Tribunal: TJMT
Processo: 1001584-77.2025.8.11.0018
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-09

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.
APELADO(S): KATIA CAMILA FERNANDES FONSECA.
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO. ESPAÇADOR CERVICAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária para obtenção de fornecimento de material cirúrgico (espacador cervical COALITION MIS) e compensação por negativa de cobertura. A sentença confirmou a tutela de urgência e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de fornecimento de material cirúrgico prescrito por médico assistente, com base em parecer de junta médica da operadora; (ii) determinar se a recusa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A negativa de cobertura com base em parecer de junta médica viola a autonomia do médico assistente e configura prática abusiva, sobretudo quando o procedimento está autorizado e o material é imprescindível à sua realização.
A jurisprudência do STJ e do TJMT é pacífica no sentido de que, havendo cobertura para a enfermidade, não pode a operadora limitar o tratamento prescrito, sendo abusiva a exclusão de órteses e próteses vinculadas ao ato cirúrgico.
A Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, ao prever a atuação da junta médica, não autoriza que ela prevaleça sobre a prescrição clínica do médico responsável direto pelo paciente.
O art. 10, VII, da Lei no 9.656/98 e o art. 19, VI, da RN no 465/2021 da ANS impõem às operadoras o dever de cobertura de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico, como no caso dos autos.
A recusa indevida de cobertura médica configura dano moral in re ipsa, independentemente de prova de prejuízo adicional, por representar afronta à dignidade do consumidor em situação de vulnerabilidade.
O valor de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequado ao caso concreto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
É abusiva a negativa de cobertura de material cirúrgico prescrito por médico assistente com base em parecer de junta médica da operadora, quando o procedimento estiver autorizado e o material for essencial à sua realização.
A recusa indevida de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde configura dano moral in re ipsa, ensejando reparação independentemente de prova do prejuízo.
O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não se prestando ao enriquecimento sem causa nem à banalização do instituto.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, VII; Resolução Normativa ANS no 424/2017, arts. 7o, I e II; Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 19, VI; CPC/2015, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, Apelação Cível no 1002963-09.2021.8.11.0078, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.11.2022. STJ, AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 16.05.2019, DJe 23.05.2019. STJ, AgInt no AREsp 1306108/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 01.10.2018, DJe 05.10.2018. STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15.03.2007, DJ 02.04.2007.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001584-77.2025.8.11.0018
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), KATIA CAMILA FERNANDES FONSECA - CPF: 947.397.901-06 (APELADO), DIANA LEITE CANDIDO DE ALENCAR - CPF: 110.112.764-37 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO
MÉDICO
.

APELADO(S):

KATIA CAMILA FERNANDES FONSECA
.

E
MENTA
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO. ESPAÇADOR CERVICAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária para obtenção de fornecimento de material cirúrgico (
espacador
cervical COALITION MIS) e compensação por negativa de cobertura. A sentença confirmou a tutela de urgência e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de fornecimento de material cirúrgico prescrito por médico assistente, com base em parecer de junta médica da operadora; (
ii
) determinar se a recusa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura com base em parecer de junta médica viola a autonomia do médico assistente e configura prática abusiva, sobretudo quando o procedimento está autorizado e o material é imprescindível à sua realização.

A jurisprudência do STJ e do TJMT é pacífica no sentido de que, havendo cobertura para a enfermidade, não pode a operadora limitar
o tratamento prescrito, sendo abusiva a exclusão de órteses e próteses vinculadas ao ato cirúrgico.

A Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, ao prever a atuação da junta médica, não autoriza que ela prevaleça sobre a prescrição clínica do médico responsável direto pelo paciente.

O art. 10, VII, da Lei no 9.656/98 e o art. 19, VI, da RN no 465/2021 da ANS impõem às operadoras o dever de cobertura de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico, como no caso dos autos.

A recusa indevida de cobertura médica configura dano moral in
re

ipsa
, independentemente de prova de prejuízo adicional, por representar afronta à dignidade do consumidor em situação de vulnerabilidade.

O valor de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequado ao caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura de material cirúrgico prescrito por médico assistente com base em parecer de junta médica da operadora, quando o procedimento estiver autorizado e o material for essencial à sua realização.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde configura dano moral
in
re

ipsa
, ensejando reparação independentemente de prova do prejuízo.

O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não se prestando ao enriquecimento sem causa nem à banalização do instituto.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, VII; Resolução Normativa ANS no 424/2017,
arts
. 7o, I e II; Resolução Normativa ANS no 465/2021, art. 19, VI; CPC/2015, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT, Apelação Cível no 1002963-09.2021.8.11.0078, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.11.2022.

STJ,
AgInt
no
AREsp
1263533/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 16.05.2019,
DJe
23.05.2019.

STJ,
AgInt
no
AREsp
1306108/DF, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 01.10.2018,
DJe
05.10.2018.

STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. 15.03.2007, DJ 02.04.2007.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

T
rata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
, interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra
sentença
(ID. 333436850 – Autos de Origem no 1001584-77.2025.8.11.0018), proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Juara-MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, sob os seguintes fundamentos:

“[...] JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para:

a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação da requerida em fornecer à autora 2 (duas) unidades
do material 'ESPACADOR CERVICAL COALITION MIS - 3136.1006 COALITION MIS ESPACADOR, 12 X 14, 0, 6MM';

b) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento [...]”.

Em razões recursais (ID.
333436853
), a parte
apelante
sustenta as seguintes teses:

Da legalidade da junta Mérida e da negativa de cobertura.

Ausência de danos morais
.

A
parte apelada
apresenta contrarrazões (ID. 333436858) nas qua
is
r
ebate as alegações
do apelante
, sustentando que a negativa de cobertura dos materiais solicitados constitui prática abusiva, pois viola a autonomia médica e os direitos da consumidora, e que a recusa de custeio configura dano moral
in
re

ipsa
.

Dispensado o Parecer Ministerial em razão da matéria e por inexistir parte incapaz.

Recurso tempestivo e preparo efetuado
.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
.

APELADO(S):
KATIA CAMILA FERNANDES FONSECA
.

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Reitero que se trata de recurso de Apelação Cível, interposto contra sentença, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Juara-MT, que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela parte autora.

Em síntese, o Juízo a quo asseverou e concluiu que
a
negativa de cobertura do material cirúrgico prescrito pelo médico assistente da autora (
espaçadores
cervicais) configura conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde, mesmo diante de parecer divergente de junta médica
; o
fornecimento de órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico constitui obrigação
legal e contratual da operadora, conforme o art. 10, VII, da Lei 9.656/98 e as Resoluções Normativas da ANS no 424/2017 e no 465/2021;
a
recusa injustificada da cobertura gera dano moral presumido (in
re

ipsa
), justificando a indenização fixada em R$ 5.000,00.

Passo ao exame das teses sustentadas pelo recorrente.

Da legalidade da Junta Médica e da negativa de cobertura

O apelante
sustenta que a negativa de cobertura do material solicitado (
espaçador
cervical COALITION MIS) decorreu de parecer técnico emitido por junta médica regularmente constituída, nos termos da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS e do contrato firmado entre as partes, razão pela qual não haveria ilegalidade na conduta da operadora.

O apelado
, por sua vez, argumenta que a utilização de junta médica não pode servir de escudo para afastar a prescrição do médico assistente, profissional responsável direto pelo tratamento do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de material vinculado ao procedimento cirúrgico.

Pois bem.

A jurisprudência é firme no sentido de que a prescrição do médico assistente deve prevalecer sobre o parecer técnico da operadora, especialmente quando o procedimento e os materiais estão previstos no Rol de Procedimentos da ANS e são essenciais à intervenção cirúrgica autorizada.

À proposito:

"APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE - RECURSO NÃO PROVIDO. Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente. Não demonstrada a existência de
outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente." (TJ-MT 10029630920218110078 MT, Relator: DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 23/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/11/2022).

Com efeito, a Lei no 9.656/98, em seu art. 10, VII, veda apenas a exclusão de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico, o que não é o caso dos autos.

A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, em seu art. 19, VI, reforça a obrigatoriedade da cobertura de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico.

No caso, restou incontroverso que a cirurgia foi autorizada, sendo negado apenas o fornecimento dos espaçadores. Entretanto, a própria Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, em seu art. 7o, incisos I e II, reconhece que cabe ao médico assistente determinar as características dos materiais necessários ao procedimento.

A negativa de cobertura, portanto, configura prática abusiva, pois interfere na autonomia técnica do profissional de saúde e compromete a adequada prestação do serviço assistencial, conforme jurisprudência pacífica
:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura"
(
AgInt
no
AREsp
n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA,
DJe
18/12/2017).

(...)

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(
AgInt
no
AREsp
1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019,
DJe
23/05/2019) (negrito nosso)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

(...)

2. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação desta Corte, segundo a qual "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (
AgInt
no
AREsp
622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017,
DJe
18/12/2017). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ.

(...)

4. Agravo interno improvido.

(
AgInt
no
AREsp
1306108/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/10/2018,
DJe
05/10/2018)
[Grifo
nosso]

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.

1
. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível
no momento em que
instalada a doença coberta.

2. Recurso especial conhecido e provido.

(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265)
[Grifo nosso]

Portanto, o plano de saúde ao negar a cobertura de procedimento médico, invadindo a competência profissional, age irregularmente, devendo ser mantid
a
a sentença.

Do dano moral

O apelante
alega ausência de ilicitude e que eventual aborrecimento não ensejaria indenização por danos morais.

Contudo,
é cediço
que a recusa indevida de cobertura médica, por si só, gera dano moral
in
re

ipsa
,
não sendo exigível a demonstração de sofrimento específico.

A privação de tratamento necessário à saúde do paciente, especialmente em situação de vulnerabilidade física, ultrapassa o mero dissabor, configurando ilícito passível de reparação moral.

No que concerne à
quantum
indenizatório, sabe-se que o critério para a sua fixação decorre da aplicação dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não devendo representar enriquecimento para a parte apelante e nem deixar de atingir seu objetivo punitivo e preventivo para a conduta da parte apelada.

Assim, levando-se em consideração as circunstâncias do caso concreto, tem-se que o valor de R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais) se ostenta justo e adequado, estando em sintonia com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como com os objetivos da reparação.

Desse modo, a quantia citada é justa para alcançar os objetivos do instituto do dano moral, sem banalizá-lo, nem mesmo torná-lo uma fonte de enriquecimento sem causa.

Conclusão

Por essas razões, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo-se na integralidade, a sentença fustigada.

Ante o resultado do julgamento, majoro os honorários de sucumbência fixados, pelo Juízo de 1o Grau, em desfavor do recorrente, para o importe de 12% (doze por cento), nos termos do art. 85, §11, do CPC
.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026