Tribunal: TJMT
Processo: 1000491-51.2025.8.11.0092
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-08

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. ESCARAS PÓS-COMA. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. PROCEDIMENTO DE JUNTA MÉDICA PROTELATÓRIO. RECUSA ABUSIVA CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL PRESUMIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral de despesas médicas (R$ 16.725,00) e ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 8.000,00). A controvérsia reside na legalidade da conduta da ré em submeter a autorização de tratamento de urgência para lesões teciduais graves (escaras), desenvolvidas após longo coma, a um procedimento moroso de junta médica, o que compeliu a usuária ao custeio particular da terapêutica.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se a submissão de prescrição médica de urgência aos trâmites administrativos de uma junta médica configura barreira abusiva e negativa velada de cobertura; (ii) verificar a obrigatoriedade do reembolso integral de valores despendidos fora da rede credenciada quando a operadora incorre em mora injustificada; e (iii) caracterizar a ocorrência de dano moral decorrente do agravamento da angústia da paciente em estado de vulnerabilidade.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica em apreço é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo-se a responsabilidade objetiva da operadora de saúde, cuja finalidade precípua do contrato é a salvaguarda da incolumidade física e da vida do beneficiário.
4. Embora a instauração de junta médica seja permitida pela agência reguladora, tal mecanismo não pode ser transmudado em instrumento de retardamento indevido da prestação de serviço essencial, especialmente quando o médico assistente atesta a urgência do quadro para evitar infecção generalizada.
5. A omissão administrativa em situação de emergência equivale à própria negativa de cobertura, justificando o reembolso integral das despesas suportadas pela consumidora para garantir sua sobrevivência, sob pena de chancelar o enriquecimento sem causa da operadora.
6. A injustificada recusa ou demora na liberação de tratamento essencial em momento de extrema fragilidade física e psíquica da paciente extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral que prescinde de prova de prejuízo, por ofensa direta à dignidade da pessoa humana.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a conduta da operadora de saúde que submete tratamento de urgência, devidamente prescrito por médico assistente, a ritos burocráticos protelatórios de junta médica. 2. A demora injustificada na autorização de cobertura em casos de emergência impõe o dever de reembolso integral das despesas custeadas pelo beneficiário e enseja indenização por danos morais."
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 35-C; CDC, art. 14; CC, arts. 421, 422 e 884.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608; STJ, AgInt no AREsp n. 1.656.556/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 15.09.2020; STJ, AgInt no AREsp n. 1.941.325/PE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 01.06.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000491-51.2025.8.11.0092
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), LILIANE FERREIRA DOS SANTOS BARROS - CPF: 110.368.624-02 (APELADO), ALCIONE DAS NEVES SILVA - CPF: 081.628.484-95 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. ESCARAS PÓS-COMA. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. PROCEDIMENTO DE JUNTA MÉDICA PROTELATÓRIO. RECUSA ABUSIVA CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL PRESUMIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral de despesas médicas (R$ 16.725,00) e ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 8.000,00). A controvérsia reside na legalidade da conduta da ré em submeter a autorização de tratamento de urgência para lesões teciduais graves (escaras), desenvolvidas após longo coma, a um procedimento moroso de junta médica, o que compeliu a usuária ao custeio particular da terapêutica.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a submissão de prescrição médica de urgência aos trâmites administrativos de uma junta médica configura barreira abusiva e negativa velada de cobertura; (ii) verificar a obrigatoriedade do reembolso integral de valores despendidos fora da rede credenciada quando a operadora incorre em mora injustificada; e (iii) caracterizar a ocorrência de dano moral decorrente do agravamento da angústia da paciente em estado de vulnerabilidade.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica em apreço é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo-se a responsabilidade objetiva da operadora de saúde, cuja finalidade precípua do contrato é a salvaguarda da incolumidade física e da vida do beneficiário.

4. Embora a instauração de junta médica seja permitida pela agência reguladora, tal mecanismo não pode ser transmudado em instrumento de retardamento indevido da prestação de serviço essencial, especialmente quando o médico assistente atesta a urgência do quadro para evitar infecção generalizada.

5. A omissão administrativa em situação de emergência equivale à própria negativa de cobertura, justificando o reembolso integral das despesas suportadas pela consumidora para garantir sua sobrevivência, sob pena de chancelar o enriquecimento sem causa da operadora.

6. A injustificada recusa ou demora na liberação de tratamento essencial em momento de extrema fragilidade física e psíquica da paciente extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral que prescinde de prova de prejuízo, por ofensa direta à dignidade da pessoa humana.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a conduta da operadora de saúde que submete tratamento de urgência, devidamente prescrito por médico assistente, a ritos burocráticos protelatórios de junta médica. 2. A demora injustificada na autorização de cobertura em casos de emergência impõe o dever de reembolso integral das despesas custeadas pelo beneficiário e enseja indenização por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 35-C; CDC, art. 14; CC, arts. 421, 422 e 884.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608; STJ, AgInt no AREsp n. 1.656.556/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 15.09.2020; STJ, AgInt no AREsp n. 1.941.325/PE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 01.06.2022.

R E L A T Ó R I O

Ilustres membros desta Primeira Câmara de Direito Privado:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
Hapvida Assistência Médica S.A
. em face da sentença prolatada pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Alto Taquari, que
nos auto
s
da ação
de
Indenizatória por Danos Morais e Materiais no 1000491-51.2025.8.11.0092
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
Liliane Ferreira dos Santos Barros
, para:
a) CONDENAR a requerida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ao pagamento de R$ 16.725,00 (dezesseis mil, setecentos e vinte e cinco reais) a título de danos materiais, valor este que deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data de cada desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação
;
b) CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, valor a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da publicação desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (responsabilidade contratual)
;
Em razão da sucumbência mínima da parte autora, CONDENO a parte requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação atualizada, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC, considerando a natureza da causa, o trabalho realizado pela patrona e o tempo exigido para o seu serviço.

A sentença de primeiro grau reconheceu a falha na prestação do serviço, fundamentando que a submissão de um quadro de urgência aos trâmites burocráticos de uma Junta Médica configurou barreira abusiva ao tratamento. Por conseguinte, condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos materiais no montante de dezesseis mil, setecentos e vinte e cinco reais, bem como ao pagamento de oito mil reais a título de danos morais, impondo-lhe, ainda, os ônus sucumbenciais.

Irresignada, a operadora de plano de saúde interpôs o presente recurso de apelação. Em suas razões, requer, preliminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao apelo. No mérito, defende a estrita legalidade de sua conduta, argumentando que a instauração de Junta Médica encontra amparo na Resolução Normativa no 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Sustenta que não houve negativa de cobertura, mas mera tramitação administrativa, tendo a paciente optado livremente pela via particular antes da conclusão do processo. Alega a inocorrência de ato ilícito e, por consequência, a inexistência de danos morais e materiais indenizáveis, pontuando que a flexibilização das regras de cobertura acarreta grave risco de desequilíbrio econômico-financeiro ao sistema de saúde suplementar. Subsidiariamente, postula a redução do valor fixado a título de danos morais.
R
equer seja
conhecida e provida
a presente

Apelação, para que seja reformada a sentença de 1o grau no sentido de retirar a

condenação da operadora.

A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso. Argumenta que a demora na autorização caracterizou verdadeira negativa de cobertura em uma
situação de emergência
, com iminente risco de sepse e morte. Defende a manutenção da sentença em sua integralidade, destacando que o proceder da operadora violou a boa-fé objetiva e os ditames do Código de Defesa do Consumidor, não havendo reparos a serem feitos no montante indenizatório estipulado.
(id. 347120897)

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. em face da sentença prolatada pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Alto Taquari, que nos autos da ação de Indenizatória por Danos Morais e Materiais no 1000491-51.2025.8.11.0092, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados ajuizada por Liliane Ferreira dos Santos Barros.

O recurso é tempestivo e o preparo foi devidamente recolhido, conforme guias e comprovantes carreados aos autos. Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação.

A parte recorrente fórmula pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente apelo, argumentando que a imediata execução da sentença lhe causaria danos graves e de difícil reparação, consubstanciados em constrição patrimonial indevida.

De acordo com o sistema processual vigente, o recurso de apelação, como regra geral, já é dotado de efeito suspensivo automático por força do caput do artigo 1.012 do Código de Processo Civil, não se enquadrando a hipótese dos autos nas exceções de cumprimento imediato delineadas no parágrafo 1o do mesmo dispositivo normativo. Todavia, ainda que se analise a pretensão sob a ótica da concessão de tutela provisória recursal para obstar eventual cumprimento provisório, os requisitos legais não se encontram presentes.

Depreende-se da análise do caso que a condenação imposta na origem possui natureza eminentemente pecuniária. Sendo a apelante uma operadora de saúde de grande porte econômico, a eventual necessidade de pagamento dos valores fixados na sentença não possui o condão de abalar a sua higidez financeira ou causar-lhe qualquer dano irreversível ou de difícil reparação. Ao revés, o perigo da demora milita de forma muito mais gravosa em desfavor da consumidora, que já despendeu recursos próprios para garantir o seu direito fundamental à saúde. Desse modo, ausente o risco de dano grave que justifique providência excepcional, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo específico formulado de maneira destacada.

Pois bem.
A essência da lide reside na verificação da licitude da conduta da operadora de saúde ao submeter a prescrição de tratamento urgente a um procedimento administrativo de Junta Médica, retardando o acesso da paciente à terapêutica adequada. A apelante confia em uma interpretação literal e isolada da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS para justificar sua inércia. Contudo, a hermenêutica jurídica exige que os regulamentos infralegais sejam lidos sob o prisma da Constituição Federal e das leis de regência.

Aplicando-se o método de interpretação sistemática e teleológica, compreende-se que a finalidade precípua do contrato de plano de saúde é a salvaguarda da vida e da integridade física do beneficiário. O artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 impõe a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, caracterizados pelo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. Portanto, a exegese adequada revela que os trâmites burocráticos, ainda que previstos em resoluções normativas, não podem ostentar um caráter absoluto a ponto de esvaziar a essência do contrato e expor o consumidor a perigo iminente.

Conforme documentado nos autos, é fato incontroverso que a apelada se encontrava em estado de convalescença pós-coma, portadora de extensas lesões por pressão (escaras) na região sacral. A literatura médica e o senso comum indicam que feridas dessa magnitude, se não tratadas com extrema celeridade, evoluem rapidamente para quadros de infecção generalizada (sepse). A parte apelante alega que apenas seguia seu rito administrativo, aguardando a formação da Junta Médica. Todavia, uma possível interpretação jurídica desses fatos é a de que a omissão prolongada, diante de um quadro de urgência devidamente atestado pelo médico assistente, equivale a uma recusa velada e abusiva.

Ademais, a jurisprudência que válida a instauração de Junta Médica para dirimir divergências técnico-assistenciais aplica-se, de regra, a procedimentos eletivos, onde o fator tempo não atua como vetor de agravamento irreversível da patologia. No caso em tela, a urgência afasta a incidência desse entendimento geral. A operadora não pode substituir o juízo de valor do médico assistente, que examinou presencialmente a paciente e constatou a necessidade premente de oxigenoterapia hiperbárica, por uma letargia administrativa.

A propósito:

Ementa: Direito civil e do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Negativa de autorização de custeio de tratamento prescrito por médico especialista. Doença inserida no rol de coberturas contratuais. Relatório Médico Que Prescreve Tratamento Em Caráter De Urgência. Dúvida quanto à regularidade formal do procedimento de realização de junta médica. Presença dos requisitos necessários à antecipação da tutela em favor da parte autora. Decisão mantida. Recurso desprovido. (...) O caráter de urgência do procedimento médico/cirúrgico inviabiliza a negativa de cobertura com base na junta médica, de acordo com a vedação imposta pelo art. 3o, I, da RN/ANS no 424/2017, e, para além disso, a documentação juntada ao processo não permite aferir a regularidade formal do procedimento adotado à realização da junta médica, isto é, se realmente houve a notificação válida do médico assistente e da autora/beneficiária, com observância da formalidade necessária à escolha do profissional desempatador (RN/ANS no 424/2017, arts. 10 e ss). IV. Dispositivo e tese5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “É obrigatória a cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente em situações de urgência, sendo inválida a recusa com base em parecer de junta médica não realizada conforme as normas da ANS.” (N.U 1017383-54.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/10/2024, Publicado no DJE 21/10/2024)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA – CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS – AUSÊNCIA DE PEDIDO NA PETIÇÃO INICIAL – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA (ARTS. 141 E 492 DO CPC) – NULIDADE PARCIAL RECONHECIDA – DECOTE DA INDENIZAÇÃO - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente. (N.U 1027304-02.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/02/2026, Publicado no DJE 18/02/2026)

Ainda,

EMENTA: RECURSO INOMINADO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. COMPLEXIDADE. NECESSIDADE DE PERÍCIA. AFASTADA. MÉRITO. REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. PROCEDIMENTO AMBULATORIAL DE INFILTRAÇÃO COM VISCOSSUPLEMENTAÇÃO PARA TRATAMENTO DE ARTROSE GRAU IV EM JOELHOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA COMPROVADA. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO E PAGAMENTO PELO BENEFICIÁRIO. NEGATIVA DE REEMBOLSO FUNDADA EM DIVERGÊNCIA TÉCNICA DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. COBERTURA CONTRATUAL EVIDENCIADA. PROCEDIMENTO JÁ REEMBOLSADO ANTERIORMENTE. REEMBOLSO DEVIDO, OBSERVADOS OS LIMITES CONTRATUAIS. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1- Sentença na origem (id. 326339397 – reclamação no 1050810-05.2025.8.11.0001 – 5o JEC da Capital), que julgou parcialmente procedente o pedido, sem dano moral. 2- PREMILINAR. 2.1) complexidade da causa - necessidade de perícia. A prova produzida é suficiente à apreciação da causa, revelando desnecessária a prova pericial. Precedentes. (TJMT – 2a TR – RI no 1010538-26.2023.8.11.0037 – rel. Juiz ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR – j. 13/05/2024 - DJE 17/05/2024) e (TJRS – 4a TR – RI no 50044405720228210022 – Rel. Juiz Jerson Moacir Gubert – j. 04/08/2023). 3. MÉRITO. 3.1) Verossimilhança das alegações e hipossuficiência do consumidor demonstradas, inafastável a inversão do ônus da prova, aplicação do art. 6o, VIII, do CDC. 3.2) Aplicação do art. 14, do CDC, com a exceção do §3o, inc. I e II. Precedentes. (STJ - 1a S - REsp no 2.090.538/PR – rel. Ministro Sérgio Kukina – j 27/11/2024 - DJEN 4/12/2024); (STJ - 4a T - REsp no 1.948.463/SP – rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira – j. 12/2/2025 - DJEN 20/2/2025) e (STJ - 3a T - AgInt no REsp n. 2.147.565/SP – rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze – j. 19/8/2024 - DJe 22/8/2024). 3.3) Restou demonstrado que: - o Reclamante é beneficiário de plano de saúde administrado pela Recorrida, Bradesco Saúde S/A, na modalidade Saúde Top Nacional II, com previsão contratual de reembolso de despesas médicas e hospitalares, conforme condições gerais do plano (id. 326339363); - em 27/1/2025, após consulta médica especializada em ortopedia, foi diagnosticado no Recorrente quadro de artrose grau IV bilateral em joelhos, CID M17.0, tendo sido indicada a realização de procedimento de infiltração com viscossuplementação SYNOLIS V-A, conforme relatório médico subscrito por profissional habilitado (id. 326339365); - o procedimento prescrito consistiu em punção articular diagnóstica ou terapêutica, código TUSS 30713137, com utilização de seis ampolas do medicamento SYNOLIS V-A, sendo três aplicações em cada joelho, com intervalo de sete dias entre elas, conforme solicitação médica e orçamento apresentados (id ́s. 326339366 e 326339367); - o tratamento foi efetivamente realizado em regime ambulatorial nas datas de 27/1/2025, 3/2/2025 e 10/2/2025, na Prime Clínica Ortopédica Ltda., conforme relatório médico de procedimento realizado (id. 326339368); - as despesas decorrentes do procedimento totalizaram o valor de R$ 12.645,18 (doze mil, seiscentos e quarenta e cinco reais e dezoito centavos) e , englobando medicação, aplicações e taxa de sala ambulatorial, conforme nota fiscal emitida em 10/2/2025 (id. 326339370); - o Recorrente efetuou o pagamento integral do valor despendido com o procedimento, conforme comprovante de pagamento juntado aos autos (id. 326339369); - após a realização do tratamento, o Recorrente protocolizou pedido administrativo de reembolso junto à Recorrida, o qual foi submetido à análise por junta médica, tendo sido negado o reembolso, conforme documentos de notificação de abertura e resultado da junta médica (id ́s. 326339371 e 326339372); - consta dos autos que procedimento idêntico havia sido anteriormente realizado pelo Recorrente em 2024, com posterior reembolso administrativo pela Recorrida, conforme carta resultado juntada (id. 326339373); - a tese de defesa, consistindo em: inexistência de negativa de cobertura; - divergência técnica entre o médico assistente do Reclamante e a avaliação realizada por junta médica regularmente constituída, nos termos da Resolução ANS no 424/2017, razão pela qual não estaria caracterizado ato ilícito (id. 326339405); - afirmação de que o procedimento de viscossuplementação/infiltração realizado pelo autor não estaria incluído nas coberturas contratadas, ou não preencheria os critérios técnicos exigidos pelo contrato e pelas diretrizes da ANS para fins de reembolso; - defendeu que, ainda que devido algum reembolso, este deveria ocorrer exclusivamente nos limites contratuais, conforme tabela do plano e cláusulas das condições gerais, sendo indevido o custeio ou reembolso integral das despesas realizadas em clínica não credenciada (id. 326339405, id. 326339402); - insurgiu-se contra a condenação ao reembolso determinada na sentença, pugnando, ao final, pela reforma integral da decisão, com o julgamento de improcedência dos pedidos iniciais. 4- A prova produzida indica a negativa de cobertura, mesmo diante do requerimento administrativo do consumidor. A submissão do pedido à junta médica e a posterior manutenção do indeferimento configuram, de forma inequívoca, negativa administrativa de reembolso, sendo irrelevante a nomenclatura utilizada pela Recorrente para tentar descaracterizar o indeferimento. 4.1) Ainda que regular a criação da junta médica referida pela Recorrente, tal circunstância não afasta o direito ao reembolso reconhecido na sentença. Os documentos demonstram que o procedimento foi prescrito por médico assistente, especialista em ortopedia, que acompanhou presencialmente o quadro clínico do Reclamante, bem como que o tratamento foi efetivamente realizado e custeado pelo beneficiário (id ́s. 326339365 e 326339368). A junta médica, por sua vez, limitou-se à análise documental, sem exame direto do paciente, circunstância que não elide a comprovação da despesa médica nem afasta a obrigação contratual de reembolso, sobretudo diante da existência de precedente administrativo favorável em 2024, para procedimento idêntico (id. 326339373). 4.2) Da alegação de inexistência de cobertura contratual. A tese de ausência de cobertura contratual também não se sustenta. O procedimento realizado possui natureza ambulatorial, encontra-se vinculado a diagnóstico coberto (CID M17.0 – artrose de joelhos) e foi expressamente previsto nas condições gerais do plano quanto à cobertura assistencial ambulatorial, ao menos na modalidade de reembolso (id ́s. 326339363 e 326339374). Além disso, a própria Recorrente reconheceu a possibilidade de cobertura do mesmo procedimento em período anterior, tendo realizado reembolso administrativo em 2024, o que reforça a existência de cobertura contratual para a situação fática discutida (id. 326339373). 4.3) Da alegação de inclusão de itens estranhos ao tratamento; - A operadora sustenta que parte dos valores constantes das notas fiscais apresentadas pelo Reclamante referir-se-ia a produtos e despesas alheios ao tratamento médico indicado, mencionando expressamente xarope, máscara capilar, condicionadores e taxa de entrega, os quais deveriam ser desconsiderados para fins de reembolso. Contudo, tal alegação não encontra respaldo nos autos. Pois foi juntado relatório médico e Nota fiscal eletrônica correspondente ao tratamento médico realizado. Nenhum dos itens mencionados pela Recorrente como indevidos, tais como produtos cosméticos, medicamentos diversos ou taxa de entrega consta da nota fiscal apresentada. Dessa forma, constata-se que a argumentação da ré parte de documentos alheios ao processo, sem vínculo com a comprovação apresentada na inicial. A tentativa de desqualificar os valores reembolsáveis não se sustenta diante da documentação robusta e coerente anexada pelo autor, devidamente corroborada por prescrição médica específica. Portanto, não há qualquer valor a ser excluído da condenação. 5- O médico responsável pelo tratamento do Autor/Recorrido prescreveu a realização de procedimento ambulatorial de punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) com viscossuplementação, para tratamento de artrose grau IV bilateral em joelhos (CID M17.0), conforme relatório médico subscrito por especialista em ortopedia e traumatologia, no qual constou a indicação do uso do medicamento SYNOLIS V-A, com o objetivo de reduzir a dor e evitar intervenção cirúrgica mais invasiva, como artroplastia total dos joelhos (id. 326339365). 6- Existindo indicação médica prescrita por médico que acompanha a evolução da enfermidade do Autor/Recorrido, a negativa do procedimento adotado e os materiais solicitados se torna abusiva, ainda mais, sob o argumento de que a junta médica do Recorrente, foi contrária ao parecer do médico do Consumidor. Os planos de saúde não podem definir o tipo de tratamento utilizado para a cura de enfermidades, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. Precedentes. (TJMT – 3a CDPv – RAgI no 10027232620228110000 – rel. Desembargador DIRCEU DOS SANTOS – j. 25/05/2022 – j. 30/05/2022); (TJMT – 4a CDPv – RApC no 10155654620218110041 – rela. Desembargadora SERLY MARCONDES ALVES – j. 02/02/2022 - DJe 09/02/2022) e (TJPR - 3a TR RI no 0029961-25.2020.8.16.0014 - rel. Juiz FERNANDO SWAIN GANEM - j. 23.11.2021). 7- Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46, da Lei n.o 9.099/95 c.c. art. 60, §§1o e 2o do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução TJMT/OE n.o 016/23/TJMT), fazendo parte integrante deste voto. 8- Nos termos do art. 55, da Lei no 9.099/95, condeno a parte Recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes que arbitro: 8.1) inexistindo condenação em primeiro grau, em 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da causa; 8.2) havendo condenação, em 20% (vinte por cento) sobre o valor desta; 8.3) considerado o proveito econômico inestimável ou irrisório, ou o valor da causa for muito baixo (até 3 salários mínimos), fixo o valor em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, §§8o e 8o-A, do CPC; 8.4) fica ressalvado eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais. 9- Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem, ou arquive-se, conforme o caso. (N.U 1050810-05.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, WALTER PEREIRA DE SOUZA, Primeira Turma Recursal, Julgado em 26/02/2026, Publicado no DJE 03/03/2026)

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Destarte, tendo o médico especializado prescrito o tratamento da autora, revela-se indubitável a sua relevância para a mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do tratamento indicado pela documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Para estruturar a argumentação de forma silogística: a premissa maior estabelece que a recusa ou o retardamento injustificado na autorização de tratamentos de emergência constitui falha na prestação do serviço e ato ilícito, nos termos do Código de Defesa do Consumidor; a premissa menor revela que a apelante postergou o tratamento emergencial de paciente com graves escaras sob o pretexto de trâmites internos; a conclusão lógica e inarredável é que a conduta da apelante é ilícita e enseja responsabilização.

A alegação da apelante de que a manutenção da sentença causaria desequilíbrio econômico-financeiro sistêmico não se sustenta. O princípio da livre iniciativa e o cálculo atuarial não consubstanciam salvo-conduto para o descumprimento da boa-fé objetiva e da função social do contrato (artigos 421 e 422 do Código Civil). O risco da atividade empresarial deve ser suportado pela prestadora, não podendo ser repassado ao consumidor em situação de extrema vulnerabilidade.

Estabelecida a ilicitude da conduta da operadora, a análise recai sobre os danos materiais. Os fatos comprovados nos autos demonstram que a apelada, diante da inércia da apelante, viu-se compelida a custear, com recursos próprios, o tratamento integral. As notas fiscais colacionadas confirmam o dispêndio de dezesseis mil, setecentos e vinte e cinco reais em sessões de oxigenoterapia e honorários de profissionais para curativos.

O artigo 12, inciso VI, da Lei dos Planos de Saúde garante o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência. Tendo a operadora dado causa à busca pelo serviço particular através de sua mora ilegítima, o ressarcimento deve ser integral, não se sujeitando aos limites de tabelas internas do plano. Destaco que a menção a "Foniatria" no recurso da apelante consubstancia erro material grosseiro e genérico, desconexo da realidade fático-probatória dos autos, que versa indubitavelmente sobre oxigenoterapia hiperbárica e tratamento de lesões dermatológicas.

No que concerne aos danos extrapatrimoniais, a jurisprudência pátria é assente no sentido de que a recusa indevida ou o retardamento injustificado de cobertura médica em situações de emergência não traduz mero aborrecimento cotidiano. Trata-se de dano moral presumido (
in re ipsa
).

A ponderação de princípios resolve-se facilmente neste cenário: o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde (artigos 1o, inciso III, e 196 da Constituição Federal) prevalecem de forma absoluta sobre diretrizes procedimentais administrativas. A aflição psíquica vivenciada pela apelada, que se via com o corpo fragilizado por feridas abertas e desamparada pela entidade à qual pagava prêmios exatamente para ter segurança, é manifesta.

Quanto ao valor da indenização, deve-se observar a dupla finalidade do instituto: compensar a vítima e punir pedagogicamente o ofensor, desestimulando a reiteração da conduta. Considerando a gravidade do caso, a evidente capacidade econômica da operadora e a intensidade do sofrimento da paciente, compreendo que o montante de oito mil reais, arbitrado pelo juízo a quo, revela-se razoável. Inexiste, portanto, qualquer justificativa para a redução pleiteada, sob pena de esvaziamento do caráter inibitório da sanção civil.

Considerando os fatos apresentados, a legislação citada e a estrita aplicação da responsabilidade civil objetiva insculpida no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, pode-se concluir que a sentença de primeiro grau não merece qualquer retoque.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a r. sentença recorrida em todos os seus termos e por seus próprios fundamentos.

Em observância ao disposto no artigo 85, parágrafo 11o, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante aos patronos da apelada para 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação atualizada, levando em conta o trabalho adicional realizado em sede recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2026