Tribunal: TJMT
Processo: 1003236-26.2026.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-09

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a ré a custear o tratamento quimioterápico de segunda linha com NabPaclitaxel associado à Gemcitabina, conforme prescrição médica. Outrossim, condenou a parte requerida ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, este arbitrado em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão: (i) saber se houve negativa indevida de cobertura do tratamento oncológico prescrito; e (ii) saber se estão presentes os pressupostos da responsabilidade civil aptos a ensejar indenização por dano moral.
III. Razões de decidir
Comprovada negativa administrativa expressa do tratamento, não se sustentando a alegação de mera tramitação regular. Tratamento indicado possui respaldo científico e registro na ANVISA, sendo inadequada a recusa fundada na ausência no rol da ANS, cuja natureza é taxativa mitigada.Em casos de doença grave, a demora na autorização equivale à negativa, sobretudo diante do risco à vida e à eficácia terapêutica. Operadora não pode limitar tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato. Configurado o ato ilícito, o dano moral é presumido em razão da angústia e do risco à saúde do paciente.
IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: " A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico, ainda que não previsto no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade clínica. A negativa ou demora injustificada de cobertura em caso de doença grave configura dano moral indenizável”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CC, arts. 421, 422 e 927; CDC, arts. 6o, 47 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 1o.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RAC n. 1031308-96.2021.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 14.12.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003236-26.2026.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Oncológico]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[WILLIAN SATOSHI MATSUMURA - CPF: 009.982.161-35 (APELADO), GUSTAVO CRESTANI FAVA - CPF: 013.573.641-21 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a ré a custear o tratamento quimioterápico de segunda linha com NabPaclitaxel associado à Gemcitabina, conforme prescrição médica. Outrossim, condenou a parte requerida ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, este arbitrado em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se houve negativa indevida de cobertura do tratamento oncológico prescrito; e (ii) saber se estão presentes os pressupostos da responsabilidade civil aptos a ensejar indenização por dano moral.

III. Razões de decidir

Comprovada negativa administrativa expressa do tratamento, não se sustentando a alegação de mera tramitação regular. Tratamento indicado possui respaldo científico e registro na ANVISA, sendo inadequada a recusa fundada na ausência no rol da ANS, cuja natureza é taxativa mitigada.Em casos de doença grave, a demora na autorização equivale à negativa, sobretudo diante do risco à vida e à eficácia terapêutica. Operadora não pode limitar tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato. Configurado o ato ilícito, o dano moral é presumido em razão da angústia e do risco à saúde do paciente.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "

A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico, ainda que não previsto no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade clínica. A negativa ou demora injustificada de cobertura em caso de doença grave configura dano moral indenizável”

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, arts. 5o, XXXII, e 196; CC, arts. 421, 422 e 927; CDC, arts. 6o, 47 e 51; Lei no 9.656/1998, art. 1o.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, RAC n. 1031308-96.2021.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha
, j. 14.12.2022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer, ajuizada por
Willian Satoshi Matsumura
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a ré a custear o tratamento quimioterápico de segunda linha com NabPaclitaxel associado à Gemcitabina, conforme prescrição médica. Outrossim, condenou a parte requerida ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, este arbitrado em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a apelante alega, em síntese, que a sentença recorrida merece reforma porquanto partiu de premissa fática equivocada, notadamente ao reconhecer a existência de negativa indevida de cobertura assistencial. Sustenta que, ao contrário do consignado pelo juízo de origem, não houve recusa na autorização do tratamento indicado ao recorrido, mas sim regular tramitação administrativa do pedido, dentro dos parâmetros normativos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Nesse contexto, aduz que o tratamento quimioterápico pleiteado, consistente na utilização dos fármacos Nab-Paclitaxel e Gemcitabina, foi devidamente autorizado em 21.01.2026, ou seja, antes mesmo do ajuizamento da demanda, ocorrido em 22.01.2026, o que afastaria, de plano, a alegação de resistência injustificada. Acrescenta que o prazo para análise e autorização de procedimentos dessa natureza, conforme previsto na Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, é de até 10 (dez) dias úteis, lapso que teria sido rigorosamente observado pela operadora.

Prossegue afirmando que houve equívoco na valoração do conjunto probatório, especialmente no tocante ao documento identificado sob o ID 223307609, o qual, segundo defende, comprova de forma inequívoca a autorização do tratamento dentro do prazo regulamentar. Nessa linha, argumenta que a sentença incorreu em erro ao desconsiderar tal elemento probatório, concluindo, indevidamente, pela ocorrência de ato ilícito.

A apelante também sustenta a inaplicabilidade prioritária do Código de Defesa do Consumidor ao caso, invocando o princípio da especialidade para defender a prevalência da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. Afirma que a aplicação subsidiária do CDC não autoriza a inversão da lógica normativa própria do setor, especialmente quando inexistente qualquer conduta abusiva.

Por fim, assevera que, ausente a prática de ato ilícito, não se configuram os pressupostos da responsabilidade civil, razão pela qual deve ser afastada a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, a qual reputa indevida e desproporcional. Ao final, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma integral da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 359891869).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 06 de maio de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos Willian Satoshi Matsumura propôs ação de obrigação de fazer

contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, na qual o autor, beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, alega ser portador de adenocarcinoma pancreático metastático (CID C25), enfermidade de elevada gravidade e agressividade, tendo sido submetido inicialmente a tratamento quimioterápico de primeira linha (mFOLFIRINOX), com posterior progressão da doença hepática, circunstância que ensejou a prescrição médica de tratamento de segunda linha com os fármacos Nab-Paclitaxel e Gemcitabina, considerados, segundo diretrizes clínicas internacionais, adequados ao seu quadro clínico

Sustenta o autor que, não obstante a expressa indicação médica e o registro sanitário dos medicamentos perante a ANVISA, a operadora de saúde teria se recusado a autorizar e custear o tratamento prescrito, sob o fundamento genérico de ausência de previsão no rol da ANS, o que teria acarretado atraso no início da terapia e risco concreto de agravamento de seu estado de saúde, postulando, assim, a concessão de tutela de urgência para imediata autorização do tratamento, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral, sob o argumento de que a recusa seria abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana.

Após a instrução processual, o douto magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a ré a custear o tratamento quimioterápico de segunda linha com NabPaclitaxel associado à Gemcitabina, conforme prescrição médica. Outrossim, condenou a parte requerida ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, este arbitrado em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a apelante alega, em síntese, que a sentença recorrida merece reforma porquanto partiu de premissa fática equivocada, notadamente ao reconhecer a existência de negativa indevida de cobertura assistencial. Sustenta que, ao contrário do consignado pelo juízo de origem, não houve recusa na autorização do tratamento indicado ao recorrido, mas sim regular tramitação administrativa do pedido, dentro dos parâmetros normativos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Nesse contexto, aduz que o tratamento quimioterápico pleiteado, consistente na utilização dos fármacos Nab-Paclitaxel e Gemcitabina, foi devidamente autorizado em 21.01.2026, ou seja, antes mesmo do ajuizamento da demanda, ocorrido em 22.01.2026, o que afastaria, de plano, a alegação de resistência injustificada. Acrescenta que o prazo para análise e autorização de procedimentos dessa natureza, conforme previsto na Resolução Normativa no 566/2022 da ANS, é de até 10 (dez) dias úteis, lapso que teria sido rigorosamente observado pela operadora.

Prossegue afirmando que houve equívoco na valoração do conjunto probatório, especialmente no tocante ao documento identificado sob o ID 223307609, o qual, segundo defende, comprova de forma inequívoca a autorização do tratamento dentro do prazo regulamentar. Nessa linha, argumenta que a sentença incorreu em erro ao desconsiderar tal elemento probatório, concluindo, indevidamente, pela ocorrência de ato ilícito.

A apelante também sustenta a inaplicabilidade prioritária do Código de Defesa do Consumidor ao caso, invocando o princípio da especialidade para defender a prevalência da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. Afirma que a aplicação subsidiária do CDC não autoriza a inversão da lógica normativa própria do setor, especialmente quando inexistente qualquer conduta abusiva.

Por fim, assevera que, ausente a prática de ato ilícito, não se configuram os pressupostos da responsabilidade civil, razão pela qual deve ser afastada a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, a qual reputa indevida e desproporcional. Ao final, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma integral da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à verificação da existência, ou não, de negativa indevida de cobertura por parte da operadora de saúde, bem como à análise da configuração dos pressupostos da responsabilidade civil, especialmente no que tange à caracterização do dano moral indenizável.

É
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do tratamento da patologia apresentada pela parte autora, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

A tese recursal central da apelante consiste na alegação de inexistência de negativa, sustentando que o procedimento teria sido autorizado antes do ajuizamento da demanda, dentro do prazo regulamentar previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Todavia, a análise acurada do conjunto probatório revela quadro fático substancialmente distinto daquele delineado pela recorrente.

Com efeito, verifica-se, a partir da documentação acostada aos autos, notadamente o comprovante de negativa administrativa, que houve, de fato, indeferimento expresso de solicitação relacionada ao tratamento oncológico indicado ao recorrido. Conforme se extrai das imagens constantes do documento juntado, houve registro de solicitação em 16.01.2026, identificada sob o no 154419619, com status “NEGADA”, constando, inclusive, ausência de autorização de qualquer quantidade do procedimento pleiteado (id. 359891437). Tal circunstância afasta, de maneira inequívoca, a alegação de mera análise administrativa ou inexistência de resistência.

Cumpre destacar, ainda, que embora a apelante sustente, de forma reiterada, que teria autorizado o tratamento pleiteado dentro do prazo regulamentar, não logrou êxito em carrear aos autos qualquer elemento probatório idôneo e inequívoco capaz de infirmar ou desconstituir o documento apresentado pela parte autora, o qual evidencia a negativa de autorização de procedimentos relacionados ao tratamento oncológico indicado.

Ressalta-se que a prova documental produzida pelo recorrido demonstra, de maneira clara, a existência de indeferimento administrativo de solicitações específicas, ao passo que a operadora limita-se a alegações genéricas, desacompanhadas de documentação robusta que comprove a suposta autorização integral e tempestiva. Tal deficiência probatória revela-se particularmente relevante, sobretudo considerando que incumbia à apelante, nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, o ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, ônus do qual não se desincumbiu a contento.

Não bastasse isso, o contexto clínico do recorrido revela situação de extrema gravidade e urgência, o que reforça a inadequação da conduta adotada pela operadora. O relatório médico subscrito pelo Dr. Marcos Rezende de Jesus Teixeira é categórico ao afirmar que o paciente, acometido por adenocarcinoma pancreático metastático em estágio IV, apresentou progressão da doença após tratamento de primeira linha, sendo imprescindível a imediata instituição de terapia de segunda linha com Nab-Paclitaxel associado à Gemcitabina, destacando, de forma expressa, que “o atraso no início da terapia pode impactar diretamente o prognóstico, colocando o paciente em risco de morte” .

Na mesma linha, o relatório médico emitido pela equipe coordenada pelo Prof. Dr. Paulo Hoff corrobora a indicação terapêutica, ressaltando que o paciente apresenta excelente performance clínica (ECOG 0), sendo candidato a estratégias terapêuticas mais agressivas, com expectativa de benefício clínico relevante mediante a utilização da combinação medicamentosa prescrita.

Diante desse cenário, impõe-se reconhecer que a negativa de cobertura, ainda que posteriormente revertida ou superada, não pode ser analisada de forma isolada e descontextualizada, mas sim à luz da natureza da enfermidade e da urgência terapêutica envolvida. Em se tratando de patologia oncológica de elevada letalidade, como o câncer pancreático metastático, a demora na autorização equivale, em termos práticos, à própria negativa, pois compromete diretamente a eficácia do tratamento e a expectativa de sobrevida do paciente.

Nesse ponto, é oportuno destacar que a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente, tampouco se eximir da cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, especialmente quando se trata de tratamento oncológico essencial à preservação da vida.

Ademais, conforme igualmente consignado na sentença, o Superior Tribunal de Justiça reconhece que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando demonstrada a necessidade clínica e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz, sobretudo em hipóteses envolvendo neoplasias malignas, em que a proteção ao direito fundamental à saúde deve prevalecer.

No caso concreto, restou amplamente demonstrado que o tratamento prescrito possui respaldo científico, encontra-se devidamente registrado na ANVISA e constitui opção terapêutica reconhecida por diretrizes internacionais, não havendo qualquer indício de experimentalidade que pudesse justificar a negativa de cobertura.

Assim, a conduta da operadora revela-se incompatível com os deveres anexos decorrentes da boa-fé objetiva, notadamente os deveres de cooperação, lealdade e proteção, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil, bem como com a função social do contrato de assistência à saúde, cuja finalidade primordial consiste na preservação da vida e da integridade física do beneficiário.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente às terapias convencionais.

Afinal, é decorrência lógica da previsão contratual de cobertura das doenças do CID 10 – Código Internacional de Doenças que se resguardem os meios e recursos necessários à superação da enfermidade. Desse modo, a insistente recusa de atendimento à prescrição médica motivada, justamente, na contestação da eficácia do método indicado, além de descumprir a cobertura contratual do tratamento em função da patologia e não da técnica utilizada, infirma a autonomia médica e evidencia que o seja pela só conveniência da limitação financeira, em franca contrariedade ao art. 1o, inciso I da Lei no 9.656/98.

De tal arte, a negativa de cobertura pela apelante, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

Destarte, a empresa de plano de saúde não pode recusar a fornecer o tratamento prescrito por médico, confira:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE – ELETROCONVULSOTERAPIA – PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO – REDUÇÃO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor merece ser reduzido para se adequar ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade.”
(RAC n. 1003253-09.2019.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 14.12.2022 - negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADO – MÉRITO - PACIENTE COM LESÃO DE LOCALIZAÇÃO PROFUNDA INTRACEREBRAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO COM UTILIZAÇÃO DE NEURONAVEGADOR – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL– ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando entende o magistrado pela suficiência dos elementos juntados ao processo, até porque é cediço que o juiz é o destinatário das provas, lhe sendo facultada a dispensa de provas que entender desnecessárias ou protelatórias, e autorizado o julgamento antecipado da lide, conforme dispõe o art. 355, I, do CPC.

A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

Recurso desprovido.”
(RAC n. 1031308-96.2021.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 14.12.2022 - negritei)

Desse modo, à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, afetando direitos consolidados.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, foi alterada em parte pela Lei n. 14.454/2022, passando a dispor:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
– negritei.

Com efeito, ante a publicação da Lei no 14.454/22, que entrou em vigor em 21.09.2022, entendo que restou parcialmente superado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), estabelecida agora a cobertura de tratamentos eficazes e internacionalmente recomendados, ainda que não previstos no rol.

Nesse passo, repiso, no caso em apreço há indicação de especialista médico para a utilização do tratamento pleiteado, sendo essa medida terapêutica aplicável à grave doença que acomete a parte autora/apelada, havendo o fundado receio de que a paciente, sem o tratamento indicado, pudesse vir a óbito.

Digo isso porque a parte apelante demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados que comprovam o diagnóstico de câncer e a necessidade da realização do tratamento indicado pelo médico especialista que o acompanha.

Portanto, resta evidente que a apelante está obrigada a proceder à cobertura financeira do tratamento vindicado, considerado indispensável para a recuperação do beneficiário.

Diante do contexto apresentado, tenho que o condutor do feito agiu com acerto ao concluir pela responsabilização da ré, precipuamente ante o fato de que o conjunto probatório produzido nos autos demonstrou a falha na prestação do serviço alegada.

Logo, é de clareza solar que se retirarmos a conduta imputada ao médico, o dano sofrido pela apelada desapareceria, ante a existência do elo entre eles, configurando a presença dos requisitos do art. 186 e 927, ambos do C. Civil.

Diante do cenário que se apresenta nos autos, repiso se denota do contexto probatório a presença dos pressupostos da responsabilidade civil, no caso, nas modalidades de imperícia e de negligência da ré.

Outro não é o entendimento deste Tribunal,
verbis
:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – DANOS MORAIS – ERRO MÉDICO – ÓBITO DA CRIANÇA NO PARTO – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SAÚDE MUNICIPAL – RESPONSABILIDADE OBJETIVA – DANO EFETIVO E NEXO DE CAUSALIDADE DEMONSTRADO – DEVER DE INDENIZAR – RECURSO DESPROVIDO.

[...]

Demonstrado o nexo de causalidade entre o evento danoso e o dano sofrido, decorrente do precário atendimento médico, realizado no posto municipal de saúde, deve o ente público ser responsabilizado civilmente pelo prejuízo moral advindo da conduta de seus Agentes
. [...]”
(RAC n. 94.483/2016, 1a Câm. Dir. Público e Coletivo, Rel. Des. Marcio Vidal, j. 22.05.2017 – negritei).

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE ERRO MÉDICO - MORTE DE RECÉM-NASCIDO - ERRO MÉDICO – AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO NO HOSPITAL QUE REALIZOU O PARTO - DANOS MORAIS – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL – JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

Configura-se agir culposo a ausência de diagnóstico, por parte da equipe médica do hospital, de patologia de recém-nascido, que recebeu alta e, levado à outros hospitais, passando para cirurgia, veio a óbito, em razão de diagnostico tardio. Resta caracterizado o dever de indenizar o genitor pelos danos morais decorrentes do mencionado falecimento. [...]”
(RAC n. 141.701/2016, 1a Câm. Cív., Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 21.02.2017 – negritei).

Nesse contexto, passando a análise do
quantum
indenizatório, é sabido que a Constituição Federal de 1988, em seu art. 5o, incisos V e X, assegurou a indenização pelo dano material ou moral, porém, o que se vê é a grande dificuldade em se fixar o valor afeto à reparação moral, tendo em vista ser de natureza subjetiva, não havendo valores pré-estabelecidos para cada caso.

Correto é que a indenização decorrente de dano moral deve ser feita caso a caso, com bom senso e moderação, respeitando um patamar razoável, atentando-se à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que o envolveram, extensão e repercussão dos danos, capacidade econômica, as características individuais e o conceito social das partes.

É de bom alvitre ressaltar que a indenização por dano moral tem o escopo de impor uma penalidade ao ofensor, a ponto de que tenha mais cuidado e disciplina, evitando que a conduta danosa se repita.

Nesta trilha, vislumbro que a indenização imposta na sentença em R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo dano moral, cumprirá a finalidade de inibir a ré à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica, bem como de proceder à imediata reparação do erro.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Restando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 06 de maio de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2026