Tribunal: TJMT
Processo: 1062764-48.2025.8.11.0001
Órgão julgador: EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-03-05
Data de publicação: 2026-03-10

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES E MEDICAMENTOS. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. ROL EXEMPLIFICATIVO. INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. REINCIDÊNCIA DA OPERADORA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto contra sentença que, em ação declaratória de inexigibilidade de débito cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar inexigível a cobrança de R$ 13.668,79, referente a itens não autorizados pela operadora de plano de saúde após internação hospitalar para tratamento de doença neurológica desmielinizante grave (Neuromielite Óptica – CID G36), e condenar solidariamente as requeridas ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A operadora alegou ausência de cobertura por inexistência dos procedimentos no Rol da ANS, cerceamento de defesa pela não realização de perícia e inexistência de dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pela não realização de prova pericial e consequente incompetência do Juizado Especial; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de exames e medicamentos prescritos sob o fundamento de ausência no Rol da ANS; (iii) determinar se a recusa de cobertura e a cobrança hospitalar ensejam dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
Não há cerceamento de defesa quando a controvérsia é eminentemente jurídica e pode ser solucionada com base em prova documental suficiente, especialmente quando a própria operadora afirma que não discute a indicação médica do procedimento e requer julgamento antecipado da lide.
A menor complexidade da causa, para fins de competência do Juizado Especial, é aferida pelo objeto da prova, e não pela natureza do direito material, sendo desnecessária perícia quando a negativa de cobertura decorre exclusivamente de interpretação contratual e regulatória.
Com a Lei no 14.454/2022, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui referência básica, não sendo taxativo, admitindo cobertura de procedimentos não listados quando houver comprovação de eficácia e indicação médica.
A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no Rol da ANS, sem impugnação da pertinência clínica, revela-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva e à função social do contrato.
É indevido o repasse ao consumidor de custos decorrentes de procedimentos realizados durante internação quando o contrato não prevê coparticipação para os eventos em questão, sob pena de violação do art. 51, IV, do CDC.
Os integrantes da cadeia de fornecimento respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos dos arts. 7o, parágrafo único, e 25, §1o, do CDC, sendo inexigível a cobrança direcionada ao paciente por glosa promovida pela operadora.
A negativa indevida de cobertura de tratamento relacionado a doença grave configura dano moral in re ipsa, pois ultrapassa o mero aborrecimento e gera angústia e insegurança ao consumidor em situação de vulnerabilidade.
A reiteração de condutas semelhantes pela operadora, evidenciada por condenações anteriores envolvendo o mesmo consumidor, reforça o caráter pedagógico da indenização fixada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, após a Lei no 14.454/2022, possui caráter exemplificativo, não podendo a operadora negar cobertura de tratamento indicado com base exclusiva em sua ausência na lista. 2. É abusiva a negativa de cobertura de exames e medicamentos prescritos para tratamento de doença grave quando não há controvérsia sobre a indicação médica. 3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em contexto de enfermidade grave, configura dano moral presumido.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 7o, parágrafo único, 25, §1o, e 51, IV; Lei no 9.099/1995, arts. 3o, 43 e 55; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 995, parágrafo único.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1062764-48.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Direito de Imagem]
Relator:
Des(a).
EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Turma Julgadora:

[DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[CLAUDIO MANOEL CAMARGO JUNIOR - CPF: 672.956.901-82 (RECORRIDO), MARIANA DE FREITAS SILVA - CPF: 030.099.341-22 (ADVOGADO), SOCIEDADE BENEF ISRAELITABRAS HOSPITAL ALBERT EINSTEIN - CNPJ: 60.765.823/0001-30 (RECORRENTE), GISLENE CREMASCHI LIMA - CPF: 111.558.898-27 (ADVOGADO), AMIL SAUDE LTDA - CNPJ: 43.358.647/0001-00 (RECORRENTE), RICARDO YAMIN FERNANDES - CPF: 336.253.808-89 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES E MEDICAMENTOS. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. ROL EXEMPLIFICATIVO. INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. REINCIDÊNCIA DA OPERADORA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto contra sentença que, em ação declaratória de inexigibilidade de débito cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar inexigível a cobrança de R$ 13.668,79, referente a itens não autorizados pela operadora de plano de saúde após internação hospitalar para tratamento de doença neurológica desmielinizante grave (Neuromielite Óptica – CID G36), e condenar solidariamente as requeridas ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A operadora alegou ausência de cobertura por inexistência dos procedimentos no Rol da ANS, cerceamento de defesa pela não realização de perícia e inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pela não realização de prova pericial e consequente incompetência do Juizado Especial; (
ii
) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de exames e medicamentos prescritos sob o fundamento de ausência no Rol da ANS; (
iii
) determinar se a recusa de cobertura e a cobrança hospitalar ensejam dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.

Não há cerceamento de defesa quando a controvérsia é eminentemente jurídica e pode ser solucionada com base em prova documental suficiente, especialmente quando a própria operadora afirma que não discute a indicação médica do procedimento e requer julgamento antecipado da lide.

A menor complexidade da causa, para fins de competência do Juizado Especial, é aferida pelo objeto da prova, e não pela natureza do direito material, sendo desnecessária perícia quando a negativa de cobertura decorre exclusivamente de interpretação contratual e regulatória.

Com a Lei no 14.454/2022, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui referência básica, não sendo taxativo, admitindo cobertura de procedimentos não listados quando houver comprovação de eficácia e indicação médica.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no Rol da ANS, sem impugnação da pertinência clínica, revela-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

É indevido o repasse ao consumidor de custos decorrentes de procedimentos realizados durante internação quando o contrato não prevê coparticipação para os eventos em questão, sob pena de violação do art. 51, IV, do CDC.

Os integrantes da cadeia de fornecimento respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos dos
arts
. 7o, parágrafo único, e 25, §1o, do CDC, sendo inexigível a cobrança direcionada ao paciente por glosa promovida pela operadora.

A negativa indevida de cobertura de tratamento relacionado a doença grave configura dano moral in
re

ipsa
, pois ultrapassa o mero aborrecimento e gera angústia e insegurança ao consumidor em situação de vulnerabilidade.

A reiteração de condutas semelhantes pela operadora, evidenciada por condenações anteriores envolvendo o mesmo consumidor, reforça o caráter pedagógico da indenização fixada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, após a Lei no 14.454/2022, possui caráter exemplificativo, não podendo a operadora negar cobertura de tratamento indicado com base
exclusiva em sua ausência na lista. 2. É abusiva a negativa de cobertura de exames e medicamentos prescritos para tratamento de doença grave quando não há controvérsia sobre a indicação médica. 3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em contexto de enfermidade grave, configura dano moral presumido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 7o, parágrafo único, 25, §1o, e 51, IV; Lei no 9.099/1995,
arts
. 3o, 43 e 55; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; CPC, art. 995, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso Inominado interposto pela AMIL SAÚDE LTDA. (Recorrente) em face da sentença proferida pelo Juízo do 3o Juizado Especial Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por CLAUDIO MANOEL CAMARGO JUNIOR (Recorrido). A demanda originária foi proposta pelo Recorrido visando à declaração de inexigibilidade de débito no valor de R$ 13.668,79 (treze mil, seiscentos e sessenta e oito reais e setenta e nove centavos), cobrado pelo Hospital Albert Einstein, e à condenação das requeridas (AMIL e Hospital Albert Einstein) ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura de tratamento médico.

Consta dos autos que o Recorrido é portador de doença neurológica desmielinizante grave, enquadrada no espectro da Neuromielite Óptica (CID G36), com histórico de progressão da enfermidade e que o levou a sucessivas internações e tratamentos (ID 340697374, p. 3; ID 340697382, p. 1). Em 30 de junho de 2025, diante da piora de seu quadro clínico, o Recorrido foi internado no Hospital Albert Einstein para a realização de exames e controle da doença, recebendo alta em 04 de julho de 2025 (ID 340697378, p. 1). Posteriormente, o Hospital Albert Einstein encaminhou uma cobrança ao Recorrido no valor de R$ 13.668,79, referente a itens "não absorvidos pela operadora de saúde" (ID 340697379, p. 1-3; ID 340708371, p. 2). Em resposta à solicitação do Recorrido, a AMIL formalizou a negativa de cobertura em 05 de setembro de 2025, alegando que os procedimentos não constavam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, afirmando expressamente que "reforçamos que não está em discussão a indicação do procedimento, mas tão somente a obrigatoriedade de cobertura por parte desta Operadora" (ID 340697380, p. 1). O Recorrido, então, ajuizou a presente ação, destacando que possui contrato com a AMIL (Plano Medial Platinum 880A) desde 03 de agosto de 2008, sem previsão de coparticipação (ID 340697374, p. 3; ID 340697385, p. 97). Em sua petição inicial, o Recorrido anexou documentos que comprovam que a AMIL havia sido previamente condenada em ações anteriores por condutas semelhantes de negativa de cobertura, em processos de números 1064961-
78.2022.8.11.0001 (ID 340697383, p. 1-6) e 1062064-59.2019.8.11.0041 (ID 340697384, p. 1-9), o que evidencia a reincidência da Recorrente.

A sentença de primeiro grau (ID 340708375, p. 1-8) afastou as preliminares arguidas pela AMIL, decretou a revelia do Hospital Albert Einstein por sua ausência na audiência de conciliação (ID 340708359, p. 1-3), e no mérito, considerou abusiva a negativa de cobertura da operadora, declarando a inexigibilidade do débito de R$ 13.668,79 e condenando as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Inconformada com a decisão, a AMIL SAÚDE LTDA. interpôs o presente Recurso Inominado (ID 340708376, p. 1 e ID 340708377, p. 1-14). Em suas razões recursais, a Recorrente argui, preliminarmente, cerceamento de defesa por suposto indeferimento de prova pericial, que considera essencial ao deslinde da controvérsia, e, subsidiariamente, requer a anulação da sentença para retorno à fase de instrução. No mérito, defende a ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento pleiteado, a inexistência de dano moral e, subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório. Pugna, ainda, pela concessão de efeito suspensivo ao recurso.

O Recorrido apresentou contrarrazões (ID 340708387, p. 1-17), refutando os argumentos da Recorrente e pleiteando a manutenção integral da sentença.

O recurso foi recebido apenas no efeito devolutivo (ID 340708389, p. 1).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Colegas,

Conforme a análise pormenorizada dos autos, verifico que o recurso inominado interposto pela AMIL SAÚDE LTDA. não comporta provimento, devendo a r. sentença de primeiro grau ser mantida em sua integralidade, porquanto em perfeita consonância com a legislação pátria e a jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores. A presente controvérsia, como se verá, insere-se no contexto de uma relação consumerista, na qual os princípios protetivos do Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/90), bem como as disposições da Lei no 9.656/98 e a recente Lei no 14.454/2022, devem ser rigorosamente aplicados para assegurar a efetividade do direito fundamental à saúde e à vida.

Inicialmente, reafirmo que a relação jurídica estabelecida entre o Recorrido e a operadora de plano de saúde Recorrente ostenta, inequivocamente, natureza consumerista, tal como sedimentado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual estabelece que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (ID 340697374, p. 5; ID 340708363, p. 4). Essa premissa é crucial e direciona a interpretação das cláusulas contratuais e a avaliação da conduta da Recorrente sob o prisma da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da função social do contrato, elementos que norteiam a presente decisão.

Ao adentrar na análise dos fundamentos do recurso, abordarei cada uma das teses apresentadas pela Recorrente, demonstrando a improcedência de seus argumentos e a solidez da decisão recorrida.

I. DA REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA E DA DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL

A Recorrente insiste na preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível, alegando a necessidade de produção de prova pericial médica para o deslinde da controvérsia, o que, em sua visão, tornaria o processo complexo e incompatível com o rito dos Juizados. Contudo, tal argumento revela-se absolutamente destituído de fundamento e, mais gravemente, configura um
venire
contra
factum

proprium
, em desrespeito à boa-fé processual.

Primeiramente, cumpre-me registrar que a discussão central nos presentes autos não gravita em torno da eficácia científica de um determinado tratamento ou da validade de um diagnóstico, o que de fato poderia, em tese, demandar prova pericial. A questão primordial aqui, conforme explicitado pela própria Recorrente em resposta à ouvidoria (ID 340697380, p. 1), é a "obrigatoriedade de cobertura" por parte da operadora de saúde. A Recorrente expressamente afirmou, em sede administrativa, que "reforçamos que não está em discussão a indicação do procedimento, mas tão somente a obrigatoriedade de cobertura por parte desta Operadora" (ID 340697380, p. 1). Ora, essa declaração da própria AMIL descaracteriza,
per se
, a necessidade de uma perícia médica para aferir a indicação clínica, pois a própria Recorrente não questionou a pertinência do procedimento sob o aspecto médico. A controvérsia, portanto, é jurídica e contratual-regulatória, perfeitamente passível de ser dirimida com base na prova documental já acostada aos autos.

Os relatórios médicos (ID 340697378, p. 1 e ID 340697382, p. 1) são claros e suficientes quanto ao diagnóstico do Recorrido (Neuromielite Óptica - CID G36) e à necessidade da internação e dos procedimentos realizados para controle e acompanhamento de uma doença grave e degenerativa. Esses documentos, em conjunto com as comunicações de negativa de cobertura da operadora (ID 340697380, p. 1) e as cobranças do hospital (ID
340697379, p. 1-3; ID 340708371, p. 2), formam um acervo probatório robusto que permite o julgamento antecipado da lide, sem a necessidade de dilação probatória complexa.

Ademais, a arguição de necessidade de perícia em sede recursal esbarra em um comportamento processual contraditório da própria Recorrente. Em audiência de conciliação, realizada em 13 de outubro de 2025 (ID 340708359, p. 1-3), a AMIL requereu expressamente o julgamento antecipado da lide, manifestando desinteresse na produção de outras provas. Tentar agora, após o resultado desfavorável da sentença, arguir a necessidade de perícia configura uma inaceitável violação ao princípio da boa-fé processual e à proibição do
venire
contra
factum

proprium
. A parte não pode, ao mesmo tempo, requerer o julgamento antecipado e, posteriormente, invocar a ausência de prova que ela mesma dispensou. Tal conduta atenta contra a lealdade e a cooperação que devem permear o processo judicial.

A jurisprudência das Turmas Recursais e dos Tribunais Superiores tem reiteradamente afirmado que a mera alegação de complexidade da matéria médica não é suficiente para afastar a competência dos Juizados Especiais, especialmente quando a questão de fundo é jurídica e pode ser resolvida com base em documentos. O Juízo
a quo
, ao rejeitar a preliminar, agiu com acerto e em conformidade com o Art. 3o da Lei no 9.099/95, que define a competência dos Juizados para causas de menor complexidade, e com o Enunciado 54 do FONAJE, que assevera que "a menor complexidade da causa para a fixação da competência é aferida pelo objeto da prova e não em face do direito material".

Assim, rejeito a preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível e, consequentemente, o pedido de anulação da sentença para a realização de perícia, por entender que a prova documental é suficiente para o deslinde da causa e que a conduta da Recorrente é contraditória.

II. DO MÉRITO: DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA (ROL DA ANS E LEI No 14.454/2022)

A Recorrente fundamenta sua negativa de cobertura na alegação de que os exames (PET-CT e pesquisas de anticorpos, conforme
IDs
340697378, p. 1 e 340708371, p. 2) e medicamentos (Imunoglobulina e Tocilizumabe, conforme
IDs
340697378, p. 1 e 340708371, p. 2) prescritos para o tratamento do Recorrido não estariam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Essa tese, contudo, não encontra guarida na legislação vigente, especialmente após o advento da Lei no 14.454/2022, nem nos princípios que regem a saúde suplementar.

Cumpre-me destacar que o Rol da ANS, com a promulgação da Lei no 14.454/2022, passou a ser expressamente considerado uma referência básica para os planos de saúde, e não mais um elenco exaustivo ou taxativo de procedimentos de cobertura obrigatória. A referida lei estabelece que a cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no rol será obrigatória desde que exista comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que haja recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, aprovados também para seus nacionais.

No presente caso, a Recorrente, em sua comunicação de negativa (ID 340697380, p. 1), afirmou que "reforçamos que não está em discussão a indicação do procedimento". Essa confissão da própria operadora é um elemento probatório contundente, pois reconhece implicitamente a pertinência médica do tratamento. Não havendo contestação quanto à indicação médica e à gravidade da doença que acomete o Recorrido, a mera ausência dos itens no rol da ANS não pode servir como escudo para a recusa de cobertura, sob pena de esvaziamento do objeto principal do contrato de plano de saúde, que é a garantia da saúde e da vida.

A autonomia do médico assistente na definição da melhor terapêutica para o paciente é um pilar fundamental da relação médico-paciente e deve ser respeitada pelas operadoras de saúde. A intervenção da operadora para definir quais exames ou medicamentos podem ser utilizados, em detrimento da prescrição do profissional que acompanha o paciente, configura uma indevida ingerência na esfera da saúde e do bem-estar do consumidor. A exclusão de exames como o PET-CT e pesquisas de anticorpos, bem como de medicamentos como a Imunoglobulina e o Tocilizumabe, que são essenciais para o controle de uma doença grave e degenerativa como a Neuromielite Óptica, atenta diretamente contra o objeto do contrato de plano de saúde e as expectativas legítimas do beneficiário.

Além disso, é de fundamental importância ressaltar que o contrato firmado pelo Recorrido (Medial Platinum 880A) não prevê cláusula de coparticipação para os eventos em discussão (ID 340697385, p. 97). Dessa forma, qualquer tentativa da Recorrente de repassar os custos de exames ou insumos realizados durante a internação hospitalar ao consumidor é manifestamente nula, nos termos do Art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, que considera abusivas as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. A imposição de custos ao consumidor, em um contrato que não prevê tal modalidade para os procedimentos em questão, é
uma flagrante
violação dos termos pactuados e da legislação consumerista.

O histórico de condenações da AMIL em ações anteriores movidas pelo mesmo Recorrido (
IDs
340697383, p. 1-6 e 340697384, p. 1-9), todas por negativa abusiva de cobertura, reforça o caráter reiterado e ilícito da conduta da Recorrente. Tal reincidência demonstra um padrão de desrespeito aos direitos do consumidor e à própria função social do contrato de plano de saúde, que transcende a esfera meramente econômica para tocar a própria dignidade da pessoa humana.

Assim, concluo que a negativa de cobertura por parte da AMIL é abusiva e desprovida de respaldo legal e contratual, impondo-se a manutenção da sentença que reconheceu o dever de custeio integral do tratamento e rechaçou a tentativa de repasse indevido de custos ao Recorrido.

III. DA INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO E DA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA

Uma vez estabelecida a abusividade da negativa de cobertura por parte da AMIL, a cobrança do valor de R$ 13.668,79 (treze mil, seiscentos e sessenta e oito reais e setenta e nove centavos) efetuada pelo Hospital Albert Einstein (ID 340697379, p. 1-3; ID 340708371, p. 2) torna-se, consequentemente, inexigível em face do Recorrido.

É imperioso aplicar os princípios da Teoria da Aparência e da Cadeia de Fornecimento, consagrados nos
Arts
. 7o, parágrafo único, e 25, §1o, do Código de Defesa do Consumidor. Segundo esses dispositivos, todos os agentes que integram a cadeia de produção e distribuição de serviços respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor. No caso em tela, tanto a operadora de plano de saúde (AMIL) quanto o hospital (Albert Einstein) atuam como fornecedores de serviços na mesma cadeia de consumo da saúde suplementar.

O Hospital Albert Einstein, ao aceitar o convênio do Recorrido e proceder à sua internação para tratamento de uma doença grave, assume a responsabilidade de resolver eventuais glosas ou negativas de cobertura diretamente com a operadora do plano de saúde. Não é admissível que o risco do negócio seja transferido ao consumidor, que, em situação de urgência e fragilidade, confia na rede credenciada para a prestação dos serviços contratados. A tentativa do hospital de cobrar o Recorrido diretamente, após a negativa da AMIL, desconsidera a interdependência entre os fornecedores e a vulnerabilidade do elo mais fraco da cadeia, o consumidor.

A revelia decretada em primeiro grau contra o Hospital Albert Einstein (ID 340708375, p. 3) em decorrência de sua ausência injustificada na audiência de conciliação (ID 340708359, p. 1-3) e da não apresentação de
contestação, embora relativizada em seus efeitos, reforça a presunção de veracidade dos fatos alegados pelo Recorrido, especialmente no que tange à cobrança indevida. Ainda que o hospital tenha posteriormente apresentado contestação (
IDs
340708364, p. 1-19 e 340708365, p. 1-19), sua ausência à audiência e o atraso na defesa não afastam a solidez da pretensão autoral quanto à inexigibilidade do débito.

A dinâmica da relação consumerista em planos de saúde exige que o beneficiário seja protegido de embates financeiros entre a operadora e o prestador de serviços. A expectativa legítima do consumidor é de que a cobertura contratada seja integralmente honrada, sem a necessidade de intervenção para resolver desavenças entre os fornecedores. A tese da Recorrente de que o débito seria devido ao hospital, e não à operadora, inverte a lógica protetiva do CDC e impõe ao consumidor um ônus que não lhe pertence.

Destarte, a sentença recorrida, ao declarar a inexigibilidade do débito em face do Recorrido e reconhecer a responsabilidade solidária da Recorrente e do Hospital Albert Einstein, agiu em perfeita conformidade com o sistema de proteção do consumidor e com o direito à saúde.

IV. DA CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL

A condenação da Recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), é plenamente justificada e deve ser mantida. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico por parte da operadora de plano de saúde, especialmente em situações que envolvem doenças graves e risco à vida ou à integridade física do beneficiário, é amplamente reconhecida pela jurisprudência como geradora de dano moral
in
re

ipsa
, ou seja, que dispensa comprovação específica de abalo psicológico.

A situação do Recorrido é de extrema vulnerabilidade. Portador de Neuromielite Óptica, uma doença neurológica grave e progressiva, ele se viu em um momento de piora clínica que demandou internação. A negativa de cobertura pela AMIL, seguida da cobrança direta pelo hospital, não representa um mero aborrecimento ou dissabor cotidiano. Ao contrário, gera uma profunda angústia, aflição e insegurança, comprometendo a tranquilidade que o contrato de plano de saúde deveria proporcionar. A pessoa, já fragilizada pela doença, é compelida a lutar contra o sistema para ter acesso a um direito fundamental, submetendo-se a cobranças indevidas e à ameaça de ter seu nome negativado (ID 340697374, p. 5).

A gravidade da conduta da Recorrente é acentuada pela sua reincidência. Os documentos acostados à inicial comprovam que a AMIL já foi condenada em duas outras ações judiciais movidas pelo mesmo Recorrido (processos no 1064961-78.2022.8.11.0001, ID 340697383, p. 1-6, e no 1062064-59.2019.8.11.0041, ID 340697384, p. 1-9), sempre por negativa abusiva de cobertura e com condenação ao pagamento de danos
morais. Essa reiterada prática ilícita demonstra um desprezo da operadora pelas decisões judiciais anteriores e pelos direitos de seus beneficiários, o que confere à condenação em danos morais um indispensável caráter pedagógico-punitivo. A sanção pecuniária deve ser suficiente para desestimular a reiteração de condutas semelhantes, compelindo a empresa a rever suas políticas e a agir com a devida diligência e respeito à dignidade dos consumidores.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado a título de indenização por danos morais, mostra-se, inclusive, módico diante do quadro fático e da reincidência da operadora. Contudo, está em consonância com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade adotados por esta Turma Recursal em casos análogos, cumprindo a dupla função de compensar o sofrimento da vítima e de desestimular novas práticas abusivas, sem configurar enriquecimento sem causa.

Diante do exposto, os argumentos da Recorrente para afastar ou reduzir a condenação por danos morais não merecem acolhimento, restando irretocável a sentença neste particular.

V. DO EFEITO SUSPENSIVO

Quanto ao pleito de concessão de efeito suspensivo ao recurso, formulado pela Recorrente com base no Art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, reafirmo a inteligência do Art. 43 da Lei no 9.099/95, que preceitua o recebimento do recurso inominado apenas no efeito devolutivo. A sistemática dos Juizados Especiais, que busca a celeridade e a efetividade na resolução das lides de menor complexidade, impõe a regra da irrecorribilidade das decisões interlocutórias e a ausência de efeito suspensivo automático aos recursos, salvo exceções legais e em situações excepcionais devidamente comprovadas. No caso em tela, não vislumbro a presença de risco de dano grave ou de difícil reparação que justifique a concessão do efeito suspensivo, especialmente considerando que a sentença de primeiro grau já foi proferida e a manutenção de seus efeitos é compatível com os princípios dos Juizados. As alegações da Recorrente não demonstram, concretamente, um perigo iminente que justifique a excepcionalidade da medida, limitando-se a argumentos genéricos que não se sustentam frente à solidez da decisão recorrida.

VI. CONCLUSÃO

Em face de todo o exposto, e em sintonia com a fundamentação que precedeu, concluo pela total improcedência dos argumentos apresentados pela Recorrente. A sentença proferida pelo Juízo
a quo
encontra-se em perfeita harmonia com a legislação aplicável, os princípios do direito consumerista e o entendimento jurisprudencial dominante, representando a justa solução para a lide.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do Recurso Inominado interposto pela AMIL SAÚDE LTDA. e, no mérito,
nego-lhe provimento
, mantendo
incólume
a r. sentença de primeiro grau em todos os seus termos.

Condeno a Recorrente, AMIL SAÚDE LTDA., ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em
1
0% (
dez
por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do Art. 55 da Lei no 9.099/95.

É
como voto.

EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2026