Tribunal: TJMT
Processo: 1028023-47.2023.8.11.0002
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESSENCIAL. DOENÇA PREEXISTENTE. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COM RISCO DE MORTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico de implante de endoprótese vascular, indicado em caráter de urgência, em razão de quadro grave de dissecção de aorta tipo B com risco iminente de morte. A operadora negou cobertura sob alegação de doença preexistente sujeita a carência e cobertura parcial temporária. A tutela de urgência foi deferida, mantida em agravo de instrumento e confirmada na sentença, que reconheceu a abusividade da recusa e determinou o custeio integral do tratamento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir: (i) a validade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado em caráter emergencial, fundada em cláusula de carência ou cobertura parcial temporária por doença preexistente; e (ii) a possibilidade de prevalência de cláusulas contratuais restritivas diante de quadro clínico grave com risco imediato à vida do beneficiário.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei no 9.656/1998 admite cláusulas de carência e cobertura parcial temporária, mas impõe a obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência e emergência.
4. O quadro clínico apresentado evidencia risco concreto de morte, o que impõe a realização imediata do procedimento indicado.
5. A recusa de cobertura, nessas circunstâncias, frustra a finalidade do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social.
6. Cláusulas contratuais restritivas não prevalecem em hipóteses de urgência, ainda que a doença seja preexistente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso não provido.
“Tese de julgamento:” “1. É obrigatória a cobertura de procedimento médico em situação de urgência ou emergência, ainda que relacionado a doença preexistente sujeita a carência ou cobertura parcial temporária. 2. A negativa de cobertura em contexto emergencial configura prática abusiva e viola a finalidade do contrato e o direito à saúde.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 11 e 35-C; CDC, art. 51.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, Apelação Cível no 1048294-96.2019.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 05.11.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028023-47.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Urgência]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FRANZ CLEYTON FERNANDES DE AMORIM - CPF: 891.897.601-15 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESSENCIAL. DOENÇA PREEXISTENTE. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COM RISCO DE MORTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico de implante de endoprótese vascular, indicado em caráter de urgência, em razão de quadro grave de dissecção de aorta tipo B com risco iminente de morte. A operadora negou cobertura sob alegação de doença preexistente sujeita a carência e cobertura parcial temporária. A tutela de urgência foi deferida, mantida em agravo de instrumento e confirmada na sentença, que reconheceu a abusividade da recusa e determinou o custeio integral do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão em discussão consiste em definir: (i) a validade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado em caráter emergencial, fundada em cláusula de carência ou cobertura parcial temporária por doença preexistente; e (ii) a possibilidade de prevalência de cláusulas contratuais restritivas diante de quadro clínico grave com risco imediato à vida do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A Lei no 9.656/1998 admite cláusulas de carência e cobertura parcial temporária, mas impõe a obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência e emergência.

4.

O quadro clínico apresentado evidencia risco concreto de morte, o que impõe a realização imediata do procedimento indicado.

5.

A recusa de cobertura, nessas circunstâncias, frustra a finalidade do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social.

6.

Cláusulas contratuais restritivas não prevalecem em hipóteses de urgência, ainda que a doença seja preexistente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso não provido.

“Tese de julgamento:”
“1. É obrigatória a cobertura de procedimento médico em situação de urgência ou emergência, ainda que relacionado a doença preexistente sujeita a carência ou cobertura parcial temporária. 2. A negativa de cobertura em contexto emergencial configura prática abusiva e viola a finalidade do contrato e o direito à saúde.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, arts. 11 e 35-C; CDC, art. 51.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, Apelação Cível no 1048294-96.2019.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 05.11.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer proposta por
Franz Cleyton Fernandes de Amorim
, que julgou procedente o pedido para condenar a requerida a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico de implante de endoprótese vascular, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, sob o fundamento de abusividade da negativa de cobertura em situação de urgência/emergência, ainda que sob alegação de doença preexistente e período de carência.

Sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura foi legítima, porquanto o procedimento solicitado está relacionado a doença preexistente, sujeita à cobertura parcial temporária pelo prazo de 24 meses, nos termos do contrato firmado e da Lei no 9.656/98. Alega a aplicação do princípio da especialidade, a validade da cláusula de carência e a inexistência de abusividade, defendendo que o apelado tinha ciência da condição preexistente e da suspensão da eficácia contratual, pugnando, ao final, pelo provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

O apelado não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia recursal cinge-se em verificar a legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado ao beneficiário de plano de saúde, sob alegação de doença preexistente e cumprimento de período de carência, em contexto de urgência/emergência com risco de vida.

Conforme se extrai dos autos, o autor, beneficiário do plano de saúde administrado pela ré, foi diagnosticado com nova dissecção de aorta tipo B com dilatação aneurismática, quadro clínico grave, com risco iminente de ruptura e evolução fatal, sendo-lhe indicado procedimento cirúrgico urgente de implante de endoprótese vascular, cuja cobertura foi negada sob o fundamento de se tratar de doença preexistente sujeita à cobertura parcial temporária.

A tutela de urgência foi deferida para compelir a operadora a autorizar e custear o procedimento, decisão mantida em sede de agravo de instrumento, e, ao final, a sentença julgou procedente o pedido, confirmando a medida antecipatória, ao reconhecer a abusividade da negativa em situação de emergência.

A apelante sustenta a legalidade da recusa, fundada na cláusula contratual de cobertura parcial temporária pelo prazo de 24 meses, bem como na ciência do apelado acerca da doença preexistente, defendendo a prevalência da Lei no 9.656/98 e do princípio pacta sunt servanda.

Com efeito, embora seja válida, em tese, a estipulação de prazo de carência e de cobertura parcial temporária para doenças preexistentes, sua aplicação não pode se dar de forma absoluta, devendo ser compatibilizada com os direitos fundamentais à vida e à saúde, bem como com a própria finalidade do contrato de assistência médica.

No caso concreto, a prova documental evidencia que o quadro clínico apresentado pelo autor era grave e demandava intervenção cirúrgica imediata, sob risco de morte, conforme laudo de ID 361364923:
É de se frisar que a realização do procedimento descrito - implante de endoprótese vascular para correção de aneurisma dissecante de aorta tipo B- é de GRANDE URGÊNCIA, uma vez que a doença é grave, de alta letalidade, e apresenta caracteristicas que indicam alto risco de rotura do aneurisma, e em caso de rompimento, provavelmente haverá evolução fatal.

A necessidade do procedimento cirúrgico foi descrita como imediata e indispensável, caracterizando situação de urgência/emergência, nos termos da legislação de regência.

Nessas hipóteses, a jurisprudência é firme no sentido de que a cláusula de carência não prevalece, sendo abusiva a negativa de cobertura, ainda que se trate de doença preexistente, por frustrar a própria finalidade do contrato e colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

Nesse sentido, o entendimento desta Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse os tratamentos prescritos à autora, bem como para condená-la ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no valor de R$ 3.000,00. A autora, beneficiária do plano desde 30.04.2019, foi internada em situação de emergência com quadro cardíaco grave e teve o procedimento de cateterismo negado sob alegação de cobertura parcial temporária (CPT) por doença preexistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura com fundamento em cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) em caso de urgência decorrente de doença preexistente; (ii) estabelecer se a situação concreta da autora se enquadra como atendimento de emergência nos termos legais. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei no 9.656/98 admite a previsão contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças preexistentes, conforme o art. 11, desde que haja declaração expressa do beneficiário no momento da contratação, o que se verifica no caso dos autos. O mesmo diploma legal, no entanto, estabelece em seu art. 35-C que é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência, ainda que decorrentes de doenças preexistentes ou durante períodos de carência ou CPT, não havendo distinção entre tais institutos para fins de atendimento emergencial. O laudo pericial é categórico ao afirmar que o quadro clínico da autora — bradiarritmia sinusal associada a tonturas e insuficiência cardíaca — configurava situação de emergência, com risco imediato à vida, sendo indispensável o implante de marcapasso.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, em casos de urgência ou emergência, é indevida a negativa de cobertura por planos de saúde com fundamento em CPT, pois prevalece a obrigação de atendimento imediato (AgInt no REsp 1870652/PR, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 20/05/2024).
Assim, a cláusula de CPT, embora válida em abstrato, não pode ser oposta ao consumidor em contexto emergencial, sob pena de contrariar o art. 35-C da Lei no 9.656/98 e a proteção constitucional à saúde e à vida. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido.
Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde é obrigada a garantir cobertura em casos de urgência, mesmo quando os procedimentos estejam relacionados a doença preexistente coberta por cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT). A cláusula de CPT não prevalece diante da caracterização de quadro clínico emergencial com risco imediato à vida, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98.
A negativa de cobertura em situações de emergência, sob o fundamento de CPT, configura conduta ilícita, ainda que a doença tenha sido declarada no momento da contratação. [...] (N.U 1048294-96.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/11/2025, Publicado no DJE 10/11/2025)

A recusa de autorização do procedimento essencial à preservação da vida do beneficiário revela-se incompatível com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, além de violar normas protetivas do consumidor, notadamente quando comprovada a urgência do tratamento.

Ademais, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de maneira mais favorável ao consumidor, sobretudo em situações que envolvam risco à vida, não sendo admissível que disposições contratuais restritivas se sobreponham a direitos fundamentais.

Nesse contexto, correta a sentença ao reconhecer a abusividade da negativa e determinar o custeio integral do procedimento indicado, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se a sentença por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2026