Tribunal: TJMT
Processo: 1035573-31.2025.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-24

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARCIALMENTE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DIR FLOORTIME/JASPER. DIRECIONAMENTO PARA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde o restabelecimento dos atendimentos terapêuticos de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) junto à Clínica Existir, bem como o fornecimento do serviço de psicologia pelo método jasper ou dir floortime.
2. A operadora agravante sustenta a falta de interesse de agir do agravado, pois possui clínicas parceiras aptas a oferecer o tratamento pelo método requerido, inclusive o método DIR Floortime/Jasper, conforme certificados das profissionais anexados aos autos.
3. Alega ainda a ausência dos requisitos autorizativos para a concessão da tutela de urgência, argumentando que não existe obrigatoriedade de custeio de tratamento com profissional particular ante a existência de profissional apto em rede credenciada.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie tratamento em clínica não credenciada, quando alega possuir em sua rede credenciada profissionais aptos a realizar o mesmo tratamento pelo método DIR Floortime/Jasper.
III. Razões de decidir
5. A operadora não negou a cobertura do tratamento multidisciplinar, apenas direcionou o beneficiário para clínicas de sua rede credenciada (Reative e Mundo Azul), que possuem profissionais habilitados para executar o método prescrito, conforme certificados juntados aos autos.
6. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EAREsp 1459849/ES pela Segunda Seção, firmou entendimento de que o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada restringe-se às situações previstas no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98: casos de urgência, emergência e inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local.
7. Embora exista diferença entre as certificações dos profissionais (DIR 101 na rede credenciada e DIR 201 na Clínica Existir), não há nos autos evidência científica conclusiva que demonstre que apenas profissionais com certificação DIR 201 possam realizar o tratamento de forma eficaz.
8. Conforme Parecer Técnico no 39/2021 da ANS, não é necessário que a operadora possua em sua rede profissionais habilitados em determinada abordagem específica, entre os diversos métodos utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista.
9. A mera preferência por determinado prestador de serviço não credenciado não justifica a imposição de ônus financeiro à operadora de plano de saúde, sob pena de comprometimento do equilíbrio contratual.
10. Não se vislumbra risco de dano irreparável ao agravado, uma vez que os tratamentos estão assegurados na rede credenciada da agravante, não havendo negativa de continuidade das terapias multidisciplinares essenciais ao beneficiário.
IV. Dispositivo e tese
11. Recurso provido para reformar a decisão agravada, revogando a tutela de urgência concedida. Agravo interno prejudicado.
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada quando possui em sua rede profissionais habilitados para realizar o mesmo tratamento, ainda que com certificação diferente. 2. O reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada restringe-se às situações previstas no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98: casos de urgência, emergência e inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local."-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035573-31.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Irregularidade no atendimento, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI - CPF: 094.551.746-77 (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVADO), A. R. C. - CPF: 106.807.011-09 (AGRAVANTE), ERIKA CRISTINA LOPES CABRAL - CPF: 039.508.371-08 (AGRAVADO), ERIKA CRISTINA LOPES CABRAL - CPF: 039.508.371-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: 689.372.611-20 (ADVOGADO), LILIANE NETO BARROSO - CPF: 582.660.116-72 (ADVOGADO), PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - CPF: 003.637.526-84 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARCIALMENTE.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DIR FLOORTIME/JASPER. DIRECIONAMENTO PARA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde o restabelecimento dos atendimentos terapêuticos de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) junto à Clínica Existir, bem como o fornecimento do serviço de psicologia pelo método
jasper
ou
dir

floortime
.

2. A operadora agravante sustenta a falta de interesse de agir do agravado, pois possui clínicas parceiras aptas a oferecer o tratamento pelo método
requerido, inclusive o método DIR
Floortime
/Jasper, conforme certificados das profissionais anexados aos autos.

3. Alega ainda a ausência dos requisitos autorizativos para a concessão da tutela de urgência, argumentando que não existe obrigatoriedade de custeio de tratamento com profissional particular ante a existência de profissional apto em rede credenciada.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie tratamento em clínica não credenciada, quando alega possuir em sua rede credenciada profissionais aptos a realizar o mesmo tratamento pelo método DIR
Floortime
/Jasper.

III. Razões de decidir

5. A operadora não negou a cobertura do tratamento multidisciplinar, apenas direcionou o beneficiário para clínicas de sua rede credenciada (Reative e Mundo Azul), que possuem profissionais habilitados para executar o método prescrito, conforme certificados juntados aos autos.

6. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do
EAREsp
1459849/ES pela Segunda Seção, firmou entendimento de que o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada restringe-se às situações previstas no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98: casos de urgência, emergência e inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local.

7. Embora exista diferença entre as certificações dos profissionais (DIR 101 na rede credenciada e DIR 201 na Clínica Existir), não há nos autos evidência científica conclusiva que demonstre que apenas profissionais com certificação DIR 201 possam realizar o tratamento de forma eficaz.

8. Conforme Parecer Técnico no 39/2021 da ANS, não é necessário que a operadora possua em sua rede profissionais habilitados em determinada abordagem específica, entre os diversos métodos utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista.

9. A mera preferência por determinado prestador de serviço não credenciado não justifica a imposição de ônus financeiro à operadora de plano de saúde, sob pena de comprometimento do equilíbrio contratual.

10. Não se vislumbra risco de dano irreparável ao agravado, uma vez que os tratamentos estão assegurados na rede credenciada da agravante, não havendo negativa de continuidade das terapias multidisciplinares essenciais ao beneficiário.

IV. Dispositivo e tese

11. Recurso provido para reformar a decisão agravada, revogando a tutela de urgência concedida. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento:
"1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada quando possui em sua rede profissionais habilitados para realizar o mesmo tratamento, ainda que com certificação diferente. 2. O reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada restringe-se às situações previstas no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98: casos de urgência, emergência e inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local."
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1035573-31.2025.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

AGRAVANTE:

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO:

A. R. C.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer (no 1089290-29.2025.8.11.0041)
proposta por
A. R. C.
,
que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à requerida que restabeleça os atendimentos terapêuticos do autor junto à Clínica Existir, bem como forneça o serviço de psicologia método
jasper
ou
dir

floortime
,
20 horas e demais terapias e métodos, conforme prescrição médica e carga horária definida pela equipe médica que assistem o menor, sob pena de multa pecuniária arbitrada em R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), conforme ID 208179651 dos autos principais.

A parte agravante sustenta, em síntese, a falta de interesse de agir do agravado, sob o argumento de que possui clínicas parceiras aptas a oferecer o tratamento pelo método requerido, inclusive o método DIR
Floortime
/Jasper
, uma vez que a Clínica Mundo Azul, parceira da Unimed Nacional, demonstra-se perfeitamente capacitada para a prestação das terapias multidisciplinares, conforme certificados das profissionais anexados aos autos.

Alega a ausência dos requisitos autorizativos para a concessão da tutela de urgência, argumentando que não há probabilidade do
direito do agravado, uma vez que não existe obrigatoriedade de custeio de tratamento com profissional particular ante a existência de profissional apto a fornecer o tratamento em rede credenciada/parceira.

Aduz que o método DIR
Floortime
/Jasper
não encontra previsão no Rol de Procedimentos da ANS, tratando-se de terapia experimental.

Assevera, ainda, que não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, pois o agravado não ficou desassistido em momento algum, tendo a operadora se prontificado a fornecer o tratamento requerido com equipe e profissionais qualificados através da rede referenciada.

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o seu provimento para reformar a decisão agravada.

A liminar postulada foi
d
eferida,

conforme

decisão de
ID
322127374
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento

(
ID

333783857
)
.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra d
o
dout
o
Procurador
Flávio Cezar
Fachone
, opina pelo provimento do recurso (ID
335650397
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1035573-31.2025.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

AGRAVANTE:

UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO:

A. R. C.

VOTO

Denota-se dos autos que
A. R. C.
, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela e Dano Moral em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, na qual foi deferida tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde restabeleça os atendimentos terapêuticos do infante junto à Clínica EXISTIR, bem como forneça o serviço de psicologia método
jasper
ou
dir

floortime
- 20 horas e demais terapias e métodos conforme prescrição médica e carga horária definida pela equipe médica que assistem o autor.

Consta que o tratamento era realizado regularmente na Clínica Existir, com observância da carga horária prescrita, até que houve uma mudança do prestador do tratamento, sendo o
a
utor direcionado às Clínicas Reative e Mundo Azul. Segundo o autor, ambas as clínicas indicadas pela
o
peradora não dispõem de profissionais habilitados para executar a especialidade de Psicologia Método Jasper ou Dir
Floortime
, o que inviabilizou a adequada e imediata continuidade do tratamento.

A operadora, por sua vez, sustenta que não se recusou em momento algum a fornecer o tratamento ao
a
utor, conforme comunicado ao seu genitor, apenas houve o direcionamento do beneficiário de prestador
eventual para rede referenciada, motivo pelo qual em nenhum momento o menor impúbere ficou desamparado pelo seu plano de saúde. Alega ainda que a Clínica Mundo Azul, parceira da Unimed Nacional, demonstra-se perfeitamente capacitada para a prestação das terapias multidisciplinares do
a
gravado, inclusive pelo método Dir
Floortime
, conforme se verifica dos certificados das profissionais em anexo.

Ao decidir,
o
magistrad
o singular
, deferiu
em parte
a tutela de urgência, conforme já relatado.

Contra a referida decisão recorre a parte requerida.

Pois bem.

Sem delongas, da análise do caso em concreto, verifica-se que é caso de provimento do recurso.

A controvérsia cinge-se à verificação da presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, previstos no art. 300 do
CPC15
, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Da análise dos autos, verific
a-se
que o menor
A. R. C.
, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar, incluindo psicologia pelo método DIR
Floortime
/Jasper, conforme prescrição médica.

A agravante não nega a cobertura do tratamento multidisciplinar
, conforme guias de autorização nos ID 321059362 e 321059364
, apenas direcionou o beneficiário para clínicas de sua rede credenciada (Reative e Mundo Azul), que, segundo alega, possuem profissionais habilitados para executar o método prescrito
(ID
321059356 a 321059361
)
.

O agravado, por sua vez, insiste na manutenção do tratamento na Clínica EXISTIR, sob o argumento de que os profissionais da rede credenciada possuem apenas certificação introdutória DIR 101, enquanto os da Clínica EXISTIR possuem certificação avançada DIR 201.

Nesse contexto, impõe-se analisar se a diferença de certificação justifica a imposição à operadora de plano de saúde do custeio de tratamento fora da rede credenciada.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do
EAREsp
1459849/ES pela Segunda Seção, firmou entendimento de que o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada restringe-se às situações previstas no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, quais sejam: casos de urgência, emergência e inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local.
Vejamos:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3.
O reembolso das despesas
médico-hospitalaes
efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como
a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
.

4. Embargos de divergência desprovidos.”
(
EAREsp
n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020)
(
g.n
.)

In
casu
, não se vislumbra nenhuma dessas hipóteses excepcionais
, uma vez que a
agravante comprovou que possui em sua rede credenciada profissionais certificados no método DIR
Floortime
, conforme certificados juntados aos autos (ID 321059357 a 321059360).

Embora exista diferença entre as certificações dos profissionais (DIR 101 na rede credenciada e DIR 201 na Clínica EXISTIR), não há nos autos evidência científica conclusiva que demonstre que apenas profissionais com certificação DIR 201 possam realizar o tratamento de forma eficaz.

A notificação do ICDL juntada pelo agravado (ID 333783860) informa que o certificado DIR 101 possui caráter introdutório, mas não comprova a ineficácia do tratamento quando realizado por profissionais com essa certificação, tampouco demonstra que o tratamento oferecido na rede credenciada resulta inadequado ou insuficiente para o caso específico do menor.

Ademais, conforme destacado no Parecer Técnico no 39/2021 da ANS (ID 333783862),
"o referido Rol, em regra, não descreve a
técnica, abordagem ou método clínico-cirúrgico-terapêutico a ser aplicado nas intervenções diagnóstico-terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica"
.

O mesmo parecer esclarece que
"não é necessário que a operadora possua em sua rede profissionais de saúde (...) habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista"
.

Nesse sentido, a mera preferência por determinado prestador de serviço não credenciado não justifica, por si só, a imposição de ônus financeiro à operadora de plano de saúde, sob pena de comprometimento do equilíbrio contratual.

Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, não se vislumbra risco de dano irreparável ao agravado, uma vez que os tratamentos estão assegurados na rede credenciada da agravante, não havendo negativa de continuidade das terapias multidisciplinares essenciais ao beneficiário.

Por outro lado, a determinação judicial para que a agravante autorize a continuidade do tratamento na Clínica EXISTIR, fora da rede credenciada, impõe ônus financeiro considerável à operadora, comprometendo o equilíbrio contratual.

Ademais, caso ao final seja reconhecida a inexistência do direito do agravado em ter os tratamentos custeados pelo plano de saúde fora da rede credenciada, os valores despendidos dificilmente serão restituídos à agravante, tendo em vista a alegada hipossuficiência financeira do agravado, que litiga sob o pálio da justiça gratuita.

Nesse contexto, não se encontram presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, previstos no art. 300 do
CPC/15
, razão pela qual a decisão agravada merece reforma.

Desse modo,
dou
provimento
ao recurso
para reformar a decisão agravada, revogando a tutela de urgência concedida, por ausência dos requisitos legais autorizadores.

Por fim, julgo prejudicado o agravo interno interposto pelo agravado de ID
322198398
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/02/2026