Tribunal: TJMT
Processo: 1067202-54.2024.8.11.0001
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE LACTENTE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, condenando a operadora de plano de saúde a custear internação de lactente de cinco meses durante período de carência contratual e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 para cada um dos autores.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura para internação hospitalar durante o período de carência contratual, em situação de emergência médica; (ii) analisar a existência de danos morais indenizáveis decorrentes da recusa de cobertura.
III. Razões de decidir
3. Em situações de emergência, caracterizadas por risco à saúde do paciente, devidamente atestadas por declaração médica, a cobertura do plano de saúde é obrigatória, independentemente do cumprimento integral do prazo de carência contratual, conforme determina o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.
4. A Súmula 597 do STJ estabelece que cláusulas contratuais que preveem carência para utilização de serviços médicos em situações de emergência são consideradas abusivas se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
5. A mera recusa de cobertura pelo plano de saúde, ainda que indevida, não configura dano moral presumido (in re ipsa), sendo necessária a demonstração de circunstâncias fáticas que evidenciem efetivo abalo psíquico-emocional capaz de transcender o mero dissabor, conforme entendimento consolidado pelo STJ no Tema Repetitivo no 1.365.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de fazer.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura para internação hospitalar em situação de emergência, com risco à saúde do paciente, mesmo durante o período de carência contratual. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de efetivo abalo psíquico-emocional que transcenda o mero dissabor."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 35-C, I e art. 12, V, "c"; CDC, art. 47 e art. 51, § 1o, II.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 302; STJ, Tema Repetitivo no 1.365 (REsp no 2.197.574/SP e REsp no 2.165.670/SP); STJ, AgInt no REsp 2018599/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 18/03/2024; STJ, AgInt no AREsp 2009274/DF, Quarta Turma, j. 13/06/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1067202-54.2024.8.11.0001
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[EDUARDO DORILEO LOPES ROSA - CPF: 691.800.591-04 (APELANTE), CARLOS ODORICO DORILEO ROSA JUNIOR - CPF: 692.133.991-20 (ADVOGADO), E. D. S. D. - CPF: 086.636.021-20 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), EDUARDO DORILEO LOPES ROSA - CPF: 691.800.591-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE LACTENTE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, condenando a operadora de plano de saúde a custear internação de lactente de cinco meses durante período de carência contratual e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 para cada um dos autores.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura para internação hospitalar durante o período de carência contratual, em situação de emergência médica; (ii) analisar a existência de danos morais indenizáveis decorrentes da recusa de cobertura.

III. Razões de decidir

3. Em situações de emergência, caracterizadas por risco à saúde do paciente, devidamente atestadas por declaração médica, a cobertura do plano de saúde é obrigatória, independentemente do cumprimento integral do prazo de carência contratual, conforme determina o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.

4. A Súmula 597 do STJ estabelece que cláusulas contratuais que preveem carência para utilização de serviços médicos em situações de emergência são consideradas abusivas se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

5. A mera recusa de cobertura pelo plano de saúde, ainda que indevida, não configura dano moral presumido (in re ipsa), sendo necessária a demonstração de circunstâncias fáticas que evidenciem efetivo abalo psíquico-emocional capaz de transcender o mero dissabor, conforme entendimento consolidado pelo STJ no Tema Repetitivo no 1.365.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de fazer.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura para internação hospitalar em situação de emergência, com risco à saúde do paciente, mesmo durante o período de carência contratual. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de efetivo abalo psíquico-emocional que transcenda o mero dissabor."

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, art. 35-C, I e art. 12, V, "c"; CDC, art. 47 e art. 51, § 1o, II.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 302; STJ, Tema Repetitivo no 1.365 (REsp no 2.197.574/SP e REsp no 2.165.670/SP); STJ, AgInt no REsp 2018599/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 18/03/2024; STJ, AgInt no AREsp 2009274/DF, Quarta Turma, j. 13/06/2022.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
E.S.D.
representado pelo seu genitor
EDUARDO DORILEO LOPES ROSA
, em ação de obrigação de fazer com pedido liminar c/c danos morais.

Na origem, os autores alegaram que a menor,
com apenas 5 meses de idade
, após retornar de viagem internacional, necessitou de atendimento médico de urgência em decorrência de estado febril e vômitos persistentes.

Sustentaram que, apesar da indicação médica para internação imediata, a operadora de saúde negou o pedido sob a justificativa de que a beneficiária ainda estava cumprindo o período de carência contratual. Argumentaram que a situação configurava caso de urgência/emergência médica, o que afastaria a exigência de cumprimento de carência contratual, nos termos do artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98, e da Súmula 597 do STJ.

O juízo de primeiro grau concedeu a tutela de urgência e, ao final, julgou parcialmente procedentes os pedidos para: a) confirmar, em caráter definitivo, a tutela de urgência deferida nos autos para determinar a internação da autora/menor Eloísa no hospital Feminina da Comarca de Cuiabá, conforme solicitação médica; b) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada um dos autores, corrigidos monetariamente segundo o IPCA a partir da prolação da sentença, com juros de mora calculados pela taxa Selic, deduzido o IPCA, a partir da citação.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese: a) a aplicação do princípio da especialidade da Lei 9.656/98 sobre o CDC; b) a legalidade da cláusula de carência contratual; c) a ausência de situação de urgência/emergência que justificasse a exclusão do período de carência; d) a legalidade da autorização de permanência ambulatorial por 12 horas, conforme previsto na Resolução CONSU no 13/98; e) a inexistência de dano moral indenizável, por se tratar de mero inadimplemento contratual; f) subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.

Alega que o contrato da apelada teve início em 01/07/2024, havendo carência de 180 dias para internações, e a solicitação de internação ocorreu em 23/09/2024, ou seja, no 85o dia de vigência contratual, não tendo sido cumprido o período de carência. Defende que, durante a carência, a cobertura de urgência/emergência limita-se às primeiras 12 horas, nos termos da Resolução CONSU no 13/1998, com autorização ambulatorial já concedida no caso.

Os apelados apresentaram contrarrazões (id. 350555486), pugnando pelo desprovimento do recurso. Argumentam que a situação da menor configurava inequívoca emergência médica, com risco à sua saúde, o que afasta a aplicação do período de carência. Sustentam que o dano moral está configurado pela negativa de cobertura em momento de extrema vulnerabilidade, causando angústia e sofrimento que ultrapassam o mero aborrecimento.

O Ministério Público, em parecer, manifestou-se pelo desprovimento do recurso, entendendo que a negativa de cobertura em situação de emergência é abusiva e que o valor da indenização por danos morais é adequado às circunstâncias do caso (id. 355058884).

Recolhimento do preparo devidamente efetuado (id. 330939861).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como relatado anteriormente, versam os autos acerca do
recurso de apelação
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por
E.S.D.
representado pelo seu genitor
EDUARDO DORILEO LOPES ROSA
, em ação de obrigação de fazer com pedido liminar c/c danos morais.

Verifico a presença dos requisitos de admissibilidade do recurso, notadamente quanto à tempestividade, adequação, preparo e regularidade formal.

A sentença recorrida estabeleceu:

Posto isso,
julgo parcialmente procedente
o pedido formulado na petição para
confirmar
, em caráter definitivo, a tutela de urgência deferida nos autos para determinar a internação da autora/menor Eloisa no hospital Feminina desta Comarca, conforme solicitação médica, bem como
condeno
a requerida a título de indenização por danos morais na importância de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
em favor de cada um dos autores, corrigidos monetariamente segundo o IPCA a partir da prolação da sentença, juros de mora serão calculados pela taxa Selic, deduzido o IPCA a partir da citação.(id. 328849868)

Pois bem
.

A controvérsia central do presente recurso reside na legalidade da recusa de cobertura integral para a internação hospitalar da menor Eloísa, à época com cinco meses de idade, em quadro clínico de urgência, sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência contratual. A apelante defende a validade da cláusula restritiva e a legalidade da sua conduta, afastando a ocorrência de ato ilícito e, por consequência, o dever de indenizar por danos morais.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
".

Não obstante a apelante sustente a aplicação da Lei no 9.656/98 com fundamento no princípio da especialidade, tal argumento não afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor. O artigo 35-G da Lei dos Planos de Saúde determina a aplicação subsidiária do CDC, demonstrando que ambos os diplomas legais atuam de maneira conjunta e complementar, não havendo hierarquia entre eles.

Portanto, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser sempre pautada pelos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da proteção à parte vulnerável da relação de consumo, conforme estabelece o artigo 47 do CDC: "
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
".

No caso em análise, é incontroverso que a menor Eloísa é beneficiária do plano de saúde da apelante desde
01/07/2024
, e que a solicitação de internação ocorreu em
23/09/2024
, ou seja, durante o período de carência de 180 dias previsto para internações (id. 328848976).

Contudo, conforme documentação acostada aos autos, especialmente o laudo médico (id. 170107960), a situação da menor era de emergência, com risco à sua saúde, o que atrai a aplicação do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.

O referido laudo médico atesta que a paciente apresentava "
tosse produtiva e rinorreia hialina há aproximadamente 10 dias, evoluindo com tosse emetizante há 4 dias, associado a desconforto respiratório. Passou em atendimento médico sendo iniciado prednisolona e claritromicina, porém evoluiu com piora do quadro de náuseas e vômitos persistentes, associado a febre. Sendo iniciado sem sangue ou muco, diversos episódios ao dia. Anorexia e inapetência há mais de 24 horas, ainda apresentando vômitos e diarreia. É dia que refere paciente com efeito de prostração (...) Paciente sem condições clínicas de alta hospitalar,
necessita de internação clínica de urgência devido ao quadro clínico
".

Ademais, a guia de solicitação de internação (id. 172227130) consignou expressamente: "LACTENTE, 5 MESES, APRESENTANDO TOSSE, CORIZA, CONGESTÃO NASAL E FEBRE, JÁ EM TRATAMENTO DE BRONQUIOLITE HÁ 4 DIAS, POREM COM PIORA IMPORTANTE DO QUADRO, TENDO APRESENTADO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E VOMITOS INCOERCÍVEIS, NÃO ACEITANDO MEDICAÇÃO POR VIA ORAL
COM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO URGENTE
".

Diante desse quadro clínico, resta evidente a caracterização da situação de urgência/emergência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, que define como emergência "
os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente
".

De acordo com o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, ‘
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
: I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente’.

Por sua vez, o art. 12, V, "c", da mesma lei, estabelece o prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento, por meio da Súmula 597, de que "
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
".

No caso em tela, a menor foi incluída no plano em 01/07/2024 e o atendimento ocorreu em 23/09/2024, ou seja, mais de 80 dias após a contratação, tendo sido ultrapassado, portanto, o prazo de 24 horas previsto na Súmula 597 do STJ.

A apelante argumenta que, durante a carência, a cobertura de urgência/emergência limita-se às primeiras 12 horas, nos termos da Resolução CONSU no 13/1998. Contudo, tal limitação não pode prevalecer quando contrária à legislação hierarquicamente superior e aos princípios constitucionais, especialmente quando está em jogo a vida e a saúde de uma criança de apenas 5 meses de idade.

Ademais, o STJ também editou a Súmula 302, segundo a qual "
é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
". Limitar a internação de urgência a apenas 12 horas, quando a própria médica assistente atestou a necessidade de internação continuada, configura exatamente a abusividade combatida pela referida súmula.

Nesse contexto, a cláusula contratual que limita a cobertura do plano de saúde em razão do período de carência, ainda que expressamente prevista, não pode ser considerada válida quando aplicada a situações de urgência ou emergência, por configurar prática abusiva, nos termos do artigo 51, § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, em se tratando de situação de emergência, com risco à saúde da paciente, devidamente caracterizada por declaração médica, a negativa de cobertura com base no período de carência contratual mostra-se abusiva e contrária à legislação aplicável, devendo ser mantida a obrigação de fazer imposta na sentença.

O STJ decidiu em 11/04/2025, no AgInt no AREsp: 2690444 AM 2024/0252860-0, que ‘
é abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência’.

À propósito destaco os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA.
DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. 1 - Plano de saúde. Período de carência. Emergência.
Na forma do art . 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento no caso de emergência, sem exigência de período de carência. Compreende-se como urgência ou emergência as situações que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, atestada pelo médico assistente
.
Demonstrada a emergência do atendimento da paciente e da internação em leito de UTI, é indevida a recusa do plano de saúde na cobertura da internação.
2 – (...) 3 - Apelação conhecida e não provida. (TJ-DF 07428522320238070001 1918176, Relator.: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Data de Julgamento: 05/09/2024, 4a Turma Cível, Data de Publicação: 19/09/2024) (destaquei)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. Negativa de cobertura de internação da autora em caráter de emergência antes de decorrido o prazo de carência.
Sentença de procedência, isto para condenar a requerida a custear o procedimento cirúrgico prescrito à autora, bem como a pagar a quantia de R$ 15.000,00 a título de danos morais. Inconformismo da operadora. Cabimento em parte.
Paciente que deu entrada com sinais de choque séptico e ficou internada na UTI. Emergência configurada . Inexigível o cumprimento de período de carência superior a 24 horas em casos de urgência/emergência
. Inteligência do artigo 12, V, c e artigo 35-C, I da Lei no 9.656/98. Aplicação da Súmula 103 deste Tribunal de Justiça . Precedentes. Indenização por danos morais indevida. Negativa de cobertura que decorreu de interpretação contratual. Paciente que não ficou sem atendimento . Sentença reformada, apenas para afastar os danos morais. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10046494320218260361 Mogi das Cruzes, Relator.: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 28/04/2022, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2022) (destaquei)

Quanto aos
danos morais
, merece reforma a sentença recorrida.

Na hipótese, é certo que a negativa inicial de cobertura causou transtornos à autora, que se viu compelida a buscar a tutela jurisdicional. Contudo, a tutela de urgência foi prontamente deferida (id. 328848982), sem evidências nos autos de que tenha havido prejuízo concreto à sua saúde do menor, diante do atendimento da decisão judicial pela apelante.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que a simples negativa, por si só, não gera dano moral indenizável, salvo quando comprovada situação excepcional de abalo psíquico, sofrimento intenso ou agravamento do estado de saúde:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. 1.
"A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade"
(AgInt no REsp n . 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 30/9/2022). 2 .
A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral.
3. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial" (Súmula n. 7/STJ) .Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2018599 SP 2022/0246766-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade. Precedentes
. 2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) (destaquei)

No caso concreto, não há elementos nos autos que demonstrem sofrimento excepcional ou abalo psíquico grave que transcenda o mero dissabor decorrente do descumprimento contratual. A situação foi prontamente resolvida pela via judicial, sem comprovação de consequências danosas que justifiquem a reparação por danos morais.

Nesse sentido, o entendimento deste Tribunal de Justiça:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – AUTORA PORTADORA DE TROMBOFILIA HEREDITÁRIA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E APELO DA AUTORA DESPROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Se o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, em sua cláusula 9a, prevê expressamente que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de tratamento domiciliar, não há como impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de medicamento de uso domiciliar.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.
Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10202371020238110015, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/06/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024)

Por derradeiro, no tocante à eventual configuração de danos morais
in re ipsa
nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial por parte de operadora de plano de saúde, cumpre registrar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça,
em sessão realizada no dia 11 de março de 2026
, ao apreciar o
Tema Repetitivo no 1.365
, nos autos dos Recursos Especiais no 2.197.574/SP e no 2.165.670/SP, pacificou a controvérsia mediante a fixação da seguinte tese jurídica vinculante:

"
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde
não gera
, por si só, dano moral presumido in re ipsa, s
endo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Assim, à luz do entendimento consolidado pela Corte Superior em sede de recursos repetitivos, infere-se que a negativa de cobertura, ainda que indevida, não se reveste,
per se
, de aptidão para configurar lesão extrapatrimonial presumida, exigindo-se, para tanto, a demonstração de circunstâncias fáticas outras que evidenciem efetivo abalo psíquico-emocional capaz de transcender os lindes do mero dissabor cotidiano.

Assim,
afasto a condenação em danos morais
, reformando a sentença neste ponto.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
, apenas para
afastar
a condenação por danos morais, mantendo a obrigação de fazer imposta na sentença.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes que fixo em 10% sobre o valor da causa, na proporção de 50% para cada parte, observada eventual gratuidade da justiça concedida à autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2026