Tribunal: TJMT
Processo: 1000274-31.2024.8.11.0031
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-12
Data de publicação: 2026-05-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVOS INTERNOS EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE CUSTOMIZADA DE ATM. ABUSIVIDADE PARCIAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Agravos Internos interpostos contra decisão monocrática que deu parcial provimento ao Recurso de Apelação, afastou a condenação por danos morais e manteve a obrigação de fornecimento de prótese customizada de articulação temporomandibular (ATM).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada ao custeio de prótese customizada não prevista no rol da ANS; ii) saber se a negativa indevida de cobertura enseja, por si só, indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol da ANS tem natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando presentes prescrição médica fundamentada e inexistência de substituto terapêutico eficaz.
4. Comprovada a necessidade da prótese customizada, diante da complexidade do quadro clínico e da inadequação de materiais padronizados, a negativa de cobertura revela-se abusiva.
5. Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, com interpretação mais favorável ao consumidor.
6. A negativa, embora indevida, decorreu de interpretação contratual respaldada em parecer técnico e ausência de previsão regulatória, caracterizando dúvida jurídica razoável.
7. Inexistente prova de abalo moral relevante ou agravamento da condição clínica imputável à recusa, não se configura dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recursos desprovidos.
Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear prótese ou material não previsto no rol da ANS quando comprovada a necessidade clínica e a inexistência de substituto terapêutico eficaz. 2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual e respaldo técnico, sem demonstração de abalo extrapatrimonial relevante, não gera dano moral presumido.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I, e 47; CPC, art. 932, IV; Lei no 9.656/1998, art. 35-G.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp no 2.197.574/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 20.03.2026; STJ, AgInt no AREsp no 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03.10.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000274-31.2024.8.11.0031
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[WILLIAN LUCAS BORGES VIANA - CPF: 061.002.861-81 (AGRAVANTE), EVELIN DAYANE PEDROSO BELIZARIO - CPF: 008.006.921-52 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (AGRAVADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), WILLIAN LUCAS BORGES VIANA - CPF: 061.002.861-81 (AGRAVADO), EVELIN DAYANE PEDROSO BELIZARIO - CPF: 008.006.921-52 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (AGRAVANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS AGRAVOS INTERNOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVOS INTERNOS EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE CUSTOMIZADA DE ATM. ABUSIVIDADE PARCIAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA.
RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Agravos Internos interpostos contra decisão monocrática que deu parcial provimento ao Recurso de Apelação, afastou a condenação por danos morais e manteve a obrigação de fornecimento de prótese customizada de articulação temporomandibular (ATM).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada ao custeio de prótese customizada não prevista no rol da ANS; ii) saber se a negativa indevida de cobertura enseja, por si só, indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol da ANS tem natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando presentes prescrição médica fundamentada e inexistência de substituto terapêutico eficaz.

4. Comprovada a necessidade da prótese customizada, diante da complexidade do quadro clínico e da inadequação de materiais padronizados, a negativa de cobertura revela-se abusiva.

5. Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, com interpretação mais favorável ao consumidor.

6. A negativa, embora indevida, decorreu de interpretação contratual respaldada em parecer técnico e ausência de previsão regulatória, caracterizando dúvida jurídica razoável.

7. Inexistente prova de abalo moral relevante ou agravamento da condição clínica imputável à recusa, não se configura dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve custear prótese ou material não previsto no rol da ANS quando comprovada a necessidade clínica e a inexistência de substituto terapêutico eficaz. 2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual e respaldo técnico, sem demonstração de abalo extrapatrimonial relevante, não gera dano moral presumido.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I, e 47; CPC, art. 932, IV; Lei no 9.656/1998, art. 35-G.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp no 2.197.574/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 20.03.2026; STJ, AgInt no AREsp no 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03.10.2022.

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recursos de Agravos Internos interpostos pela
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
e por
Willian Lucas Borges Viana
, em virtude da decisão monocrática que deu parcial provimento ao Recurso de Apelação interposto pela Cooperativa, afastou a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e manteve os demais termos da sentença.

Em suas razões recursais, a
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
sustenta, em síntese, que a decisão monocrática incorreu em equívoco ao aplicar, de forma direta, o Código de Defesa do Consumidor à hipótese, sem observar o caráter subsidiário de sua incidência nas relações regidas pela Lei n.o 9.656/1998, conforme dispõe o art. 35-G desse diploma legal.

Afirma que a cobertura contratual deve observar, em primeiro plano, a legislação especial da saúde suplementar e a regulamentação expedida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a quem compete definir a amplitude das coberturas obrigatórias, razão pela qual não seria admissível ampliar judicialmente a obrigação da operadora para abranger material não previsto no rol regulatório.

Ressalta que a negativa administrativa não decorreu de conduta arbitrária, mas de parecer técnico desfavorável exarado em auditoria médica, amparado na regulamentação de regência, no contrato firmado entre as partes e na ausência de previsão da prótese customizada de ATM no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Argumenta, ainda, que a simples prescrição do médico assistente não basta para impor cobertura obrigatória de material excluído do rol da ANS, sobretudo quando ausente demonstração robusta da inexistência de substituto terapêutico eficaz, assim como prova de recomendação por órgãos técnicos competentes, como a CONITEC ou o NATJUS, apta a justificar, em caráter excepcional, a ampliação da cobertura contratual.

Aduz, também, que a cirurgia pretendida poderia ser realizada com próteses de estoque, já autorizadas administrativamente, motivo pelo qual a recusa quanto ao material customizado encontra respaldo legal, contratual e técnico, não havendo abusividade na conduta da operadora.

Ao final, requer o provimento do Agravo Interno para reformar a decisão agravada no ponto em que manteve a obrigação de fornecimento do Kit Cirurgia de ATM, material customizado (Prótese de ATM), a fim de reconhecer a regularidade da negativa de cobertura e julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.

Willian Lucas Borges Viana não apresentou contrarrazões.

Em seu Agravo Interno
Willian Lucas Borges Viana
alega, em suma, que a decisão monocrática, embora tenha reconhecido a indevida negativa de cobertura do material cirúrgico indicado, incorreu em equívoco ao afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Defende que a negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral presumido, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, pois ultrapassa o mero inadimplemento contratual e expõe o paciente a sofrimento físico e psicológico, agravando sua condição de vulnerabilidade. Sustenta, ainda, a existência de contradição na decisão agravada, uma vez que reconhece a abusividade da conduta da operadora e, ao mesmo tempo, afasta suas consequências jurídicas no âmbito extrapatrimonial.

Requer o provimento do Recurso para reformar a decisão agravada, a fim de restabelecer integralmente a sentença proferida pelo Juiz
a quo
, especialmente no que se refere à condenação das operadoras ao pagamento de indenização por danos morais.

Nas contrarrazões, a Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico

pugna pelo não provimento do Recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

A
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
interpôs Recurso de Apelação em virtude da sentença proferida
nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, com Pedido de Tutela de Urgência
, ajuizada por
Willian Lucas Borges Viana
,
que julgou procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência e condenou as Requeridas, solidariamente, a fornecer e custear o Kit Cirurgia de ATM, material customizado (Prótese de ATM), para a realização da cirurgia. Condenou, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais em favor do Autor, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e consectários legais, além de impor às Rés o pagamento das custas e despesas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Sustentou que não há obrigação de custear prótese customizada, por ausência de previsão no rol da ANS, cuja definição de cobertura compete à Agência. Alegou que a negativa se baseou em parecer técnico e nas normas regulatórias e contratuais, não configurando abusividade, pois o rol possui natureza taxativa.

Afirmou que o CDC incide de forma subsidiária, o que impede a ampliação judicial da cobertura. Defendeu, ainda, a inexistência de dano moral, por exercício regular de direito.

Ao final, requereu a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos, com inversão dos ônus sucumbenciais ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização.

Na decisão monocrática proferida em 20/02/2026, dei parcial provimento ao Recurso de Apelação interposto por Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantidos os demais termos da sentença, ao fundamento de que, embora indevida a negativa de cobertura do material cirúrgico prescrito, não restou demonstrada lesão autônoma a direitos da personalidade apta a justificar reparação extrapatrimonial.

É de se registrar que a decisão monocrática impugnada foi proferida nos moldes do art. 932, IV, “b”, do CPC e em consonância com o Verbete 568 da Súmula do STJ, uma vez que a controvérsia devolvida à apreciação se encontra pacificada tanto no âmbito do Superior Tribunal de Justiça quanto deste Tribunal de Justiça.

No caso, a decisão observou a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, que admite, em caráter excepcional, a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS quando presentes requisitos como prescrição médica fundamentada e inexistência de substituto terapêutico eficaz, circunstâncias verificadas na hipótese, o que justifica a manutenção da obrigação de custeio do material prescrito.

Consignei, ainda, que os contratos de plano de saúde submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual as cláusulas restritivas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente quando a negativa compromete a efetividade do tratamento indicado.

Além disso, a conclusão adotada alinha-se à jurisprudência deste Tribunal de Justiça, que, em casos análogos envolvendo negativa de cobertura de material cirúrgico indispensável, reconhece a abusividade da recusa quando ausente alternativa terapêutica equivalente, preservando a finalidade assistencial do contrato.

Por outro lado, o afastamento da condenação por danos morais decorreu da ausência de prova de abalo anímico extraordinário ou de violação concreta a direitos da personalidade, em intensidade superior aos dissabores inerentes ao inadimplemento contratual, em conformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte, que não reconhecem o dano moral
in re ipsa
em hipóteses como a dos autos, sobretudo quando a negativa se ampara em interpretação contratual e respaldo técnico.

Contudo, a Unimed Vale do Sepotuba sustenta que a decisão agravada deve ser reformada, pois a prótese customizada de ATM não possui cobertura no rol da ANS nem previsão contratual. Afirma que a negativa se baseou em parecer técnico e na legislação da saúde suplementar, razão pela qual não houve abusividade. Defende, ainda, que o CDC tem aplicação subsidiária e que a prescrição médica, por si só, não obriga o custeio do material.

Já Willian Lucas Borges Viana insiste no restabelecimento da condenação por danos morais, ao argumento de que a própria decisão agravada reconheceu a indevida negativa de cobertura do material cirúrgico essencial, o que, à luz da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, configura dano moral presumido.

Patente o equívoco dos Agravantes.

A fim de evitar repetições desnecessárias, passo à análise conjunta dos dois recursos, pois ambos decorrem da mesma decisão monocrática, versam sobre idênticos fatos, discutem elementos probatórios comuns, e impugnam os mesmos fundamentos da sentença.

A controvérsia devolvida à apreciação deste Colegiado consiste em definir, de um lado, se a operadora de plano de saúde está obrigada ao custeio do Kit Cirurgia de ATM, material customizado destinado à reconstrução da articulação temporomandibular, indicado para a realização de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial de alta complexidade, bem como se a negativa administrativa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, enseja a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Desde logo, cumpre registrar que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como o rol de cobertura da ANS.

No caso, extrai-se dos autos que o Autor é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial (Plano Uniplus) administrado pela Requerida, e que, após sofrer grave acidente motociclístico em 13/11/2022, passou a apresentar significativa perda de extensão óssea mandibular, associada a lesão em côndilo mandibular, circunstância que ensejou a realização de procedimento cirúrgico inicial de reconstrução.

O quadro clínico, contudo, evoluiu com infecção relacionada ao material de osteossíntese e formação de abscessos na face, o que ensejou a indicação de nova intervenção cirúrgica para reconstrução óssea e correção de deformidade facial.

Consta, ainda, que, além dos procedimentos cirúrgicos reconhecidos como adequados pela auditoria médica – a exemplo da redução cirúrgica de fraturas complexas de mandíbula com fixação óssea e da reconstrução total de mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo –, ambos com recomendação favorável, houve prescrição médica específica para utilização de material de articulação temporomandibular (ATM) em titânio trabeculado, com tratamento de superfície (SLA), dotado de componentes de bloqueio e fossa sintética, de natureza customizada/prototipada, considerado necessário à adequada execução do procedimento indicado.

O custeio desse material, contudo, foi indeferido pela operadora, sob o fundamento de que a cobertura obrigatória prevista na RN n.o 465/2021 da ANS não abrange próteses personalizadas produzidas por modelagem tridimensional, conforme consignado no relatório final da auditoria da Unimed Mato Grosso (item Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPME com registro ANVISA isento – recomendação desfavorável) e no parecer de segunda opinião, que também registrou posicionamento técnico desfavorável à substituição articular radical com prótese de ATM, por falta de comprovação de patologia indicativa para tal procedimento.

No que concerne à alegação de ausência de cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp n.o 1.886.929/SP, publicado no DJe em 03/08/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol possui natureza taxativa em regra, admitindo, todavia, mitigação em hipóteses excepcionais, desde que: i) inexistente substituto terapêutico no rol; ii) haja prescrição médica fundamentada; iii) o tratamento possua eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências; iv) exista recomendação de órgãos técnicos, como a CONITEC ou o NATJus.

Na hipótese, esses requisitos estão presentes nos autos. Há indicação médica expressa
para nova intervenção de reconstrução óssea e correção de deformidade facial. O médico assistente prescreveu o uso de materiais especiais, pois a extensão da perda óssea inviabiliza o uso de próteses pré-fabricadas.

O relatório clínico detalha a necessidade do tratamento:

(...) Conforme solicitado pelo interessado, a Sr William Lucas Borges, o mesmo está em acompanhamento de reconstrução de face devido trauma por acidente moto ciclístico sofrido em 13/11/22.

Recebeu o primeiro atendimento onde houve perda de grande extensão de osso mandibular e lesão em côndilo mandibular.

O planejamento segue com a cirurgia de reconstrução aloplástica da articulação temporomandibular (com extensão de ramo mandibular e corpo madibular)

Os modelos disponíveis no mercado Standart (pré fabricados) não atendem o caso devido à extensão da reconstrução não fixando o número de parafusos necessários para estabilização do material a ser colocado.

Neste período que aguarda o procedimento a sr William Lucas foi orientado a permanecer em dieta liquida pastosa e a não exercer nenhuma atividade que possa ocasionar esforço podendo acarretar piora em quadro. (...). (Id 340873379).

Os elementos probatórios colacionados corroboram a gravidade do quadro clínico. Está no laudo da Tomografia Computadorizada da mandíbula que o controle radiológico pós-cirúrgico evidencia a existência de placas e parafusos metálicos (material de osteossíntese) no corpo mandibular direito, na base da mandíbula, no ramo e na cabeça da mandíbula esquerda (Id 340873381).

Consta, ainda, a ausência de estrutura óssea no corpo mandibular esquerdo, com separação de fragmentos ósseos do processo coronóide e da cabeça da mandíbula do mesmo lado, além de osteólise adjacente ao parafuso inserido na porção lateral do colo mandibular, achados compatíveis com a complexidade do quadro bucomaxilofacial apresentado pelo paciente (Id 340873381).

Essas alterações caso não sejam devidamente tratadas por intervenção cirúrgica e reabilitação adequada, tendem a acarretar agravamento do quadro clínico, com repercussões funcionais relevantes, como prejuízo à mastigação e à nutrição, além de impactos psicossociais decorrentes da perda dentária e das deformidades ósseas.

Nesse contexto, a negativa de cobertura fundada exclusivamente na natureza customizada/prototipada da OPME de Articulação Temporomandibular (ATM), sem a indicação de alternativa terapêutica eficaz e tecnicamente equivalente àquela prescrita pelo médico assistente, mostra-se incompatível com o dever de assegurar a efetividade do tratamento indicado ao beneficiário, notadamente em contexto de perda extensa de tecido ósseo mandibular, deformidade facial e comprometimento funcional da mastigação, circunstâncias que inviabilizam o emprego de modelos pré-fabricados, conforme expressamente consignado no relatório clínico.

Dessa forma, a recusa de cobertura do material indispensável à reconstrução aloplástica da ATM mostra-se abusiva, por violar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de frustrar a finalidade essencial do ajuste firmado entre as partes. Impõe-se, assim, o reconhecimento do dever da operadora de custear o insumo prescrito, como medida necessária à preservação da saúde, da integridade funcional e da dignidade do paciente.

Por outro lado, no que se refere ao pleito de indenização por danos morais, entendo que, embora a negativa de cobertura tenha sido reputada indevida, não se extrai do conjunto probatório a demonstração de violação autônoma a direitos da personalidade do Autor, tais como honra, imagem ou integridade psíquica, em grau suficiente para caracterizar abalo moral indenizável.

Com efeito, a recusa administrativa decorreu de interpretação contratual amparada em parecer técnico e na ausência de previsão expressa do material no rol da ANS, o que evidencia a existência de dúvida juridicamente plausível acerca da obrigatoriedade de cobertura, afastando, por si só, a configuração de conduta arbitrária ou abusiva em sentido qualificado.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, há muito, “
pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.
" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 2.197.574/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.365), firmou a seguinte tese: “
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor
”, cujo acórdão está assim ementado:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista.

2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido
(in re ipsa
).

3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode decorrer de múltiplos fatores, desde dúvida interpretativa acerca das cláusulas contratuais até modificações normativas e oscilações jurisprudenciais.

4. A diversidade dos tratamentos médicos e dos riscos impostos ao paciente em caso de recusa influencia diretamente a intensidade do abalo psíquico, impondo ao julgador a análise das circunstâncias concretas, inclusive sob o enfoque do agravamento da condição de saúde e da repercussão psicológica do evento.

5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (
in re ipsa
), exigindo-se a demonstração de outros elementos aptos a evidenciar efetiva lesão à esfera extrapatrimonial do segurado.

6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (
in re ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”

7. Recurso especial não provido. (STJ, Segunda Seção, REsp n. 2.197.574/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, publicado no DJe em 20/03/2026).

Na espécie em exame, embora reconhecida a inadequação da negativa, não há elementos que indiquem que a conduta da operadora tenha sido marcada por dolo, abuso qualificado, discriminação ou exposição vexatória do beneficiário. Tampouco se verifica prova de agravamento clínico específico imputável à recusa administrativa, nem demonstração de sofrimento psíquico intenso ou excepcional que extrapole os efeitos ordinários da controvérsia contratual.

Desse modo, inexistente comprovação de lesão concreta à esfera extrapatrimonial do Autor, não há suporte para a condenação indenizatória, impondo-se o afastamento dos danos morais.

Em consonância com esse entendimento, este Tribunal de Justiça
, em casos análogos, já vinha decidindo que a simples negativa de cobertura fundada em cláusula contratual e por não constar no rol da ANS,
quando baseada em dúvida razoável
, não configura, por si só, abalo moral indenizável.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE CUSTOMIZADA PARA CIRURGIA DE ATM.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. IRREGULARIDADE DA RECUSA. DANO MORAL INEXISTENTE.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

III. Razões de decidir

3. Ainda que o rol da ANS seja taxativo, a Lei no 14.454/2022 estabelece sua natureza exemplificativa, admitindo cobertura para tratamentos não listados, desde que haja prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica equivalente.

4.
No caso, restou comprovada a indicação médica expressa para uso de prótese customizada, diante das condições anatômicas individuais da paciente, o que inviabiliza a recusa do procedimento pela operadora com base exclusivamente em cláusula contratual ou em rol da ANS.

5. A negativa de cobertura fere o princípio da boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde, impondo-se a manutenção da obrigação de custeio integral do tratamento.

6.
Contudo, ausente prova de abuso ou conduta ilícita autônoma por parte da operadora, e havendo respaldo técnico e contratual na negativa inicialmente apresentada, é incabível a indenização por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

7. Apelação cível parcialmente provida para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS, desde que demonstrada a necessidade clínica e a inexistência de alternativa terapêutica equivalente. 2. A negativa de cobertura, amparada por cláusula contratual e orientação técnica de agência reguladora, sem prova de abusividade ou conduta lesiva à dignidade do consumidor, não configura, por si só, dano moral indenizável.” (TJMT, Segunda Câmara De Direito Privado,

Apelação Cível 1001081-55.2023.8.11.0041, relatora Desembargadora Maria Helena Gargaglione Povoas, publicado no DJE 03/09/2025) (sem negrito no original).

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO CUSTOMIZADO. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. APLICAÇÃO DO TEMA 1.082 DO STJ.
INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL INDEVIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

III. Razões De Decidir

4. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite exceções conforme decidido no EREsp no 1.886.929/SP (Tema 1.082/STJ), estando presentes os requisitos para cobertura do material: prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico e eficácia comprovada.

5. A perícia judicial confirmou a imprescindibilidade da placa CustomLife para o êxito da cirurgia, diante do elevado grau de atrofia óssea.

6. A negativa de cobertura sem indicação de alternativa terapêutica equivalente é abusiva, afronta a boa-fé objetiva e viola a função social do contrato.

7. Ausente, contudo, prova de abalo psíquico relevante ou violação a direitos de personalidade, não se justifica o pagamento de indenização por dano moral, dado o caráter controverso e a dúvida razoável quanto à obrigatoriedade da cobertura.

IV. Dispositivo E Tese

8. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada para julgar parcialmente procedente o pedido inicial, com condenação da operadora ao fornecimento do material prescrito.

Tese de julgamento: “
1. A operadora de seguro saúde deve fornecer material cirúrgico customizado prescrito por profissional habilitado, ainda que não incluído no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade e ausência de substituto terapêutico. 2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual e na falta de previsão no rol da ANS, quando baseada em dúvida razoável, não configura, por si só, dano moral indenizável.
”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, arts. 6o, I, III e 47; CPC, art. 373, I e II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp no 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; TJMT, Apelação Cível no 1006466-72.2021.8.11.0002, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06.09.2023, DJE 12.09.2023. (TJMT, Primeira Câmara de Direito Privado, Apelação Cível 1039656-89.2022.8.11.0002, relatora Desembargadora Clarice Claudino Da Silva, Publicado no DJE 15/07/2025) (sem negrito no original).

Diante desse contexto, não se evidencia conduta abusiva qualificada, tampouco atuação vexatória ou discriminatória por parte da operadora, apta a configurar abalo psíquico juridicamente relevante. Assim, mantém-se o afastamento da condenação por danos morais, restando prejudicada a análise dos consectários legais a ela vinculados.

Em conclusão, a decisão monocrática impugnada revela-se adequada, porquanto fundada na correta valoração do acervo probatório e alinhada à legislação aplicável e à jurisprudência consolidada sobre a matéria.

Dessume-se, pois, que as razões recursais não trazem argumentos inovadores ou capazes de infirmar os fundamentos da decisão agravada. Ao revés, limitam-se à reiteração das teses anteriormente deduzidas, com nítido propósito de rediscutir matéria já devidamente analisada.

Oportuno ressaltar que o Recurso de Agravo Interno tem por finalidade a submissão da decisão monocrática ao órgão colegiado, desde que demonstrado, de forma clara e objetiva, o desacerto do entendimento proferido, mediante a apresentação de fundamentos juridicamente relevantes e aptos a justificar a sua reforma.

A mera repetição das alegações já enfrentadas na decisão agravada, sem o acréscimo de novos argumentos ou demonstração de erro material ou de violação a norma jurídica, desvirtua a finalidade do recurso e não autoriza o seu provimento.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CONTRATO – CONTRATO DE CARTÃO DE CRÉDITO CONSIGNADO – CONTRATAÇÃO COMPROVADA – AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Havendo prova cabal da transação bancária questionada, incluindo o instrumento do contrato bancário subscrito pelo contratante, e não tendo a parte autora demonstrado que não recebeu o valor do empréstimo, não há falar em nulidade do negócio jurídico, ilegitimidade das cobranças daí decorrentes, muito menos em danos morais indenizáveis.

2. Se as razões recursais nada de novo acrescentam, o agravo interno deve ser desprovido diante do intuito de rediscussão dos fatos e fundamentos.
(TJMT, Primeira Câmara de Direito Privado, Agravo Interno 1004620-67.2021.8.11.0051, relator Juiz Convocado Márcio Aparecido Guedes, publicado no DJE em 18/03/2024). (sem destaque no original)

Feitas essas considerações,
nego provimento aos Recursos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/05/2026