Tribunal: TJMT
Processo: 1008526-14.2025.8.11.0055
Órgão julgador: SUZANA GUIMARAES RIBEIRO
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-08

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA CARACTERIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS IN RE IPSA. APLICAÇÃO DO CDC. RECURSO DESPROVIDO.
1. A competência do Juizado Especial é mantida quando a controvérsia pode ser resolvida com base em prova documental, ainda que envolva matéria de saúde.
2. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência autoriza o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.
3. A indicação do médico assistente prevalece sobre parecer administrativo de junta médica da operadora.
4. Operadoras que atuam no mercado de saúde suplementar submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor.
5. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera dano moral presumido.
6. O reembolso decorrente de conduta ilícita não se limita à tabela contratual da operadora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1008526-14.2025.8.11.0055
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Serviços de Saúde]
Relator:
Des(a).
SUZANA GUIMARAES RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, DES(A). GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE]

Parte(s):

[VANDERLEI VITAL - CPF: 065.270.228-75 (RECORRENTE), TASSIA DE AZEVEDO BORGES - CPF: 010.243.541-30 (ADVOGADO), WANESSA CORREIA FRANCHINI VIEIRA - CPF: 981.952.631-00 (ADVOGADO), MARIANA CRESTANI PALMA - CPF: 009.433.311-45 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRIDO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SUZANA GUIMARAES RIBEIRO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA CARACTERIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS IN
RE IPSA. APLICAÇÃO DO CDC. RECURSO DESPROVIDO.

1. A competência do Juizado Especial é mantida quando a controvérsia pode ser resolvida com base em prova documental, ainda que envolva matéria de saúde.

2. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência autoriza o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.

3. A indicação do médico assistente prevalece sobre parecer administrativo de junta médica da operadora.

4. Operadoras que atuam no mercado de saúde suplementar submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor.

5. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera dano moral presumido.

6. O reembolso decorrente de conduta ilícita não se limita à tabela contratual da operadora.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso Inominado interposto por UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença que julgou parcialmente procedente a ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais ajuizada por VANDERLEI VITAL.

O autor, beneficiário de plano de saúde operado pela recorrente, foi diagnosticado com extensas lesões cartilaginosas no côndilo femoral e platô tibial mediais, lesão complexa de menisco medial, artrose, corpos livres articulares, dor crônica e perda de massa muscular no joelho esquerdo, além de capsulite adesiva por ruptura parcial de manguito rotador com dor intensa nos ombros direito e esquerdo. Diante do agravamento do quadro clínico, foram prescritos procedimentos cirúrgicos específicos pelo médico assistente.

Após submeter os pedidos à operadora, o autor aguardou resposta, mas diante da gravidade do estado de saúde, do sofrimento decorrente do quadro álgico e da ausência de autorização tempestiva, realizou as cirurgias de forma particular, despendendo o valor total de R$ 35.660,00 (trinta e cinco mil seiscentos e sessenta reais).

A operadora recusou-se a autorizar integralmente a cobertura dos procedimentos, fundamentando-se em parecer de junta médica que considerou alguns dos procedimentos e materiais solicitados como não indicados ou experimentais.

O juízo de origem, após regular tramitação, julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a recorrente ao reembolso integral dos valores despendidos (R$ 35.660,00) e ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Inconformada, a recorrente interpõe o presente recurso inominado sustentando, preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial em razão da complexidade da causa e necessidade de prova pericial. No mérito, alega ausência de comprovação idônea dos valores despendidos, não preenchimento dos requisitos para reembolso, vez que o autor teria optado por realizar o procedimento de forma particular antes da conclusão do processo de auditoria, inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de plano de autogestão, e ausência de danos morais indenizáveis.

Contrarrazões apresentadas pugnando pela manutenção integral da sentença.

É o relatório

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2026