Tribunal: TJMT
Processo: 1034061-13.2025.8.11.0000
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM ASMA PERSISTENTE. TRATAMENTO COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE ESPECIALISTA EM ALERGIA PEDIÁTRICA NA REDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão que determinou o custeio de tratamento médico de menor diagnosticada com asma persistente parcialmente controlada, com profissional não credenciada, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 10.000,00.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com médico não credenciado quando não há profissional com a especialização necessária em sua rede; (ii) verificar se a médica indicada pela rede credenciada possui o Registro de Qualificação de Especialista (RQE) em alergia pediátrica; e (iii) analisar a razoabilidade e proporcionalidade da multa diária fixada.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica entre as partes é de natureza consumerista, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme artigo 47 do CDC, sendo nulas as disposições que estabeleçam desvantagem exagerada.
4. A operadora não comprovou de forma inequívoca que a médica indicada na rede credenciada possui especialização em alergia pediátrica com o devido Registro de Qualificação de Especialista (RQE) na área, sendo insuficiente para o tratamento especializado requerido pela menor.
5. As operadoras de planos de saúde têm obrigação de custear tratamento fora da rede credenciada quando não há profissional especializado apto a realizar o procedimento necessário, configurando-se exceção legítima à limitação de cobertura.
6. A multa diária de R$ 500,00, embora adequada para compelir o cumprimento da obrigação, mostra-se desproporcional, devendo ser reduzida para R$ 250,00, mantido o limite máximo de R$ 10.000,00.
IV. Dispositivo e tese
7. Agravo de Instrumento parcialmente provido para reduzir a multa diária para R$ 250,00, mantidos os demais termos da decisão agravada.
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com médico não credenciado quando não disponibilizar em sua rede profissional com a especialização necessária e devidamente registrada para o tratamento indicado. 2. A ausência de profissional especializado em alergia pediátrica com RQE na rede credenciada configura situação excepcional que justifica o custeio integral do tratamento fora da rede."
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; Resolução Normativa ANS no 566/2022.
Jurisprudência relevante citada: Súmula no 469/STJ; STJ, REsp 1.990.471/DF, j. 2022; TJ-RN, RI 08025536520208205106, Rel. Madson Ottoni de Almeida Rodrigues, j. 05/05/2023; TJ-SP, AC 10116711820238260286, Rel. Domingos de Siqueira Frascino, j. 05/10/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034061-13.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Multa Cominatória / Astreintes, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), KEZIA GONCALVES DE BASTOS - CPF: 724.016.211-72 (AGRAVADO), E. G. M. D. S. - CPF: 100.558.611-05 (AGRAVADO), KEZIA GONCALVES DE BASTOS - CPF: 724.016.211-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM ASMA PERSISTENTE. TRATAMENTO COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE ESPECIALISTA EM ALERGIA PEDIÁTRICA NA REDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão que determinou o custeio de tratamento médico de menor diagnosticada com asma persistente parcialmente controlada, com profissional não credenciada, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com médico não credenciado quando não há profissional com a especialização necessária em sua rede; (ii) verificar se a médica indicada pela rede credenciada possui o Registro de Qualificação de Especialista (RQE) em alergia pediátrica; e (iii) analisar a razoabilidade e proporcionalidade da multa diária fixada.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes é de natureza consumerista, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme artigo 47 do CDC, sendo nulas as disposições que estabeleçam desvantagem exagerada.

4.

A operadora não comprovou de forma inequívoca que a médica indicada na rede credenciada possui especialização em alergia pediátrica com o devido Registro de Qualificação de Especialista (RQE) na área, sendo insuficiente para o tratamento especializado requerido pela menor.

5.

As operadoras de planos de saúde têm obrigação de custear tratamento fora da rede credenciada quando não há profissional especializado apto a realizar o procedimento necessário, configurando-se exceção legítima à limitação de cobertura.

6.

A multa diária de R$ 500,00, embora adequada para compelir o cumprimento da obrigação, mostra-se desproporcional, devendo ser reduzida para R$ 250,00, mantido o limite máximo de R$ 10.000,00.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de Instrumento parcialmente provido para reduzir a multa diária para R$ 250,00, mantidos os demais termos da decisão agravada.

Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com médico não credenciado quando não disponibilizar em sua rede profissional com a especialização necessária e devidamente registrada para o tratamento indicado. 2. A ausência de profissional especializado em alergia pediátrica com RQE na rede credenciada configura situação excepcional que justifica o custeio integral do tratamento fora da rede."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 47 e 51, IV; Resolução Normativa ANS no 566/2022.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula no 469/STJ; STJ, REsp 1.990.471/DF, j. 2022; TJ-RN, RI 08025536520208205106, Rel. Madson Ottoni de Almeida Rodrigues, j. 05/05/2023; TJ-SP, AC 10116711820238260286, Rel.
Domingos de Siqueira Frascino, j. 05/10/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara
:

Trata-se de
Agravo de Instrumento
com pedido de efeito suspensivo interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência no 023185-87.2025.8.11.0003, que determinou à agravante o custeio do tratamento da menor
E. G. M. D. S
., representada por sua genitora
KEZIA GONÇALVES DE BASTOS
, com médica não credenciada (Dra. Larissa G. Lins – Pediatra alergista e Imunologista), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões recursais (id. 318643357), a agravante sustenta, em síntese: a) a ausência dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência; b) que disponibilizou profissional apto e qualificado em sua rede credenciada para o atendimento da menor, que possui diagnóstico de asma persistente; c) que a médica indicada pela rede credenciada, Dra. Jaqueline Ferreira Martiniano, estaria habilitada para realizar o acompanhamento necessário; d) que a escolha da médica particular (Dra. Larissa Gomes Lins) foi uma opção unilateral da genitora da menor, por mera liberalidade; e) que não houve comprovação de que a rede credenciada seria insuficiente ou inadequada para o tratamento; f) que a Lei no 9.656/98 estabelece que o reembolso é exigência mínima apenas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada; g) que não foi localizada qualquer solicitação administrativa para análise e reembolso do valor pleiteado; h) que o valor da multa diária fixada é excessivo e desproporcional.

Em decisão monocrática (id. 319323377), o pedido de efeito suspensivo ao recurso restou parcialmente deferido, para determinar que a obrigação da agravante em custear o tratamento com médico não credenciado somente subsistirá caso não seja disponibilizado na rede credenciada profissional especializado em alergia pediátrica, com o devido Registro de Qualificação de Especialista (RQE) na área, no prazo de 5 (cinco) dias, mantendo-se os demais termos da decisão agravada.

A agravada apresentou contrarrazões ao Agravo de Instrumento (id. 331297388) e ao Agravo Interno (id. 331297393), pugnando pelo desprovimento de ambos os recursos.

O Ministério Público, em parecer (id. 339060353), opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara
:

Preliminarmente, verifico que o Agravo Interno interposto contra a decisão monocrática que deferiu parcialmente o efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento resta prejudicado, tendo em vista que o presente julgamento do mérito do Agravo de Instrumento absorve a análise das questões nele suscitadas, conforme entendimento pacífico desta Corte.

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do
Agravo de Instrumento
com pedido de efeito suspensivo interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência no 1023185-87.2025.8.11.0003, que determinou à agravante o custeio do tratamento da menor
E. G. M. D. S
., representada por sua genitora
KEZIA GONÇALVES DE BASTOS
, com médica não credenciada (Dra. Larissa G. Lins – Pediatra alergista e Imunologista), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A controvérsia cinge-se à análise da decisão que determinou à agravante o custeio do tratamento da menor E. G. M. D. S. com médica não credenciada (Dra. Larissa G. Lins – Pediatra alergista e Imunologista), sob pena de multa diária.

Conforme já consignado na decisão monocrática, a relação jurídica em questão é de natureza consumerista, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC. Ademais, são nulas de pleno direito as disposições que estabeleçam desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade, conforme o artigo 51, inciso IV, do mesmo diploma legal.

No caso em análise, verifica-se que a menor é beneficiária do plano de saúde administrado pela agravante e possui diagnóstico de asma persistente parcialmente controlada, necessitando de acompanhamento com especialista em alergia pediátrica, conforme laudo médico acostado aos autos de origem.

A agravada alega que a profissional indicada pela rede credenciada, Dra. Jaqueline Ferreira Martiniano, não possuiria o devido Registro de Qualificação de Especialista (RQE) na área de alergia pediátrica, e que o tratamento ministrado não teria sido eficaz, razão pela qual buscou atendimento particular com a Dra. Larissa Gomes Lins.

De acordo com o Laudo Médico juntado aos autos de origem (id. 206303632), a paciente, com apenas 5 anos, foi diagnosticada com asma persistente e necessita de acompanhamento de médico especializado na área, no entanto, a agravante indicou alergista não especializada (id. 206303634).

A agravante sustenta que disponibilizou profissional apto e qualificado em sua rede credenciada para o atendimento da menor, e que a escolha da médica particular foi uma opção unilateral da genitora, por mera liberalidade.

Analisando detidamente os autos, constato que a agravante não comprovou de forma inequívoca que a médica indicada pela rede credenciada possui especialização em
alergia pediátrica
, com o devido Registro de Qualificação de Especialista (RQE) na área.

Conforme bem pontuado pelo Ministério Público em seu parecer, "
quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento, sendo que a preservação da saúde e da vida é indubitável
". (id. 339060353)

Acerca da matéria – disponibilização de médico especialista – trago o seguinte julgado:

Na hipótese dos autos, a parte autora têm seus dois filhos portadores de alergia alimentar que devem ser acompanhados por especialista na área. A parte autora afirma que já submeteu seus filhos a tratamentos com os profissionais cadastrados pela parte requerida, mas não tiveram êxito,
uma vez que o médico (a) credenciado não tem qualificação na área de alergia
múltipla alimentar.
Afigura-se indevida a negativa de ressarcimento de procedimento custeado pela parte autora sob o argumento de não credenciamento de profissional apto para o caso em tela, tendo em vista a comprovação da doença das crianças.
(TJ-RN - RI: 08025536520208205106, Relator.: MADSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES, Data de Julgamento: 05/05/2023, Data de Publicação: 05/05/2023) (destaquei)

Infere-se, portanto, a obrigação do plano de saúde, ora agravante, de autorizar e custear o tratamento que melhor atenda às necessidades intrínsecas ao restabelecimento clínico do agravado. Ou seja, evidencia-se a probabilidade do direito pleiteado pelo beneficiário, tendo em vista a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, conforme preceitua a Súmula no 469 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “
'Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde'
. Em virtude desse entendimento consolidado, a negativa de cobertura por parte da operadora a qualquer procedimento ou método que seja essencial para assegurar o tratamento especializado e digno dos seus usuários configura uma prática abusiva.

Nesse contexto, considerando que se trata de saúde de menor de idade, com diagnóstico de
asma persistente
,
que necessita de acompanhamento especializado
, entendo que deve ser mantida a decisão que determinou à agravante o custeio do tratamento com médico não credenciado, caso não seja disponibilizado na rede credenciada profissional especializado em alergia pediátrica, com o devido Registro de Qualificação de Especialista (RQE) na área, no prazo de 5 (cinco) dias.

Isso porque, embora as operadoras de planos de saúde não estejam obrigadas a custear tratamentos fora da rede credenciada por mera liberalidade do beneficiário,
tal obrigação surge quando não há na rede credenciada profissional especializado apto a realizar o tratamento necessário
, senão vejamos:

(...)
RAZÕES DE DECIDIR
3.
A falta de disponibilização de vaga em rede credenciada impõe o custeio da operadora de saúde daquele tratamento recomendado para o autor, fora da rede credenciada.
, significando a ausência de tal prestação uma falha de serviço do réu. 4. A demora no tratamento e os transtornos causados configuram danos morais, pois afetaram diretamente o desenvolvimento da criança. IV. DISPOSITIVO 5. Apelações conhecidas e providas em parte. (TJ-SP - Apelação Cível: 10116711820238260286 Itu, Relator.: Domingos de Siqueira Frascino, Data de Julgamento: 05/10/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 05/10/2024) (destaquei)

Ademais, a operadora de plano de saúde
somente é obrigada
a arcar, integralmente,
com as despesas de profissional não credenciado
, quando comprovada situação excepcional que justifique tal medida, seja urgência, emergência ou
ausência de profissional credenciado
, como é o caso dos autos, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça ( REsp 1990471 DF 2022/0069115-7): ‘
A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS,
impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto
, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso
’.

Entretanto, no que tange à multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), entendo que merece redução para R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais), valor que considero razoável e proporcional, tendo em vista a natureza da obrigação e a capacidade econômica da agravante. Ademais, considerando a possibilidade de prolongamento do tratamento, entendo prudente manter o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para a incidência da multa.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Agravo de Instrumento e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
apenas para reduzir o valor da multa diária para R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais),
determinando-se
que agravante custeie o tratamento com médico não credenciado até que seja disponibilizado na rede credenciada profissional especializado em
alergia pediátrica
, com o devido Registro de Qualificação de Especialista (RQE) na área, no prazo de 5 (cinco) dias.

Declaro prejudicado o Agravo Interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026