Tribunal: TJMT
Processo: 1010552-61.2024.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-15

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LEGALIDADE COM LIMITAÇÃO. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. TRATAMENTO CONTINUADO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO EXCEDENTE. TAC 04/2024. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação declaratória cumulada com repetição de indébito e indenização, reconheceu a legalidade da coparticipação, porém limitou sua cobrança a duas vezes o valor da mensalidade em tratamentos relacionados ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), declarando inexigíveis valores excedentes e vedando sua cobrança futura.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar a legalidade da cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde; (ii) definir se a cobrança praticada revela abusividade por comprometer o acesso ao tratamento; (iii) apurar a possibilidade de limitação do valor cobrado; (iv) examinar a viabilidade de cobrança futura dos valores excedentes à luz de Termo de Ajustamento de Conduta 04/2024.
III. Razões de decidir
3. A coparticipação em contratos de plano de saúde é juridicamente admissível, desde que prevista contratualmente e compatível com a legislação de regência, não havendo incompatibilidade com o regime consumerista.
4. O controle judicial das cláusulas contratuais é legítimo quando evidenciada desvantagem exagerada ao consumidor, sobretudo em hipóteses que comprometam o acesso a tratamento essencial, como no caso de terapias contínuas para TEA.
5. A cobrança em patamar superior à própria mensalidade revela caráter restritivo de acesso, contrariando a finalidade do contrato e as diretrizes do sistema de saúde suplementar, impondo a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade.
6. À luz do Termo de Ajustamento de Conduta no 04/2024, admite-se a cobrança do saldo excedente em faturas subsequentes, desde que respeitado o teto mensal fixado, sem implicar inadimplemento ou restrição ao tratamento.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
"1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que não imponha restrição ao acesso ao tratamento, admitindo-se sua limitação a duas vezes o valor da mensalidade em casos de tratamento continuado.
2. É possível a cobrança do saldo excedente em faturas futuras, desde que respeitado o teto mensal fixado, observado os termos de Termo de Ajustamento de Conduta aplicável, que admite a possibilidade da cobrança do saldo excedente em faturas subsequentes, desde que respeitado o teto mensal fixado.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, arts. 16, VIII, e 35-G; Resolução CONSU no 08/1998, art. 2o, VII.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJMT, AI no 1014207-67.2024.8.11.0000; TJMT, AC no 1032667-81.2021.8.11.0041; TJMT, AI no 1014364-40.2024.8.11.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1010552-61.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[F. P. D. - CPF: 543.015.078-92 (APELADO), G. P. D. - CPF: 541.097.808-02 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CLEVIS WELLINGTON DIAS DA SILVA - CPF: 016.135.951-58 (APELADO), JOSIANE CRISTINA BARBOZA DE MORAES - CPF: 314.673.768-09 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.
COPARTICIPAÇÃO
. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
LEGALIDADE COM LIMITAÇÃO
. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. TRATAMENTO CONTINUADO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES.
POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DO EXCEDENTE. TAC 04/2024.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação declaratória cumulada com repetição de indébito e indenização, reconheceu a legalidade da coparticipação, porém limitou sua cobrança a duas vezes o valor da mensalidade em tratamentos relacionados ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), declarando inexigíveis valores excedentes e vedando sua cobrança futura.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar a legalidade da cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde; (ii) definir se a cobrança praticada revela abusividade por comprometer o acesso ao tratamento; (iii) apurar a possibilidade de limitação do valor cobrado; (iv) examinar a viabilidade de cobrança futura dos valores excedentes à luz de Termo de Ajustamento de Conduta 04/2024.

III. Razões de decidir
3. A coparticipação em contratos de plano de saúde é juridicamente admissível, desde que prevista contratualmente e compatível com a legislação de regência, não havendo incompatibilidade com o regime consumerista.
4. O controle judicial das cláusulas contratuais é legítimo quando evidenciada desvantagem exagerada ao consumidor, sobretudo em hipóteses que comprometam o acesso a tratamento essencial, como no caso de terapias contínuas para TEA.
5. A cobrança em patamar superior à própria mensalidade revela caráter restritivo de acesso, contrariando a finalidade do contrato e as diretrizes do sistema de saúde suplementar, impondo a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade.
6. À luz do Termo de Ajustamento de Conduta no 04/2024, admite-se a cobrança do saldo excedente em faturas subsequentes,
desde que respeitado o teto mensal fixado
, sem implicar inadimplemento ou restrição ao tratamento.

IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que não imponha restrição ao acesso ao tratamento, admitindo-se sua limitação a duas vezes o valor da mensalidade em casos de tratamento continuado.
2. É possível a cobrança do saldo excedente em faturas futuras, desde que respeitado o teto mensal fixado, observado os termos de Termo de Ajustamento de Conduta aplicável, que admite a possibilidade da cobrança do saldo excedente em faturas subsequentes,
desde que respeitado o teto mensal fixado
.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei no 9.656/1998, arts. 16, VIII, e 35-G; Resolução CONSU no 08/1998, art. 2o, VII.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 469; TJMT, AI no 1014207-67.2024.8.11.0000; TJMT, AC no 1032667-81.2021.8.11.0041; TJMT, AI no 1014364-40.2024.8.11.0000.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL

N
1010552-61-2024

APELANTE:
UNINED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

F P D

e G P D REPRESENTADOS POR SEU GENITOR
CLEVIS WELLINGTON DIAS DA SILVA

RELATÓRIO

Trata-se de
Apelação Cível
interposta Unimed Cooperativa de Trabalho Médico, em face da sentença proferida pelo Juízo da 11a
Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que julgou parcialmente procedente a Ação
Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, danos morais e pedido de restituição para a)
Declarar
a abusividade da cobrança de coparticipação nos moldes praticados pela ré e
limitar
a cobrança mensal a título de coparticipação, referente aos tratamentos e terapias relacionadas ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), ao teto de
2 (duas) vezes
o valor da mensalidade vigente para cada um dos beneficiários (Frederico e Gregório), condenou a

parte requerida a restituir, de forma simples, os valores pagos pela parte autora a título de coparticipação que excederam o limite fixado no item "a", a serem apurados em fase de liquidação de sentença, acrescidos de correção monetária pelo INPC a partir de cada desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, declarou

a inexigibilidade dos débitos de coparticipação constantes nas faturas impugnadas que ultrapassem o teto estabelecido, vedada a cobrança do saldo remanescente em faturas futuras, confirmando a tutela de urgência, nos termos em que foi modificada pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso no Agravo de Instrumento no 1011762-76.2024.8.11.0000 (ID 165595095), tornando-a definitiva. Reconheceu sucumbência recíproca, mas em maior parte da requerida,
condenando
as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados

em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (proveito econômico obtido), nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, na proporção de 30% para a parte Autora e 70% para a demandada.

Nas razões recursais a Apelante sustenta que o caso refere-se a
ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, danos morais e pedido de restituição ajuizada pela parte Recorrida, alegando que serem beneficiários do plano de saúde da Apelante, e que após, o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) para os menores, foi-lhes requisitado tratamento multidisciplinar.

Que após o tratamento, foram surpreendidos em janeiro de 2024 com uma cobrança no valor de R$ 7.361,39 (sete mil, trezentos e sessenta e um reais e trinta e nove centavos) a título de coparticipação, considerando os valores abusivos.

Assevera a Apelante em suas razões recursais que os Recorridos ajuizaram a presente demanda sobrevindo a sentença recorrida que merece reforma.

Assinala a legalidade da cobrança da cooparticipação no caso,
acrescentando que deve ser observada a especialidade da Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras.

Afirma que
o CDC, deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do Art. 35- G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Alega que atua no exercício regular de direito e que no caso há impossibilidade de ser declarada a nulidade de cláusula contratual diante da ausência de abusividade
,
acrescentando que
a cobrança de coparticipação é legítima e não pode ser considerada abusiva
, vez que está prevista na Lei no 9.656/98 em seu Art. 16, VIII, estando sua conduta em consonância com as determinações impostas pela Lei 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Ressalta que a legitimidade da cobrança também está prevista contratualmente
, conforme os ditames do Código de Defesa do Consumidor, além disso, o percentual de coparticipação se limita a 30% (trinta por cento), de modo que os demais encargos estão a cargo do prestador de serviços.

Sustenta que o
contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Apelada é beneficiária prevê expressamente a cobrança de coparticipação
, não havendo que se falar em custeio integral pela Apelante ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual aduzindo, ainda, que não se trata de um quadro de onerosidade excessiva, dado que os Demonstrativos de Utilização colacionadas aos autos demonstram os valores efetivamente dispendidos pelo plano de saúde com o tratamento.

Alega que o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não havendo que se fixar de forma distinta, sob pena de abusividade e imposição de flagrante desequilíbrio contratual, acrescentando a necessidade de preservação do equilíbrio financeiro dos contratos de saúde ao permitir a transferência de percentual dos custos do tratamento, independentemente do seu valor.

Afirma que a coparticipação não significa cobrança restritiva ou impeditiva do uso do Plano,
cabendo aos Apelados, dentro de suas possibilidades financeiras, sopesar o quanto dos serviços poderão custear, sendo sua capacidade econômica a única causa restritiva de acesso e não a conduta da Apelante.

Argumenta a impossibilidade de intervenção do Estado diante da liberdade de contratar e autonomia de vontade, ressaltando que mesmo tratando-se de um contrato de adesão, há a vontade da parte manifestada em seu consentimento, estando ciente de todas as cláusulas estabelecidas para sua aderência ao plano, argumentando, ainda, a impossibilidade de revisar cláusulas contratuais, uma vez que se trata de contrato aleatório de risco inexistindo fatos imprevisíveis e supervenientes que tornem excessivamente onerosa.

Ressalta, ainda, que
houve a improcedência do pedido de indenização por danos morais, portanto, a sucumbência da parte Autora foi significativa, sendo necessária a sua condenação ao pagamento de custas e honorários proporcionais entre as partes. Finalmente, pugna pelo provimento do recurso e reforma da sentença para que seja mantida a coparticipação haja vista que plenamente legal, bem como seja determinada a inversão do ônus de sucumbência.

Não há contrarrazões embora intimada a parte Apelada, conforme certidão ID 341839900.

A Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer pelo provimento parcial do Recurso, aduzindo que havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há abusividade. Todavia, o percentual cobrado deverá respeitar os limites do TAC de no 04/2024 firmado entre a Unimed e o Ministério Público.

É o relatório

Cuiabá, data do sistema

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Como visto, os Apelados ajuizaram a presente demanda em que afirmam abusividade da cobrança de coparticipação para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), pretendendo o reconhecimento de inexistência do debito

referente a mencionada cobrança,

além de condenação da demandada/Apelante ao pagamento de indenizações por danos materiais e morais.

Constata-se que o Juízo
a quo
julgou a demanda parcialmente procedente reconhecendo a possibilidade da cobrança da coparticipação, no entanto, reconheceu abusiva a cobrança nos patamares realizados pela Apelante, limitando a sua cobrança em duas mensalidades do plano de saúde.

A Apelante afirma, em síntese, a legalidade da cobrança, aduzindo que não há qualquer abusividade, já que atua em conformidade com os ditames da Lei
9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde (ANS), cuja legislação em face da sua especialidade deve prevalecer sobre as regras consumeristas.

Ressalta, ainda, que existe previsão contratual para a cobrança da coparticipação em 30% de forma que deve prevalecer referida cláusula contratual diante da liberdade de contratar e autonomia de vontade, não podendo o Estado interferir nas relações contratuais, não havendo qualquer abusividade na cláusula contratual à qual anuiu a parte contratante.

Diante desse quadro, cumpre analisar acerca da legalidade da cobrança da coparticipação, bem como acerca da excessividade na cobrança praticada pela Apelante e possibilidade de revisão de cláusula abusiva podendo ser determinada a limitação do valor cobrado.

Inicialmente necessário registrar que o caso versa sobre relação de consumo, tendo plena aplicação as regras consumeristas em conjunto com a norma específica

Lei 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde (ANS), i
nvocada pela Apelante.

Embora seja admitida a cobrança de coparticipação em contratos de Plano de Saúde, havendo, no caso previsão contratual, conforme bem sustenta a Apelante, estabelecendo a cobrança no patamar de 30%, contudo, por outro lado necessário ressaltar que diante das regras estabelecidas no CDC, há sempre a possibilidade de se proceder a revisão de cláusula abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem e aniquilam a própria finalidade do contrato que consiste em assistência à saúde.

Cumpre ressaltar que, ademais, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, e são nulas de pleno direito aquelas que se mostrem abusivas, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, conforme preceitua o art. 51, IV, do mesmo diploma.

Ademais,

Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) no 08/1998, em seu art. 2o, VII, veda expressamente, a instituição de coparticipação que caracterize
"fator restritor severo ao acesso aos serviços
".

No presente caso verifica-se que o valor cobrado a título de coparticipação é significativamente superior a cobrança mensal implicando reconhecer que em se tratando de tratamento contínuo como no caso referida cobrança representa obstáculo financeiro para a continuidade do tratamento e do acesso à saúde pela parte Autora, situação que contraria o próprio objeto e finalidade do contrato de modo que a despeito da liberdade de contratar invocada pela Apelante é admissível a intervenção do Estado para fazer valer as regras consumeristas e estabelecer o equilíbrio contratual quando o consumidor, parte vulnerável, se vê em manifesta desvantagem.

Ademais, conforme entendimento jurisprudencial desse e. Tribunal de Justiça há precedentes admitindo a limitação da cooperação a duas mensalidade do plano
senão vejamos:

Ementa: Direito do Consumidor e Contratos. Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Cobrança de coparticipação. Limitação a duas vezes o valor da mensalidade. Legalidade e equilíbrio atuarial. Provimento parcial.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed contra decisão que deferiu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação referente ao tratamento multidisciplinar de menor com autismo.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a cobrança de coparticipação em plano de saúde, no percentual de 30%, conforme previsão contratual, pode ser suspensa ou limitada.

III. Razões de decidir

3. A cláusula de coparticipação em planos de saúde, prevista na Lei no 9.656/98, é legal, desde que respeite limites que garantam o acesso do consumidor ao tratamento e preservem o equilíbrio atuarial do contrato.

4. A jurisprudência do STJ e de tribunais estaduais admite a cobrança, mas com fator moderador que limite o valor da coparticipação a duas vezes a mensalidade contratada, em casos de tratamento continuado.

5. A suspensão total das cobranças, conforme decisão agravada, desconsidera a legalidade da cláusula e compromete o equilíbrio contratual.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para limitar a cobrança da coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, com o excedente parcelado, até a completa quitação.

(N.U 1014207-67.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/12/2024, Publicado no DJE 16/12/2024).

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1032667-81.2021.8.11.0041.

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: S.D.A.A, REPRESENTADO POR MARCIA REGINA DE ARAÚJO.

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SÚMULA 469 DO STJ – COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2X O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE DILUIÇÃO DE SALDO REMANESCENTE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O Verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há falar em abusividade.

Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor.

Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, conforme bem determinado na sentença.

(N.U 1032667-81.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2024, Publicado no DJE 15/08/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1014364-40.2024.8.11.0000.

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: M.O.F.S, representado por MOACIR FERREIRA SILVA.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO COM PEDIDO DE TUTELA – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2X O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há abusividade.

Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor.

Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

(N.U 1014364-40.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2024, Publicado no DJE 15/08/2024).

Portanto, partindo da premissa que

não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, não se pode dizer que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/ Unimed com respaldo na previsão contratual, afinal, como visto, o atendimento pelos diversos profissionais que compõem o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “
consultas
” e “
atendimentos ambulatoriais
”,

No entanto, apesar da legalidade da cobrança da coparticipação, tratando-se de atendimento “multidisciplinar” visando facilitar acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação, a jurisprudência tem estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.

No mais, anoto que, conforme parecer da Procuradoria Geral de Justiça no seguinte sentido:
para conformar o parecer ao Termo de Ajustamento de Conduta 04/2024 celebrado na 6a Promotoria de Justiça Cível – Núcleo de Defesa da Cidadania de Cuiabá,
registra-se a possibilidade de cobrar o saldo remanescente, que ultrapassa o limite de duas mensalidades, nas faturas subsequentes
, até a completa liquidação do débito,

observando-se o limite imposto
. Grifei.

Destaca-se do TAC, pois, as cláusulas que aqui ganham relevo: “2.5 Os valores excedentes aos limites da coparticipação previstas no item “2.1” não implicará na inadimplência do usuário, bem como, em nenhuma hipótese, ensejará a interrupção/suspensão dos tratamentos, cancelamento do plano, ou qualquer medida restritiva de crédito (Serasa, SPC e similares);

2.5.1 Os valores excedentes ao teto (item “2.1”), mensalmente, integrarão o saldo credor da 1a COMPROMISSÁRIA e
poderão ser cobrados naqueles meses em que o usuário não utilizar ou não atingir o teto da coparticipação, respeitada a limitação do caput; 2.5.2 (grifei).

O débito à título de coparticipação de um usuário autista dependente do plano, não poderá implicar restrições ou suspensões de tratamento do titular e demais dependentes; (...)

2.7 As partes acordam que a limitação da cobrança de coparticipação estabelecida (item2.1), não implica no reconhecimento da ilegalidade da cobrança dos valores excedentes, bem como não acarreta alteração ou modificação fática e/ou jurídica de qualquer situação já consolidada entre a 1a COMPROMISSÁRIA e seus usuários;”.

Dessa forma, deve ser admitida a

possibilidade de a Apelante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras,
sempre respeitando o patamar máximo definido
, (duas vezes o valor da mensalidade), mas até que seja quitado o débito total de coparticipação.

Diante dessas considerações, em consonância com o parecer da Procuradoria Geral de Justiça dou provimento parcial ao recurso apenas para reconhecer a possibilidade de a Apelante
cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras,
sempre respeitando o patamar máximo definido, conforme previsão constante do Termo de Ajustamento de Conduta 04/2024
celebrado na 6a Promotoria de Justiça Cível – Núcleo de Defesa da Cidadania de Cuiabá e a Apelante.

Com relação a distribuição do ônus de sucumbência, tendo em vista o acolhimento parcial do recurso tenho que deve ser distribuído na proporção de 60% para a parte Autora e 40% para a demandada, uma vez que a parte Autora saiu-se vencedora quanto a questão referente a limitação da coparticipação, sendo determinada a sua limitação,

sendo vencida com relação aos danos morais e possibilidade de cobrança do valor excedente na forma do
TAC 04/2024
retro mencionado, ficando suspensa a cobrança em relação aos Autores por serem beneficiários da justiça gratuita.

É o voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2026