Tribunal: TJMT
Processo: 1001089-13.2023.8.11.0015
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-20

Ementa:
- EMENTA.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE RECURSOS TÉCNICOS. REEMBOLSO DEVIDO. LIMITAÇÃO AOS VALORES CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de ressarcimento de despesas médicas, hospitalares e de transporte aéreo realizadas em contexto de urgência, decorrente de procedimento neurocirúrgico em menor diagnosticado com patologia neurológica grave, diante da negativa de reembolso pela operadora de plano de saúde.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se (i) é devido o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência, diante da indisponibilidade de recursos técnicos na rede contratada; e (ii) se tal reembolso deve ocorrer de forma integral ou limitado aos parâmetros contratuais estabelecidos pela operadora.
III. Razões de decidir
3. A prova dos autos demonstra quadro clínico grave, com risco à vida, aliado à inexistência de estrutura adequada na rede credenciada, o que legitima a busca por atendimento externo e afasta a exigência de prévia autorização administrativa.
4. A recusa de reembolso fundada exclusivamente na ausência de autorização prévia e na utilização de serviços não credenciados revela-se incompatível com a finalidade do contrato e com a proteção à saúde, configurando falha na prestação do serviço.
5. O transporte aéreo utilizado não constitui liberalidade do beneficiário, mas meio necessário para viabilizar o acesso tempestivo ao tratamento adequado, integrando o próprio contexto assistencial.
6. Nos termos da Lei no 9.656/1998, o reembolso é devido em hipóteses de urgência ou emergência quando inviável a utilização da rede credenciada, devendo, contudo, observar os limites contratuais e a tabela praticada pela operadora.
7. A jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que o reembolso, nessas hipóteses excepcionais, é devido, porém limitado aos valores contratualmente previstos.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido para limitar o reembolso das despesas aos valores previstos na tabela contratual da operadora, com readequação dos ônus sucumbenciais.
Tese de julgamento:
“1. É devido o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada quando comprovadas a urgência do atendimento e a indisponibilidade de recursos adequados na rede contratada.
2. O reembolso, nessas hipóteses, deve observar os limites previstos na tabela contratual da operadora de plano de saúde.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1001089-13.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares, Cláusulas Abusivas]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[JEFFERSON AGULHAO SPINDOLA - CPF: 171.831.348-90 (APELADO), JEFFERSON AGULHAO SPINDOLA - CPF: 171.831.348-90 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

-
EMENTA
.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE RECURSOS TÉCNICOS. REEMBOLSO DEVIDO. LIMITAÇÃO AOS VALORES CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido de ressarcimento de despesas médicas, hospitalares e de transporte aéreo realizadas em contexto de urgência, decorrente de procedimento neurocirúrgico em menor diagnosticado com patologia neurológica grave, diante da negativa de reembolso pela operadora de plano de saúde.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se (i) é devido o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência, diante da indisponibilidade de recursos técnicos na rede contratada; e (ii) se tal reembolso deve ocorrer de forma integral ou limitado aos parâmetros contratuais estabelecidos pela operadora.

III. Razões de decidir

3. A prova dos autos demonstra quadro clínico grave, com risco à vida, aliado à inexistência de estrutura adequada na rede credenciada, o que legitima a busca por atendimento externo e afasta a exigência de prévia autorização administrativa.

4.

A recusa de reembolso fundada exclusivamente na ausência de autorização prévia e na utilização de serviços não credenciados revela-se incompatível com a finalidade do contrato e com a proteção à saúde, configurando falha na prestação do serviço.

5.

O transporte aéreo utilizado não constitui liberalidade do beneficiário, mas meio necessário para viabilizar o acesso tempestivo ao tratamento adequado, integrando o próprio contexto assistencial.

6.

Nos termos da Lei no 9.656/1998, o reembolso é devido em hipóteses de urgência ou emergência quando inviável a utilização da rede credenciada, devendo, contudo, observar os limites contratuais e a tabela praticada pela operadora.

7.

A jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que o reembolso, nessas hipóteses excepcionais, é devido, porém limitado aos valores contratualmente previstos.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido para limitar o reembolso das despesas aos valores previstos na tabela contratual da operadora, com readequação dos ônus sucumbenciais.

Tese de julgamento:

“1. É devido o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada quando comprovadas a urgência do atendimento e a indisponibilidade de recursos adequados na rede contratada.

2. O reembolso, nessas hipóteses, deve observar os limites previstos na tabela contratual da operadora de plano de saúde.”

R E L A T Ó R I O

-
RELATÓRIO
.

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
-
Id-361142426, no qual se insurge contra sentença proferida pelo MMo. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, constante dos
–
Id’s-361142418 e 361142425, que em sede de
AÇÃO D
ECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES, MÉDICAS, AUXILIARES E DE TRANSPORTE AÉREO
no. 1001089-13.2023.8.11.0015, proposta por
JEFFERSON AGULHÃO SPINDOLA
,
com o objetivo de obter o reembolso de despesas médicas, hospitalares e de transporte aéreo realizadas em procedimento cirúrgico.

A sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, declarando abusiva cláusula contratual e determinando o reembolso das despesas, inicialmente conforme tabela da operadora e, após embargos de declaração, de forma integral, com atualização monetária e juros.

Em suas razões recursais, a parte Apelante alega, em síntese, que:

·

O contrato firmado
não prevê livre escolha de prestador
, exigindo que os atendimentos ocorram na rede credenciada e dentro da área de abrangência contratual;

·

O procedimento foi realizado
fora da área de cobertura (em São Paulo/SP)
e
em hospital de alto custo
, expressamente excluído da cobertura contratual;

·

Não houve solicitação prévia à operadora
, sendo que o atendimento foi realizado por livre escolha do apelado;

·

A legislação (art. 12, VI, da Lei no 9.656/98) prevê reembolso
apenas em situações excepcionais
, como urgência/emergência e impossibilidade de utilização da rede credenciada, o que não restou demonstrado;

·

Ainda que cabível, o reembolso deve ocorrer
nos limites da tabela contratual
, sendo indevido o reembolso integral;

·

A decisão recorrida viola o equilíbrio contratual e a função social do contrato, ao impor cobertura não prevista.

Em reforço, argumenta que:

·

A Lei no 9.656/98 exige delimitação da área de abrangência e permite restrições contratuais, inclusive quanto à rede credenciada;

·

A jurisprudência do STJ e tribunais estaduais é firme no sentido de que
não há obrigação de custear tratamento fora da rede credenciada
, salvo hipóteses excepcionais;

·

O reembolso, quando devido, deve respeitar
os valores praticados pela operadora
, não sendo possível impor cobertura integral de hospital de alto custo;

·

Não houve negativa de atendimento, mas sim
ausência de solicitação administrativa
, o que afasta a responsabilidade da operadora.

Sustenta ainda que a escolha por hospital de alto padrão foi
mera liberalidade da parte autora
, inexistindo comprovação de urgência/emergência ou impossibilidade de atendimento na rede credenciada, razão pela qual não há dever de ressarcimento.

Por fim, requer:

·

O provimento do recurso
, para reformar integralmente a sentença e julgar improcedente a ação;

·

Subsidiariamente, caso mantida a condenação, que o reembolso seja
limitado aos valores da tabela da operadora
, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, afastando-se o reembolso integral.

A Apelada apresentou suas contrarrazões, nas quais, em síntese, pugna pelo desprovimento do recurso – Id-361142430.

É o relatório.

Cuiabá/MT., datado e assinado digitalmente.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

-
VOTO – MÉRITO
.

Como relatado, cuida-se de Recurso de Apelação Cível interposto contra que em sede de
AÇÃO D
ECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES, MÉDICAS, AUXILIARES E DE TRANSPORTE AÉREO
,
com o objetivo de obter o reembolso de despesas médicas, hospitalares e de transporte aéreo realizadas em procedimento cirúrgico.

A controvérsia posta nos autos, no recorte ora delimitado, gravita exclusivamente em torno da reconstrução dos fatos ocorridos e da aferição da responsabilidade da operadora de plano de saúde pelo custeio das despesas médicas e correlatas suportadas pelo beneficiário.

Do acervo probatório, verifica-se que o menor G.D.A.S., dependente do autor, foi diagnosticado com patologia neurológica grave, consistente em neoplasia glial/glioneuronal de baixo grau, associada a quadro de hidrocefalia, circunstância que, conforme documentação médica coligida, revelou-se progressiva e potencialmente lesiva à integridade física e à própria vida do paciente.

A realização de exame de imagem em 22/07/2022 evidenciou a presença do tumor e o acúmulo de líquido intracraniano, sendo que, na mesma data, o paciente apresentou sintomas agudos — cefaleia intensa, náuseas, vômitos e alteração da coordenação motora — que ensejaram atendimento emergencial e imediata internação hospitalar.

Ainda segundo os relatórios médicos constantes dos autos, a conduta terapêutica indicada consistia na realização urgente de procedimento neurocirúrgico específico (terceiroventriculostomia endoscópica), destinado a aliviar a pressão intracraniana e permitir o adequado manejo da patologia. Todavia, restou comprovado que a unidade hospitalar inicialmente procurada não dispunha do material necessário à execução do procedimento, notadamente equipamento de neuroendoscopia, circunstância que inviabilizou a realização da intervenção no local.

Diante desse cenário de urgência concreta e da indisponibilidade técnica na rede local, o responsável pelo menor diligenciou, por meios próprios, a transferência para unidade hospitalar situada em outro Estado da Federação, onde havia equipe especializada e estrutura adequada ao tratamento indicado. A remoção foi realizada por meio de transporte aéreo particular, reputado necessário em razão da gravidade do quadro clínico e da necessidade de rápida intervenção, sendo o paciente internado em 24/07/2022 e submetido ao procedimento cirúrgico em 26/07/2022, com posterior alta hospitalar em 28/07/2022.

Os autos demonstram, ainda, que todas as despesas médicas, hospitalares e de transporte foram integralmente suportadas pelo Apelado, mediante contratação direta dos serviços, estando devidamente comprovadas por notas fiscais e recibos acostados ao processo. Após a realização do tratamento, foi formulado pedido administrativo de reembolso junto à operadora do plano de saúde, o qual restou indeferido sob o fundamento de que os serviços foram realizados fora da rede credenciada e sem prévia autorização.

Nesse contexto fático, a responsabilidade da operadora emerge não da simples existência do contrato, mas da conjugação de elementos objetivos evidenciados nos autos, consistentes na urgência do quadro clínico, na inexistência de meios adequados de atendimento na rede disponibilizada e na necessidade imediata de intervenção especializada. A sucessão dos acontecimentos revela que a escolha por atendimento fora da rede credenciada não decorreu de liberalidade do beneficiário, mas de imposição fática decorrente da insuficiência estrutural momentânea para o tratamento da moléstia.

A negativa de reembolso, fundada exclusivamente na ausência de prévia autorização e na utilização de prestador não credenciado, desconsidera o iter fático comprovado, no qual se evidencia que não havia tempo útil para submissão a trâmites administrativos, tampouco disponibilidade local de recursos técnicos indispensáveis à realização do procedimento. A conduta do beneficiário, ao contrário, mostra-se alinhada com a preservação imediata da vida e da saúde do paciente, não sendo possível dissociar as despesas realizadas da própria necessidade terapêutica emergencial.

Além disso, a prova dos autos não revela que a operadora tenha indicado, de forma concreta e eficaz, alternativa assistencial apta a atender o caso específico, limitando-se a alegações genéricas acerca da existência de rede credenciada. Tal circunstância reforça o nexo entre a falha na prestação do serviço — caracterizada pela indisponibilidade prática de atendimento adequado — e a necessidade de custeio direto pelo consumidor.

No tocante ao transporte aéreo, a sequência fática demonstra que a remoção não constituiu mera opção de conforto, mas instrumento necessário para viabilizar o acesso tempestivo ao tratamento adequado, diante da urgência clínica e da inexistência de solução local. Assim, as despesas correlatas integram o próprio contexto assistencial, na medida em que viabilizaram a realização do procedimento médico indispensável.

Dessa forma, a responsabilidade da operadora pelo reembolso das despesas decorre diretamente da situação fática comprovada nos autos, em que se evidencia, de forma convergente, a urgência médica, a insuficiência da rede disponibilizada e a imprescindibilidade das medidas adotadas pelo responsável pelo paciente, formando um encadeamento lógico que impõe o reconhecimento do dever de ressarcimento.

A lei no 9.656/98 elenca a obrigatoriedade de reembolso das despesas realizadas pelos beneficiários em razão de atendimento médico de urgência ou emergência. Nesse sentido, assim dispões os artigos 12 e 35-C do referido diploma. Vejamos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Dentro dessa linha de raciocínio, nestes casos, em que realizado atendimento médico em caráter de urgência, o reembolso dos valores eventualmente despendidos pela parte Apelada deverá ser realizado nos limites da tabela utilizada para profissionais credenciados, em decorrência da previsão legal supracitada.

O reembolso das despesas com gastos médicos e hospitalares realizados pela parte Apelada, deve corresponder ao estabelecido pela tabela praticada pela apelante, dentro do limite e condições do contrato entabulado entre as partes, não havendo nenhuma ilegalidade e/ou abusividade.

A respeito, colhe-se a posição do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE.

1. Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada.

2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares estabelecidos contratualmente.

3. Agravo interno não provido.”
(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.946.403/PR, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 28.3.2022)

Assim, deve ser mantida a sentença que determinou à Apelante, o custeio dos procedimentos médicos pleiteados pela parte Apelada, por se tratar de situação de emergência declarada por especialista que atendeu a paciente.

Todavia,
o reembolso deve se limitar aos valores de tabela, conforme consta no contrato firmado entre as partes.

Destarte, o reembolso das despesas efetivadas com profissionais e em estabelecimentos não credenciados deve ser limitado aos valores previstos na tabela utilizada pela Apelante, até porque esse seria o valor pago se a parte Apelada utilizasse os hospitais credenciados junto ao plano de saúde.

Portanto, merece reparo a sentença recorrida quanto ao valor estipulado para o ressarcimento em dano material.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso para reformar o ato sentencial tão somente para determinar que o valor do dano material deve se limitar aos valores de tabela, conforme consta no contrato firmado entre as partes.

Por fim, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte, observando-se que a parte autora é beneficiária da justiça gratuita (art. 98, § 3o, do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2026