Tribunal: TJMT
Processo: 1011703-20.2026.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-12

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CARDÍACO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA ADMINISTRATIVA. HOSPITAL CREDENCIADO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL INOPONÍVEL. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeasse procedimento cardíaco emergencial (estudo eletrofisiológico, mapeamento de arritmias e ablação por radiofrequência) em hospital credenciado, diante de quadro clínico grave de paciente idoso internado em UTI.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de procedimento médico urgente sob o fundamento de ausência de contratualização específica do código do procedimento com hospital integrante da rede credenciada.
III. Razões de decidir
3. A natureza de autogestão da operadora afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, mas não a exime do cumprimento da Lei no 9.656/98, nem dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
4. O art. 35-C da Lei dos Planos de Saúde impõe cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, especialmente quando evidenciado risco imediato de vida.
5. A negativa baseada em entraves administrativos internos revela-se ilegítima diante da gravidade do quadro clínico, não podendo se sobrepor ao direito fundamental à saúde.
6. Sendo o hospital integrante da rede credenciada, e diante da impossibilidade de remoção do paciente em estado crítico, mostra-se legítima a expectativa de atendimento integral no local.
7. A jurisprudência consolidada rechaça recusas de cobertura em situações emergenciais, reconhecendo a prevalência da indicação médica sobre limitações contratuais ou administrativas.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, está obrigada a custear procedimentos médicos em situações de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98. 2. Limitações administrativas internas, como ausência de contratualização de código de procedimento com hospital credenciado, não podem prevalecer sobre o direito fundamental à vida e à saúde."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o, caput, e 196; CC, arts. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.976.123/DF, j. 28.11.2022; TJMT, Apelação no 1007366-64.2023.8.11.0041.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011703-20.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[WANESSA RODRIGUES DA SILVA MONTES - CPF: 042.294.706-73 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), RALED ABDO AMIN - CPF: 145.613.446-91 (AGRAVADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), RUY NOGUEIRA BARBOSA - CPF: 172.275.851-15 (ADVOGADO), LETICIA CAMPOS MARQUES - CPF: 025.564.901-01 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CARDÍACO.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. RECUSA ADMINISTRATIVA. HOSPITAL CREDENCIADO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL INOPONÍVEL. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeasse procedimento cardíaco emergencial (estudo eletrofisiológico, mapeamento de arritmias e ablação por radiofrequência) em hospital credenciado, diante de quadro clínico grave de paciente idoso internado em UTI.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de procedimento médico urgente sob o fundamento de ausência de contratualização específica do código do procedimento com hospital integrante da rede credenciada.

III. Razões de decidir

3. A natureza de autogestão da operadora afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, mas não a exime do cumprimento da Lei no 9.656/98, nem dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. O art. 35-C da Lei dos Planos de Saúde impõe cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, especialmente quando evidenciado risco imediato de vida.

5. A negativa baseada em entraves administrativos internos
revela-se ilegítima diante da gravidade do quadro clínico, não podendo se sobrepor ao direito fundamental à saúde.

6. Sendo o hospital integrante da rede credenciada, e diante da impossibilidade de remoção do paciente em estado crítico, mostra-se legítima a expectativa de atendimento integral no local.

7. A jurisprudência consolidada rechaça recusas de cobertura em situações emergenciais, reconhecendo a prevalência da indicação médica sobre limitações contratuais ou administrativas.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"1. A operadora de plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, está obrigada a custear procedimentos médicos em situações de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98. 2. Limitações administrativas internas, como ausência de contratualização de código de procedimento com hospital credenciado, não podem prevalecer sobre o direito fundamental à vida e à saúde."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 5o, caput, e 196; CC,
arts
. 421 e 422; Lei no 9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ,
AgInt
no REsp 1.976.123/DF, j. 28.11.2022; TJMT, Apelação no 1007366-64.2023.8.11.0041.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR (RELATOR)

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1010641-16.2026.8.11.0041, movida por
RALED ABDO AMIN.

A decisão agravada deferiu o pedido de antecipação de tutela de urgência, determinando que a operadora de saúde agravante autorizasse e custeasse, integralmente e de forma imediata, o tratamento de saúde prescrito ao agravado, consistente em: 1)
e
studo
e
letrofisiológico; 2)
m
apeamento de gatilhos de arritmias; e 3)
a
blação por cateter de radiofrequência, a ser realizado no Hospital AMECOR, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais
(id.
354279355), a
apelante
sustenta, em síntese
, q
ue é entidade de autogestão multipatrocinada, sem fins lucrativos, motivo pelo qual não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ);

Menciona
que, embora o
h
ospital
prestador do serviço
faça parte de sua rede, o procedimento específico
de
código 30912016 não está contratualizado para aquele prestador.

Alega que possui rede credenciada apta a realizar o procedimento e que o regulamento do plano veda a livre escolha de prestadores (art. 39).

Aduz que a decisão causa
dano
financeiro de difícil reparação e desequilíbrio atuarial.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (
id.
358558385), sob
o fundamento de que a urgência do quadro clínico do agravado
,
idoso de 76 anos, internado em UTI com taquicardia ventricular e risco de morte
,
prevalece sobre questões administrativas de contratualização de códigos entre a operadora e o hospital.

O agravado apresentou contrarrazões (
id.
359582391), refutando as teses da agravante. Argumenta que o Hospital AMECOR é credenciado à GEAP e que o paciente deu entrada em estado de emergência/urgência, não havendo que se falar em escolha de hospital ou limitação por códigos administrativos internos, requerendo a manutenção da decisão.

O preparo foi devidamente comprovado (
id.
354898996).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR.
DR.
JUIZ ANTÔNIO VELOSO PELEJA JUNIOR
(RELATOR)

Egrégia Câmara

Juízo de
Admissibilidade

O recurso é próprio, tempestivo e o preparo foi regularmente recolhido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, dele conheço.

Mérito

Cinge-se a controvérsia em verificar se a operadora de plano de saúde deve ou não ser compelida a custear procedimento cardíaco de urgência em hospital que, embora credenciado, supostamente não possui o procedimento específico contratualizado.

Inicialmente, cumpre registrar que, por ser a GEAP operadora na modalidade de autogestão, assiste-lhe razão quanto à não incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. Todavia, tal fato não a exime do cumprimento das normas da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e dos princípios gerais de boa-fé e função social do contrato previstos no Código Civil.

No caso
em análise
, os documentos que instruem a inicial (
id.
354279361) revelam que o agravado, senhor de 76 anos, encontrava-se internado na UTI do Hospital AMECOR com quadro grave de arritmia cardíaca, necessitando de intervenção imediata para preservação da vida.

A recusa da operadora baseia-se em uma questão meramente administrativa
consistente

n
o fato de o código do procedimento não estar vinculado àquele hospital específico no sistema da operadora.

Contudo, o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência
,

com
risco imediato de vida
,
e urgência. Em situações de tal gravidade, entraves burocráticos e limitações administrativas de "contratualização de códigos" entre a operadora e seus
prestadores credenciados não podem se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal é uníssona ao considerar abusiva a negativa de cobertura em situações de urgência, conforme se observa:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA (TAVI) EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. IDOSA. RECUSA INDEVIDA. MULTA COMINATÓRIA. HONORÁRIOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer, determinando que plano de saúde custeasse cirurgia cardíaca
transcateter
para substituição de valva aórtica (TAVI), conforme prescrição médica e urgência comprovada. Sentença condenou ao pagamento de astreintes no valor de R$ 30.000,00 e honorários advocatícios de 20%.

A negativa de cobertura se fundamentou na ausência do procedimento no rol da ANS. Paciente idosa, com 92 anos, sofreu com estenose aórtica grave, com risco iminente de morte, sendo indicada cirurgia urgente. A operadora negou cobertura com base em suposta ausência de previsão contratual e descumprimento de diretrizes da ANS.

II. Questão em discussão

Questões em discussão: (i) se é legítima a negativa de cobertura para cirurgia urgente baseada na restrição da ANS; (
ii
) se a cláusula contratual que limita o tratamento recomendado pelo médico assistente pode prevalecer sobre o direito à saúde; (
iii
) se a multa e os honorários fixados deverão ser reduzidos diante da realização posterior do procedimento.

III. Razões de decidir

É dever do plano de saúde garantir cobertura em caso de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998. A instrução do STJ é firme no sentido de que o papel da ANS é exemplificativo e que compete ao médico, não à operadora, indicar o tratamento adequado. Configurada urgência e indicação médica expressa, a recusa do plano caracterizando conduta abusiva, violando o CDC (
arts
. 6o, I, 47 e 51). A idade avançada do paciente e a gravidade da condição agravam o quadro e reforçam a necessidade de intervenção imediata
. A fixação de astreintes foi adequada diante do descumprimento da decisão liminar. O valor estabelecido não é desproporcional frente à urgência e gravidade da situação. Os honorários foram corretamente fixados, considerando o trabalho realizado, a celeridade e a baixa complexidade do feito.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
" É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente recomendado por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS. Configurada urgência, a operadora está obrigada a custear o procedimento indicado, sob pena de afronta ao direito à saúde e à boa-fé contratual.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988,
arts
. 5o, XXXII, e 196; CDC, artes. 6o, I, 47 e 51; Lei no 9.656/1998,
arts
. 12, inc. V, “c”, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no REsp 1.976.123/
DF,j
. 28.11.2022.

(N.U 1007366-64.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/11/2025,
Publicado
no DJE 02/12/2025)
(destaquei)

Ademais, admitindo a própria agravante que o Hospital AMECOR é credenciado à sua rede, o beneficiário tem a legítima expectativa de que os procedimentos necessários ao seu restabelecimento lá sejam realizados, especialmente quando o estado crítico de saúde impede o seu deslocamento para outra unidade.

Portanto, em sede de cognição exauriente do agravo, confirmo os termos da decisão que indeferiu o efeito suspensivo. A manutenção da liminar concedida pelo juízo de p
rimeiro grau
é medida que se impõe, privilegiando-se a dignidade da pessoa humana e a eficácia da prestação jurisdicional em face do risco de morte.

Em face d
o exposto,
NEGO PROVIMENTO
o recurso, mantendo
inalterado
a decisão agravada que determinou a cobertura do tratamento cardíaco de urgência.

É como voto.

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Juiz de
Di
reito
Convocado

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2026