Tribunal: TJMT
Processo: 1004810-41.2025.8.11.0002
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE CARGA HORÁRIA IMPOSTA POR JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539/2022. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura integral de tratamento multidisciplinar intensivo, incluindo terapia pelo método ABA, prescrito a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão:
(i) saber se é abusiva a limitação da carga horária de terapias multidisciplinares prescritas a menor com TEA, imposta por junta médica da operadora;
(ii) saber se o custeio de tratamento realizado fora da rede credenciada deve ocorrer de forma integral ou mediante reembolso nos limites da tabela do plano;
(iii) saber se a restrição inicial do tratamento configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3. A indicação terapêutica firmada pelo médico assistente, que acompanha de forma contínua o desenvolvimento clínico do menor, prevalece sobre parecer administrativo de junta médica vinculada à operadora, sobretudo quando fundado em análise meramente documental e desprovida de avaliação clínica direta.
4. A limitação de sessões ou de carga horária de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA contraria a Resolução Normativa ANS no 539/2022 e a Lei no 14.454/2022, revelando-se prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e do direito fundamental à saúde.
5. O tratamento realizado fora da rede credenciada possui caráter excepcional, sendo admissível o reembolso das despesas quando inexistentes profissionais habilitados na rede conveniada, contudo limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde.
6. A negativa ou restrição inicial de cobertura, fundada em interpretação contratual e sem demonstração de agravamento do quadro clínico do beneficiário, não configura, por si só, dano moral indenizável.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a limitação da carga horária de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, quando imposta por junta médica da operadora em detrimento da prescrição do médico assistente.
2. O custeio de tratamento realizado fora da rede credenciada deve ocorrer mediante reembolso limitado aos valores da tabela do plano, salvo comprovada situação de urgência ou impossibilidade de atendimento pela rede conveniada.
3. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual, desacompanhada de agravamento do estado clínico, não gera, por si só, dano moral indenizável.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004810-41.2025.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (APELANTE), MARTA MARTINS FADEL LOBAO - CPF: 883.834.587-20 (ADVOGADO), KARIME MONASTIER FARAH - CPF: 022.449.339-62 (ADVOGADO), ANDRE LUIS DE OLIVEIRA GOMES - CPF: 040.881.371-75 (ADVOGADO), D. E. B. E. - CPF: 103.554.451-23 (APELADO), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), MONICA ADRIELA OLIVEIRA BAZAN - CPF: 003.018.851-25 (APELADO), MONICA ADRIELA OLIVEIRA BAZAN - CPF: 003.018.851-25 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RICARDO GOMES DE ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE CARGA HORÁRIA IMPOSTA POR JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539/2022. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura integral de tratamento multidisciplinar intensivo, incluindo terapia pelo método ABA, prescrito a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão:

(i) saber se é abusiva a limitação da carga horária de terapias multidisciplinares prescritas a menor com TEA, imposta por junta médica da operadora;

(ii) saber se o custeio de tratamento realizado fora da rede credenciada deve ocorrer de forma integral ou mediante reembolso nos limites da tabela do plano;

(iii) saber se a restrição inicial do tratamento configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A indicação terapêutica firmada pelo médico assistente, que acompanha de forma contínua o desenvolvimento clínico do menor, prevalece sobre parecer administrativo de junta médica vinculada à operadora, sobretudo quando fundado em análise meramente documental e desprovida de avaliação clínica direta.

4. A limitação de sessões ou de carga horária de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA contraria a Resolução Normativa ANS no 539/2022 e a Lei no 14.454/2022, revelando-se prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e do direito fundamental à saúde.

5. O tratamento realizado fora da rede credenciada possui caráter excepcional, sendo admissível o reembolso das despesas quando inexistentes profissionais habilitados na rede conveniada, contudo limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde.

6. A negativa ou restrição inicial de cobertura, fundada em interpretação contratual e sem demonstração de agravamento do quadro clínico do beneficiário, não configura, por si só, dano moral indenizável.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a limitação da carga horária de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, quando imposta por junta médica da operadora em detrimento da prescrição do médico assistente.

2. O custeio de tratamento realizado fora da rede credenciada deve ocorrer mediante reembolso limitado aos valores da tabela do plano, salvo comprovada situação de urgência ou impossibilidade de atendimento pela rede conveniada.

3. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual, desacompanhada de agravamento do estado clínico, não gera, por si só, dano moral indenizável.”

R E L A T Ó R I O

Colenda Câmara,

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais movida por
DÉBORA ELÓA BAZAN ESTRAL
, representada por sua genitora Mônica Adriela Oliveira Bazan Estral.

Prolatada a sentença (ID. 307752872) nos termos:

“
DIANTE DISSO, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
o pedido desta Ação de Obrigação de Fazer para
DETERMINAR
que a ré
FORNEÇA
ou
CUSTEIE
integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, conforme a prescrição médica apresentada nos autos.

CONFIRMO
a tutela de urgência concedida.

CONDENO
a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais), corrigidos monetariamente a partir desta sentença e acrescidos de juros de mora desde a citação;

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais, bem como, verbas advocatícias, essas fixadas em 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 8o, do CPC.”

Em suas razões recursais (ID. 307752875), a apelante, Amil Assistência Médica Internacional
sustenta, em síntese, que não houve negativa indevida, mas sim uma divergência técnico-assistencial resolvida por meio de Junta Médica, conforme Resolução Normativa no 424/2017 da ANS.

Alega que a redução da carga horária das terapias foi embasada em parecer técnico para evitar sobrecarga à criança.

Defende a legalidade de sua conduta e a inexistência de ato ilícito ensejador de danos morais, pugnando pelo afastamento da condenação indenizatória ou sua redução. Subsidiariamente, caso mantida a obrigação de custeio em clínica não credenciada, requer que o reembolso se dê nos limites da tabela do contrato, e não de forma integral.

Requer o provimento do recurso para que seja julgada improcedente a ação. Subsidiariamente, requer que a condenação por danos morais seja afastada, ou, caso mantida, que seu valor seja reduzido a patamar proporcional e razoável, e que haja o reembolso nos limites da tabela do plano de saúde.

Contrarrazões apresentadas (ID. 307752880).

A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos pelo parcial provimento do recurso, apenas para afastar a condenação em danos morais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, extrai-se da exordial que a autora, ora apelada, é segurada da operadora do plano de saúde - AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, sob o registro de no 086686836.

A parte autora alega que em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de acompanhamento terapêutico intensivo, o qual inclui, dentre outras intervenções, a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada).

Não obstante as prescrições médicas apresentadas, a ré autorizou a realização do tratamento em quantidade inferior à recomendada, fundamentando sua conduta em parecer emitido por junta médica própria, em detrimento dos laudos elaborados pelas médicas assistentes da menor, ambas especialistas no tratamento de TEA.

Não satisfeita com a redução da terapia, a parte autora sustenta que o tratamento indicado é imprescindível para o adequado desenvolvimento da menor, razão pela qual busca, judicialmente, a condenação da ré à cobertura integral dos procedimentos prescritos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Em sentença, o juízo
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para: a) determinar que a ré forneça ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à autora (terapias pelo método ABA e demais intervenções), confirmando a tutela de urgência; b) condenar a ré ao pagamento de R$ 9.000,00 (nove mil reais) a título de danos morais; c) condenar a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Insurge-se a Operadora do plano contra a sentença.

Neste contexto, a controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar (Método ABA e outros) para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), à forma de custeio (integral ou reembolso) quando realizado em clínica não credenciada, e à configuração de danos morais decorrentes da limitação inicial do tratamento baseada em Junta Médica.

À autora, diagnosticada com TEA (CID F84.0), foi prescrito (ID. 307752475) em caráter de urgência os tratamentos multidisciplinares intensivos de:

A operadora, valendo-se de Junta Médica, autorizou o tratamento com redução significativa da carga horária.

Insta salientar que, conforme estabelecido pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos à aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Vejamos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, impõe-se a aplicação do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, que consagra a diretriz interpretativa segundo a qual as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao aderente.

Ressalta-se que, no presente recurso, o plano de saúde não questiona a necessidade dos tratamentos e terapias multidisciplinares, e sim a carga horaria de terapias multidisciplinares da infante, defendendo que após instaurar junta médica, houve divergência acerca da carga horaria semanal que o autor seria submetido.

Analisando o parecer da junta médica acostado ao ID. 307752477, observa-se que tal parecer fundou-se exclusivamente em análise documental indireta, desprovida de contato clínico direto com o menor ou de qualquer protocolo avaliativo objetivo dos profissionais que o acompanham.

Ademais, ressalto que a junta médica, responsável por emitir parecer desfavorável a autora, é composta por profissionais vinculados à operadora, circunstância que compromete sua imparcialidade.

Desse modo, ainda que formalmente regulamentado, o procedimento de desempate não pode se sobrepor à autonomia técnica do médico assistente, tampouco prevalecer sobre prescrição fundamentada em evidência clínica individualizada, elaborada por profissional que acompanha de forma contínua o desenvolvimento neuropsicomotor da criança.

Nesse contexto, revela-se abusiva a limitação administrativa imposta pela operadora, por contrariar a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde do menor.

É pacífico na jurisprudência de nossos Tribunais pátrios que cabe ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado ao paciente.

No caso de Transtorno do Espectro Autista, a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, vedando a limitação do número de sessões.

Portanto, a limitação de horas imposta pela Junta Médica da apelante, em detrimento da prescrição do médico que acompanha a evolução clínica da menor, mostra-se abusiva. Correta, neste ponto, a sentença que determinou a cobertura do tratamento conforme a prescrição médica.

Nesse sentido, trago o julgado por este e. Tribunal de Justiça em caso similar:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL -AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REDUÇÃO DA CARGA HORÁRIA – IMPOSSIBILIDADE - ROL DA ANS - LEI No 14.454/2022 - INTERPRETAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NECESSIDADE DE ATENDIMENTO INDIVIDUALIZADO - DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a cobertura integral do tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na carga horária de 20 horas semanais, conforme prescrição médica. II. Questão em discussão. A controvérsia reside na obrigatoriedade da operadora de saúde em custear a totalidade do tratamento na forma indicada pela médica assistente, frente às limitações impostas pela Junta Médica da operadora e ao rol de procedimentos da ANS. III. Razões de decidir. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, e não taxativa especialmente após a edição da Lei no 14.454/2022, que reforçou essa interpretação, garantindo a cobertura de tratamentos cuja eficácia seja cientificamente comprovada e prescrita por profissional habilitado. 4. A jurisprudência dominante assegura que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento essencial indicado pelo médico assistente do paciente, sob pena de afronta à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde. 5. O laudo médico apresentado indica a necessidade do tratamento multidisciplinar com a carga horária prescrita, não cabendo à operadora revisá-lo unilateralmente com base em avaliação administrativa interna. 6. Presente a probabilidade do direito e o perigo de dano impõe-se a manutenção da decisão que deferiu a tutela de urgência, garantindo a continuidade do tratamento ao menor. IV. Dispositivo e tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar indicado por profissional médico habilitado para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente de eventuais limitações impostas pela ANS, desde que comprovada a sua necessidade". Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 5o, 6o e 196; Lei no 9.656/1998; Lei no 14.454/2022; CDC, arts. 6o e 51. Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, AI 1018287-11.2023.8.11.0000, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 29.11.2023; TJ-MT, AI 1017248-13.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 01.02.2023; TJ-MT, AI 1016614-17.2022.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 25.01.2023.” (N.U 1036128-82.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2025, Publicado no DJE 23/03/2025)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE – ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021

E N. 539/2022 DA ANS – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO. É pacífico que para o tratamento de AUTISMO não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou

integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022. Portanto, é manifestamente abusiva a negativa da Agravante com base na alegação de “excesso de horas”, pautada em parecer da Junta Médica da

operadora do plano de saúde. Agravo desprovido.” (TJ-MT - N.U 1020910-14.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, publicado no DJE 16/09/2024)

Assim, não há que se cogitar de redução da carga horária prescrita pelo médico especialista responsável pelo acompanhamento do infante, sendo de rigor a manutenção da sentença nesse ponto.

Acerca do custeio dos tratamentos fora da rede credenciada,
em abril de 2023, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, conforme REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assim ementado:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da
Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
6(...) (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)
– destaquei.

Portanto, o aresto pacificou a questão em relação aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo a amplitude dos tratamentos multidisciplinares a serem ofertados.

Desta forma, uma vez que foi comprovada a relação contratual entre a Apelante e a Apelada, tal como o diagnostico da paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), gera ao plano de saúde a obrigação do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha.

Por outro lado, não se olvide dizer que o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional, entretanto, caso a operadora não tenha profissionais habilitados deverá custeá-los através do seu ressarcimento conforme os valores previstos na tabela praticada pelo plano de saúde.

Desse modo, para que o beneficiário do plano de saúde faça jus ao reembolso integral, é imprescindível a comprovação de que a situação configurava urgência ou emergência, bem como a demonstração da impossibilidade de utilização da rede conveniada, seja por indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ausência de profissionais habilitados ou recusa de atendimento pela rede assistencial.

No caso dos autos, a parte autora realiza seus tratamentos em clínica não credenciada ao plano de saúde, dessa forma, faz jus ao reembolso nos valores praticados pela tabela do plano de saúde.

Nesse sentido, é o entendimento deste eg. Tribunal:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR – PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO - INDEFERIMENTO - AUSÊNCIA DE RISCO DE DANO GRAVE OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539/2022 – LEI No 14.454/2022 – ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – EXCLUSÃO – REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MANUTENÇÃO DO PERCENTUAL FIXADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...).

2. Conforme a Resolução Normativa ANS no 539/2022, é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes diagnosticados com transtornos enquadrados na CID F84, onde se inclui o Transtorno do Espectro Autista.

3. A Lei no 14.454/2022 estabelece que, em caso de tratamento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendações de órgãos técnicos.

4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado, especialmente quando prescrito por médico especialista.

5. A cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não é obrigatória, pois extrapola o âmbito clínico e possui natureza educacional, não integrando o escopo dos contratos de planos e seguros saúde.

6. O reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, conforme entendimento jurisprudencial consolidado.

(...) (N.U 1004531-06.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2025, Publicado no DJE 08/09/2025) (destaquei).

Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral.

Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando,
in casu
, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei no 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI.

2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

5. Recurso parcialmente provido. (N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
(N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025)
(destaquei).

Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autor/Apelado, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano.

Diante do exposto
conheço
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para:

1)
Afastar
a condenação por danos morais ;e

2)
Determinar
que, em relação ao tratamento realizado em clínica não credenciada, a obrigação da Operadora do plano ré consiste no reembolso das despesas, limitado aos valores da tabela praticada pelo plano de saúde para prestadores equivalentes.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2026