Tribunal: TJMT
Processo: 1013181-86.2024.8.11.0015
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-24
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor e civil. Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar. Criança com síndrome de down e transtorno do espectro autista. Descredenciamento de clínica. Vínculo terapêutico estabelecido. Excepcionalidade configurada. Reembolso limitado à tabela da operadora. Equoterapia. Cobertura obrigatória. Auxiliar em sala de aula. Exclusão. Recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Trata-se de Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a manutenção do tratamento de criança com Síndrome de Down associada a Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada onde já realizava acompanhamento há aproximadamente seis anos, mantendo o vínculo terapêutico estabelecido com a equipe de profissionais.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a manter o tratamento do autor em clínica não credenciada onde já realiza acompanhamento há aproximadamente seis anos; (ii) estabelecer se o reembolso deve ser integral ou limitado à tabela da operadora; e (iii) determinar se há obrigatoriedade de cobertura para equoterapia e auxiliar em sala de aula.
III. Razões de decidir
3 A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. Embora a regra geral seja a utilização da rede credenciada, o caso apresenta excepcionalidade que justifica o atendimento fora da rede, considerando o relatório médico apresentado, que indica que a troca de profissionais poderia gerar atrasos e regressões no tratamento já instalado.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como a insuficiência de estabelecimento credenciado para atender às necessidades específicas do caso concreto.
6. O reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos na tabela da operadora, conforme estabelece o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que determina que o reembolso ocorra “nos limites das obrigações contratuais”.
7. A equoterapia é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.
8. Salvo previsão contratual expressa, a cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino, conforme entendimento do STJ.
IV. Dispositivo e tese
9. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde para tratamento multidisciplinar de pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento. 2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como a necessidade de manutenção de vínculo terapêutico já estabelecido, conforme indicação médica específica. 3. O reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos na tabela da operadora, conforme estabelece o art. 12, VI, da Lei 9.656/98. 4. A equoterapia é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA. 5. Salvo previsão contratual expressa, a cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar (auxiliar em sala de aula).
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 12, VI; CDC, art. 6o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, 3a Turma, Min. DANIELA TEIXEIRA, AgInt no AREsp 2630469/SP; STJ, 3a Turma, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, AgInt no REsp 2161153/SP; STJ, 3a Turma, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, AgInt no REsp 2136938/SP; STJ, 3a Turma, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013181-86.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[B. A. D. C. - CPF: 058.053.791-98 (APELADO), RODRIGO VINICIUS DO PRADO VIEIRA - CPF: 001.955.492-36 (ADVOGADO), RITALLI ALVES DA COSTA - CPF: 011.930.774-00 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), RITALLI ALVES DA COSTA - CPF: 011.930.774-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
Direito do consumidor e civil. Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar. Criança com síndrome de down e transtorno do espectro autista. Descredenciamento de clínica. Vínculo terapêutico estabelecido. Excepcionalidade configurada. Reembolso limitado à tabela da operadora. Equoterapia. Cobertura obrigatória. Auxiliar em sala de aula. Exclusão. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a manutenção do tratamento de criança com Síndrome de Down associada a Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica não credenciada onde já realizava acompanhamento há aproximadamente seis anos, mantendo o vínculo terapêutico estabelecido com a equipe de profissionais.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a manter o tratamento do autor em clínica não credenciada onde já realiza acompanhamento há aproximadamente seis anos; (ii) estabelecer se o reembolso deve ser integral ou limitado à tabela da operadora; e (iii) determinar se há obrigatoriedade de cobertura para equoterapia e auxiliar em sala de aula.

III. Razões de decidir

3

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Embora a regra geral seja a utilização da rede credenciada, o caso apresenta excepcionalidade que justifica o atendimento fora da rede, considerando o relatório médico apresentado, que indica que a troca de profissionais poderia gerar atrasos e regressões no tratamento já instalado.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como a insuficiência de estabelecimento credenciado para atender às necessidades específicas do caso concreto.

6. O reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos na tabela da operadora, conforme estabelece o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que determina que o reembolso ocorra “nos limites das obrigações contratuais”.

7. A equoterapia é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

8. Salvo previsão contratual expressa, a cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino, conforme entendimento do STJ.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde para tratamento multidisciplinar de pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento. 2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como a necessidade de manutenção de vínculo terapêutico já estabelecido, conforme indicação médica específica. 3. O reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos na tabela da operadora, conforme estabelece o art. 12, VI, da Lei 9.656/98. 4. A equoterapia é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA. 5. Salvo previsão contratual expressa, a cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar (auxiliar em sala de aula).

_________

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/98, art. 12, VI; CDC, art. 6o.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, 3a Turma, Min. DANIELA TEIXEIRA, AgInt no AREsp 2630469/SP; STJ, 3a Turma, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, AgInt no REsp 2161153/SP; STJ, 3a Turma, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, AgInt no REsp 2136938/SP; STJ, 3a Turma, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. no 1013181-86.2024.8.11.0015), ajuizada contra a apelante por

BENÍCIO ALVES DA CRUZ, representado por sua genitora RITALLI ALVES DA COSTA., acolheu o pedido inicial para determinar que a requerida mantenha o tratamento do autor junto à clínica indicada na exordial, mantendo-se o vínculo terapêutico com os profissionais/equipe, em conformidade com as prescrições médicas, pelo período necessário, mediante tratativa direta com os profissionais/clínica (cf. Id. no 338892453).

Em suas razões recursais, a apelante sustenta que: a) o vínculo terapêutico alegado não é indispensável, pois o próprio Conselho Federal de Psicologia prevê a possibilidade de troca de psicólogo sem comprometer a qualidade do tratamento; b) o contrato entabulado entre as partes não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador, estabelecendo que os procedimentos devem ser realizados na rede credenciada; c) a apelante possui em sua rede prestadores aptos e qualificados para o tratamento do apelado; d) garantiu o atendimento na Clínica Seven, não havendo negativa de atendimento; e) caso mantida a determinação de custeio fora da rede credenciada, o reembolso deve ocorrer nos limites da tabela da operadora, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98; f) não há cobertura contratual para equoterapia e auxiliar individual em sala de aula (cf. Id. no 338892455).

Nas contrarrazões, a parte apelada refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 338892461).

O Ministério Público manifestou-se pelo provimento parcial do recurso (cf. Id. no 343441395).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico busca a reforma da sentença que julgou procedente o pedido para determinar a manutenção do tratamento do autor junto à clínica indicada na exordial, mantendo o vínculo terapêutico com os profissionais/equipe.

Alega a parte Apelante que o vínculo terapêutico não é indispensável, sendo possível a troca de profissionais conforme o Código de Ética do Conselho Federal de Psicologia; que o contrato não prevê cláusula de livre escolha de prestador; que possui rede credenciada adequada para o tratamento; e que não há cobertura contratual para equoterapia e auxiliar em sala de aula. Subsidiariamente, requer a limitação do reembolso à tabela da operadora.

Já a parte Apelada defende a indispensabilidade do vínculo terapêutico para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista; a excepcionalidade da situação que justifica o atendimento fora da rede; a obrigatoriedade de cobertura para equoterapia; e invoca o princípio da boa-fé objetiva e as consequências práticas da decisão, que poderia causar retrocesso no desenvolvimento neuropsicomotor do menor.

O Ministério Público manifestou-se pelo provimento parcial do recurso, opinando pela manutenção do tratamento na clínica não credenciada, porém com reembolso limitado à tabela da operadora.

Pois bem.

Inicialmente, destaco que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

O cerne da controvérsia consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a manter o tratamento do autor, diagnosticado com Síndrome de Down associada a Transtorno do Espectro Autista (TEA), na clínica não credenciada onde já realiza acompanhamento há aproximadamente seis anos, bem como se deve custear equoterapia e auxiliar em sala de aula.

Quanto à manutenção do tratamento na clínica não credenciada, verifica-se que o autor realiza tratamento multidisciplinar na Clínica Anjos há cerca de seis anos, tendo sido estabelecido um vínculo terapêutico com a equipe de profissionais. Conforme relatório médico juntado aos autos (cf. Id. no 338893982), o paciente “apresenta grande dificuldade de interação social e manter vínculos afetivos”, sendo “seletivo nas interações sociais”, o que gera “dificuldade de interação social e (de) manter vínculos afetivos”. A médica assistente afirma categoricamente que “após construir este vínculo, é importante mantê-lo, pois o mesmo poderá ter prejuízos na troca dos profissionais/terapeutas, gerando atrasos e até regressões no tratamento já instalado”.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido a importância do tratamento multidisciplinar para pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), dentre os quais enquadra-se o TEA, sendo abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde, ou a limitação do número de sessões (STJ, 3a Turma, Min. DANIELA TEIXEIRA, AgInt no AREsp 2630469/SP, DJEN de 08/05/2025).

Ademais, a Agência Nacional de Saúde (ANS) tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica, desde que eficiente/eficaz, indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (STJ, 3a Turma, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, AgInt no REsp 2161153/SP, DJEN 14/02/2025).

No caso em análise, embora a regra geral seja a utilização da rede credenciada, a situação apresenta excepcionalidade que justifica o atendimento fora da rede. O relatório médico é claro ao apontar que a troca de profissionais poderia gerar atrasos e regressões no tratamento, considerando as características específicas do paciente, que apresenta dificuldade na formação de vínculos afetivos. Trata-se de criança com Síndrome de Down associada a TEA, que já estabeleceu vínculo terapêutico com a equipe da Clínica Anjos ao longo de seis anos de tratamento.

Neste sentido, a jurisprudência reconhece que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento, ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (STJ, 3a Turma, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, AgInt no REsp 2136938/SP, DJe 28/10/2024).

No presente caso, embora exista rede credenciada disponível (Clínica Seven), a situação excepcional está configurada pela necessidade de manutenção do vínculo terapêutico já estabelecido, conforme indicação médica específica. A interrupção desse vínculo poderia causar prejuízos ao desenvolvimento do paciente, caracterizando a insuficiência da rede credenciada para atender às necessidades específicas do caso concreto.

Contudo, quanto ao reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, assiste razão à apelante ao sustentar que deve ser limitado aos valores previstos em sua tabela. O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que o reembolso deve ocorrer “nos limites das obrigações contratuais”, ou seja, de acordo com os valores praticados pelo plano de saúde em sua rede credenciada.

Nesse ponto, o parecer do Ministério Público é preciso ao opinar pelo provimento parcial do recurso para limitar o reembolso à tabela da operadora. Não há fundamento legal para impor à operadora o reembolso integral quando há rede credenciada disponível, ainda que se reconheça a excepcionalidade da situação que justifica o atendimento fora da rede.

Quanto à cobertura de equoterapia, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que a equoterapia, a musicoterapia e a hidroterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA (STJ, 3a Turma, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, AgInt no REsp 2161153/SP, DJEN 14/02/2025). Portanto, não merece provimento o recurso neste ponto.

No entanto, em relação à cobertura de “acompanhante terapêutico” fora do ambiente clínico, também segundo entendimento do STJ, salvo previsão contratual expressa, a cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. (STJ, 3a Turma, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, DJe 08/03/2024).

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico especialista, à exceção do atendimento prestado em ambiente domiciliar e escolar (acompanhante terapêutico), que apresenta natureza educacional.

Pelo exposto, dou parcial provimento ao recurso de apelação para: a) manter a determinação de continuidade do tratamento do autor na Clínica Anjos, conforme prescrito pela médica assistente, porém limitando o reembolso aos valores da tabela praticada pela operadora em sua rede credenciada; e b) excluir da condenação a obrigação de custear auxiliar em sala de aula.

Considerando que houve parcial provimento do recurso, deixo de majorar os honorários advocatícios sucumbenciais.

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2026