Tribunal: TJMT
Processo: 1013612-64.2021.8.11.0003
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-05-04

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação indenizatória para condenar operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, em contexto de urgência decorrente de COVID-19, afastando, contudo, o pedido de indenização por danos morais .
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde incorreu em falha na prestação do serviço, apta a ensejar o dever de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada; e (ii) saber se a situação vivenciada pela autora configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
1. A relação jurídica submete-se ao CDC, impondo responsabilidade objetiva à operadora, cabendo-lhe assegurar não apenas a existência formal de rede credenciada, mas sua efetiva disponibilidade e aptidão para atendimento adequado, sobretudo em hipóteses de urgência.
2. Comprovada a inexistência concreta de estrutura hospitalar adequada e de profissional especialista no momento do atendimento, bem como a urgência do quadro clínico, caracteriza-se a inexecução contratual, legitimando o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário.
3. A mera alegação abstrata de existência de rede credenciada não se presta a afastar o dever de ressarcimento, incumbindo à operadora demonstrar a efetiva disponibilidade dos serviços, ônus do qual não se desincumbiu.
4. O dano moral não se presume automaticamente, exigindo demonstração de efetiva lesão a direito da personalidade, não sendo suficiente, no caso concreto, a mera falha contratual, sob pena de indevida banalização do instituto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recursos de apelação desprovidos.
Tese de julgamento:
1. A indisponibilidade concreta de rede credenciada apta ao atendimento de urgência configura inexecução contratual da operadora de plano de saúde, ensejando o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário.
2. A falha na prestação do serviço, por si só, não gera dano moral indenizável, exigindo-se comprovação de efetivo abalo extrapatrimonial.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, V e X; CDC, arts. 6o, VI, e 14; CPC, art. 373, II; Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp no 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18.12.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013612-64.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[LOURDES MARTINS DA SILVA - CPF: 298.865.381-04 (APELANTE), FLAVIA SILVA REZENDE DIAS - CPF: 913.405.861-34 (ADVOGADO), MARCUS PETRONIO DE SOUZA DIAS - CPF: 836.363.661-49 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), LOURDES MARTINS DA SILVA - CPF: 298.865.381-04 (APELADO), MARCUS PETRONIO DE SOUZA DIAS - CPF: 836.363.661-49 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação indenizatória para condenar operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, em contexto de urgência decorrente de COVID-19, afastando, contudo, o pedido de indenização por danos morais .

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde incorreu em falha na prestação do serviço, apta a ensejar o dever de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada; e (ii) saber se a situação vivenciada pela autora configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A relação jurídica submete-se ao CDC, impondo responsabilidade objetiva à operadora, cabendo-lhe assegurar não apenas a existência formal de rede credenciada, mas sua efetiva disponibilidade e aptidão para atendimento adequado, sobretudo em hipóteses de urgência.

2. Comprovada a inexistência concreta de estrutura hospitalar adequada e de profissional especialista no momento do atendimento, bem como a urgência do quadro clínico, caracteriza-se a inexecução contratual, legitimando o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário.

3. A mera alegação abstrata de existência de rede credenciada não se presta a afastar o dever de ressarcimento, incumbindo à operadora demonstrar a efetiva disponibilidade dos serviços, ônus do qual não se desincumbiu.

4. O dano moral não se presume automaticamente, exigindo demonstração de efetiva lesão a direito da personalidade, não sendo suficiente, no caso concreto, a mera falha contratual, sob pena de indevida banalização do instituto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos de apelação desprovidos.

Tese de julgamento:

1. A indisponibilidade concreta de rede credenciada apta ao atendimento de urgência configura inexecução contratual da operadora de plano de saúde, ensejando o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário.

2. A falha na prestação do serviço, por si só, não gera dano moral indenizável, exigindo-se comprovação de efetivo abalo extrapatrimonial.

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, arts. 1o, III, e 5o, V e X; CDC, arts. 6o, VI, e 14; CPC, art. 373, II; Lei no 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp no 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18.12.2023.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES.
MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação interpostos por
LOURDES MARTINS DA SILVA
e
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
, individualmente, em face da sentença contida no ID 350666017, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Rondonópolis, que, nos autos da ação de indenização por danos materiais e morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a empresa ré a ressarcir a autora, a título de dano material, na importância de R$ 17.736,69 (dezessete mil, setecentos e trinta e seis reais e sessenta e nove centavos), com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC/IBGE, a contar do efetivo desembolso, além de condená-la ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.

Em suas razões recursais (ID 350666019), a apelante
LOURDES MARTINS DA SILVA
se insurge exclusivamente contra o capítulo da sentença que afastou a condenação por danos morais.

Sustenta que restou incontroversa a falha na prestação do serviço, diante da inexistência, à época, de estrutura adequada e de profissional especialista na rede credenciada para o atendimento de quadro grave de COVID-19, o que a obrigou a buscar atendimento particular em caráter emergencial.

Alega que a negativa de cobertura e de reembolso, em contexto de urgência médica e risco à vida, configura dano moral
in re ipsa
, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, sobretudo por expor a paciente a situação de extrema vulnerabilidade, angústia e insegurança.

Argumenta que a própria sentença reconheceu a gravidade do quadro clínico, a falha do serviço e os prejuízos suportados, sendo contraditório o afastamento da reparação extrapatrimonial.

Requer, assim, a reforma parcial da sentença para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

A apelante
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
(ID 350666021) assevera, em suma, a inexistência de falha na prestação do serviço e, por conseguinte, a improcedência do pedido de reembolso.

Aduz que não houve negativa de cobertura, tampouco ausência de atendimento, afirmando que a beneficiária foi devidamente assistida na rede credenciada, com autorização para a realização de exames e acompanhamento médico.

Defende que eventual escolha por atendimento fora da rede decorreu de opção pessoal da autora, inexistindo obrigação contratual ou legal de custeio das despesas realizadas junto a profissionais ou estabelecimentos particulares.

Sustenta, ainda, que, nos termos da Lei no 9.656/98 e da regulamentação da ANS, o reembolso somente é cabível em hipóteses excepcionais, notadamente quando demonstrada urgência ou emergência associada à impossibilidade de utilização da rede credenciada, circunstâncias que, afirma, não restaram configuradas no caso concreto.

Ressalta a distinção entre plano de saúde e seguro-saúde, destacando que, no primeiro, inexiste livre escolha do prestador com posterior reembolso.

Ao final, pugna pela reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais.

Em suas contrarrazões (ID 350666027), a apelada
LOURDES MARTINS DA SILVA
pugna pela manutenção da sentença quanto ao reconhecimento do dever de reembolso, ao argumento de que restaram comprovadas a urgência do atendimento e a impossibilidade de utilização da rede credenciada, nos termos da Lei no 9.656/98 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Não houve apresentação de contrarrazões ao recurso interposto pela autora, tendo a parte adversa deixado transcorrer o prazo in albis.

Os recursos são tempestivos.

O recurso de
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
está devidamente preparado (ID 353496897). Já o recurso de
LOURDES MARTINS DA SILVA
é isento de preparo, em razão de ser beneficiária da justiça gratuita.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)

Colenda Câmara:

Colhe-se dos autos que
LOURDES MARTINS DA SILVA
ajuizou ação de indenização por danos materiais e morais em desfavor de
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
, visando ao reembolso dos valores despendidos com atendimentos, exames, internação e tratamento de urgência para COVID-19, realizados fora da rede credenciada, em razão da inexistência de estrutura adequada e de profissional especialista disponível na rede conveniada no município de Rondonópolis.

Após o devido processo legal, o d. Magistrado singular julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, nos seguintes termos (ID 350666017):

“(...)
No caso em tela, a pretensão deduzida pela autora consiste na indenização por danos materiais, na modalidade de reembolso das despesas médico-hospitalares, bem como na indenização por danos morais, uma vez que, segundo narra na inicial, o plano de saúde recusou o reembolso dos valores despendidos com atendimento, exames, internação e tratamento de urgência para COVID-19, realizados fora da rede credenciada, apesar da inexistência de estrutura adequada e de profissional especialista disponível na rede conveniada no município de Rondonópolis/MT, circunstância que lhe ocasionou prejuízos de ordem patrimonial e extrapatrimonial.

Analisando detidamente as razões de fato e de direito deduzidas pelas partes, bem como o conjunto probatório carreado aos autos, tenho que a presente ação merece parcial acolhimento, pois, não obstante a versão defensiva apresentada em contestação, verifica-se a existência de elementos suficientes a demonstrar que a conduta da empresa ré contribuiu para a ocorrência do evento danoso, na medida em que não assegurou, de forma eficaz, o atendimento adequado e integral à beneficiária em situação de urgência, conforme exigia o caso concreto.

É cediço que as operadoras de plano de saúde respondem objetivamente pelos riscos inerentes à atividade que exploram, somente sendo afastada tal responsabilidade mediante comprovação de culpa exclusiva do consumidor, caso fortuito ou força maior, o que não se verifica na hipótese dos autos. Ao revés, a ré limita-se a sustentar a inexistência de obrigação de reembolso, apresentando documentos que buscam minimizar a falha na prestação do serviço, sem, contudo, afastar a realidade fática comprovada.

No caso em exame, resta incontroverso que a autora arcou com despesas médico-hospitalares em caráter particular, em razão da ausência de atendimento adequado na rede credenciada, totalizando o montante de R$ 17.736,69 (dezessete mil setecentos e trinta e seis reais e sessenta e nove centavos), conforme demonstram as notas fiscais e recibos juntados aos autos.

Ademais, a autora logrou comprovar que seu quadro clínico era de urgência, marcado por dispneia e risco de agravamento do estado de saúde, circunstância evidenciada pelos relatórios médicos, exames e prontuário hospitalar anexados, os quais demonstram a necessidade imediata de avaliação por infectologista, realização de tomografia de tórax e internação em unidade apta ao tratamento da COVID-19.

Na controvérsia posta, discute-se, portanto, a responsabilidade da operadora de plano de saúde pelos danos suportados pela autora, diante da inexistência de estrutura hospitalar adequada e de profissional especialista credenciado para atendimento do quadro apresentado, no momento em que a assistência se fez necessária.

Embora a parte ré sustente a existência de prestadores credenciados aptos ao atendimento, verifica-se que não restou demonstrado que, no momento do evento, havia efetiva disponibilidade de estrutura hospitalar e profissional especializado capazes de prestar o atendimento exigido pelo quadro clínico da autora, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

Com efeito, acerca do direito ao reembolso, dispõe o art. 12, VI da Lei no 9.656/98:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...];

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” (destaquei)

O art. 35-C da referida Lei, por sua vez, impõe:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Assim, comprovada a urgência do atendimento, diante da gravidade do quadro clínico apresentado pela autora, caracterizado por dispneia e risco de agravamento do estado de saúde, mostra-se legítima a realização de atendimento e internação em unidade hospitalar não credenciada, uma vez demonstrada a inexistência, no âmbito da rede conveniada, de estrutura hospitalar adequada e de profissional especialista apto ao tratamento da COVID-19, bem como a impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde, sem que disso decorra qualquer ilicitude por parte da beneficiária, que buscou assistência imediata para preservação de sua saúde e de sua vida.

Nesse sentido:

(...)
(AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020).

(...)
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10089201720218110037, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/09/2025, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/09/2025)

Lado outro, o dano moral é instituto sério, que deve em verdade recompor o abalo ou ferimento à honra, direito subjetivo tão intrínseco do ser humano.

Assim já disciplina o doutrinador Carlos Roberto Gonçalves, ao conceituar o dano moral:

“Dano moral é o que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, intimidade, a imagem, o bom nome, etc., como se infere dos art. 1o, III, e 5o, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesado dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação”
(GONCALVES, 2009, p.359).

Em iguais termos, também leciona Nehemias Domingos de Melo
“dano moral é toda agressão injusta aqueles bens imateriais, tanto de pessoa física quanto de pessoa jurídica, insuscetível de quantificação pecuniária”.
(MELO, 2004, p. 9).

Outra corrente conceitua dano moral como o efeito da lesão, e não a lesão em si, como é o caso do doutrinador Yussef Said Cahali que assim o conceitua:

“Dano moral, portanto, é a dor resultante da violação de um bem juridicamente tutelado, sem repercussão patrimonial. Seja dor física – dor-sensação, como a denominada Carpenter – nascida de uma lesão material; seja a dor moral – dor-sentimento, de causa imaterial.”
(CAHALI, 2011, pag. 28).

Aguiar Dias também sustenta esta espécie de definição, em suas palavras:

“O dano moral é o efeito não patrimonial da lesão de direito e não a própria lesão, abstratamente considerada. O conceito de dano é único, e corresponde a lesão de direito. Os efeitos da injuria podem ser patrimoniais ou não, e acarretar, assim, a divisão dos danos em patrimoniais e não patrimoniais. Os efeitos não patrimoniais da injuria constituem os danos não patrimoniais”
(DIAS, 1987, p.852).

Por fim, corroborando com o acima já exposto, firmo o entendimento de que não cabe ao Poder Judiciário criar correntes paternalistas, ainda que sob o manto da hipossuficiência do consumidor, corroborando por via de consequência com a já existente banalização do dano moral, instituto que tem por seu princípio natural recompor dano extrapatrimonial efetivamente sofrido. Seria uma completa e total inversão de valores, um prêmio indevido, um ferimento mortal a boa-fé que deve estar presente em todas as relações daqueles que habitam em sociedade.

Eis a jurisprudência:

(...)
(TJ-MG - AC: 10702140750598001 Uberlândia, Relator: Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 15/12/2020, Câmaras Cíveis / 17a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/12/2020)

É o caso dos autos e, em sendo assim, só há um caminho a ser trilhado, qual seja, a procedência parcial do pedido.

Face ao exposto e princípios de direito aplicáveis à espécie
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
a presente “Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais” promovida por
LOURDES MARTINS DA SILVA,
com qualificação nos autos, em desfavor de
SÃO FRANCISCO SISTEMA DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA,
pessoa jurídica de direito privado, com qualificação nos autos, para:

a)
Condenar
a parte ré a ressarcir a parte autora a título de dano material a importância de R$ 17.736,69 (dezessete mil, setecentos e trinta e seis reais e sessenta e nove centavos), corrigido da seguinte forma: juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC/IBGE) a contar do efetivo desembolso;

b)
Condenar
a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento), sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil. (...)”

Inconformados, os apelantes pugnam pela reforma da sentença.

1. RECURSO DE SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA (ID 350666021):

Inicialmente, cumpre destacar que os contratos de plano de saúde se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 608 do STJ, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”

A controvérsia cinge-se em verificar se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde, apta a ensejar o dever de ressarcimento.

Conforme narrado na inicial, a autora, beneficiária de plano de saúde, buscou atendimento de urgência em unidade credenciada em 03/10/2020, ocasião em que foi diagnosticada com COVID-19 e orientada à realização de exame de tomografia e avaliação por infectologista. Todavia, segundo alegado, inexistia profissional especializado e estrutura adequada na rede credenciada local, o que motivou sua transferência para hospital particular, onde arcou com despesas médicas relevantes.

A operadora, por sua vez, limita-se a alegar a existência genérica de rede credenciada apta ao atendimento, sustentando que a autora teria optado por atendimento fora da rede por conveniência própria.

Todavia, tal alegação não se sustenta à luz do conjunto probatório.

A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, a partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, consolidou que “
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (
Ex
vi EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

Entretanto, a mesma Corte distingue com clareza duas hipóteses:
(a)
quando o beneficiário
opta voluntariamente
por prestador fora da rede, sem falha da operadora, o reembolso limita-se à tabela contratual (art. 12, VI, da Lei no 9.656/98); e
(b)
quando o atendimento particular decorre de inexecução contratual pela operadora (inexistência, insuficiência ou indisponibilidade concreta da rede), o beneficiário faz jus ao
reembolso integral
das despesas.

Aliás, tal distinção já foi expressamente assentada pela Corte Cidadã:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. (...). 4.
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 5. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este.
Precedentes. 6. Agravo interno desprovido.”
(STJ. AgInt no AREsp 2.541.292/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19/08/2024, DJe 22/08/2024; g. n.)

Nessa mesma linha:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. (...).
3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual.
(...).” (STJ. AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18/12/2023, DJe 20/12/2023; g. n.).

Partindo de tais premissas, o acervo documental revela que o caso dos autos se enquadra inequivocamente na segunda hipótese.

Com efeito, nos termos do art. 373, II, do CPC, incumbia à operadora demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, notadamente a efetiva disponibilidade, no momento do atendimento
, de profissional habilitado e estrutura adequada na rede credenciada
.

Não basta a mera indicação abstrata de existência de rede credenciada. A interpretação sistemática e teleológica da legislação aplicável aos planos de saúde — especialmente da Lei no 9.656/98 — conduz à conclusão de que a operadora deve assegurar não apenas a existência formal de prestadores, mas a efetiva disponibilidade e aptidão para atendimento tempestivo e adequado, sobretudo em situações de urgência.

Conforme documentado,
a unidade hospitalar credenciada não dispunha, naquele momento, de profissional infectologista nem de estrutura adequada para o tratamento da enfermidade, circunstância que motivou a transferência da paciente para unidade diversa, mediante transporte particular, onde se realizou a internação e o tratamento necessário
.

No caso concreto, a própria narrativa defensiva revela inconsistências, chegando a mencionar indisponibilidade de profissional infectologista e problemas estruturais em prestador para realização de exame, o que fragiliza a tese recursal.

Ademais, a urgência do quadro clínico é inequívoca. A paciente é pessoa idosa, possuía 64 (sessenta e quatro) anos à época, o que já a colocava em situação de risco, além de apresentar dispneia, sintoma que, em contexto de COVID-19, revela potencial gravidade e risco de rápida deterioração, o que impõe atuação imediata.

Diante desse cenário, não se pode exigir da consumidora que aguarde indefinidamente por eventual disponibilidade da rede credenciada, sob pena de violação dos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde.

A RN no 566/2022 da ANS estabelece, em seu art. 10, que “
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4o, 5o ou 6o, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento,
a operadora deverá reembolsá-lo integralmente
no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte
”. Denota-se que
a referida norma não condiciona o reembolso integral à inexistência absoluta de rede
, bastando o descumprimento dos prazos regulamentares.

A interpretação teleológica da norma que disciplina o reembolso conduz à conclusão de que, em situações de urgência, não sendo possível a utilização da rede credenciada de forma efetiva, surge o dever de ressarcimento das despesas realizadas.

Nesse contexto, não bastava à operadora Apelante invocar, em abstrato, a existência de rede credenciada ou a ausência de cláusula de livre escolha. Em demandas desta natureza, em que o consumidor comprova a prescrição médica e a indisponibilidade concreta da rede,
incumbia à operadora demonstrar a legitimidade da recusa
, o que não se desincumbiu.

O posicionamento ora adotado não destoa aquele emitido por este Sodalício:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE HONORÁRIOS MÉDICOS. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (...). III. Razões de decidir: (...). 5.
A operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência, em sua rede credenciada, de profissional com a qualificação técnica necessária para o procedimento de alta complexidade, o que caracteriza a falha na prestação do serviço e a impossibilidade de utilização da rede própria, justificando o custeio integral
. 6.
A recusa de cobertura em tais circunstâncias equivale à negativa do próprio tratamento, sendo abusiva a limitação do reembolso a tabelas internas quando a operadora não oferece alternativa terapêutica viável
. (...).”
(TJ/MT. RAC 1004737-28.2020.8.11.0040, Rel. Dr. Marcio Aparecido Guedes (Juíz de Direito Convocado), Primeir Câmara de Direito Privado, j. 05/12/2025, DJe 05/12/2025; g. n.).

Assim sendo, na hipótese em exame,
o reembolso decorre do

reconhecimento judicial da inexecução contratual
, e não de mera livre opção do consumidor por prestador estranho à rede, inexistindo elemento idôneo a alterar o
decisum
impugnado.

A distinção ora enfatizada encontra amparo, ainda, na jurisprudência deste Eg. Tribunal de Justiça:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TEA. REEMBOLSO DE TERAPIAS. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. EXIGÊNCIA DE CNES. CLÁUSULAS ABUSIVAS. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (...). III. RAZÕES DE DECIDIR.
3. A operadora de saúde não comprovou a existência de rede credenciada efetivamente apta e disponível na localidade do beneficiário, configurando omissão contratual e legitimando a contratação de serviços particulares com reembolso integral.
(...).”
(TJ/MT. RAC 1001724-27.2024.8.11.0025, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 02/10/2025, DJe 02/10/2025; destaquei).

Deve ser mantida, portanto, a condenação ao reembolso integral no valor de R$ 17.736,69 (dezessete mil, setecentos e trinta e seis reais e sessenta e nove centavos).

Portanto, não merece prosperar o recurso de
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA.

2. DO RECURSO DE LOURDES MARTINS DA SILVA (ID 350666019)
:

A apelante se insurge contra parte da sentença que afastou a condenação em danos morais, por entender tratar-se de mero aborrecimento.

Todavia, com base apenas nas informações disponíveis nos autos, não se verifica, no caso concreto, a ocorrência de lesão extrapatrimonial indenizável.

Embora reste evidenciada falha na prestação do serviço quanto à indisponibilidade momentânea da rede credenciada, tal circunstância, por si só, não conduz automaticamente à configuração de dano moral.

É necessário que a situação ultrapasse o âmbito do inadimplemento contratual e alcance efetiva violação a direitos da personalidade, o que deve ser aferido à luz das peculiaridades do caso concreto.

O Superior Tribunal de Justiça ao julgar o Tema Repetitivo no 1365 (REsp no 2.197.574/SP), firmou a tese de que:
“A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”

No caso em exame, a simples recusa do plano de saúde em reembolsar a apelante pelas despesas não evidencia abalo relevante à esfera psíquica da consumidora.

Não há elementos probatórios suficientes que demonstrem que a situação ultrapassou o mero aborrecimento.

Ademais, a reparação material já assegurada mostra-se apta a recompor os prejuízos experimentados, não sendo possível, no presente contexto, presumir o dano moral de forma automática.

Dessa forma, à luz do referido entendimento e considerando os elementos constantes dos autos, não se justifica a condenação em danos morais.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
aos recursos de apelação interpostos por
LOURDES MARTINS DA SILVA
e
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
,
mantendo inalterada a sentença recorrida.

Em razão do desprovimento do recurso de
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
, majoro os honorários recursais, com relação a ele, de 10% para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2026