Tribunal: TJMT
Processo: 1010040-83.2021.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-01-21
Data de publicação: 2026-01-27

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS - DESERÇÃO ARGUIDA EM CONTRARRAZÕES – REJEIÇÃO - PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – PRELIMINARES – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA E NULIDADE DA SENTENÇA – REJEITADAS – MÉRITO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO TERAPEUTICO DOMICILIAR – IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – SENTENÇA PARCIAMENTE RETIFICADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.
Não há que se falar em deserção, vez que a parte apelante efetuou o recolhimento do preparo de forma correta, por isso o recurso merece ser conhecido.
A matéria arguida nas razões recursais sobre o acompanhante terapêutico, foi devidamente arguida na inicial e na defesa, logo, merece ser rejeitada a supressão de instância.
Se o juiz decide a demanda de acordo com o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, adstrito às circunstâncias do caso, não analisando questão diversa da pleiteada pelas partes, não há falar em julgamento extra petita, em razão do pedido de acompanhante terapêutico.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.
Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, contudo, a terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico, não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010040-83.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FELIPE FERREIRA RANZULI registrado(a) civilmente como FELIPE FERREIRA RANZULI - CPF: 020.202.801-16 (APELADO), DANNILO MONTEIRO LIMA - CPF: 061.563.244-02 (ADVOGADO), B. A. R. - CPF: 106.530.811-62 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FELIPE FERREIRA RANZULI registrado(a) civilmente como FELIPE FERREIRA RANZULI - CPF: 020.202.801-16 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS - DESERÇÃO ARGUIDA EM CONTRARRAZÕES – REJEIÇÃO -
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – PRELIMINARES – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA

E NULIDADE DA SENTENÇA – REJEITADAS – MÉRITO -
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
RECUSA INDEVIDA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO TERAPEUTICO DOMICILIAR – IMPOSSIBILIDADE –

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – SENTENÇA PARCIAMENTE RETIFICADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

Não há que se falar em deserção, vez que a parte apelante efetuou o recolhimento do preparo de forma correta, por isso o recurso merece ser conhecido.

A matéria arguida nas razões recursais sobre o acompanhante terapêutico, foi devidamente arguida na inicial e na defesa, logo, merece ser rejeitada a supressão de instância.

Se o juiz decide a demanda de acordo com o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, adstrito às circunstâncias do caso, não analisando questão diversa da pleiteada pelas partes, não há falar em julgamento extra petita, em razão do pedido de acompanhante terapêutico.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico
não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, contudo, a
terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico, não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO 1010040-83.2021.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

B. A. R, representado por seu genitor FELIPE FERREIRA RANZULI

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo
MM. Juiz da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
,
Dr.

Alexandre Elias Filho
, lançada nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
, ajuizada por
B. A. R,
representado por seu genitor
FELIPE FERREIRA RANZULI,
que julgou p
arcialmente procedentes

os pedidos iniciais
,
confirmando a tutela de urgência

anteriormente deferida e condenou a requerida a
autorizar/custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito
e afastou a indenização por danos morais, bem como ao pagamento das

custas processuais e honorários fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa
.

Inicialmente, a parte apelante requer que o recurso seja recebido também em seu efeito suspensivo, em razão do preenchimento dos requisitos para tanto (
fumus boni iuris
e
pericullum in mora
).

Ademais, suscita inicialmente a
nulidade por decisão
extra petita
, afirmando que a sentença a condenou a fornecer acompanhante t
erapêutico (AT)
,
serviço que não teria sido objeto do pedido inicial, nem consta da petição inicial ou do rol da ANS. Sustenta a violação ao art. 492 do CPC e requer o reconhecimento da nulidade parcial da sentença nesse ponto.

Prossegue argumentando que a legislação aplicável é a
Lei 9.656/98
, invocando o princípio da especialidade, e que a negativa de cobertura foi legítima, pois o tratamento indicado não estaria previsto no rol da ANS.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso de apelação para reformar integralmente a sentença ou ao menos para excluir a obrigação relativa ao Acompanhante Terapêutico, eis que a negativa de cobertura de tratamento não inserido no Rol da ANS se figura plenamente legal, invertendo a sucumbência, e, na remota hipótese de mantida a condenação da apelante, pugna pela redução da verba honorária concedida (Id. 304486410).

Nas
contrarrazões
,
o apelado sustenta a deserção do recurso, afirmando que o preparo foi recolhido de forma inadequada, pois deveria observar o percentual de 3% sobre o valor da causa, nos termos da Lei Estadual no 11.077/2020.

Defende, também, a ocorrência de
inovação recursal
,
porque a apelante teria suscitado temas não ventilados na contestação, especialmente quanto à legislação aplicável e quanto ao atendimento por psicólogo ABA em ambiente escolar e ao uso de acompanhante terapêutico.

No mérito, afirma que
não há decisão
extra petita
,
pois a sentença limitou-se a conceder ao autor exatamente o tratamento constante do relatório médico anexado à inicial, no qual consta expressamente a indicação de acompanhante terapêutico escolar, ao passo que requer o desprovimento do recurso (Id. 304486414).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador
José Zuquetti
, opinou pela rejeição da preliminar arguida e, nas razões de mérito, pugnou pelo
desprovimento
do recurso interposto (Id. 319058384).

Preparo recolhido.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente, o apelado sustenta a deserção do recurso, afirmando que o preparo foi recolhido de forma inadequada, pois deveria observar o percentual de 3% (três por cento) sobre o valor da causa, nos termos da Lei Estadual no 11.077/2020, contudo, sem razão o recorrido, isso porque, a parte apelante efetuou o recolhimento do preparo corretamente, no valor de R$ 490,45 (quatrocentos e noventa reais e quarenta e cinco centavos), conforme Id. 304486411 - pág. 2, logo, o recurso merece ser conhecido, não havendo falar em deserção, assim, recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Ademais,
a parte requerida/apelante pleiteia que o apelo seja recebido também pelo efeito suspensivo, em razão da presença do
periculum in mora
e o
fumus boni iuris
ensejadores para tanto.

Entretanto, quanto ao efetivo pleito de atribuição do efeito suspensivo ao recurso interposto, não vejo como conferir-lhe guarida, considerando o disposto no art. 1.012 do CPC, em seus §§ 1o, III e §3, I e II, preleciona o seguinte:

“
Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.

§ 1o Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que:

(...)

§ 3o O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1o poderá ser formulado por requerimento dirigido ao:

I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la;

II - relator, se já distribuída a apelação.
”

Da leitura do supracitado dispositivo processual, evidencia-se que o pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, também por petição própria, e não como preliminar recursal, tal qual o caso em tela, o que obsta seu reconhecimento.

Nesse sentido, colaciono entendimentos desta Corte de Justiça e do Tribunal de Justiça de Minas Gerais,
in verbis
:

“TRIBUTÁRIO –
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
– EXECUÇÃO FISCAL –
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NA APELAÇÃO – NECESSIDADE DE REQUERIMENTO AUTÔNOMO – NÃO CONHECIDO
- SISTEMÁTICA PARA CONTAGEM DA PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE – TERMO INICIAL DO PRAZO DE SUSPENSÃO – PRIMEIRA INTIMAÇÃO ACERCA DA NÃO LOCALIZAÇÃO DE BENS OU DO DEVEDOR – INTIMAÇÃO OBSERVADA NO FEITO – INÉRCIA DA FAZENDA PÚBLICA POR MAIS DE 5 (CINCO) ANOS APÓS INÍCIO DO RESPECTIVO PRAZO PRESCRICIONAL - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. “O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação depende de procedimento próprio, consubstanciado na formulação de requerimento autônomo dirigido ao tribunal, restando inviável o exame do pedido efetuado no próprio recurso de apelação.
”

(N.U 1010000-67.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 29/11/2022, Publicado no DJE 13/12/2022).”

(N.U 0016170-29.2009.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Público, Relator: Edson Dias Reis, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, julgado em 14/02/2023, publicado no DJE 24/02/2023) (grifei)

“
APELAÇÃO

CÍVEL
. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PRELIMINARES. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.
ARTIGO 375-A DO TJMG. NÃO CONHECIDO. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REJEIÇÃO. MÉRITO. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. DESCONTO DE PRESTAÇÕES SUPERIOR A 30% DOS PROVENTOS DA AUTORA. CONTRATOS DE EMPRÉSTIMOS BANCÁRIOS CONSIGNADOS. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.085 DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado e não no bojo da própria peça recursal, consoante disposto no Código de Processo Civil.

O benefício da justiça gratuita somente pode ser revogado se o impugnante demonstrar, de forma cabal, que o beneficiário detém capacidade financeira, o que não ocorreu no presente caso.

Nos termos do que foi decidido no Tema 1.085, do STJ, deve ser obedecido o limite de 30% de descontos dos proventos nos empréstimos consignados.

Deve-se manter a sentença que determinou a limitação dos descontos no benefício previdenciário da apelada em 30% (trinta por cento), diante do caráter alimentar dessa verba.”
(TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.231925-1/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi, 17a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/02/2024, publicação da súmula em 21/02/2024) (grifei)

Desse modo, resta inviável o exame do pedido formulado na própria apelação, razão pelo qual
não conheço do pedido
, diante da manifesta inadequação da via eleita.

Da mesma forma, não há falar em supressão de instância suscitada pela parte apelada em sede de contrarrazões, vez que a matéria arguida nas razões recursais sobre o acompanhante terapêutico, foi devidamente arguida na defesa, logo, merece ser rejeitada a aludida preliminar.

Ainda, cumpre enfrentar a preliminar suscitada pela apelante referente à suposta nulidade da sentença por ser
extra petita,
ao argumento que a sentença condenou a apelante a fornecer acompanhante t
erapêutico (AT)
,
serviço que não teria sido objeto do pedido inicial, nem consta da petição inicial ou do rol da ANS.

Compulsando os autos verifica-se a parte requerente pleiteou o tratamento com as seguintes terapias: Psicomotricista, Psicólogo com formação em Aba, Fonoaudiólogo com formação em Aba e Terapeuta Ocupacional especialista em sensorial, incluindo o serviço de acompanhante terapêutico com a carga horária de 40 horas semanais na escola diariamente, ao passo que nestes autos, buscou autorização/custeio da realização do tratamento multidisciplinar, no entanto, estes tratamentos citados não foram autorizados tendo sido negados os métodos ABA por estar fora do ROL da agência nacional de saúde.

Assim, a sentença
extra petita
só se configura se a decisão tiver sido além do pedido apresentado nos autos, contudo, consta o pedido de fornecimento de acompanhante terapêutico para o infante.

Se o juiz decide a demanda de acordo com o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, adstrito às circunstâncias do caso, não analisando questão diversa da pleiteada pelas partes, não há falar em julgamento
extra petita.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO. REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. HONORÁRIOS MANTIDOS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido em ação cominatória cumulada com indenização por danos morais, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, inclusive fora da rede credenciada, nos moldes contratuais. A sentença também limitou a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade e afastou o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar a existência de nulidade da sentença por julgamento extra petita; (ii) definir se é devida a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade; (iii) estabelecer se a operadora deve custear integralmente tratamento fora da rede credenciada; (iv) determinar se houve dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A sentença apreciou todos os pedidos formulados, inclusive a limitação da coparticipação, afastando a alegação de julgamento extra petita.

4. É válida a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, com base na razoabilidade e proporcionalidade, para garantir o acesso contínuo ao tratamento, conforme precedentes do TJMT e entendimento do STJ.

5. A operadora deve custear ou reembolsar integralmente o tratamento com profissionais não credenciados, quando não comprovar a existência de profissionais habilitados na rede própria.

6. Não se reconhece o direito à cobertura ilimitada de sessões, devendo ser respeitada a prescrição médica e os limites razoáveis do contrato.

7. A negativa parcial de cobertura, baseada em cláusulas contratuais e dúvida razoável, não gera, por si só, indenização por dano moral.

8. A distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais foi adequada, dado o êxito parcial de ambas as partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Preliminar rejeitada. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

1. É válida a limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, desde que respeitados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

2. A operadora deve custear ou reembolsar integralmente tratamentos fora da rede credenciada quando não comprovar a existência de profissionais habilitados na rede própria.

3. A negativa de cobertura, se baseada em interpretação contratual razoável, não gera automaticamente direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CPC, arts. 141, 85, § 11, 86; CDC, arts. 6o, III e 47; Lei no 9.656/1998, art. 35; RN ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJMT, Apelação no 1033144-07.2021.8.11.0041, rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.12.2022, DJE 23.01.2023; TJMT, Apelação no 1029512-19.2023.8.11.0003, rel. Desa. Anglizey Solivan de Oliveira, j. 19.03.2025, DJE 24.03.2025; STJ, AgInt no REsp 1270321/RS, AgInt no REsp 1790810/SP, AgInt no REsp 1812237/SP.
” (N.U 1004031-71.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, Vice-Presidência, Julgado em 05/07/2025, Publicado no DJE 05/07/2025).

Diante do exposto,
rejeito
a preliminar suscitada pela parte apelante.

Quanto ao mérito, cinge-se dos autos que
B.A.R
. representado por seu genitor
FELIPE FERREIRA RANZULI
ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais com pedido de tutela antecipada em desfavor de
UNIMED CUIABÁ- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando, em síntese, que é beneficiário de plano de saúde da ré desde 16 de março de 2020 e que, em 19 de janeiro de 2021, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e retardo mental não específico.

Em razão da condição, a médica psiquiatra responsável pelo acompanhamento do menor prescreveu a necessidade de tratamento especializado por psicomotricista, psicólogo com formação em ABA, fonoaudiólogo com formação em ABA e terapeuta ocupacional especialista em integração sensorial.

Ocorre que, em 27 de janeiro de 2021, a parte ré negou a cobertura dos referidos tratamentos sob o argumento de que não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, não fazem parte da cobertura contratual do plano de saúde firmado entre as partes.

Diante da negativa administrativa, a parte autora ingressou com a presente ação, requerendo, liminarmente, a obrigação de fazer consistente na imediata autorização dos tratamentos prescritos, sob pena de multa diária, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Regularmente citada, a parte ré apresentou contestação, na qual sustenta a legalidade da negativa de cobertura, sob o fundamento de que o contrato prevê expressamente a limitação da cobertura aos procedimentos incluídos no rol da ANS, o qual possui caráter taxativo, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Argumenta ainda que disponibiliza profissionais credenciados aptos a prestar atendimento à parte autora, mas sem a especialização específica requerida. Sustenta que a imposição de cobertura de procedimentos não contratados e não previstos no rol da ANS representaria desequilíbrio contratual e violação ao princípio do
pacta sunt servanda.

Sobreveio sentença em que o magistrado condutor do feito
julgou parcialmente procedentes os pedidos

confirmando a tutela de urgência

anteriormente deferida e condenou a requerida a
autorizar/custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito
e afastou a indenização por danos morais, bem como ao pagamento das

custas processuais e honorários fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa
.

Inconformada, a apelante pugna pelo provimento do recurso de apelação para julgar improcedente a pretensão inicial ou ao menos para excluir a obrigação relativa ao Acompanhante Terapêutico, eis que a negativa de cobertura de tratamento não inserido no Rol da ANS se figura plenamente legal.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial ou, subsidiariamente, afastar a obrigatoriedade do fornecimento
/custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, mantendo os demais tratamentos, conforme prescrição médica.

De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Complementa que necessita realizar terapias adequadas para que não tenha prejuízos no seu neorodesenvolvimento, sendo necessário o imediato início do tratamento, para minimizar os prejuízos identificados, conforme diagnóstico e laudo médico anexado aos autos, conforme relatório médico anexado no Id. 304484916.

Por sua vez, o plano de saúde recorrente defende que o rol de procedimentos da ANS é taxativo,
não prevendo a obrigatoriedade de cobertura APENAS do tratamento com acompanhamento terapêutico
. Alega, ainda, que o contrato firmado entre as partes limita a cobertura aos procedimentos previstos no rol da ANS, razão pela qual defende a improcedência dos pedidos.

Em relação ao
acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, a operadora de saúde não tem obrigação contratual no fornecimento, ainda que sua concessão seja importante para o tratamento clínico apresentado, por ausência de previsão no contrato, tornando-se inviável seu deferimento.

Dessa forma, a operadora de saúde deverá arcar com os tratamentos multidisciplinares indicados, todavia o tratamento por “
acompanhamento terapêutico”
, caso seja em ambiente domiciliar ou escolar, não terá nenhuma obrigação, uma vez que a obrigatoriedade em ambiente domiciliar/escolar foge
do âmbito do contrato de plano de saúde firmado com a requerida.

Nesse sentido cito precedentes deste Sodalício:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE –
ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA - SENTENÇA MODIFICADA NESTES PONTOS
– CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada (TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023).

A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros de saúde
. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde”.
(N.U 1016733-07.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 27/09/2024)” (N.U 1021929-05.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/04/2025, Publicado no DJE 30/04/2025)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –
PROFISSIONAL PARA
ACOMPANHAMENTO
DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E
ESCOLAR
– IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
– REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES STJ – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste ao paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

“Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente
escolar
e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde
.”
(TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, para reformar em parte a sentença, afastando a obrigatoriedade de cobertura do tratamento mediante acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar/escolar.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2026