Tribunal: TJMT
Processo: 1039051-55.2024.8.11.0041
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-20

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PARA AMILOIDOSE SISTÊMICA. ROL DA ANS. CARÁTER NÃO TAXATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. Caso em exame
1. Recursos de apelação e adesivo interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento quimioterápico com medicamentos específicos para paciente diagnosticada com amiloidose sistêmica (CID E85), rejeitando o pedido de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento quimioterápico com medicamentos não previstos expressamente no rol da ANS para amiloidose sistêmica; (ii) verificar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. Os medicamentos prescritos (Daratumumab, Bortezomib, Ciclofosfamida e Dexametasona, posteriormente substituídos por Lenalidomida + Dexametasona) são utilizados no tratamento de neoplasias e, embora a amiloidose não seja classificada como câncer, compartilha características patológicas com doenças neoplásicas.
4. A Lei no 14.454/2022 alterou o art. 10, §13o da Lei no 9.656/98, estabelecendo que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, devendo ser garantida cobertura quando houver comprovação de eficácia do tratamento baseada em evidências científicas.
5. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir o tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito para doença coberta pelo contrato.
6. A negativa de cobertura decorreu de divergência na interpretação do contrato e das normas aplicáveis, não configurando conduta abusiva apta a gerar danos morais, especialmente considerando que o pedido foi deferido liminarmente.
IV. Dispositivo e tese
7. Recursos de apelação e adesivo desprovidos.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento quimioterápico prescrito para amiloidose sistêmica, ainda que não expressamente previsto no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia e necessidade por prescrição médica fundamentada. 2. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual razoável, por si só, não configura dano moral indenizável."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; Lei no 9.656/98, art. 10, §13o; Lei no 14.454/2022; CDC, arts. 47 e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 969.764/CE, j. 15/03/2018; STJ, AgInt no REsp 1765669/DF, j. 29/04/2019; TJ-MT, AI 10251426920248110000, j. 21/01/2025.# 5a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO – TJMT.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039051-55.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[GUIOMAR DIAS DE OLIVEIRA GOMES - CPF: 286.630.122-68 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PARA AMILOIDOSE SISTÊMICA. ROL DA ANS. CARÁTER NÃO TAXATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Recursos de apelação e adesivo interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse tratamento quimioterápico com medicamentos específicos para paciente diagnosticada com amiloidose sistêmica (CID E85), rejeitando o pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento quimioterápico com medicamentos não previstos expressamente no rol da ANS para amiloidose sistêmica; (ii) verificar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. Os medicamentos prescritos (Daratumumab, Bortezomib, Ciclofosfamida e Dexametasona, posteriormente substituídos por Lenalidomida + Dexametasona) são utilizados no tratamento de neoplasias e, embora a amiloidose não seja classificada como câncer, compartilha características patológicas com doenças neoplásicas.

4. A Lei no 14.454/2022 alterou o art. 10, §13o da Lei no 9.656/98, estabelecendo que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, devendo ser garantida cobertura quando houver comprovação de eficácia do tratamento baseada em evidências científicas.
5. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir o tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito para doença coberta pelo contrato.
6. A negativa de cobertura decorreu de divergência na interpretação do contrato e das normas aplicáveis, não configurando conduta abusiva apta a gerar danos morais, especialmente considerando que o pedido foi deferido liminarmente.

IV. Dispositivo e tese

7. Recursos de apelação e adesivo desprovidos.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento quimioterápico prescrito para amiloidose sistêmica, ainda que não expressamente previsto no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia e necessidade por prescrição médica fundamentada. 2. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual razoável, por si só, não configura dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 1o, III; Lei no 9.656/98, art. 10, §13o; Lei no 14.454/2022; CDC, arts. 47 e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp n. 969.764/CE, j. 15/03/2018; STJ, AgInt no REsp 1765669/DF, j. 29/04/2019; TJ-MT, AI 10251426920248110000, j. 21/01/2025.# 5a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO – TJMT.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara
:

Trata-se de
recursos de apelação e adesivo
interpostos contra sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência no 1039051-55.2024.8.11.0041, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
GUIOMAR DIAS DE OLIVEIRA GOMES
em face de
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

A sentença (id. 215966761) tornou definitiva a tutela de urgência concedida, determinando que a requerida custeasse o tratamento quimioterápico com a utilização dos medicamentos Daratumumab, Bortezomib, Ciclofosfamida e Dexametasona, posteriormente substituídos por Lenalidomida + Dexametasona, conforme prescrição médica. Rejeitou, contudo, o pedido de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (id. 183428435), a
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO
sustenta, em síntese, que: a) o medicamento solicitado não possui cobertura obrigatória pelo plano, conforme determinação da ANS; b) o tratamento não preenche os critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) no 64 da ANS, que prevê a utilização de medicamentos antineoplásicos apenas para tratamento de câncer, e não de amiloidose; c) há exclusão contratual expressa para procedimentos não previstos no rol da ANS; d) o contrato está em conformidade com a legislação vigente. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Por sua vez, a autora apresentou contrarrazões (id. 00908542006) e recurso adesivo (id. 00908891004), argumentando que: a) a negativa de cobertura foi indevida e causou danos morais; b) a Lei no 14.454/2022 alterou o art. 10, §13o da Lei no 9.656/98, estabelecendo que tratamentos não previstos no rol da ANS devem ter cobertura quando houver comprovação de eficácia; c) a jurisprudência reconhece que a recusa indevida de tratamento essencial gera dano moral; d) além da negativa de tratamento, a requerida cobrou valores abusivos a título de coparticipação mesmo após decisão judicial. Requer a reforma parcial da sentença para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00.

Recolhimento do preparo consta em id. 341088372.

Sem manifestação da d. Procuradoria-Geral de Justiça.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Versam os autos acerca dos
recursos de apelação e adesivo
interpostos contra sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência no 1039051-55.2024.8.11.0041, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
GUIOMAR DIAS DE OLIVEIRA GOMES
em face de
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, cumpre assinalar que se aplicam, à hipótese, as normas do Código de Proteção e de Defesa do Consumidor. Destaca-se, nesse sentido, o entendimento consolidado na Súmula n. 608 do STJ:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Após detida análise dos autos, verifico que ambos os recursos não merecem provimento.

DO RECURSO DE APELAÇÃO DA UNIMED NORTE DE MATO GROSSO

A controvérsia central do recurso da operadora de plano de saúde reside na obrigatoriedade ou não de cobertura do
tratamento quimioterápico prescrito ao autor, portador de amiloidose sistêmica
(CID E85).

De acordo com o
https://www.einstein.br/n/glossario-de-saude/amiloidose
, Amiloidose
é um grupo de condições raras que levam ao acúmulo de proteínas alteradas em diferentes órgãos. Em geral, está ligada a problemas na medula óssea, que produz essas substâncias
. Consta, ainda, que ‘
não há cura para amiloidose.
O tratamento
depende do tipo da condição e de suas causas. Medicamentos, diálise,
quimioterapia
e transplantes podem ser indicados’
.

No caso em análise, o autor foi diagnosticado com amiloidose sistêmica, doença grave que compromete o sistema renal e cardíaco, podendo evoluir para insuficiência renal aguda, insuficiência cardíaca, arritmia e morte súbita, conforme atestado nos laudos médicos de id. 167733256 e id. 200384601.

Consta do Laudo:

Solicito autorização de início de
tratamento quimioterápico
com o protocolo: (Daratumumab/bortezomib/cyclophosphamide/dexamethasone) Palladini G, Kastritis E, Maurer MS, et al.
Daratumumab plus CyBorD for patients with newly diagnosed AL amyloidosis: safety run-in results of ANDROMEDA. Blood 2020;136:71-80. Chakraborty R, Rosenbaum C, Kaur G, et al. First report of outcomes in patients with stage IIIb AL amyloidosis treated with Dara-VCD front-line therapy.
Br J Haemato 2023;201:913-916., para a paciente GUIOMAR DIAS DE OLIVEIRA GOMES, a qual apresenta diagnostico
Amiloidose AL
, feito através de biopsia renal com positividade para vermelho congo, apresentando exames: ECOCARDIOGRAMA - FE -65%, ECTASIA DISCRETA DE AORTA ASCENDENTEM REMODELAMENTO CONCENTRICO VENTRICULAR, DISFUSAO DISTILOCICA DIASLICA GRAU 1, IMUNOFENOTIPAGEM DE MEDULA COM 2,54% DE PLASMOCITOS CLONAIS RESTRIÇAO CADEIA LEVE LAMBDA CD38, CD 138, CD 56, componente monoclonal freelite lambda na urina, CONFIGURANDO AMILOIDOSE SISTEMICA CID E85. O inicio deste tratamento se torna urgênte, devido a doença envolvida afetar a parte renal, evoluindo com insuficiência renal aguda, e também compromete a parte cardíaca, podendo evoluir com insuficiência cardíaca e arrtitmia, levando a morte.

Paciente portadora de Amiloidose - CID: E85,
submetido ao tratamento quimioterápico
, com protocolo Daratumumab, Ciclofosfamida e Bortozomib refratária ao tratamento primeira linha e piora do quadro clínico geral. Proponho troca de tratamento para Lenalidomida 25mg 28/28 dia.

A recorrente sustenta que o tratamento prescrito não possui cobertura obrigatória por não preencher os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) no 64 da ANS, que prevê a utilização de medicamentos antineoplásicos apenas para tratamento de câncer, e não de amiloidose.

Ocorre que, no presente caso, estamos diante de uma situação excepcional que justifica a cobertura do tratamento, independentemente de sua previsão expressa no rol da ANS.

Primeiro, porque os medicamentos prescritos (Daratumumab, Bortezomib, Ciclofosfamida e Dexametasona, posteriormente substituídos por Lenalidomida + Dexametasona) são utilizados no tratamento de neoplasias e, embora a amiloidose não seja classificada como câncer, compartilha características patológicas com doenças neoplásicas, especialmente no que se refere à proliferação anormal de células plasmáticas e produção de proteínas anômalas.

Segundo, porque a Lei no 14.454/2022 alterou o art. 10, §13o da Lei no 9.656/98, estabelecendo que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, e que tratamentos não previstos no rol devem ter cobertura quando houver comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

O medicamento prescrito por último – Lenalidomida - tem ação
imunomoduladora, antineoplásica e antiangiogênica
, afetando as células doentes e modulando a resposta imune do corpo e serve para tratamento de Mieloma, como é o caso dos autos.

No caso concreto, os laudos médicos
comprovam a eficácia e necessidade do tratamento prescrito
, seguindo protocolos científicos reconhecidos internacionalmente, como evidenciado no laudo de id. 167733256, que cita estudos científicos específicos (Palladini G, Kastritis E, Maurer MS, et al.).

Assim sendo, apesar dos argumentos apresentados pelo recorrente, constata-se que a prescrição médica evidência a urgência do início do tratamento quimioterápico. A prescrição visa evitar a progressão da enfermidade que acomete do recorrido, o que poderia levá-lo, inclusive, ao risco de morte súbita.

Assim, refuto a tese defensiva de que o medicamento pleiteado não pode ser concedido em razão de disposições legais e contratuais. Isso porque, ainda que o art. 10, inciso VI, da Lei no. 9.656/98 seja expresso em excluir de cobertura pelos planos de saúde e seguros-saúde os medicamentos de uso domiciliar,
à exceção daqueles indicados nas alíneas c do inciso I e g do inciso II de seu art. 12, que tratam dos medicamentos quimioterápicos
, o fato de o medicamento se referir à Amiloidose, por si só, não afasta a necessidade da operadora de custeá-lo, uma vez que se refere à tratamento quimioterápico, que com as inovações da medicina, pode ser ministrado no domicílio do paciente, não de tratamento de simples medicamentos, mas sim do tratamento complexo necessitado pela requerente.

Necessário estabelecer que a jurisprudência caminha firme no sentido de que
é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.
A título ilustrativo, cito o AgInt no AREsp n. 969.764/CE, julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.

Acrescenta-se que

a recorrente não cumpriu o ônus de demonstrar a existência de outros medicamentos eficazes para o tratamento do autor.

Além disso, é entendimento do STJ que compete
"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765669/DF - Rel. Ministro Nome - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Acerca do fornecimento do
medicamento quimioterápico
para tratamento de amiloidose, como é o caso em análise, esta eg. Câmara Julgadora, assim decidiu:

EMENTA DIREITO PROCESSUAL E CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE
AMILOIDOSE SISTÊMICA (CID E85)
. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM MEDICAMENTOS
DARATUMUMAB, BORTEZOMIB, CICLOFOSFAMIDA E DEXAMETASONA
. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I . Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão do juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que deferiu a tutela de urgência que buscava o fornecimento dos medicamentos Daratumumab, Bortezomib, Ciclofosfamida e Dexametasona, para tratamento quimioterápico. II. Questão em discussão
2 . O recurso envolve a análise da obrigação da operadora do plano de saúde fornecer os medicamentos pleiteados pela Agravante, para tratamento quimioterápico, por não integrarem o rol daqueles autorizados pela DUT no 64 (Diretrizes de Utilização) da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, para enfermidade que acomete a paciente, no caso, amiloidose sistêmica (CID E85). III. Razões de decidir
3. Se funda no fato Da prescrição médica demonstrar a evolução da saúde paciente com o uso da medicação pleiteada (Daratumumab, Bortezomib, Ciclofosfamida e Dexametasona), notadamente pelo fato do rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não ser taxativo, mas exemplificativo. 4. Reconhece, ainda, a necessidade de proteção dos direitos à saúde e à dignidade do paciente
. 5. Afasta a necessidade de caução, por possibilidade de reversão da medida. IV. Tese e Dispositivo: Agravo de Instrumento desprovido. 6. Tese de Julgamento: Não constatada a probabilidade do direito e o perigo de dano à operadora do plano de saúde no fornecimento dos medicamentos pleiteados pela paciente, impõe-se o indeferimento do efeito suspensivo pleiteado, por não preenchidos os requisitos elencados no art . 300 do CPC. V. Dispositivos relevantes citados: CF (art. 1o, 5o e 196), CPC (art . 300) e CDC. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10251426920248110000, Relator.: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 21/01/2025, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/01/2025)

(destaquei)

À propósito, destaco julgados de Tribunais Pátrios:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER -
NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO
DARATAMUMABE – VALOR DA CAUSA QUE DEVE CORRESPONDER AO PROVEITO ECONÔMICO BUSCADO PELO AUTOR –
AUTOR DIAGNOSTICADO COM AMILOIDOSE
COM COMPROMETIMENTO GLOMERULAR E ARTERLOLAR E ARTERIOSCLEROSE - FÁRMACO REGISTRADO NA ANVISA –
EXCLUSÃO QUE VIOLA OS PRINCÍPIOS DA BOA FÉ OBJETIVA E DA LEALDADE CONTRATUAL - OFENSA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA - DISCUSSÃO EM TORNO DA TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS RESTOU PREJUDICADA ANTE A PROMULGAÇÃO DA LEI FEDERAL No 14.454/2022 – ABUSIVIDADE RECONHECIDA
– VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CAUSA – ADMITE-SE ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS POR EQUIDADE QUANDO, HAVENDO OU NÃO CONDENAÇÃO: (A) O PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO PELO VENCEDOR FOR INESTIMÁVEL OU IRRISÓRIO; OU (B) O VALOR DA CAUSA FOR MUITO BAIXO" – IMPOSSIBILIDADE DE ARBITRAMENTO POR EQUIDADE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10033867520248260003 São Paulo, Relator.: Erickson Gavazza Marques, Data de Julgamento: 21/01/2025, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/01/2025) (destaquei)

PROCESSUAL CIVIL.
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE AMILOIDOSE AL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. RECUSA DE COBERTURA ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E DIRETRIZES DA ANS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA DO STJ. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE
. INAPLICABILIDADE DO TEMA 106 DO STJ NO CASO EM TESTILHA. AUSÊNCIA DA FUMAÇA DO BOM DIREITO. PERIGO DA DEMORA INVERSO. AGRAVO NÃO PROVIDO . DECISÃO UNÂNIME. 1.
Cabe às seguradoras e operadoras de planos de saúde tão somente definir quais enfermidades são acobertadas pelo contrato de saúde, não podendo se imiscuir no tipo de medicação ou tratamento é melhor aplicável ao paciente, sendo esta função precípua do médico assistente.
2 . O rol de coberturas obrigatórias da ANS, se refere a coberturas mínimas, funcionando apenas como orientador das prestadoras de serviços de saúde, possuindo caráter exemplificativo.
3. Limitar a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, impedindo o acesso dos segurados a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas seria tornar o contrato totalmente inócuo ao fim a que se destina.
4 . Agravo improvido à unanimidade. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento, sendo partes as acima indicadas, acordam os Excelentíssimos Desembargadores que compõem a 1a Câmara de Direito Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade de votos, em negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, estando tudo de acordo com as notas Taquigráficas, votos e demais peças que passam a integrar este julgado. Recife, data da assinatura eletrônica. Des . Raimundo Nonato de Souza Braid Filho Relator. (TJ-PE - AI: 00031122620228179000, Relator.: RAIMUNDO NONATO DE SOUZA BRAID FILHO, Data de Julgamento: 24/02/2023, Gabinete do Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1a CC)) (destaquei)

Portanto, a negativa de cobertura do tratamento prescrito mostra-se indevida, devendo ser mantida a sentença que determinou o custeio do tratamento quimioterápico.

Por fim, oportuno dizer que, em razão do caráter cogente do CDC e da presumida vulnerabilidade do consumidor, as cláusulas limitativas, ou obstativas das obrigações assumidas pelas seguradoras de saúde devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, em consonância com o art. 47 do citado diploma legal.

DO RECURSO ADESIVO DA AUTORA

Quanto ao recurso adesivo da autora, que pleiteia a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, entendo que também não merece provimento.

Embora a jurisprudência reconheça a possibilidade de danos morais em casos de negativa indevida de cobertura por planos de saúde, especialmente quando há agravamento da condição de saúde do paciente ou risco à sua integridade física, no caso em análise, verifica-se que a negativa decorreu de divergência de interpretação do contrato.

A apelante, ao negar o fornecimento dos materiais específicos, baseou-se do DUT 64, o que, embora não justifique a negativa de cobertura, afasta a caracterização de conduta abusiva apta a gerar danos morais.

Trata-se, portanto, de divergência na interpretação do contrato e das normas aplicáveis, o que, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, não configura, por si só, dano moral indenizável: "
O inadimplemento do contrato, por si só, pode acarretar danos materiais e indenização por perdas e danos, mas, em regra, não dá margem ao dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade
" (REsp no 202504/SP, DJ 1.10.01).

No mesmo sentido destaco os seguintes julgados deste eg. Tribunal de Justiça:

APELAÇÕES CÍVEIS –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA
DE MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE –
COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL
–
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento de mamoplastia de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto está se afigura abusiva. Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter fundamental de natureza reparadora.
A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10010331020238110005, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 19/06/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/06/2024)

3. Existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, a recusa pelo plano de saúde na autorização do procedimento não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado.
N.U
1000468-23.2021.8.11.0100
, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 23/11/2023) (grifei).

Não há nos autos elementos que demonstrem que a negativa tenha causado ao autor sofrimento excepcional, além daquele naturalmente decorrente do inadimplemento contratual, especialmente considerando que o pedido foi deferido liminarmente.

Assim, deve ser mantida a sentença no que se refere aos danos morais.

Ante o exposto,
CONHEÇO
dos recursos e lhes
NEGO PROVIMENTO
para manter a sentença recorrida pelos seus próprios fundamentos.

Em razão da sucumbência recíproca, mantenho os honorários arbitrados na sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026