Tribunal: TJMT
Processo: 1000270-93.2017.8.11.0045
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-10

Ementa:
Ementa. Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar. Método Pediasuit e Equoterapia. Síndrome de Prader-Willi. Natureza de técnica terapêutica e não de procedimento autônomo. Autonomia do médico assistente na escolha do método. Abusividade da negativa de cobertura. Preservação do objeto contratual. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação cível interposto contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde custeie tratamento multidisciplinar pelos métodos Pediasuit e Equoterapia, além de fonoaudiologia, terapia ocupacional e fornecimento de órteses, para menor diagnosticado com Síndrome de Prader-Willi.
II. Questões em discussão
2. Há cinco questões em discussão: (i) definir a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) em face da Lei n. 9.656/1998; (ii) verificar a obrigatoriedade de cobertura dos métodos Pediasuit e Equoterapia diante da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS; (iii) determinar se a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito; e (iv) analisar se o custo do tratamento impõe onerosidade excessiva que justifique a reforma da decisão.
III. Razões de decidir
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme estabelece a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. Os métodos Pediasuit e Equoterapia não são procedimentos autônomos excluídos do rol, mas técnicas terapêuticas aplicadas dentro de sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, as quais possuem cobertura obrigatória e ilimitada para transtornos do desenvolvimento, consoante entendimento do STJ.
5. Cabe ao profissional de saúde assistente a escolha da técnica mais adequada ao paciente, sendo abusiva a negativa da operadora que interfere na autonomia médica sob o argumento de ausência de previsão nominal no Rol da ANS.
6. A recusa de cobertura de tratamento indispensável à reabilitação do beneficiário configura conduta abusiva, pois frustra a legítima expectativa de assistência à saúde e a dignidade da pessoa humana.
7. O custo elevado de tratamentos médicos é risco inerente ao contrato de seguro saúde e ao princípio do mutualismo, não caracterizando acontecimento extraordinário capaz de autorizar a revisão contratual em prejuízo do consumidor.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. A terapia pelo método Pediasuit e a Equoterapia devem ser cobertas pela operadora de plano de saúde, pois constituem técnicas utilizadas em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional previstas no Rol da ANS. 2. A escolha da técnica ou método terapêutico para execução de procedimento coberto é de competência exclusiva do médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão nominal da técnica na regulação setorial.”
_____________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, II; Lei n. 9.656/1998, arts. 10 e 12; CDC, arts. 47 e 51, IV; CC, arts. 421 e 478; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudências relevantes citadas: STJ, REsp n. 2.125.696/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025; STJ, REsp n. 2.108.440/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025; STJ, REsp n. 2.174.157/RN, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 09.12.2025; STJ, REsp n. 2.061.867/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 04.11.2025; STJ, Súmula 608.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000270-93.2017.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[LUCIANY BELA DE MOURA - CPF: 706.128.111-15 (APELADO), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), O. N. M. D. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUCIANY BELA DE MOURA - CPF: 706.128.111-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LUCIANY BELA DE MOURA - CPF: 706.128.111-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RICARDO GOMES DE ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

Ementa.
Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar. Método
Pediasuit
e Equoterapia. Síndrome de
Prader
-Willi.
Natureza de técnica terapêutica e não de procedimento autônomo. Autonomia do médico assistente na escolha do método. Abusividade da negativa de cobertura. Preservação do objeto contratual.
Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação cível interposto contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde custeie tratamento multidisciplinar pelos métodos
Pediasuit
e Equoterapia, além de fonoaudiologia, terapia ocupacional e fornecimento de órteses, para menor diagnosticado com Síndrome de
Prader
-Willi.

II. Questões em discussão

2. Há cinco questões em discussão: (i) definir a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) em face da Lei n. 9.656/1998; (
ii
) verificar a obrigatoriedade de cobertura dos métodos
Pediasuit
e Equoterapia diante da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS; (
i
ii
) determinar se a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito; e (
i
v
) analisar se o custo do tratamento impõe onerosidade excessiva que justifique a reforma da decisão.

III. Razões de decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme estabelece a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Os métodos
Pediasuit
e Equoterapia não são procedimentos autônomos excluídos do rol, mas técnicas terapêuticas aplicadas dentro de sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, as quais possuem cobertura obrigatória e ilimitada para transtornos do desenvolvimento
, consoante entendimento do STJ
.

5. Cabe ao profissional de saúde assistente a escolha da técnica mais adequada ao paciente, sendo abusiva a negativa da operadora que interfere na autonomia médica sob o argumento de ausência de previsão nominal no Rol da ANS.

6. A recusa de cobertura de tratamento indispensável à reabilitação do beneficiário configura conduta abusiva, pois frustra a legítima expectativa de assistência à saúde e a dignidade da pessoa humana.

7. O custo elevado de tratamentos médicos é risco inerente ao contrato de seguro saúde e ao princípio do mutualismo, não caracterizando acontecimento extraordinário capaz de autorizar a revisão contratual em prejuízo do consumidor.

IV. Dispositivo e tese

8
. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A terapia pelo método
Ped
iasuit
e
a Equoterapia devem ser cobertas pela operadora de plano de saúde, pois constituem técnicas utilizadas em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional previstas no Rol da ANS. 2. A escolha da técnica ou método terapêutico para execução de procedimento coberto é de competência exclusiva do médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão nominal da técnica na regulação setorial.”

_____________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, II; Lei n. 9.656/1998,
arts
. 10 e 12; CDC,
arts
. 47 e 51, IV; CC,
arts
. 421 e 478; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudências relevantes citadas:
STJ, REsp n. 2.125.696/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025; STJ, REsp n. 2.108.440/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 03.04.2025; STJ, REsp n. 2.174.157/RN, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 09.12.2025; STJ, REsp n. 2.061.867/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 04.11.2025; STJ, Súmula 608.

R E L A T Ó R I O

Colenda Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
contra a r. sentença proferida pelo Juí
zo da
4a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por O
.
N
.
M
.
D
.
, representado por sua genitora
LUCIANY BELA DE MOURA
.

A ação originária objetivava compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar pelo método
“
Pediasuit
”
, associado a terapias de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Equoterapia e for
necimento de órteses, indicados para o tratamento de Síndrome de
Prader
-Willi
, enfermidade genética que acomete o autor.

Na sentença objurgada (ID 337868974), o magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida. Fundamentou sua decisão na aplicação do Código de Defesa do Consumidor e na recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (REsp 2.108.440/GO), que reconhece a obrigatoriedade de cobertura do método
“
Pediasuit
”
quando prescrito por médico assistente, por se tratar de técnica inserida nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, não possuindo caráter experimental. Condenou a ré ao custeio integral do tratamento e ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 8 (oito) URH
, isto é, R$ 10.364,55 (dez mil, trezentos e sessenta e quatro reais e cinquenta e cinco centavos), em razão do baixo valor da causa (R$ 1.000,00)
.

Inconformada, a Unimed Rondonópolis interpôs o presente recurso (ID 337868978), sustentando, em síntese: a) A inaplicabilidade do CDC para derrogar normas da Lei 9.656/98 e da regulação setorial; b) A taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, conforme decidido pelo STF na ADI 7.265, argumentando que as terapias pleiteadas (
“
Pediasuit
”
e Equoterapia) não constam na lista de cobertura obrigatória; c) A regularidade da negativa de cobertura, pautada em cláusula contratual expressa e na ausência de previsão regulatória; d) O desequilíbrio econômico-financeiro e a onerosidade excessiva que a manutenção da sentença impõe ao contrato
e à mutualidade;
e) O prequestionamento de diversos dispositivos legais e constitucionais (
arts
. 10 e 12 da Lei 9.656/98;
arts
. 421, 476, 478 do CC; art. 5o, II, da CF
e outros
).

Ao final, requer o provimento do apelo para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos autorais, com a inversão do ônus sucumbencial.

O preparo recursal foi devidamente recolhido (
IDs
337868979 e 337868980
, certificado o preparo no
ID 338945393
)
.

Intimada para apresentar contrarrazões (ID 337868981), a parte apelada manteve-se inerte, decorrendo o prazo legal sem manifestação.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer de ID 340090882, opinou pelo desprovimento do recurso, defendendo a manutenção da sentença que assegurou o tratamento multidisciplinar ao menor, com base na proteção integral à saúde da criança e na jurisprudência dominante.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso de apelação interposto pela UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALH
O MÉDICO LTDA.

A controvérsia submetida a esta Corte cinge-se à verificação da obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito ao apelado (portador de Síndrome de
Prader
-Willi), consistentes especificamente no método
“
Pediasuit
”
, Equoterapia e demais terapias auxiliares, ante a alegação de ausência de previsão no Rol da ANS e de exclusão contratual.

Adianto que a sentença de procedência não merece reparos, devendo ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, acrescidos das razões que passo a expor, enfrentando
as
tese
s
defensiva
s
levantada
s
pela
apelante.

A apelante sustenta que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) deve ser subsidiária, não podendo servir de fundamento para afastar as regras da Lei 9.656/98 e as resoluções da ANS, que limitam a cobertura contratada.

Sem razão. A relação jurídica travada entre as partes é típica relação de consumo, enquadrando-se a autora no conceito de consumidora e a ré no de fornecedora de serviços.

A questão encontra-se pacificada pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Ressalte-se que o referido enunciado permane
ce em pleno vigor, não tendo sido superado por entendimentos posteriores, mantendo-se como o balizador da incidência do diploma consumerista nas relações entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários.

A aplicação do CDC não revoga a Lei 9.656/98, mas com ela dialoga, impondo que as cláusulas contratuais sejam interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do
CDC).
Portanto, cláusulas que limitem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato de modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, são consideradas abusivas e nulas de pleno direito (art. 51, IV e § 1o, II, do CDC).

Conforme já decidido pelo STJ: “
A aplicação do CDC e da Lei 9.656/98 aos contratos de trato sucessivo, mesmo celebrados antes de sua vigência, é justificada pela natureza de ordem pública e pela necessidade de proteção do consumidor.
” (
AREsp
n. 2.295.937/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025.)

No mesmo sentido: “
O acórdão recorrido aplica corretamente o Código de Defesa do Consumidor ao caso, conforme jurisprudência pacífica do STJ que admite a incidência do CDC nas relações contratuais com operadoras de
plano
de saúde, salvo quando se tratar de entidade de autogestão, o que não foi reconhecido pelo Tribunal de origem
” (REsp n. 2.205.942/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025.)

Superado esse ponto, a
tese central da apelante reside na afirmação de que o Rol de Procedimentos da ANS é taxativo, conforme entendimento do STF na ADI 7.265, e que os tratamentos
“
Pediasuit
”
e Equoterapia não constam na referida lista, desobrigando a operadora de custeá-los.

Entretanto, o argumento não prospera

diante da distinção técnica e jurídica que deve ser feita entre
“
procedimento
”
e
“
técnica/método
”
.

A jurisprudência mais recente e qualificada da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (REsp n. 2.125.696/SP) superou a discussão sobre a taxatividade em casos como o dos auto
s.
A Corte Superior firmou o entendimento de que métodos como o
“
Pediasuit
”
e a Equoterapia não são procedimentos autônomos excluídos do rol, mas sim técnicas terapêuticas utilizadas dentro de procedimentos que constam no rol de cobertura obrigatória, quais sejam: sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia.

O entendimento firmado pelo STJ é no sentido de que métodos como
“
Pediasuit
”
,
Bobath
e afins não são procedimentos autônomos excluídos, mas sim técnicas de fisioterapia e terapia ocupacional. Uma vez que as sessões de fisioterapia e terapia ocupacional constam no Rol da ANS – e são ilimitadas para transtornos do desenvolvimento –, a escolha da técnica (método) cabe ao profissional de saúde assistente, não à operadora.

N
o mesmo julgamento
, a Corte Superior afastou o caráter experimental do
“
Pediasuit
”
, reconhecendo seu registro na ANVISA e a competência dos conselhos de classe (COFFITO) para sua indicação.

Destaco o recente julgado da Segunda Seção do STJ:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DANDY-WALKER. MÉTODO TREINI. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.

2.
A Segunda Seção do STJ consignou que "a terapia pelo método
Pediasuit
, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização
; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental" (REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)

3. Agravo interno desprovido.

(
AgInt
no REsp n. 2.162.173/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2025, DJEN de 27/11/2025.)
Destacamos

No mesmo sentido

aquela corte vem
decidindo
:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM MICROCEFALIA. TERAPIA PEDIASUIT. COBERTURA.

1.
A Segunda Seção, no recente julgamento do REsp 2.108.440/GO, concluído em 3.4.2025, estabeleceu a
obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear sessões ilimitadas de terapias multidisciplinares
(fisioterapias, terapias ocupacionais e fonoaudiologia), mediante a utilização de métodos de alto custo denominados
Therasuit
,
Pediasuit
, entre outros procedimentos indicados pelo médico assistente.

2. Recurso especial a que se nega provimento.

(REsp n. 1.988.814/RN, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025, DJEN de 4/12/2025.)
Destacamos

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. NÃO OBRIGATORIEDADE. SÚMULA 83/STJ. COBERTURA DE HIDROTERAPIA. OBRIGATORIEDADE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão que negou provimento à apelação em demanda que discute a obrigatoriedade de plano de saúde custear tratamento multidisciplinar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como sessões de hidroterapia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar; (
ii
) estabelecer se é obrigatória a cobertura de hidroterapia como parte do tratamento multidisciplinar do TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não se insere na obrigação dos planos de saúde, por não estar relacionada diretamente a tratamento de saúde, mas sim a suporte pedagógico e educacional, além de envolver atividade profissional não regulamentada, conforme entendimento consolidado da Terceira Turma do STJ.

4. A alteração do acórdão quanto à negativa de custeio do acompanhante terapêutico demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

5.
A negativa de cobertura de hidroterapia mostra-se indevida, uma vez que esse procedimento está incorporado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como técnica integrante das sessões de fisioterapia, devidamente reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
(COFFITO), não sendo considerada experimental.

6. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS garante que, para o tratamento de transtornos do espectro autista, as operadoras devem fornecer os métodos e técnicas indicados pelo profissional assistente, desde que realizados por profissional habilitado.

7.
A jurisprudência da Segunda Seção do STJ firmou entendimento no sentido de que a cobertura de terapias como hidroterapia, musicoterapia, equoterapia, bem como métodos
Bobath
e
Pediasuit
, é obrigatória, não sendo lícita a recusa sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS ou de suposta natureza experimental
.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, provido.

(REsp n. 2.174.157/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025, DJEN de 12/12/2025.)

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Ação de obrigação de fazer em que a parte autora pleiteou que a operadora do plano de saúde fornecesse tratamento médico pelo método
Pediasuit
.

2. A sentença julgou parcialmente procedente a demanda, determinando que a requerida fornecesse o tratamento médico indicado, sem limite de sessões.

3. A Corte estadual, por maioria de votos, negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a sentença, que determinara a obrigação de fazer, consistente no fornecimento do tratamento médico pelo método
Pediasuit
, sem limite de sessões e por tempo indeterminado.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir o tratamento multidisciplinar pelo método
Pediasuit
, prescrito por médico assistente, mesmo não estando previsto no rol da ANS, sendo experimental e considerando a previsão do art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998.

III. Razões de decidir

5. A questão relativa ao art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 não foi objeto de debate no acórdão recorrido, não estando devidamente
prequestionada
, aplicando-se ao caso a Súmula n. 282 do STF.

6.
O Tribunal de origem, ao decidir ser devido o fornecimento pela operadora do plano de saúde do tratamento pelo método
Pediasuit
, decidiu em sintonia com o recente entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento do REsp n. 2.108.440/GO e do REsp n. 2.125.696/SP, a respeito do dever de cobertura do referido tratamento
, pois não é considerado experimental e
está incluído nas sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional previstas no rol da ANS.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. A ausência de enfrentamento pelo tribunal de origem da questão objeto da controvérsia, mesmo com a oposição de embargos de declaração, impede o acesso à instância especial ante a ausência de prequestionamento. 2. O acórdão do tribunal de origem que impõe à operadora de plano de saúde o fornecimento do tratamento pelo método
Pediasuit
está em sintonia com o entendimento da Segunda Seção do STJ".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, I, VII; Resolução Normativa ANS n. 465/2021, art. 17, parágrafo único, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025.

(REsp n. 2.061.867/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 4/11/2025, DJEN de 7/11/2025.)
Destacamos

Portanto, a negativa de cobertura sob o argumento de que o
“
Pediasuit
”
não está nominalmente escrito no Rol da ANS é abusiva, pois interfere na autonomia do profissional de saúde assistente, a quem cabe eleger a melhor técnica para a execução do procedimento coberto.

O mesmo raciocínio aplica-se à Equoterapia, reforçando-se que tais métodos, quando prescritos por profissional habilitado e integrados a um plano terapêutico multidisciplinar para reabilitação de pessoas com deficiência, devem ser cobertos pela operadora, uma vez que compõem o escopo de atuação das terapias de reabilitação previstas de forma genérica no rol.

Não se trata, pois, de violar a tese da taxatividade fixada na ADI 7.265, mas de reconhecer que o tratamento pleiteado já está abarcado pelas diretrizes gerais de cobertura de reabilitação previstas na regulação setorial.

Noutro turno, a
apelante alega que agiu em exercício regular de direito ao negar a cobertura, pautada na RN 428/17 e no contrato. Contudo, o exercício de um direito não pode tra
nsbordar para o abuso.

Ao negar tratamento prescrito por médico assistente, corroborado por perícia judicial que atestou
a gravidade da patologia e a evolução do paciente com as terapias (ID
337868935
),
a oper
adora frustra a legítima expectativa do consumidor de ter a devida assistência à saúde.
A recusa infundada, baseada em interpretação restritiva que ignora a evolução da ciência médica e a própria regulação que prevê cobertura ilimitada para terapias de reabilitação neuropsicomotora, configura falha na prestação do serviço e conduta abusiva.

Do mesmo modo, n
ão se acolhe a alegação de onerosidade excessiva ou desequilíbrio atuarial como fundamento para negar direito à saúde.

O contrato de seguro saúde é baseado no mutualismo e na aleatoriedade. A operadora, ao precificar seus produtos, assume o risco do negócio, que inclui a variação dos custos com tratamentos de doenças cobertas (como é a Síndrome de
Prader
-Willi). O argumento genérico de impacto financeiro não pode se sobrepor ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana.

O custo do tratamento, embora elevado, é inerente à própria álea do contrato de assistência à saúde, não se configurando
,
in
casu
,
acontecimento extraordinário ou imprevisível capaz de ensejar a resolução ou revisão contratual em prejuízo do consumidor vulnerável.

Quanto aos dispositivos legais e constitucionais
prequestionados
pela apelante, registro que o julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os artigos citados, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundar a decisão.

Todavia, para fins de acesso às instâncias superiores, considero
prequestionada
toda a matéria ventilada, esclarecendo que a presente decisão não nega vigência aos referidos dispositivos, mas confere-lhes a interpretação consentânea com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e com os princípios constitucionais de proteção à saúde e ao consumidor.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto pela UNIMED RONDONÓPOLIS
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau.

Em observância ao disposto no § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil,
majoro
os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela apelante, elevando-os de 8 (oito) URH
-
R$ 10.364,55 (dez mil, trezentos e sessenta e quatro reais e cinquenta e cinco centavos -
para 1
0
(d
ez
) URH
– R$ 12.955,7
0 (doze mil, novecentos e cinquenta e cinco reais e setenta centavos)
.

É
como vot
o.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2026