Tribunal: TJMT
Processo: 1010342-31.2025.8.11.0055
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-03-17
Data de publicação: 2026-03-20

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou na obrigação de autorizar e custear cirurgia de mamoplastia redutora. A beneficiária, portadora de gigantomastia, possui indicação médica para o procedimento como tratamento para dores crônicas na coluna, agravadas pelo volume mamário. A operadora negou a cobertura sob o argumento de que a cirurgia possui finalidade estética e não está prevista no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a necessidade de perícia médica para aferir a natureza do procedimento cirúrgico afasta a competência do Juizado Especial Cível; e (ii) analisar a legalidade da recusa de cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora, indicada por médico assistente como tratamento de caráter funcional e reparador.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A competência dos Juizados Especiais é aferida pelo objeto da prova. Havendo laudos médicos detalhados que atestam a natureza funcional e reparadora do procedimento, a prova documental é suficiente para o julgamento da causa, tornando desnecessária a realização de perícia médica e afastando a alegação de complexidade.
4. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, constituindo referência de cobertura mínima obrigatória. A Lei no 14.454/2022 consolidou o entendimento de que a ausência de um tratamento no rol não é, por si só, motivo para a recusa de cobertura.
5. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a definição do tratamento mais adequado ao paciente. A recusa de cobertura de procedimento indicado como essencial à saúde do beneficiário, com base em parecer de junta médica que diverge da prescrição, configura prática abusiva.
6. A cirurgia de mamoplastia redutora, quando indicada para o tratamento de gigantomastia que acarreta comprovados prejuízos funcionais, como dores crônicas e agravamento de patologias ortopédicas, possui natureza terapêutica e reparadora, e não meramente estética, sendo de cobertura obrigatória.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso não provido.
Tese de julgamento: 1. A alegação de complexidade da causa não afasta a competência dos Juizados Especiais quando a natureza funcional e reparadora da cirurgia de mamoplastia redutora pode ser comprovada por meio de laudos médicos detalhados, tornando a perícia judicial desnecessária. 2. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora por plano de saúde quando, havendo expressa indicação do médico assistente, o procedimento não possui finalidade estética, mas sim caráter funcional e reparador, destinado a tratar condição patológica (gigantomastia) que causa prejuízos à saúde da beneficiária, sendo irrelevante a sua ausência no rol da ANS.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022; Lei no 9.099/95, arts. 3o e 55.
Jurisprudência relevante citada: STJ, RMS 30170/SC, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05/10/2010, DJe 13/10/2010; TJMT, N.U 1012999-42.2024.8.11.0002, Turma Recursal Cível, Rel. Valdeci Moraes Siqueira, Terceira Turma Recursal, j. 22/11/2024, DJe 22/11/2024; TJMT, N.U 1043938-71.2025.8.11.0001, Turma Recursal Cível, Rel. Valdeci Moraes Siqueira, Terceira Turma Recursal, j. 10/12/2025, DJe 12/12/2025; TJMT, N.U 1008135-27.2025.8.11.0001, Turma Recursal Cível, Rel. Valmir Alaercio dos Santos, Terceira Turma Recursal, j. 17/11/2025, DJe 22/11/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1010342-31.2025.8.11.0055
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[COSMA MAGALHAES SANCHES - CPF: 015.604.201-03 (RECORRENTE), GABRIEL MARTINS SALVADOR DE CARVALHO - CPF: 039.364.291-70 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0007-28 (RECORRIDO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou na obrigação de autorizar e custear cirurgia de mamoplastia redutora. A beneficiária, portadora de gigantomastia, possui indicação médica para o procedimento como tratamento para dores crônicas na coluna, agravadas pelo volume mamário. A operadora negou a cobertura sob o argumento de que a cirurgia possui finalidade estética e não está prevista no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a necessidade de perícia médica para aferir a natureza do procedimento cirúrgico afasta a competência do Juizado Especial Cível; e (
ii
) analisar a legalidade da recusa de cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora, indicada por médico assistente como tratamento de caráter funcional e reparador.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A competência dos Juizados Especiais é aferida pelo objeto da prova. Havendo laudos médicos detalhados que atestam a natureza funcional e reparadora do procedimento, a prova documental é suficiente para o julgamento da causa, tornando desnecessária a realização de perícia médica e afastando a alegação de complexidade.

4. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, constituindo referência de cobertura mínima obrigatória. A Lei no 14.454/2022 consolidou o entendimento de que a ausência de um tratamento no rol não é, por si só, motivo para a recusa de cobertura.

5. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a definição do tratamento mais adequado ao paciente. A recusa de cobertura de procedimento indicado como essencial à saúde do beneficiário, com base em parecer de junta médica que diverge da prescrição, configura prática abusiva.

6. A cirurgia de mamoplastia redutora, quando indicada para o tratamento de gigantomastia que acarreta comprovados prejuízos funcionais, como dores crônicas e agravamento de patologias ortopédicas, possui natureza terapêutica e reparadora, e não meramente estética, sendo de cobertura obrigatória.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso não provido.

Tese de julgamento: 1. A alegação de complexidade da causa não afasta a competência dos Juizados Especiais quando a natureza funcional e reparadora da cirurgia de mamoplastia redutora pode ser comprovada por meio de laudos médicos detalhados, tornando a perícia judicial desnecessária. 2. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora por plano de saúde quando, havendo expressa indicação do médico assistente, o procedimento não possui finalidade estética, mas sim caráter funcional e reparador, destinado a tratar condição patológica (gigantomastia) que causa prejuízos à saúde da beneficiária, sendo irrelevante a sua ausência no rol da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/1998, art. 10; Lei no 14.454/2022; Lei no 9.099/95,
arts
. 3o e 55.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, RMS 30170/SC, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05/10/2010,
DJe
13/10/2010; TJMT, N.U 1012999-42.2024.8.11.0002, Turma Recursal Cível, Rel. Valdeci Moraes Siqueira, Terceira Turma Recursal, j. 22/11/2024,
DJe
22/11/2024; TJMT, N.U 1043938-71.2025.8.11.0001, Turma Recursal Cível, Rel. Valdeci Moraes Siqueira, Terceira Turma Recursal, j. 10/12/2025,
DJe
12/12/2025; TJMT, N.U 1008135-27.2025.8.11.0001, Turma Recursal Cível, Rel. Valmir
Alaercio
dos Santos, Terceira Turma Recursal, j. 17/11/2025,
DJe
22/11/2025.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado
: 1010342-31.2025.8.11.0055

Origem
:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE TANGARÁ DA SERRA

Recorrente
: UNIMED VALE DO SEPOTUBA
–
C
OOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido
: COSMA MAGALHÃES SANCHES

RELATÓRIO

Egrégia Turma.

COSMA MAGALHÃES SANCHES ajuizou reclamação em face d
e
UNIMED VALE DO SEPOTUBA
–
C
OOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Noticiou que: a) é beneficiária do plano de saúde da
parte
reclamada e portadora de gigantomastia bilateral, condição que lhe causa severas dores na coluna e agrava patologias ortopédicas preexistentes (escoliose e hérnia discal); b) possui expressa indicação médica para a cirurgia de
mamoplastia
redutora de caráter funcional e reparador; c) o plano de saúde negou a cobertura em 12/5/2025, alegando que o procedimento não possui cobertura obrigatória por não ser caso de tumores ou traumas. Requereu: a) a concessão de tutela de urgência para determinar que a
parte
reclamada autorize e custeie o procedimento cirúrgico; b) a condenação da
parte
reclamada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

O juízo singular concluiu que: a) a relação jurídica estabelecida entre as partes é consumerista; b) o direito à vida e saúde é consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana; c) os planos de saúde podem definir as doenças cobertas, porém não podem determinar o tratamento específico para curá-las; d) compete ao médico definir e prescrever o tratamento necessário para o paciente; e) a recusa do plano em cobrir procedimentos essenciais para a preservação da saúde do paciente é ilegal; f) a negativa de cobertura decorreu de dúvida razoável quanto à abrangência do procedimento, não configurando dano moral. Ao final proferiu
sentença
de parcial procedência
para
conden
ar
a parte reclamada na obrigação de fazer consistente em providenciar em favor da
reclamante
o procedimento cirúrgico de
mamoplastia
redutora no prazo de até 30 dias úteis.

O
Recurso Inominado
foi interposto pela parte reclamada. Sustentou que: a) a causa é complexa e demanda realização de perícia médica, sendo incompatível com o rito do Juizado Especial; b) a junta médica realizada concluiu pelo caráter estético do procedimento, não sendo de cobertura obrigatória; c) o parecer do médico desempatador deve ser acatado para fins de cobertura, conforme a RN 424/2017 da ANS; d) o procedimento pleiteado não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; e) a ANS já negou expressamente a cobertura do tratamento pleiteado conforme parecer técnico no 19; f) não há evidências científicas de que o procedimento de
mamoplastia
redutora melhora as dores de coluna; g) há substituto terapêutico para as patologias da coluna da
parte
rec
lamante
. Requereu o provimento do recurso para: a) reformar a sentença extinguindo o feito sem resolução de mérito ante a complexidade da causa; b) subsidiariamente, devolver os autos à origem para realização de prova pericial médica; c) alternativamente, julgar improcedente
s os pedidos iniciais
.

As
contrarrazões
foram apresentadas
visando a manutenção da sentença
.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR.

Colendos pares.

Passo à análise das matérias devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Incompetência em razão da matéria.

Nos termos do artigo 3o da Lei no 9.099/95, o Juizado Especial Cível é competente para processar e julgar causas cíveis de menor complexidade.

Em relação ao conceito de menor complexidade, o Enunciado 54 do Fórum Nacional de Juizados Especiais estabelece que se deve levar em consideração o objeto da prova e não o direito material discutido:

“ENUNCIADO 54 – A menor complexidade da causa para a fixação da competência é aferida pelo objeto da prova e não em face do direito material.”

Mesma exegese é extraída da jurisprudência do STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. MANDADO DE SEGURANÇA. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. COMPLEXIDADE DA CAUSA. NECESSIDADE DE PERÍCIA. (...) 3. O art. 3o da Lei 9.099/95 adota dois critérios distintos – quantitativo (valor econômico da pretensão) e qualitativo (matéria envolvida) – para definir o que são “causas cíveis de menor complexidade”. Exige-se a presença de apenas um desses requisitos e não a sua cumulação, salvo na hipótese do art. 3o, IV, da Lei 9.099/95. Assim, em regra, o limite de 40
salários mínimos
não se aplica quando a competência dos Juizados Especiais Cíveis é fixada com base na matéria. (...) (STJ// RMS 30170/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/10/2010,
DJe
13/10/2010)”

No mesmo sentido a jurisprudência da Turma Recursal:

“DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. JUÍZADO ESPECIAL CÍVEL. IMPUGNAÇÃO DE PROVA. NECESSIDADE DE PERÍCIA FONÉTICA. COMPLEXIDADE DA CAUSA. INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO. EXTINÇÃO DO FEITO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME (...) A complexidade da causa deve ser aferida pelo objeto da prova, e não em face do direito material discutido, conforme expressamente disposto no Enunciado 54 do FONAJE. A perícia fonética é de natureza técnica e complexa, sendo incompatível com os princípios da celeridade, simplicidade e informalidade que regem os Juizados Especiais, conforme disposto no art. 35 da Lei no 9.099/95. A necessidade de prova pericial fonética para aferir a autenticidade ou autoria das falas no áudio apresentado pela parte recorrida demonstra a incompetência do Juizado Especial para julgar a demanda, devendo o processo ser extinto sem resolução do mérito. O precedente colacionado reforça o entendimento de que, diante da impugnação da autenticidade de áudios ou provas técnicas de alta complexidade, a competência do Juizado Especial é afastada. (...) (N.U 1012999-42.2024.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal//, Julgado em 22/11/2024, publicado no DJE 22/11/2024)”

Assim, os Juizados Especiais Cíveis não são competentes para processar e julgar causas em que for necessária a produção de prova pericial complexa.

A parte recorrente sustenta a incompetência do Juizado Especial Cível, argumentando a complexidade da causa e a necessidade de perícia médica para determinar a natureza do procedimento cirúrgico pleiteado.

Contudo, a alegação não prospera. A complexidade da causa, para fins de competência dos Juizados Especiais, é aferida pelo objeto da prova. No caso concreto, a prova necessária para o deslinde da controvérsia é eminentemente documental.

A parte recorrida instruiu a petição inicial com laudos médicos detalhados (ID/PJe2 337761411), emitidos por cirurgião plástico e ortopedista, que atestam de forma clara e inequívoca a sua condição de saúde. Os documentos diagnosticam a gigantomastia

e estabelecem uma correlação direta entre o volume excessivo das mamas e o agravamento de suas patologias ortopédicas preexistentes, como escoliose e hérnia discal, que lhe causam dores crônicas e incapacitantes.

Ademais, os laudos são uníssonos ao afirmar que a cirurgia de mamoplastia redutora não possui finalidade estética, mas sim um caráter funcional e reparador, indispensável para o tratamento de saúde da paciente e para evitar a progressão das lesões na coluna vertebral.

Dessa forma, os documentos apresentados são suficientes para formar o convencimento do julgador, tornando a realização de perícia judicial uma medida desnecessária e protelatória, que iria de encontro aos princípios da celeridade e da economia processual que norteiam o microssistema dos Juizados Especiais.

Portanto, não há se falar em cerceamento de defesa ou em complexidade da causa que afaste a competência deste juízo.

Cobertura negada.

As operadoras de
planos
de saúde podem recusar atendimento para tratamento excluído pela lei (art. 10 da Lei 9.656/1998), assim como por hipóteses expressamente excluídas no contrato, desde que este seja redigido de forma clara e de fácil compreensão.

No caso em apreço, a controvérsia reside em definir se a cirurgia de mamoplastia redutora, prescrita à parte recorrida, possui caráter estético, como sustenta a parte recorrente, ou se detém natureza funcional e reparadora, como reconhecido na sentença.

A parte
recorrente fundamenta a negativa de cobertura na ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e no parecer de junta médica que classificou a cirurgia como estética.

Entretanto, a tese recursal não se sustenta.

O rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde, não possuindo caráter taxativo. A Lei no 14.454/2022, ao alterar a Lei no 9.656/1998, pacificou o entendimento de que a cobertura de procedimentos não previstos no rol deve ser autorizada quando houver comprovação de sua eficácia e plano terapêutico, como ocorre no presente caso.

Ademais, a jurisprudência é consolidada no sentido de que a operadora do plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não o tratamento a ser utilizado para a respectiva cura, cuja indicação é de competência exclusiva do médico que assiste o paciente.

No caso concreto, os laudos médicos (ID/PJe2 337761411) são uníssonos ao demonstrar que a cirurgia não visa ao embelezamento, mas sim à correção de uma condição patológica que acarreta severos prejuízos funcionais à saúde da
parte
recorrida. A intervenção cirúrgica, portanto, possui natureza terapêutica, reparadora e coadjuvante ao tratamento ortopédico em curso.

A recusa da operadora, amparada em parecer de junta médica que ignora as particularidades do quadro clínico da paciente e se limita a uma interpretação restritiva das normas, revela-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais.

Nesse sentido, a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau aplicou corretamente o direito, alinhando-se à jurisprudência pacífica dest
a
T
urma Recursal
:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA REDUTORA PRESCRITA POR MÉDICO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO. (...) 4. A recusa da operadora fundada na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva, uma vez que o rol é exemplificativo e contém apenas as coberturas mínimas obrigatórias, não podendo restringir tratamento indicado pelo médico responsável. 5. Compete ao médico assistente determinar o procedimento mais adequado ao tratamento, sendo ilícita a ingerência contratual ou administrativa que inviabilize a terapêutica prescrita e prejudique a saúde da paciente. (...) (N.U 1043938-71.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 10/12/2025, publicado no DJE 12/12/2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA ASSOCIADA A DORES E LIMITAÇÕES FUNCIONAIS. FINALIDADE TERAPÊUTICA E NÃO ESTÉTICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. (...) 5. A cirurgia de mamoplastia redutora, quando indicada para tratamento de gigantomastia associada a dores e limitações físicas, possui finalidade terapêutica, não estética, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em exclusão contratual ou ausência no rol da ANS. 6. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo limitar o custeio de tratamento prescrito por profissional habilitado quando comprovada sua necessidade médica. (...) (N.U 1008135-27.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 17/11/2025, publicado no DJE 22/11/2025)

Portanto, a conduta da
parte
recorrente foi ilícita, devendo ser mantida a obrigação de custear o procedimento cirúrgico necessário ao tratamento da saúde da
parte
recorrida.

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do recurso, mas
nego-lhe
provimento.

Nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95 e diante do não provimento do recurso,
condeno
a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2026