Tribunal: TJMT
Processo: 1085745-48.2025.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-27
Data de publicação: 2026-05-30

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. GESTAÇÃO ECTÓPICA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO ADESIVO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde e recurso adesivo interposto pela autora contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar a cobertura integral de internação e tratamento médico relacionados à gestação ectópica, inclusive aplicação de medicamento e procedimentos necessários, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura fundada em prazo de carência contratual diante de situação de urgência médica; (ii) analisar a configuração do dano moral decorrente da recusa de atendimento; (iii) definir a adequação do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O prazo máximo de carência para cobertura de atendimentos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas após a contratação do plano de saúde, nos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei n. 9.656/1998.
4. A cláusula contratual de carência não prevalece diante de situação de urgência médica caracterizada por risco imediato de vida, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato de assistência à saúde e violação à boa-fé objetiva e à proteção do consumidor.
5. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência médica, associada à necessidade de intervenção judicial para viabilizar tratamento indispensável à preservação da vida da paciente, configura dano moral indenizável.
6. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação civil, sem ensejar enriquecimento sem causa.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso da operadora parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais para R$ 5.000,00. Recurso adesivo prejudicado.
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CDC; CPC, art. 1.012, § 3o.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, EAREsp 2.506.419/SP; STJ, Tema Repetitivo 1.365; STJ, Súmula 302; STJ, Súmula 597; TJMT, ApCiv 1096797-41.2025.8.11.0041; TJMT, ApCiv 1009794-48.2025.8.11.0041.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1085745-48.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[CAMILA DOS SANTOS DA SILVA - CPF: 011.827.370-13 (APELADO), LIZANDRA STEFFANY SILVEIRA - CPF: 059.933.451-79 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), CAMILA DOS SANTOS DA SILVA - CPF: 011.827.370-13 (APELANTE), LIZANDRA STEFFANY SILVEIRA - CPF: 059.933.451-79 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. GESTAÇÃO ECTÓPICA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO ADESIVO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde e recurso adesivo interposto pela autora contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para determinar a cobertura integral de internação e tratamento médico relacionados à gestação ectópica, inclusive aplicação de medicamento e procedimentos necessários, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura fundada em prazo de carência contratual diante de situação de urgência médica; (ii) analisar a configuração do dano moral decorrente da recusa de atendimento; (iii) definir a adequação do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O prazo máximo de carência para cobertura de atendimentos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas após a contratação do plano de saúde, nos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei n. 9.656/1998.

4. A cláusula contratual de carência não prevalece diante de situação de urgência médica caracterizada por risco imediato de vida, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato de assistência à saúde e violação à boa-fé objetiva e à proteção do consumidor.

5. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência médica, associada à necessidade de intervenção judicial para viabilizar tratamento indispensável à preservação da vida da paciente, configura dano moral indenizável.

6. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação civil, sem ensejar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso da operadora parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais para R$ 5.000,00. Recurso adesivo prejudicado.

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CDC; CPC, art. 1.012, § 3o.

Jurisprudências relevantes citadas: STJ, EAREsp 2.506.419/SP; STJ, Tema Repetitivo 1.365; STJ, Súmula 302; STJ, Súmula 597; TJMT, ApCiv 1096797-41.2025.8.11.0041; TJMT, ApCiv 1009794-48.2025.8.11.0041.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Gab. Desa. Maria Helena G. Póvoas

APELAÇÃO N.
1085745-48.2025.8.11.0041

APELANTES:
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., CAMILA DOS SANTOS DA SILVA

APELADOS:

CAMILA DOS SANTOS DA SILVA, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de dois recursos de Apelação interpostos por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e, de forma adesiva, por CAMILA DOS SANTOS DA SILVA contra a sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca da Capital que, na
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada pela última (proc. n. 1085745-48.2025.8.11.0041), julgou procedente o pedido para autorizar integralmente a internação da Autora no Hospital Femina e o tratamento indicado para gestação ectópica, incluindo a aplicação do fármaco Metotrexato e todos os procedimentos médicos necessários, e condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora pela taxa SELIC a partir da citação, deduzido o IPCA.

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., em suas razões, aduz que a negativa de cobertura foi legítima, pois a autora ainda cumpria carência contratual para internação hospitalar, nos termos da Lei n. 9.656/98 e das normas da ANS, acrescentando que a cobertura emergencial durante a carência seria apenas ambulatorial, sem obrigação de custear internação.

Afirma que autorizou os procedimentos após a decisão liminar e que não houve salpingectomia bilateral, mas apenas retirada da trompa esquerda. Sustenta, ainda, que eventual demora no procedimento decorreu de circunstâncias da própria paciente.

Defende a inexistência de danos estéticos e morais, bem como a ausência de obrigação de reembolsar medicamentos de uso domiciliar.

Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e afastar a condenação imposta à operadora. Subsidiariamente, pugna pela redução da indenização por danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 363641885).

CAMILA DOS SANTOS DA SILVA, em suas razões, aduz, em síntese, que o
quantum
indenizatório arbitrado não observa a gravidade do caso
(
negativa de atendimento em caso de gestação ectópica, com risco concreto de morte), nem cumpre adequadamente as funções compensatória e pedagógica da reparação civil, requerendo sua majoração para valor não inferior à R$ 30.000,00.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 363641888).

É o relatório.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora
.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Como relatado, cuida-se de dois recursos de Apelação interpostos por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e, de forma adesiva, por CAMILA DOS SANTOS DA SILVA contra a sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca da Capital que, na
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada pela última (proc. n. 1085745-48.2025.8.11.0041), julgou procedente o pedido para autorizar integralmente a internação da Autora no Hospital Femina e o tratamento indicado para gestação ectópica, incluindo a aplicação do fármaco Metotrexato e todos os procedimentos médicos necessários, e condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Anoto, de início, que a despeito da certidão de Id. 365799897, que indica não constar dos autos o deferimento, pelo Juízo
a quo
, do pedido de justiça gratuita formulado por CAMILA DOS SANTOS DA SILVA, o Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que a ausência de manifestação judicial sobre o pleito configura deferimento tácito (vide EAREsp 2.506.419/SP), sendo esta a hipótese dos autos, notadamente diante da ausência de questionamento da operadora da saúde.

Outrossim, não se verifica condenação desta ao pagamento de indenização por danos estéticos, inexistindo interesse recursal no ponto.

Feita tal consideração, passo à análise conjunta dos apelos.

Pois bem.

É cediço que a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 12, V, “c”, que a cobertura de casos de urgência e emergência deve observar prazo máximo de 24 (vinte e quatro) hora após a contratação.

Outrossim, nos termos do art. 35-C, I do mesmo diploma legal, considera-se emergência os casos que impliquem “
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
” sendo esta, justamente, a hipótese dos autos.

Com efeito, é incontroverso nos autos que a Autora/Apelante foi diagnosticada com gestação ectópica íntegra, com aproximadamente 5 semanas e 2 dias, localizada em trompa esquerda, situação sabidamente caracterizada como urgência médica, em razão do risco concreto de ruptura tubária e hemorragia interna caso não tratada tempestivamente, configurando quadro de risco imediato de vida.

Inobstante, a cobertura médica foi negada sob a assertiva de que a Autora cumpria prazo de carência contratual de 180 dias para internação hospitalar, tendo realizado apenas 163 dias de vigência do plano quando buscou atendimento.

Ora, seja porque a finalidade do sistema é assegurar a efetividade do direito fundamental à saúde, seja porque os contratos de saúde submetem-se ao CDC, impondo interpretação mais favorável ao consumidor em cláusulas restritivas, não é razoável que a cláusula de carência possa ser oposta para obstar internação em situação emergencial, esvaziando a proteção conferida pela lei.

Como indicado na sentença, “
Interpretar cláusula de carência de forma a excluir cobertura em situação de emergência implicaria esvaziar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, que é garantir suporte médico-hospitalar nos momentos de maior vulnerabilidade do beneficiário, circunstância que não se coaduna com a boa-fé objetiva nem com a legítima expectativa do consumidor
”.

Logo, correta a conclusão do Juízo
a quo
ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura e impor à operadora de saúde o dever de custear o tratamento.

No que se refere a indenização por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso repetitivo, firmou o entendimento no sentido de que “
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor
” (Tema 1.365).

Na espécie, compartilho do entendimento do julgador singular no sentido de que a recusa da operadora de saúde em fornecer o tratamento médico necessário à Autora, já fragilizada por condição médica grave, aumentou o sofrimento e a angústia da paciente, que conseguiu obter autorização para a realização do tratamento essencial à preservação de sua própria vida

somente por força de decisão liminar judicial, autorizando

a fixação de indenização por danos morais.

Deveras, a negativa indevida de atendimento em situação de urgência e vulnerabilidade extrema, com risco de morte, em contrariedade com a lei, tem o condão de causar significativo abalo psicológico para vítima, afetando direitos da personalidade.

Nessa linha de raciocínio, colaciono recentes julgados desta Câmara:

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. URGÊNCIA CLÍNICA COMPROVADA. PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO DEVIDA. RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO EM PARTE. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível e Recurso Adesivo interpostos contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência, determinar o custeio de internação hospitalar, e condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais). 2. Requerimentos do recurso: (i) da operadora apelante: a concessão de efeito suspensivo; o reconhecimento da licitude da negativa de cobertura baseada em prazo de carência contratual; a legalidade da transferência do paciente ao SUS; e o afastamento da condenação por danos morais ou a redução do valor; (ii) do beneficiário apelante (recurso adesivo): a majoração da indenização por danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a regularidade formal do pedido de efeito suspensivo; (ii) analisar a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade suscitada em contrarrazões ao recurso adesivo; (iii) aferir a legalidade da negativa de cobertura de internação de urgência por motivo de carência contratual; (iv) determinar a ocorrência de dano moral e a adequação do quantum indenizatório fixado. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O pedido de concessão de efeito suspensivo não admite conhecimento quando formulado no corpo das razões da apelação, uma vez que o artigo 1.012, § 3o, do Código de Processo Civil exige petição autônoma dirigida ao Tribunal. 5. O recurso adesivo preenche o requisito da dialeticidade ao impugnar especificamente o valor da indenização fixado na sentença recorrida e indicar os critérios de proporcionalidade e o caráter pedagógico que justificariam a majoração pretendida, em conformidade com o artigo 1.010, III, do Código de Processo Civil. 6. O prazo máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas após a contratação, conforme estabelecem os artigos 12, V, “c”, e 35-C da Lei n. 9.656/1998, o que torna abusiva qualquer cláusula contratual que amplie esse período para 180 (cento e oitenta) dias em situações de risco imediato. 7. A Súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça consolida a abusividade da negativa de cobertura em urgências após o decurso de 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato. 8. A limitação de cobertura às primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou a imposição de transferência para o sistema público em casos de urgência é nula, por restringir direitos assegurados em lei federal e violar a dignidade da pessoa humana, nos termos da Súmula n. 302 do Superior Tribunal de Justiça. 9. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência ou emergência gera dano moral in re ipsa, pois agrava a aflição psicológica e a angústia do beneficiário que já se encontra em estado de vulnerabilidade clínica. 10. O montante indenizatório fixado a título de danos morais comporta majoração quando o valor arbitrado na origem não atende satisfatoriamente às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, e deve ser readequado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e às particularidades do caso concreto. IV. DISPOSITIVO 11. Recurso de apelação desprovido. Recurso adesivo parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 3.000,00 (três mil reais). ___________________________ Dispositivos relevantes citados: CPC - art. 85, §§ 2o, 8o e 11, art. 1.010, III, art. 1.012, § 3o; Lei n. 9.656/1998 - art. 12, V, “c” art. 35-C. Jurisprudências relevantes citadas: STJ - Súmula n. 302, Súmula n. 597, Tema Repetitivo n. 1.059, REsp n. 2.211.255/SP, AgInt no REsp n. 2.006.867/DF; TJMT - ApCiv n. 1009794-48.2025.8.11.0041, AI n. 1014952-13.2025.8.11.0000. (N.U 1096797-41.2025.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, HELIO NISHIYAMA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2026, Publicado no DJE 29/04/2026)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA DO HOSPITAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. Caso em exame 1. Dois Recursos de Apelação interpostos por GEAP Autogestão em Saúde e pelo autor contra sentença que: (i) extinguiu o feito, sem resolução de mérito, quanto ao Hospital Santa Rosa S.A., por ilegitimidade passiva, com condenação do autor aos honorários; e (ii) julgou procedente a ação quanto à GEAP, determinando a cobertura integral da internação e procedimentos indicados, afastando a carência contratual e fixando indenização por danos morais em R$ 7.000,00. II. Questões em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a recusa de cobertura fundada na carência contratual é legítima diante da configuração de urgência; (ii) saber se a negativa caracteriza dano moral indenizável e se o valor arbitrado comporta majoração ou redução; (iii) saber se o Hospital Santa Rosa S.A. deve permanecer no polo passivo da demanda. III. Razões de decidir 3. A documentação médica comprova agravamento clínico súbito, com quadro compatível com urgência, impondo a cobertura obrigatória prevista no art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, ainda durante o período de carência. 4. A recusa de cobertura em situação emergencial configura falha na prestação do serviço, frustrando legítima expectativa do beneficiário e violando direitos da personalidade, sendo devida a compensação moral. O valor de R$ 7.000,00 revela-se proporcional. 5. O Hospital Santa Rosa S.A. demonstrou atuação regular como prestador de serviços, sem participação no ato de negativa, que é exclusiva da operadora, não havendo nexo de imputação para mantê-lo na demanda. IV. Dispositivo e tese 6. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: “1. A cláusula de carência não prevalece diante de situação de urgência clinicamente comprovada, impondo à operadora o dever de cobertura nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura em contexto emergencial configura dano moral indenizável. 3. O hospital prestador não responde pela negativa contratual de cobertura quando demonstrada a ausência de participação na recusa e a regular prestação do serviço.”. (N.U 1009794-48.2025.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/12/2025, Publicado no DJE 21/01/2026)

Acerca do
quantum
indenizatório, por não haver no ordenamento jurídico pátrio normas positivadas para a aferição objetiva do valor devido, certo é que o montante deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao duplo objetivo das ações desta natureza, qual seja, proporcionar satisfação ao correspondente prejuízo moral sofrido pelo ofendido e punir o ofensor, sem imputar valores abusivos que incentivem a indústria do dano moral ou representem enriquecimento sem causa.

Nesse cenário, entendo que o montante indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na origem encontra-se desproporcional e destoante dos parâmetros adotados por esta Câmara para hipóteses semelhantes, razão pela qual reduzo-o para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor mais adequado ao caso em tela.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. apenas para reduzir a indenização fixada para os danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantidas as demais disposições da sentença. Como corolário lógico, resta prejudicado o apelo interposto por CAMILA DOS SANTOS DA SILVA.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2026