Tribunal: TJMT
Processo: 1034541-04.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-12

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. EMBARGOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
Embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ e por menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista contra acórdão que determinou a manutenção do tratamento multidisciplinar com a equipe escolhida pela autora, afastou a cobertura do Acompanhante Terapêutico, limitou a coparticipação a duas mensalidades do plano e afastou a condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se existe omissão quanto à limitação do reembolso ao valor de tabela para tratamentos realizados fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se houve omissão quanto à análise da Resolução Normativa ANS no 539/2022 e à natureza clínica do Acompanhante Terapêutico; (iii) verificar se existe contradição e omissão quanto aos danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O acórdão embargado, ao determinar a manutenção do tratamento com a equipe escolhida pela autora em razão da comprovada necessidade de preservação do vínculo terapêutico, implicitamente afastou a possibilidade de limitação do custeio ao valor de tabela, reconhecendo a excepcionalidade da situação.
O Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS, posterior à Resolução Normativa ANS no 539/2022, representa o entendimento atual da agência reguladora de que o Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória por não se tratar de procedimento de natureza médica, mas sim educacional.
A negativa da operadora baseou-se em interpretação razoável de cláusula contratual e da legislação vigente à época dos fatos (2021), não configurando ato ilícito passível de indenização por danos morais, mas sim mero aborrecimento decorrente de divergência contratual.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Embargos de declaração desprovidos.
Tese de julgamento:
A determinação de manutenção do tratamento com a equipe terapêutica já estabelecida, em razão do vínculo terapêutico essencial para pacientes com TEA, afasta implicitamente a limitação do custeio ao valor de tabela.
O Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde por não se tratar de procedimento de natureza médica, conforme Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034541-04.2021.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[M. A. S. S. M. - CPF: 095.663.631-41 (EMBARGANTE), HERMES BEZERRA DA SILVA NETO - CPF: 722.385.341-72 (ADVOGADO), Carlos Eduardo Silva e Souza registrado(a) civilmente como CARLOS EDUARDO SILVA E SOUZA - CPF: 899.546.961-72 (ADVOGADO), STEPHANNIE LARISSA SOARES SILVA MEDEIROS - CPF: 046.661.041-60 (EMBARGANTE), JOAO ANTONIO DA SILVA PEREIRA MEDEIROS - CPF: 030.566.471-93 (EMBARGANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOAO ANTONIO DA SILVA PEREIRA MEDEIROS - CPF: 030.566.471-93 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), STEPHANNIE LARISSA SOARES SILVA MEDEIROS - CPF: 046.661.041-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), M. A. S. S. M. - CPF: 095.663.631-41 (EMBARGADO), Carlos Eduardo Silva e Souza registrado(a) civilmente como CARLOS EDUARDO SILVA E SOUZA - CPF: 899.546.961-72 (ADVOGADO), HERMES BEZERRA DA SILVA NETO - CPF: 722.385.341-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
AMBOS REJEITADOS, UNÂNIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. EMBARGOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ e por menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista contra acórdão que determinou a manutenção do tratamento multidisciplinar com a equipe escolhida pela autora, afastou a cobertura do Acompanhante Terapêutico, limitou a coparticipação a duas mensalidades do plano e afastou a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se existe omissão quanto à limitação do reembolso ao valor de tabela para tratamentos realizados fora da rede credenciada; (
ii
) estabelecer se houve omissão quanto à análise da Resolução Normativa ANS no 539/2022 e à natureza clínica do Acompanhante Terapêutico; (
iii
) verificar se existe contradição e omissão quanto aos danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão embargado, ao determinar a manutenção do tratamento com a equipe escolhida pela autora em razão da comprovada necessidade de preservação do vínculo terapêutico, implicitamente afastou a possibilidade de limitação do custeio ao valor de tabela, reconhecendo a excepcionalidade da situação.

O Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS, posterior à Resolução Normativa ANS no 539/2022, representa o entendimento atual da agência reguladora de que o Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória por não se tratar de procedimento de natureza médica, mas sim educacional.

A negativa da operadora baseou-se em interpretação razoável de cláusula contratual e da legislação vigente à época dos fatos (2021), não configurando ato ilícito passível de indenização por danos morais, mas sim mero aborrecimento decorrente de divergência contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração desprovidos.

Tese de julgamento
:

A determinação de manutenção do tratamento com a equipe terapêutica já estabelecida, em razão do vínculo terapêutico essencial para pacientes com TEA, afasta implicitamente a limitação do custeio ao valor de tabela.

O Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde por não se tratar de procedimento de natureza médica, conforme Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS.

R E L A T Ó R I O

ED

1034541-04.2021.8.11.0041

MARIA ALICE SOARES SILVA MEDEIROS X UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de
dois
embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por MARIA ALICE SOARES SILVA MEDEIROS, representada por seus genitores STEPHANNIE LARISSA SOARES SILVA MEDEIROS e JOÃO ANTONIO DA SILVA PEREIRA MEDEIROS, co
m o fito de reformar o
acórdão
que negou provimento ao recurso
da autorae
deu parcial provimento
ao recurso da Unimed Cuiabá para:1)Determinar que o tratamento multidisciplinar seja realizado exclusivamente em ambiente hospitalar ou ambulatorial, não se estendendo a ambientes escolares ou domiciliares;2)Afastar a possibilidade de cobrança do valor excedente da coparticipação em parcelas futuras, mantendo apenas a limitação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano;3)Afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

A UNIMED CUIABÁ
sustenta que o acórdão é omisso
quanto à
alegação
de não cobertura realizada fora da rede credenciada.
Alega
que o acórdão deixou de enfrentar a fundamentação legal no que tange à impossibilidade de condenação ao custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, argumentando que possui capacidade de atendimento dentro da rede. Defende que o reembolso deveria ser limitado ao valor de tabela praticado pela operadora. Requer o provimento dos embargos para sanar o vício apontado
.

Por sua vez, MARIA ALICE SOARES SILVA MEDEIROS
afirma que há
omissão quanto à Resolução Normativa ANS no 539/2022, argumentando que o acórdão
se fundamentou
apenas na RN ANS no 465/2021, sem analisar a superveniência da RN ANS 539/2022, que ampliou as regras de cobertura para tratamento dos Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD). Aponta que o art. 6o, §4o da RN 539/2022 determina que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Alega também omissão quanto à natureza clínica do Acompanhante Terapêutico, sustentando que o acórdão afastou a obrigação de custeio do AT "
por não se tratar de procedimento de natureza médica
", quando na verdade o AT integra o plano terapêutico de crianças com TEA e atua em conjunto com a equipe multidisciplinar, possuindo natureza médica por auxiliar na reabilitação e terapia do paciente. Aponta ainda
contradição e omissão quanto aos danos morais, argumentando que o acórdão reconheceu a essencialidade do tratamento, mas afastou o dever de indenizar, quando a recusa de cobertura de tratamento essencial gera dano moral
in
re

ipsa
. Requer o acolhimento dos embargos para sanar as omissões e contradições apontadas
.

A UNIMED CUIABÁ apresentou contrarrazões
em que requereu
o desprovimento dos embargos de declaração opostos pela
autora, que, devidamente intimada, deixou de apresentar contrarrazões (Certidão – ID
347164877
)
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes pares:

O recurso de embargos de declaração é a ferramenta processual ofertada às partes para impugnar decisão judicial contraditória, obscura ou omissa (
artigo 1.022 do CPC), no sentido de aclará-la, integrá-la a realidade dos autos, evitando que pontos nucleares ao deslinde da lide restem negligenciados.

Após análise dos autos, verifico que ambos os embargos não merecem provimento.

No caso dos embargos opostos pela UNIMED CUIABÁ, alega-se omissão quanto à limitação do reembolso ao valor de tabela para tratamentos realizados fora da rede credenciada. Contudo, não se verifica tal omissão no acórdão embargado. A decisão foi clara ao determinar a manutenção do tratamento com a equipe escolhida pela autora, em razão da comprovada necessidade de preservação do vínculo terapêutico para a eficácia do tratamento, especialmente considerando a natureza do Transtorno do Espectro Autista e a importância da continuidade do acompanhamento pelos mesmos profissionais.

A questão da limitação do reembolso ao valor de tabela não foi objeto específico de deliberação porque, ao reconhecer a necessidade de manutenção da equipe terapêutica já estabelecida, o acórdão implicitamente afastou a possibilidade de limitação do custeio, uma vez que tal limitação poderia inviabilizar a continuidade do tratamento com os mesmos profissionais. Trata-se, portanto, de consequência lógica da fundamentação adotada, não havendo omissão a ser sanada.

Ademais, o acórdão expressamente consignou que "
o vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente com TEA e sua equipe multidisciplinar é elemento fundamental para a eficácia do tratamento. A substituição abrupta de profissionais pode ocasionar retrocessos significativos no desenvolvimento da criança, conforme demonstrado nos relatórios técnicos juntados aos autos
". Tal fundamentação é suficiente para afastar a pretensão de limitação do custeio ao valor de tabela, pois reconhece a excepcionalidade da situação que justifica o tratamento fora da rede credenciada.

Quanto aos embargos opostos por MARIA ALICE SOARES SILVA MEDEIROS, também não se verificam as alegadas omissões e contradições.

No que tange à suposta omissão quanto à Resolução Normativa ANS no 539/2022, o acórdão embargado, ao analisar a questão do Acompanhante Terapêutico, fundamentou-se no Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS, que é posterior à referida resolução e representa o entendimento atual da agência reguladora sobre o tema. Portanto, ainda que não tenha havido menção expressa à RN 539/2022, o acórdão considerou o
posicionamento técnico mais recente da ANS, que esclarece que o Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde por não se tratar de procedimento de
natureza médica.

Ademais, o § 4o do art. 6o da RN 539/2022, invocado pela embargante, estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Tal dispositivo, contudo, não impõe a cobertura de procedimentos que não possuam natureza médica, como é o caso do Acompanhante Terapêutico, conforme esclarecido no parecer técnico da ANS.

Quanto à alegada omissão sobre a natureza clínica do Acompanhante Terapêutico, o acórdão foi expresso ao adotar o entendimento técnico da ANS de que tal profissional não realiza procedimento de natureza médica, mas sim educacional. A discordância da embargante com tal conclusão não caracteriza omissão, mas mera insatisfação com o resultado do julgamento, o que não autoriza a oposição de embargos de declaração.

Por fim, no que concerne à suposta contradição e omissão quanto aos danos morais, o acórdão foi claro ao afastar a condenação por entender que "
a negativa da operadora
baseou-se
em interpretação razoável de cláusula contratual e da legislação vigente à época dos fatos (2021), não configurando ato ilícito passível de indenização por danos morais
”,
mas sim mero aborrecimento decorrente de divergência contratual". Tal fundamentação é coerente e suficiente, não havendo contradição com o reconhecimento da essencialidade do tratamento, pois são questões distintas: uma coisa é reconhecer a necessidade do tratamento (o que justifica a obrigação de fazer), outra é avaliar se a negativa inicial configurou ato ilícito indenizável (o que depende da análise da razoabilidade da interpretação adotada pela operadora à época).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os embargos de declaração, mantendo inalterado o acórdão embargado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2026