Tribunal: TJMT
Processo: 1029981-39.2021.8.11.0002
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para condenar operadora de plano de saúde ao custeio integral e contínuo de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0), incluindo psicologia pelo método ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia, sem limitação de sessões, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.
2. A operadora sustenta a impossibilidade de condenação genérica e ilimitada, requer a fixação de critérios para reavaliação periódica do tratamento, defende a legalidade da limitação contratual e pleiteia a exclusão ou redução da indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada ao custeio integral e ilimitado de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, inclusive pelo método ABA; e (ii) saber se a limitação ou negativa parcial de cobertura caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às disposições da Lei no 9.656/1998 e do CDC. A RN ANS no 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA, sem limitação de sessões.
5. A RN ANS no 541/2022 revogou as diretrizes de utilização que limitavam a quantidade de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, assegurando cobertura ilimitada dos tratamentos prescritos.
6. O laudo médico juntado aos autos demonstra a necessidade do tratamento multidisciplinar intensivo, com intervenções pelo método ABA, não cabendo à operadora substituir a avaliação clínica do profissional assistente por critérios administrativos internos.
7. O STJ consolidou entendimento no sentido de que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não restringir o método terapêutico indicado pelo médico responsável, desde que comprovada sua eficácia científica.
8. A condenação ao pagamento de danos morais deve ser afastada. A controvérsia decorreu de interpretação contratual e regulatória acerca da extensão da cobertura. Ausente demonstração de agravamento da condição clínica, abalo psicológico excepcional ou violação concreta aos direitos da personalidade, configura-se mero inadimplemento contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantida a obrigação de custeio integral e contínuo do tratamento multidisciplinar prescrito.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método ABA, sem limitação de sessões, quando comprovada a necessidade médica. 2. A controvérsia contratual acerca da extensão da cobertura securitária, sem demonstração de agravamento clínico ou efetivo abalo à esfera extrapatrimonial, não configura dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV; CC, arts. 186 e 927; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 29.08.2022; STJ, AgRg no Ag 1.350.717/PA, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 15.02.2011; TJMT, Apelação Cível no 1003901-10.2020.8.11.0055, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Vice-Presidência, j. 25.08.2022; TJMT, Agravo de Instrumento no 1036128-82.2024.8.11.0000, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, 3a Câmara de Direito Privado, j. 19.03.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029981-39.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[L. V. P. - CPF: 097.293.621-14 (APELADO), RAFFAELE DOS SANTOS CAMARGO - CPF: 019.623.851-08 (ADVOGADO), PLINIO PELLENZ JUNIOR - CPF: 929.496.302-00 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PLINIO PELLENZ JUNIOR - CPF: 929.496.302-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para condenar operadora de plano de saúde ao custeio integral e contínuo de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0), incluindo psicologia pelo método ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia, sem limitação de sessões, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

2.

A operadora sustenta a impossibilidade de condenação genérica e ilimitada, requer a fixação de critérios para reavaliação periódica do tratamento, defende a legalidade da limitação contratual e pleiteia a exclusão ou redução da indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada ao custeio integral e ilimitado de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA, inclusive pelo método ABA; e (ii) saber se a limitação ou negativa parcial de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às disposições da Lei no 9.656/1998 e do CDC. A RN ANS no 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA, sem limitação de sessões.

5.

A RN ANS no 541/2022 revogou as diretrizes de utilização que limitavam a quantidade de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, assegurando cobertura ilimitada dos tratamentos prescritos.

6.

O laudo médico juntado aos autos demonstra a necessidade do tratamento multidisciplinar intensivo, com intervenções pelo método ABA, não cabendo à operadora substituir a avaliação clínica do profissional assistente por critérios administrativos internos.

7.

O STJ consolidou entendimento no sentido de que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não restringir o método terapêutico indicado pelo médico responsável, desde que comprovada sua eficácia científica.

8.

A condenação ao pagamento de danos morais deve ser afastada. A controvérsia decorreu de interpretação contratual e regulatória acerca da extensão da cobertura. Ausente demonstração de agravamento da condição clínica, abalo psicológico excepcional ou violação concreta aos direitos da personalidade, configura-se mero inadimplemento contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso parcialmente provido para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantida a obrigação de custeio integral e contínuo do tratamento multidisciplinar prescrito.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método ABA, sem limitação de sessões, quando comprovada a necessidade médica. 2. A controvérsia contratual acerca da extensão da cobertura securitária, sem demonstração de agravamento clínico ou efetivo abalo à esfera extrapatrimonial, não configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I, e 51, IV; CC, arts. 186 e 927; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4a Turma, j. 29.08.2022; STJ, AgRg no Ag 1.350.717/PA, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 15.02.2011; TJMT, Apelação Cível no 1003901-10.2020.8.11.0055, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Vice-Presidência, j. 25.08.2022; TJMT, Agravo de Instrumento no 1036128-82.2024.8.11.0000, Rel. Des. Antonia Siqueira Gonçalves, 3a Câmara de Direito Privado, j. 19.03.2025.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada, que julgou procedentes os pedidos para tornar definitiva a tutela de urgência e condenar a requerida ao custeio integral e contínuo do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F.84.0), incluindo psicologia pelo método ABA, terapia ocupacional com intervenção sensorial e fonoaudiologia, na quantidade indicada pelo médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

Sustenta, em síntese, que a sentença deve ser reformada, ao argumento de que a condenação imposta é genérica, ilimitada e
pro futuro
, sem delimitação temporal ou critérios objetivos, o que geraria insegurança jurídica. Defende a necessidade de fixação de parâmetros para reavaliação periódica do tratamento, mediante renovação de prescrição médica. Aduz, ainda, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor de forma ampla, a prevalência da Lei no 9.656/98 e a legalidade da conduta adotada, afirmando não ter havido negativa de atendimento, mas apenas discussão quanto à extensão da cobertura. Insurge-se, também, contra a condenação ao pagamento de danos morais, sustentando ausência de ato ilícito. Requer, ao final, o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização.

O apelado não apresentou contrarrazões.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia recursal cinge-se em verificar se é válida a condenação imposta à operadora de plano de saúde ao custeio integral e contínuo de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sem limitação de sessões, bem como se subsiste a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Consta dos autos que a parte autora ajuizou ação ordinária de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada, alegando que, após diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, foram prescritas terapias multidisciplinares intensivas, incluindo psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial. Sustentou que, embora tenha buscado atendimento junto à operadora, houve limitação das sessões e negativa de cobertura do método ABA.

O pedido de tutela de urgência foi deferido para determinar o custeio do tratamento indicado. Citada, a requerida apresentou contestação, defendendo a ausência de cobertura contratual para os procedimentos pleiteados, sob o argumento de que não estariam previstos no rol da ANS, bem como sustentando a regularidade de sua conduta e a possibilidade de limitação do custeio.

A relação contratual estabelecida entre as partes é de consumo e encontra-se disciplinada pela Lei no 9.656/98, sendo a operadora obrigada a garantir a cobertura dos procedimentos contratualmente previstos, desde que observadas as normas regulamentares e contratuais aplicáveis.

Contudo, a Resolução Normativa no 541/2022 da ANS, que também alterou a RN no 465/21, revogou as diretrizes de utilização que estabeleciam quantidades máximas de sessões obrigatórias de atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 1o/7/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento. Em seguida, a Resolução Normativa 541/2022, modificou a Resolução Normativa 465/2021 (Rol da ANS), alterando os procedimentos referentes aos atendimentos com esses profissionais para revogar suas diretrizes de utilização.

Este é o posicionamento reiterado deste E. Câmara, consonância com os precedentes do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; [...]"(AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

“[...] O laudo médico apresentado indica a necessidade do tratamento multidisciplinar com a carga horária prescrita, não cabendo à operadora revisá-lo unilateralmente com base em avaliação administrativa interna. [...] IV. Dispositivo e tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar indicado por profissional médico habilitado para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente de eventuais limitações impostas pela ANS, desde que comprovada a sua necessidade". (N.U 1036128-82.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 23/03/2025)

No caso concreto, diante das necessidades terapêuticas específicas do autor, conforme laudo médico acostado aos autos, foi prescrito tratamento multidisciplinar, com intervenções orientadas pela Análise do Comportamento Aplicada - ABA, 20 a 30 horas semanais; fonoaudiologia sem limitação de sessão e Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial (ID 356315865).

Acerca da alegação de que as terapias prescritas (método ABA), não seriam de cobertura obrigatória por não estarem previstas o ROL da ANS, o STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro. Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais. A Lei no 14.454/2022, acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/1998, estabelecendo expressamente a possibilidade de cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos não previstos no rol da ANS, quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Além disso, o STJ também já firmou o posicionamento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/3/2011).

A eficácia do tratamento, em relação à Psicologia ABA, já foi reconhecida em diversos julgados, como se verifica:

“4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. [...] (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Nesse sentido, é a jurisprudência desta Egrégia Câmara, igualmente, reconhece o dever de cobertura:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição[...] (N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 25/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)

Dos Danos Morais

Em relação aos danos morais, verídico que assiste razão à recorrente.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, não gera, automaticamente, direito à indenização por dano moral, em especial quando não demonstrado que houve agravamento da condição clínica da paciente ou outros prejuízos à saúde, bem como diante da ausência de comprovação do alegado abalo psicológico.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 1/2/2022).

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, para excluir a condenação à indenização por anos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2026