Tribunal: TJMT
Processo: 1041906-07.2024.8.11.0041
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ARTRODESE LOMBAR VIA ANTERIOR (ALIF). JUNTA MÉDICA CONSTITUÍDA EM DESACORDO COM A NORMATIVA DA ANS. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear procedimento cirúrgico de artrodese lombar pela via anterior (ALIF), com todos os insumos e materiais necessários, conforme prescrição do médico assistente, para tratamento de paciente com dor lombar severa e incapacitante, após negativa baseada em parecer de junta médica que sugeriu técnica alternativa.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais específicos com base em parecer de junta médica constituída pela operadora; (ii) estabelecer se a formação irregular da junta médica, em desacordo com a Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, invalida a negativa de cobertura.
III. Razões de decidir
3. A formação da junta médica não observou os critérios estabelecidos pela ANS, especialmente quanto à escolha do médico desempatador com participação do médico assistente, configurando vício procedimental que invalida o parecer emitido e, consequentemente, a negativa de cobertura nele fundamentada.
4. Havendo cobertura contratual para a patologia, não cabe à operadora do plano de saúde limitar ou escolher o tipo de tratamento, procedimento ou material a ser utilizado, prerrogativa que pertence ao profissional médico que assiste o paciente.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que não compete à operadora do plano de saúde interferir na relação médico-paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso de Apelação desprovido.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, com base em parecer de junta médica constituída em desacordo com a Resolução Normativa no 424/2017 da ANS. 2. Havendo cobertura para a doença, não pode a operadora limitar o método terapêutico indicado pelo médico assistente, quando houver respaldo técnico e científico para sua escolha."
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, I, IV, V e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 35-G; RN ANS no 424/2017, art. 6o, §§ 1o e 2o.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 08/11/2018; TJ-MT, N.U 1005538-96.2024.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3a Câmara de Direito Privado, j. 15/11/2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041906-07.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[THIAGO CESAR SILVA DUARTE - CPF: 735.372.171-53 (APELADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ARTRODESE LOMBAR VIA ANTERIOR (ALIF). JUNTA MÉDICA CONSTITUÍDA EM DESACORDO COM A NORMATIVA DA ANS. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear procedimento cirúrgico de artrodese lombar pela via anterior (ALIF), com todos os insumos e materiais necessários, conforme prescrição do médico assistente, para tratamento de paciente com dor lombar severa e incapacitante, após negativa baseada em parecer de junta médica que sugeriu técnica alternativa.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais específicos com base em parecer de junta médica constituída pela operadora; (ii) estabelecer se a formação irregular da junta médica, em desacordo com a Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, invalida a negativa de cobertura.

III. Razões de decidir

3. A formação da junta médica não observou os critérios estabelecidos pela ANS, especialmente quanto à escolha do médico desempatador com participação do médico assistente, configurando vício procedimental que invalida o parecer emitido e, consequentemente, a negativa de cobertura nele fundamentada.
4. Havendo cobertura contratual para a patologia, não cabe à operadora do plano de saúde limitar ou escolher o tipo de tratamento, procedimento ou material a ser utilizado, prerrogativa que pertence ao profissional médico que assiste o paciente.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que não compete à operadora do plano de saúde interferir na relação médico-paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de Apelação desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, com base em parecer de junta médica constituída em desacordo com a Resolução Normativa no 424/2017 da ANS. 2. Havendo cobertura para a doença, não pode a operadora limitar o método terapêutico indicado pelo médico assistente, quando houver respaldo técnico e científico para sua escolha."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 6o, I, IV, V e 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 35-G; RN ANS no 424/2017, art. 6o, §§ 1o e 2o.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 08/11/2018; TJ-MT, N.U 1005538-96.2024.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 3a Câmara de Direito Privado, j. 15/11/2025.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
(id. 353222415) interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença (id. 353222414) proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer para cobertura de cirurgia c/c pedido de antecipação de tutela e danos morais ajuizada por
THIAGO CESAR SILVA DUARTE
.

Na origem, o autor, ora apelado, alegou estar acometido de dor lombar severa há mais de dois anos, o que lhe causava incapacidade para atos ordinários, como trabalhar, dirigir e realizar atividades domésticas, passando a maior parte do tempo acamado em razão das dores. Narrou que, mesmo com fisioterapia e analgesia medicamentosa, não houve melhora, tendo sido submetido a cirurgia endoscópica em 2023 para estenose foraminal, sem sucesso. Diante da refratariedade dos sintomas, seu médico assistente indicou nova cirurgia pela via anterior - ALIF, tendo a requerida negado a cobertura sob o argumento de que não há estudos que comprovem a necessidade/efetividade do uso dos materiais indicados.

O magistrado de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a requerida autorizasse a cobertura da cirurgia pela via anterior - ALIF, bem como todos os insumos e OPME necessários para realização do procedimento e honorários médicos, conforme orientação médica descrita no laudo médico de id. 169278345. Julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, preliminarmente, a aplicação prioritária da Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade. No mérito, defende a legalidade da negativa baseada em divergência técnica dirimida por junta médica, conforme previsto na Resolução Normativa no 424/2017 da ANS. Argumenta que o parecer da junta médica é prova inequívoca das fundamentações trazidas pela apelante, o que demandaria a improcedência da ação.

O apelado apresentou contrarrazões (id. 353222419), pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença.

Recolhimento do preparo consta em id. 354895871.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Como visto anteriormente, versam os autos acerca do
recurso de apelação
(id. 353222415) interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença (id. 353222414) proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer para cobertura de cirurgia c/c pedido de antecipação de tutela e danos morais ajuizada por
THIAGO CESAR SILVA DUARTE.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, quanto à alegação de aplicação prioritária da Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, não assiste razão à apelante. Isso porque, embora o art. 35-G da Lei no 9.656/98 estabeleça que as disposições do CDC se aplicam subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de planos de saúde, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que o CDC é plenamente aplicável às relações entre consumidores e operadoras de planos de saúde, conforme Súmula 608: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
."

Portanto, a aplicação do CDC não afasta a incidência da Lei no 9.656/98, devendo ambos os diplomas legais coexistirem harmonicamente, assegurando-se a máxima proteção ao consumidor, especialmente em se tratando de direito fundamental à saúde.

No
mérito
, a controvérsia cinge-se à legitimidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pela via anterior - ALIF e dos materiais solicitados pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica.

Consta do laudo médico juntado em id. 353221887:

Paciente Thiago Cesar Silva Duane com dor lombar severa incapacitante. Não consegue trabalhar ou realizar atividades diárias necessitando de apoio para deambular. Apresenta dor ha mais de 2 anos sem melhora com fisioterapia ou analgesia medicamentosa Realizou RM lombar em 2023 com severa discopatia degenerativa L4-L5 com microinstabilidade e sinais de MODIC 1 e listese grau 2 L5-Si. Devido a refratariedade dos sintomas foi indicado cirurgia de ALIF L4-L5 e ALIF 15 -si. Realizou cirurgia endoscópica em 2023 para estenose foraminal porem com recidiva dos sintomas Reitero neste relatório urgência de resolução cirúrgica da paciente. A mesmo segue acamada pela dor, em uso diário de altas doses de analgésicos que podem levar a efeitos colaterais graves a curto prazo Aguardo autorização dos seguintes materiais solicitado junto a operadora do paciente.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que o laudo pericial (id. 353222407) foi conclusivo ao apontar que, embora as técnicas ALIF (solicitada pelo médico assistente) e TLIF (sugerida pela operadora) apresentem eficácia global equivalente, sem superioridade comprovada de uma técnica sobre a outra em termos de desfecho funcional, a formação da junta médica não seguiu integralmente os critérios previstos pela ANS, especialmente no que se refere à escolha do médico desempatador com participação do médico assistente.

Extrai-se do laudo:

O autor refere que iniciou quadro de
dor lombar em 2021
, inicialmente de intensidade moderada, agravando-se progressivamente ao longo dos anos. Relata que, à época, realizava atividade física com a intenção de aliviar o quadro doloroso, porém a dor somente piorava, apresentando irradiação para membro inferior com sensação de formigamento. Em 2023, foi submetido a bloqueio da coluna, com melhora apenas temporária dos sintomas.

Posteriormente, a dor lombar voltou a intensificar-se de forma incapacitante, levando-o a permanecer grande parte do tempo acamado em tentativa de repouso e impossibilitado de realizar atividades da vida diária, mesmo sob tratamento fisioterápico e uso de analgésicos, incluindo tramadol, dipirona e pregabalina — com melhora parcial.

O autor
foi submetido em 2023
a procedimento cirúrgico endoscópico para tratamento de estenose foraminal,
porém sem resolução do quadro clínico
. Conforme informado, o médico assistente recomendou novo procedimento cirúrgico via ALIF (acesso anterior), porém a Requerida negou a cobertura em 19/01/2023, decisão reiterada pela junta médica em 27/01/2023.
Em 23/05/2024, nova solicitação foi realizada, com nova negativa
, sugerindo-se técnica alternativa TLIF (acesso posterior), mais invasiva e distinta da indicada pelo médico responsável.

O autor realizou RM de coluna lombossacra em 28/11/2023, evidenciando: discreta retrolistese L4–L5; escorregamento de L5 sobre S1 em 25%; abaulamentos discais L4–L5 estreitando forames neurais; abaulamento discal L5–S1 com compressão radicular; ligamento amarelo preservado. RX de coluna lombossacra em 29/11/2023 demonstrou espondilólise ístmica com listese grau 2 em L5–S1.

Após a realização da cirurgia indicada pelo médico assistente (via ALIF), o autor refere melhora completa do quadro, sem queixas álgicas, sem limitação funcional e sem sintomas radiculares. Atualmente relata vida ativa, praticando academia e caminhadas regularmente. É servidor público em cargo administrativo
.

11.
Quem indica o material de síntese a ser utilizado caso a caso? Há padronização mínima para os procedimentos cirúrgicos, através das sociedades da especialidade, estudos acadêmicos etc.? A compra do material é realizada pelo hospital, pelo plano de saúde ou pelo paciente?
O cirurgião responsável pelo procedimento é quem indica o material de síntese a ser utilizado em cada caso, fundamentando sua escolha em experiência clínica, conhecimento técnico, características anatômicas e patológicas do paciente, além de protocolos institucionais e diretrizes de especialidade
. Existe uma padronização mínima para procedimentos cirúrgicos, definida por sociedades de especialidade e por guidelines internacionais, como as do American College of Surgeons
.

A Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, que regulamenta a realização de junta médica em caso de divergência entre o médico solicitante e a operadora, estabelece em seu art. 6o, §§ 1o e 2o, que a junta médica será formada por três profissionais (o assistente, o da operadora e o desempatador), sendo que o profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo, estabelecer a escolha do desempatador.

No caso em análise, conforme apontado pelo perito judicial, não há nos autos documentação comprobatória de que o médico assistente do paciente tenha participado da escolha do médico desempatador, tampouco há registro de que tenha havido comum acordo entre as partes para composição desse terceiro membro. Ao contrário, o que se verifica é que a operadora apresentou uma lista própria de "profissionais desempatadores" e o terceiro médico foi escolhido unilateralmente pela operadora.

Conforme destacado pelo perito judicial: "
a formação da junta médica não seguiu integralmente os critérios previstos pela ANS
, especialmente no que se refere à escolha do médico desempatador com participação do médico assistente, o que representa falha procedimental
" (id. 353222407). E complementou: ‘
Importa registrar, entretanto, que a formação da junta médica não seguiu integralmente os critérios previstos pela ANS, especialmente no que se refere à escolha do médico desempatador com participação do médico assistente, o que representa falha procedimental, ainda que não altere o mérito técnico referente à equivalência de técnicas e materiais’
.

Dessa forma, o ato que fundamentou a negativa de cobertura pela operadora - o parecer da junta médica - é juridicamente viciado e, portanto, inválido. A operadora não pode se beneficiar de sua própria torpeza ao descumprir uma norma regulatória cogente para, então, negar ao beneficiário o tratamento que lhe foi prescrito.

É pertinente ao caso o entendimento jurisprudencial no 5 das teses do “Plano de saúde I” do C. Superior Tribunal de Justiça:

“
É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”

Dessa forma, escorreita a sentença que condenou a promovida à realização do procedimento cirúrgico em coluna pelo método ALIF, pois embora a junta médica da demandada tenha discordado, não há impugnação de que a técnica é de cobertura obrigatória de acordo com o relatório médico, nem mesmo afasta as justificativas lançadas no relatório que indica a realização do procedimento na forma mencionada.

Acrescento que a técnica está no Rol da ANS, não havendo discussão sobre esta questão.

Nesse sentido:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença de procedência. Insurgência da parte ré. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. Cirurgia para tratamento de hérnia de disco e discopatia pela técnica cirúrgica ALIF, ou seja, por via anterior (abdominal). Discordância da ré motivada por parecer de sua junta médica. Técnica apontada pelo médico que assiste a autora tem cobertura prevista no rol da ANS. Relatório médico que apresenta justificativas sólidas e benéficas à autora. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.”
(TJSP; AC 1062716-71.2022.8.26.0100; Ac. 16533938; São Paulo; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Benedito Antonio Okuno; Julg. 08/03/2023; DJESP 14/03/2023)

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. Negativa da operadora. Decisão deferindo a tutela de urgência para determinar que a ré autorize, em 24 horas, a realização do procedimento cirúrgico descrito na inicial, arcando, ainda, com toda e qualquer despesa inerente ao tratamento coberto, incluídos os materiais necessários, na forma do pedido do médico assistente, sob pena de pagamento de multa diária de r$1.000,00, limitada ao patamar máximo de r$10.000,00.
Discordância da junta médica do plano a respeito da cirurgia. Escolha do tratamento que incumbe ao médico assistente.
Incidência da regra prevista no verbete no 210 da Súmula deste tribunal. Astreintes em harmonia com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e, ainda, com a jurisprudência deste colegiado. Decisão que não merece qualquer reparo. Recurso a que se nega provimento. (TJRJ; AI 0023613-10.2024.8.19.0000; Rio de Janeiro; Vigésima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Luiz Henrique de Oliveira Marques; DORJ 19/07/2024).

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO (ARTRODESE/ARTROSE LOMBAR – TÉCNICA ALIF). COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA INTEGRAL DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS . PRESENÇA DE FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. A tutela de urgência é concedida quando demonstradas a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art . 300 do CPC. O periculum in mora está evidenciado por laudo médico que atesta a urgência do procedimento cirúrgico, sob pena de deterioração irreversível do quadro clínico da paciente. A probabilidade do direito decorre da comprovação de doença degenerativa discal grave, com indicação médica expressa e urgente para
realização de artrose lombar com técnica ALIF
.
O procedimento cirúrgico de Artrose Lombar consta do rol de procedimentos da ANS, sendo de cobertura obrigatória
.
O plano de saúde deve custear todos os materiais indispensáveis à realização do procedimento cirúrgico coberto, sendo abusiva a exclusão ou limitação de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico.
A decisão da junta médica da operadora negou integralmente os procedimentos indicados, afastando a alegação de mera divergência de codificação ou de materiais. Demonstrados os requisitos da tutela de urgência, revela-se correta a manutenção da decisão que determinou a realização do procedimento nos termos prescritos pelo médico assistente. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-MS - Agravo Interno Cível: 14158676720258120000 Campo Grande, Relator.: Des. Luiz Antônio Cavassa de Almeida, Data de Julgamento: 29/01/2026, 5a Câmara Cível, Data de Publicação: 02/02/2026) (destaquei)

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não compete à operadora do plano de saúde interferir na relação médico-paciente, cabendo ao profissional que acompanha o segurado definir o tratamento adequado à enfermidade apresentada. A negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente configura prática abusiva, por restringir indevidamente o direito à saúde do consumidor, senão vejamos:

1.
O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear. 2. Agravo interno a que se nega provimento
. (STJ - AgInt no AREsp: 1302837 SP 2018/0131277-1, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 08/11/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/11/2018)

Nessa linha de entendimento, caminha o Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso:

DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS CIRÚRGICOS. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE
. RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME 1. Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência e a condenou ao custeio de procedimentos e materiais cirúrgicos prescritos para tratamento de dor lombar severa da autora, bem como ao pagamento de indenização a título de danos morais, rejeitou a alegação de litigância de má-fé e da multa por descumprimento da liminar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 . Há duas questões em discussão: (i)
definir se é legítima a negativa de cobertura fundada em parecer de junta médica divergente da indicação do médico assistente
; (ii) estabelecer se a recusa caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.
A divergência entre médico assistente e junta médica não autoriza a operadora a afastar a prescrição fundamentada do profissional que acompanha o paciente, cuja indicação deve prevalece
r .
4. A jurisprudência consolidada reconhece como abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente em parecer de junta médica, quando há indicação expressa do médico assistente e cobertura contratual da doença.
5. A recusa agravou o sofrimento físico e psicológico da autora, que permaneceu por longo período com dor incapacitante e sem acesso ao tratamento adequado, configurando dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso desprovido. (TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 10249613120258110001, Relator.: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 25/11/2025, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 25/11/2025) (destaquei)

(...) II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão:
(i) definir se é legítima a negativa de custeio de técnica cirúrgica específica prescrita pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica
; (ii) estabelecer se há abusividade contratual na exclusão de cobertura do procedimento ALIF, embora haja cobertura da doença e do tratamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura com fundamento exclusivo em parecer de incapacitante e histórico de cirurgia na coluna lombar, em razão dos menores riscos e melhor recuperação. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal é pacífica no sentido de que, havendo cobertura para a doença, não pode a operadora limitar o método terapêutico indicado, quando houver respaldo técnico e científico para a escolha do profissional assistente
. O contrato de plano de saúde, por ser de adesão, deve ser interpretado conforme os princípios da boa-fé e da vulnerabilidade do consumidor, sendo vedada cláusula que comprometa o tratamento adequado e eficaz do paciente.
A Lei no
14.454
/2022, ao conferir natureza exemplificativa ao rol da ANS, assegura a cobertura de técnicas não listadas, desde que indicadas com base em evidência científica, como ocorreu na hipótese, em que o procedimento ALIF se mostrou clinicamente mais seguro para a paciente.
A recusa em autorizar a técnica ALIF, mesmo sendo alternativa válida à técnica sugerida pela junta médica (PLIF/TLIF), constitui prática abusiva, pois desconsidera as peculiaridades clínicas da autora e impõe risco desnecessário à sua saúde e recuperação. A sentença está em conformidade com o parecer ministerial que opinou pelo desprovimento do recurso, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e a prevalência da indicação médica individualizada. IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido. (TJ-MT N.U 1005538-96.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/11/2025, Publicado no DJE 15/11/2025)

É cediço que a análise da junta médica do plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição do médico assistente. Tal negativa constitui verdadeira restrição de direitos, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde.

Portanto, diante do vício na constituição da junta médica que embasou a recusa e, considerando a prevalência da indicação do médico assistente como norteadora do tratamento de patologia coberta pelo plano, a sentença deve ser mantida.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Em razão do trabalho adicional realizado em grau recursal, majoro os honorários advocatícios devidos pela apelante em 2% (dois por cento) sobre o valor já fixado na sentença, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2026