Tribunal: TJMT
Processo: 1090704-62.2025.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDIRETA DE COBERTURA. SUBSTITUIÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. BIÓPSIA DE PRÓSTATA TRANSPERINEAL. INGERÊNCIA NA CONDUTA MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear biópsia de próstata na modalidade transperineal, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão de ter autorizado apenas a realização do procedimento na modalidade transretal.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a autorização de procedimento diverso do prescrito pelo médico assistente configura negativa indireta de cobertura; (ii) se a operadora pode substituir a via de acesso prescrita para a biópsia de próstata; (iii) se a conduta da operadora enseja danos morais; e (iv) se o valor da indenização é adequado.
III. Razões de decidir
3. Configura negativa indireta de cobertura a autorização de procedimento diverso do prescrito pelo médico assistente.
4. A operadora de plano de saúde não pode substituir a via de acesso prescrita pelo médico para realização de biópsia, por constituir ingerência indevida na conduta médica.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1090704-62.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[EDUARDO FERREIRA DA CUNHA - CPF: 335.894.027-68 (APELADO), FABRIZIO FERRENTINI SALEM - CPF: 375.446.178-82 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDIRETA DE COBERTURA. SUBSTITUIÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. BIÓPSIA DE PRÓSTATA TRANSPERINEAL. INGERÊNCIA NA CONDUTA MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear biópsia de próstata na modalidade transperineal, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão de ter autorizado apenas a realização do procedimento na modalidade transretal.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a autorização de procedimento diverso do prescrito pelo médico assistente configura negativa indireta de cobertura; (ii) se a operadora pode substituir a via de acesso prescrita para a biópsia de próstata; (iii) se a conduta da operadora enseja danos morais; e (iv) se o valor da indenização é adequado.

III. Razões de decidir

3. Configura negativa indireta de cobertura a autorização de procedimento diverso do prescrito pelo médico assistente.

4. A operadora de plano de saúde não pode substituir a via de acesso prescrita pelo médico para realização de biópsia, por constituir ingerência indevida na conduta médica.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados por EDUARDO FERREIRA DA CUNHA em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para:

1) DETERMINAR que a requerida autorize e custeie integralmente a realização da biópsia de próstata TRANSPERINEAL, conforme prescrito pelo médico assistente do autor, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de bloqueio SISBAJUD, e fica concedida em sede de tutela, diante a urgência atestada pelo médico.

2) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros de mora pela SELIC, deduzido o IPCA ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA a partir da data desta sentença.

Por conseguinte, JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.”

Em suas razões recursais (Id. 335432855), a apelante argumenta que não houve negativa de cobertura para o procedimento solicitado, mas apenas um esclarecimento sobre a técnica aplicável, tendo autorizado regularmente o exame de biópsia pelo método convencional. Sustenta que a controvérsia decorreu de pedido de esclarecimento do próprio beneficiário, que pretendia a realização do procedimento pela via robótica, técnica que sequer foi mencionada no pedido médico. Defende a inexistência de danos morais, alegando que não praticou ato ilícito e que o mero inadimplemento contratual não enseja danos morais. Subsidiariamente, pleiteia a redução do quantum indenizatório. Argumenta ainda que a Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) deveria prevalecer isoladamente sobre o Código de Defesa do Consumidor, sendo este aplicável apenas subsidiariamente.

Em contrarrazões (Id. 335432859), o apelado refuta os argumentos da apelante, sustentando que houve negativa indireta de cobertura ao autorizar procedimento diverso do prescrito pelo médico assistente. Afirma que a divergência não se trata de mero detalhe técnico, mas de uma imposição de via de acesso diversa daquela considerada mais adequada e menos invasiva pelo profissional que o acompanha. Defende a aplicação conjunta do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/98, citando a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Argumenta que a recusa indevida de cobertura para procedimento médico essencial configura dano moral, especialmente considerando a urgência do caso e a suspeita de neoplasia. Defende a manutenção da sentença, inclusive quanto ao valor da indenização por danos morais.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Inicialmente, quanto à preliminar de falta de interesse processual suscitada pela apelante, verifico que não merece acolhimento. O interesse processual, que compreende a necessidade e a utilidade do provimento jurisdicional, está claramente demonstrado nos autos.

O interesse processual é um requisito que verifica se a parte realmente precisa recorrer ao Judiciário para obter o que deseja e se o pedido formulado é útil para resolver seu problema. No caso concreto, embora a apelante alegue que não houve negativa de cobertura, resta evidenciado que o procedimento autorizado pela operadora (biópsia transretal - guia n° 151475807, Id. 210295236) é diverso daquele prescrito pelo médico assistente do autor (biópsia transperineal - Id. 207591699).

A divergência entre o procedimento prescrito e o autorizado configura negativa indireta de cobertura, caracterizando o interesse processual do autor em obter provimento jurisdicional que determine a realização do procedimento conforme prescrito pelo médico que o acompanha. Quando uma operadora de plano de saúde autoriza procedimento diverso do indicado pelo médico, está, na prática, negando a cobertura do tratamento específico prescrito, o que justifica a busca pela tutela judicial.

Superadas as questões preliminares, passo à análise do mérito.

O cerne da questão reside em verificar se a apelante está obrigada a autorizar e custear o procedimento de biópsia de próstata na modalidade transperineal, conforme prescrito pelo médico assistente do autor, ou se pode limitar-se a autorizar apenas a modalidade transretal.

Para compreender adequadamente a controvérsia, é importante esclarecer que estamos diante de uma relação de consumo, regida tanto pela Lei dos Planos de Saúde (Lei n° 9.656/98) quanto pelo Código de Defesa do Consumidor, que se aplicam de forma complementar.

A apelante sustenta que deveria prevalecer isoladamente a disciplina da Lei n° 9.656/98. Contudo, tal argumento não merece prosperar. O sistema jurídico brasileiro não admite interpretação dissociada entre essa legislação e o Código de Defesa do Consumidor, que incide integralmente sobre os contratos de plano de saúde, conforme expressamente consolidado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

O artigo 35-G da Lei n° 9.656/98 estabelece que
"aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990"
. Essa subsidiariedade não significa exclusão da aplicação do CDC, mas sim complementaridade entre as normas, de modo que a Lei dos Planos de Saúde traz regras específicas para o setor, enquanto o CDC estabelece princípios gerais de proteção ao consumidor, como a boa-fé objetiva, a transparência e a vedação a práticas abusivas.

Da análise dos documentos acostados aos autos, verifica-se que o médico assistente do autor, Dr. Euclides Nunes, prescreveu expressamente a realização de "Biópsia de Próstata TRANSPERINEAL por ser menos invasiva, com urgência" (Id. 207591699), destacando que o paciente apresenta sintomas urinários moderados/graves, com próstata aumentada (156g) e lesão primária suspeita.

Por outro lado, a apelante autorizou apenas a realização de biópsia prostática na modalidade transretal, conforme se verifica da guia n° 151475807 (Id. 210295236), que indica "US PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA MAIS DE 8 FRAGMENTOS".

Quando questionada pelo autor sobre a divergência, a apelante limitou-se a informar que "o pedido médico não menciona a realização por robótica, deste modo não há motivo para envio de carta negativa. Por se tratar de pedido e método convencional, a guia foi lançada corretamente" (Id. 207591711).

A apelante alega que a controvérsia decorreu de um pedido de esclarecimento do próprio beneficiário, que pretendia a realização do procedimento pela via robótica, técnica que sequer foi mencionada no pedido médico. Contudo, tal argumento não encontra respaldo nos documentos dos autos. A prescrição médica (Id. 207591699) indica expressamente "Biópsia de Próstata TRANSPERINEAL por ser menos invasiva, com urgência", sem qualquer menção à técnica robótica.

A comunicação da operadora (Protocolo n° 342084/20250901036023) informou que "o pedido médico não menciona a realização por robótica" e que "por se tratar de pedido e método convencional, a guia foi lançada corretamente". Ocorre que a guia autorizada (n° 151475807 - ID 210295236) indica "US PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA MAIS DE 8 FRAGMENTOS", evidenciando que a divergência não estava na tecnologia (convencional ou robótica), mas sim na via de acesso (transperineal x transretal).

Portanto, não se sustenta o argumento da apelante de que houve confusão por parte do beneficiário. O que se verifica, na verdade, é a substituição indevida da via de acesso prescrita pelo médico assistente, configurando ingerência na conduta médica e negativa indireta de cobertura.

Nesse contexto, é importante ressaltar que cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do melhor tratamento para o paciente, não podendo a operadora do plano de saúde limitar as alternativas terapêuticas disponíveis. Esse entendimento está consolidado na jurisprudência dos tribunais superiores e decorre da própria natureza da atividade médica, que exige conhecimentos técnicos específicos para avaliar o quadro clínico do paciente e determinar o tratamento mais adequado.

O princípio da não interferência na atividade médica estabelece que as operadoras de planos de saúde não podem impor restrições quanto à escolha dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos a serem utilizados, cabendo essa decisão exclusivamente ao médico que acompanha o paciente. Esse princípio visa garantir a autonomia do profissional de saúde e assegurar que o paciente receba o tratamento mais adequado às suas necessidades específicas.

No caso em análise, o médico assistente do autor indicou expressamente a necessidade de realização da biópsia pela via transperineal, justificando ser esta menos invasiva, o que demonstra a existência de razão médica para a escolha dessa modalidade específica. A biópsia transperineal e a transretal são técnicas distintas para acessar a próstata e coletar amostras de tecido. Na transperineal, o acesso é feito através da pele entre o escroto e o ânus, enquanto na transretal, o acesso é feito através do reto. Cada técnica tem suas vantagens e desvantagens, e a escolha entre elas deve ser feita pelo médico considerando as particularidades do caso.

A substituição da via de acesso prescrita (transperineal) por outra (transretal) configura ingerência indevida da operadora na conduta médica, violando o princípio da não interferência na atividade médica. Esse princípio estabelece que as operadoras de planos de saúde não podem impor restrições quanto à escolha dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos a serem utilizados, cabendo essa decisão exclusivamente ao médico que acompanha o paciente.

Ademais, a negativa de cobertura para o procedimento prescrito pelo médico assistente configura prática abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e frustrar o objetivo principal do contrato de plano de saúde, que é garantir a adequada assistência à saúde do beneficiário.

Vale ressaltar que a relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é marcada por uma assimetria de informações e de poder econômico, o que justifica a aplicação de normas protetivas ao consumidor. Nesse contexto, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente quando se trata de questões relacionadas à saúde e à vida.

Quanto ao dano moral, a apelante sustenta que o mero inadimplemento contratual não enseja danos morais, citando precedentes nesse sentido. Contudo, é necessário distinguir o mero inadimplemento contratual da recusa indevida de cobertura para procedimento médico essencial, especialmente em contexto de urgência e investigação de doença grave.

A jurisprudência faz clara distinção entre essas situações, reconhecendo que a recusa indevida de cobertura médica não configura mero inadimplemento contratual, mas sim falha grave na prestação do serviço de saúde que gera angústia, aflição e sofrimento psicológico ao beneficiário, elementos que configuram o dano moral.

No caso em análise, a urgência do diagnóstico, a suspeita de uma doença grave como a neoplasia e a imposição de um procedimento diferente do indicado pelo médico criaram um cenário de apreensão que transcende o mero aborrecimento ou o simples descumprimento de cláusula contratual. Trata-se de situação que afeta diretamente a dignidade e a integridade psicofísica do paciente, justificando plenamente a indenização por danos morais.

O dano moral, nesse contexto, decorre da própria situação vivenciada pelo paciente (dano
in re ipsa
), que se vê privado do tratamento adequado em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional. A angústia e o sofrimento causados pela recusa de cobertura em situação de urgência e com suspeita de doença grave são presumidos, dispensando comprovação específica.

No que tange ao
quantum
indenizatório, considerando os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, bem como a capacidade econômica das partes e a extensão do dano, entendo adequado o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo de primeiro grau.

A indenização por danos morais tem dupla finalidade: compensar o sofrimento da vítima e desestimular o ofensor a repetir a conduta ilícita. O valor deve ser suficiente para cumprir essas finalidades, sem, contudo, configurar enriquecimento sem causa. No caso concreto, considerando a gravidade da conduta da operadora, a urgência do procedimento e a suspeita de neoplasia, o valor fixado mostra-se proporcional e razoável, não merecendo redução.

Diante do exposto, não vislumbro razões para reformar a sentença, que analisou adequadamente as questões fáticas e jurídicas envolvidas no caso, aplicando corretamente o direito à espécie.

Nesse sentido:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. PRÁTICA ABUSIVA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA. MULTA DIÁRIA PROPORCIONAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse procedimento cirúrgico prescrito por médico. A parte agravada é beneficiária de plano de saúde e teve a cobertura da cirurgia negada sob fundamento de parecer de junta médica da operadora. O juízo de primeiro grau determinou a realização do procedimento no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se a operadora do plano de saúde pode negar cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica própria, e se a fixação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 é razoável e proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Nos termos do art. 196 da CF/1988, a saúde é direito de todos e dever do Estado, aplicando-se aos planos de saúde privados a obrigação de garantir assistência médica abrangente e integral. O Código de Defesa do Consumidor veda cláusulas contratuais que limitem direitos fundamentais do consumidor e estabelece a interpretação mais favorável ao beneficiário do plano de saúde (arts. 47 e 51 do CDC). O STJ possui entendimento consolidado de que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir o tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado (AgInt no REsp 1765668/DF). A fixação de multa diária tem o objetivo de compelir o cumprimento da obrigação judicial e pode ser revista pelo magistrado caso se mostre excessiva (art. 537, §1o, do CPC). No caso concreto, a multa imposta é razoável e proporcional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, quando o plano de saúde cobre a patologia diagnosticada, cabendo à operadora custear o tratamento indicado, sem restrições indevidas”.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51; CPC, art. 537, §1o.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019.”

(N.U 1000582-29.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/02/2025, Publicado no DJE 04/03/2025)

Dispositivo.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Fixo os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2026