Tribunal: TJMT
Processo: 1006474-90.2025.8.11.0040
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-04-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. INDISPONIBILIDADE CONCRETA DE ACESSO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Apelação cível interposta por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO — COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de Ação De Reembolso c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por JULIANA LETICIA MELLO, julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, no valor de R$ 3.350,00, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, em razão de falha na prestação do serviço.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. Há três questões em discussão:
(i) definir se deve ser revogado o benefício da gratuidade da justiça concedido à autora;
(ii) estabelecer se o atendimento fora da rede credenciada decorreu de livre escolha da beneficiária ou de inexecução contratual da operadora; e
(iii) determinar se estão presentes os pressupostos para condenação por danos morais e a adequação do quantum indenizatório.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. A declaração de hipossuficiência goza de presunção relativa de veracidade, não afastada por prova inequívoca da capacidade financeira da parte, sendo insuficientes gastos pontuais e elementos pretéritos para revogação do benefício (art. 99, § 3o, do CPC).
4. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, impondo à operadora o dever de garantir acesso efetivo à rede credenciada (Súmula 608 do STJ).
5. O reembolso integral é devido quando o atendimento fora da rede credenciada decorre de inexecução contratual, caracterizada pela indisponibilidade concreta de prestadores ou descumprimento dos prazos regulamentares, e não por mera liberalidade do beneficiário.
6. A prova dos autos demonstra reiteradas recusas de atendimento por profissionais credenciados, demora excessiva na garantia de atendimento e cancelamento de consulta em contexto de agravamento clínico, evidenciando falha na prestação do serviço.
7. A operadora não se desincumbe do ônus de comprovar a disponibilidade efetiva de rede apta ao atendimento no prazo regulamentar, limitando-se à indicação genérica de profissionais (art. 373, II, do CPC).
8. A RN no 566/2022 da ANS impõe o reembolso integral quando há descumprimento dos prazos de atendimento, independentemente da existência formal de rede credenciada.
9. A conduta omissiva da operadora, prolongada no tempo e associada ao agravamento do estado de saúde da beneficiária, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência do STJ (Tema 1365).
10. O valor fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória, preventiva e punitiva.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
11. Recurso de Apelação desprovido.
Tese de julgamento: “1. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é devido quando comprovada a inexecução contratual da operadora, consistente na indisponibilidade concreta de atendimento. 2. A mera existência formal de profissionais credenciados não afasta a obrigação de reembolso quando não assegurado o acesso efetivo ao serviço no prazo regulamentar. 3. A falha na prestação de serviço de saúde que agrava o estado clínico do paciente configura dano moral indenizável, desde que evidenciado abalo que ultrapasse o mero dissabor.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 99, §§ 2o e 3o, 373, II, 1.013, § 1o, 85, § 11; CDC; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; RN ANS no 566/2022, art. 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020, DJe 17/12/2020; STJ, AgInt no AREsp 2.541.292/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19/08/2024, DJe 22/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18/12/2023, DJe 20/12/2023; STJ, REsp 2.197.574/SP (Tema 1365), Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção; TJ/MT, RAC 1002995-16.2023.8.11.0087, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 17/07/2024; TJ/MT, RAC 1004737-28.2020.8.11.0040, Rel. Dr. Marcio Aparecido Guedes (Juiz Convocado), j. 05/12/2025; TJ/MT, RAC 1001724-27.2024.8.11.0025, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, j. 02/10/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006474-90.2025.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JULIANA LETICIA MELLO - CPF: 037.882.561-50 (APELADO), PAULA VENANCIO PEREIRA LEME BRAGA - CPF: 025.336.863-44 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. INDISPONIBILIDADE CONCRETA DE ACESSO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1. Apelação cível interposta por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO — COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos de Ação De Reembolso c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por JULIANA LETICIA MELLO, julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora ao reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, no valor de R$ 3.350,00, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, em razão de falha na prestação do serviço.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2. Há três questões em discussão:

(i) definir se deve ser revogado o benefício da gratuidade da justiça concedido à autora;

(ii) estabelecer se o atendimento fora da rede credenciada decorreu de livre escolha da beneficiária ou de inexecução contratual da operadora; e

(iii) determinar se estão presentes os pressupostos para condenação por danos morais e a adequação do quantum indenizatório.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3. A declaração de hipossuficiência goza de presunção relativa de veracidade, não afastada por prova inequívoca da capacidade financeira da parte, sendo insuficientes gastos pontuais e elementos pretéritos para revogação do benefício (art. 99, § 3o, do CPC).

4. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, impondo à operadora o dever de garantir acesso efetivo à rede credenciada (Súmula 608 do STJ).

5. O reembolso integral é devido quando o atendimento fora da rede credenciada decorre de inexecução contratual, caracterizada pela indisponibilidade concreta de prestadores ou descumprimento dos prazos regulamentares, e não por mera liberalidade do beneficiário.

6. A prova dos autos demonstra reiteradas recusas de atendimento por profissionais credenciados, demora excessiva na garantia de atendimento e cancelamento de consulta em contexto de agravamento clínico, evidenciando falha na prestação do serviço.

7. A operadora não se desincumbe do ônus de comprovar a disponibilidade efetiva de rede apta ao atendimento no prazo regulamentar, limitando-se à indicação genérica de profissionais (art. 373, II, do CPC).

8. A RN no 566/2022 da ANS impõe o reembolso integral quando há descumprimento dos prazos de atendimento, independentemente da existência formal de rede credenciada.

9. A conduta omissiva da operadora, prolongada no tempo e associada ao agravamento do estado de saúde da beneficiária, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência do STJ (Tema 1365).

10. O valor fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória, preventiva e punitiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

11. Recurso de Apelação desprovido.

Tese de julgamento
:
“
1. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é devido quando comprovada a inexecução contratual da operadora, consistente na indisponibilidade concreta de atendimento. 2. A mera existência formal de profissionais credenciados não afasta a obrigação de reembolso quando não assegurado o acesso efetivo ao serviço no prazo regulamentar. 3. A falha na prestação de serviço de saúde que agrava o estado clínico do paciente configura dano moral indenizável, desde que evidenciado abalo que ultrapasse o mero dissabor
.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 99, §§ 2o e 3o, 373, II, 1.013, § 1o, 85, § 11; CDC; Lei no 9.656/98, art. 12, VI; RN ANS no 566/2022, art. 10.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020, DJe 17/12/2020; STJ, AgInt no AREsp 2.541.292/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19/08/2024, DJe 22/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18/12/2023, DJe 20/12/2023; STJ, REsp 2.197.574/SP (Tema 1365), Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção; TJ/MT, RAC 1002995-16.2023.8.11.0087, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 17/07/2024; TJ/MT, RAC 1004737-28.2020.8.11.0040, Rel. Dr. Marcio Aparecido Guedes (Juiz Convocado), j. 05/12/2025; TJ/MT, RAC 1001724-27.2024.8.11.0025, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, j. 02/10/2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO — COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo MM. Juíz de Direito Designado da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, Dr. Pierro de Faria Mendes, nos autos da Ação de Reembolso c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
JULIANA LETICIA MELLO
, que
julgou procedentes os pedidos iniciais
para condenar a ora Apelante ao reembolso integral das despesas médicas comprovadas nos autos, com correção monetária pelo INPC desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, condenando-a ainda ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da fixação
(
vide
ID. 352561882).

Em suas razões recursais de ID. 352561885, a Apelante sustenta, em essência, a inexistência de cláusula contratual de livre escolha de prestador, de modo que a beneficiária optou, por liberalidade, por atendimento particular. E que teria havido negativa de cobertura, uma vez que todos os procedimentos solicitados foram autorizados na rede credenciada. Subsidiariamente, que eventual reembolso deve observar os limites da tabela praticada pela operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, e que seja refutada a tese de dano moral indenizável, salientando acerca da necessidade de revogação da gratuidade de justiça, ante a ausência de comprovação efetiva de hipossuficiência.

Não houve apresentação de contrarrazões pela Apelada.

Recurso tempestivo e preparado (ID. 354318869).

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

V O T O R E L A T O R

V O T O (PRELIMINAR)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Augusta Câmara:

I)
DA IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA

A Apelante reitera a impugnação ao benefício da gratuidade de justiça deferido à Apelada, argumentando, em síntese, que a qualificação profissional de cirurgiã-dentista e o custeio de procedimento médico particular no valor de R$ 3.350,00 são incompatíveis com a alegada hipossuficiência. Aponta, ademais, que mensagens de
WhatsApp
acostadas aos autos evidenciariam exercício de atividade remunerada.

Sem razão
.

O art. 99, § 3o, do CPC, confere presunção de veracidade à declaração de hipossuficiência firmada pela pessoa natural. Referida presunção, embora relativa, somente pode ser elidida por elementos que demonstrem, de forma inequívoca, capacidade financeira incompatível com o benefício.

Ao ponto, conforme entendimento pacificado por este Sodalício:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINARES CONTRARRECURSAIS – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE - IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA REJEITADAS – MÉRITO – SERVIÇO DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA - INSCRIÇÃO NOS ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO EM NOME DE ANTIGO PROPRIETÁRIO - ALTERAÇÃO DA TITULARIDADE DA UNIDADE CONSUMIDORA - AUSÊNCIA DE COMUNICACAO À CONCESSIONÁRIA - RESPONSABILIDADE DO ANTIGO PROPRIETÁRIO – AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO – DANOS MORAIS NÃO EVIDENCIADOS – HONORÁRIOS ALTERADOS DE OFÍCIO – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. (...).
A impugnação à gratuidade de justiça pode ser requerida nos próprios autos pela parte contrária quando da interposição do recurso (CPC, art. 100) e deve ser instruída com prova inequívoca de que a parte hipossuficiente tem condições de arcar com as despesas do processo. Sem a prova, o benefício deve ser mantido
. (...).”
(TJ/MT. RAC 10029951620238110087, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 17/07/2024, DJe 20/07/2024; g. n.).

No caso concreto, a Apelada apresentou documentação comprobatória da interdição do estabelecimento odontológico onde exercia suas atividades (ID. 352561389), declaração de isenção de imposto de renda (ID. 352561852) e planilha de despesas fixas mensais de R$ 5.432,50. O Juízo de origem, após exigir complementação documental nos termos do art. 99, § 2o, do CPC, manteve o deferimento da gratuidade em cognição exauriente.

No tocante ao dispêndio de R$ 3.350,00, impõe-se distinguir que gasto excepcional e pontual, realizado em contexto de necessidade médica inadiável, não constitui indicativo seguro de patrimônio ou renda estável, sendo insuscetível de infirmar a presunção legal.

Quanto às mensagens de
WhatsApp
de julho de 2024, em que a Apelada menciona "
meus pacientes
", tais comunicações são anteriores ao ajuizamento da ação (maio de 2025) e à alegada interdição do estabelecimento. Aliás, a cronologia é perfeitamente compatível, eis que a Autora/Apelada exercia atividade remunerada à época dos fatos (2024), tendo perdido a fonte de renda entre aquele período e a propositura da demanda. Lado outro,
a Apelante/Requerida não trouxe elemento algum que demonstre atividade econômica atual
.

Assim sendo,
rejeito a preliminar de revogação da gratuidade de justiça.

É como voto.

V O T O (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Colenda Câmara:

Superada a preliminar e presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e adentro no seu mérito.

Em síntese,
JULIANA LETICIA MELLO
, beneficiária de plano de saúde administrado por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO
(plano individual, modalidade co-participação, abrangência regional), narrou que, após prescrição neurológica de medicação com contraindicação para gravidez, foi encaminhada para avaliação ginecológica visando implementação de método contraceptivo seguro.

Relatou dificuldades persistentes de acesso à rede credenciada, com recusas de diversas ginecologistas credenciadas e reiteradas remarcações por parte da profissional designada via mecanismo de garantia de atendimento, culminando em sangramento uterino contínuo por período superior a sessenta dias, decorrente de efeitos adversos da medicação oral prescrita.

Diante do quadro, buscou atendimento com profissional não credenciada (Dra. Luane Grotta), que realizou consulta e procedimento de inserção de dispositivo intrauterino, ao custo total de R$ 3.350,00.

Diante disso, ajuizou
Ação de Reembolso c/c Indenização por Danos Morais, pugnando pelo provimento da ação para condenar a
UNIMED
ao reembolso integral das despesas médicas e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Finda a instrução processual, o d. Juízo
a quo

julgou procedente o
pleito autoral
, cujos termos peço licença para me reportar, em homenagem ao princípio da dialeticidade
:

“
(...).

DECIDO.

FUNDAMENTAÇÃO

Do Julgamento Antecipado e da Relação de Consumo

O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, vez que ambas as partes declinaram da produção de outras provas, considerando o acervo documental suficiente.

Ressalto que a relação jurídica é tipicamente de consumo, sujeitando-se à Súmula 608 do STJ, o que atrai a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

Da Abusividade da Negativa: Rol da ANS e Taxatividade Mitigada

Inicialmente, cumpre destacar que a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme
Súmula 608 do STJ
:
"
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
."

O cerne da lide reside na legalidade da recusa da operadora. É entendimento consolidado na jurisprudência pátria que, havendo cobertura contratual para a patologia, não cabe à operadora limitar os insumos ou a técnica terapêutica, cuja atribuição é exclusiva do médico assistente.

A justificativa de ausência no Rol da ANS não prospera. Com o advento da Lei no 14.454/2022, restou superada a tese da taxatividade estrita. Atualmente, prevalece o entendimento da taxatividade mitigada, onde a cobertura é devida se houver comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação de órgãos técnicos, ainda que fora da lista básica.

Nesse sentido, o
Superior Tribunal de Justiça
já pacificou que a lista da ANS não pode servir de escudo para negar o direito à saúde:

(...)

Na mesma linha, o
Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso
, em julgado recentíssimo (2025), reforçou que a negativa baseada exclusivamente no Rol viola a função social do contrato:

(...)

Portanto, comprovada a necessidade médica, a negativa foi abusiva.

Do Dever de Reembolso Integral

Restando comprovado nos autos que a Autora arcou com custos que deveriam ser cobertos pelo plano, impõe-se o dever de
reembolso integral
, e não limitado às tabelas do plano.

A limitação do reembolso só é válida para livre escolha de médicos não credenciados; no caso de
negativa indevida de cobertura
(ato ilícito), o ressarcimento deve ser total para restabelecer o
status quo ante
.

Dos Danos Morais

Quanto aos danos morais, a recusa indevida de cobertura ultrapassa o mero dissabor. A incerteza e a angústia causadas à beneficiária, que se vê desamparada em momento de fragilidade física, configuram dano moral
in re ipsa
.

Para a fixação do
quantum
, considerando a capacidade econômica da Unimed e o caráter pedagógico, fixo o valor em
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos iniciais, extinguindo o processo com resolução de mérito (art. 487, I, CPC), para:

1.
CONDENAR
a Requerida ao
REEMBOLSO INTEGRAL
das despesas médicas comprovadas nos autos pela Autora, valores estes que deverão ser acrescidos de correção monetária (INPC) desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

2.
CONDENAR
a Requerida ao pagamento de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
a título de danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir desta fixação (Súmula 362, STJ).

CONDENO
a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em
10% (dez por cento)
sobre o valor total da condenação.”

Antes de ingressar na controvérsia recursal, consigno que a sentença recorrida fundamentou parte relevante de sua motivação no instituto da taxatividade mitigada do Rol da ANS (Lei no 14.454/2022).
Sucede que o caso concreto não envolve procedimento excluído do Rol
, eis que consulta ginecológica e inserção de DIU são procedimentos cobertos pelo plano, na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Logo, a contenda reside na
efetividade do acesso à rede credenciada
e no consequente dever de reembolso.

Dito isso, compreendo que eventual inadequação parcial da fundamentação não contamina o dispositivo quando a conclusão se sustenta em base jurídica diversa igualmente presente nos autos, visto que se trata de hipótese em que o Tribunal, no exercício do efeito devolutivo em profundidade (art. 1.013, § 1o, do CPC), pode complementar e ajustar a motivação, mantendo ou reformando o resultado conforme o direito aplicável à espécie.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre destacar que os contratos de plano de saúde se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 608 do STJ, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

A controvérsia devolvida a esta instância se cinge, como pontuado anteriormente, a analisar se a busca da beneficiária por atendimento fora da rede credenciada decorreu de livre escolha ou de inexecução contratual pela operadora, definindo-se, conforme o caso, a extensão do dever de reembolso.

Não obstante o esforço argumentativo da Parte Recorrente, a matéria dispensa maiores delongas
.

A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, a partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, consolidou que “
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (
Ex vi
EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

Todavia, a mesma Corte distingue com clareza duas hipóteses:
(a)
quando o beneficiário
opta voluntariamente
por prestador fora da rede, sem falha da operadora, o reembolso limita-se à tabela contratual (art. 12, VI, da Lei no 9.656/98); e
(b)
quando o atendimento particular decorre de
inexecução contratual
pela operadora (inexistência, insuficiência ou indisponibilidade concreta da rede), o beneficiário faz jus ao
reembolso integral
das despesas.

Aliás, tal distinção já foi expressamente assentada pela Corte Cidadã:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. (...). 4.
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde
. 5.
Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este
. Precedentes. 6. Agravo interno desprovido.”
(STJ. AgInt no AREsp 2.541.292/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19/08/2024, DJe 22/08/2024; g. n.).

Nessa mesma linha:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. (...). 3.
Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual
. (...).”
(STJ. AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18/12/2023, DJe 20/12/2023; g. n.).

Partindo de tais premissas, o acervo documental revela que o caso dos autos se enquadra inequivocamente na
segunda hipótese
, mostrando-se eloquente a cronologia constante nos autos:

(i)

Em abril de 2024
, a Apelada buscou atendimento com cinco ginecologistas credenciadas (Dra. Claudia Queiroz, Dra. Luana Pasqualoto, Dra. Maria Cristina, Dra. Maria Teresa e Dra. Sabrina), todas recusando pacientes novas pelo convênio, conforme conversas de
WhatsApp
acostadas ao ID. 352561394;

(ii)
Em 29/04/2024
, a Apelada acionou o mecanismo de garantia de atendimento (protocolo no 36366320240429316342 – ID. 352561875), sendo designada a Dra. Naiara Suellen, credenciada em Sinop/MT (ID. 352561863). A consulta de 29/05/2024 resultou em prescrição de contraceptivo oral que desencadeou efeitos adversos severos, sangramento uterino contínuo e dores intensas;

(iii)
Em 13/06/2024
, a Apelada relatou o agravamento à clínica. A resposta veio em 25/06/2024 (doze dias depois), agendando retorno para 29/07/2024;

(iv)
Em 29/07/2024
, a Dra. Naiara cancelou o atendimento no próprio dia agendado para o retorno. Naquele momento, a Apelada já apresentava sangramento contínuo por aproximadamente 60 dias;

(v)
Na mesma data (
29/07/2024)
, a Apelada contatou a central da apelante (protocolo no 35366320240729376148), sendo informada da existência de outras ginecologistas credenciadas e da possibilidade de reanálise. Nesse mesmo dia (
29/07/2024)
, consultou-se com a Dra. Luane Grotta, profissional não credenciada (ID. 352561392). A resposta formal da operadora ao segundo protocolo somente veio em
16/08/2024
(ID. 352561864).

Ademais, a
Guia de Serviço Profissional no 27513468
, datada de 30/07/2024 (ID. 352561871),
demonstra que a operadora autorizou exames solicitados pela Dra. Luane Grotta, profissional não credenciada, evidenciando

reconhecimento da legitimidade do atendimento fora da rede
.

Entretanto, a Apelante argumenta que a existência de vinte ginecologistas credenciadas em Sinop/MT demonstraria a disponibilidade de rede. Todavia, a
existência nominal de rede credenciada não se confunde com a garantia efetiva de acesso
. Incumbia à operadora demonstrar a disponibilidade concreta de prestadores aptos ao atendimento no prazo regulamentar, ônus do qual não se desincumbiu (art. 373, II, do CPC), limitando-se a indicar lista genérica de profissionais.

A RN no 566/2022 da ANS estabelece, em seu art. 10, que “
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4o, 5o ou 6o, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento,
a operadora deverá reembolsá-lo integralmente
no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte
”. Denota-se que
a referida norma não condiciona o reembolso integral à inexistência absoluta de rede
, bastando o descumprimento dos prazos regulamentares.

Nesse contexto, não bastava à operadora Apelante invocar, em abstrato, a existência de rede credenciada ou a ausência de cláusula de livre escolha. Em demandas desta natureza, em que o consumidor comprova a prescrição médica e a indisponibilidade concreta da rede,
incumbia à operadora demonstrar a legitimidade da recusa
, trazendo fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito pleiteado, à luz do art. 373, II, do CPC, com a carga adicional de transparência e boa-fé objetiva própria das relações de consumo.
Medida que,
mesmo tendo disponível ampla dilação probatória
, não se desincumbiu a operadora
.

O posicionamento ora adotado não destoa aquele emitido por este Sodalício:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE HONORÁRIOS MÉDICOS. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (...). III. Razões de decidir: (...). 5.
A operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência, em sua rede credenciada, de profissional com a qualificação técnica necessária para o procedimento de alta complexidade, o que caracteriza a falha na prestação do serviço e a impossibilidade de utilização da rede própria, justificando o custeio integral
. 6.
A recusa de cobertura em tais circunstâncias equivale à negativa do próprio tratamento, sendo abusiva a limitação do reembolso a tabelas internas quando a operadora não oferece alternativa terapêutica viável
. (...).”
(TJ/MT. RAC 1004737-28.2020.8.11.0040, Rel. Dr. Marcio Aparecido Guedes (Juíz de Direito Convocado), Primeir Câmara de Direito Privado, j. 05/12/2025, DJe 05/12/2025; g. n.).

Assim sendo, na hipótese em exame,
o reembolso decorre do reconhecimento judicial da inexecução contratual
, e não de mera livre opção do consumidor por prestador estranho à rede, inexistindo elemento idôneo a alterar o
decisum
impugnado.

A distinção ora enfatizada encontra amparo, ainda, na jurisprudência deste Eg. Tribunal de Justiça:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TEA. REEMBOLSO DE TERAPIAS. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. EXIGÊNCIA DE CNES. CLÁUSULAS ABUSIVAS. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (...). III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A operadora de saúde não comprovou a existência de rede credenciada efetivamente apta e disponível na localidade do beneficiário, configurando omissão contratual e legitimando a contratação de serviços particulares com reembolso integral. (...).”
(TJ/MT. RAC 1001724-27.2024.8.11.0025, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 02/10/2025, DJe 02/10/2025; destaquei).

Deve ser mantida, portanto, a condenação ao reembolso integral no valor de R$ 3.350,00.

No tocante aos
danos morais
, é certo que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o
Tema Repetitivo no 1365
(REsp no 2.197.574/SP), firmou a tese de que: “
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor
.”

Todavia,
o caso dos autos não se limita a uma recusa pontual
. As circunstâncias fáticas ostentam gravidade diferenciada, na medida em que a Apelada enfrentou recusas de 05 ginecologistas credenciadas, acionou o mecanismo de garantia, foi designada profissional que prescreveu tratamento gerador de efeitos adversos severos, aguardou 12 dias por resposta sobre retorno clínico e, quando finalmente obteve agendamento, viu-o cancelado no próprio dia. Durante todo esse percurso, superior a dois meses, permaneceu com sangramento uterino contínuo e dores intensas, sem assistência médica adequada por parte da operadora à qual pagava mensalidades.

Em hipótese semelhante, o c. STJ reconheceu que a conduta da operadora que causa "
agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral
"
(
Ex vi
AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18/12/2023, DJe 20/12/2023)
. Também nessa linha, "
a demora em autorizar o procedimento requerido causou dano moral indenizável
" (
Ex vi
AgInt no AREsp 1.760.505/MS, Rel Min. Moura Ribeiro, Quarta Turma, j. 01/03/2021, DJe 04/03/2021).

A toda evidência,
a conduta omissiva da operadora Apelante atingiu diretamente a integridade física e psíquica da beneficiária
, configurando abalo que transcende a esfera patrimonial e preenche os pressupostos exigidos pelo Tema 1365/STJ,
revelando como imperiosa a manutenção da condenação por danos morais.

Quanto

ao
quantum
indenizatório arbitrado em R$ 10.000,00
,
considero-o proporcional e razoável
, atento à tríplice função da indenização (compensatória, preventiva e punitiva), ao porte econômico da operadora Apelante, à gravidade e duração da conduta omissiva e à extensão do sofrimento documentado. Além de que, tal quantia se situa dentro dos parâmetros usualmente adotados por esta Corte em casos análogos, devendo assim ser mantido.

Diante do exposto, conheço do recurso para
REJEITAR a preliminar
arguida e, no mérito,
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, mantendo integralmente a sentença recorrida, por estes e por seus próprios fundamentos.

Por conseguinte,
majoro
a condenação em honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para
15% (quinze por cento)
, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/03/2026