Tribunal: TJMT
Processo: 1007918-50.2024.8.11.0055
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-12
Data de publicação: 2026-05-15

Ementa:
ementa: direito do consumidor e saúde. apelação cível. ação revisional. plano de saúde coletivo por adesão. reajuste anual por sinistralidade. majoração de 85,98%. 1. aplicabilidade do cdc (súmula 608/stj). 2. distinção entre planos individuais e coletivos. inaplicabilidade dos índices da ans. 3. abusividade procedimental reconhecida. ausência de negociação prévia com o estipulante e falta de transparência. 4. laudo pericial. valoração integral das ressalvas do expert. imposição unilateral configurada. 5. fixação de percentual substitutivo de 40%. razoabilidade e proporcionalidade. 6. restituição simples dos valores pagos a maior. 7. danos morais não configurados. mero inadimplemento contratual. recurso parcialmente provido.
i. caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de revisão de reajuste de 85,98% em plano de saúde coletivo, fundamentada em laudo pericial que atestou a correção matemática do cálculo de sinistralidade.
2. A beneficiária, idosa de 74 anos, sustenta a abusividade do aumento abrupto, a ausência de notificação e a inexistência de negociação entre a operadora e o sindicato estipulante (SINTEP-MT).
ii. questão em discussão
3. A controvérsia reside em verificar se a higidez matemática do cálculo de sinistralidade (apurada em 123,18%) é suficiente para validar o reajuste, ou se a ausência de negociação prévia e transparência configura abusividade procedimental.
4. Definir se o reajuste deve ser limitado ao índice da ANS para planos individuais ou se cabe a fixação de um percentual intermediário.
iii. razões de decidir
5. Embora não se apliquem os índices da ANS para planos individuais aos contratos coletivos (Tema 952/STJ), a validade do reajuste por sinistralidade pressupõe a observância da boa-fé objetiva, transparência e efetiva negociação bilateral.
6. O laudo pericial, apesar de validar o cálculo matemático, registrou expressamente a inexistência de prova de negociação entre as partes e a imposição unilateral do índice pela operadora.
7. O histórico contratual demonstra que, em anos anteriores, com sinistralidade superior, a negociação resultou em reajustes significativamente menores (17,99%), evidenciando que a negociação é mecanismo essencial de equilíbrio.
8. A majoração de 85,98%, sem justificativa técnica transparente à consumidora e sem diálogo com o estipulante, viola os arts. 6o, III e 51, IV do CDC.
9. Fixação do percentual substitutivo em 40%, patamar que sanciona o vício procedimental, respeita o espectro de mercado para planos coletivos no período e evita o colapso da mutualidade diante da sinistralidade real apurada.
10. O dano moral não se presume da cobrança abusiva de mensalidade, exigindo prova de desdobramentos que atinjam a dignidade da pessoa humana, o que não ocorreu, visto que não houve suspensão do atendimento.
iv. dispositivo e tese
11. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. A validade do reajuste por sinistralidade em planos de saúde coletivos não se esgota na correção matemática do cálculo, exigindo-se a demonstração de efetiva negociação prévia com o estipulante e transparência nos dados fornecidos ao beneficiário. 2. Constatado o vício procedimental por imposição unilateral de índice elevado, deve o Judiciário fixar percentual substitutivo pautado na razoabilidade, na sinistralidade real e nos parâmetros de mercado.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007918-50.2024.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[MARIA DE LOURDES DOS SANTOS FARIAS - CPF: 535.243.141-04 (APELANTE), ESTELA REDIVO DA COSTA - CPF: 945.001.771-91 (ADVOGADO), ANA KAROLINA REDIVO DA COSTA - CPF: 053.842.751-54 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0007-28 (APELADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), AUDIMAT AUDITORIA PERICIA CONTABIL E SERVICOS MULTIDISCIPLINARES LTDA - CNPJ: 53.054.229/0001-75 (TERCEIRO INTERESSADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

ementa: direito do consumidor e saúde. apelação cível. ação revisional. plano de saúde coletivo por adesão. reajuste anual por sinistralidade. majoração de 85,98%. 1. aplicabilidade do cdc (súmula 608/stj). 2. distinção entre planos individuais e coletivos. inaplicabilidade dos índices da ans. 3. abusividade procedimental reconhecida. ausência de negociação prévia com o estipulante e falta de transparência. 4. laudo pericial. valoração integral das ressalvas do expert. imposição unilateral configurada. 5. fixação de percentual substitutivo de 40%. razoabilidade e proporcionalidade. 6. restituição simples dos valores pagos a maior. 7. danos morais não configurados. mero inadimplemento contratual. recurso parcialmente provido.

i. caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de revisão de reajuste de 85,98% em plano de saúde coletivo, fundamentada em laudo pericial que atestou a correção matemática do cálculo de sinistralidade.

2. A beneficiária, idosa de 74 anos, sustenta a abusividade do aumento abrupto, a ausência de notificação e a inexistência de negociação entre a operadora e o sindicato estipulante (SINTEP-MT).

ii. questão em discussão

3. A controvérsia reside em verificar se a higidez matemática do cálculo de sinistralidade (apurada em 123,18%) é suficiente para validar o reajuste, ou se a ausência de negociação prévia e transparência configura abusividade procedimental.

4. Definir se o reajuste deve ser limitado ao índice da ANS para planos individuais ou se cabe a fixação de um percentual intermediário.

iii. razões de decidir

5. Embora não se apliquem os índices da ANS para planos individuais aos contratos coletivos (Tema 952/STJ), a validade do reajuste por sinistralidade pressupõe a observância da boa-fé objetiva, transparência e efetiva negociação bilateral.

6. O laudo pericial, apesar de validar o cálculo matemático, registrou expressamente a inexistência de prova de negociação entre as partes e a imposição unilateral do índice pela operadora.

7. O histórico contratual demonstra que, em anos anteriores, com sinistralidade superior, a negociação resultou em reajustes significativamente menores (17,99%), evidenciando que a negociação é mecanismo essencial de equilíbrio.

8. A majoração de 85,98%, sem justificativa técnica transparente à consumidora e sem diálogo com o estipulante, viola os arts. 6o, III e 51, IV do CDC.

9. Fixação do percentual substitutivo em 40%, patamar que sanciona o vício procedimental, respeita o espectro de mercado para planos coletivos no período e evita o colapso da mutualidade diante da sinistralidade real apurada.

10. O dano moral não se presume da cobrança abusiva de mensalidade, exigindo prova de desdobramentos que atinjam a dignidade da pessoa humana, o que não ocorreu, visto que não houve suspensão do atendimento.

iv. dispositivo e tese

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1. A validade do reajuste por sinistralidade em planos de saúde coletivos não se esgota na correção matemática do cálculo, exigindo-se a demonstração de efetiva negociação prévia com o estipulante e transparência nos dados fornecidos ao beneficiário. 2. Constatado o vício procedimental por imposição unilateral de índice elevado, deve o Judiciário fixar percentual substitutivo pautado na razoabilidade, na sinistralidade real e nos parâmetros de mercado.”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por MARIA DE LOURDES DOS SANTOS FARIAS contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais” (Proc. no 1007918-50.2024.8.11.0055), ajuizada pela apelante contra UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedentes os pedidos, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, embasando-se, para tanto, nas conclusões do laudo pericial que chancelou a regularidade do reajuste por sinistralidade aplicado ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão mantido pela requerente (cf. Id. no 331433898).

Em suas razões recursais, a apelante sustenta ser beneficiária de plano de saúde empresarial firmado entre a requerida e o Sindicato dos Trabalhadores no Ensino Público de Mato Grosso – SINTEP-MT, Subsede de Tangará da Serra, na condição de aderente a plano coletivo mantido pela entidade sindical, vínculo este estabelecido há anos, do qual depende para a preservação de sua saúde e a continuidade dos tratamentos em curso.

Relata que, em meados de abril de 2024, tomou ciência de que a requerida havia rescindido unilateralmente o contrato coletivo firmado com o SINTEP-MT, fato que afetou diretamente as condições de cobertura de todos os beneficiários vinculados ao plano.

Esclarece que o referido sindicato, diante da rescisão unilateral, ingressou com Ação Civil Pública perante a 5a Vara Cível de Tangará da Serra (autuada sob o no 1004884-67.2024.8.11.0055), com pedido de tutela de urgência, para o restabelecimento do contrato coletivo com as mesmas condições de assistência e valores precedentemente praticados, desde que o pagamento das mensalidades fosse integralmente assumido pelos próprios usuários, postulando-se ainda a garantia de continuidade dos tratamentos em curso.

Aduz que, nesse contexto de instabilidade contratual, a requerida emitiu boletos de cobrança referentes ao mês de junho de 2024 com valores muito superiores aos anteriormente praticados, sem qualquer aviso prévio, explicação ou comunicação formal, elevando a mensalidade de R$ 1.270,28 para R$ 3.397,10 - acréscimo correspondente a 85,98% - em manifesto descumprimento da liminar concedida na mencionada Ação Civil Pública, que se encontrava em pleno andamento e determinava a manutenção das condições contratuais precedentes.

Diz ser pessoa idosa, com 74 anos de idade, aposentada, com renda fixa e limitada, circunstâncias que tornam o aumento abrupto e desmedido da mensalidade absolutamente impeditivo à manutenção do plano de saúde, comprometendo não apenas seu orçamento pessoal, mas o próprio acesso aos serviços médico-hospitalares de que necessita.

Sustenta que o reajuste aplicado é ilegal, abusivo e procedimentalmente viciado, pois não foi precedido de qualquer negociação com o estipulante SINTEP-MT, tampouco acompanhado de justificativa clara e transparente sobre os critérios e índices utilizados para sua composição.

Argumenta que a sentença recorrida incorreu em equívoco ao acolher acriticamente a conclusão do laudo pericial, ignorando as ressalvas expressamente consignadas pelo próprio expert judicial, que reconheceu a ausência de comprovação de negociação entre a requerida e o SINTEP-MT e a falta de explicação pormenorizada quanto à forma de apuração dos índices e de sua definição.

Menciona que a magnitude do aumento praticado, superior a 85%, é, por si só, indicativa de abusividade, especialmente quando contrastada com os reajustes autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para o mesmo período.

Requer, sob esses fundamentos, a reforma da sentença, a fim de declarar a abusividade e a nulidade do reajuste aplicado; determinar a fixação de novo percentual, adequado e transparente; condenar a requerida à restituição de todos os valores pagos a maior nos últimos três anos, acrescidos de correção monetária e juros; condenar a requerida ao pagamento de R$ 15.000,00, a título de indenização por danos morais; e inverter o ônus da sucumbência, com a condenação da apelada ao pagamento de honorários advocatícios.

Nas contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do Apelo (cf. Id. no 331433904).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, a controvérsia central do presente recurso consiste em aferir a legalidade do reajuste de 85,98% aplicado pela operadora de saúde, ora apelada, ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão mantido pela autora, ora apelante, que elevou a mensalidade de R$ 1.270,28, para R$ 3.397,10, e em definir as consequências jurídicas do reajuste caso este seja reconhecido como abusivo.

Antes de adentrar ao exame do mérito, impõe-se reconhecer a plena incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica estabelecida entre as partes.

A questão encontra-se há muito pacificada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que cristalizou o entendimento na Súmula 608, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

No caso, a apelante Maria de Lourdes dos Santos Farias é beneficiária de plano coletivo por adesão contratado pelo SINTEP-MT junto à operadora requerida, não se enquadrando em nenhuma das exceções contempladas pelo enunciado sumular.

A incidência do CDC traz consigo, por força do art. 6o, inciso VIII, do referido diploma, a possibilidade de inversão do ônus da prova em favor do consumidor, sempre que sua hipossuficiência técnica ou a verossimilhança de suas alegações assim o recomendar.

No contexto dos contratos de plano de saúde, cujas cláusulas de reajuste envolvem metodologia atuarial complexa e de difícil compreensão pelo beneficiário comum, a hipossuficiência técnica da consumidora é evidente, o que reforça que incumbe à operadora - e não à segurada - o ônus de demonstrar, de modo claro, pormenorizado e acessível, a necessidade e a proporcionalidade do reajuste aplicado.

Superada essa questão, passa-se ao exame do regime jurídico aplicável aos reajustes em contratos coletivos por adesão. Há, aqui, uma distinção fundamental que a sentença recorrida não promoveu com o rigor necessário e que constitui a chave de resolução do presente litígio.

Nos contratos individuais e familiares de plano de saúde, os percentuais de reajuste anual são definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que estabelece um teto obrigatório, nos termos do art. 35-E, § 2o, da Lei no 9.656/1998.

Nos contratos coletivos, contudo, prevalece regime distinto, no qual o reajuste anual é objeto de livre negociação entre as partes contratantes - a operadora e o estipulante -, cabendo à ANS apenas o acompanhamento e o monitoramento dos índices praticados, sem a imposição de limites obrigatórios. Esse entendimento encontra-se solidificado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

EMENTA. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DAMANDANTE.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação no sentido de que, no plano coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, não havendo que se falar, portanto, em aplicação dos índices previstos aos planos individuais. Precedentes.

1.1 Consoante jurisprudência desta Corte "Diante da vulnerabilidade dos planos coletivos com quantidade inferior a 30 (trinta) usuários, cujos estipulantes possuem pouco poder de negociação em relação à operadora, sendo maior o ônus de mudança para outra empresa caso as condições oferecidas não sejam satisfatórias, e para dissipar de forma mais equilibrada o risco, a ANS editou a RN no 309/2012, dispondo sobre o agrupamento desses contratos coletivos pela operadora para fins de cálculo e aplicação de reajuste anual." (REsp 1553013/SP, 3a Turma, DJe 20/03/2018). Dessa forma, descabe a aplicação dos percentuais de reajuste anual para contratos individuais/familiares aos contratos coletivos que possuem menos de 30 (trinta) beneficiários. Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.

(STJ – Quarta Turma - relator Ministro MARCO BUZZI - AgInt nos EDcl no REsp n. 2.083.161/SP, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024)

Referida diferenciação se justifica pela presunção de maior equilíbrio negocial entre as partes nos contratos coletivos, já que a relação se dá, em regra, entre dois entes com poder de barganha comparável - a operadora e o estipulante -, além da maior mobilidade do beneficiário e da competitividade do mercado nesse segmento. Não se pode, portanto, impor aos contratos coletivos o mesmo percentual de reajuste fixado pela ANS para os planos individuais, sob pena de distorcer o modelo regulatório estabelecido pelo legislador e pelo órgão regulador.

Essa premissa, contudo - e aqui reside o equívoco central da sentença recorrida -, não implica que os reajustes em contratos coletivos por adesão sejam imunes à revisão judicial ou que possam ser aplicados de forma arbitrária e unilateral. A liberdade de negociação pressupõe, justamente, que haja negociação, ou seja, um processo bilateral, transparente, fundamentado e documentado, no qual o estipulante, que representa os interesses dos beneficiários, tenha efetiva ciência e participação na definição dos critérios que fundamentam o reajuste.

Ausente esse processo, o que se tem não é livre negociação, mas imposição unilateral da operadora, que se reveste da forma do reajuste contratual sem observar a sua substância. Sendo assim, a r. sentença, ao concluir pela improcedência dos pedidos com base no laudo pericial, tratou a legalidade em tese do mecanismo contratual de reajuste por sinistralidade como equivalente à validade do percentual concretamente aplicado, tratando-se, portanto, de equiparação indevida.

Com efeito, é lícito que os contratos de plano de saúde coletivo por adesão prevejam cláusulas de reajuste com base na variação da sinistralidade, o que não se encontra em discussão. A controvérsia, contudo, reside em questão diversa, qual seja, se o percentual de 85,98% aplicado no caso concreto observou os requisitos procedimentais e materiais que condicionam a validade de qualquer reajuste por sinistralidade, consistentes na existência de previsão contratual clara quanto ao mecanismo e à metodologia de cálculo, na efetiva negociação prévia com o estipulante, acompanhada de demonstração pormenorizada e acessível dos dados utilizados, na observância dos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da adequada informação, bem como na proporcionalidade do percentual apurado, a qual se mostra incompatível com elevações que, desprovidas de base atuarial idônea, imponham ônus excessivo à consumidora, ora apelante.

Tais requisitos decorrem, de forma concomitante, do Código de Defesa do Consumidor, notadamente dos arts. 6o, incisos III e VIII, e 51, incisos IV e X; da Lei no 9.656/1998; bem como dos princípios gerais do direito contratual positivados no art. 422 do Código Civil, os quais impõem às partes, com especial rigor ao fornecedor de serviços, a observância da boa-fé objetiva em todas as fases da relação negocial.

O laudo pericial produzido nos autos, contante do Id. no 331433889, é o elemento central desta análise e, ao mesmo tempo, a melhor evidência do equívoco da sentença hostilizada. O expert judicial confirmou que o reajuste de 86,04% foi calculado com base na sinistralidade apurada no período de outubro de 2022 a setembro de 2023, que totalizou 123,18% indicando que, para cada R$ 1,00 arrecadado em mensalidades, a operadora desembolsou R$ 1,23 em despesas assistenciais.

Com base nessa apuração, o perito concluiu que o reajuste estava matematicamente correto e que não haveria, a princípio, alterações a serem feitas na mensalidade da requerente. A sentença recorrida acolheu essa conclusão e, com base nela, julgou improcedentes todos os pedidos.

O problema é que o laudo pericial contém, em seu próprio corpo, ressalvas explícitas que tornam insustentável a conclusão de improcedência do pedido autoral. O perito judicial registrou, textualmente, que o reajuste foi aplicado sem a comprovação “da efetiva negociação entre as partes”; e da explicação pormenorizada, quanto à forma de apuração de seus índices e respectiva definição”, registrando expressamente que:

Esta Perícia identificou que não há comprovação nos autos, da efetiva negociação entre a Requerida e a Contratante – SINTEP, permitida pela ANS, referente ao reajuste apurado, uma vez que, após a reativação do contrato em discussão, em cumprimento a liminar concedida nos autos da Ação Civil Pública no104884-67.2024.8.11.0055, a Requerida emitiu comunicado datado de 31/05/2024. (...).

Restando evidente, a imposição unilateral pela Requerida, frente o reajuste apurado na alíquota de 86,04%.

Outro ponto a se destacar é: O contrato apresenta alta sinistralidade desde antes do último reajuste aplicado, em dezembro/2023.

A sentença acolheu a conclusão do laudo, mas ignorou por completo essas ressalvas, que representa uma falha metodológica relevante, porque as ressalvas do perito não são meramente formais, mas identificam, com precisão, a ausência dos elementos que condicionam a validade procedimental do reajuste.

A valoração adequada e integral do laudo pericial conduz, necessariamente, a conclusão de que o reajuste por sinistralidade estava contratualmente previsto e a sinistralidade de 123,18% é real. Entretanto, sua aplicação concreta ocorreu em desconformidade com os deveres de negociação prévia, transparência e boa-fé, que condicionam não apenas a forma, mas a substância da validade do reajuste.

Não se trata de negar à operadora o direito de reajustar as mensalidades com base na sinistralidade. Trata-se de reconhecer que esse direito somente pode ser exercido com respeito ao procedimento que lhe confere legitimidade.

O laudo registra que, em dezembro de 2022, o contrato apresentava sinistralidade superior a 200%, sensivelmente mais grave do que a sinistralidade de 123,18% apurada no período que fundamentou o reajuste de 2024. Apesar desse cenário muito mais desfavorável, a operadora aplicou, naquele momento, reajuste de apenas 17,99%. O próprio perito sugere, em linguagem técnica cuidadosa, que esse resultado “reflete possível negociação ocorrida entre as partes no reajuste de 2023 e sua ausência para o reajuste de 2024” (sic – Id. no 331433889 – pág. 31).

Esse contraste possui relevância jurídica determinante, ao evidenciar que, quando ocorre negociação com o estipulante, o percentual resultante é substancialmente inferior ao derivado do cálculo atuarial puro da operadora, mesmo em condições de sinistralidade significativamente mais adversas. A negociação, portanto, não constitui formalidade dispensável, mas sim o mecanismo de equilíbrio que o regime dos planos coletivos pressupõe, justificando sua maior liberdade em relação aos planos individuais. Suprimi-la e, posteriormente, invocar a mesma liberdade para validar o resultado revela-se logicamente contraditório e juridicamente inaceitável.

Esse dado afasta, igualmente, o argumento da apelada de que a negociação seria desnecessária porque o reajuste está previsto contratualmente. A previsão contratual do mecanismo de reajuste por sinistralidade não dispensa a negociação sobre o percentual concreto, ao contrário, a pressupõe, como demonstra o histórico do próprio contrato.

Este eg. Tribunal de Justiça de Mato Grosso, ao apreciar reajuste de 157,55% aplicado pela Unimed Cuiabá sem negociação prévia com a contratante e sem demonstração técnica adequada, reconheceu a abusividade do percentual, assinalando que, além da ausência de negociação, o aumento superior a cem por cento, sem justificativa técnica transparente, configura conduta incompatível com os primados da razoabilidade e da proporcionalidade que devem presidir as relações de consumo:

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE ANUAL. MAJORAÇÃO DE 157,55%. AUSÊNCIA DE NEGOCIAÇÃO COM A CONTRATANTE. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. INDÍCIOS DE ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela antecipada para limitar o reajuste do plano de saúde coletivo por adesão, determinando a cobrança da mensalidade em R$ 1.877,32, com incidência do reajuste anual da ANS e eventual coparticipação, além de proibir a suspensão do plano ou a inscrição da autora nos cadastros de inadimplentes.

2. A operadora do plano aplicou reajuste de 157,55%, justificando-se na alta sinistralidade, sem, contudo, apresentar estudos técnico-atuariais claros e sem negociação prévia com a empresa contratante.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se há elementos suficientes para considerar o reajuste de 157,55% abusivo; e (ii) verificar a presença dos requisitos para a concessão da tutela antecipada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Nos termos do art. 51, IV, do CDC, são nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. A aplicabilidade da norma consumerista aos contratos de plano de saúde é reconhecida pela Súmula 608/STJ. 5. O STJ entende que cabe ao magistrado a análise, no caso concreto, do caráter abusivo do reajuste efetivamente aplicado (AgInt no AREsp n. 2.043.624/SP).

6. No caso, além da ausência de negociação com a contratante, a justificativa para o aumento carece de clareza e foi aplicado em 157,55%, mais de 5 vezes o percentual do ano anterior, sem demonstração adequada da necessidade do aumento.

7. O perigo de dano resta configurado diante da situação financeira da agravada, idosa e em tratamento oncológico, cuja impossibilidade de pagamento do valor reajustado comprometeria seu acesso à assistência médica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso não provido.

Tese de julgamento: “1. A majoração das mensalidades de plano de saúde coletivo por adesão deve observar a boa-fé e a transparência, sendo abusivo o reajuste excessivo, que supera em mais de 5 vezes o percentual aplicado no ano anterior, sem justificativa técnica adequada e sem prévia negociação com a contratante. 2. Havendo indícios de abusividade no reajuste e risco de prejuízo irreparável ao beneficiário, é cabível a manutenção da tutela antecipada para limitar a cobrança.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; CDC, art. 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp n. 2.043.624/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, 4a Turma, j. 8/8/2022; TJMT, N.U 1023723-48.2023.8.11.0000, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, 1a Câmara de Direito Privado, j. 12.03.2024.

(TJMT - Quarta Câmara de Direito Privado – Rel. Desa. ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA - N.U 1003248-03.2025.8.11.0000, Julgado em 26/03/2025, Publicado no DJE 02/04/2025).

Reconhecida a abusividade procedimental do reajuste, impõe-se definir o percentual substitutivo.

A apelante requer a aplicação do índice da ANS para planos individuais e familiares, que para o exercício de 2024 foi fixado em 6,91%. No entanto, conforme anteriormente assentado, o regime dos planos coletivos é distinto do regime dos planos individuais, e a imposição do índice da ANS ao contrato coletivo, além de internamente contraditória com a fundamentação adotada, geraria desequilíbrio inverso e insustentável para a mutualidade dos beneficiários, desconsiderando a sinistralidade de 123,18% apurada pericialmente.

Por outro lado, a manutenção do percentual integral de 86,04% equivaleria a premiar, por meio da própria ratificação judicial, a imposição unilateral realizada pela operadora. A consequência jurídica do vício procedimental não pode ser a inexistência de qualquer efeito. Do contrário, a exigência de negociação com o estipulante tornar-se-ia letra morta, uma vez que a operadora saberia que, mesmo sem negociar, o percentual por ela calculado unilateralmente prevaleceria integralmente.

A solução mais coerente é fixar o percentual substitutivo com base em dados objetivos constantes dos autos, sem recorrer a índices de outro regime contratual, e em observância aos índices fixados pela ANS para planos coletivos de saúde para o ano de 2024, disponível no site:
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/reajuste-variacao-de-mensalidade/reajuste-anual-de-planos-coletivos
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Considerando os parâmetros objetivos expressamente delineados - a sinistralidade real de 123,18% apurada em perícia, o efeito moderador da negociação evidenciado pelo histórico contratual (17,99% em situações de sinistralidade superior a 200%), o espectro de reajustes de 0% a 59% observado em contratos coletivos no mesmo período, e a necessidade de sancionar proporcionalmente o vício procedimental sem impor à mutualidade um percentual insustentável diante da sinistralidade real -, entendo que o reajuste substitutivo deve ser fixado em 40%, percentual tecnicamente adequado e proporcional ao caso em análise.

Esse percentual reconhece a sinistralidade real apurada pericialmente, legitimando algum reajuste expressivo; impõe redução proporcional ao vício procedimental, já que representa aproximadamente a metade do percentual calculado unilateralmente pela operadora e situa-se dentro do espectro de reajustes efetivamente praticados pelo mercado de planos coletivos no mesmo período.

Como consequência lógica e inafastável do reconhecimento da abusividade do reajuste, impõe-se a condenação da apelada à restituição dos valores cobrados e eventualmente pagos pela apelante a maior, correspondentes à diferença entre os montantes efetivamente cobrados sob o índice de 85,98% e os valores que seriam devidos com a aplicação do percentual substitutivo de 40%.

Essa diferença deverá ser apurada em sede de liquidação de sentença, por simples cálculo aritmético, considerando-se todos os meses em que a cobrança foi efetivada sob o percentual declarado abusivo. Sobre os valores a serem restituídos, incidirá correção monetária pelo INPC, a contar de cada desembolso, e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, nos termos dos arts. 395 e 406 do Código Civil.

Afasta-se a restituição em dobro postulada pela apelante, porquanto não demonstrada má-fé da operadora, limitando-se a restituição à forma simples, nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC,

A pretensão indenizatória por danos morais, no valor de R$ 15.000,00, igualmente não comporta acolhimento.

Para além da análise acerca da abusividade do reajuste, que, como visto, merece provimento, o reconhecimento do dano moral exige a demonstração de lesão a direito da personalidade de ordem tal que extrapole o âmbito do mero inadimplemento contratual ou do dissabor ordinário das relações de consumo. O dano moral indenizável pressupõe sofrimento psíquico concreto, humilhação, constrangimento, ou abalo à honra, à imagem ou à dignidade do consumidor, que não se presume da simples cobrança indevida.

Não há nos autos elementos probatórios que demonstrem que a conduta da operadora tenha causado à apelante abalo psicológico significativo além do natural transtorno decorrente da majoração indevida da mensalidade. Não se verificou interrupção da cobertura assistencial, recusa de atendimento, inscrição do nome da apelante em cadastros de inadimplentes ou qualquer outra conduta que, autonomamente, pudesse justificar a reparação moral.

Portanto, a cobrança abusiva, por si só, não basta para configurar o dano moral indenizável. A situação, embora reprovável e configuradora de ilícito contratual, insere-se no âmbito do dissabor e do aborrecimento ordinário, encontrando reparação adequada na esfera patrimonial, com a declaração de abusividade e a restituição dos valores pagos a maior.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para:

a) reconhecer a abusividade procedimental do reajuste de 85,98% aplicado pela apelada ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão da apelante, em razão da ausência de efetiva negociação prévia com o estipulante SINTEP-MT e da falta de transparência na demonstração dos critérios técnico-atuariais adotados, declarando nulo o reajuste na parte em que excede o percentual substitutivo fixado nesta decisão;

b) fixar em 40% (quarenta por cento) o percentual de reajuste aplicável ao contrato para o exercício de 2024, em substituição ao índice declarado abusivo, determinando à apelada que emita novos boletos de cobrança com os valores recalculados no prazo de 15 (quinze) dias, a contar do trânsito em julgado desta decisão, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais);

c) condenar a apelada à restituição simples à apelante dos valores pagos a maior, correspondentes à diferença entre os montantes efetivamente cobrados sob o percentual de 85,98% e os valores devidos com a aplicação do reajuste de 40%, a serem apurados em sede de liquidação de sentença mediante simples cálculo aritmético, com correção monetária pelo INPC a partir de cada desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação;

d) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, por ausência de demonstração de abalo psíquico concreto ou de conduta da operadora que extrapole o âmbito do inadimplemento contratual.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao rateio das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, na proporção de 70% para a apelada e 30% para a apelante, observada a gratuidade da justiça em favor desta, com suspensão do encargo nos termos do art. 98, § 3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/05/2026