Tribunal: TJMT
Processo: 1039481-96.2025.8.11.0000
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:
DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO OCULAR COM MEDICAMENTO ANTI-VEGF. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RISCO DE PERDA IRREVERSÍVEL DA VISÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando à operadora de plano de saúde que autorize e viabilize tratamento integral com injeções de anti-VEGF (medicamento "EYLIA" 40mg/ml, intravítreo) para paciente diagnosticado com edema macular e glaucoma neovascular, sob pena de multa diária.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência; (ii) se a negativa de cobertura do medicamento baseada na interpretação restritiva da Diretriz de Utilização no 74 da ANS é legítima; e (iii) se as astreintes fixadas são proporcionais.
III. Razões de decidir
3. A probabilidade do direito está evidenciada pelos laudos médicos que demonstram a gravidade do quadro clínico do paciente, com acuidade visual reduzida a vultos e risco iminente de perda irreversível da visão.
4. O medicamento Eylia está previsto no rol da ANS e foi prescrito por médico especialista para tratamento de patologia coberta pelo plano de saúde, não podendo a divergência entre a auditoria médica da operadora e o médico assistente prevalecer sobre a prescrição especializada.
5. O perigo de dano é manifesto, pois a demora na continuidade do tratamento pode culminar na perda total e irreversível da visão do paciente, exigindo intervenção terapêutica imediata.
6. As astreintes fixadas em R$ 1.000,00 diários, limitadas a R$ 30.000,00, mostram-se razoáveis e proporcionais à obrigação imposta, considerando a natureza da obrigação, a capacidade econômica da agravante e a urgência do tratamento.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. Aos planos de saúde é dada a prerrogativa de elegerem as doenças acobertadas, porém não lhes é facultada a escolha do tipo de tratamento adequado para a cura da moléstia, sendo esta incumbência do médico assistente. 2. A interpretação restritiva da Diretriz de Utilização da ANS não pode prevalecer sobre a prescrição médica especializada, sobretudo quando há risco de dano irreversível à saúde do paciente."
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2o e 3o; CPC, art. 300; Lei no 9.656/98, art. 10, § 13 (alterado pela Lei no 14.454/2022).
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 6/3/2023; STJ, REsp n. 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 13/9/2023; TJ-PE, AC 00462753820218172001, Rel. Des. Alberto Nogueira Virginio, j. 28/08/2024; TJ-SC, AI 50573585220248240000, Rel. Des. Marcos Fey Probst, j. 12/11/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039481-96.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[PAULO ANTONIO MULLER - CPF: 346.256.900-72 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), REGISLEY NOGUEIRA DE SOUZA (AGRAVADO), TALINE REZENDE PANIAGO - CPF: 047.183.501-31 (ADVOGADO), REGISLEY NOGUEIRA DE SOUZA - CPF: 042.505.451-99 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO OCULAR COM MEDICAMENTO ANTI-VEGF. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RISCO DE PERDA IRREVERSÍVEL DA VISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando à operadora de plano de saúde que autorize e viabilize tratamento integral com injeções de anti-VEGF (medicamento "EYLIA" 40mg/ml, intravítreo) para paciente diagnosticado com edema macular e glaucoma neovascular, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência; (ii) se a negativa de cobertura do medicamento baseada na interpretação restritiva da Diretriz de Utilização no 74 da ANS é legítima; e (iii) se as astreintes fixadas são proporcionais.

III. Razões de decidir

3. A probabilidade do direito está evidenciada pelos laudos médicos que demonstram a gravidade do quadro clínico do paciente, com acuidade visual reduzida a vultos e risco iminente de perda irreversível da visão.

4. O medicamento Eylia está previsto no rol da ANS e foi prescrito por médico especialista para tratamento de patologia coberta pelo plano de saúde, não podendo a divergência entre a auditoria médica da operadora e o médico assistente prevalecer sobre a prescrição especializada.

5. O perigo de dano é manifesto, pois a demora na continuidade do tratamento pode culminar na perda total e irreversível da visão do paciente, exigindo intervenção terapêutica imediata.

6. As astreintes fixadas em R$ 1.000,00 diários, limitadas a R$ 30.000,00, mostram-se razoáveis e proporcionais à obrigação imposta, considerando a natureza da obrigação, a capacidade econômica da agravante e a urgência do tratamento.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. Aos planos de saúde é dada a prerrogativa de elegerem as doenças acobertadas, porém não lhes é facultada a escolha do tipo de tratamento adequado para a cura da moléstia, sendo esta incumbência do médico assistente. 2. A interpretação restritiva da Diretriz de Utilização da ANS não pode prevalecer sobre a prescrição médica especializada, sobretudo quando há risco de dano irreversível à saúde do paciente."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 2o e 3o; CPC, art. 300; Lei no 9.656/98, art. 10, § 13 (alterado pela Lei no 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 6/3/2023; STJ, REsp n. 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 13/9/2023; TJ-PE, AC 00462753820218172001, Rel. Des. Alberto Nogueira Virginio, j. 28/08/2024; TJ-SC, AI 50573585220248240000, Rel. Des. Marcos Fey Probst, j. 12/11/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Agravo de Instrumento
com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
contra decisão proferida pelo Juízo da Comarca de Alto Araguaia-MT, nos autos da ação movida por
REGISLEY NOGUEIRA DE SOUZA
, que deferiu tutela de urgência determinando à operadora de plano de saúde que autorize e viabilize, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o tratamento integral, consistente em 8 (oito) aplicações restantes da injeção de anti-VEGF (medicamento "EYLIA" 40mg/ml, intravítreo), nos moldes prescritos pelo médico especialista, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Conforme se depreende dos autos, o agravado é beneficiário de plano de saúde empresarial coletivo junto à agravante, tendo sido diagnosticado com edema macular e glaucoma neovascular em seu olho direito, decorrente de oclusão da veia central da retina. Seu médico assistente prescreveu, com caráter de urgência, tratamento com injeções de anti-VEGF – Eylea, sendo necessárias 8 (oito) aplicações adicionais para a completude do ciclo terapêutico.

A agravante autorizou a primeira aplicação em 03 de outubro de 2025, após 19 dias de espera, mas recusou formalmente a cobertura das 8 (oito) injeções subsequentes em 13 de outubro de 2025, fundamentando-se em parecer desfavorável de sua auditoria médica interna, que alegou que a medicação prescrita não possuiria cobertura obrigatória pela ANS.

Em suas razões recursais (id. 327427392), a agravante sustenta, em síntese: a) ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência; b) necessidade de observância do mutualismo para manutenção do equilíbrio contratual; c) correção da negativa de cobertura, por não preenchimento dos critérios técnicos estabelecidos pela Lei 9.656/98 e pela ANS; d) necessidade de observância da Diretriz de Utilização (DUT) no 74, alegando que o paciente não preenche os requisitos ali estabelecidos; e) subsidiariamente, requer o afastamento ou minoração das astreintes fixadas.

Afirma que a negativa de cobertura foi tecnicamente fundamentada, pois a análise dos exames de OCT pela auditoria médica constatou "ruptura extensa de arcadas vasculares em pólo posterior", condição clínica que, associada à acuidade visual pior que 20/400, seria um critério de exclusão da cobertura obrigatória, conforme a DUT 74.

O preparo recursal foi devidamente comprovado (id. 327512356).

Por decisão monocrática (id. 327617852), o pedido de efeito suspensivo ao recurso restou indeferido.

Em contraminuta (id. 335398363), o agravado pugna pelo desprovimento do recurso, sustentando a correção da decisão que concedeu a tutela de urgência, a gravidade de seu quadro clínico e a imprescindibilidade do tratamento prescrito para evitar a perda irreversível da visão.

Sem manifestação do Ministério Público diante da ausência de interesse público.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Versam os autos acerca do
Agravo de Instrumento
com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
contra decisão proferida pelo Juízo da Comarca de Alto Araguaia-MT, nos autos da ação movida por
REGISLEY NOGUEIRA DE SOUZA
, que deferiu tutela de urgência determinando à operadora de plano de saúde que autorize e viabilize, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o tratamento integral, consistente em 8 (oito) aplicações restantes da injeção de anti-VEGF (medicamento "EYLIA" 40mg/ml, intravítreo), nos moldes prescritos pelo médico especialista, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Conheço do recurso, pois presentes os pressupostos de admissibilidade.

Inicialmente, é de se reconhecer a relação de consumo existente entre as partes, de modo que a apelada se enquadra no conceito de consumidora e a apelante como fornecedora, conforme preceitua os arts. 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, respectivamente, devendo o presente caso, por essa razão, ser analisado sob a ótica da legislação consumerista.

A controvérsia cinge-se à análise da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à agravante que autorize e viabilize o tratamento integral do agravado, consistente em 8 (oito) aplicações restantes da injeção de anti-VEGF (medicamento "EYLIA" 40mg/ml, intravítreo), nos moldes prescritos pelo médico especialista.

Como é cediço, para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessária a presença concomitante da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso em análise, verifico que ambos os requisitos estão presentes.

A probabilidade do direito do agravado está evidenciada pelos laudos médicos juntados aos autos, que demonstram de forma inequívoca a gravidade de seu quadro clínico e a necessidade urgente do tratamento prescrito.

Transcrevo, por oportuno, trecho do laudo médico que consta nos autos de origem:

"Referido paciente apresenta edema macular secundário a oclusão venosa e glaucoma neovascular, também secundário a oclusão venosa, em olho direito. Trata-se da primeira aplicação, não havendo tratamento prévio com anti-VEGF. Já esta em tratamento com panfotocoagulação. Tal diagnóstico tem COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO ROL DA ANS apresentando acuidade visual pior que 20/400 sem ruptura extensa da arcada perifoveolar. Acuidade visual de vultos. Achados confirmados por propedêutica em anexo.
Solicito URGÊNCIA para o tratamento com Eylia em olho direito
. Necessitando de 8 aplicações ao longo do ano." (id. 211586878 dos autos de origem)

E ainda:

"Paciente com quadro de edema macular e glaucoma neovascular, ambos secundários a oclusão venosa em olho direito, apresentando acuidade visual de vultos. Indico Eylia no esquema tratar e estender para tratamento em olho direito e solicito,
com urgência
, a liberação do procedimento." (id. 211586882 dos autos de origem)

Como se vê, o quadro clínico do agravado é extremamente grave, com acuidade visual reduzida a meros vultos e risco iminente de perda irreversível da visão. O médico assistente, profissional habilitado para tal mister,
prescreveu com caráter de urgência
o tratamento com injeções intravítreas de anti-VEGF – Eylia, destacando expressamente a urgência do procedimento.

Importante ressaltar que o medicamento Eylia (aflibercepte) está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS desde 2013 e incorporado em atos normativos do SUS, conforme Portarias Conjuntas no 16, de 29 de abril de 2020 e no 54, de 11 de novembro de 2020, ambas do Ministério da Saúde e indicado para o tratamento de patologias oftalmológicas como a que acomete o agravado, sendo reconhecidamente eficaz para casos de edema macular e glaucoma neovascular decorrentes de oclusão venosa da retina, e sua cobertura deve obedecer ao preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) n. 74, que estabelece:

Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de degeneração macular relacionada a idade (DMRI) quando o olho tratado no início do tratamento preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente um dos critérios do Grupo III:

Grupo Ia. melhor acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400;b. ausência de dano estrutural permanente da fóvea central;c. crescimento de novos vasos sanguíneos, constatado por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína ou piora da acuidade visual.
Grupo IIa. dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais possível a prevenção de mais perda visual;b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos. Grupo IIIa. reação de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF comprovada ou presumida;b. redução da acuidade visual no olho tratado para menos de 20/400, diagnosticado e confirmado através de uma segunda avaliação, atribuíveis a DMRI na ausência de outra doença;c. aumento progressivo do tamanho da lesão confirmada por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína, apesar de terapia otimizada por mais de três aplicações consecutivas".

Com isso, embora a parte não tenha comprovado que preenche todos os critérios do Grupo I e que não perfaz nenhuma das hipóteses do Grupo II, ainda há que se analisar o caso concreto com base no disposto no art. 10, § 13, da Lei n. 15.454/22, que estabelece ‘
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde’.

No caso em tela, o medicamento está previsto no rol da ANS e foi prescrito por médico especialista para tratamento de patologia coberta pelo plano de saúde. A divergência entre a avaliação da auditoria médica da operadora e o médico assistente quanto à interpretação dos exames de OCT não pode, em sede de cognição sumária, prevalecer sobre a prescrição médica especializada, sobretudo considerando a gravidade da condição do paciente e o risco de perda irreversível da visão.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Tenho que resta pacífico no egrégio Superior Tribunal de Justiça o entendimento de ser indevida a recusa de procedimento indicado pelo médico assistente como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde:

(...) 1. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" ( AgInt no REsp n. 2.034.025/SP , relator Ministro Moura Ribeiro , Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023).

No caso, a patologia que o acometeu se encontra informada no laudo médico apresentado e aponta a necessidade do fármaco prescrito, dessa forma não há óbice para a realização do tratamento com o uso do fármaco recomendado pelo médico assistente responsável pelo acompanhamento do paciente/autor e o único habilitado para determinar o medicamento mais eficiente e adequado a ser realizado para a cura da enfermidade que acometeu a parte autora.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (EYLIA). PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS DESDE 2013. RECUSA INJUSTIFICADA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.
a) O tratamento quimioterápico ocular com antiangiogênico (EYLIA), prescrito ao autor, está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS desde 2013, sendo a negativa de cobertura pelo plano de saúde considerada abusiva e contrária à função social do contrato
. b) A recusa injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar tratamento essencial ao beneficiário gera dano moral, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do STJ c) Mantém-se a indenização por danos morais fixada em R$ 20 .000,00, por se mostrar adequada aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do quadro clínico e o sofrimento experimentado pelo autor. d) Recurso desprovido. Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que compõem a SEXTA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso nos termos do voto do Relator . Recife, datado e assinado eletronicamente. Des. Fernando Martins Relator. (TJ-PE - Apelação Cível: 00462753820218172001, Relator: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 28/08/2024, Gabinete do Des. Antônio Fernando Araújo Martins) (destaquei)

(...) III. RAZÕES DE DECIDIR: (i)
A parte autora demonstrou a necessidade do medicamento Eylia para o tratamento de sua condição, com base em laudos médicos e notas técnicas favoráveis.
(ii)
A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde foi considerada irregular, pois a parte autora preenche os requisitos da Diretriz de Utilização no 74 da ANS
. (iii) A decisão da junta médica, que foi favorável à operadora de plano de saúde, não prevalece neste momento processual, pois foi baseada apenas em análise de documentos médicos, sem elementos suficientes para atestar a regularidade do procedimento adotado . IV. DISPOSITIVO E TESE: (i) Recurso desprovido. Mantida a decisão que deferiu a tutela provisória para fornecimento do medicamento Eylia à parte autora.
Tese de julgamento: "1 . A cobertura de medicamentos pelo plano de saúde deve observar os requisitos previstos na Diretriz de Utilização no 74 da ANS.""2. A negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde deve ser fundamentada e não pode prevalecer quando há comprovação da necessidade e eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente
."
"3 . A decisão da junta médica não prevalece quando baseada apenas em análise documental, sem elementos suficientes para atestar a regularidade do procedimento."
(TJ-SC - Agravo de Instrumento: 50573585220248240000, Relator.: Marcos Fey Probst, Data de Julgamento: 12/11/2024, Sexta Câmara de Direito Civil) (destaquei)

Ademais, "
aos planos de saúde é dada a prerrogativa de elegerem as doenças acobertadas, porém não lhes é facultada a escolha do tipo de tratamento adequado para a cura da moléstia, sendo esta incumbência do médico assistente
" (REsp n. 1.870.834SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

Quanto ao
perigo de dano
, este é manifesto e de difícil reparação. A demora na continuidade do tratamento, que já teve sua primeira aplicação realizada, pode culminar na perda total e irreversível da visão do agravado. A urgência intrínseca às patologias oftalmológicas, especialmente em quadros avançados como o apresentado, exige intervenção terapêutica imediata.

Quanto ao argumento de que a decisão agravada causaria grave lesão ao direito da operadora e desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, observo que tal alegação é genérica e não demonstra, concretamente, como a autorização do tratamento para um único paciente poderia comprometer o equilíbrio atuarial do plano.

Por fim, em relação às astreintes, o valor fixado pelo juízo de origem (R$ 1.000,00 diários, limitados a R$ 30.000,00), mostra-se razoável e proporcional à obrigação imposta, considerando a natureza da obrigação, a capacidade econômica da agravante e a urgência do tratamento.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo integralmente a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026