Tribunal: TJMT
Processo: 1010088-51.2024.8.11.0004
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-09

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PRIMEIRA TURMA RECURSAL
GABINETE 4
RECURSO INOMINADO N.° 1010088-51.2024.8.11.0004
Recurso Cível Inominado n.° 1010088-51.2024.8.11.0004
Recorrentes: Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, Unimed Federação do Estado de Mato Grosso e Aqquer - Administradora de Benefícios Ltda
Recorrido: Sandro Luiz Arruda Santos
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. RECURSOS INOMINADOS CÍVEIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MOLECULAR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. NECESSIDADE COMPROVADA. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos Inominados interpostos por operadoras de plano de saúde e administradora de benefícios contra sentença parcialmente procedente que condenou as recorrentes ao ressarcimento de valores por negativa indevida de cobertura para exame de Análise Molecular de DNA e ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes de falha na prestação de serviço.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar a legitimidade passiva das recorrentes; (ii) analisar a competência do Juizado Especial diante do fato de o beneficiário do plano ser criança; (iii) avaliar a legalidade da negativa de cobertura do exame de alta complexidade prescrito para diagnóstico de condição grave; (iv) confirmar a ocorrência e o “quantum” dos danos materiais e morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. As operadoras e a administradora do plano de saúde integram a mesma cadeia de fornecimento, respondendo solidariamente pelos danos causados ao consumidor, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor.
4. O fato de o beneficiário ser criança não retira a competência do Juizado, pois a ação é proposta pelo contratante em nome próprio, sendo plenamente capaz.
5. A negativa de cobertura do exame Análise Molecular de DNA, incluído no rol da ANS e prescrito para diagnóstico de encefalopatia epiléptica, é abusiva, já que viola o direito à saúde e os princípios da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor.
6. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser invocado para restringir tratamento indicado por profissional habilitado, em especial quando se trata de procedimento essencial à dignidade e saúde do paciente infanto-juvenil.
7. O dano moral é presumido ante a negativa injustificada de tratamento para condição grave, que gera angústia e sofrimento no contratante e afeta diretamente a saúde da criança.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recursos desprovidos.
Tese de julgamento:
1. Operadoras de plano de saúde e administradoras de benefícios respondem solidariamente por negativa indevida de cobertura, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.
2. A ausência de prestação de serviço essencial à saúde do beneficiário, inclusive exames obrigatórios constantes do rol da ANS, caracteriza falha grave na prestação de serviço e enseja danos materiais e morais.
3. A negativa de cobertura de exame indicado para diagnóstico de condição grave configura dano moral presumido, cabendo indenização.
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, artigos 7o, parágrafo único, e 14; Resolução Normativa ANS sobre procedimentos e eventos em saúde; Lei dos Juizados Especiais, artigo 55.
Jurisprudências relevantes citadas: N.U 1007584-75.2024.8.11.0003, Quinta Câmara de Direito Privado, julgado em 16.10.2025, N.U 1012905-74.2024.8.11.0041, Vice-Presidência, julgado em 24.04.2025 e N.U 1028658-08.2023.8.11.0041, Terceira Turma Recursal, julgado em 09.05.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1010088-51.2024.8.11.0004
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[SANDRO LUIZ ARRUDA SANTOS - CPF: 005.607.771-83 (RECORRIDO), ATHOS VIEIRA ARAUJO - CPF: 048.130.191-70 (ADVOGADO), NATHALIA GUIMARAES CORDEIRO - CPF: 054.772.601-57 (ADVOGADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (RECORRENTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), THIAGO SOARES CENTURIAO - CPF: 980.955.100-25 (ADVOGADO), FERNANDA STEINMETZ DA SILVA - CPF: 015.355.980-26 (ADVOGADO), KELY CRISTINA BOSCARDIN - CPF: 667.858.121-00 (ADVOGADO), AQQUER - ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 30.902.499/0001-93 (RECORRENTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS E A ELES NEGOU PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1010088-51.2024.8.11.0004

Recurso Cível Inominado n.°
1010088-51.2024.8.11.0004

Recorrentes:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, Unimed Federação do Estado de Mato Grosso e
Aqquer - Administradora de Benefícios Ltda

Recorrido:
Sandro Luiz Arruda Santos

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. RECURSOS INOMINADOS CÍVEIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MOLECULAR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. NECESSIDADE COMPROVADA. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.

Recursos Inominados interpostos por operadoras de plano de saúde e administradora de benefícios contra sentença parcialmente procedente que condenou as recorrentes ao ressarcimento de valores por negativa indevida de cobertura para exame de Análise Molecular de DNA e ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes de falha na prestação de serviço.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há quatro questões em discussão: (i) verificar a legitimidade passiva das recorrentes; (ii) analisar a competência do Juizado Especial diante do fato de o beneficiário do plano ser criança; (iii) avaliar a legalidade da negativa de cobertura do exame de alta complexidade prescrito para diagnóstico de condição grave; (iv) confirmar a ocorrência e o “quantum” dos danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

As operadoras e a administradora do plano de saúde integram a mesma cadeia de fornecimento, respondendo solidariamente pelos danos causados ao consumidor, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor.

4.

O fato de o beneficiário ser criança não retira a competência do Juizado, pois a ação é proposta pelo contratante em nome próprio, sendo plenamente capaz.

5.

A negativa de cobertura do exame Análise Molecular de DNA, incluído no rol da ANS e prescrito para diagnóstico de encefalopatia epiléptica, é abusiva, já que viola o direito à saúde e os princípios da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor.

6.

O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser invocado para restringir tratamento indicado por profissional habilitado, em especial quando se trata de procedimento essencial à dignidade e saúde do
paciente infanto-juvenil.

7.

O dano moral é presumido ante a negativa injustificada de tratamento para condição grave, que gera angústia e sofrimento no contratante e afeta diretamente a saúde da criança.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1.

Operadoras de plano de saúde e administradoras de benefícios respondem solidariamente por negativa indevida de cobertura, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

2.

A ausência de prestação de serviço essencial à saúde do beneficiário, inclusive exames obrigatórios constantes do rol da ANS, caracteriza falha grave na prestação de serviço e enseja danos materiais e morais.

3.

A negativa de cobertura de exame indicado para diagnóstico de condição grave configura dano moral presumido, cabendo indenização.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor, artigos 7o, parágrafo único, e 14; Resolução Normativa ANS sobre procedimentos e eventos em saúde; Lei dos Juizados Especiais, artigo 55.

Jurisprudências relevantes citada
s: N.U 1007584-75.2024.8.11.0003, Quinta Câmara de Direito Privado, julgado em 16.10.2025, N.U 1012905-74.2024.8.11.0041, Vice-Presidência, julgado em 24.04.2025 e N.U 1028658-08.2023.8.11.0041, Terceira Turma Recursal, julgado em 09.05.2024.

R E L A T Ó R I O

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PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1010088-51.2024.8.11.0004

Recurso Cível Inominado n.°
1010088-51.2024.8.11.0004

Recorrentes:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, Unimed Federação do Estado de Mato Grosso e
Aqquer - Administradora de Benefícios Ltda

Recorrido:
Sandro Luiz Arruda Santos

RELATÓRIO

Recursos Inominados Cíveis de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, Unimed Federação do Estado de Mato Grosso e
Aqquer - Administradora de Benefícios Ltda
.

Ação:
de Indenização por Dano Material e Moral.

Origem:
Juizado Especial de Barra do Garças - MT.

Sentença
(Id. 324816358)
:
julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais,
condenou as empresas requeridas a ressarcirem
o valor de R$ 4.800,00 (quatro mil e oitocentos reais) e ao pagamento de R$6.000,00(seis mil reais) a título de indenização por danos morais.

Recurso Cível Inominado de

Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

(Id. 324816379): requer a reforma da sentença a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais, ou, alternativamente, a redução do
quantum
indenizatório.

Recurso Cível Inominado de

Unimed Federação do Estado de Mato Grosso
(Id. 324816382): requer o acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva. Alternativamente, pugna pela improcedência dos pedidos iniciais ou, de forma subsidiária, pela redução do valor arbitrado a título de indenização por danos morais. Defende que os Juizados Especiais são incompetentes para julgarem a demanda, considerando que o beneficiário do plano é criança.

Recurso Cível Inominado de
Aqquer - Administradora de Benefícios Ltda

(Id. 324816385): Pugna pelo acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva, ou pela improcedência da ação.

Contrarrazões não apresentadas.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1010088-51.2024.8.11.0004

Recurso Cível Inominado n.°
1010088-51.2024.8.11.0004

Recorrentes:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, Unimed Federação do Estado de Mato Grosso e
Aqquer - Administradora de Benefícios Ltda

Recorrido:
Sandro Luiz Arruda Santos

VOTO

Eminentes Pares;

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95 e do artigo 66 do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.o 16 de 23 de novembro de 2023/TJMT), passam a integrar este voto.

Trata-se de recursos inominados interpostos por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, Unimed Federação do Estado de Mato Grosso e Aqquer Administradora de Benefícios Ltda contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por Sandro Luiz Arruda Santos em ação de Indenização por Dano Material e Moral.

Da narrativa dos fatos, o autor afirma que é titular do plano de saúde denominado SUPER CLASS INDIVIDUAL/FAMILIAR ENF NACIONAL, do qual seu filho, Bernardo Alves Arruda da Fonseca, é dependente. A criança foi diagnosticada com encefalopatia epiléptica, apresentando quadros de atraso global do desenvolvimento, hipotonia e epilepsia.

Diante desse quadro clínico, solicitou o exame de Análise Molecular de DNA, classificado como Procedimento de Alta Complexidade (PAC), com valor de R$ 4.800,00 (quatro mil e oitocentos reais). Contudo, as recorrentes negaram a cobertura do procedimento sob a alegação de que o exame não atenderia aos critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.

Além disso, relata que buscou atendimento em clínica particular especializada em terapias infantis, ao custo total de R$ 1.900,00 (mil e novecentos reais), correspondente a 2 (dois) pacotes de 10 sessões cada, alegando que a clínica credenciada não oferecia terapias adequadas para o público infantil.

Diante da negativa de cobertura e da necessidade de realizar os procedimentos, arcou com os custos e ajuizou a presente ação, pleiteando o ressarcimento dos valores pagos e indenização por danos morais.

As recorrentes Unimed Federação do Estado de Mato Grosso e Aqquer – Administradora de Benefícios Ltda alegam, em sede preliminar, a ilegitimidade passiva para compor a presente ação.

DA ILEGITIMIDADE PASSIVA

No caso da Unimed Federação do Estado De Mato Grosso, embora alegue ser apenas uma cooperativa de segundo grau sem relação direta com o contrato do recorrido, é cediço que as cooperativas integrantes do Sistema Unimed
compõem o mesmo grupo econômico, motivo pelo qual não há que se falar em impossibilidade de cumprimento da obrigação.

Quanto à Aqquer Administradora de Benefícios Ltda, sua legitimidade decorre da teoria do risco do proveito econômico, prevista no parágrafo único do artigo 7o do Código de Defesa do Consumidor. Ao intermediar a contratação de planos de saúde, a empresa aufere benefícios econômicos oriundos da relação jurídica mantida com os consumidores, devendo, portanto, responder solidariamente por eventuais falhas na prestação de serviço.

Ademais, o artigo 7o, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor estabelece que "tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo". Assim, todos os integrantes da cadeia de fornecimento do serviço respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, restando rejeitada a preliminar.

DA PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL

Além disso, a Unimed Federação do Estado de Mato Grosso argui, em sede preliminar, a incompetência do Juizado Especial para o julgamento da demanda, considerando que o beneficiário do plano é criança.

Todavia, esta preliminar de incompetência do Juizado Especial também não merece prosperar. Embora o beneficiário do plano de saúde seja menor de idade, o autor da ação é seu genitor, titular do contrato, que pleiteia, em seu nome, direito próprio, decorrente da relação contratual da qual é parte.

Não se trata, portanto, de ação ajuizada por incapaz, mas sim pelo contratante do plano de saúde que sofreu prejuízos materiais e morais em razão da negativa de cobertura para procedimento destinado ao seu dependente. Ademais, cumpre ressaltar que quem ingressou com a demanda é o administrador do plano, parte plenamente capaz e legitimada para defender seu direito perante o Juizado Especial.

Logo, afasta-se a preliminar de incompetência do juizado.

Do mérito

Superadas as preliminares, o cerne da controvérsia reside na negativa de cobertura do exame de Análise Molecular de DNA, sob a alegação de que o procedimento não atenderia aos critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.

No caso em análise, o filho do recorrido, criança, foi diagnosticado com encefalopatia epiléptica, apresentando quadros de atraso global do desenvolvimento, hipotonia e epilepsia. Para o adequado diagnóstico e tratamento de sua condição, foi solicitado o exame de Análise Molecular de DNA, classificado como Procedimento de Alta Complexidade (PAC), com cobertura obrigatória para planos com segmentação ambulatorial, como o contratado pelo recorrido.

Contudo, as recorrentes negaram a cobertura do procedimento, sob o argumento de que o exame não atenderia aos critérios estabelecidos pela DUT(diretriz de utilização). Diante da negativa, o recorrido arcou com o valor de R$ 4.800,00(quatro mil e oitocentos reais) para a realização do exame particular.

A negativa de cobertura mostra-se injustificada. O exame solicitado está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, com cobertura obrigatória para planos com segmentação ambulatorial, conforme mencionado pelo recorrido em sua inicial e não contestado pelas recorrentes.

Ademais, a interpretação das Diretrizes de Utilização deve ser realizada de forma a garantir a efetiva proteção à saúde do beneficiário, não podendo ser utilizada como instrumento para restringir indevidamente o acesso a procedimentos necessários, ao diagnóstico e tratamento de condições graves, como no caso em tela.

Ressalte-se que o contrato de plano de saúde tem como objetivo principal garantir a saúde do beneficiário, não podendo a operadora se eximir de sua responsabilidade com base em interpretações restritivas das cláusulas contratuais, especialmente quando há indicação médica específica.

O médico assistente é quem detém o conhecimento técnico necessário para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir na conduta médica, substituindo-a por outra que considere mais conveniente do ponto de vista econômico, ou apenas negando sob o fundamento de que não atende aos critérios.

A conduta das recorrentes configura clara falha na prestação de serviço, caracterizando violação ao dever de boa-fé objetiva e aos direitos básicos do consumidor, notadamente o direito à adequada e eficaz prestação dos serviços contratados.

Nesse sentindo:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ADESÃO A PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DISCRIMINAÇÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA OPERADORA E ADMINISTRADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. Caso em exame 1. Apelações interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando a efetivação da proposta de adesão ao plano de saúde sem restrições ao menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e condenando as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legitimidade passiva da operadora do plano de saúde e da administradora de benefícios na cadeia de fornecimento do serviço; e (ii) analisar a licitude da negativa de adesão ao plano de saúde em razão da condição clínica do menor autor, portador de Transtorno do Espectro Autista, bem como a ocorrência e quantificação dos danos morais. III. Razões de decidir 3. A operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios que intermedeia sua comercialização integram a cadeia de fornecimento do serviço de saúde suplementar, respondendo solidariamente pelos danos causados aos consumidores, nos termos dos artigos 7o, parágrafo único, e 25, § 1o, do Código de Defesa do Consumidor. 4. É vedada a recusa de adesão ao plano de saúde em razão de (...) IV. Dispositivo e tese 6. Recursos de Apelação conhecidos e desprovidos. Tese de julgamento: "1.
A operadora de plano de saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos danos decorrentes da negativa discriminatória de adesão
. 2. É vedada a recusa de adesão ao plano de saúde em razão de Transtorno do Espectro Autista, sendo tal conduta discriminatória e passível de indenização por danos morais." (...)N.U 1007584-75.2024.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2025, Publicado no DJE 16/10/2025)

“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ROBÓTICA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO.
NEGATIVA DE REEMBOLSO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. REEMBOLSO DEVIDO.
DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. DESPROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. I. CASO EM EXAME Recursos de apelação interpostos por plano de saúde (UNIMED CUIABÁ) e beneficiário (EDYR BISPO SANTOS) contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para condenar a operadora ao reembolso de despesas médico-hospitalares relativas à realização de cirurgia robótica e ao pagamento de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.
A controvérsia reside na análise da abusividade da negativa de reembolso de cirurgia robótica, indicada por médico credenciado, com fundamento na ausência do procedimento no rol da ANS, e na existência
ou não de dano moral decorrente da negativa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. É aplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pela Súmula 608 do STJ, não prevalecendo a tese da exclusividade da Lei 9.656/1998. 4.
O rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo devido o custeio de procedimento prescrito por médico habilitado, cuja eficácia é reconhecida por evidências científicas, especialmente diante da condição clínica do paciente idoso, com comorbidades e histórico de câncer. 5. Comprovada a indicação médica e a inexistência do procedimento na rede credenciada, é cabível o reembolso das despesas com base na boa-fé contratual e proteção da saúde do consumidor.
6. A negativa de reembolso, no entanto, não configura, por si só, abalo moral indenizável, pois ausente demonstração de ofensa relevante à personalidade do autor. 7. Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação por danos morais. Mantido o reembolso das despesas médicas. IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso do autor desprovido. Recurso da ré parcialmente provido. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, ainda que a título de reembolso, de procedimento cirúrgico prescrito por médico credenciado, sob a alegação de ausência no rol da ANS, desde que presente a indicação médica fundamentada e ausência de alternativa viável na rede credenciada. A negativa de reembolso, por si só, não enseja reparação por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, arts. 10, §12 e §13; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6o, VIII, e 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1442296/SP; STJ, AgInt no AREsp 1514104/RS; STJ, EDcl no AgInt no AREsp 1514104/RS; TJMT, Apelação Cível 1000381-38.2019.8.11.0003; TJMT, Apelação Cível 1014603-28.2018.8.11.0041. Resolução relevante: CFM n.o 2.311/2022.

(N.U 1012905-74.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Vice-Presidência, Julgado em 24/04/2025, Publicado no DJE 24/04/2025)”.

“RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA - PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS, ATRAVÉS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 – PACIENTE IDOSA COM DOENÇA GRAVE - INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS - DEVIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito da recorrida, portanto, restou evidenciada a abusividade da requerida na negativa de cobertura de exame solicitado pelo médico que acompanha a reclamante (endoscopia, enteroscopia do intestino delgado com cápsula), devidamente previsto na atualização do rol da ANS (RN 465/2021 da ANS). 2. Os transtornos sofridos pela parte requerente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral. 3. Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano in re ipsa. 4. Com relação ao valor indenizatório, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito. 5. Comprovado o dano material, a parte autora faz jus à indenização fixada na sentença. 6. Recurso conhecido e improvido. (N.U 1028658-08.2023.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 09/05/2024, Publicado no DJE 09/05/2024)”.

Quanto aos danos materiais, restou comprovado nos autos que o recorrido desembolsou a quantia de R$ 4.800,00(quatro mil e oitocentos reais) para a realização do exame, sendo devido o ressarcimento desse valor.

No tocante aos danos morais, a negativa indevida de cobertura para procedimento essencial ao diagnóstico e tratamento de condição grave de saúde ultrapassa o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral indenizável.

A situação vivenciada pelo recorrido, que se viu obrigado a arcar com custos elevados para garantir o adequado tratamento de seu filho menor, portador de condição de saúde grave, certamente lhe causou angústia, preocupação e sofrimento que extrapolam os aborrecimentos ordinários da vida em sociedade.

O valor de R$ 6.000,00(seis mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo à dupla finalidade da indenização: compensar o sofrimento da vítima e desestimular a reiteração da conduta ilícita pelo ofensor.

Por essas razões, conheço dos recursos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
,
mantendo a sentença em sua integralidade.

Em face do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno as partes recorrentes ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios à base de
15% (quinze por cento)
sobre o valor da condenação, ressalvando-se eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto

Dra. Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito/Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2026