Tribunal: TJMT
Processo: 1024482-32.2025.8.11.0003
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-03-27

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a reembolsar despesas com órtese craniana e tratamento acessório, e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura para tratamento de plagiocefalia posicional em beneficiário menor, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS e há exclusão contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há 3 questões em discussão: (i) saber se é lícita a recusa da operadora em custear órtese craniana não ligada a ato cirúrgico, prescrita para tratamento de plagiocefalia, por não constar no rol da ANS; (ii) verificar se a negativa de cobertura, nesse contexto, configura dano moral indenizável; e (iii) analisar a adequação do valor da indenização.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cláusula que exclui o fornecimento de órtese essencial ao sucesso de tratamento coberto pelo plano é abusiva. Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, sua natureza é mitigada (Lei no 14.454/2022), sendo obrigatória a cobertura quando houver prescrição médica para tratamento com eficácia comprovada, como no caso.
4. Reconhecida a ilicitude da negativa, impõe-se o dever de reembolsar integralmente as despesas efetuadas pelo consumidor, incluindo os custos com deslocamento, uma vez que a operadora não comprovou a existência de prestador credenciado apto a fornecer o tratamento prescrito.
5. A recusa indevida de cobertura para tratamento essencial à saúde de uma criança ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral, pois frustra a legítima expectativa do consumidor e gera angústia e aflição. O valor de R$ 5.000,00 mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso não provido.
Tese de julgamento: 1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional, ainda que não listada no rol da ANS, quando houver expressa indicação médica como terapia essencial à reabilitação do paciente, pois a limitação dos meios terapêuticos frustra a finalidade do contrato. 2. A negativa de cobertura para tratamento indispensável à saúde de beneficiário menor de idade, em quadro clínico que demanda intervenção urgente, extrapola o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, dada a angústia e a quebra da legítima expectativa de amparo contratual.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 10, VII, e 12, VI; Lei no 14.454/2022; Código Civil, art. 944; Lei no 9.099/95, art. 55.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP; STJ, AgInt no AREsp 1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, j. 24/04/2018; STJ, REsp 1807242/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, j. 20/08/2019; TJMT, N.U 1005780-58.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, j. 30/07/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1024482-32.2025.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Competência dos Juizados Especiais]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUCIANO DOS SANTOS LIMA - CPF: 125.364.198-60 (RECORRENTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a reembolsar despesas com órtese craniana e tratamento acessório, e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura para tratamento de plagiocefalia posicional em beneficiário menor, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS e há exclusão contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 3 questões em discussão: (i) saber se é lícita a recusa da operadora em custear órtese craniana não ligada a ato cirúrgico, prescrita para tratamento de plagiocefalia, por não constar no rol da ANS; (
ii
) verificar se a negativa de cobertura, nesse contexto, configura dano moral indenizável; e (
iii
) analisar a adequação do valor da indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula que exclui o fornecimento de órtese essencial ao sucesso de tratamento coberto pelo plano é abusiva. Embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, sua natureza é mitigada (Lei no 14.454/2022), sendo obrigatória a cobertura quando houver prescrição médica para tratamento com eficácia comprovada, como no caso.

4. Reconhecida a ilicitude da negativa, impõe-se o dever de reembolsar integralmente as despesas efetuadas pelo consumidor, incluindo os custos com deslocamento, uma vez que a operadora não comprovou a existência de prestador credenciado apto a fornecer o tratamento prescrito.

5. A recusa indevida de cobertura para tratamento essencial à saúde de uma criança ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral, pois frustra a legítima expectativa do consumidor e gera angústia e aflição. O valor de R$ 5.000,00 mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso não provido.

Tese de julgamento
: 1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional, ainda que não listada no rol da ANS, quando houver expressa indicação médica como terapia essencial à reabilitação do paciente, pois a limitação dos meios terapêuticos frustra a finalidade do contrato. 2. A negativa de cobertura para tratamento indispensável à saúde de beneficiário menor de idade, em quadro clínico que demanda intervenção urgente, extrapola o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, dada a angústia e a quebra da legítima expectativa de amparo contratual.

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/98,
arts
. 10, VII, e 12, VI; Lei no 14.454/2022; Código Civil, art. 944; Lei no 9.099/95, art. 55.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
EREsp
no 1.886.929/SP; STJ,
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, j. 24/04/2018; STJ, REsp 1807242/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, j. 20/08/2019; TJMT, N.U 1005780-58.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, j. 30/07/2025.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado
: 1024482-32.2025.8.11.0003

Origem
:
2o JUIZADO ESPECIAL DE RONDONÓPOLIS

Recorrente
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido
: LUCIANO DOS SANTOS LIMA

RELATÓRIO

Egrégia Turma.

LUCIANO DOS SANTOS LIMA ajuizou reclamação em face da
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
. Noticiou que: a) seu filho, dependente no plano de saúde, foi diagnosticado com plagiocefalia posicional, havendo prescrição médica para uso de órtese craniana 3D; b) a operadora negou a cobertura, o que o levou a custear o tratamento por conta própria; c) arcou com o valor de R$ 5.250,00 pela órtese e mais R$ 7.800,00 em despesas com viagens para medição e ajustes. Requereu: a) o ressarcimento dos valores gastos, totalizando R$ 13.050,00; b) indenização por danos morais.

O juízo singular concluiu que: a) a relação jurídica é de consumo; b) apesar da discussão sobre a taxatividade do rol da ANS, a questão foi flexibilizada pelo STF (ADI 7625), e os requisitos para cobertura excepcional foram preenchidos, pois a órtese é essencial ao tratamento; c) a cláusula contratual que exclui órtese não ligada a ato cirúrgico é abusiva no caso, pois frustra o objetivo principal do contrato; d) a negativa injustificada, envolvendo a saúde de uma criança, ultrapassou o mero aborrecimento e gerou abalo moral. Ao final, proferiu
sentença
de parcial procedência para
condenar
a
parte
reclamada ao pagamento de R$ 7.666,66 por danos materiais
, além de indenização
por danos morais.

O
Recurso Inominado
foi interposto pela parte reclamada. Sustentou que: a) a sentença não observou os critérios cumulativos fixados na ADI 7265, pois o recorrido não comprovou a ineficácia das alternativas terapêuticas do rol da ANS nem a superioridade científica da órtese; b) a negativa foi lícita, pois o procedimento não consta no rol da ANS e o contrato exclui expressamente órteses não ligadas a ato cirúrgico; c) agiu em exercício regular de direito, não havendo ato ilícito para justificar a condenação por danos morais; d) o valor arbitrado a título de dano moral é excessivo. Requereu o provimento do recurso para julgar improcedente
s os pedidos iniciais
ou, subsidiariamente, afastar a condenação por danos morais e limitar o reembolso material aos valores de sua tabela.

As
contrarrazões
foram apresentadas argumentando que
a sentença deve ser mantida
.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR

Colendos pares.

Passo à análise das matérias devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Cobertura negada.

As operadoras de Planos de Saúde podem recusar atendimento para tratamento excluído pela lei (art. 10 da Lei 9.656/1998), assim como por hipóteses expressamente excluídas no contrato, desde que este seja redigido de forma clara e de fácil compreensão.

A controvérsia central do presente recurso reside na legalidade da recusa da operadora de saúde em custear uma órtese craniana prescrita para o tratamento de plagiocefalia posicional no filho menor do recorrido.

A
parte
recorrente sustenta a licitude de sua negativa, argumentando que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que há exclusão contratual e legal para o fornecimento de órteses não ligadas a ato cirúrgico, conforme o artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98.

No entanto, a prescrição médica (ID/PJe2
346845912 e

346845916
) indica a órtese como parte essencial do tratamento para a correção da assimetria craniana, uma condição coberta pelo plano. Logo, o dispositivo não possui finalidade meramente estética, mas sim terapêutica, sendo indispensável para a reabilitação do paciente e para evitar futuras intervenções cirúrgicas.

Dessa forma, a cláusula que exclui a cobertura de materiais essenciais ao sucesso do tratamento é abusiva. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir os meios terapêuticos indicados pelo profissional médico habilitado para a cura.

Ademais, a Lei no 14.454/2022 e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (
EREsp
no 1.886.929/SP) estabeleceram que o rol da ANS tem natureza taxativa mitigada. A cobertura de tratamento não listado torna-se obrigatória quando, entre outros critérios, houver comprovação de eficácia e prescrição médica, como ocorre no presente caso. A indicação médica para um bebê, cuja janela terapêutica para correção é limitada, reforça a necessidade e urgência do tratamento.

Nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso já se posicionou:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame: Apelação contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a fornecer órtese craniana para tratamento de menor diagnosticada com plagiocefalia posicional. II. Questão em discussão: Obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana não diretamente ligada a ato cirúrgico, mas destinada a evitar futura intervenção cirúrgica. III. Razões de decidir: A cobertura da órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional não encontra obstáculo no art. 10, VII, da Lei no 9.656/98, pois sua utilização destina-se a evitar
la
realização de cirurgia futura para correção da deformidade. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado para as doenças cobertas. A indicação do tratamento adequado ao quadro clínico do paciente é atribuição exclusiva do médico assistente. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. IV. Dispositivo: Recurso não provido, mantendo-se integralmente a sentença recorrida. Dispositivos e Jurisprudência relevantes: Art. 10, VII, da Lei no 9.656/98; Art. 17, parágrafo único, VII, da RN no 465/2021 da ANS; Art. 51, IV, do CDC; REsp 1893445/SP; REsp 1731762/GO. (
TJMT,
N.U 1005780-58.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 30/07/2025,
Publicado
no DJE 02/08/2025)”

Portanto, a recusa da operadora foi ilícita, pois o tratamento, ainda que não listado no rol da ANS, é essencial à saúde do beneficiário, preenchendo os requisitos para a cobertura excepcional.

Reembolso de despesas médicas.

É garantido aos beneficiários de plano de saúde o reembolso das despesas efetuadas, nos limites das obrigações contratuais, nas hipóteses de urgência/emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados por médicos e estabelecimentos credenciados.

Nesses termos, dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98:

“VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Não destoa o entendimento jurisprudencial:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. (...) FALTA DOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado. (...) 9. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (STJ//
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018,
DJe
30/04/2018)”

Uma vez reconhecida a ilicitude na recusa da cobertura, surge o dever de reembolsar as despesas que o consumidor foi obrigado a custear para garantir o tratamento de seu filho.

O valor de R$ 5.250,00 referente à aquisição da órtese está devidamente comprovado pela nota fiscal anexada (ID/PJe2
346845915
).

Ademais, as despesas de transporte também são devidas, pois a negativa da recorrente forçou a família a realizar o tratamento em outra cidade. A sentença acertadamente condenou ao ressarcimento das passagens terrestres, no valor de R$ 2.416,66, com base nos comprovantes dos autos (
IDs
/PJe2 346845917 e 346846350).

A recorrente não demonstrou a existência de prestador credenciado em sua rede que pudesse fornecer a órtese craniana prescrita. Por esse motivo, e conforme a jurisprudência desta Turma Recursal, o reembolso deve ser integral.

Dessa forma, a condenação ao ressarcimento dos danos materiais deve ser mantida nos exatos termos fixados na sentença.

Dano moral.

Dano moral consiste na ofensa aos direitos da personalidade, podendo atingir a honra objetiva, caracterizada pela lesão à reputação social, ou a honra subjetiva, relacionada ao sofrimento experimentado pela pessoa.

Nesse sentido:

“(...) 5. Os danos morais dizem respeito à dignidade humana, às lesões aos direitos da personalidade relacionados a atributos éticos e sociais próprios do indivíduo, bens personalíssimos essenciais para o estabelecimento de relações intersubjetivas em comunidade, ou, em outras palavras, são atentados à parte afetiva (honra subjetiva) e à parte social da personalidade (honra objetiva). (...) (STJ// REsp 1807242/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/08/2019,
REPDJe
18/09/2019,
DJe
22/08/2019)"

A recusa indevida de cobertura para um tratamento essencial, prescrito a uma criança em fase de desenvolvimento, não se resume a uma simples divergência contratual. A conduta da recorrente gerou angústia, aflição e insegurança na família, que se viu obrigada a arcar com altos custos e a realizar viagens para garantir a saúde de seu filho.

Essa situação frustra a legítima expectativa do consumidor, que contrata um plano de saúde justamente para ter amparo em momentos de vulnerabilidade. A negativa, neste contexto, provoca um sofrimento que extrapola os transtornos do dia a dia.

Portanto, a conduta ilícita da
parte
recorrente configurou dano moral indenizável.

Quantum
indenizatório do dano moral.

Em relação ao
quantum
indenizatório, deve atender às finalidades de compensação e repressão (art. 944 do Código Civil), observando a capacidade econômica da vítima e do ofensor, evitando o enriquecimento injustificado e garantindo o viés pedagógico da medida.

A extensão da culpa e do dano deve ser igualmente observada, em atendimento aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, conforme a jurisprudência do c. STJ:

“(...) 1. A revisão do valor fixado a título de danos morais e estéticos para os autores em razão de acidente de trânsito provocado por agente estatal, encontra óbice na Súmula 07/STJ, uma vez que fora estipulado em razão das peculiaridades do caso concreto, a exemplo, da capacidade econômica do ofensor e do ofendido, a extensão do dano, o caráter pedagógico da indenização. 2. Somente é possível rever o valor a ser indenizado quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não se observa no presente caso. 3. Agravo Regimental do ESTADO DE SANTA CATARINA desprovido. (STJ//
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013)”

Portanto, sopesando estes critérios e considerando as peculiaridades do caso concreto, tenho que o valor arbitrado na sentença
(
R$ 5.000,00
)
atende a esses requisitos, porquanto satisfaz ao caráter compensatório e serve como desincentivo à repetição da conduta ilícita.

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do recurso, mas
nego-lhe
provimento.

Nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95 e diante do não provimento do recurso,
condeno
a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2026