Tribunal: TJMT
Processo: 1001706-13.2024.8.11.0055
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-19

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Tratamento realizado em hospital fora da rede credenciada. Complicações infecciosas graves após abdominoplastia. Esgotamento dos recursos disponíveis na rede credenciada. Internação de urgência atestada por infectologista. Cronologia do atendimento que demonstra impossibilidade prática de transferência no momento da cirurgia. Reembolso limitado à tabela do plano. Solução que preserva o equilíbrio contratual. Sucumbência redistribuída proporcionalmente ao decaimento. Recurso parcialmente provido apenas quanto à sucumbência.
I. Caso em exame
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, julgou parcialmente procedente o pedido para condená-la ao reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado, em razão de internação e procedimentos de urgência, limitado aos valores da tabela contratual, afastando o dano moral.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se estão presentes as hipóteses excepcionais que autorizam o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998; (ii) saber se a terapia por pressão negativa, ainda que em desacordo formal com Diretriz de Utilização da ANS, é passível de cobertura quando integrada a tratamento emergencial com indicação médica específica; (iii) saber se a distribuição dos ônus sucumbenciais observou a proporção real de decaimento das partes.
III. Razões de decidir
3. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada constitui medida excepcional, admitida quando demonstradas a urgência ou emergência do procedimento e a insuficiência ou inadequação da rede contratada, conforme orientação da Segunda Seção do STJ (EAREsp 1.459.849/ES).
4. No caso concreto, o conjunto probatório evidencia o esgotamento dos recursos terapêuticos disponibilizados na rede credenciada, sem resolução do quadro infeccioso persistente, o que caracteriza insuficiência material do serviço ofertado, não bastando a existência formal de estabelecimentos conveniados.
5. A cronologia dos fatos demonstra internação e intervenção cirúrgica no mesmo dia da avaliação especializada, diante de risco de infecção necrotizante e septicemia, configurando urgência superveniente apta a justificar a realização imediata do procedimento, sem exigência de transferência que pudesse agravar o estado clínico.
6. A limitação do reembolso aos valores praticados pela operadora junto à rede credenciada harmoniza-se com o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 e com a jurisprudência do STJ, preservando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a função social da avença.
7. A terapia por pressão negativa, embora não enquadrada formalmente nas Diretrizes de Utilização da ANS, mostrou-se indicada de forma concreta e integrada ao tratamento emergencial, não podendo as diretrizes administrativas operar como óbice absoluto à cobertura quando evidenciada a necessidade clínica.
8. Quanto aos ônus sucumbenciais, a procedência parcial em extensão significativamente inferior ao valor postulado, somada à improcedência do pedido de danos morais, impõe redistribuição proporcional, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso parcialmente provido, apenas para redistribuir os ônus sucumbenciais na proporção de 70% para a autora e 30% para a ré, fixando-se honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação, a ser apurado em liquidação, mantida, no mais, a sentença.
Tese de julgamento: “1. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é devido quando demonstrados o esgotamento ou insuficiência material da rede contratada e a configuração de urgência ou emergência, ainda que superveniente ao deslocamento do beneficiário. 2. As Diretrizes de Utilização da ANS não constituem critério absoluto de exclusão de cobertura quando houver indicação médica específica e integração do procedimento ao tratamento emergencial. 3. A sucumbência deve refletir a proporção real de decaimento das partes, incidindo os honorários sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.”
____________________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; CC, art. 422; CPC, art. 85, §2o; CF/1988, art. 1o, III.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1.576.990/SP, Rel. Mina Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17/02/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1001706-13.2024.8.11.0055

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL, PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR:
DR. MARCIO APARECIDO GUEDES

TURMA JULGADORA:
[D
R
. MARCIO APARECIDO GUEDES, DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES. RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

PARTE(S):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), WANESSA CORREIA FRANCHINI VIEIRA - CPF: 981.952.631-00 (APELADO), WANESSA CORREIA FRANCHINI VIEIRA - CPF: 981.952.631-00 (ADVOGADO), TASSIA DE AZEVEDO BORGES - CPF: 010.243.541-30 (ADVOGADO), MARIANA CRESTANI PALMA - CPF: 009.433.311-45 (ADVOGADO), AUDIMAT AUDITORIA PERICIA CONTABIL E SERVICOS MULTIDISCIPLINARES LTDA - CNPJ: 53.054.229/0001-75 (TERCEIRO INTERESSADO)

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des
a
.

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E
MENTA

Direito do consumidor. Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Tratamento realizado em hospital fora da rede credenciada. Complicações infecciosas graves após abdominoplastia. Esgotamento dos recursos disponíveis na rede credenciada. Internação de urgência atestada por infectologista. Cronologia do atendimento que demonstra impossibilidade prática de transferência no momento da cirurgia. Reembolso limitado à tabela do plano. Solução que preserva o equilíbrio contratual. Sucumbência redistribuída proporcionalmente ao decaimento. Recurso parcialmente provido apenas quanto à sucumbência.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, julgou parcialmente procedente o pedido para condená-la ao reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado, em razão de internação e procedimentos de urgência, limitado aos valores da tabela contratual, afastando o dano moral.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se estão presentes as hipóteses excepcionais que autorizam o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998; (
ii
) saber se a terapia por pressão negativa, ainda que em desacordo formal com Diretriz de Utilização da ANS, é passível de cobertura quando integrada a tratamento emergencial com indicação médica específica; (
iii
) saber se a distribuição dos ônus sucumbenciais observou a proporção real de decaimento das partes.

III. Razões de decidir

3. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada constitui medida excepcional, admitida quando demonstradas a urgência ou emergência do procedimento e a insuficiência ou inadequação da rede contratada, conforme orientação da Segunda Seção do STJ (
EAREsp
1.459.849/ES).

4. No caso concreto, o conjunto probatório evidencia o esgotamento dos recursos terapêuticos disponibilizados na rede credenciada, sem resolução do quadro infeccioso persistente, o que caracteriza insuficiência material do serviço ofertado, não bastando a existência formal de estabelecimentos conveniados.

5. A cronologia dos fatos demonstra internação e intervenção cirúrgica no mesmo dia da avaliação especializada, diante de risco de infecção necrotizante e septicemia, configurando urgência superveniente apta a justificar a realização imediata do procedimento, sem exigência de transferência que pudesse agravar o estado clínico.

6. A limitação do reembolso aos valores praticados pela operadora junto à rede credenciada harmoniza-se com o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 e com a jurisprudência do STJ, preservando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a função social da avença.

7. A terapia por pressão negativa, embora não enquadrada formalmente nas Diretrizes de Utilização da ANS, mostrou-se indicada de forma concreta e integrada ao tratamento emergencial, não podendo as diretrizes administrativas
operar
como óbice absoluto à cobertura quando evidenciada a necessidade clínica.

8. Quanto aos ônus sucumbenciais, a procedência parcial em extensão significativamente inferior ao valor postulado, somada à improcedência do pedido de danos morais, impõe redistribuição proporcional, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso parcialmente provido, apenas para redistribuir os ônus sucumbenciais na proporção de 70% para a autora e 30% para a ré, fixando-se honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação, a ser apurado em liquidação, mantida, no mais, a sentença.

Tese de julgamento: “1. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é devido quando demonstrados o esgotamento ou insuficiência material da rede contratada e a configuração de urgência ou emergência, ainda que superveniente ao deslocamento do beneficiário. 2. As Diretrizes de Utilização da ANS não constituem critério absoluto de exclusão de cobertura quando houver indicação médica específica e integração do procedimento ao tratamento emergencial. 3. A sucumbência deve refletir a proporção real de decaimento das partes, incidindo os honorários sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.”

RELATÓRIO

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES (RELATOR – JUIZ DE DIREITO CONVOCADO):

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais” (Proc. no 1001706-13.2024.8.11.0055), ajuizada contra a apelante por WANESSA CORREIA FRANCHINI VIEIRA, julgou o pedido parcialmente procedente para condenar a Operadora/ré a “reembolsar as despesas médicas comprovadamente realizadas pela autora em razão da internação e procedimentos de urgência/emergência, limitado ao valor constante da tabela do plano de saúde contratado, a ser apurado em liquidação de sentença” (cf. Id. no 335384976).

A apelante defende a legitimidade da sua recusa de reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas em hospital de alto custo e fora da rede credenciada, asseverando que o reembolso disciplinado pelo art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 se dá apenas em caráter excepcional, quando, de forma cumulativa, houver situação de urgência ou emergência e a impossibilidade de utilização do serviço da rede credenciada, sendo que, no caso, nenhum dos dois pressupostos se fez presente, pois havia estabelecimento e corpo médico apto a prestar o serviço adequado ao restabelecimento da saúde da paciente e, conforme pontuado no laudo pericial judicial, apesar da gravidade do quadro de saúde, a apelada dispunha de tempo hábil para buscar atendimento em rede credenciada.

Sustenta, ainda, que a internação no hospital de alto custo decorreu de livre e consciente opção da autora/apelada, que recusou a transferência para a rede credenciada porque o médico de sua escolha não atendia nos hospitais conveniados, e que não tem obrigação de cobrir os custos da “terapia por pressão negativa”, na medida em que tal tratamento não preenche as Diretrizes de Utilização editadas pela ANS. Pede, então, o provimento do recurso para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido autoral (cf. Id. no 335384989).

Pede, então, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido autoral (cf. Id. no 335384989).

Nas contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do recurso (Id. no 335384995).

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA O ADVOGADO
DANIEL VIEIRA GONÇALVES,
OAB
/MT No
30304/O
E
TASSIA DE AZEVEDO BORGES
,
OAB
/
MT
No
12296-O.

VOTO

EXMO.
S
R. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES (RELATOR – JUIZ DE DIREITO CONVOCADO):

O mérito da lide envolve discussão sobre a caracterização do direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares provenientes de tratamento médico realizado pela autora/apelada em hospital de alto custo e não integrante da rede credenciada à ré/apelante Unimed Vale do Sepotuba.

O quadro fático controvertido nos autos foi bem sintetizado no laudo pericial elaborado pela expert nomeada pela Juízo do seguinte modo:

“(...), em 10/02/2023, a requerente foi submetida a procedimento de abdominoplastia e lipoescultura no Hospital Santa Ângela em Tangará da Serra - MT com o médico cirurgião plástico,
Dr

Luis

Antonio
Soares Pires, CRM-MT 6371.

Em 19/02/2023, após sessão de massagem, foi evidenciado saída de secreção; em 22/02/2023, retornou em consulta com o médico assistente, e, em 24/02/2023, foi submetida a desbridamento cirúrgico e submetida a uso de antibióticos.

Em 28/02/2023 iniciou o tratamento com sessões de oxigenioterapia hiperbárica, sendo realizado ao todo 25 sessões desta terapia. Essa modalidade de tratamento foi realizada pelo convênio médico com a Unimed Vale do Sepotuba.

Em 13/03/2025 foi submetida a novo desbridamento cirúrgico com anestesia, também autorizado pela Requerida, porém, em 15/03/2023, evidenciada nova piora da cicatriz cirúrgica.

Em 17/03/2023, devido piora clínica, foi realizado exame de cultura sendo positivo para bactéria Pseudomonas, sendo indicado tratamento antibiótico endovenoso por dez dias,
mas visto que em 21/03/2023 apresentou nova piora da cicatriz cirúrgica com deiscência (abertura) quase total das suturas.

Em 05/04/2023 foi feito novo exame de cultura com manutenção da presença da bactéria, sendo prescrito mais dez dias de antibiótico endovenoso (gentamicina). Conforme petição inicial informa que após vários curativos e desbridamentos houve melhora da infecção, mas mantinha cicatriz ‘não era bonita’.

Em 20/04/2023, deslocou-se até a cidade de São Paulo para consulta com cirurgião plástico especialista em feridas,
Dr
Dimas André
Milcheski
, CRM/SP 96425.

Na mesma data, devido quadro de manutenção da infecção, foi internada no Hospital Nove de Julho na mesma cidade de São Paulo, onde foi submetida a desbridamento cirúrgico e colocação de terapia a vácuo. Além do médico cirurgião plástico, também indicou a internação a infectologista
Dra
Mirian de Freitas Dal Ben Corradi, CRM/SP 115036.

Em 24/04/2023 foi realizado novo desbridamento cirúrgico com colocação de curativo por terapia a vácuo e, em 27/04/2023, foi realizado o fechamento com retalho cutâneo abdominal e novamente terapia a vácuo.

Em 29/04/2023 recebeu alta hospitalar. Teve retornos médicos ainda em 03/05/2023 e 10/05/2023, onde constatou melhora clínica, sem sinais de deiscência, sendo autorizado pelo médico assistente o retorno para seu domicílio.

A Requerente teve seu pedido de cobertura do tratamento no Hospital Nove de Julho negado pela Requerida.”

A r. sentença concluiu pela parcial procedência do pedido sob os seguintes fundamentos:

“13. É incontroverso que o contrato firmado é de abrangência estadual, com acomodação em enfermaria. Tais condições não podem ser desconsideradas, pois compõem o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A escolha de rede nacional e de apartamento individual corresponde a categoria superior de cobertura, que demanda contraprestação diferenciada.

14. A boa-fé objetiva, que rege as relações contratuais (art. 422 do CC), aplica-se não apenas ao consumidor, mas também à operadora. Obrigar a ré a custear tratamento em condições superiores às contratadas implicaria desequilíbrio contratual e violação ao pacta sunt servanda, princípio basilar do direito obrigacional.

15. O conjunto probatório revela que, após a cirurgia estética de abdominoplastia, a autora apresentou complicações, com indicação de sessões de câmara hiperbárica em 02/03, 09/03, 17/03 e 22/03/2023, todas realizadas com cobertura pelo plano de saúde em rede credenciada.

16. Em 17/03/2023 o exame de cultura já havia confirmado a presença de infecção, levando à prescrição de antibioticoterapia venosa, ainda custeada pelo plano.

17. Em 05/04/2023 novo exame demonstrou persistência da infecção, sendo instituído outro ciclo de antibióticos.

18. Portanto, já em março até a data da consulta na cidade de São Paulo (20/04/2023), a autora tinha plena ciência do diagnóstico infeccioso, pois o último laudo foi em 18/04/2023, bem como do tratamento necessário, o qual vinha sendo regularmente prestado em rede credenciada pela ré.

19. Mesmo ciente de sua condição clínica e da continuidade de acompanhamento em Tangará da Serra, em 18/04/2023 a autora buscou atendimento com o médico Luiz Antônio Soares Pires e, dias depois, deslocou-se para São Paulo, onde, em 20/04/2023, teve que ser internada no Hospital Nove de Julho, unidade não credenciada a rede de atendimento.

20. Os procedimentos realizados — desbridamento da ferida e colocação de terapia por pressão negativa em 20/04/2023, desbridamento complementar em 24/04/2023 e fechamento definitivo da ferida com retalho cutâneo abdominal em 27/04/2023 — foram todos executados nessa unidade particular (Hospital Nove de Julho), fora da cobertura contratual.

21. No caso em exame, restou caracterizada
situação de emergência
, devidamente comprovada nos autos, o que impõe reconhecer a obrigação da requerida em proceder ao reembolso das despesas médicas realizadas pela parte autora. Entretanto, a pretensão de restituição integral dos valores despendidos não encontra respaldo jurídico, porquanto configuraria enriquecimento sem causa e violaria o equilíbrio contratual, impondo-se a observância dos parâmetros previstos no contrato e na regulamentação da ANS.

22. Assim, o reembolso deve ocorrer nos limites da tabela do plano de saúde, compreendendo os valores usualmente praticados pela operadora junto à sua rede credenciada, e não a integralidade dos gastos em hospital de livre escolha do beneficiário.

23. Este entendimento harmoniza-se com a função social do contrato, o princípio da boa-fé objetiva e o equilíbrio das relações consumeristas, assegurando à parte autora o
ressarcimento pelos custos necessários à preservação de sua saúde, sem, contudo, impor à requerida o custeio de despesas superiores ao padrão contratualmente previsto. (...)

25. A orientação firmada demonstra que o reembolso deve ser assegurado, mas limitado ao valor da tabela contratada, como forma de compatibilizar a preservação da saúde do consumidor com o equilíbrio contratual e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

26. Ressalte-se que a interpretação ora adotada encontra amparo também nos princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato, que orientam as relações de consumo. Não se pode admitir que a operadora se exima de toda responsabilidade quando há inequívoca situação de urgência/emergência, tampouco que o consumidor utilize hospital de livre escolha sem qualquer limitação de custos, impondo à ré ônus além do pactuado.

27. Assim, a solução de equilíbrio reside justamente em determinar o reembolso limitado à tabela do plano, preservando tanto o direito do consumidor a não ser deixado desamparado em situação emergencial, quanto o direito da operadora a não ser onerada em valores estranhos ao contrato.

28. Também não se configura dano moral. A jurisprudência apenas reconhece reparação quando a negativa é abusiva e coloca em risco concreto a vida do paciente. Aqui, a recusa foi legítima, fundada em cláusula contratual clara. O desconforto ou frustração da autora não configura violação indenizável à sua dignidade.

29. Ante o exposto, nos termos da petição inicial e da contestação, acolho a tese da requerida para acolher o pedido de
reembolso nos limites da tabela do plano de saúde, julgando parcialmente procedente os pedidos formulados, para condenar a requerida a:

a) Reembolsar à parte autora as despesas médicas comprovadamente realizadas em razão da internação e procedimentos de urgência/emergência, limitado ao valor constante da tabela do plano de saúde contratado, a ser apurado em liquidação de sentença;

b) O valor do reembolso deverá ser atualizado monetariamente pelo INPC a partir do desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, conforme art. 405 do Código Civil.

30. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor atualizado da causa, rateados entre autora e ré, observada a proporção de 50% para cada parte.”

É ponto pacífico nos autos que a autora/apelada é beneficiária de plano de saúde Unimed, de abrangência estadual (Mato Grosso), com acomodação em enfermaria, assim como a existência de cobertura contratual para o tratamento da doença que a acometeu após os procedimentos de abdominoplastia e lipoescultura, tanto é que, enquanto permaneceu se consultando na rede credenciada, obteve a autorização dos tratamentos solicitados pelos médicos assistentes.

A ré/apelante Unimed não questiona a existência de cobertura contratual para o quadro clínico da autora, mas sim defende a ausência de obrigação legal ou contratual de cobrir custos de atendimento realizado fora de sua rede credenciada.

Sobre o tema, é certo que, conforme orientação firmada pela Segunda Seção do STJ, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - Segunda Seção -
EAREsp
no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, julgado em 14/10/2020).

Da mesma forma, a Terceira Turma do STJ já assentou que “o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção”, cabendo à operadora reembolsar nos limites contratuais quando “não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados” (STJ - Terceira Turma -
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
1576990/SP, Rel. Mina. Nancy Andrighi, julgado em 17/02/2020).

A questão central, portanto, reside em verificar se, no caso concreto, estavam presentes as circunstâncias excepcionais que autorizam o reembolso das despesas médicas, notadamente a insuficiência da rede credenciada e/ou a urgência do procedimento.

Pois bem.

A apelante sustenta que não houve urgência nem impossibilidade de uso da rede, amparando-se no laudo pericial que concluiu haver tempo hábil de 12 a 24 horas para transferência e que a paciente se encontrava clinicamente estável no momento da internação.

Contudo, a análise do conjunto probatório conduz a conclusão diversa daquela pretendida pela apelante, por duas ordens de razões.

Primeiro, quanto à insuficiência da rede credenciada para o caso específico, os autos demonstram que a autora não buscou São Paulo por mera conveniência. Ao contrário, esgotaram-se, ao longo de aproximadamente dois meses (de fevereiro a abril de 2023), todos os recursos terapêuticos disponíveis na rede credenciada da Unimed, com destaque para as 25 (vinte e cinco) sessões de câmara hiperbárica, os múltiplos desbridamentos cirúrgicos e os dois ciclos de antibioticoterapia endovenosa, todos devidamente cobertos e autorizados pela operadora.

E mesmo assim, a infecção por Pseudomonas persistiu, tanto que em 05/04/2023, novo exame de cultura confirmou a manutenção da bactéria, e em 18/04/2023, houve prescrição de nova internação.

A mera existência de hospitais credenciados na cidade de São Paulo, apontada de forma genérica pela perícia ao responder o quesito no 8, não equivale à disponibilidade efetiva de tratamento especializado para feridas complexas, que era o que a paciente necessitava após o fracasso dos tratamentos convencionais.

A perícia não demonstrou que havia, na rede credenciada, cirurgião especialista em feridas crônicas infectadas apto a realizar os procedimentos específicos de que a autora necessitava (desbridamento extenso, terapia por pressão negativa e retalho cutâneo); sendo assim, o esgotamento dos recursos disponíveis na rede credenciada configura hipótese excepcional a legitimar o reembolso.

Segundo, quanto à urgência do atendimento. A cronologia do dia 20/04/2023 é reveladora e desautoriza a tese da apelante de que a internação foi eletiva ou fruto de livre escolha: a Recorrida deu entrada no pronto atendimento mais próximo do consultório médico às 14h28 (Id. 142586979); às 14h48, foram realizados os procedimentos de internação (Id. 142586980); o aviso cirúrgico foi programado para as 18h00 (Id. 142586990); e a cirurgia foi realizada às 19h00 do mesmo dia (Id.
142586990). Todo o processo — da entrada no PA ao centro cirúrgico — transcorreu em menos de cinco horas.

A infectologista Dra. Mirian de Freitas Dal Ben Corradi (CRM/SP 115036) atestou “indicação absoluta de internação hospitalar na urgência pelo risco de infecção necrotizante de pele e partes moles e septicemia”.

E diante desse quadro, a decisão médica de internar e operar no mesmo dia é conduta terapêutica cuja razoabilidade não pode ser afastada com base em avaliação pericial retrospectiva que, embora tenha mencionado margem teórica de 12 a 24 horas, não equivale a dizer que o procedimento deveria aguardar esse prazo. A perícia fixou o limite máximo tolerável de espera, não o tempo ideal ou recomendável de atendimento.

Acrescente-se que, quando a funcionária da autora acionou a Unimed, protocolo às 18h04, a paciente já estava internada havia mais de três horas e o aviso cirúrgico já havia sido emitido. Nesse momento, exigir a suspensão do procedimento para providenciar transferência a hospital da rede credenciada representaria risco concreto à saúde da paciente, que apresentava quadro infeccioso grave com risco de evolução para necrose e septicemia.

É bem verdade que a consulta inicial com o Dr. Dimas
Milcheski
em São Paulo foi agendada eletivamente e que a autora viajou sozinha de voo comercial, circunstâncias que, isoladamente, poderiam enfraquecer a tese de urgência. Entretanto, o que se verificou é que a consulta eletiva revelou quadro clínico mais grave do que se supunha, com indicação de internação imediata por dois médicos especialistas (cirurgião plástico e infectologista).

A urgência não precisa ser prévia ao deslocamento; ela pode se configurar a partir do diagnóstico, como de fato ocorreu.

A limitação do reembolso aos valores praticados pela operadora junto à sua rede credenciada é solução que encontra amparo na orientação consolidada do STJ (REsp no 1.459.849/ES) e na própria
ratio
legis do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, que estabelece o reembolso “de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”.

Essa solução preserva tanto o direito do consumidor a não ser desamparado em situação emergencial quanto o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, evitando que a operadora seja onerada com custos de hospital de alto custo expressamente excluído da cobertura contratual (cf. Id. no 335384882), harmonizando-se, portanto, com a função social do contrato, a boa-fé objetiva e o princípio da sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

A apelante também sustenta que não há obrigação de cobrir a terapia por pressão negativa, uma vez que, conforme reconhecido pela perícia, o procedimento não preenche as Diretrizes de Utilização no 148 da ANS.

Todavia, a própria perita reconheceu que a terapia foi “bem indicada” para o caso concreto, ou seja, havia indicação médica específica e fundamentada para o procedimento.

Além disso, a terapia por pressão negativa foi parte integrante do tratamento emergencial como um todo, realizada conjuntamente com os desbridamentos cirúrgicos e o fechamento com retalho cutâneo, não se tratando de procedimento autônomo ou dissociável do contexto da internação de urgência.

De todo modo, o eventual descumprimento formal da DUT no 148 da ANS não afasta, por si só, a obrigação de cobertura quando há indicação médica concreta e fundamentada, até mesmo porque, as Diretrizes de Utilização da ANS não constituem critério absoluto de
exclusão, mas sim parâmetros orientadores que devem ser conjugados com a avaliação médica do caso específico.

Quanto a redistribuição do ônus sucumbencial razão assiste à apelante.

A sentença fixou a sucumbência recíproca na proporção igualitária de 50% para cada parte, no entanto, essa repartição não reflete a proporção real de decaimento.

Com efeito, a autora postulou o reembolso integral das despesas no valor de R$ 214.420,91, além de indenização por danos morais de R$ 20.000,00. Obteve, todavia, apenas o reembolso limitado à tabela do plano (valor significativamente inferior ao pleiteado, a ser apurado em liquidação), tendo sido integralmente sucumbente no pedido de danos morais, razão pela qual, a proporção real de sucumbência pende em desfavor da autora.

Além disso, a base de cálculo dos honorários advocatícios deve observar o disposto no art. 85, §2o, do CPC, que determina a fixação sobre o valor da condenação ou do proveito econômico obtido, e não sobre o valor da causa, especialmente quando, como no caso, a condenação é em valor a ser apurado em liquidação, sabidamente inferior ao valor atribuído à causa.

Assim, a sucumbência recíproca deve ser redistribuída na proporção de 70% para a autora, ora apelada e 30% para a ré, ora apelante, com honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, a ser apurado em liquidação de sentença.

Pelo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para redistribuir os ônus sucumbenciais, que passam a ser fixados na proporção de 70% para a autora/apelada e 30% para a ré/apelante, com honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação, a ser
apurado em liquidação de sentença, mantendo-se, no mais, a sentença por seus próprios e bem lançados fundamentos.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (2o VOGAL):

Peço
vista
antecipada
dos autos para
melhor

análise
da
matéria
.

VOTO

EXMO. SR. DES. RICARDO GOMES DE ALMEIDA (1o VOGAL):

Aguardo o pedido de vista dos autos.

EM 03 DE MARÇO DE 2026:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A PRÓXIMA SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 10/03/2026, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DO 2o VOGAL (DES. MARCOS
REGENOLD
FERNANDES). O RELATOR PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO E O 1o VOGAL (DES. RICARDO GOMES DE ALMEIDA)
AGUARDA
.

SESSÃO DE 10 DE MARÇO DE 2026 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO):

V O T O (V I S T A)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (2o VOGAL):

Acompanho o voto do relator.

VOTO

EXMO. SR. DES. RICARDO GOMES DE ALMEIDA (1o VOGAL):

Acompanho o voto do relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2026