Tribunal: TJMT
Processo: 1002039-41.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-27
Data de publicação: 2026-05-30

Ementa:
­APELAÇÃO CÍVEL n. 1002039-41.2023.8.11.0041.
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
APELADA: ALISANDRA PEREIRA DA CONCEIÇÃO FILIPE.
EMENTA:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. DANOS MORAIS. TEMA REPETITIVO No 1.365/STJ. AUSÊNCIA DE DANO MORAL IN RE IPSA. INEXISTÊNCIA DE CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO PARCIAL.
I. Caso em exame
1. Juízo de retratação instaurado nos termos do art. 1.030, II, do CPC, em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência desta Corte para reexame da matéria à luz da tese firmada pelo STJ no Tema Repetitivo no 1.365. A autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face de operadora de plano de saúde, em razão da negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e de materiais prescritos pelo médico assistente. O acórdão anteriormente proferido deu parcial provimento ao recurso da operadora apenas para reduzir o quantum indenizatório, mantendo a condenação por danos morais.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa parcial de cobertura médico-hospitalar, posteriormente reconhecida como indevida, é suficiente, por si só, para caracterizar dano moral indenizável, ou se é necessária a demonstração concreta de circunstâncias excepcionais aptas a evidenciar efetiva lesão aos direitos da personalidade.
III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo no 1.365, firmou entendimento no sentido de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera automaticamente dano moral presumido, sendo indispensável a comprovação de circunstâncias concretas aptas a demonstrar abalo anímico relevante.
4. No caso concreto, embora reconhecida a abusividade parcial da negativa administrativa, os autos evidenciam que a controvérsia decorreu de divergência técnica entre o médico assistente e a auditoria da operadora, circunstância que ensejou a instauração de junta médica nos moldes da regulamentação da ANS.
5. Não há demonstração de agravamento do estado clínico da paciente, risco iminente de morte, exposição vexatória, interrupção emergencial do tratamento ou qualquer situação extraordinária apta a evidenciar efetiva violação à dignidade da parte autora em intensidade superior ao mero dissabor contratual.
6. A ausência de prova específica de consequências emocionais graves impede o reconhecimento do dano moral, pois o mero ajuizamento de ação judicial para obtenção de cobertura securitária não autoriza, por si só, a automática configuração de lesão extrapatrimonial.
7. Impõe-se, portanto, o exercício do juízo de retratação para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se os demais termos do acórdão anteriormente proferido quanto à obrigação de custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados.
IV. Dispositivo e tese
8. Juízo de retratação exercido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantidos os demais termos do acórdão anteriormente proferido.
Tese de julgamento: “1. A negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde não gera automaticamente dano moral presumido, sendo necessária a demonstração concreta de circunstâncias excepcionais aptas a evidenciar efetiva lesão aos direitos da personalidade. 2. A divergência técnica entre médico assistente e auditoria da operadora, desacompanhada de agravamento clínico relevante ou situação excepcional, caracteriza mero inadimplemento contratual incapaz de justificar reparação extrapatrimonial.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1002039-41.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Urgência, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), ALISANDRA PEREIRA DA CONCEICAO FILIPE - CPF: 692.633.611-34 (APELADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1002039-41.2023.8.11.0041.

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADA:
ALISANDRA PEREIRA DA CONCEIÇÃO FILIPE.

EMENTA:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. DANOS MORAIS. TEMA REPETITIVO No 1.365/STJ. AUSÊNCIA DE DANO MORAL IN RE IPSA. INEXISTÊNCIA DE CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL.
JUÍZO DE RETRATAÇÃO PARCIAL.

I. Caso em exame

1.

Juízo de retratação instaurado nos termos do art. 1.030, II, do CPC, em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência desta Corte para reexame da matéria à luz da tese firmada pelo STJ no Tema Repetitivo no 1.365. A autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face de operadora de plano de saúde, em razão da negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e de materiais prescritos pelo médico assistente. O acórdão anteriormente proferido deu parcial provimento ao recurso da operadora apenas para reduzir o
quantum
indenizatório, mantendo a condenação por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa parcial de cobertura médico-hospitalar, posteriormente reconhecida como indevida, é suficiente, por si só, para caracterizar dano moral indenizável, ou se é necessária a demonstração concreta de circunstâncias excepcionais aptas a evidenciar efetiva lesão aos direitos da personalidade.

III. Razões de decidir

3. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo no 1.365, firmou entendimento no sentido de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera automaticamente dano moral presumido, sendo indispensável a comprovação de circunstâncias concretas aptas a demonstrar abalo anímico relevante.

4.

No caso concreto, embora reconhecida a abusividade parcial da negativa administrativa, os autos evidenciam que a controvérsia decorreu de divergência técnica entre o médico assistente e a auditoria da operadora, circunstância que ensejou a instauração de junta médica nos moldes da regulamentação da ANS.

5.

Não há demonstração de agravamento do estado clínico da paciente, risco iminente de morte, exposição vexatória, interrupção emergencial do tratamento ou qualquer situação extraordinária apta a evidenciar efetiva violação à dignidade da parte autora em intensidade superior ao mero dissabor contratual.

6.

A ausência de prova específica de consequências emocionais graves impede o reconhecimento do dano moral, pois o mero ajuizamento de ação judicial para obtenção de cobertura securitária não autoriza, por si só, a automática configuração de lesão extrapatrimonial.

7.

Impõe-se, portanto, o exercício do juízo de retratação para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se os demais termos do acórdão anteriormente proferido quanto à obrigação de custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados.

IV. Dispositivo e tese

8. Juízo de retratação exercido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantidos os demais termos do acórdão anteriormente proferido.

Tese de julgamento: “1. A negativa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde não gera automaticamente dano moral presumido, sendo necessária a demonstração concreta de circunstâncias excepcionais aptas a evidenciar efetiva lesão aos direitos da personalidade. 2. A divergência técnica entre médico assistente e auditoria da operadora, desacompanhada de agravamento clínico relevante ou situação excepcional, caracteriza mero inadimplemento contratual incapaz de justificar reparação extrapatrimonial.”

R E L A T Ó R I O

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1002039-41.2023.8.11.0041.

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADA:
ALISANDRA PEREIRA DA CONCEIÇÃO FILIPE.

RELATÓRIO:

Vistos.

Trata-se de juízo de retratação, nos termos do art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência desta Corte para reexame da matéria à luz da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo n. 1.365.

Conforme relatado no acórdão anteriormente proferido, cuida-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1002039-41.2023.8.11.0041, ajuizada por ALISANDRA PEREIRA DA CONCEIÇÃO FILIPE, para tornar definitiva a tutela de urgência consistente no custeio do procedimento cirúrgico denominado “cirurgia com artrodese via anterior – ALIF”, bem como dos materiais necessários à sua realização, além de condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Esta Segunda Câmara de Direito Privado deu parcial provimento ao recurso anteriormente interposto pela operadora apenas para reduzir o
quantum
indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo os demais termos da sentença.

Irresignada, a operadora interpôs Recurso Especial, sustentando, em síntese, a legalidade da negativa administrativa fundada em divergência técnica submetida à junta médica, bem como a inexistência dos pressupostos necessários à configuração do dano moral indenizável.

Ao apreciar o recurso excepcional, a Vice-Presidência deste Tribunal verificou aparente desconformidade do acórdão recorrido com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo n. 1.365, segundo a qual “a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (
in re ipsa
), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”, determinando, assim, a devolução dos autos ao órgão fracionário para eventual exercício de juízo de retratação.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

V O T O R E L A T O R

Voto Mérito:

Egrégia Câmara:

Cuida-se de juízo de retratação, nos termos do art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, em razão da devolução dos autos pela Vice-Presidência desta Corte para reexame da matéria à luz da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo n. 1.365, segundo a qual:
“
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”.

Conforme relatado no acórdão anteriormente proferido, a autora ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face da operadora de plano de saúde, em razão da negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e de determinados materiais indicados pelo médico assistente.

O acórdão desta Câmara deu parcial provimento ao recurso da operadora apenas para reduzir o
quantum
indenizatório de R$ 7.000,00 para R$ 5.000,00, mantendo a condenação por danos morais.

Todavia, em reanálise da controvérsia sob a ótica da orientação vinculante firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, entendo que a condenação extrapatrimonial não deve subsistir.

Isso porque a tese firmada no Tema 1.365 afastou expressamente a presunção automática do dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura securitária, exigindo a demonstração concreta de circunstâncias excepcionais aptas a evidenciar efetiva lesão aos direitos da personalidade.

No caso concreto, embora tenha sido reconhecida a abusividade da negativa administrativa quanto ao procedimento pretendido, não se verifica nos autos comprovação de situação extraordinária capaz de ultrapassar os limites do inadimplemento contratual.

Conforme documentado, a controvérsia instaurou-se em razão de divergência técnica entre o médico assistente da autora e a auditoria da operadora, circunstância que ensejou a instauração de junta médica, nos moldes da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Além disso, os elementos constantes dos autos não demonstram agravamento concreto do estado clínico da paciente decorrente da negativa administrativa, tampouco comprovação de abalo psíquico excepcional, exposição vexatória, risco iminente de morte ou qualquer circunstância extraordinária apta a justificar reparação moral autônoma.

A parte autora não produziu prova específica de consequências emocionais graves decorrentes da recusa administrativa, limitando-se a alegações genéricas inerentes ao próprio dissabor experimentado em relações contratuais litigiosas.

Cumpre destacar que o mero ajuizamento de demanda judicial para obtenção de cobertura contratual, por si só, não autoriza a automática configuração do dano moral, sob pena de esvaziamento da diretriz firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 1.365.

Nesse contexto, embora a negativa tenha sido posteriormente afastada judicialmente, a hipótese retratada nos autos não revela circunstância excepcional apta a demonstrar efetiva violação à dignidade da parte autora em intensidade superior ao mero aborrecimento.

Assim, considerando a orientação vinculante firmada pelo Superior Tribunal de Justiça e a ausência de elementos concretos demonstradores de dano extrapatrimonial efetivo, impõe-se o exercício do juízo de retratação para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Mantém-se, contudo, a obrigação de custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais reconhecidos no acórdão anteriormente proferido.

Dispositivo.

Diante do exposto,
em juízo de retratação previsto no art. 1.030, II, do Código de Processo Civil, reconsidero parcialmente o acórdão anteriormente proferido por esta Segunda Câmara de Direito Privado, para afastar a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se os demais termos do julgado.

Em razão da sucumbência recíproca, redistribuam-se proporcionalmente as custas processuais e os honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa, observada eventual concessão de assistência judiciária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2026