Tribunal: TJMT
Processo: 1007276-44.2023.8.11.0045
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-22
Data de publicação: 2026-04-24

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. PROCEDIMENTOS REPARADORES E ESTÉTICOS. COBERTURA PARCIAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para condená-la a autorizar e custear integralmente cirurgias reparadoras pós-bariátricas, reembolsar despesas médicas e pagar indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura de procedimentos indicados à autora após perda significativa de peso decorrente de gastroplastia.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos indicados à autora possuem natureza reparadora/funcional ou estética, para fins de cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ato ilícito apto a ensejar dano moral; (iii) determinar se é devido o reembolso das despesas suportadas pela autora com insumos relacionados ao procedimento cirúrgico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas a paciente pós-bariátrica integram o tratamento da obesidade mórbida e possuem cobertura obrigatória, nos termos da Lei no 9.656/1998 e do Tema 1.069 do STJ.
A presença de excesso de pele após grande perda ponderal, com complicações como dermatites, dificuldade de higienização e limitações funcionais, confere caráter terapêutico às cirurgias de retirada de tecido epitelial, afastando sua natureza meramente estética.
A operadora não se desincumbe do dever de instaurar junta médica diante de dúvida razoável quanto à natureza dos procedimentos, o que fragiliza a negativa de cobertura.
Procedimentos como correção de lipodistrofia trocanteriana, enxerto composto e correção de lipodistrofia de glúteos possuem finalidade estética, não sendo de cobertura obrigatória.
A reconstrução mamária tem caráter reparador, porém o plano de saúde não pode ser obrigado a custear as próteses de silicone.
A recusa de cobertura fundada em dúvida razoável e amparada em cláusulas contratuais e normativas da ANS configura exercício regular de direito, não caracterizando ato ilícito.
O dano moral não é presumido na hipótese de negativa de cobertura, sendo necessária comprovação de abalo relevante, o que não se verifica no caso concreto.
Despesas com instrumentadora e bota pneumática constituem custos acessórios indispensáveis ao procedimento cirúrgico e à segurança do paciente, sendo devida sua restituição.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
Planos de saúde devem custear cirurgias pós-bariátricas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente.
Procedimentos com finalidade exclusivamente estética não possuem cobertura obrigatória, ainda que decorrentes de cirurgia bariátrica.
A negativa de cobertura baseada em dúvida razoável não gera, por si só, dano moral indenizável.
Despesas acessórias indispensáveis ao ato cirúrgico integram o tratamento e devem ser reembolsadas pela operadora.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, arts. 188, I, 406, 421 e 422; CPC, arts. 85, § 2o, 98, § 3o, e 487, I; Lei no 9.656/1998, art. 10, II; RN ANS no 428/2017 e no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; STJ, REsp no 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.09.2023; STJ, REsp no 2.205.263/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 05.05.2025; STJ, Tema 1.365, REsp no 2.197.574/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 11.03.2026; TJ-MT, Apelação no 1000546-81.2021.8.11.0111, j. 19.11.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007276-44.2023.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[GLEICE CRISTINA DA SILVA SAMPAIO - CPF: 017.822.571-10 (APELADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. PROCEDIMENTOS REPARADORES E ESTÉTICOS. COBERTURA PARCIAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para condená-la a autorizar e custear integralmente cirurgias reparadoras pós-bariátricas, reembolsar despesas médicas e pagar indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura de procedimentos indicados à autora após perda significativa de peso decorrente de gastroplastia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos indicados à autora possuem natureza reparadora/funcional ou estética, para fins de cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (
ii
) estabelecer se a negativa de cobertura configura ato ilícito apto a ensejar dano moral; (
iii
) determinar se é devido o reembolso das despesas suportadas pela autora com insumos relacionados ao procedimento cirúrgico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas a paciente pós-bariátrica integram o tratamento da obesidade mórbida e possuem cobertura obrigatória, nos termos da Lei no 9.656/1998 e do Tema 1.069 do STJ.

A presença de excesso de pele após grande perda ponderal, com complicações como dermatites, dificuldade de higienização e limitações funcionais, confere caráter terapêutico às cirurgias de retirada de tecido epitelial, afastando sua natureza meramente estética.

A operadora não se desincumbe do dever de instaurar junta médica diante de dúvida razoável quanto à natureza dos procedimentos, o que fragiliza a negativa de cobertura.

Procedimentos como correção de lipodistrofia trocanteriana, enxerto composto e correção de lipodistrofia de glúteos possuem finalidade estética, não sendo de cobertura obrigatória.

A reconstrução mamária
tem
caráter reparador, porém o
plano de saúde não pode ser obrigado a custear as próteses de silicone.

A recusa de cobertura fundada em dúvida razoável e amparada em cláusulas contratuais e normativas da ANS configura exercício regular de direito, não caracterizando ato ilícito.

O dano moral não é presumido na hipótese de negativa de cobertura, sendo necessária comprovação de abalo relevante, o que não se verifica no caso concreto.

Despesas com instrumentadora e bota pneumática constituem custos acessórios indispensáveis ao procedimento cirúrgico e à segurança do paciente, sendo devida sua restituição.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

Planos de saúde devem custear cirurgias pós-bariátricas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente.

Procedimentos com finalidade exclusivamente estética não possuem cobertura obrigatória, ainda que decorrentes de cirurgia bariátrica.

A negativa de cobertura baseada em dúvida razoável não gera, por si só, dano moral indenizável.

Despesas acessórias indispensáveis ao ato cirúrgico integram o tratamento e devem ser reembolsadas pela operadora.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, V e X; CC,
arts
. 188, I, 406, 421 e 422; CPC,
arts
. 85, § 2o, 98,
§ 3o, e 487, I; Lei no 9.656/1998, art. 10, II; RN ANS no 428/2017 e no 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema 1.069; STJ, REsp no 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 13.09.2023; STJ, REsp no 2.205.263/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 05.05.2025; STJ, Tema 1.365, REsp no 2.197.574/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 11.03.2026; TJ-MT, Apelação no 1000546-81.2021.8.11.0111, j. 19.11.2024.

R E L A T Ó R I O

Apelação

emAção
de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais

julgada
nos seguintes termos:

(...) JULGO
PARCIALMENTE PROCEDENTESos pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para:

CONFIRMAR a tutela de urgência deferida no Id. 126935792, tornando-a definitiva, para condenar a requerida UNIMED NORTE DO MATO GROSSO a autorizar e custear integralmente todas as cirurgias reparadoras prescritas pelo médico assistente, incluindo honorários médicos, materiais, internação e insumos essenciais (como bota pneumática e instrumentadora);

CONDENAR a requerida ao reembolso da quantia de R$ 900,00 (novecentos reais), referente às despesas comprovadas com instrumentadora e bota pneumática;

CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Sobre os valores das condenações (reembolso e danos morais), incidirá atualização monetária e juros de mora exclusivamente pela taxa Selic, a partir da citação (relação contratual) para os danos morais e do desembolso para o reembolso, vedada a cumulação com qualquer outro índice, na forma do art. 406 do Código Civil.

Considerando a sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.

A apelante afirma

que “não deve ser obrigada a custear procedimento corretamente negado, tampouco indenizar moralmente a apelada”, destacando que o contrato firmado entre as partes exclui expressamente “cirurgias plásticas estéticas de qualquer natureza”.

A
rgumenta que o contrato de plano de saúde deve observar a função social e a boa-fé, nos termos dos
arts
. 421 e 422 do Código Civil, não sendo possível impor obrigações não previstas contratualmente.

Sustenta ainda que a Lei no 9.656/98 e a RN no 465/2021 da ANS excluem da cobertura “procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos”.

D
efende que os procedimentos pleiteados possuem, em sua maioria, caráter estético, apresentando tabela na qual demonstra que parte significativa das cirurgias solicitadas “não possui cobertura”, por serem “unicamente embelezadoras”.

Ressalta
também que, conforme o Tema 1.069 do STJ, apenas cirurgias de caráter reparador ou funcional possuem cobertura obrigatória, o que não seria o caso concreto.

Destaca
ainda a ausência de dever de reembolso, afirmando que despesas como “bota pneumática, drenagem linfática e cinta modeladora” constituem insumos pós-operatórios de uso domiciliar, não abrangidos pela cobertura contratual.

No tocante aos danos morais, alega inexistência de ato ilícito, defendendo que a negativa de cobertura decorreu do exercício regular de direito, amparado por cláusulas contratuais e pela legislação vigente. Argumenta que “o mero descumprimento contratual não enseja dano moral”, sendo necessário comprovar efetivo abalo à esfera íntima da parte autora.

Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais, especialmente quanto à obrigação de custeio das cirurgias, reembolso de despesas e indenização por danos morais. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor fixado a título de danos morais, sob pena de enriquecimento sem causa.

Nas contrarrazões, a apelada
sustenta que, após perder 61 kg com cirurgia bariátrica, passou a sofrer com excesso de pele, causando problemas físicos, psicológicos e sociais, sendo as cirurgias indicadas necessárias e de caráter reparador, não estético.

Afirma que a negativa do plano foi indevida, pois tais procedimentos fazem parte do tratamento da obesidade mórbida.

Argumenta com base no Tema 1069 do STJ, no CDC, na Lei 9.656/98 e na Lei 14.454/2022, além de vasta jurisprudência, que planos de saúde devem custear cirurgias reparadoras quando houver indicação médica. Também defende que a recusa gera dano moral.

Argui
ainda que o recurso da Unimed é protelatório e configura litigância de má-fé, pois contraria entendimento consolidado.

Por fim, requer o não provimento da apelação, manutenção integral da sentença e aplicação de multa por má-fé.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A autora é beneficiária do plano de saúde da ré na modalidade
Regional Empresa Coletivo Empresarial
,de abrangência
Regional B
, e foi diagnosticada com obesidade
severa
adjunta de comorbidades.

Em decorrência da perda de quase 56kg na gastroplastia,
apresenta
abdome
em avental,
lipodistro
-fia decoxas bilaterais, dorso, trocânteres e de
pubis
, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a
lipossubistituição
maciça, transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização.
(Id.
356927363
).

Assim, o médico quea acompanhaindicou os seguintes procedimentos:

dermolipectomiaa
b
dominalpara a correção do abdome em avental com reconstrução da p
a
redeabdominal,

reconstru
ção mamária bilateral, correção de
hipertrofia mamária bilateral
com prótese
, toracoplastia (alta e baixa)
, herniorrafia
umbilical, correção de
lipodistrofia de glúteo, correção de lipodistrofia crural direita e esquerda
e enxerto composto.

No entanto, a operadora de plano de Saúde
negou alguns dos procedimentos solicitados
(correção de lipodistrofia braquial
, crural trocanteriana de membros superiores e
inferiores
)(
Id.
356927365
).

Sobre a matéria, a Lei n. 9.656/1998 estabelece que:

Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

II -
procedimentos
clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

E no julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de
caráter
reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao
caráter
eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente
póscirurgia
bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada paradirimir a divergência
técnicoassistencial
, desde que arque com os honorários dos
respectivos
profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Para a definição dessa matéria participaram diversas entidades da área que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário, dentre elas a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que
registrou
o seguinte:

“(...) Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro.
Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'
" (
Resp
. 1.870.834– pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora pode se utilizar da junta médica
, o que, porém, não foi realizado.

Não obstante,
a ANS estabeleceno Parecer Técnico n. 10/2021, a obrigatoriedadede coberturade abdominoplastia“
em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ouapós cirurgia de redução de estômago
).”

E, embora a Resolução n.o 465/2021 tenha entrado em vigor em 01-04-2021, à época do requerimento da autora estava vigente a Resolução n.o 428/2017, a qual previa o procedimento de dermolipectomia — que, na prática, corresponde ao mesmo procedimento.

Ademais,
no referido

julgamento, a
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) fez as seguintes considerações em sua manifestação:

“(...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações:

1) Dermolipectomia abdominal
não estética
[hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correçãodo abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene.

2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x);
Nas
grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene,
não
é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.

3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x);
Nas
grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.
Obs
: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente).

4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos.
Procedimento de cunho unicamente estético
pois não repara nenhuma função de órgão ou membro.

5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo:
reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal
. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal.

6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: asmamoplastiasredutoras
devem ser consideradas corretivas
quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada.
As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética.

7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pós-operatório de cirurgias bariátricas abertas.

8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes',
caracterizada na literatura médica com fins estéticos
, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'.

9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los,
procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos
, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador.”

(STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
19/09/2023)

Assim, não é suficiente que a operadora do plano de assistência médica se limite ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida; as dobras de pele resultantes do rápido emagrecimento também demandam atenção terapêutica, uma
vez que podem ocasionar diversas complicações de saúde, como candidíase de repetição, infecções bacterianas decorrentes de escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias. Nessa hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial não se qualifica comoprocedimento meramente estético, sobressaindo, de forma evidente, o seu caráter funcional e reparador.

Sobrea matéria:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS
. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 283 DO STF. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS DEVIDOS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.

1. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula n. 283 do STF.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

3. A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de
plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.

3. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, não provido.

(REsp n. 2.205.263/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025.)

Contudo,
os procedimentos de
correção de lipodistrofia trocan
teriana
,
enxerto composto
e correção de lipodistrofia de gl
úteo devem ser afastados
,
ante seu caráter estético, conforme entendimento
do referido julgado.

É preciso ressaltar ainda que, conforme esse entendimento, a reconstrução da mamadeve ser considerada corretivas/reparadora, no entanto,
as próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética
, logo, não possuem cobertura obrigatória.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS PARA CONDENAR A COOPERATIVA/RÉ A AUTORIZAR E/OU CUSTEAR AS
CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA INDICADAS À AUTORA PELA MÉDICA

ESPECIALISTA (DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDÔMEN EM AVENTAL E MAMOPLASTIA COM PRÓTESE PARA AS DUAS MAMAS), E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO A
TÍTULO DE DANOS MORAIS. INDICAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA/
ESTÉTICA .
INAPLICABILIDADE DA TESE FIRMADA. TEMA 1069/STJ. LIMITAÇÃO IMPOSTA PELO ARTIGO 10, II DA LEI 6.656/
98 .

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA COM PRÓTESES
. RECURSO PROVIDO EM PARTE. 1. Com o julgamento da Tese firmada pelo Tema 1069, o STJ decidiu que: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade
mórbida .

2. (
ii
)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador, pertinente a reforma em parte da sentença, para afastar a obrigação da operadora de saúde de custear o procedimento demamoplastiacom próteses.
3. Recurso provido em
parte .
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10005468120218110111, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 19/11/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2024)

Quanto ao dano moral, não é presumível (in
re

ipsa
) nesta hipótese.

A recusa da apelante está embasada em dúvida razoável, portanto não constitui ato ilícito, já que praticado no exercício regular de direito reconhecido (
art
. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

Ademais,
o
Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.365, fixou a tese de que
a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido ('in
re

ipsa
'), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
(REsp n. 2.197.574/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, DJEN de 20/3/2026.)

E nesses autos, não ficou demonstrado
v
iolação
à imagem, à intimidade ou à honra da autora (
art
. 5a, V e X, da CF/88)
,
e
portanto,
essa verba
indenizatória
deve ser afastada.

Quanto ao dano mater
ial
,
a
sentença determinou o reembolso de R$ 900,00 relativos a honorários de instrumentadora e aluguel de bota pneumática. Tais itens são acessórios indispensáveis à segurança do ato cirúrgico principal e à prevenção de complicações como a trombose venosa profunda. Assim sendo, configuram custos intrínsecos ao tratamento que a operadora deveria ter suportado, sendo devida a restituição
.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso para

afastar o dever de custeio
dos procedimentos de correção de lipodistrofia trocanteriana, enxerto composto e correção de lipodistrofia
de glúteo
e a prótese de silicone e ainda para

afastar a condenação em dano moral.

Diante da modificação no resultado do julgamento, tendo em vista a sucumbência parcial, fixo o rateio em partes iguais da verba honorária fixada na sentença, com ressalva do art. 98, § 3o, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2026