Tribunal: TJMT
Processo: 1021371-57.2024.8.11.0041
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas referentes a procedimento cirúrgico (Crosslinking) realizado em estabelecimento não credenciado para tratamento de Ceratocone no olho esquerdo do beneficiário, além de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se o beneficiário de plano de saúde tem direito ao reembolso integral de despesas médicas por procedimento realizado fora da rede credenciada, sem prévia solicitação à operadora, quando não comprovada situação de urgência ou emergência.
III. Razões de decidir
3. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando presentes, cumulativamente, situação de urgência/emergência e impossibilidade de utilização dos serviços próprios ou credenciados da operadora, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.
4. No caso concreto, não restou comprovada situação de urgência ou emergência que justificasse a realização do procedimento sem prévia autorização, considerando o intervalo de cinco dias entre a indicação médica e a realização da cirurgia, além da informação no próprio laudo de que o paciente "ainda mantém boa visão com tratamento proposto".
5. A ausência de solicitação prévia à operadora para realização do procedimento impede a caracterização de recusa injustificada, especialmente quando demonstrado que a mesma operadora autorizou prontamente o mesmo procedimento para o olho direito quando solicitado pelos canais adequados.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso provido para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
Tese de julgamento: "O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando presentes, cumulativamente, situação de urgência/emergência e negativa injustificada da operadora, sendo legítima a recusa quando o procedimento é realizado sem prévia solicitação e fora das hipóteses excepcionais previstas em lei."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 12, VI e art. 35-C; CDC, arts. 4o, 47 e 51.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; STJ, REsp 2192454/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi; TJ-MT, Apelação Cível 10305561020228110003.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021371-57.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[SUELY DE ALMEIDA LEMES - CPF: 000.372.781-50 (APELANTE), RUTE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 693.802.011-68 (ADVOGADO), F. L. D. A. - CPF: 054.628.401-95 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SUELY DE ALMEIDA LEMES - CPF: 000.372.781-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas referentes a procedimento cirúrgico (
Crosslinking
) realizado em estabelecimento não credenciado para tratamento de Ceratocone no olho esquerdo do beneficiário, além de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em determinar se o beneficiário de plano de saúde tem direito ao reembolso integral de despesas médicas por procedimento realizado fora da rede credenciada, sem prévia solicitação à operadora, quando não comprovada situação de urgência ou emergência.

III. Razões de decidir

3. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando presentes, cumulativamente, situação de urgência/emergência e impossibilidade de utilização dos serviços próprios ou credenciados da operadora, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

4. No caso concreto, não restou comprovada situação de urgência ou emergência que justificasse a realização do procedimento sem prévia autorização, considerando o intervalo de cinco dias entre a indicação médica e a realização da cirurgia, além da informação no próprio laudo de que o paciente "ainda mantém boa visão com tratamento proposto".

5. A ausência de solicitação prévia à operadora para realização do procedimento impede a caracterização de recusa injustificada, especialmente quando demonstrado que a mesma operadora autorizou prontamente o mesmo procedimento para o olho direito quando solicitado pelos canais adequados.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso provido para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Tese de julgamento:

"O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando presentes, cumulativamente, situação de urgência/emergência e negativa injustificada da operadora, sendo legítima a recusa quando o procedimento é realizado sem prévia solicitação e fora das hipóteses excepcionais previstas em lei."

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, art. 12, VI e art. 35-C; CDC, arts. 4o, 47 e 51.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; STJ, REsp 2192454/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi; TJ-MT, Apelação Cível 10305561020228110003.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais c/c Tutela de Urgência no 1021371-57.2024.8.11.0041, movida por
F. L. A.
, representado por sua genitora
SUELY DE ALMEIDA LEMES
.

A sentença de id. 209707197 julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida ao ressarcimento das despesas médicas no importe de R$ 5.100,00 (cinco mil e cem reais), acrescido da Taxa Selic a partir do desembolso, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido da Taxa Selic a partir da citação.

Em suas razões recursais (id. 212367462), a apelante sustenta, preliminarmente, a ausência de interesse processual, sob o argumento de que não houve negativa de cobertura para o procedimento de
Crosslinking
no olho esquerdo do apelado. No mérito, defende a aplicação da Lei no 9.656/98 de forma prioritária, em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, com base no princípio da especialidade. Reitera a inexistência de negativa de cobertura e a ausência de autorização prévia para reembolso, invocando as cláusulas contratuais que preveem cobertura apenas em rede credenciada. Conclui que não há ato ilícito que justifique a condenação por danos materiais e morais, e que a sentença, ao determinar o custeio integral, viola o equilíbrio atuarial do plano de saúde. Subsidiariamente, pugna pela minoração do quantum indenizatório.

Contrarrazões apresentadas ao id. 331074450, pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção integral da sentença.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer de id. 331074452, opinou pelo desprovimento do recurso.

Recolhimento do preparo consta em id. 331299381.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

O recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

Como relatado,
recurso de apelação
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da
Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais c/c Tutela de Urgência no 1021371-57.2024.8.11.0041
, movida por
F. L. A.
, representado por sua genitora
SUELY DE ALMEIDA LEMES
.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

De outro lado, é sabido que o CDC preceitua ser direito do consumidor a proteção contra cláusulas abusivas como aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada, bem como aquelas que limitem seus direitos (art. 51) e que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4o).

Segundo, ainda, o Código de Defesa do Consumidor, o conflito de interpretação de um contrato que envolve relação de consumo deve ser solucionado em benefício do consumidor (art. 47). É certo, também, que, quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de natureza consumerista, o princípio pacta sunt servanda encontra limites no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida (art. 1o, III, e 5o, caput, CF).

De outra parte, sabe-se que o princípio da boa-fé se aplica às relações contratuais regidas pelo CDC, o que implica, em consequência, a obediência aos deveres anexos ao contrato, que são decorrência lógica do citado princípio (
REsp 595631/SC
, 3a Turma/STJ. Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 08/06/2004).

Fixadas essas premissas, cabe passar ao exame do caso concreto.

Quanto à
preliminar de falta de interesse processual
suscitada pela apelante, entendo que não merece acolhimento. O interesse de agir está configurado pela necessidade do autor de recorrer ao Judiciário para obter a satisfação de sua pretensão, qual seja, o reembolso das despesas médicas e a reparação pelos danos morais decorrentes da suposta negativa de cobertura. A alegação de que não houve negativa formal confunde-se com o próprio mérito da causa, não constituindo óbice ao conhecimento da ação.

No mérito, a controvérsia central reside na obrigatoriedade ou não de cobertura e reembolso do procedimento cirúrgico denominado "Crosslinking", realizado em 10/10/2022, no olho esquerdo do apelado para tratamento de Ceratocone.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, ‘
Cabe ao Poder Judiciário agir cautelosamente para interpretar as cláusulas dos contratos de plano de saúde, notadamente aquelas que estabelecem restrições ao atendimento, a fim de que não se imponha um ônus insuportável às operadoras dos planos, mas também não se descuide da garantia dos direitos do elo frágil da relação’
. (EAREsp 1.459.849 - ministro Marco Aurélio Bellizze)

A apelante alega que o ressarcimento das despesas médicas é indevido, vez que não houve pedido/negativa da realização da cirurgia no olho esquerdo. Ressalva, ainda, que em 2023 fora solicitado o mesmo procedimento no olho direito, o qual foi autorizado imediatamente pela operadora do plano de saúde.

Com base nos documentos juntados aos autos, segue um relatório detalhado acerca das solicitações e autorizações do procedimento de
Cross-linking
realizado pelo recorrido:

Histórico do Olho Esquerdo (OE) - Outubro de 2022
:

Indicação Médica:
Existe uma solicitação médica datada de
05/10/2022
para a realização da cirurgia no
olho esquerdo
, devido ao diagnóstico de ceratocone em franca progressão, nos seguintes termos: ‘
PACIENTE COM CEROTOCONE EM FRANCA PROGRESSÃO COM INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO PARA ESTABILIZAR O QUADRO (PARAR A PROGRESSÃO). A URGENCIA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SE FAZ PELA RÁPIDA EVOLUÇÃO DA DOENÇA PODENDO LEVAR A NECESSIDADE DE TRANSPLANTE DE CÓRNEA EM BREVE, POIS HOJE AINDA MANTÉM BOA VISÃO COM TRATAMENTO PROPOSTO (ÓCULOS OU LENTES DE CONTAT)’
. (id. 331074400).

Realização do Procedimento:
O procedimento no olho esquerdo foi realizado de forma particular em
10/10/2022
e Nota Fiscal emitida em
11/10/2022
(conforme nota fiscal e relatório cirúrgico de id. 331074400 – fls. 05 e 06).

A auditoria da operadora afirma que
não identifica em seu histórico nenhuma solicitação ou negativa
para o procedimento mencionado no olho esquerdo antes de janeiro de 2023 (id. 331074425).

Consta um processo de
reembolso
(Protocolo 34208420230411418318) aberto em
11/04/2023
referente à nota fiscal da cirurgia de outubro de 2022. Este pedido de reembolso foi
negado
pela operadora em 17/04/2023 sob a justificativa de
"sem autorização prévia"
(id. 331074430)
.

Histórico do Procedimento em 2023 – olho direito

Solicitação:
Realizada em
18/01/2023
para o procedimento de Cross-linking;

Autorização:
A guia no 100617041 foi
autorizada na mesma data da solicitação
(18/01/2023) (id. 331074429);

Execução:
A cirurgia no olho direito foi realizada em
23/01/2023;

Pois bem
.

Da análise dos autos, verifica-se que, embora exista indicação médica datada de
05/10/2022
(id. 331074400) mencionando a necessidade do procedimento para "estabilizar o quadro" com urgência e evitar uma possível necessidade futura de transplante de córnea,
não restou comprovado o caráter de urgência ou emergência que justificasse a realização do procedimento sem prévia autorização da operadora
.

Observo que o procedimento foi realizado 5 (cinco) dias após a indicação médica (em
10/10/2022
), com nota fiscal emitida em 11/10/2022, conforme documentos de id. 331074400 (fls. 05 e 06). Esse intervalo de tempo entre a indicação e a realização do procedimento, por si só, descaracteriza situação emergencial nos termos da legislação aplicável.

Não há, ademais, nenhum laudo médico que contrarie tal conclusão. No tocante à inexistência de estabelecimento credenciado ou recusa de atendimento, este também não se revelou presente, pelo contrário, a parte apelada não comprovou que solicitou o procedimento ao apelante.

Importante destacar que o próprio laudo médico afirma que o paciente "
ainda mantém boa visão com tratamento proposto (óculos ou lentes de contato)
", o que contradiz a alegação de urgência imediata que impossibilitasse a solicitação prévia à operadora.

Ademais, conforme informações da auditoria da operadora (id. 331074425),
não há registro em seu sistema de qualquer solicitação ou negativa para o procedimento no olho esquerdo
antes de janeiro de 2023. O pedido de reembolso foi apresentado apenas em 11/04/2023, ou seja, seis meses após a realização do procedimento, sendo negado em 17/04/2023 sob a justificativa de "sem autorização prévia" (id. 331074430).

Cumpre registrar que os entendimentos consolidados no âmbito do Superior Tribunal de Justiça sobre o dever de reembolso integral por parte das operadoras de planos de saúde referem-se, exclusivamente, às hipóteses em que estejam presentes concomitantemente os seguintes requisitos: (i) situação de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98; e (ii) recusa manifesta e injustificada da operadora em autorizar o tratamento prescrito, senão vejamos:

(...) A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que
o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada
. Incidência da Súmula 83 do STJ (
AgInt no AREsp 867.581/SP
, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 26/11/2019, DJe 19/12/2019). (destaquei)

(...) 1. Por um lado, o art.
12
,
VI
, da Lei n.
9.656
/1998 estabelece que
só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso - nos limites das obrigações contratuais - das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, conforme entendimento recentemente pacificado pela Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EAREsp n. 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. Por outro lado, "como segundo fundamento autônomo, o art. 16, X, da Lei n. 9.656/1998 expressamente permite que o contrato estabeleça a área geográfica de abrangência" (
AgInt no AREsp 1629969/SP
, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 03/08/2020). (destaquei)

Por seu turno, sem descurar do fato de que a doença do apelado é de natureza grave e exige celeridade na realização de procedimento cirúrgico, não há notícias de que a cirurgia estaria enquadrada na situação de urgência e emergência, as quais implicariam internação imediata em nosocômio não credenciado. Tampouco há nos autos pedido de cobertura do procedimento ou qualquer indício de negativa expressa e formal da operadora quanto à realização do procedimento prescrito, de modo que não se pode falar em recusa injustificada que autorizasse a contratação autônoma e arbitrária de serviço hospitalar fora da rede credenciada, vez que não houve pedido.

Ademais, não se comprovou a inexistência de profissional ou unidade hospitalar credenciada, no âmbito da abrangência do plano, capaz de realizar a nefrectomia parcial, ainda que por método convencional, o que reforça a inadequação da pretensão de reembolso das despesas tidas.

Corrobora esse entendimento o fato de que,
quando efetivamente solicitado o mesmo procedimento para o olho direito em 18/01/2023, a operadora prontamente autorizou na mesma data (guia no 100617041, id. 331074429), tendo sido o procedimento realizado em 23/01/2023
. Tal conduta demonstra que
não havia resistência da operadora em autorizar o procedimento
quando devidamente solicitado pelos canais adequados.

O contrato firmado entre as partes é claro ao estabelecer que o reembolso somente é devido em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados, e mediante prévia comunicação à operadora. No caso em tela, não há comprovação de que o autor tenha tentado agendar o procedimento na rede credenciada ou comunicado previamente à operadora sua intenção de realizá-lo fora da rede.

Repiso que o art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 prevê o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pela operadora
. No entanto, essa hipótese não se configura no presente caso, pois não restou demonstrada a impossibilidade de utilização da rede credenciada ou a caracterização de situação emergencial que justificasse o atendimento imediato sem prévia autorização.

Sobre a matéria colaciono recente julgado do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL E AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INDEVIDO. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais.
2. Consoante jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
3. No particular, o Tribunal de origem verificou que
não houve procura pela rede credenciada
,
bem como afirmou a inexistência de situação de urgência ou emergência do procedimento, sendo, portanto, indevido o reembolso das despesas médicas.
4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art . 489 do CPC. 5. Ausentes os vícios do art. 1 .022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 6. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis. 7 . Recurso especial interposto por UNIMED conhecido e provido. Agravo interposto por GABRIELA conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. (STJ - REsp: 2192454 SC 2025/0010641-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 10/04/2025) (destaquei)

Esse também é o entendimento desse eg. TJMT:

Tese de julgamento: “
O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando presentes, cumulativamente, situação de urgência/emergência e negativa injustificada da operadora. A ausência de prova de urgência e de negativa injustificada afasta o dever de ressarcimento integral, sendo legítimo o reembolso conforme os parâmetros contratuais
.” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10305561020228110003, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 24/03/2025, Vice-Presidência, Data de Publicação: 24/03/2025)

No caso em análise, não estão presentes as circunstâncias excepcionais que justificariam o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. O autor optou por realizar o procedimento de forma particular, sem prévia comunicação à operadora, em situação que não caracterizava urgência ou emergência nos termos da legislação aplicável.

Quanto aos danos morais, não havendo ato ilícito por parte da operadora, que agiu em conformidade com as disposições contratuais e legais ao negar o reembolso de procedimento realizado sem prévia autorização e fora das hipóteses de urgência/emergência, não há que se falar em dever de indenizar.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais, invertendo-se os ônus sucumbenciais, observada a gratuidade de justiça concedida ao autor.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026