Tribunal: TJMT
Processo: 1010202-85.2024.8.11.0037
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTES MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODOS ESPECÍFICOS (JASPER, DIR/FLOORTIME, ABA, BOBATH E INTEGRAÇÃO SENSORIAL). AUSÊNCIA DE PRESTADOR APTO NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO REFERENCIADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a autorização e o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista – TEA, em clínica não credenciada, além da condenação ao pagamento de indenização por dano moral.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se a operadora de plano de saúde pode limitar o tratamento prescrito para pacientes com TEA com fundamento no rol de procedimentos da ANS ou na inexistência de cobertura contratual; (ii) se é legítima a substituição do método terapêutico indicado pelo médico assistente por tratamento disponibilizado em clínica credenciada; e (iii) se a recusa ou restrição ao tratamento prescrito configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos do art. 3o, §2o, do CDC e da Súmula 608 do STJ.
4. A Lei no 14.454/2022 e a RN ANS no 539/2022 estabeleceram a obrigatoriedade de cobertura de métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, afastando restrições baseadas exclusivamente no rol da ANS.
5. A escolha do método terapêutico compete ao profissional de saúde responsável pelo paciente, não podendo a operadora substituí-lo por decisão administrativa ou por indicação de rede credenciada que não disponha de profissionais habilitados a executar as técnicas prescritas.
6. Demonstrada a inexistência de prestador apto na rede credenciada para a execução dos métodos indicados, impõe-se o custeio do tratamento em clínica não referenciada, até eventual disponibilização de estabelecimento adequado.
7. A recusa indevida ou a restrição injustificada de cobertura de tratamento essencial a pacientes menores diagnosticados com TEA ultrapassa mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, sobretudo diante da hipervulnerabilidade dos beneficiários e do risco de regressão do quadro clínico.
8. O valor fixado a título de danos morais mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto, não comportando redução.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso não provido.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive com métodos específicos indicados pelo médico assistente. 2. Demonstrada a inexistência de prestador apto na rede credenciada para executar o tratamento prescrito, é devido o custeio em clínica não referenciada. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial para paciente com TEA configura dano moral indenizável.”
---
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 3o, §2o, 6o, VIII, e 47; CPC, art. 85, §11; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; RN ANS no 465/2021, art. 6o, §4o; RN ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.875.838/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 13.02.2023; STJ, AgInt no AgInt no REsp 1.991.503/SP, relator Ministro Marco Buzzi, 4a Turma, j. 07.10.2024; TJ/MT, AI 1033403-86.2025.8.11.0000, relator Desembargador Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, 5a Câmara de Direito Privado, j. 18.11.2025; TJ/MT, AI 1007858-14.2025.8.11.0000, relator Desembargador Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, 5a Câmara de Direito Privado, j. 10.06.2025..

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010202-85.2024.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), J. R. C. D. F. - CPF: 104.453.131-29 (APELADO), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), L. F. C. D. F. - CPF: 113.112.811-77 (APELADO), GEOVANNA THAMILLY LOURENCO DE FREITAS - CPF: 037.735.451-18 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GEOVANNA THAMILLY LOURENCO DE FREITAS - CPF: 037.735.451-18 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MATHEUS SILVEIRA PUPO - CPF: 315.393.878-44 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTES MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODOS ESPECÍFICOS (JASPER, DIR/FLOORTIME, ABA, BOBATH E INTEGRAÇÃO SENSORIAL). AUSÊNCIA DE PRESTADOR APTO NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO REFERENCIADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a autorização e o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista – TEA, em clínica não credenciada, além da condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se a operadora de plano de saúde pode limitar o tratamento prescrito para pacientes com TEA com fundamento no rol de procedimentos da ANS ou na inexistência de cobertura contratual; (
ii
) se é legítima a substituição do método terapêutico indicado pelo médico assistente por tratamento disponibilizado em clínica credenciada; e (
iii
) se a recusa ou restrição ao tratamento prescrito configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos do art. 3o, §2o, do CDC e da Súmula 608 do STJ.

4. A Lei no 14.454/2022 e a RN ANS no 539/2022 estabeleceram a obrigatoriedade de cobertura de métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, afastando restrições baseadas exclusivamente no rol da ANS.

5. A escolha do método terapêutico compete ao profissional de saúde responsável pelo paciente, não podendo a operadora substituí-lo por decisão administrativa ou por indicação de rede credenciada que não disponha de profissionais habilitados a executar as técnicas prescritas.

6. Demonstrada a inexistência de prestador apto na rede credenciada para a execução dos métodos indicados, impõe-se o custeio do tratamento em clínica não referenciada, até eventual disponibilização de estabelecimento adequado.

7. A recusa indevida ou a restrição injustificada de cobertura de tratamento essencial a pacientes menores diagnosticados com TEA ultrapassa mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, sobretudo diante da
hipervulnerabilidade
dos beneficiários e do risco de regressão do quadro clínico.

8. O valor fixado a título de danos morais mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto, não comportando redução.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso não provido.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive com métodos específicos indicados pelo médico assistente. 2. Demonstrada a inexistência de prestador apto na rede credenciada para executar o tratamento prescrito, é devido o custeio em clínica não referenciada. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial para paciente com TEA configura dano moral indenizável.”

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Dispositivos relevantes citados:
CDC,
arts
. 3o, §2o, 6o, VIII, e 47; CPC, art. 85, §11; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; RN ANS no 465/2021, art. 6o, §4o; RN ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no REsp 1.875.838/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 13.02.2023; STJ,
AgInt
no
AgInt
no REsp 1.991.503/SP, relator Ministro Marco
Buzzi
, 4a Turma, j. 07.10.2024; TJ/MT, AI 1033403-86.2025.8.11.0000, relator Desembargador Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, 5a Câmara de Direito Privado, j. 18.11.2025; TJ/MT, AI 1007858-14.2025.8.11.0000, relator Desembargador Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, 5a Câmara de Direito Privado, j. 10.06.2025.
.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Ilustres membros desta Primeira Câmara de Direito Privado:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra J. R. C. D. F. e L. F. C. D. F., ambos representados por sua genitora Sra. GEOVANNA THAMILLY LOURENÇO DE FREITAS, com o objetivo de obter a reforma integral da sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, com pedido de tutela de urgência antecipada, que julgou procedentes os pedidos formulados na exordial, condenando a apelante: (i) à autorização e/ou ao custeio de todas as terapias necessárias ao atendimento dos infantes, nos termos da prescrição médica, de forma contínua, ininterrupta, por tempo indeterminado, na Clínica Existir (não referenciada), até que haja eventual credenciamento de estabelecimento apto a prestar o atendimento atinente à técnica psicóloga método Jasper ou Dir
Floortime
; (
ii
) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais), com correção monetária a partir da sentença e juros moratórios legais desde a citação; além da condenação em custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Irresignada, a apelante UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL interpôs o presente recurso de apelação, requerendo, preliminarmente, o recebimento do recurso no duplo efeito (devolutivo e suspensivo), nos termos do art. 1.012, caput e § 3o, do CPC. No mérito, alega a recorrente, a ausência de cobertura contratual e a observância ao rol da ANS, sustentando que alguns procedimentos requisitados não possuem cobertura contratual, nem se trata de procedimentos de cobertura obrigatória nos termos da Lei dos Planos de Saúde e das diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Alega, ainda, que não havia obrigatoriedade de fornecimento de método específico, sendo que a escolha do método pertence ao profissional credenciado que realizará o tratamento. Defende a taxatividade do rol da ANS, invocando a tese firmada nos
EREsp
1.886.929/SP, e sustenta que os procedimentos vindicados não se encontram amparados na legislação pertinente.

Em segundo lugar, sustenta a inexistência de negativa de cobertura e a regularidade de sua conduta, afirmando que garantiu integralmente a cobertura das terapias prescritas, tendo autorizado as sessões e indicado clínicas credenciadas aptas a prestá-las, como a Clínica Evolution Centro de Reabilitação Neurofuncional Ltda. Em terceiro lugar, alega a inexistência de comprovação de indisponibilidade de profissionais na rede credenciada, sustentando que os apelados não produziram qualquer prova de que inexistiriam prestadores disponíveis, habilitados e capacitados para a realização das terapias indicadas.

Quanto aos danos morais, a apelante pugna pela improcedência do pedido indenizatório, argumentando que não houve negativa de cobertura, descumprimento contratual ou conduta ilícita. Subsidiariamente, requer a minoração do valor fixado a título de danos
morais.Ao
final, requer a apelante: (a) o recebimento da apelação no duplo efeito; (b) a reforma integral da sentença recorrida, com a improcedência dos pedidos iniciais, reconhecendo-se a legalidade da conduta da apelante, a inexistência de negativa de cobertura, a ausência de obrigação de custear procedimentos em clínica não credenciada e a inexistência de dano moral indenizável; (c) subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Em contrarrazões (Id. 336164921), a parte recorrida, J. R. C. D. F. e L. F. C. D. F., requereu o improvimento do recurso de apelação, a manutenção integral da sentença e a majoração dos honorários advocatícios recursais.

Houve manifestação da Procuradoria de Justiça (Id. 347610371), que opinou pelo improvimento do recurso interposto, consignando que as cláusulas invocadas pela operadora são abusivas no cenário do caso vertente, porquanto desconfiguram o contrato firmado entre as partes, incidindo em abusividade ao limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde dos beneficiários. Destacou a aplicação do art. 47 do CDC e a obrigatoriedade de cobertura decorrente da Resolução Normativa ANS no 539/2022 (art. 6o, § 4o, da RN 465/2021). Ressaltou que os apelados criaram vínculo com os profissionais que já os assistem, de modo que a alteração da equipe ou da rotina poderia comprometer a saúde e o desenvolvimento do quadro médico. Quanto ao dano moral, entendeu que a recusa ilegal da operadora não consiste em mero dissabor, mas abalo psíquico decorrente da inviabilização do tratamento quando mais necessitam, sendo certa a reparação indenizatória.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO MÉRITO

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO
DE TUTELA
SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA C/C DANO MORAL (autos n.

1010202-85.2024.8.11.0037) em tramite na
2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste.

Colhe-se dos autos que os autores, J. R. C. D. F. e L. F. C. D. F., ambos representados por sua genitora, foram diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F.84.0) e vinham realizando tratamentos terapêuticos na Clínica Existir, em Primavera do Leste/MT. Já em 05/09/2024, os autores foram submetidos a nova avaliação médica pela Dra.
Alaine
Zanetta (CRM 7165), ocasião em que restou requisitada nova terapia para continuidade do tratamento, consistente em: psicóloga – método Jasper ou Dir
Floortime
30 horas semanais; psicopedagoga ABA 2x/semana; fisioterapia
Bobath
3x/semana; terapeuta ocupacional com Integração Sensorial 3x/semana; e fonoaudióloga método
Bobath
5x/semana. A genitora dos autores formalizou solicitação junto à operadora para manutenção dos atendimentos na Clínica Existir, contudo, a apelante determinou a transferência dos beneficiários para a Clínica Evolution Centro de Reabilitação Neurofuncional Ltda., integrante da rede credenciada, sob o argumento de readequação da prestação do serviço.

Ab
initio
, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, submetendo-se, portanto, às disposições do Código de Defesa do Consumidor, consoante o art. 3o, § 2o, do CDC, e a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A apelante sustenta que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que não haveria obrigatoriedade de fornecimento de método específico, invocando a tese firmada nos
EREsp
1.886.929/SP. Todavia, a superveniência da Lei no 14.454/2022 reforçou a possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos pela ANS, desde que atendidos determinados critérios, como a comprovação de eficácia e a recomendação médica, consolidando o caráter exemplificativo do rol no que tange aos transtornos globais do desenvolvimento.

Além disso, a própria ANS, por meio da
Resolução Normativa no 539/2022
, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo profissional de saúde para o tratamento de portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o TEA, ao acrescentar o § 4o ao art. 6o da RN no 465/2021, com a seguinte redação:

“§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Nessa mesma direção, a
Resolução Normativa no 541/2022
aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as Diretrizes de Utilização que limitavam tais tratamentos.

O Superior Tribunal de Justiça, em reiterados julgados, tem reafirmado esse entendimento. No
AgInt
no REsp 1.875.838/SP (3a Turma, j. 13/02/2023), assentou-se que “
ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista
”. No
AgInt
no
AgInt
no REsp 1.991.503/SP (4a Turma, j. 07/10/2024), restou consignado que “
é abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro autista
”.

Este Tribunal de Justiça tem seguido a mesma orientação. Em recente julgado desta Primeira Câmara de Direito Privado (Apelação 1003257-36.2025.8.11.0041, j. 10/02/2026), firmou-se a tese de que
“operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, mesmo quando os métodos indicados não constarem do rol da ANS”.
No mesmo sentido, a Quinta Câmara de Direito Privado (Agravo de instrumento 1033403-86.2025.8.11.0000, j. 18/11/2025) assentou que
“é legítima a concessão de tutela de urgência para garantir tratamento multidisciplinar de criança com TEA pelos métodos prescritos por profissional habilitado, ainda que não constem do rol da ANS, quando demonstrada a insuficiência técnica ou inadequação da rede credenciada da operadora
”.

No caso em apreço, os autores foram diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista e a médica prescreveu tratamento multidisciplinar específico, incluindo psicóloga pelo método Jasper ou Dir
Floortime
(30 horas semanais), psicopedagoga ABA, fisioterapia
Bobath
, terapeuta ocupacional com Integração Sensorial e fonoaudióloga com método
Bobath
, com orientação expressa de manutenção do tratamento com a mesma equipe, de forma regular e contínua, com reavaliação a cada 6 meses (Id. 336164398 e 336164399). A prescrição médica é fundamentada, detalhada e específica, atendendo integralmente aos critérios exigidos pela jurisprudência para a mitigação da taxatividade do rol.

Destarte, a escolha do método terapêutico pertence ao profissional de saúde que acompanha o paciente, e não à operadora do plano, conforme expressamente determinado pela
RN no 539/2022 da ANS
e pela jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, vejamos.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA.
COBERTURA .
NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS.
ROL .
MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional no
125 .
2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados
critérios .
Precedente. 4. Na hipótese,
a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo, ainda, considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros, a serem discutidos com o profissional da saúde.
5 .
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista
, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS no 539/2022). 6. Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).
7 .
Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt
no REsp 1875838 SP 2020/0121921-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
17/02/2023)

Dessa forma, não cabe à operadora substituir a prescrição do médico assistente pela decisão de sua junta médica, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

A apelante sustenta que possui rede credenciada ampla e suficiente e que a recusa dos apelados em aceitar o encaminhamento à Clínica Evolution não configura negativa de cobertura. Entretanto, o exame dos autos revela que a Clínica Evolution Centro de Reabilitação Neurofuncional Ltda., único estabelecimento referenciado indicado pela apelante, ao ser contactada pela genitora dos menores,
confirmou expressamente que seus atendimentos versam apenas sobre a técnica “Ciência ABA”
(Id. 336164852), não dispondo de profissionais habilitados para execução dos métodos Jasper ou DIR/
Floortime
prescritos pela médica assistente. Trata-se, portanto, de constatação da
indisponibilidade de prestador apto na rede credenciada
.

Ademais, após a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, a operadora ré não se desincumbiu de provar que possui clínicas e profissionais especializados para o tratamento prescrito (CDC, art. 6o, VIII). A mera alegação de existência de rede credenciada não supre a comprovação efetiva de que tal rede disponha de profissionais aptos a executar os métodos e técnicas específicos indicados pelo médico assistente.

A própria apelante, ao responder à solicitação dos beneficiários por e-mail, limitou-se a informar que
“o atendimento na Clínica Evolution Centro de Reabilitação Neurofuncional Ltda será mantido”
e que
“de acordo com as normas da ANS cabe a esta Operadora fornecer prestador integrante de sua rede credenciada, habilitado para a realização do procedimento”
, evidenciando a recusa em disponibilizar prestador efetivamente apto ao método prescrito.

O Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, na hipótese de tratamento de cobertura obrigatória em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade,
a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário
. Confiram-se, nesse sentido, os precedentes:
AgInt
nos
EDcl
no REsp 1.919.633/SP (4a Turma, j. 30/10/2023);
AgInt
no
AREsp
2.342.168/RJ (3a Turma, j. 21/08/2023);
EDcl
no
AgInt
no REsp 2.062.903/SP (4a Turma, j. 30/10/2023); e
AgInt
no
AREsp
2.083.773/MS (4a Turma, j. 13/02/2023).

Este Tribunal, em julgado específico envolvendo a mesma operadora (UNIMED NACIONAL), assentou a obrigatoriedade do custeio pela operadora de plano de saúde de tratamento multidisciplinar para TEA em clínica não credenciada quando demonstrada a inexistência de prestadores aptos na rede própria para executar os métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente.

(...) Tese de julgamento: "1.
É obrigatório o custeio pela operadora de plano de saúde de tratamento multidisciplinar para TEA em clínica não credenciada quando demonstrada a inexistência de prestadores aptos na rede própria para executar os métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente
. 2. A operadora se desobriga do custeio fora da rede credenciada uma vez comprovada a disponibilização de tratamento adequado na rede própria, nos exatos termos e métodos indicados pelo médico assistente. 3. É obrigatória a cobertura da musicoterapia prescrita para tratamento de TEA, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça." (...) (N.U 1007858-14.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/06/2025,
Publicado
no DJE 17/06/2025)

Sendo assim, a ausência de rede credenciada apta a prestar o atendimento prescrito, caracteriza recusa tácita injustificada aos serviços médicos prescritos, a impossibilitar a utilização dos serviços próprios da operadora de saúde. Nesse contexto, a condenação ao custeio do tratamento na Clínica Existir – que, conforme demonstrado nos autos, possui profissionais certificados em DIR 201 pelo ICDL, habilitados à execução dos métodos prescritos – revela-se juridicamente correta e proporcional, até que haja eventual credenciamento de estabelecimento apto.

A apelante pugna pela improcedência do pedido indenizatório, argumentando ausência de conduta ilícita e exercício regular de direito. No entanto, a já citada recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde colocou em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, agravando a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada, configurando dano moral indenizável.

Tratando do
quantum
indenizatório, estamos diante de crianças em condição de
hipervulnerabilidade
, diagnosticadas com TEA, cujo tratamento não admite interrupção ou descontinuidade sob pena de regressão do quadro clínico. Nesse contexto, o valor fixado na sentença (R$ 9.000,00, sendo R$ 4.500,00 para cada autor) revela-se adequado e proporcional, cumprindo sua dupla função compensatória e pedagógica, sem configurar enriquecimento ilícito, razão pela qual deve ser mantido. Não assiste razão, portanto, ao pedido subsidiário de minoração.

Pelo exposto,
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso
, mantendo inalterada a sentença recorrida.

Por conseguinte, em atenção ao disposto no art. 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela parte apelante para
15% (quinze por cento)
sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2026