Tribunal: TJMT
Processo: 1047587-55.2024.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-18
Data de publicação: 2026-03-02

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1047587-55.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ATILIO CESAR DE OLIVEIRA - CPF: 062.284.101-72 (APELADO), ROMULO OLIVEIRA CORBELINO - CPF: 022.626.191-31 (ADVOGADO), JOSE RICARDO COSTA MARQUES CORBELINO - CPF: 266.218.941-04 (ADVOGADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), ANDREA OLIVEIRA DA COSTA MARQUES FREIRE - CPF: 785.050.971-49 (APELADO), ANDREA OLIVEIRA DA COSTA MARQUES FREIRE - CPF: 785.050.971-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CATETERISMO CARDÍACO E ANGIOPLASTIA COM STENT FARMACOLÓGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL E DECLARAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA – ABUSIVIDADE DA RECUSA – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA – PEDIDO DE REFORMA FORMULADO EM CONTRARRAZÕES – INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

É abusiva a recusa de cobertura de procedimentos médicos emergenciais, ainda que relacionados a doenças preexistentes e realizados durante o período de carência contratual, por parte da operadora de plano de saúde, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.

A cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) não prevalece quando o procedimento negado estiver inserido em contexto de urgência ou emergência, sob pena de afronta à função social do contrato, à boa-fé objetiva e ao direito fundamental à saúde.

O pedido de reforma da sentença para inclusão de condenação em danos morais, formulado unicamente em sede de contrarrazões, não pode ser conhecido, por ausência de recurso próprio.

É cabível a majoração dos honorários advocatícios em favor do recorrido, limitada à parcela da sucumbência atribuída à parte apelante, nos termos do art. 85, §11, do CPC, quando desprovido integralmente o recurso.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença de Id. 336268884 proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência no 1047587-55.2024.8.11.0041, ajuizada por ATILIO CESAR DE OLIVEIRA, julgou parcialmente procedentes os pedidos vertidos na inicial, nestes termos:

“Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: CONFIRMAR, em todos os seus termos, as decisões de tutela de urgência proferidas nos IDs. 172020559 e 172346085, tornando-as definitivas, para CONDENAR a ré, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente todos os procedimentos, materiais, honorários médicos e despesas hospitalares decorrentes do cateterismo cardíaco e da angioplastia com implante de 01 (um) stent farmacológico, realizados no autor, ATILIO CESAR DE OLIVEIRA, conforme prescrições médicas constantes dos autos, bem como de outros procedimentos que se mostrem necessários como desdobramento direto e ininterrupto do mesmo quadro clínico emergencial. JULGO, contudo, IMPROCEDENTE o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante da sucumbência recíproca, mas em proporções distintas, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios.

A parte ré arcará com 70% (setenta por cento) das custas processuais e com honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do CPC, considerando o zelo do profissional, a natureza da causa e o trabalho realizado. A parte autora arcará com os 30% (trinta por cento) restantes das custas e com honorários em favor do patrono da ré, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela ré (equivalente ao valor do pedido de danos morais julgado improcedente). A exigibilidade de tais verbas em relação à parte autora fica suspensa, nos termos do artigo 98, §3o, do CPC, em razão da gratuidade de justiça que lhe foi deferida.”

Em suas razões, de Id. 336268886, a apelante sustenta que a negativa de cobertura para os procedimentos de cateterismo cardíaco e angioplastia com
stent
farmacológico foi lícita, uma vez que o contrato de plano de saúde estava sujeito a Cobertura Parcial Temporária (CPT) de 24 meses, por expressa previsão contratual, em razão de o apelado ter declarado, em sua declaração de saúde, ser portador de angina e coronariopatia.

Consigna que o procedimento foi requerido dentro do período de carência, já que o contrato foi firmado em 20/02/2023 e o evento ocorreu em 10/10/2024.

Invoca o princípio
pacta sunt servanda
, defendendo a plena validade da cláusula que prevê a suspensão contratual para doenças preexistentes, conforme o art. 11 da Lei 9.656/98.

Pugna pela reforma da sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, inclusive a obrigação de fazer, com a inversão da sucumbência.

Em contrarrazões de Id. 336268890, o apelado sustenta que os procedimentos médicos solicitados foram prescritos em caráter de urgência, diante de quadro clínico grave de lesão suboclusiva em artéria coronária direita, com risco iminente de infarto e morte súbita, sendo, portanto, inexigível a cláusula de CPT.

Postula a manutenção da sentença quanto à obrigação de fazer, mas requer a reforma parcial para que a operadora seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais, com fundamento na tese do dano moral
in re ipsa
, pela recusa indevida de cobertura em situação emergencial.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, irresignada com a sentença proferida pelo juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais ajuizada por ATILIO CESAR DE OLIVEIRA, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a ré a autorizar e custear o procedimento de cateterismo cardíaco e angioplastia com stent farmacológico, negando, contudo, a indenização por danos morais.

Alega a apelante que a negativa de cobertura decorreu da validade da cláusula contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT), devidamente prevista no contrato celebrado e respaldada pelo art. 11 da Lei 9.656/98, tendo em vista a declaração de doenças preexistentes por parte do beneficiário ao firmar o contrato.

Pretende, com isso, a reforma da sentença para o fim de julgar integralmente improcedentes os pedidos iniciais.

Em contrarrazões, o recorrido pleiteia a manutenção da obrigação de fazer, mas requer, ainda que por via oblíqua, a reforma parcial da sentença para condenar a operadora ao pagamento de danos morais, sob o fundamento de que a negativa de cobertura em contexto de urgência médica configura violação ao ordenamento jurídico.

Pois bem.

Do pedido formulado em contrarrazões.

De início, cumpre rejeitar o pleito de reforma da sentença para inclusão de condenação em danos morais, formulado unicamente em sede de contrarrazões.

É cediço que as contrarrazões têm natureza de resposta à apelação interposta pela parte adversa, não possuindo natureza recursal autônoma, nem tampouco efeito devolutivo positivo. Não cabe, pois, ao tribunal reformar a sentença para além dos limites traçados pelo recurso de apelação, sob pena de flagrante violação ao princípio da congruência recursal.

Como pacificado na jurisprudência:

“Os pedidos contrapostos formulados em contrarrazões de apelação não são conhecidos por serem inadequados ao meio processual, devendo ser veiculados por recurso próprio. Dispositivos relevantes citados: CPC, art . 80, VI. Jurisprudência relevante citada: Precedentes do STJ e deste Tribunal acerca da inadequação dos pedidos contrapostos formulados em contrarrazões de apelação.” (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00276485920158080024, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4a Câmara Cível)

A veiculação de pedido de reforma da sentença em sede de contrarrazões não merece conhecimento, haja vista a impropriedade do meio para esse fim, porquanto, tal pretensão deve ser deduzida em recurso de apelação ou adesivo.” (TJ-GO - Apelação Cível: 04249582120168090091 JARAGUÁ, Relator: Des(a). JULIANA PEREIRA DINIZ PRUDENTE, Jaraguá - Vara das Fazendas Públicas, Data de Publicação: (S/R) DJ de 04/12/2023)

No caso em exame, não houve apelação nem recurso adesivo por parte do autor, sendo incabível o acolhimento do pedido de condenação em danos morais formulado nas contrarrazões.

Do mérito.

No mérito recursal, não assiste razão à apelante.

No caso, o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, cuida-se a questão de matéria sumulada:

“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Por sua vez, o artigo 12, V, alínea ‘c’, da Lei no 9.656/98 é claro ao dispor que a situação de urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas,
in

verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”
(destaquei).

Pelo que se denota dos autos, a urgência do quadro clínico do recorrido restou inequivocamente demonstrada nos autos, com risco de infarto agudo do miocárdio e morte súbita, conforme atestado médico idôneo (Id. 171968502):

Ora, não se desconhece a cláusula do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes que prevê, para o caso de internação, o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, a contar da efetiva contratação. No entanto, a situação retratada nos autos não configura desdobramento previsível de doença preexistente, mas sim intercorrência aguda e de gravidade extrema, a exigir atuação imediata do plano de saúde.

Logo, é de clareza solar que o caso em testilha se insere nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei no 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24.08.2001.

A discussão foi abordada com precisão na sentença, razão pela qual adoto seus fundamentos como razões de decidir:

“[...]

Superadas as questões introdutórias, passo à análise do mérito da causa, que se cinge a duas questões centrais: a legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos de cateterismo cardíaco e angioplastia com implante de stent, diante da alegação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doença preexistente em contraposição a um quadro de emergência e a configuração de dano moral indenizável em decorrência de tal negativa.

A controvérsia fulcral reside na colisão de duas normativas presentes na Lei no 9.656/98: de um lado, a prerrogativa da operadora de saúde em instituir a Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças e lesões preexistentes, e, de outro, o dever de assegurar cobertura em situações de urgência e emergência.

A requerida fundamenta sua defesa na tese de que agiu em estrito cumprimento contratual e legal. Argumenta que o autor, ao aderir ao plano de saúde, declarou a preexistência de "angina e coronariopatia" (ID. 176599363), patologias diretamente relacionadas aos procedimentos solicitados.

Por conseguinte, nos termos do artigo 11 da Lei no 9.656/98, seria lícita a imposição de uma CPT de até 24 (vinte e quatro) meses para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e atos cirúrgicos atrelados a essas condições preexistentes.

A adesão ao plano ocorreu em 20/02/2023, de modo que, na data dos eventos, em outubro de 2024, o período de CPT ainda estaria em vigor, tornando a negativa, sob sua ótica, um exercício regular de direito.

O artigo 11 da Lei dos Planos de Saúde dispõe:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

De fato, a norma citada autoriza a existência da CPT. Contudo, essa permissão não é absoluta e deve ser interpretada de forma sistemática com os demais preceitos do mesmo diploma legal, notadamente aqueles que visam proteger os bens jurídicos mais caros ao ser humano, a vida e a saúde.

Nesse ponto, a argumentação do autor, amparada na robusta prova documental, prevalece.

A situação fática vivenciada não pode ser qualificada como um mero desdobramento programado de uma doença preexistente. Pelo contrário, tratou-se de uma intercorrência aguda e gravíssima, que colocou o autor em risco iminente de morte.

O laudo médico de ID. 171968502 é categórico e não deixa margem para dúvidas interpretativas:

"SOLICITO CATETERISMO CARDÍACO PARA INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR, EM REGIME DE URGÊNCIA, PELO RISCO DE INFARTO E MORTE SÚBITA."

A própria Lei no 9.656/98, em seu artigo 35-C, estabelece uma exceção intransponível às limitações de carência e CPT. O referido dispositivo legal, em seu inciso I, impõe a obrigatoriedade da cobertura de atendimento em casos de emergência, definindo-os de forma precisa:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, atestado pelo médico assistente;

A redação legal é cristalina. Uma vez que a condição do paciente seja atestada como emergencial por seu médico assistente, com risco imediato à vida, a cobertura do atendimento torna-se um dever inafastável para a operadora, sobrepondo-se a quaisquer cláusulas restritivas de carência ou de CPT.

A ratio legis de tal preceito é evidente, tutelar o direito fundamental à vida e à saúde, impedindo que discussões contratuais ou burocráticas se tornem um óbice à preservação do bem maior.

O contrato de plano de saúde, em sua essência e função social, destina-se a prover segurança e amparo precisamente nos momentos de maior fragilidade do beneficiário, e a negativa em um quadro emergencial esvaziaria por completo o propósito do pacto.

A jurisprudência pátria tem se consolidado nesse exato sentido, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura em situações de urgência ou emergência, ainda que relacionadas a doenças preexistentes ou dentro do período de carência.”

Com efeito, a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento emergencial, ainda que relacionado a doença preexistente e dentro do período de carência, é manifestamente abusiva, por contrariar a função social do contrato e comprometer valores fundamentais assegurados constitucionalmente, notadamente o direito à vida e à saúde.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência. Confira-se:

“PLANO DE SAÚDE. UNIMED. COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO.

PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE ATIVA E PASSIVA AFASTADAS.
Não obstante o contrato de assistência à saúde, ao qual aderiram os autores, prever o prazo de carência de 300 dias para parto a termo, a hipótese em tela autoriza a cobertura contratual, tendo em vista o disposto no art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98. Caso em que a situação se enquadra como urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24 horas. Apelação desprovida
.”
(TJRS, RAC n. 70029373255, 5a Câmara Cível, Rel. Des. Leo Lima, J. em: 16.09.09 - destaquei).

“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO - INTERNAÇÃO E PARTO – PAGAMENTO DE DESPESAS – CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO GESTACIONAL DE EMERGÊNCIA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento de parto prematuro, com risco de vida à gestante e à criança, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. [...]”
(TJMT. RAC no 17.250/2013, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara Cível, J. em: 07.08.2013 - destaquei).

Dessa forma, a sentença combatida encontra-se em sintonia com a legislação aplicável e com a orientação dominante da jurisprudência, razão pela qual deve ser integralmente mantida.

Dispositivo
.

Com estas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem em favor do autor, limitados à parcela de 70% atribuída à apelante, para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no art. 85, §11, do CPC, observados os critérios dos §§2o a 6o do mesmo artigo

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2026

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1047587-55.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ATILIO CESAR DE OLIVEIRA - CPF: 062.284.101-72 (APELADO), ROMULO OLIVEIRA CORBELINO - CPF: 022.626.191-31 (ADVOGADO), JOSE RICARDO COSTA MARQUES CORBELINO - CPF: 266.218.941-04 (ADVOGADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), ANDREA OLIVEIRA DA COSTA MARQUES FREIRE - CPF: 785.050.971-49 (APELADO), ANDREA OLIVEIRA DA COSTA MARQUES FREIRE - CPF: 785.050.971-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CATETERISMO CARDÍACO E ANGIOPLASTIA COM STENT FARMACOLÓGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL E DECLARAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA – ABUSIVIDADE DA RECUSA – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA – PEDIDO DE REFORMA FORMULADO EM CONTRARRAZÕES – INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

É abusiva a recusa de cobertura de procedimentos médicos emergenciais, ainda que relacionados a doenças preexistentes e realizados durante o período de carência contratual, por parte da operadora de plano de saúde, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.

A cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) não prevalece quando o procedimento negado estiver inserido em contexto de urgência ou emergência, sob pena de afronta à função social do contrato, à boa-fé objetiva e ao direito fundamental à saúde.

O pedido de reforma da sentença para inclusão de condenação em danos morais, formulado unicamente em sede de contrarrazões, não pode ser conhecido, por ausência de recurso próprio.

É cabível a majoração dos honorários advocatícios em favor do recorrido, limitada à parcela da sucumbência atribuída à parte apelante, nos termos do art. 85, §11, do CPC, quando desprovido integralmente o recurso.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença de Id. 336268884 proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência no 1047587-55.2024.8.11.0041, ajuizada por ATILIO CESAR DE OLIVEIRA, julgou parcialmente procedentes os pedidos vertidos na inicial, nestes termos:

“Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: CONFIRMAR, em todos os seus termos, as decisões de tutela de urgência proferidas nos IDs. 172020559 e 172346085, tornando-as definitivas, para CONDENAR a ré, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente todos os procedimentos, materiais, honorários médicos e despesas hospitalares decorrentes do cateterismo cardíaco e da angioplastia com implante de 01 (um) stent farmacológico, realizados no autor, ATILIO CESAR DE OLIVEIRA, conforme prescrições médicas constantes dos autos, bem como de outros procedimentos que se mostrem necessários como desdobramento direto e ininterrupto do mesmo quadro clínico emergencial. JULGO, contudo, IMPROCEDENTE o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante da sucumbência recíproca, mas em proporções distintas, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios.

A parte ré arcará com 70% (setenta por cento) das custas processuais e com honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do CPC, considerando o zelo do profissional, a natureza da causa e o trabalho realizado. A parte autora arcará com os 30% (trinta por cento) restantes das custas e com honorários em favor do patrono da ré, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela ré (equivalente ao valor do pedido de danos morais julgado improcedente). A exigibilidade de tais verbas em relação à parte autora fica suspensa, nos termos do artigo 98, §3o, do CPC, em razão da gratuidade de justiça que lhe foi deferida.”

Em suas razões, de Id. 336268886, a apelante sustenta que a negativa de cobertura para os procedimentos de cateterismo cardíaco e angioplastia com
stent
farmacológico foi lícita, uma vez que o contrato de plano de saúde estava sujeito a Cobertura Parcial Temporária (CPT) de 24 meses, por expressa previsão contratual, em razão de o apelado ter declarado, em sua declaração de saúde, ser portador de angina e coronariopatia.

Consigna que o procedimento foi requerido dentro do período de carência, já que o contrato foi firmado em 20/02/2023 e o evento ocorreu em 10/10/2024.

Invoca o princípio
pacta sunt servanda
, defendendo a plena validade da cláusula que prevê a suspensão contratual para doenças preexistentes, conforme o art. 11 da Lei 9.656/98.

Pugna pela reforma da sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, inclusive a obrigação de fazer, com a inversão da sucumbência.

Em contrarrazões de Id. 336268890, o apelado sustenta que os procedimentos médicos solicitados foram prescritos em caráter de urgência, diante de quadro clínico grave de lesão suboclusiva em artéria coronária direita, com risco iminente de infarto e morte súbita, sendo, portanto, inexigível a cláusula de CPT.

Postula a manutenção da sentença quanto à obrigação de fazer, mas requer a reforma parcial para que a operadora seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais, com fundamento na tese do dano moral
in re ipsa
, pela recusa indevida de cobertura em situação emergencial.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, irresignada com a sentença proferida pelo juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais ajuizada por ATILIO CESAR DE OLIVEIRA, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a ré a autorizar e custear o procedimento de cateterismo cardíaco e angioplastia com stent farmacológico, negando, contudo, a indenização por danos morais.

Alega a apelante que a negativa de cobertura decorreu da validade da cláusula contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT), devidamente prevista no contrato celebrado e respaldada pelo art. 11 da Lei 9.656/98, tendo em vista a declaração de doenças preexistentes por parte do beneficiário ao firmar o contrato.

Pretende, com isso, a reforma da sentença para o fim de julgar integralmente improcedentes os pedidos iniciais.

Em contrarrazões, o recorrido pleiteia a manutenção da obrigação de fazer, mas requer, ainda que por via oblíqua, a reforma parcial da sentença para condenar a operadora ao pagamento de danos morais, sob o fundamento de que a negativa de cobertura em contexto de urgência médica configura violação ao ordenamento jurídico.

Pois bem.

Do pedido formulado em contrarrazões.

De início, cumpre rejeitar o pleito de reforma da sentença para inclusão de condenação em danos morais, formulado unicamente em sede de contrarrazões.

É cediço que as contrarrazões têm natureza de resposta à apelação interposta pela parte adversa, não possuindo natureza recursal autônoma, nem tampouco efeito devolutivo positivo. Não cabe, pois, ao tribunal reformar a sentença para além dos limites traçados pelo recurso de apelação, sob pena de flagrante violação ao princípio da congruência recursal.

Como pacificado na jurisprudência:

“Os pedidos contrapostos formulados em contrarrazões de apelação não são conhecidos por serem inadequados ao meio processual, devendo ser veiculados por recurso próprio. Dispositivos relevantes citados: CPC, art . 80, VI. Jurisprudência relevante citada: Precedentes do STJ e deste Tribunal acerca da inadequação dos pedidos contrapostos formulados em contrarrazões de apelação.” (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00276485920158080024, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4a Câmara Cível)

A veiculação de pedido de reforma da sentença em sede de contrarrazões não merece conhecimento, haja vista a impropriedade do meio para esse fim, porquanto, tal pretensão deve ser deduzida em recurso de apelação ou adesivo.” (TJ-GO - Apelação Cível: 04249582120168090091 JARAGUÁ, Relator: Des(a). JULIANA PEREIRA DINIZ PRUDENTE, Jaraguá - Vara das Fazendas Públicas, Data de Publicação: (S/R) DJ de 04/12/2023)

No caso em exame, não houve apelação nem recurso adesivo por parte do autor, sendo incabível o acolhimento do pedido de condenação em danos morais formulado nas contrarrazões.

Do mérito.

No mérito recursal, não assiste razão à apelante.

No caso, o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, cuida-se a questão de matéria sumulada:

“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Por sua vez, o artigo 12, V, alínea ‘c’, da Lei no 9.656/98 é claro ao dispor que a situação de urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas,
in

verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”
(destaquei).

Pelo que se denota dos autos, a urgência do quadro clínico do recorrido restou inequivocamente demonstrada nos autos, com risco de infarto agudo do miocárdio e morte súbita, conforme atestado médico idôneo (Id. 171968502):

Ora, não se desconhece a cláusula do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes que prevê, para o caso de internação, o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, a contar da efetiva contratação. No entanto, a situação retratada nos autos não configura desdobramento previsível de doença preexistente, mas sim intercorrência aguda e de gravidade extrema, a exigir atuação imediata do plano de saúde.

Logo, é de clareza solar que o caso em testilha se insere nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei no 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24.08.2001.

A discussão foi abordada com precisão na sentença, razão pela qual adoto seus fundamentos como razões de decidir:

“[...]

Superadas as questões introdutórias, passo à análise do mérito da causa, que se cinge a duas questões centrais: a legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos de cateterismo cardíaco e angioplastia com implante de stent, diante da alegação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doença preexistente em contraposição a um quadro de emergência e a configuração de dano moral indenizável em decorrência de tal negativa.

A controvérsia fulcral reside na colisão de duas normativas presentes na Lei no 9.656/98: de um lado, a prerrogativa da operadora de saúde em instituir a Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças e lesões preexistentes, e, de outro, o dever de assegurar cobertura em situações de urgência e emergência.

A requerida fundamenta sua defesa na tese de que agiu em estrito cumprimento contratual e legal. Argumenta que o autor, ao aderir ao plano de saúde, declarou a preexistência de "angina e coronariopatia" (ID. 176599363), patologias diretamente relacionadas aos procedimentos solicitados.

Por conseguinte, nos termos do artigo 11 da Lei no 9.656/98, seria lícita a imposição de uma CPT de até 24 (vinte e quatro) meses para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e atos cirúrgicos atrelados a essas condições preexistentes.

A adesão ao plano ocorreu em 20/02/2023, de modo que, na data dos eventos, em outubro de 2024, o período de CPT ainda estaria em vigor, tornando a negativa, sob sua ótica, um exercício regular de direito.

O artigo 11 da Lei dos Planos de Saúde dispõe:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

De fato, a norma citada autoriza a existência da CPT. Contudo, essa permissão não é absoluta e deve ser interpretada de forma sistemática com os demais preceitos do mesmo diploma legal, notadamente aqueles que visam proteger os bens jurídicos mais caros ao ser humano, a vida e a saúde.

Nesse ponto, a argumentação do autor, amparada na robusta prova documental, prevalece.

A situação fática vivenciada não pode ser qualificada como um mero desdobramento programado de uma doença preexistente. Pelo contrário, tratou-se de uma intercorrência aguda e gravíssima, que colocou o autor em risco iminente de morte.

O laudo médico de ID. 171968502 é categórico e não deixa margem para dúvidas interpretativas:

"SOLICITO CATETERISMO CARDÍACO PARA INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR, EM REGIME DE URGÊNCIA, PELO RISCO DE INFARTO E MORTE SÚBITA."

A própria Lei no 9.656/98, em seu artigo 35-C, estabelece uma exceção intransponível às limitações de carência e CPT. O referido dispositivo legal, em seu inciso I, impõe a obrigatoriedade da cobertura de atendimento em casos de emergência, definindo-os de forma precisa:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, atestado pelo médico assistente;

A redação legal é cristalina. Uma vez que a condição do paciente seja atestada como emergencial por seu médico assistente, com risco imediato à vida, a cobertura do atendimento torna-se um dever inafastável para a operadora, sobrepondo-se a quaisquer cláusulas restritivas de carência ou de CPT.

A ratio legis de tal preceito é evidente, tutelar o direito fundamental à vida e à saúde, impedindo que discussões contratuais ou burocráticas se tornem um óbice à preservação do bem maior.

O contrato de plano de saúde, em sua essência e função social, destina-se a prover segurança e amparo precisamente nos momentos de maior fragilidade do beneficiário, e a negativa em um quadro emergencial esvaziaria por completo o propósito do pacto.

A jurisprudência pátria tem se consolidado nesse exato sentido, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura em situações de urgência ou emergência, ainda que relacionadas a doenças preexistentes ou dentro do período de carência.”

Com efeito, a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento emergencial, ainda que relacionado a doença preexistente e dentro do período de carência, é manifestamente abusiva, por contrariar a função social do contrato e comprometer valores fundamentais assegurados constitucionalmente, notadamente o direito à vida e à saúde.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência. Confira-se:

“PLANO DE SAÚDE. UNIMED. COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO.

PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE ATIVA E PASSIVA AFASTADAS.
Não obstante o contrato de assistência à saúde, ao qual aderiram os autores, prever o prazo de carência de 300 dias para parto a termo, a hipótese em tela autoriza a cobertura contratual, tendo em vista o disposto no art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98. Caso em que a situação se enquadra como urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24 horas. Apelação desprovida
.”
(TJRS, RAC n. 70029373255, 5a Câmara Cível, Rel. Des. Leo Lima, J. em: 16.09.09 - destaquei).

“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO - INTERNAÇÃO E PARTO – PAGAMENTO DE DESPESAS – CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO GESTACIONAL DE EMERGÊNCIA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento de parto prematuro, com risco de vida à gestante e à criança, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. [...]”
(TJMT. RAC no 17.250/2013, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara Cível, J. em: 07.08.2013 - destaquei).

Dessa forma, a sentença combatida encontra-se em sintonia com a legislação aplicável e com a orientação dominante da jurisprudência, razão pela qual deve ser integralmente mantida.

Dispositivo
.

Com estas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem em favor do autor, limitados à parcela de 70% atribuída à apelante, para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no art. 85, §11, do CPC, observados os critérios dos §§2o a 6o do mesmo artigo

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2026