Tribunal: TJMT
Processo: 1010087-23.2022.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-10

Ementa:
DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E DE EXAME GENÉTICO. RECUSA ABUSIVA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação ajuizada por beneficiária menor de idade contra operadora de plano de saúde, revogou tutelas de urgência e condenou a autora ao pagamento de custas e honorários, com suspensão da exigibilidade.
2. A autora sustenta necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, com fisioterapia motora, terapia ocupacional, fonoaudiologia e acompanhamento psicológico com intervenção comportamental, além de exame de sequenciamento do exoma completo, em razão de quadro neurológico grave e complexo, com prescrição médica fundamentada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há quatro questões em discussão: (i) saber se foi abusiva a negativa de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas à beneficiária; (ii) saber se é devida a cobertura do exame de sequenciamento do exoma completo; (iii) saber se cabe o ressarcimento integral das despesas comprovadas com tratamento particular; e (iv) saber se a recusa da operadora configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC. Deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor, sobretudo quando a controvérsia envolve cláusulas restritivas e tratamento indispensável à preservação da saúde e do desenvolvimento de criança com quadro grave.
5. A prova documental e pericial demonstrou a gravidade do quadro clínico, a urgência da intervenção precoce e a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo, contínuo e individualizado. A operadora não comprovou a existência de alternativa eficaz, adequada e contínua na rede credenciada.
6. A ausência de demonstração de superioridade absoluta de método específico não autoriza a operadora a esvaziar a prescrição médica nem a oferecer atendimento apenas formal. O dever contratual de cobertura abrange tratamento útil, adequado e compatível com a necessidade clínica da beneficiária, inclusive fora da rede credenciada, quando inexistirem prestadores aptos.
7. A limitação quantitativa de sessões, dissociada da necessidade clínica comprovada, é abusiva. A cobertura deve observar a extensão indicada pelo médico assistente e a habilitação técnica dos profissionais responsáveis.
8. O exame de sequenciamento do exoma completo é devido. A prescrição médica foi fundamentada em quadro neurológico raro e complexo. A negativa baseada apenas em interpretação restritiva do rol da ANS ou em critério administrativo genérico mostra-se abusiva.
9. O ressarcimento das despesas comprovadas com tratamento particular é cabível, porque o desembolso decorreu de falha na prestação do serviço e de negativa indevida de cobertura. Nessa hipótese, o reembolso tem natureza indenizatória por dano material e não se limita aos valores praticados pela operadora.
10. Não há dano moral automático. Embora a negativa de cobertura tenha sido indevida, não ficou demonstrada, no caso concreto, violação autônoma a direito da personalidade, agravamento clínico imputável à conduta da operadora ou situação excepcional que ultrapasse o inadimplemento contratual.
11. O pedido relativo ao medicamento anteriormente utilizado não subsiste, diante da ausência de utilidade prática da condenação, porque o fármaco deixou de ser empregado e foi substituído no curso do tratamento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso parcialmente provido para julgar parcialmente procedentes os pedidos, condenar a operadora a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar da autora, em extensão compatível com sua necessidade clínica, inclusive fora da rede credenciada, se necessário, a autorizar e custear o exame de sequenciamento do exoma completo e a ressarcir, a título de danos materiais, o valor de R$ 4.600,00, mantida a improcedência do pedido de indenização por dano moral e do pedido referente ao medicamento anteriormente prescrito.
Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas a beneficiária menor com quadro neurológico grave, quando a operadora não assegura tratamento adequado, contínuo e compatível com a necessidade clínica, inclusive fora da rede credenciada, se inexistirem prestadores aptos. 2. É devida a cobertura do exame de sequenciamento do exoma completo quando houver prescrição médica fundamentada e relevância diagnóstica no caso concreto. 3. O desembolso realizado pelo beneficiário em razão da negativa indevida de cobertura gera direito ao ressarcimento integral das despesas comprovadas, a título de dano material. 4. A negativa indevida de cobertura, por si só, não configura dano moral, que depende de demonstração de violação concreta a direito da personalidade.”
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; Lei no 9.656/1998, arts. 10, § 13, e 12, VI; Lei no 14.454/2022; Lei no 14.905/2024; CPC, arts. 373, 489, § 1o, V e VI, e 927, III, § 1o; RN ANS no 465/2021; RN ANS no 539/2022.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgRg no AREsp no 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 06.08.2013, DJe 12.08.2013; STJ, AgInt no REsp no 1.270.321/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma, j. 11.11.2019, DJe 18.11.2019; STF, ADI no 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, pub. DJe 02.12.2025; TJMT, Apelação no 1012090-58.2024.8.11.0015, Rel. Des. Marcos Regenold Fernandes, 5a Câmara de Direito Privado, pub. DJe 09.06.2025; TJMT, Apelação no 1020212-94.2023.8.11.0015, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, 2a Câmara de Direito Privado, pub. DJe 13.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010087-23.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[MARIANA RIBEIRO DE SOUZA CRUZ - CPF: 035.620.461-89 (APELANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ALAN LONGO TORRES - CPF: 009.986.831-83 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), M. J. C. T. - CPF: 114.242.881-85 (APELANTE), MARIANA RIBEIRO DE SOUZA CRUZ - CPF: 035.620.461-89 (TERCEIRO INTERESSADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ALAN LONGO TORRES - CPF: 009.986.831-83 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E DE EXAME GENÉTICO. RECUSA ABUSIVA.
DANO
MATERIA
L COMPROVADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
SENTENÇA
REFORMADA.
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação
C
ível interposta
contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação ajuizada por beneficiária menor de idade contra operadora de plano de saúde, revogou tutelas de urgência e condenou a autora ao pagamento de custas e honorários, com suspensão da exigibilidade.

2.
A
a
utora sustenta necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, com fisioterapia motora, terapia ocupacional, fonoaudiologia e acompanhamento psicológico com intervenção comportamental, além de exame de sequenciamento do
exoma
completo, em razão de quadro neurológico grave e complexo, com prescrição médica fundamentada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3
.
Há quatro questões em discussão: (i) saber se foi abusiva a negativa de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas à beneficiária; (
ii
) saber se é devida a cobertura do exame de sequenciamento do
exoma
completo; (
iii
) saber se cabe o ressarcimento integral das despesas comprovadas com tratamento particular; e (
iv
) saber se a recusa da operadora configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.
Os contratos de plano de saúde submetem-se ao CDC. Deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor, sobretudo quando a controvérsia envolve cláusulas restritivas e tratamento indispensável à preservação da saúde e do desenvolvimento de criança com quadro grave.

5.
A prova documental e pericial demonstrou a gravidade do quadro clínico, a urgência da intervenção precoce e a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo, contínuo e individualizado. A operadora não comprovou a existência de alternativa eficaz, adequada e contínua na rede credenciada.

6.
A ausência de demonstração de superioridade absoluta de método específico não autoriza a operadora a esvaziar a prescrição médica nem a oferecer atendimento apenas formal. O dever contratual de cobertura abrange tratamento útil, adequado e compatível com a necessidade clínica da beneficiária, inclusive fora da rede credenciada, quando inexistirem prestadores aptos.

7.
A limitação quantitativa de sessões, dissociada da necessidade clínica comprovada, é abusiva. A cobertura deve observar a extensão indicada pelo médico assistente e a habilitação técnica dos profissionais responsáveis.

8.
O exame de sequenciamento do
exoma
completo é devido. A prescrição médica foi fundamentada em quadro neurológico raro e complexo. A negativa baseada apenas em interpretação restritiva do rol da ANS ou em critério administrativo genérico mostra-se abusiva.

9.

O ressarcimento das despesas comprovadas com tratamento particular é cabível, porque o desembolso decorreu de falha na prestação do serviço e de negativa indevida de cobertura. Nessa hipótese, o reembolso tem natureza indenizatória por dano material e não se limita aos valores praticados pela operadora.

10.
Não há dano moral automático. Embora a negativa de cobertura tenha sido indevida, não ficou demonstrada, no caso concreto, violação autônoma a direito da personalidade, agravamento clínico imputável à conduta da operadora ou situação excepcional que ultrapasse o inadimplemento contratual.

11.
O pedido relativo ao medicamento anteriormente utilizado não subsiste, diante da ausência de utilidade prática da condenação, porque o fármaco deixou de ser empregado e foi substituído no curso do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12.

Recurso parcialmente provido para julgar parcialmente procedentes os pedidos, condenar a operadora a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar da autora, em extensão compatível com sua necessidade clínica, inclusive fora da rede credenciada, se necessário, a autorizar e custear o exame de sequenciamento do
exoma
completo e a ressarcir, a título de danos materiais, o valor de R$ 4.600,00, mantida a improcedência do pedido de indenização por dano moral e do pedido referente ao medicamento anteriormente prescrito.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas a beneficiária menor com quadro neurológico grave, quando a operadora não assegura tratamento adequado, contínuo e compatível com a necessidade clínica, inclusive fora da rede credenciada, se inexistirem prestadores aptos. 2. É devida a cobertura do exame de sequenciamento do
exoma
completo quando houver prescrição médica fundamentada e relevância diagnóstica no caso concreto. 3. O desembolso realizado pelo beneficiário em razão da negativa indevida de cobertura gera direito ao ressarcimento integral das despesas comprovadas, a título de dano material. 4. A negativa indevida de cobertura, por si só, não configura dano moral, que depende de demonstração de violação concreta a direito da personalidade.”

Dispositivos relevantes citados:

CDC, art. 47; Lei no 9.656/1998,
arts
. 10, § 13, e 12, VI; Lei no 14.454/2022; Lei no 14.905/2024; CPC,
arts
. 373, 489, § 1o, V e VI, e 927, III, § 1o; RN ANS no 465/2021; RN ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:

Súmula 608/STJ; STJ,
EREsp
no 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022,
DJe
03.08.2022; STJ,
AgRg
no
AREsp
no 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3a Turma, j. 06.08.2013,
DJe
12.08.2013; STJ,
AgInt
no REsp no 1.270.321/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma, j. 11.11.2019,
DJe
18.11.2019; STF, ADI no 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, pub.
DJe
02.12.2025; TJMT, Apelação no 1012090-58.2024.8.11.0015, Rel. Des. Marcos
Regenold
Fernandes, 5a Câmara de Direito Privado, pub.
DJe
09.06.2025; TJMT, Apelação no 1020212-94.2023.8.11.0015, Rel. Des.
Marilsen
Andrade
Addario
, 2a Câmara de Direito Privado, pub.
DJe
13.02.2025.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação n.o
1010087-23.2022.8.11.0041

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
M. J. C. T.
, criança, representada por sua genitora Mariana Ribeiro de Souza Cruz, em virtude da sentença proferida pela Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Declaratória de Nulidade de Cláusulas Contratuais, Indenização por Danos Materiais e Morais e Pedido de Tutela de Urgência
, ajuizada em face de
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, revogou as tutelas de urgência anteriormente deferidas e condenou a Autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, com suspensão da exigibilidade em razão da concessão do benefício da gratuidade da justiça.

Em suas razões recursais, sustenta a Apelante, em síntese, que a sentença deve ser reformada, pois reconheceu como suficientes tratamentos disponibilizados pela operadora de saúde, apesar da existência de prescrição médica especializada que indica terapias multidisciplinares específicas para o tratamento da autora, criança diagnosticada com Síndrome de Joubert e Transtorno do Espectro Autista.

Argumenta que a decisão recorrida atribuiu prevalência ao laudo pericial elaborado por profissional sem especialidade na área da patologia da paciente, em detrimento da prescrição da médica neuropediatra que acompanha a Autora desde o nascimento, profissional que detém conhecimento aprofundado acerca do quadro clínico e das necessidades terapêuticas da criança.

Alega que a negativa da operadora em custear integralmente os tratamentos prescritos viola a Lei no 9.656/1998, a Lei no 14.454/2022 e as Resoluções Normativas no 469 e no 539 da ANS, além de contrariar entendimento consolidado do STJ e deste Tribunal, segundo o qual compete ao médico assistente definir o tratamento adequado, sem possibilidade de limitação por parte do plano de saúde.

Relata que a Apelante necessita de acompanhamento multidisciplinar intensivo, com terapias como fisioterapia motora pelo método
Bobath
, terapia ocupacional com estimulação visual, fonoaudiologia com técnicas específicas, psicologia com abordagem ABA e fisioterapia respiratória, tratamentos que foram indicados pela médica assistente e executados por equipe especializada ao longo do acompanhamento clínico.

Ao final, requer o provimento do recurso para
reformar integralmente a sentença, a fim de julgar procedentes os pedidos iniciais.

Nas contrarrazões,
a

Apelada pugna pelo desprovimento do Recurso
.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da Doutora Eunice Helena Rodrigues De Barros, opina pelo provimento do Recurso.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

DES.a
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Relatora

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2026