Tribunal: TJMT
Processo: 1027809-80.2024.8.11.0015
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-17
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:
ementa: direito civil e do consumidor. apelação cível. ação de reparação de danos materiais e morais. plano de saúde. reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada. indisponibilidade de profissional habilitado em situação de urgência. reembolso integral devido. ausência de dano moral. recursos desprovidos.
i. caso em exame
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de reparação de danos materiais e morais, condenando a operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, em razão da indisponibilidade de cirurgião geral em hospital credenciado, e afastando o pedido de indenização por danos morais.
ii. questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se, comprovada a indisponibilidade de profissional credenciado em situação de urgência, o reembolso das despesas médico-hospitalares deve observar a limitação contratual prevista no art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 ou se deve ser integral; e (ii) saber se a falha na prestação do serviço, consistente na ausência de profissional habilitado na rede credenciada, configura dano moral indenizável.
iii. razões de decidir
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o CDC, nos termos da Súmula no 608/STJ. O art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 admite reembolso em hipóteses excepcionais, notadamente em casos de urgência, inexistência ou insuficiência de prestador credenciado, conforme entendimento consolidado pelo STJ.
4. Comprovada a urgência do procedimento cirúrgico e a indisponibilidade de cirurgião geral credenciado no hospital integrante da rede da operadora, a contratação de profissional não credenciado decorreu de necessidade imperiosa, e não de mera liberalidade da beneficiária. A ausência de prova da disponibilidade de profissional apto opera em desfavor da operadora, à luz do art. 6o, inc. VIII, do CDC.
5. A limitação do reembolso aos valores de tabela contratual não se aplica quando configurada a inexecução contratual essencial da operadora. Nessa hipótese, o ressarcimento deve ser integral, sob pena de transferir ao consumidor o risco da atividade econômica. As notas fiscais apresentadas são idôneas e não houve demonstração de litigância de má-fé.
6. Quanto ao dano moral, a falha na prestação do serviço não ultrapassou a esfera patrimonial. O procedimento foi realizado com êxito, sem agravamento do estado de saúde da paciente, e a controvérsia restringiu-se ao valor do reembolso. O inadimplemento contratual, desacompanhado de lesão aos direitos da personalidade, não enseja reparação extrapatrimonial.
iv. dispositivo e tese
7. Recursos desprovidos.
Tese de julgamento: “1. Comprovada a indisponibilidade de profissional credenciado em situação de urgência, é devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede, não se aplicando a limitação prevista no art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998. 2. A ausência de reembolso integral, quando não demonstrado agravamento da condição de saúde ou violação a direitos da personalidade, não configura dano moral indenizável.”
__________________
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6o, inc. VIII; Lei no 9.656/1998, art. 12, inc. VI; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; STJ, REsp no 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no AREsp no 1.982.261/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 14.11.2022; Súmula no 608/STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027809-80.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[ELIANE TABORDA DI FERRO - CPF: 034.039.521-42 (APELADO), IVAN COSER - CPF: 879.564.709-00 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ELIANE TABORDA DI FERRO - CPF: 034.039.521-42 (APELANTE), IVAN COSER - CPF: 879.564.709-00 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AOS RECURSOS.

E M E N T A

ementa: direito civil e do consumidor. apelação cível. ação de reparação de danos materiais e morais. plano de saúde. reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada. indisponibilidade de profissional habilitado em situação de urgência. reembolso integral devido. ausência de dano moral. recursos desprovidos.

i. caso em exame

1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de reparação de danos materiais e morais, condenando a operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, em razão da indisponibilidade de cirurgião geral em hospital credenciado, e afastando o pedido de indenização por danos morais.

ii. questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se, comprovada a indisponibilidade de profissional credenciado em situação de urgência, o reembolso das despesas médico-hospitalares deve observar a limitação contratual prevista no art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 ou se deve ser integral; e (ii) saber se a falha na prestação do serviço, consistente na ausência de profissional habilitado na rede credenciada, configura dano moral indenizável.

iii. razões de decidir

3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o CDC, nos termos da Súmula no 608/STJ. O art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 admite reembolso em hipóteses excepcionais, notadamente em casos de urgência, inexistência ou insuficiência de prestador credenciado, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

4. Comprovada a urgência do procedimento cirúrgico e a indisponibilidade de cirurgião geral credenciado no hospital integrante da rede da operadora, a contratação de profissional não credenciado decorreu de necessidade imperiosa, e não de mera liberalidade da beneficiária. A ausência de prova da disponibilidade de profissional apto opera em desfavor da operadora, à luz do art. 6o, inc. VIII, do CDC.

5. A limitação do reembolso aos valores de tabela contratual não se aplica quando configurada a inexecução contratual essencial da operadora. Nessa hipótese, o ressarcimento deve ser integral, sob pena de transferir ao consumidor o risco da atividade econômica. As notas fiscais apresentadas são idôneas e não houve demonstração de litigância de má-fé.

6. Quanto ao dano moral, a falha na prestação do serviço não ultrapassou a esfera patrimonial. O procedimento foi realizado com êxito, sem agravamento do estado de saúde da paciente, e a controvérsia restringiu-se ao valor do reembolso. O inadimplemento contratual, desacompanhado de lesão aos direitos da personalidade, não enseja reparação extrapatrimonial.

iv. dispositivo e tese

7. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: “1. Comprovada a indisponibilidade de profissional credenciado em situação de urgência, é devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede, não se aplicando a limitação prevista no art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998. 2. A ausência de reembolso integral, quando não demonstrado agravamento da condição de saúde ou violação a direitos da personalidade, não configura dano moral indenizável.”

__________________

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6o, inc. VIII; Lei no 9.656/1998, art. 12, inc. VI; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; STJ, REsp no 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no AREsp no 1.982.261/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 14.11.2022; Súmula no 608/STJ.

R E L A T Ó R I O

Cuidam-se de recursos de APELAÇÃO CÍVEL interpostos por UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por ELIANE TABORDA DI FERRO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que, nos autos da “Ação de Reparação de Danos Materiais e Morais” (Processo no 1027809-80.2024.8.11.0015), ajuizada por ELIANE TABORDA DI FERRO contra UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial (cf. Id. no 343998420).

Em sede de embargos de declaração opostos por Eliane Taborda Di Ferro, o douto magistrado a quo proferiu nova decisão acolhendo o recurso para sanar omissão, retificando a sentença para estabelecer que deverá permanecer suspensa a exigibilidade do pagamento das custas e honorários em relação à autora, em virtude da concessão do benefício da assistência judiciária gratuita (cf. Id. no 343998425).

Irresignada, em suas razões recursais, a apelante Unimed Norte De Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico, representada por seus advogados, apela insurgindo-se contra a condenação por danos materiais. Alega a necessidade de cumprimento das cláusulas contratuais e da função social do contrato, sustentando que não houve negativa de atendimento, pois todos os procedimentos solicitados foram autorizados em sistema.

Sustenta que o reembolso deve observar os limites das obrigações contratuais e a tabela de preços praticados pelo produto, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, defendendo que a restituição integral é indevida. Impugna, ainda, as notas fiscais apresentadas pela autora (IDs 176695872 e 176695869), sob o argumento de ausência de comprovante de pagamento e suposta litigância de má-fé. Requer a reforma da sentença para julgar totalmente improcedente a demanda, afastando a condenação imposta (cf. Id. no 343998426).

Por sua vez, a apelante Eliane Taborda Di Ferro, em suas razões recursais, sustenta a necessidade de reforma da sentença no tocante aos danos morais. Alega que houve falha na prestação dos serviços caracterizada pela inexistência ou indisponibilidade de profissional credenciado no hospital da rede em situação de urgência/emergência, o que obrigou o custeio particular para salvar a vida de sua filha.

Aduz que a negativa de reembolso integral configura ato ilícito e dano moral in re ipsa, citando jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Defende que o quantum indenizatório deve ser fixado considerando a perda do poder de compra da moeda e o caráter pedagógico da medida.

Diante de tais argumentos, requer o provimento do recurso para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com a consequente majoração dos honorários advocatícios (cf. Id. no 343998431).

Ambas as partes apresentaram contrarrazões, refutando os fundamentos dos recursos interpostos pela parte adversa (cf. Id. no 343998434 e 343998435).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conheço dos recursos, pois presentes os pressupostos de admissibilidade.

A controvérsia central submetida a este Egrégio Tribunal consiste em definir se o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada é devido diante da comprovada indisponibilidade de profissional habilitado na rede, em situação de urgência. No mérito recursal da autora, discute-se ainda a configuração de danos morais decorrentes da conduta da operadora.

Analisa-se, inicialmente, a insurgência da apelante Unimed Norte de Mato Grosso quanto à condenação por danos materiais.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A regra geral estabelecida pelo art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 prevê o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, limitado aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Todavia, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a excepcionalidade que autoriza o reembolso também se configura na hipótese de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, situação que se distingue da mera escolha do beneficiário por profissional de sua preferência:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.” (STJ – Segunda Seção – Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze – EAREsp n. 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

No caso concreto, a situação fática revela que a filha da autora foi atendida em hospital credenciado, onde foi diagnosticada com Intussuscepção Intestinal, patologia grave que indicou cirurgia de urgência — laparotomia —, conforme relatório médico constante nos autos (cf. Id. no 176695876). A operadora forneceu o atendimento de emergência, os exames e os insumos necessários à cirurgia e ao pós-operatório, mas não dispunha, naquele momento, de cirurgião geral credenciado no hospital para a realização do procedimento, ônus que lhe incumbia nos termos do art. 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse cenário, a busca por profissional não credenciado não decorreu de livre escolha ou conveniência da autora, mas de absoluta necessidade imposta pela indisponibilidade do serviço na rede própria da operadora, em situação de urgência que não permitia qualquer demora ou deslocamento.

Importa ressaltar que a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual aplica-se às hipóteses em que a escolha por profissional não credenciado é mera liberalidade do beneficiário, não quando a operadora deixa de cumprir sua obrigação contratual essencial de disponibilizar profissional habilitado. Nesta última hipótese, configurada a inexecução contratual, o reembolso deve ser integral.

A apelante Unimed, em seu recurso, limitou-se a sustentar genericamente que autorizou todos os procedimentos solicitados em sistema e que o reembolso deve observar os limites da tabela contratual, sem, contudo, produzir qualquer prova de que dispunha de cirurgião geral credenciado disponível no momento do diagnóstico e da indicação cirúrgica. Tal omissão probatória opera em seu desfavor, nos termos do art. 6o, inciso VIII, do CDC, que impõe a inversão do ônus da prova em favor do consumidor quando verificada sua hipossuficiência técnica.

A ausência de comprovação da disponibilidade de profissional habilitado na rede credenciada equivale, para fins de responsabilidade contratual, à própria inexistência do serviço, configurando falha na prestação que impõe o ressarcimento integral das despesas suportadas pela beneficiária.

Nesse sentido orienta-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. [...] A Resolução Normativa 566/2022 da ANS impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente.” (STJ – Terceira Turma – Rel. Min. Nancy Andrighi – REsp n. 1.990.471/DF, julgado em 11/04/2023, DJe 14/04/2023).

No mesmo sentido, este Tribunal de Justiça já assentou que a limitação aos valores da tabela somente se aplica quando a escolha por profissional não credenciado é liberalidade do beneficiário, não quando a operadora não demonstra possuir alternativa equivalente em sua rede, hipótese em que a inexecução do contrato gera o dever de ressarcir a totalidade dos prejuízos materiais suportados pelo beneficiário.

Quanto à impugnação das notas fiscais apresentadas pela autora (cf. IDs 176695872 e 176695869), os documentos gozam de presunção de veracidade e são hábeis a comprovar o dispêndio, não tendo a requerida se desincumbido do ônus de desconstituí-los. A alegação de litigância de má-fé igualmente não se sustenta, porquanto não se vislumbra nos autos qualquer conduta processual da autora que se enquadre nas hipóteses do art. 80 do CPC.

Assim, comprovadas a urgência do procedimento, a indisponibilidade de cirurgião geral credenciado na rede da operadora e o efetivo desembolso das despesas, o reembolso integral no valor de R$ 9.903,00 (nove mil e novecentos e três reais), conforme fixado na sentença, é medida que se impõe.

Por sua vez, no que tange ao recurso da autora visando à condenação em danos morais, a pretensão não prospera.

A configuração do dano moral exige a demonstração de ofensa aos direitos da personalidade, caracterizada por situação que ultrapasse o mero dissabor cotidiano ou o inadimplemento contratual. No caso em tela, o procedimento médico necessário à saúde da filha da autora foi realizado com êxito, tendo a discussão se limitado à esfera patrimonial quanto ao valor a ser reembolsado.

Embora a operadora tenha incorrido em falha na prestação do serviço ao não disponibilizar cirurgião geral credenciado, a filha da autora recebeu o atendimento necessário e o procedimento cirúrgico foi realizado com sucesso, sem comprovação de agravamento do quadro de saúde decorrente da conduta da operadora. A discussão restou circunscrita ao âmbito patrimonial, o que, por si só, não configura dano extrapatrimonial indenizável.

Nesse sentido, orienta-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente (STJ – Quarta Turma – Rel. Min. Raul Araújo – AgInt no AREsp no 1.982.261/SP, julgado em 14/11/2022, DJe 24/11/2022).

Alinho-me, ainda, ao entendimento desta Câmara, inclusive em julgado de minha relatoria:

“[...] 7. A negativa de reembolso e de cobertura do serviço contratado diretamente pela beneficiária, à margem das diretrizes contratuais e legais, configura exercício regular de direito, não ensejando danos morais. [...] Tese de julgamento: [...] 2. A negativa de reembolso, amparada em cláusulas contratuais e na inexistência de pressupostos legais, não configura dano moral indenizável.” (TJMT – Primeira Câmara de Direito Privado – Rel. Des. Márcio Aparecido Guedes – N.U no 1005544-57.2023.8.11.0003, julgado em 15/07/2025, publicado no DJE 18/07/2025).

Ante todo o exposto, NEGO PROVIMENTO a ambos os recursos, mantendo integralmente a r. sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Em razão da sucumbência recursal, condeno a apelante Unimed Norte de Mato Grosso ao pagamento das custas recursais e majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos em favor do patrono da autora para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC, mantida a suspensão da exigibilidade em relação à autora por ser beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2026