Tribunal: TJMT
Processo: 1043608-77.2025.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-18
Data de publicação: 2026-03-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. ALEGAÇÃO DE INEFICÁCIA DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a custear terapias multidisciplinares (psicologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia e fisioterapia) fora da rede credenciada, sob alegação de ineficácia do tratamento fornecido a menor diagnosticado com TEA, epilepsia e transtorno global do desenvolvimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão de tutela de urgência que determine o custeio de tratamento fora da rede credenciada, diante da alegação de inadequação técnica do serviço disponibilizado pela operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A concessão de tutela de urgência exige demonstração cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.
A operadora de plano de saúde tem o dever de custear tratamento das doenças cobertas, porém, em regra, dentro da rede credenciada, sendo o custeio fora da rede medida excepcional.
O custeio fora da rede credenciada somente se justifica nas hipóteses de inexistência, recusa ou inadequação técnica comprovada dos prestadores credenciados.
Não há negativa de cobertura, pois o paciente já realiza tratamento em clínica credenciada indicada pela operadora.
A alegação de ineficácia do tratamento baseia-se em relatório médico unilateral, cuja comprovação demanda contraditório e dilação probatória, podendo exigir perícia técnica.
A regressão no quadro clínico de TEA pode decorrer de múltiplos fatores, não sendo possível, em cognição sumária, atribuir falha técnica à clínica credenciada.
A substituição imediata do prestador, sem oportunizar à operadora demonstrar a adequação da rede ou oferecer alternativas, viola o equilíbrio contratual e processual.
O direito à escolha de prestador não é absoluto nos contratos de plano de saúde, exigindo prova inequívoca da inadequação da rede credenciada.
A medida pleiteada possui caráter satisfativo e potencial irreversibilidade econômica, recomendando cautela na concessão da tutela antecipada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento: 1. O custeio de tratamento fora da rede credenciada por plano de saúde constitui medida excepcional, condicionada à comprovação de inexistência, recusa ou inadequação técnica da rede disponível. 2. A alegação de ineficácia do tratamento baseada em relatório médico unilateral não é suficiente, por si só, para autorizar tutela de urgência, exigindo dilação probatória. 3. O direito do beneficiário à escolha do prestador não prevalece sem prova inequívoca da inaptidão da rede credenciada.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 21.10.2024, DJe 25.10.2024; TJPE, AI no 0005234-41.2024.8.17.9000, Rel. Des. Élio Braz Mendes, j. 09.04.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1043608-77.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), G. N. R. - CPF: 110.513.211-07 (AGRAVANTE), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CAROLINE NUNES - CPF: 055.698.241-03 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. ALEGAÇÃO DE INEFICÁCIA DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO
NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a custear terapias multidisciplinares (psicologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia e fisioterapia) fora da rede credenciada, sob alegação de ineficácia do tratamento fornecido a menor diagnosticado com TEA, epilepsia e transtorno global do desenvolvimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão de tutela de urgência que determine o custeio de tratamento fora da rede credenciada, diante da alegação de
inadequação técnica do serviço disponibilizado pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão de tutela de urgência exige demonstração cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

A operadora de plano de saúde tem o dever de custear tratamento das doenças cobertas, porém, em regra, dentro da rede credenciada, sendo o custeio fora da rede medida excepcional.

O custeio fora da rede credenciada somente se justifica nas hipóteses de inexistência, recusa ou inadequação técnica comprovada dos prestadores credenciados.

Não há negativa de cobertura, pois o paciente já realiza tratamento em clínica credenciada indicada pela operadora.

A alegação de ineficácia do tratamento baseia-se em relatório médico unilateral, cuja comprovação demanda contraditório e dilação probatória, podendo exigir perícia técnica.

A regressão no quadro clínico de TEA pode decorrer de múltiplos fatores, não sendo possível, em cognição sumária, atribuir falha técnica à clínica credenciada.

A substituição imediata do prestador, sem oportunizar à operadora demonstrar a adequação da rede ou oferecer alternativas, viola o equilíbrio contratual e processual.

O direito à escolha de prestador não é absoluto nos contratos de plano de saúde, exigindo prova inequívoca da inadequação da rede credenciada.

A medida pleiteada possui caráter satisfativo e potencial irreversibilidade econômica, recomendando cautela na concessão da tutela antecipada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não provido
.

Tese de julgamento
: 1. O custeio de tratamento fora da rede credenciada por plano de saúde constitui medida excepcional, condicionada à comprovação de inexistência, recusa ou inadequação técnica da rede disponível. 2. A alegação de ineficácia do tratamento baseada em relatório médico unilateral não é suficiente, por si só, para autorizar tutela de urgência, exigindo dilação probatória. 3. O direito do beneficiário à escolha do prestador não prevalece sem prova inequívoca da inaptidão da rede credenciada.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no
AREsp
2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, 3a Turma, j. 21.10.2024,
DJe
25.10.2024; TJPE, AI no 0005234-41.2024.8.17.9000, Rel. Des. Élio Braz Mendes, j. 09.04.2025.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisãoda 3a Vara da comarca de Primavera do Leste que, em ação de obrigação de fazer
n.
1014564-96.2025.8.11.0037, indeferiu a tutela de urgência em que o autor pleiteava garantir o custeio das terapias (Psicologia ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Fonoaudiologia e Fisioterapia), fornecendo um prestador apto, não se limitando à única rede credenciada
.

A agravante
alega
que
é menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível II, Transtorno Global do Desenvolvimento e Epilepsia (
CIDs
F84 e G40), necessitando de tratamento contínuo, intensivo e especializado.

Sustenta que o tratamento atualmente fornecido pela rede credenciada é inadequado, resultando em “regressão de habilidades, recusa em terapias e redução progressiva da verbalização”.

Afirma ainda que o médico assistente atestou expressamente a ineficácia do tratamento atual e “SOLICITOU MUDANÇA NO LOCAL DE REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS”, destacando que laudos recentes indicam “declínio no neurodesenvolvimento, regressão de habilidades (principalmente de linguagem)”, sendo que o menor “não verbaliza mais há alguns meses”.

Destaca
que a clínica credenciada não fornece Plano de Intervenção Terapêutica (PIT) nem atendimento individualizado, contrariando as boas práticas no tratamento do TEA.

Argumenta que a operadora, apesar de possuir rede credenciada, não comprova a adequação técnica dos prestadores, sendo abusiva a recusa em garantir tratamento eficaz.

Ressalta que
estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC. Quanto à probabilidade do direito, destaca a prescrição médica expressa, a gravidade do quadro e a ineficácia comprovada do tratamento atual. Invoca jurisprudência do TJMT no sentido de que o plano de saúde deve garantir os meios adequados ao tratamento, mesmo fora da rede credenciada, quando esta for insuficiente ou inadequada.

Assinala
ainda que o perigo de dano é evidente, pois a interrupção ou inadequação do tratamento pode causar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento do menor, além de risco de crises epilépticas e até SUDEP (morte súbita na epilepsia).

Defende
que o paciente já está há meses sem atendimento adequado e que a demora processual agrava o quadro clínico, caracterizado por regressão.

Argui
também pela reversibilidade da medida, afirmando que eventual prejuízo financeiro da operadora é reversível, ao contrário dos danos à saúde da criança, que podem ser irreparáveis.

Pede
a reforma da decisão agravada, com concessão da tutela de urgênci
a, para que seja determinada
que a agravada garanta o tratamento multidisciplinar completo (psicologia ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia e psicomotricidade), com prestador adequado
.

Pugna para que seja fixado o prazo
de 48 horas para início do tratamento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00
, e
e
, em caso de descumprimento, o bloqueio de R$ 56.520,00 para custeio do tratamento.

Apesar de intimada, a
parte agravada não apresentou contraminuta.

Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso no Id.
349663872
.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento de decisãoda 3a Vara da comarca de Primavera do Leste que, em ação de obrigação de fazer
n.
1014564-96.2025.8.11.0037, indeferiu a tutela de urgência em que o autor pleiteava garantir o custeio das terapias (Psicologia ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Fonoaudiologia e Fisioterapia), fornecendo um prestador apto, não se limitando à única rede credenciada
.

A controvérsia cinge-se em verificar se estão presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, previstos no art. 300 do CPC, para determinar à operadora de plano de saúde o custeio de terapias multidisciplinares fora da rede credenciada atual ou através de novo prestador, sob a alegação de ineficácia técnica do serviço disponibilizado.

Para a concessão da tutela de urgência, exige-se a demonstração cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso em apreço, a probabilidade do direito alegado pelo Agravante esbarra na necessidade de comprovação robusta da incapacidade ou ineficácia da rede credenciada disponibilizada pela Agravada.

É pacífico na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e deste Tribunal de Justiça que a operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento das doenças cobertas pelo contrato.

No entanto, a regra é que tal atendimento ocorra dentro da rede credenciada. O custeio fora da rede (reembolso ou pagamento direto) é medida excepcional, cabível apenas nas hipóteses de: (i) inexistência de estabelecimento credenciado no local; (
ii
) recusa do estabelecimento credenciado em receber o paciente; ou (
iii
) inadequação técnica ou inaptidão da rede credenciada para o procedimento específico.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE
CREDENCIADA .
PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO.
1 .
A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento. 2. Em consonância com o posicionamento desta Corte Superior, o Tribunal de origem entendeu que o plano de saúde deve custear o tratamento para autismo do agravado através da equipe multidisciplinar especializada, como a que já assiste o paciente, ainda que seus profissionais não sejam cooperados do plano de saúde.

Incidência da Súmula no 568/
STJ .
3. Agravo interno não provido.

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2488074 MG 2023/0339565-5, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
25/10/2024)

Compulsando os autos, verifica-se que não houve negativa de cobertura por parte da operadora. O menor já realiza tratamento na clínica credenciada "Espaço Aba".

O cerne da questão reside na alegação de falha na qualidade e ineficácia do tratamento prestado, fundamentada em relatório médico unilateral que aponta regressão no quadro clínico e solicita mudança de prestador.

Embora o relatório médico goze de presunção de veracidade, a afirmação de que a clínica credenciada não possui capacidade técnica ou que o tratamento está sendo prejudicial (regressão) é matéria de fato complexa.

A regressão no quadro de TEA pode advir de múltiplos fatores e a imputação de falha técnica à clínica exige, no mínimo, o contraditório e,
provavelmente
, perícia técnica.

Como bem pontuou o douto Procurador de Justiça no parecer de Id. 349663872:

"[...] não restou caracterizada recusa ao fornecimento do tratamento médico ou sua interrupção, mas apenas alegada modificação clínica (alegada regressão do menor ao tratamento já fornecido), o que, a meu sentir, necessita de maiores esclarecimentos e dilação probatória."

A decisão de primeira instância agiu com prudência ao indeferir a tutela
de urgência
.

Sobretudo porque

d
eterminar a troca imediata de prestador, obrigando o plano a custear clínica particular (ou diversa da rede), sem que a Agravada tenha tido a oportunidade de demonstrar a
capacidade técnica de seus credenciados ou oferecer alternativa dentro da rede, configuraria desequilíbrio processual e contratual.

Não se desconhece a proteção integral à criança e a gravidade do diagnóstico. Contudo, o direito à escolha do prestador não é absoluto em contratos de plano de saúde, salvo se comprovada inequivocamente a falha da rede ofertada. Neste momento processual, as provas (relatórios unilaterais) são insuficientes para derrogar a cláusula de fidelidade à rede credenciada.

Ademais, a medida pleiteada possui caráter satisfativo e, em certa medida, irreversível quanto aos valores a serem despendidos pela operadora caso a ação seja julgada improcedente ao final.

Portanto, ausente a prova inequívoca da inaptidão da rede credenciada neste juízo de cognição sumária, deve ser mantida a decisão agravada, aguardando-se a instrução processual na origem para melhor elucidação dos fatos.

Sobre

a matéria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0005234-41.2024.8 .17.9000 Agravante: D. L.
D .
M. F. Agravada: Bradesco Saúde S/A Proc. originário: 0140083-29 .2023.8.17.2001 Juízo de Origem: 2a Vara Cível da Capital Relator.:
Des .
Élio Braz Mendes EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EXISTÊNCIA DE REDE
CREDENCIADA .

AUSÊNCIA DE PROVA DE INAPTIDÃO OU INDISPONIBILIDADE
. NEGATIVA DE CUSTEIO NA REDE PARTICULAR. LEGALIDADE. PRECEDENTES DO
TJPE .
RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. I – De acordo com o julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) no 0018952-81.2019 .8.17.90000 do TJPE, as operadoras de planos de saúde devem custear integralmente o tratamento multidisciplinar para pacientes diagnosticados com
Transtorno do Espectro Autista (TEA), desde que comprovada a inexistência de prestadores aptos na rede credenciada. II – No caso dos autos, não restou demonstrada a inaptidão ou a indisponibilidade da rede credenciada indicada pela operadora de saúde, não se verificando a obrigatoriedade de cobertura do tratamento na rede
particular .
III – Ausente prova da insuficiência dos profissionais da rede conveniada para a prestação do serviço, não há que se falar em reembolso de valores despendidos na rede particular, tampouco na obrigação de custeio fora da rede contratada. IV – Recurso não provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo de Instrumento no 0005234-41 .2024.8.17.9000, em que figuram como agravante
D .
L. D. M.
F .
e agravada Bradesco Saúde S/A, acordam os Desembargadores integrantes da 7a Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do relatório e do voto do relator, que passam a integrar o presente julgado. Recife, data da certificação digital. ÉLIO BRAZ MENDES Desembargador Relator

(TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00052344120248179000, Relator: ELIO BRAZ MENDES, Data de Julgamento: 09/04/2025, 7a Câmara Cível Especializada - 3o (7CCE-3o))

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2026