoco risco à vida da autora, diagnosticada com tromboembolismo pulmonar, patologia de elevada gravidade que demandava intervenção imediata e especializada.

Importante sublinhar que o ordenamento jurídico pátrio veda expressamente qualquer forma de recusa de atendimento médico-hospitalar em situações de urgência e emergência, sobretudo nos moldes do art. 1o da Lei no 8.080/1990 (Lei Orgânica da Saúde), bem como o art. 7o, inciso III, da Constituição da República, que assegura como direito fundamental a assistência à saúde em situações de risco à vida.

O Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/90) também incide na espécie, haja vista a relação de consumo exigida entre o paciente e o hospital, o que integra a cadeia de prestação de serviços de saúde, mesmo na ausência de vínculo contratual direto, nos termos do art. 14, §1o do CDC:
"Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por danos relativos à prestação dos serviços (...). § 1o O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar (...)."

Na sequência,
mister
se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘
c
’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico que está documentalmente demonstrado que a autora apresentou quadro clínico da autora, e o laudo médico solicitando a internação de emergência na Unidade de Terapia Intensiva (id.353703914). A urgência da internação, portanto, é fato incontroverso.

Nessas circunstâncias, a invocação da cláusula de carência, embora formalmente prevista, revela-se materialmente incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde, cuja função primordial consiste justamente em assegurar proteção ao beneficiário em momentos críticos.

A interpretação das disposições contratuais não pode se dar de forma isolada e literal, devendo ser orientada pelos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e, sobretudo, pela tutela da dignidade da pessoa humana, núcleo axiológico do ordenamento jurídico.

Ademais, a legislação de regência estabelece tratamento diferenciado para situações de urgência e emergência, impondo às operadoras a obrigação de garantir a assistência necessária após o decurso do prazo reduzido de carência, justamente para evitar que o contrato se torne ineficaz quando mais necessário.

A tentativa de restringir a cobertura a atendimentos iniciais ou meramente ambulatoriais esvazia o conteúdo protetivo da norma e compromete a efetividade do direito fundamental à saúde, notadamente quando evidenciada a imprescindibilidade de internação em unidade de terapia intensiva para preservação da vida do paciente.

Sob tal perspectiva, não se pode admitir que o equilíbrio contratual seja buscado em detrimento da própria existência do contratante, sob pena de subversão da lógica jurídica que rege os contratos de assistência à saúde.

Por conseguinte, revela-se abusiva a negativa de cobertura assistencial por parte da operadora do plano de saúde e do hospital, mesmo antes da existência de cláusula contratual de carência, em face da configuração de situação de urgência/emergência.

Dessa forma, na hipótese em tela, em que pese todo o alegado pela ré, não há como fechar os olhos para o fato de que o conjunto probatório produzido nos autos aponta para a sua responsabilização.

Em adição, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a emergência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Logo, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.

DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 – negritei).

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 21.03.2018 – negritei).

Nesse contexto, entendo que a recusa das apelantes quanto à cobertura dos procedimentos da apelada não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 (vinte e quatro) horas.

Assim, perde relevância a Resolução n. 13, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, inc. II, da Constituição Federal.

Além disso, o entendimento desse Tribunal é no sentido de que o plano de saúde que não realiza perícia prévia não pode invocar preexistência da doença para justificar negativa de cobertura, confira,
verbis
:

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DE VIDA PRESTAMISTA - RECURSO DA SEGURADORA - CERCEAMENTO DE DEFESA - ANÁLISE COM O MÉRITO - ARGUIÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE - EXAMES PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO - AUSÊNCIA - FALHA DA SEGURADORA - PRECEDENTE DO STJ - MÁ-FÉ DO CONTRATANTE - NÃO COMPROVAÇÃO - ÔNUS DA APELANTE - ART. 330, II DO CPC/73 - PERÍCIA INDIRETA - DESNECESSIDADE - DIREITO À INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA - OBSERVÂNCIA AOS TERMOS PACTUADOS - RECURSO DO BANCO ESTIPULANTE - ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA - RELAÇÃO JURÍDICA QUE ENVOLVE SEGURADORA, ESTIPULANTE E BENEFICIÁRIOS - LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Não há cerceamento de defesa quando o julgador, analisando os documentos juntados aos autos, conclui ser dispensável a realização de perícia indireta.

A alegação de doença preexistente só pode ser apresentada pela seguradora para eximir-se da indenização quando houver requerido prévia avaliação de saúde ou produzido prova inequívoca da má-fé do contratante
. [...]”
(RAC n. 0000113-82.2017.8.11.0031, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 20.06.2018 - negritei).

E ainda:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. CIÊNCIA PRÉVIA. PROVA. INEXISTÊNCIA
. RESPONSABILIDADE CIVIL. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REVISÃO. PERDA DE UMA CHANCE. PROPORCIONALIDADE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. PENSIONAMENTO POR MORTE EM FAVOR DE GENITORES. VÍTIMA MENOR DE IDADE. BAIXA RENDA. CIRCUNSTÂNCIA FÁTICA QUE DEVE SER EXAMINADA NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. HOSPITAL. RESPONSABILIDADE OBJETIVA E SOLIDARIEDADE PASSIVA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.
1. Não havendo prova da ciência de doença pré-existente, é indevida a negativa de cobertura de plano de saúde fundada na ausência de boa-fé do segurado
. [...]”
(STJ, REsp n. 1.844.668/RJ, 4a Turma, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 14.09.2021 - negritei).

Ademais, o c. STJ dirimiu a controvérsia ao editar a Súmula 597, assim redigida:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da r. sentença.

Andou bem o magistrado a quo, ao consignar,
verbis
:

“
Da Preliminar de Ilegitimidade Passiva
.

A ré ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. suscita sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda, ao argumento de que atua como mera estipulante e intermediária na contratação do plano de saúde.

A preliminar não merece prosperar.

A relação jurídica em exame é inequivocamente de consumo, aplicando-se as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. Sob a ótica consumerista, todos os que participam da cadeia de fornecimento de produtos e serviços respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, conforme dicção do art. 7o, parágrafo único, e do art. 14, caput, do CDC.

A administradora de benefícios, ao comercializar, gerir os contratos e realizar a cobrança das mensalidades em nome da operadora, integra a cadeia de consumo e apresenta-se perante o beneficiário como partícipe direta da relação contratual. Sua atuação não é meramente acessória, mas essencial para a viabilização do negócio, auferindo, por óbvio, lucro com tal atividade.

A jurisprudência pátria é pacífica ao reconhecer a responsabilidade solidária entre a administradora de benefícios e a operadora do plano de saúde. Destarte, a autora pode demandar contra qualquer uma delas ou contra ambas, em litisconsórcio passivo.

Por tais razões,
rejeito
a preliminar de ilegitimidade passiva.

Do Mérito
.

A controvérsia central cinge-se em verificar a legalidade da recusa de cobertura para internação em UTI, sob a alegação de não cumprimento do período de carência, em face de um quadro clínico de urgência com risco de morte.

É fato incontroverso que a autora aderiu ao plano de saúde em 10 de dezembro de 2024 e que o evento danoso ocorreu em 24 de dezembro de 2024, ou seja, apenas 14 (quatorze) dias após o início da vigência contratual. Igualmente incontroverso é o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar e a expressa indicação médica para internação em UTI (ID 179648255).

As rés fundamentam sua negativa na cláusula contratual que estabelece o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações, inclusive em leitos de alta tecnologia, sustentando que tal previsão encontra amparo no art. 12, V, 'b', da Lei no 9.656/98.

Malgrado a existência da referida cláusula contratual e da previsão legal para sua estipulação, a sua aplicação ao caso concreto revela-se manifestamente abusiva e ilegal.

A Lei dos Planos de Saúde, em seu art. 12, inciso V, alínea 'c', estabelece um prazo de carência máximo de
24 (vinte e quatro) horas
para a cobertura dos casos de
urgência e emergência
. O contrato firmado pela autora, aliás, reproduz tal disposição (ID 179648800, p. 4).

A interpretação restritiva pretendida pelas rés, no sentido de que a cobertura de urgência se limitaria a um atendimento ambulatorial de 12 horas, esvazia por completo a finalidade da norma.

A situação de urgência ou emergência não se exaure no atendimento inicial; ela se estende a todos os procedimentos necessários à estabilização do paciente e à preservação de sua vida, o que, no caso em tela, incluía, inequivocamente, a internação em Unidade de Terapia Intensiva.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.099), e em inúmeros outros julgados, de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação de urgência ou emergência sob o pretexto de cumprimento do período de carência.

O direito fundamental à vida e à saúde, tutelado pela Constituição da República, sobrepõe-se a qualquer disposição contratual que o restrinja de forma desarrazoada.

Nesse sentido, a Súmula no 597 do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."

O quadro clínico da autora – tromboembolismo pulmonar – caracteriza, sem sombra de dúvida, uma situação de emergência, definida pela própria Lei no 9.656/98, em seu art. 35-C, inciso I, como aquela que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Exigir o cumprimento do prazo de 180 dias para uma internação vital em tal cenário seria o mesmo que anuir com a possibilidade de o contrato de saúde se tornar inócuo justamente no momento em que sua função social se faz mais premente.

Portanto, a recusa das rés em autorizar a internação da autora em UTI foi ilícita e abusiva, configurando flagrante descumprimento contratual e violação à legislação de regência.”
(id. 353704876 - destaquei)

Diante do contexto apresentado, tenho que o condutor do feito agiu com acerto ao concluir pela responsabilização das rés, precipuamente ante o fato de que o conjunto probatório produzido nos autos demonstrou a falha na prestação do serviço alegada.

Além disso, a negativa de atendimento a paciente em estado grave compromete a eficácia dos direitos fundamentais à saúde (art. 6o e art. 196 da CF) e à dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, da CF), incorrendo a operadora de plano de saúde em manifestação ofensa aos princípios estruturantes do Estado Democrático de Direito.

Logo, é de clareza solar que se retirarmos a conduta imputada ao médico, o dano sofrido pela apelada desapareceria, ante a existência do elo entre eles, configurando a presença dos requisitos do art. 186 e 927, ambos do C. Civil.

Diante do cenário que se apresenta nos autos, repiso se denota do contexto probatório a presença dos pressupostos da responsabilidade civil, no caso, nas modalidades de imperícia e de negligência das rés.

Outro não é o entendimento deste Tribunal,
verbis
:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – DANOS MORAIS – ERRO MÉDICO – ÓBITO DA CRIANÇA NO PARTO – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SAÚDE MUNICIPAL – RESPONSABILIDADE OBJETIVA – DANO EFETIVO E NEXO DE CAUSALIDADE DEMONSTRADO – DEVER DE INDENIZAR – RECURSO DESPROVIDO.

[...]

Demonstrado o nexo de causalidade entre o evento danoso e o dano sofrido, decorrente do precário atendimento médico, realizado no posto municipal de saúde, deve o ente público ser responsabilizado civilmente pelo prejuízo moral advindo da conduta de seus Agentes
. [...]”
(RAC n. 94.483/2016, 1a Câm. Dir. Público e Coletivo, Rel. Des. Marcio Vidal, j. 22.05.2017 – negritei).

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE ERRO MÉDICO - MORTE DE RECÉM-NASCIDO - ERRO MÉDICO – AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO NO HOSPITAL QUE REALIZOU O PARTO - DANOS MORAIS – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL – JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

Configura-se agir culposo a ausência de diagnóstico, por parte da equipe médica do hospital, de patologia de recém-nascido, que recebeu alta e, levado à outros hospitais, passando para cirurgia, veio a óbito, em razão de diagnostico tardio. Resta caracterizado o dever de indenizar o genitor pelos danos morais decorrentes do mencionado falecimento. [...]”
(RAC n. 141.701/2016, 1a Câm. Cív., Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 21.02.2017 – negritei).

Nesse contexto, passando a análise do
quantum
indenizatório, é sabido que a Constituição Federal de 1988, em seu art. 5o, incisos V e X, assegurou a indenização pelo dano material ou moral, porém, o que se vê é a grande dificuldade em se fixar o valor afeto à reparação moral, tendo em vista ser de natureza subjetiva, não havendo valores pré-estabelecidos para cada caso.

Correto é que a indenização decorrente de dano moral deve ser feita caso a caso, com bom senso e moderação, respeitando um patamar razoável, atentando-se à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que o envolveram, extensão e repercussão dos danos, capacidade econômica, as características individuais e o conceito social das partes.

É de bom alvitre ressaltar que a indenização por dano moral tem o escopo de impor uma penalidade ao ofensor, a ponto de que tenha mais cuidado e disciplina, evitando que a conduta danosa se repita.

Nesta trilha, vislumbro que a indenização imposta na sentença em R$ 10.000,00 (dezmil reais) pelo dano moral, cumprirá a finalidade de inibir a ré à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica, bem como de proceder à imediata reparação do erro.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Restando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço dos recursos e lhes
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 09 de abril de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2026