Tribunal: TJMT
Processo: 1046716-17.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-14

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA DE URGÊNCIA. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO FORA DA REDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DE TERAPIAS REALIZADAS FORA DE CONSULTÓRIOS OU CLÍNICAS. ASTREINTES MANTIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização de tratamento multidisciplinar a menor com Transtorno do Espectro Autista, admitindo realização fora da rede credenciada mediante reembolso e fixando multa diária.
II. Questão em discussão
2. Verificar a forma de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, especialmente quanto à possibilidade de realização fora da rede credenciada e ao alcance do reembolso.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica submete-se ao CDC. Comprovada a insuficiência de rede credenciada apta a atender integralmente as terapias prescritas, admite-se a realização do tratamento fora da rede assistencial.
4. O reembolso integral constitui medida excepcional, aplicável apenas quando demonstrada inexistência absoluta de prestadores na região.
5. Mantém-se a exclusão de terapias realizadas fora de consultórios, clínicas ou ambulatórios, conforme regulamentação da ANS.
6. A multa cominatória revela adequação aos princípios da proporcionalidade e da efetividade da tutela jurisdicional.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. A insuficiência de rede credenciada apta ao tratamento multidisciplinar autoriza a realização fora da rede assistencial. 2. O reembolso integral somente se justifica diante da inexistência absoluta de prestadores na região. 3. A cobertura do plano ambulatorial limita-se a atendimentos realizados em consultórios, clínicas ou ambulatórios. 5. A multa cominatória revela legitimidade quando fixada em patamar proporcional e voltada à efetividade da tutela de urgência.”-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046716-17.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), B. D. R. B. - CPF: 098.645.511-32 (AGRAVADO), DANIELLA ALVES DOS REIS - CPF: 041.918.211-05 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANIELLA ALVES DOS REIS - CPF: 041.918.211-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA DE URGÊNCIA. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO FORA DA REDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DE TERAPIAS REALIZADAS FORA DE CONSULTÓRIOS OU CLÍNICAS. ASTREINTES MANTIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização de tratamento multidisciplinar a menor com Transtorno do Espectro Autista, admitindo realização fora da rede credenciada mediante reembolso e fixando multa diária.

II. Questão em discussão

2. Verificar
a forma de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, especialmente quanto à possibilidade de realização fora da rede credenciada e ao alcance do reembolso.

III. Razões de decidir

3.
A relação jurídica submete-se ao C
DC
.

Comprovada a insuficiência de rede credenciada apta a atender integralmente as terapias prescritas, admite-se a realização do tratamento fora da rede assistencial.

4.
O reembolso integral constitui medida excepcional, aplicável apenas quando demonstrada inexistência absoluta de prestadores na região.

5.
Mantém-se a exclusão de terapias realizadas fora de consultórios, clínicas ou ambulatórios, conforme regulamentação da ANS.

6.
A multa cominatória revela adequação aos princípios da proporcionalidade e da efetividade da tutela jurisdicional.

IV. Dispositivo e tese

7.
Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

“1. A
insuficiência de rede credenciada apta ao tratamento multidisciplinar autoriza a realização fora da rede assistencial.
2.
O reembolso integral somente se justifica diante da inexistência absoluta de prestadores na região.
3.
A cobertura do plano ambulatorial limita-se a atendimentos realizados em consultórios, clínicas ou ambulatórios.
5.
A multa cominatória revela legitimidade quando fixada em patamar proporcional e voltada à efetividade da tutela de urgência
.
”
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1046716-17.2025.8.11.0000 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE/MT

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO:

B. D. R. B.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
BRADESCO SAÚDE S/A
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (no 1037813-84.2025.8.11.0002)
proposta por
B. D. R. B.
,
que deferiu o pedido de tutela de urgência da parte autora, determinando que a requerida, no prazo de 10 (dez) dias, autorize o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, de forma integral e imediata, junto à rede privada (não credenciada), mediante reembolso.

Alternativamente, facultou à operadora de saúde a comprovação de que existe(m) clínica(s) conveniada(s) nos municípios de Cuiabá e/ou Várzea Grande, com aptidão técnica e disponibilidade de honorários para início imediato de todas as terapias constantes na prescrição médica, bem como fixou multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em caso de descumprimento, conforme ID 214609088 dos autos de origem.

A parte agravante sustenta, em síntese, a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, aduzindo que em nenhum momento houve negativa de autorização/reembolso de cobertura à parte agravada, uma vez que não consta em seus sistemas internos qualquer solicitação de autorização para as terapias em rede credenciada.

Argumenta que possui rede credenciada apta para atendimento da parte agravada, ressaltando que, de acordo com a RN 566 da ANS, somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial é que a seguradora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede.

Defende que, conforme a Lei no 9.656/98, o reembolso de despesas médico-hospitalares somente cabe quando a seguradora não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não ocorre no caso em tela, por se tratar de tratamento eletivo.

Aduz que, nos termos do contrato firmado entre as partes, o reembolso deve observar os limites contratuais, não havendo respaldo legal ou contratual para reembolso integral.

Alega, ainda, que o acompanhante terapêutico em ambiente escolar não possui cobertura obrigatória, tratando-se de intervenção fora do âmbito da saúde, sendo dever da instituição de ensino conforme art. 3o, parágrafo único, da Lei 12.764/12 e art. 4o, §2o do Decreto 8.368/14.

Assevera que conforme a RN 465/2021 da ANS, as sessões de terapia só têm cobertura quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão para cobertura em escolas, domicílio ou academias, bem como, que não há cobertura obrigatória para psicomotricidade e psicopedagogia quando não realizadas por profissionais de saúde habilitados.

Por fim, requer a atribuição de efeito suspensivo ao agravo, alegando a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave, difícil ou impossível reparação, uma vez que seria obrigada a custear
terapias fora do escopo de saúde. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada.

A liminar postulada foi
d
eferida
parcialmente
,

conforme

decisão de
ID
338624356
.

Sem c
ontrarrazões
,

conforme certidão de decurso de prazo no
ID

346219383
.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra d
o
dout
o
Procurador
Wagner Cezar
Fachone
, opina pelo
des
provimento (ID
348693370
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1046716-17.2025.8.11.0000 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE/MT

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO:

B. D. R. B.

VOTO

Denota-se dos autos que
B. D. R. B.,

menor representado por sua genitora Daniella Alves dos Reis,
ajuizou Ação de Obrigação de Fazer,
em face de BRADESCO SAÚDE S/A, na qual se pleiteia o custeio integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (CID
-
11 6A02.2).

A decisão de primeiro grau deferiu parcialmente a tutela de urgência, autorizando o tratamento mediante sistema de reembolso.

Diante da insuficiência da rede credenciada e da impossibilidade financeira da família de adiantar o valor mensal de R$ 33.320,00, interpôs-se o presente agravo de instrumento.

Pois bem.

A controvérsia recursal cinge-se à forma de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, especificamente se deve ocorrer por meio de reembolso ou por custeio direto por parte da operadora de plano de saúde.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes
se submete
às disposições do
CDC
, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

No caso em análise, o menor, ora agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), necessita de tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, que indicou sessões de psicologia infantil com intervenção comportamental intensiva baseada em ABA (20 horas semanais), fonoaudiologia com ênfase em linguagem (03 horas semanais), terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial (03 horas semanais), psicopedagogia (02 horas semanais), fisioterapia motora pelo conceito
neuroevolutivo

Bobath
(02 horas semanais) e psicomotricidade (02 horas semanais).

A documentação acostada aos autos indica que a operadora não possui rede credenciada adequada nos municípios de Cuiabá e/ou Várzea Grande para todas as especialidades necessárias ao tratamento do menor, com disponibilidade imediata de horários.

Nesse contexto, aplica-se a Resolução Normativa no 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde. O art. 4o da referida norma estabelece:

"Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I -
prestador
não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II -
prestador
integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este."

O art. 10 da mesma resolução complementa:

"Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos
arts
. 4o, 5o ou 6o, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte."

O Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar dispositivos semelhantes, distingue as hipóteses de reembolso limitado daquelas em que a inexecução do contrato pela operadora enseja o direito ao reembolso integral:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.

1. [...] 3. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, não havendo falar em cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova.

4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

5. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes.

6. Agravo interno desprovido.”
(
AgInt
no
AREsp
n. 2.541.292/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024,
DJe
de 22/8/2024)

No mesmo sentido:

“PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO.
PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO.

1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (
EAREsp
1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020).

2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.

3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores
indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.

4.
No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral
.

5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da
unirrecorribilidade
das decisões.

6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido.”
(
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021,
DJe
de 1/9/2021)
(
g.n
.)

Este Tribunal de Justiça também já se manifestou sobre a questão em caso análogo:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA.
TRATAMENTO INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE. DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE. RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NECESSIDADE. RECUSA INDEVIDA. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. [...] III. Razões de decidir

4. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.

5. No caso em análise, o próprio plano de saúde direcionou o paciente para a clínica não credenciada, em razão da inexistência de profissionais aptos ao tratamento na época.

6. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento do agravante, configurando perigo de dano de difícil reparação.

7. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva, princípios basilares do Código de Defesa do Consumidor.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso provido para reformar a decisão agravada e determinar que a agravada forneça o tratamento do agravante na clínica particular.

Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria. 2. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar iniciado fora da rede por indicação do próprio plano de saúde, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao paciente, configurando perigo de dano de difícil reparação. 3. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva.” [...]”
(N.U 1013644-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024,
Publicado
no DJE 22/10/2024)

Com base nesse conjunto de regras e decisões anteriores, a decisão que deferiu parcialmente
a liminar recurs
al
no
ID
338624356
fez uma distinção de forma técnica e correta entre:

1) Inexistência de rede credenciada funcionalmente habilitada nos moldes exigidos pelo laudo médico - situação que autoriza o tratamento fora da rede com reembolso limitado aos valores contratuais; e

2) Inexistência absoluta de prestadores na região - hipótese que justifica o custeio integral pela operadora.

Tal distinção mostra-se
apropriada
com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e com a regulamentação da ANS, pois reconhece que o reembolso integral constitui medida excepcional, aplicável apenas quando caracterizada a inexecução contratual pela operadora.

No caso concreto, a decisão
liminar
preservou a essência da tutela de urgência ao garantir a continuidade do tratamento d
o
menor com TEA, sem prejuízo à sua saúde, enquanto delegou ao juízo de origem, após adequada instrução processual, a análise sobre a existência ou não de prestadores adequados na região.

Es
s
a solução atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem desconsiderar as particularidades do caso concreto, especialmente as necessidades específicas do tratamento para TEA, que exige não apenas habilitação técnica, mas também estabilidade da equipe terapêutica.

Ademais, tal solução mantém coerência com o julgamento do Agravo de Instrumento no 1044522-44.2025.8.11.0000, proferido por esta mesma Câmara, evitando decisões conflitantes sobre a mesma controvérsia, considerando que ambos os recursos decorrem da mesma ação originária, envolvem as mesmas partes e foram interpostos contra a mesma decisão proferida pelo juízo
a quo
.

Quanto às exclusões de cobertura pleiteadas pela agravante, no que tange aoacompanhante terapêutico em ambiente escolar, embora a agravante tenha suscitado a questão em suas razões recursais, verifica-se que não há nos autos originários pedido expresso nesse sentido por parte do agravado.

Assim, a análise dessa matéria fica
prejudicada
por ausência de objeto, uma vez que não integra a lide principal.

De todo modo, registre-se que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento consolidado, conforme Jurisprudência em Teses no 259,
Tese 8
, no sentido de que
"o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou ao acompanhamento realizado por profissional do ensino"
.

No que se refere
às
terapias realizadas fora de consultórios, clínicas ou ambulatórios
, a exclusão merece ser mantida. O art. 18 da RN 465/2021 da ANS estabelece expressamente que
"o plano ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório"
.

Dessa forma, não há previsão de cobertura obrigatória para terapias realizadas em ambientes diversos, tais como escolas, domicílio ou academias, uma vez que tais atendimentos não se enquadram no conceito de plano ambulatorial definido pela regulamentação da ANS.

Quanto à multa cominatória fixada em R$
5
00,00 diários, limitada a R$10.000,00, não se vislumbra excesso ou desproporcionalidade, considerando a natureza do direito tutelado (saúde de menor com TEA) e o porte econômico da operadora. A astreinte possui caráter coercitivo e visa garantir a efetividade da decisão judicial, não configurando enriquecimento ilícito quando fixada em patamar razoável.

Desse modo,
dou parcial
provimento
ao recurso
para
reformar em parte a decisão recorrida
, mantendo os termos consignados na decisão liminar de ID
338624356
,
a fim de:

a)
Manter a obrigação da agravante em assegurar o início e continuidade do tratamento multidisciplinar do menor, conforme prescrição médica constante nos autos;

b)
Determinar que o tratamento deverá preferencialmente ser realizado por profissionais integrantes da rede credenciada da operadora, a serem indicados no prazo de 72 (setenta e duas) horas, desde que haja equipe apta na cidade para iniciar imediatamente todas as terapias prescritas;

c)
Estabelecer que, na hipótese de inexistência de rede credenciada funcionalmente habilitada nos moldes exigidos pelo laudo médico, fica autorizada a continuidade do tratamento fora da rede, com reembolso limitado aos valores estipulados contratualmente, salvo comprovação de inexistência absoluta de prestadores na região, hipótese em que o custeio integral poderá ser determinado pelo juízo de origem;

d)
Declarar prejudicada a análise sobre acompanhante terapêutico em ambiente escolar, por ausência de pedido expresso nos autos originários;

e) Excluir da cobertura as terapias realizadas fora de consultórios, clínicas ou ambulatórios, em conformidade com o art. 18 da RN 465/2021 da ANS;

f) Manter a multa diária de R$ 500,00, com limite de R$ 10.000,00, resguardando-se a possibilidade de posterior revisão caso demonstrada sua desproporcionalidade na fase de cumprimento.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2026