Tribunal: TJMT
Processo: 1043676-55.2024.8.11.0002
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-10
Data de publicação: 2026-02-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. TEMA 1.069/STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio de cirurgias reparadoras indicadas no contexto pós-bariátrico e ao pagamento de indenização por dano moral. Beneficiária submetida à cirurgia bariátrica em 2021, com perda ponderal aproximada de 40 kg, apresentando excesso cutâneo, flacidez corporal, alterações funcionais e repercussões psicológicas, com indicação médica expressa de procedimentos cirúrgicos reparadores. Negativa administrativa de cobertura sob o argumento de natureza estética dos procedimentos e ausência de previsão no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se as cirurgias plásticas indicadas no pós-bariátrico possuem natureza reparadora ou funcional, impondo cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (ii) saber se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. As operadoras de plano de saúde se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.
4. Nos termos do Tema Repetitivo no 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.
5. O conjunto probatório evidencia repercussões físicas e psicológicas relevantes, bem como indicação médica fundamentada, sem que a operadora tenha demonstrado, de forma técnica, a alegada finalidade exclusivamente estética dos procedimentos.
6. A ausência de iniciativa da operadora para instauração de junta médica ou produção de prova técnica fragiliza a legitimidade da recusa.
7. A negativa de cobertura, embora indevida, decorreu de interpretação contratual e não se acompanhou de agravamento clínico, situação vexatória ou violação qualificada aos direitos da personalidade, afastando-se a configuração do dano moral.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantidos os demais termos da sentença.
Tese de julgamento:
1. As cirurgias plásticas pós-bariátricas de caráter reparador ou funcional integram o tratamento da obesidade mórbida e são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos do Tema 1.069 do STJ.
2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, desacompanhada de agravamento clínico ou violação intensa aos direitos da personalidade, não gera, por si só, direito à indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 3o e 14; CPC, art. 373, II; CC, art. 188, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1.069; Súmula 608/STJ; STJ, Tema 1.059.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1043676-55.2024.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JANICE JESUS DO NASCIMENTO - CPF: 918.906.401-15 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 16.513.178/0001-76 (APELANTE), THIAGO MAHFUZ VEZZI - CPF: 181.442.388-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. TEMA 1.069/STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio de cirurgias reparadoras indicadas no contexto pós-bariátrico e ao pagamento de indenização por dano moral. Beneficiária submetida à cirurgia bariátrica em 2021, com perda ponderal aproximada de 40 kg, apresentando excesso cutâneo, flacidez corporal, alterações funcionais e repercussões psicológicas, com indicação médica expressa de procedimentos cirúrgicos reparadores. Negativa administrativa de cobertura sob o argumento de natureza estética dos procedimentos e ausência de previsão no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se as cirurgias plásticas indicadas no pós-bariátrico possuem natureza reparadora ou funcional, impondo cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (ii) saber se a negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. As operadoras de plano de saúde se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

4. Nos termos do Tema Repetitivo no 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.

5. O conjunto probatório evidencia repercussões físicas e psicológicas relevantes, bem como indicação médica fundamentada, sem que a operadora tenha demonstrado, de forma técnica, a alegada finalidade exclusivamente estética dos procedimentos.

6. A ausência de iniciativa da operadora para instauração de junta médica ou produção de prova técnica fragiliza a legitimidade da recusa.

7. A negativa de cobertura, embora indevida, decorreu de interpretação contratual e não se acompanhou de agravamento clínico, situação vexatória ou violação qualificada aos direitos da personalidade, afastando-se a configuração do dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantidos os demais termos da sentença.

Tese de julgamento:

1. As cirurgias plásticas pós-bariátricas de caráter reparador ou funcional integram o tratamento da obesidade mórbida e são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos do Tema 1.069 do STJ.

2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, desacompanhada de agravamento clínico ou violação intensa aos direitos da personalidade, não gera, por si só, direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 3o e 14; CPC, art. 373, II; CC, art. 188, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo no 1.069; Súmula 608/STJ; STJ, Tema 1.059.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais, ajuizada por
JANICE JESUS DO NASCIMENTO OLIVEIRA
em face da recorrente, que
julgou parcialmente procedentes
os pedidos para condenar a ré a fornecer e/ou custear imediatamente a cirurgia reparadora indicada em relatório médico e, ainda, condená-la ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 30.000,00, acrescida de juros e correção monetária.

O Apelante sustenta que a demanda tem origem na negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, afirmando que o contrato e as Diretrizes de Utilização da RN no 465/2021 (ANS) assegurariam cobertura apenas nos estritos limites regulamentares, inexistindo obrigatoriedade para os demais procedimentos postulados. Aduz que a parte autora buscaria, além da dermolipectomia, intervenções que classifica como essencialmente estéticas, a exemplo de lipoaspiração e lipoenxertia glútea, sem comprovação suficiente dos requisitos técnicos previstos nas diretrizes aplicáveis.

Alega, ainda, que não restariam demonstradas as condições que justificariam a cobertura obrigatória, mencionando a ausência de comprovação de complicações clínicas específicas e defendendo que a obrigatoriedade de custeio não poderia se estender a procedimentos não contemplados pelo rol/diretrizes da ANS, sob pena de violação ao pactuado e às normas regulatórias.

Assevera, por fim, a inexistência de danos morais, ao argumento de que teria agido de forma lícita e amparada no contrato e na regulamentação, sustentando que eventual controvérsia contratual não configuraria, por si, abalo indenizável; subsidiariamente, requer a minoração do quantum fixado.

Diante disso, pugna, no mérito, pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, a fim de afastar a condenação ao custeio dos procedimentos indicados como estéticos e excluir a condenação por danos morais, ou, subsidiariamente, reduzir o valor arbitrado.

Contrarrazões no Id. 341079884.

O recurso é adequado e está com o preparo devidamente recolhido (Id. 341216352).

É o relatório
.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Conforme relatado, trata-se de recurso interposto pela
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de sentença que determinou à operadora de plano de saúde o imediato custeio de cirurgia reparadora indicada à autora
JANICE JESUS DO NASCIMENTO OLIVEIRA
, além de condená-la ao pagamento da importância de R$ 30.000,00, a título de dano moral.

Constou da sentença recorrida, no essencial:

“
[...]
A discussão central nestes autos é no sentido de que à autora, dependente de plano de saúde junto à ré Unimed, não teria sido autorizada a realizar cirurgia para a realização das cirurgias plásticas não estéticas.

Analisando o conjunto probatório, verifica-se pelo laudo médico que a requerente realizou cirurgia bariátrica, apresentando perda de 43kg, restou comprovado, por meio de laudos médicos, que os procedimentos são parte integrante do tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica, visando corrigir deformidades físicas decorrentes da perda de peso significativa.

Tais deformidades impactam a saúde física e emocional da autora, tornando o procedimento imprescindível.

Embora a ré tenha sustentado que o procedimento possui caráter estético, tal alegação é refutada pelos elementos constantes nos autos, que evidenciam sua natureza reparadora.

Assim, os procedimentos cirúrgicos pretendidos pela requerente são necessários para que possa dar continuidade ao tratamento contra a obesidade mórbida.

A Lei no 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, exclui do plano-referência os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, nos seguintes termos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

A resolução normativa no 465/2021 da ANS também exclui tais procedimentos da cobertura assistencial. Confira-se:

Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998.

Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais::

(...)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

Ocorre que, no caso em apreço, os procedimentos prescritos à autora, diversamente do que sustenta a Ré, não ostentam natureza meramente estética, na medida em que o acúmulo de tecido epitelial foi ocasionado pela perda de peso, dentre outras decorrente de cirurgia bariátrica, sendo, por conseguinte, consequência do procedimento anteriormente realizado.

A cobertura da obesidade mórbida deve englobar todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento, não se mostrando cabível o plano de saúde recusar-se a cobrir determinado procedimento indicado por especialista, ao argumento de se tratar de tratamento estético ou por não constar do rol estabelecido pela ANS.

Aliás, a escolha acerca do tratamento mais adequado à paciente cabe ao médico assistente, o qual buscará a maior possibilidade de recuperação, não competindo à operadora ingerência nesse sentido.

Assim, é ilegítima a recusa da cobertura securitária para os procedimentos, por não se tratarem de procedimentos meramente estético, mas sim funcional e reparador, necessário à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento de sua saúde.

Assim, o rol de procedimentos da ANS não é taxativo e não impede que sejam oferecidos planos com coberturas mais extensas. Esse rol funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar os tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, afastando por completo a alegação do requerido.

DO DANO MORAL INDENIZÁVEL

No tocante ao pedido de indenização por danos morais, não se pode negar que a contratação de plano de saúde gera no consumidor segurança de que pagando uma prestação pecuniária mensal, terá resguardado o tratamento médico adequado.

Cumpre ressaltar que embora o mero inadimplemento contratual por si só não é suficiente para a ocorrência de danos morais, a hipótese vertente ultrapassou a esfera do mero aborrecimento, perfazendo evidenciada a frustração da Autora, e o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado ao se deparar com a negativa injustificada de um serviço contratado.

[...]

Dessa forma, havendo a negativa, é presumível a preocupação e o sofrimento da autora, visto que a ausência de autorização para tratamento adequado poderia causar-lhe sérias complicações.

DO QUANTUM INDENIZATÓRIO

Em se tratando de danos morais por responsabilidade civil, cabe ao Magistrado arbitrar o quantum devido, compatível com o dano e suas repercussões, havendo sempre um juízo de equidade a ser considerado no caso concreto.

Certo é que a operadora ré foi negligente e relapsa em sua conduta, ocasionando aflição à autora, daqueles que só quem passa sabe. A aflição no íntimo, quando inobstante estar manter contrato de prestação de serviços médicos, tem o atendimento de urgência negado, sob a simplória e fria alegação de que não havia alcançado o prazo de carência.

A ré, a todo momento confirma a negativa de atendimento por ausência de cobertura contratual para os procedimentos, conduta que entendo totalmente contrária à obrigação contratual e boa-fé.

DIANTE DISSO,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
os pedidos desta ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ou evidência para:

CONDENAR
a Ré
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, a fornecer e/ou custear imediatamente a cirurgia reparadora indicada no relatório médico anexo aos autos;

E ainda
CONDENO
a ré
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora, que fixo em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (CC/2002, art. 405) e correção monetária a partir do presente decisum.

Pelo princípio da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais, bem como, verbas advocatícias, que arbitro em 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do 85, § 2° do CPC.
[...]
”

Cinge-se a controvérsia recursal à verificação da existência de dever de cobertura das cirurgias indicadas no contexto pós-bariátrico, ante a alegação da operadora de que seriam procedimentos estéticos e/ou não previstos no rol da ANS, assim como analisar a configuração – ou não – do dano moral e da adequação do
quantum
arbitrado.

Pois bem
.

Inicialmente, consigno ser pacífico o entendimento de que as operadoras de planos de saúde se enquadram no conceito de fornecedor previsto no artigo 3o do Código de Defesa do Consumidor, sendo os beneficiários considerados consumidores para todos os efeitos legais, conforme delineado na Súmula 608 do STJ.

Dito isto, extrai-se dos autos que a Janice Jesus do Nascimento Oliveira afirma ter se submetido à cirurgia bariátrica em 03/05/2021, com perda ponderal aproximada de 40 kg, evoluindo com excesso cutâneo e flacidez em múltiplas regiões corporais, além de repercussões psicológicas relevantes, razão pela qual requereu à operadora de plano de saúde o custeio das cirurgias reparadoras, sendo-lhe negada a cobertura, ensejando, assim a propositura da demanda.

Por sua vez, a ré, ora apelante, sustenta a legalidade da negativa, sob a premissa de que os procedimentos não estariam contemplados no rol da ANS e teriam natureza estética, sem urgência/emergência ou risco de vida, pugnando pela improcedência.

No ponto nodal, é imprescindível observar a orientação firmada em sede repetitiva pelo Superior Tribunal de Justiça, que, ao julgar o Tema 1.069, fixou a seguinte tese:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Logo, o debate não se resolve por rotulação abstrata de cirurgia de caráter “estético”, mas pela natureza reparadora/funcional,
aferida à luz do quadro clínico concreto e da indicação médica idônea
, de modo que apenas os procedimentos exclusivamente estéticos podem ser legitimamente afastados, desde que demonstrada, de forma consistente, essa exclusividade.

Partindo de tais premissas, tem-se por incontroverso que a autora/apelada se submeteu a cirurgia bariátrica no ano de 2021, com a perda de aproximadamente 40 kg. O conjunto documental acostado sustenta repercussões físicas e psicológicas relevantes decorrentes do pós-operatório e do emagrecimento acentuado.

De um lado, o laudo psicológico descreve sofrimento psíquico, constrangimento, baixa autoestima, restrições sociais e profissionais, impacto conjugal e risco de agravamento do quadro emocional, inclusive com possibilidade de evolução compatível com transtorno depressivo, se mantida a situação sem tratamento (Id. 178907557). Por sua vez, o relatório médico aponta achados clínicos objetivos – lipodistrofias, ptose mamária grau 3, assimetria/hipotrofia, diástase total dos retos abdominais, pequena hérnia umbilical e excesso/flacidez cutânea difusa –, com recomendação de cirurgias inseridas no cuidado pós-bariátrico, sob perspectiva reparadora/funcional (Id. 178907553).

Nesse contexto, embora a operadora de plano de saúde conteste as alegações da autora, não trouxe em sua defesa elementos técnicos concretos aptos a infirmar o caráter reparador apontado pelo médico assistente, tampouco demonstrou, minimamente, a alegada finalidade exclusivamente estética.

Com efeito, mesmo que desconsiderasse,
in casu,
a relação consumerista, sob o prisma ordinário da distribuição do ônus, à luz art. 373, II, do CPC,
cabia à ré demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito afirmado pela autora
, sobretudo quando sustenta que a intervenção indicada não tem finalidade terapêutica/reparadora, mas apenas estética.

A par disso, conforme estabelecido pelo Tema 1.069 do STJ, em casos pós-bariátricos é possível que, havendo dúvida razoável e justificada sobre a natureza do procedimento, a operadora dispõe de meios técnicos para elucidação, inclusive pela via de avaliação de junta médica ou produção de prova técnica em juízo. No caso, porém, a ré manifestou desinteresse na produção de provas, abrindo mão de iniciativa instrutória que poderia, em tese, corroborar sua alegação de estética exclusiva, fragilizando, assim, a pretensão de reforma da sentença recorrida.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR. FALTA DE INTERESSE DE AGIR. REJEITADA. MÉRITO. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE OBESIDADE. FINS MERAMENTE ESTÉTICOS NÃO DEMONSTRADOS. SENTENÇA MANTIDA. [...] V - De acordo com a segunda tese firmada pelo STJ, no julgamento do Tema 1.069, "havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador ."
VI -

É ônus da operadora do plano de saúde comprovar que o procedimento cirúrgico pleiteado por indivíduo que se submeteu a cirurgia bariátrica apresenta finalidade exclusivamente estética
.
VII - A comprovação da finalidade puramente estética de cirurgia pós-bariátrica poderá ser feita
mediante a avaliação do beneficiário do plano de saúde,
através de formação de junta médica
, no caso de requerimento em âmbito administrativo, conforme aplicação analógica da Resolução Normativa No. 424 da Agência Nacional de Saúde Suplementar,
ou por meio de prova pericial médica, no caso de pleito judicial
. [...]”
(TJ-MG - Apelação Cível: 50008049820238130110, Relator.: Des.(a) Luiz Gonzaga Silveira Soares, Data de Julgamento: 28/08/2024, Câmaras Cíveis / 20a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/08/2024) (g.n)

Ademais, a invocação genérica do rol da ANS, sem demonstração técnica do descompasso terapêutico ou da inexistência de caráter reparador, não basta para afastar o dever de cobertura quando os documentos apresentados pela consumidora direcionam ao procedimento regular de continuidade do tratamento da obesidade mórbida no pós-bariátrico, conforme diretriz repetitiva.

Corroborando o entendimento, cito a jurisprudência manifestada por este Eg. Sodalício:

“[...] A Unimed Cuiabá, embora pessoa jurídica autônoma e distinta da Unimed Central Nacional, integra sistema nacional de cooperativas interligadas por regime de intercâmbio, que compartilham a mesma marca e se apresentam ao consumidor como um sistema único de abrangência nacional, atraindo a incidência da teoria da aparência e a solidariedade passiva entre as cooperativas, conforme precedentes do STJ. A autora é beneficiária de plano de saúde com cobertura nacional, e a negativa de cobertura ocorreu no âmbito do sistema Unimed, o que legitima a demanda contra a unidade regional, sem prejuízo de direito de regresso. A cirurgia plástica pós-bariátrica com finalidade reparadora ou funcional integra o tratamento da obesidade mórbida e é de cobertura obrigatória, conforme entendimento firmado no Tema Repetitivo no 1069 do STJ. A operadora não comprovou a adoção de junta médica para elucidar eventual dúvida quanto ao caráter do procedimento, deixando de cumprir os requisitos estabelecidos pela jurisprudência para legitimar eventual recusa. O dano moral é afastado, pois a negativa de cobertura, embora indevida, decorreu de dúvida razoável quanto à obrigatoriedade do procedimento, não configurando ilícito ou violação grave a direitos da personalidade, à luz do art. 188, I, do CC. [...]”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10288259320218110041, Relator.: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 22/10/2025, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2025) (g.n)

Assim, à míngua de elementos capazes de infirmar as razões de decidir da Juíza singular, mantém-se a condenação ao custeio do tratamento cirúrgico reparador indicado, tal como reconhecido na origem, por se tratar de desdobramento terapêutico do quadro pós-bariátrico, com repercussões físicas e psicológicas documentadas.

No tocante ao dano moral, embora tenha sido reconhecida a abusividade da recusa de cobertura, entendo que a simples negativa, por si só, não conduz ao dever de indenizar.

A responsabilidade civil extrapatrimonial pressupõe lesão relevante a direito da personalidade, a exemplo da honra, intimidade, imagem, integridade psíquica. Ainda, necessária a demonstração de gravidade suficiente para ultrapassar o campo dos dissabores e contratempos inerentes a controvérsias contratuais.

Em hipóteses como a dos autos, em que a operadora se apoia em interpretação contratual para negar cobertura – ainda que, ao final, se conclua pela improcedência da negativa –, a reparação moral exige comprovação de circunstância adicional que evidencie violação intensa e concreta dos direitos da personalidade, o que não se extrai, com a robustez necessária, do conjunto probatório.

No caso, apesar dos transtornos experimentados pela autora, não se evidencia nexo causal suficiente entre a recusa e uma ofensa moral indenizável em grau qualificado. Depreende-se dos autos que a beneficiária solicitou a autorização da cirurgia no dia 10/10/2024, enquanto a negativa – segundo se extrai da cadeia de
e-mails
juntadas à inicial, ocorreu em meados de 05/12/2024, sendo que a ação foi ajuizada em 16/12/2024.

Logo, não houve uma espera demasiada, qualquer a situação vexatória, humilhação pública, ou mesmo o agravamento clínico comprovado em razão da negativa e risco de vida associado à recusa, revelando-se impertinente a condenação em dano moral, sobretudo em quantia tão significante como na hipótese dos autos.

A propósito, assim já se manifestou esta c. Turma Julgadora:

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS BARIÁTRICA – PROCEDIMENTOS DE CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR - PRESCRIÇÃO MÉDICA - COBERTURA DEVIDA – APLICAÇÃO DO TEMA 1.069 DO STJ –
DANOS MORAIS AFASTADOS
– AUSÊNCIA DE NEXO DE CAUSALIDADE – RECURSO PROVIDO, EM PARTE. [...] Tese de Julgamento: A negativa de cobertura de procedimentos médicos por parte de plano de saúde, sob a alegação de que tais procedimentos possuem caráter estético, é abusiva quando se trata de cirurgias pós-bariátricas, visto que estas têm natureza reparadora e funcional. No entanto,
a recusa com base em cláusula contratual não gera automaticamente direito à indenização por danos morais
, a menos que haja violação grave dos direitos da personalidade do beneficiário. [...]”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10016472320228110046, Relator.: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 12/11/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2024) (g.n)

À vista dessas balizas,
assiste parcial razão à apelante
quanto ao pleito para exclusão do dano moral, devendo ser afastada a condenação.

Em face do exposto, conheço e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, tão somente para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se inalterados os demais termos da sentença.

Sem honorários recursais, uma vez que condicionados ao desprovimento ou não conhecimento do recurso da parte sucumbente, nos termos do Tema 1.059 do STJ.

É como
voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2026