Tribunal: TJMT
Processo: 1028696-20.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-19

Ementa:
E M E N T A
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS C/C QUEBRA CONTRATUAL E PROPAGANDA ENGANOSA. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. EXCEÇÃO LEGAL PARA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DANO MORAL. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AFASTAMENTO. RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recursos de apelação interpostos por operadora de plano de saúde e autora contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de indenização por danos morais, condenando a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00, em razão de negativa de cobertura de exame de urgência durante período de carência contratual.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar: (i) se a negativa de cobertura de exame especializado durante período de carência contratual, em situação de urgência médica, é legítima; (ii) se há dano moral indenizável decorrente da recusa de cobertura; e (iii) se o quantum indenizatório deve ser mantido, majorado ou afastado.
III. Razões de decidir
3. A Lei no 9.656/98, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C, estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 horas, independentemente da carência geral para exames especializados.
4. No caso concreto, a autora procurou atendimento médico em 26/06/2023, 25 dias após o início da vigência contratual (01/06/2023), apresentando quadro de urgência com suspeita de apendicite aguda, conforme atestado pelo médico assistente e exame laboratorial com amilase elevada.
5. A operadora fundamentou a negativa em cláusula de carência de 180 dias para exames especializados, desconsiderando a exceção legal expressa para situações de urgência e emergência, prevista tanto na Lei no 9.656/98 quanto na cláusula 13-I do próprio contrato firmado entre as partes.
6. A negativa de cobertura, embora ilegítima, decorreu de interpretação restritiva do contrato, não caracterizando lesão moral indenizável, mas mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso da requerida parcialmente provido. Recurso da parte autora desprovido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura para exame de urgência, mesmo durante período de carência para exames especializados, desde que caracterizada a emergência médica e decorridas 24 horas do início da vigência contratual. 2. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual equivocada, mas razoável, não enseja, por si só, indenização por danos morais, configurando mero descumprimento contratual. 3. A sucumbência deve ser recíproca quando ambas as partes decaem parcialmente de suas pretensões.”-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028696-20.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[ELAINE CRISTINA DA CONCEICAO - CPF: 023.123.221-70 (APELADO), LUCAS PORTO DE MORAES - CPF: 702.392.661-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ELAINE CRISTINA DA CONCEICAO - CPF: 023.123.221-70 (APELANTE), LUCAS PORTO DE MORAES - CPF: 702.392.661-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

E M E N T
A

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS C/C QUEBRA CONTRATUAL E PROPAGANDA ENGANOSA. PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. EXCEÇÃO LEGAL PARA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DANO MORAL. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AFASTAMENTO. RECURSO
DA REQUERIDA
PARCIALMENTE PROVIDO
. RECURSO DA PARTE AUTORA DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

1.
Recursos de apelação interpostos por operadora de plano de saúde e
autora
contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de indenização por danos morais, condenando a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00, em razão de negativa de cobertura de exame de urgência durante período de carência contratual.

II. Questão em discussão

2.
A questão em discussão consiste em determinar: (i) se a negativa de cobertura de exame especializado durante período de carência contratual, em situação de urgência médica, é legítima; (
ii
) se há dano moral indenizável decorrente da recusa de cobertura; e (
iii
) se o
quantum
indenizatório deve ser mantido, majorado ou afastado.

III. Razões de decidir

3.
A Lei no 9.656/98, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C, estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 horas, independentemente da carência geral para exames especializados.

4.
No caso concreto, a
autora
procurou atendimento médico em 26/06/2023, 25 dias após o início da vigência contratual (01/06/2023), apresentando quadro de urgência com suspeita de apendicite aguda, conforme atestado pelo médico assistente e exame laboratorial com amilase elevada.

5.
A operadora fundamentou a negativa em cláusula de carência de 180 dias para exames especializados, desconsiderando a exceção legal expressa para situações de urgência e emergência, prevista tanto na Lei no 9.656/98 quanto na cláusula 13-I do próprio contrato firmado entre as partes.

6.
A negativa de cobertura, embora ilegítima, decorreu de interpretação restritiva do contrato, não caracterizando lesão moral indenizável, mas mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

IV. Dispositivo e tese

7.
Recurso da requerida parcialmente provido. Recurso da parte autora desprovido
.

Tese de julgamento:

“1.
A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura para exame de urgência, mesmo durante período de carência para exames especializados, desde que caracterizada a emergência médica e decorridas 24 horas do início da vigência contratual.
2.
A negativa de
cobertura baseada em interpretação contratual equivocada, mas razoável, não enseja, por si só, indenização por danos morais, configurando mero descumprimento contratual.
3.
A sucumbência deve ser recíproca quando ambas as partes decaem parcialmente de suas pretensões
.
”
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1028696-20.2023.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

ELAINE CRISTINA DA CONCEIÇÃO

APELADO:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

ELAINE CRISTINA DA CONCEIÇÃO

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
R
ecurso
s
de Apelação Cível interposto
s
p
or

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
ELAINE CRISTINA DA CONCEIÇÃO
,
em face

d
a sentença
que,
na
Ação de Indenização por Danos Extrapatrimoniais c/c Quebra Contratual e Propaganda Enganosa
,
julgou
parcialmente
p
rocedente o pedido formulado na inicial
,

para
condenar a requerida ao
pagamento de indenização por danos morais à autora, no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigida monetariamente pelo IPCA, a partir
da
data
da sentença
, e acrescida de juros de mora pela Taxa Selic, a contar da citação, observada a dedução do índice de atualização monetária previsto no art. 389, parágrafo único, do
CC
, consoante

ID
337615357
.

Por fim
condenou
a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do
CPC
/15
.

Em síntese, sustenta
a
primeir
a
recorrente,
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
a prevalência da Lei no 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, por força do
princípio da especialidade, aplicando-se o CDC apenas subsidiariamente, nos termos do art. 35-G da Lei 9.656/98.

Argumenta que o art. 12, inciso V, alínea "b", da Lei
no
9.656/98 autoriza expressamente a fixação de carência de até 180 dias para exames especializados, e que a Resolução no 13 do CONSU, em seu art. 2o, parágrafo único, estabelece que a cobertura de urgência/emergência em plano ambulatorial limita-se às primeiras 12 horas de atendimento.

Aduz que a beneficiária solicitou exames especializados apenas 25 dias após a adesão ao plano, portanto
,
em pleno período de carência, e que a cláusula contratual é clara, precisa e está em conformidade com a legislação vigente.

Invoca o princípio
pacta sunt servanda
, sustentando que as cláusulas contratuais constituem lei entre as partes, que o contrato foi livremente pactuado, que a carência foi expressamente informada na proposta de adesão e que não há onerosidade excessiva ou desequilíbrio contratual.

Defende a legalidade das
cláusulas contratuais que estipulam períodos de carência, pois, além de regularmente pactuadas, encontram-se redigidas de forma clara e objetiva, de acordo com o exigido pelo art. 54 do CDC.

Alega
, ainda, a inexistência de ato ilícito,
pois a operadora agiu em conformidade com o contrato e a legislação, ausência de dano comprovado, não havendo demonstração de efetiva lesão, e ausência de nexo causal entre a conduta e o alegado prejuízo
, sendo
que mero descumprimento contratual não gera, em regra, dano moral indenizável

Em caráter eventual, caso mantida a condenação,
aduz
que o valor de R$ 5.000,00 é excessivo e desproporcional, configurando enriquecimento ilícito (art. 884 do Código Civil), devendo a indenização ser moderada e equitativa, observando o princípio da razoabilidade.

Por fim,
r
equer o provimento integral do recurso para reformar totalmente a sentença e julgar improcedente a ação, subsidiariamente a redução substancial do
quantum
indenizatório
e
, a condenação da apelada nos ônus sucumbenciais.

Contrarrazões
pelo
desprovimento do recurso
(ID
337615362
)
.

Por sua vez
,

ELAINE CRISTINA DA CONCEIÇÃO

alega que o
decisum
deve ser reformado no que tange ao
quantum
indenizatório, visto que o valor fixado se mostra ínfimo diante dos constrangimentos e das consequências advindos do ato lesivo praticado contra a parte autora, devendo ser fixado ao valor mínimo de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Defende, ainda, que os honorários advocatícios foram estabelecidos no patamar de 15%, não considerando adequadamente os trabalhos realizados, o grau de zelo profissional e a complexidade da tese jurídica, devendo ser majorados para 20% do valor da condenação.

Ao fina
l, requer a majoração da indenização por danos morais para R$ 20.000,00 e dos honorários advocatícios para 20% do valor da condenação.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(ID
344836895
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1028696-20.2023.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

ELAINE CRISTINA DA CONCEIÇÃO

APELADO:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

ELAINE CRISTINA DA CONCEIÇÃO

V O T O

A controvérsia consiste no dever de custeio pela operadora do plano de saúde do exame de ultrassonografia de abdome total solicitado em caráter de urgência. A autora aderiu ao contrato em 17/05/2023, com vigência a partir de 01/06/2023, e necessitou do exame em 26/06/2023, apenas 25 dias após o início da vigência, durante o prazo de carência contratual de 180 dias para exames especializados.

É cediço que
é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.
Vejamos:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste
artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V -
quando
fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
g.n
.

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
”

Com efeito, à época em que fora acometida pelo mal, 26/06/2023, a autora, com 35 anos de idade, compareceu ao pronto atendimento do Hospital São Mateus com fortes dores abdominais
infra-umbilicais
, com suspeita de apendicite aguda, não havia cumprido o critério objetivo (prazo de carência de 180 dias) para utilização dos exames especializados ora necessários para controle da patologia.

Não se descura acerca da validade e imprescindibilidade das cláusulas contratuais que estipulam os períodos de carência, necessárias para o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras e seguradoras de assistência privada à saúde.

Por outro lado, à hipótese, sobreleva a indicação do médico que atendeu a autora no pronto atendimento do dia 26/06/2023, Dr.
Caio Victor Nunes, CRM/MT 13619, apontando expressamente no protocolo de autorização e pedido de exame a natureza de urgência do atendimento, circunstância que autoriza a exceção à regra da obrigatoriedade de cumprimento pelo usuário dos prazos de carência estipulados contratualmente
(ID 337614593)
.

Deveras, do exame laboratorial realizado em 26/06/2023, constatou-se resultado de amilase elevada (134,0 U/L, sendo o valor de referência de 28,0 a 100,0 U/L), achado que sinaliza, dentre outras patologias, apendicite, conforme informação técnica constante dos autos, destacando a necessidade imediata do exame de ultrassonografia de abdome total para elucidação diagnóstica e conduta terapêutica adequada
(ID 337615362, p.4)
.

Assim, fato é que, a despeito da cláusula contratual prever prazo de carência de 180 dias para a realização de procedimentos cirúrgicos e ambulatoriais, no caso dos autos resta caracterizada a situação excepcional
–

urgência/
emergência
–
que determina a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde, no prazo de 24 horas, do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora.

Logo, evidenciada a situação de necessidade de realização do tratamento, na qual se encontra
o
beneficiári
o
do plano de
saúde – em razão da urgência
–
resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

Nesse sentido
:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA COBERTURA ÀS DOZE PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDIMENSIONAMENTO DA COMPENSAÇÃO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
"É abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura"
(
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
n. 2.174.617/CE, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023,
DJe
de 16/2/2023.) 2. Na linha da jurisprudência do STJ, é ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento. Precedentes.

3.
[...]
5. Agravo interno a que se nega provimento.
”

(
AgInt
no
AREsp
n. 2.407.017/MA, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024,
DJe
de 13/5/2024)
(
g.n
.)

Assim, deve ser mantida a sentença que determinou à requerida o custeio do procedimento cirúrgico pleiteado pela
parte
autora, independentemente do cumprimento do prazo de carência, por se tratar de
situação de emergência
declarada
por
especialista que atende
o
paciente.

Em relação ao
quantum
indenizatório, a autora, em recurso adesivo,
requer a
majoração para R$ 20.000,00, alegando insuficiência do valor arbitrado
, já a
operadora
do plano de saúde
, em sua apelação, postula a improcedência do pedido ou, subsidiariamente, a redução do montante de R$ 5.000,00, sob o argumento de desproporcionalidade e enriquecimento ilícito.

Embora desgastante a situação vivenciada pela
autora/apelante
, a prova produzida nos autos limita-se à demonstração do quadro clínico de urgência, à negativa de autorização e ao descumprimento contratual.

A
requerida
fundamentou sua recusa em cláusula de carência de 180 dias para exames especializados, desconsiderando a exceção legal expressa para casos de urgência e emergência após 24 horas da vigência, prevista no artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei no 9.656/98 e na cláusula 13-I do próprio contrato firmado entre as partes.

Não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura em momento de vulnerabilidade, contudo, a operadora se
apoiava
em interpretação contratual que, embora equivocada, possuía aparente respaldo na literalidade da cláusula geral de carência.

Diante dessa peculiaridade, a negativa de cobertura, conquanto ilegítima por contrariar dispositivo legal específico e cláusula contratual expressa para situações de urgência, decorreu de interpretação restritiva do contrato, não se caracterizando lesão moral indenizável, mas sim mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual, circunstância
que impõe o acolhimento da pretensão da operadora para afastar integralmente a condenação por danos morais.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI,
QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso

da parte requerida,
para reformar o ato sentencial tão somente para afastar o valor indenizatório dos danos morais e, via de consequência, determinar a sucumbência recíproca, na proporção de 50% para cada parte, nos termos do art. 86 do CPC/15, no mesmo patamar fixado em primeiro grau.

Ainda,
nego provimento ao recurso
da parte autora
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2026