Tribunal: TJMT
Processo: 1036763-29.2025.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-01-21
Data de publicação: 2026-01-27

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036763-29.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JAKSON AURELIO JARDIM PRATES - CPF: 284.738.841-91 (AGRAVADO), BRUNO RICARDO BARELA IORI - CPF: 017.258.031-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA CARDÍACA URGENTE. ENDOCARDITE INFECCIOSA. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TRANSFERÊNCIA PARA CENTRO ESPECIALIZADO.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e custeio integral de cirurgia cardíaca em paciente com endocardite infecciosa em autoenxerto aórtico, a ser realizada em instituto especializado de outro estado, conforme indicação médica.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se houve efetiva negativa de cobertura pela operadora; (ii) se estava caracterizada a urgência médica que justificasse a transferência para outro estado; e (iii) se a indicação do local específico para realização do procedimento deve prevalecer sobre a rede credenciada local.

III. Razões de decidir

3. A omissão ou demora injustificada na autorização de procedimentos urgentes equivale à negativa de cobertura.

4. A prescrição médica individualizada deve prevalecer sobre a indicação da operadora em situações de urgência ou de risco à saúde do beneficiário.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que deferiu pedido de tutela de urgência nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência (Processo no 1098743-48.2025.8.11.0041) ajuizada por JAKSON AURÉLIO JARDIM PRATES.

A decisão agravada determinou que a operadora de plano de saúde: a) autorizasse imediatamente a internação do autor no Instituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba (INC); b) autorizasse e custeasse integralmente a cirurgia cardíaca indicada, com fornecimento de todos os materiais necessários, inclusive o homoenxerto aórtico descelularizado, bem como os honorários da equipe médica; e c) comprovasse nos autos o cumprimento da decisão no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), até o limite de R$ 300.000,00 (trezentos mil reais).

O agravado, beneficiário do plano de saúde da agravante, foi diagnosticado com Endocardite Infecciosa em Autoenxerto Aórtico com complicador de Insuficiência Aórtica Importante, necessitando de intervenção cirúrgica de urgência. Segundo os documentos médicos, o paciente estava internado na UTI do Hospital Femina em Cuiabá-MT, apresentando quadro de endocardite com evolução subaguda, com vegetação subaórtica que progrediu de 9mm para 12mm e piora da insuficiência aórtica, que evoluiu de leve para grave.

O médico assistente recomendou que o procedimento fosse realizado no Instituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba (INC), mesmo local onde o paciente havia sido submetido a uma complexa Cirurgia de Ross em 2013, por se tratar de procedimento prévio complexo realizado somente em centros que possuem equipe cirúrgica com experiência na técnica.

Em suas razões recursais (Id. 323376358), a agravante argumenta, em síntese, que: a) não houve negativa de cobertura para o procedimento solicitado, tendo sido a guia de autorização devidamente emitida e autorizada em 25/09/2025; b) o quadro clínico do paciente, embora inspire cuidados, não apresenta a urgência alegada para transferência imediata para outro estado; c) o exame físico do paciente não demonstrava sinais clínicos compatíveis com repercussão hemodinâmica grave; d) a própria família do agravado informou que o paciente havia recebido alta assistida da UTI e estava em translado por voo comercial com destino a Curitiba, conduta incompatível com a gravidade que justificaria uma remoção emergencial; e) a rede credenciada em Cuiabá dispõe de toda estrutura necessária para o tratamento; e f) há risco de irreversibilidade da medida, pois em caso de improcedência da demanda, dificilmente a agravante seria ressarcida pelos valores despendidos.

Em decisão monocrática, indeferi o pedido de efeito suspensivo ao recurso, mantendo a decisão agravada até o julgamento final.

Em contrarrazões, o agravado sustenta que: a) a aprovação que constava no aplicativo era meramente protocolar e incompleta, não autorizando o tratamento nos moldes prescritos; b) a urgência era real e documentada, baseada no risco de embolização e na falha do tratamento clínico; c) a transferência foi um ato médico coordenado, realizado em uma janela terapêutica estreita; e d) a indicação do INC em Curitiba não foi um capricho, mas um critério técnico-científico baseado no fato de ser a mesma equipe que realizou a complexa cirurgia de Ross no paciente em 2013.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

A questão central deste agravo de instrumento consiste em verificar se estavam presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência em favor do agravado, determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse sua internação e cirurgia cardíaca no Instituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba (INC).

Para a concessão de uma tutela de urgência, é necessário que estejam presentes dois requisitos fundamentais: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Além disso, a lei estabelece que a tutela não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Analisando o primeiro requisito - a probabilidade do direito - verifico que está devidamente demonstrado nos autos. Os documentos médicos juntados ao processo comprovam que o agravado foi diagnosticado com Endocardite Infecciosa em Autoenxerto Aórtico com complicador de Insuficiência Aórtica Importante, necessitando de intervenção cirúrgica de urgência.

A agravante alega que não houve negativa de cobertura, pois a guia de autorização para o procedimento de troca valvar já estava com status "aprovada" em seu sistema. Contudo, essa aprovação mostrou-se meramente formal e incompleta, não contemplando todos os aspectos necessários para a realização do procedimento conforme prescrito pelos médicos assistentes, especialmente quanto ao local (Instituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba) e ao material específico (homoenxerto aórtico descelularizado).

É importante esclarecer que, em casos envolvendo tratamentos de saúde, a omissão ou demora injustificada na autorização de procedimentos urgentes equivale à negativa de cobertura. Conforme estabelecem as normas regulamentares do setor, os procedimentos de urgência e emergência devem ser autorizados imediatamente, sendo que o descumprimento desse prazo configura negativa indevida. No caso em análise, a operadora, embora tenha registrado o status "aprovado" em seu sistema interno, não emitiu a autorização formal e completa necessária para viabilizar o procedimento conforme prescrito, o que, na prática, impediu o acesso do beneficiário ao tratamento indicado. Quando um paciente necessita de intervenção médica urgente, cada dia de espera pode representar agravamento do quadro clínico e aumento do risco à sua vida.

Quanto à escolha do local para realização do procedimento, a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores e estaduais reconhece que cabe ao médico assistente - e não à operadora do plano de saúde - a definição do tratamento mais adequado ao paciente. Este entendimento está cristalizado em diversos julgados que estabelecem: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". O mesmo raciocínio se aplica à escolha do local de tratamento, especialmente em casos complexos como o presente.

No caso em análise, a indicação do Instituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba foi tecnicamente fundamentada, considerando que o agravado já havia sido submetido a uma complexa Cirurgia de Ross no mesmo hospital em 2013, e que se trata de procedimento realizado somente em centros que possuem equipe cirúrgica com experiência na técnica. A continuidade do tratamento com a mesma equipe médica que já conhece o histórico cirúrgico do paciente é fator relevante para o sucesso do procedimento e minimização de riscos, especialmente em cirurgias cardíacas de alta complexidade.

A alegação da agravante de que sua rede credenciada em Cuiabá dispõe de toda estrutura necessária para o tratamento não se sobrepõe à indicação médica específica, especialmente considerando as particularidades do caso concreto. O médico assistente, que acompanha diretamente o paciente e conhece seu histórico clínico, está em melhor posição para determinar o tratamento mais adequado, incluindo o local de sua realização.

Quanto ao segundo requisito - o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo - também está evidenciado. A documentação médica demonstra que o agravado apresentava quadro de endocardite com evolução subaguda, com vegetação subaórtica que progrediu de 9mm para 12mm e piora da insuficiência aórtica, que evoluiu de leve para grave. Trata-se de condição que coloca em risco a vida do paciente, exigindo intervenção cirúrgica urgente.

A agravante argumenta que o quadro clínico do paciente não apresentava a urgência alegada, baseando-se no fato de que ele recebeu alta assistida da UTI e foi transferido em voo comercial para Curitiba. Contudo, essa circunstância não afasta a urgência do caso. Pelo contrário, demonstra a gravidade da situação que levou a família a buscar alternativas diante da demora na autorização formal e completa do procedimento.

Como bem esclarecido nas contrarrazões e documentado pelo médico assistente Dr. Abdon Salam, a transferência foi um ato médico coordenado, realizado em uma janela terapêutica estreita. O paciente, embora necessitando de cirurgia urgente devido à endocardite infecciosa e insuficiência aórtica grave, encontrava-se em condição clínica momentaneamente estabilizada com antibioticoterapia, o que possibilitou sua transferência com supervisão médica, após administração de antibióticos e com a equipe de destino já mobilizada para recebê-lo. Esta conduta médica, longe de descaracterizar a urgência, evidencia o manejo clínico responsável diante da necessidade de transferência para um centro especializado.

É importante compreender que a urgência médica nem sempre se traduz em instabilidade hemodinâmica imediata. Em casos de endocardite infecciosa, a indicação cirúrgica de urgência baseia-se principalmente no risco de embolização (quando fragmentos da vegetação se desprendem e obstruem vasos sanguíneos em outros órgãos) e na falha do tratamento clínico com antibióticos, como ocorreu no caso em análise. A estabilidade momentânea do paciente, que permitiu sua transferência, não elimina a necessidade urgente de intervenção cirúrgica para evitar complicações potencialmente fatais.

Por fim, quanto à alegação de irreversibilidade da medida, é importante esclarecer que, em situações envolvendo risco à vida e à saúde do paciente, o potencial prejuízo financeiro da operadora de plano de saúde não se sobrepõe ao direito fundamental à vida. Enquanto o dano financeiro é passível de ressarcimento futuro, a perda de uma vida é irreparável.

Ademais, a operadora de plano de saúde tem o dever contratual de custear os tratamentos necessários à preservação da saúde de seus beneficiários, recebendo mensalidades justamente para cobrir eventos como este. Não se trata, portanto, de um prejuízo inesperado, mas de uma contraprestação prevista no próprio contrato de plano de saúde.

Quanto à multa diária fixada pelo juízo de origem no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 300.000,00 (trezentos mil reais), entendo que se mostra adequada e proporcional à natureza da obrigação, à capacidade econômica da operadora de plano de saúde e, principalmente, à urgência da situação que envolve risco à vida do paciente. O valor estabelecido não se revela excessivo considerando a gravidade do caso e a necessidade de garantir o efetivo cumprimento da decisão judicial em tempo hábil para preservar a saúde do beneficiário, estando em conformidade com os parâmetros adotados em casos análogos.

Nesse sentido:

“Ementa: DIREITO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE A PACIENTE MENOR PORTADOR DE PÉ CONGÊNITO.
DIVERGÊNCIA ENTRE PRESCRIÇÃO MÉDICA E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA.
TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. MULTA DIÁRIA E PRAZO MANTIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral dos materiais cirúrgicos prescritos por médico assistente a paciente menor, portador de pé congênito, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber:
(i) se a operadora pode recusar materiais específicos indicados pelo médico assistente com base em parecer de junta médica;
(ii) se estão preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência; (iii) se a multa diária de R$ 1.500,00, limitada a R$ 50.000,00, e o prazo de cinco dias para cumprimento, mostram-se proporcionais.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a prevalência da prescrição do médico assistente sobre parecer de junta médica da operadora, por ser aquele quem acompanha diretamente o paciente.

4. O indeferimento de parte dos materiais solicitados compromete o êxito da cirurgia e a recuperação do menor, evidenciando fumus boni iuris e periculum in mora.

5. A negativa da operadora caracteriza conduta abusiva à luz do CDC, pois restringe tratamento indispensável à saúde do beneficiário.

6. A multa diária arbitrada e o prazo fixado mostram-se adequados e proporcionais para compelir ao cumprimento da obrigação, considerando a urgência do quadro clínico e a capacidade econômica da operadora.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de fornecimento de materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente quando tal conduta compromete o tratamento de paciente, sobretudo menor de idade portador de patologia congênita.

2. A prescrição médica individualizada deve prevalecer sobre o parecer da junta médica da operadora em situações de urgência ou de risco à saúde do beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.057.788/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a T., j. 14.08.2023; TJMT, RAC 1008726-60.2021.8.11.0055, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, 4a Câm. Dir. Priv., j. 29.03.2023; TJMT, RAI 1015494-36.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, 2a Câm. Dir. Priv., j. 21.09.2022.”

(N.U 1018296-02.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/10/2025, Publicado no DJE 01/10/2025)
(Negritei)

Diante de todo o exposto, verifico que estavam presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, sendo a decisão agravada adequada e proporcional diante da gravidade do caso e da urgência do procedimento cirúrgico.

Dispositivo.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2026

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036763-29.2025.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JAKSON AURELIO JARDIM PRATES - CPF: 284.738.841-91 (AGRAVADO), BRUNO RICARDO BARELA IORI - CPF: 017.258.031-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA CARDÍACA URGENTE. ENDOCARDITE INFECCIOSA. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TRANSFERÊNCIA PARA CENTRO ESPECIALIZADO.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e custeio integral de cirurgia cardíaca em paciente com endocardite infecciosa em autoenxerto aórtico, a ser realizada em instituto especializado de outro estado, conforme indicação médica.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se houve efetiva negativa de cobertura pela operadora; (ii) se estava caracterizada a urgência médica que justificasse a transferência para outro estado; e (iii) se a indicação do local específico para realização do procedimento deve prevalecer sobre a rede credenciada local.

III. Razões de decidir

3. A omissão ou demora injustificada na autorização de procedimentos urgentes equivale à negativa de cobertura.

4. A prescrição médica individualizada deve prevalecer sobre a indicação da operadora em situações de urgência ou de risco à saúde do beneficiário.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que deferiu pedido de tutela de urgência nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência (Processo no 1098743-48.2025.8.11.0041) ajuizada por JAKSON AURÉLIO JARDIM PRATES.

A decisão agravada determinou que a operadora de plano de saúde: a) autorizasse imediatamente a internação do autor no Instituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba (INC); b) autorizasse e custeasse integralmente a cirurgia cardíaca indicada, com fornecimento de todos os materiais necessários, inclusive o homoenxerto aórtico descelularizado, bem como os honorários da equipe médica; e c) comprovasse nos autos o cumprimento da decisão no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), até o limite de R$ 300.000,00 (trezentos mil reais).

O agravado, beneficiário do plano de saúde da agravante, foi diagnosticado com Endocardite Infecciosa em Autoenxerto Aórtico com complicador de Insuficiência Aórtica Importante, necessitando de intervenção cirúrgica de urgência. Segundo os documentos médicos, o paciente estava internado na UTI do Hospital Femina em Cuiabá-MT, apresentando quadro de endocardite com evolução subaguda, com vegetação subaórtica que progrediu de 9mm para 12mm e piora da insuficiência aórtica, que evoluiu de leve para grave.

O médico assistente recomendou que o procedimento fosse realizado no Instituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba (INC), mesmo local onde o paciente havia sido submetido a uma complexa Cirurgia de Ross em 2013, por se tratar de procedimento prévio complexo realizado somente em centros que possuem equipe cirúrgica com experiência na técnica.

Em suas razões recursais (Id. 323376358), a agravante argumenta, em síntese, que: a) não houve negativa de cobertura para o procedimento solicitado, tendo sido a guia de autorização devidamente emitida e autorizada em 25/09/2025; b) o quadro clínico do paciente, embora inspire cuidados, não apresenta a urgência alegada para transferência imediata para outro estado; c) o exame físico do paciente não demonstrava sinais clínicos compatíveis com repercussão hemodinâmica grave; d) a própria família do agravado informou que o paciente havia recebido alta assistida da UTI e estava em translado por voo comercial com destino a Curitiba, conduta incompatível com a gravidade que justificaria uma remoção emergencial; e) a rede credenciada em Cuiabá dispõe de toda estrutura necessária para o tratamento; e f) há risco de irreversibilidade da medida, pois em caso de improcedência da demanda, dificilmente a agravante seria ressarcida pelos valores despendidos.

Em decisão monocrática, indeferi o pedido de efeito suspensivo ao recurso, mantendo a decisão agravada até o julgamento final.

Em contrarrazões, o agravado sustenta que: a) a aprovação que constava no aplicativo era meramente protocolar e incompleta, não autorizando o tratamento nos moldes prescritos; b) a urgência era real e documentada, baseada no risco de embolização e na falha do tratamento clínico; c) a transferência foi um ato médico coordenado, realizado em uma janela terapêutica estreita; e d) a indicação do INC em Curitiba não foi um capricho, mas um critério técnico-científico baseado no fato de ser a mesma equipe que realizou a complexa cirurgia de Ross no paciente em 2013.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

A questão central deste agravo de instrumento consiste em verificar se estavam presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência em favor do agravado, determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse sua internação e cirurgia cardíaca no Instituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba (INC).

Para a concessão de uma tutela de urgência, é necessário que estejam presentes dois requisitos fundamentais: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Além disso, a lei estabelece que a tutela não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Analisando o primeiro requisito - a probabilidade do direito - verifico que está devidamente demonstrado nos autos. Os documentos médicos juntados ao processo comprovam que o agravado foi diagnosticado com Endocardite Infecciosa em Autoenxerto Aórtico com complicador de Insuficiência Aórtica Importante, necessitando de intervenção cirúrgica de urgência.

A agravante alega que não houve negativa de cobertura, pois a guia de autorização para o procedimento de troca valvar já estava com status "aprovada" em seu sistema. Contudo, essa aprovação mostrou-se meramente formal e incompleta, não contemplando todos os aspectos necessários para a realização do procedimento conforme prescrito pelos médicos assistentes, especialmente quanto ao local (Instituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba) e ao material específico (homoenxerto aórtico descelularizado).

É importante esclarecer que, em casos envolvendo tratamentos de saúde, a omissão ou demora injustificada na autorização de procedimentos urgentes equivale à negativa de cobertura. Conforme estabelecem as normas regulamentares do setor, os procedimentos de urgência e emergência devem ser autorizados imediatamente, sendo que o descumprimento desse prazo configura negativa indevida. No caso em análise, a operadora, embora tenha registrado o status "aprovado" em seu sistema interno, não emitiu a autorização formal e completa necessária para viabilizar o procedimento conforme prescrito, o que, na prática, impediu o acesso do beneficiário ao tratamento indicado. Quando um paciente necessita de intervenção médica urgente, cada dia de espera pode representar agravamento do quadro clínico e aumento do risco à sua vida.

Quanto à escolha do local para realização do procedimento, a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores e estaduais reconhece que cabe ao médico assistente - e não à operadora do plano de saúde - a definição do tratamento mais adequado ao paciente. Este entendimento está cristalizado em diversos julgados que estabelecem: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". O mesmo raciocínio se aplica à escolha do local de tratamento, especialmente em casos complexos como o presente.

No caso em análise, a indicação do Instituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba foi tecnicamente fundamentada, considerando que o agravado já havia sido submetido a uma complexa Cirurgia de Ross no mesmo hospital em 2013, e que se trata de procedimento realizado somente em centros que possuem equipe cirúrgica com experiência na técnica. A continuidade do tratamento com a mesma equipe médica que já conhece o histórico cirúrgico do paciente é fator relevante para o sucesso do procedimento e minimização de riscos, especialmente em cirurgias cardíacas de alta complexidade.

A alegação da agravante de que sua rede credenciada em Cuiabá dispõe de toda estrutura necessária para o tratamento não se sobrepõe à indicação médica específica, especialmente considerando as particularidades do caso concreto. O médico assistente, que acompanha diretamente o paciente e conhece seu histórico clínico, está em melhor posição para determinar o tratamento mais adequado, incluindo o local de sua realização.

Quanto ao segundo requisito - o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo - também está evidenciado. A documentação médica demonstra que o agravado apresentava quadro de endocardite com evolução subaguda, com vegetação subaórtica que progrediu de 9mm para 12mm e piora da insuficiência aórtica, que evoluiu de leve para grave. Trata-se de condição que coloca em risco a vida do paciente, exigindo intervenção cirúrgica urgente.

A agravante argumenta que o quadro clínico do paciente não apresentava a urgência alegada, baseando-se no fato de que ele recebeu alta assistida da UTI e foi transferido em voo comercial para Curitiba. Contudo, essa circunstância não afasta a urgência do caso. Pelo contrário, demonstra a gravidade da situação que levou a família a buscar alternativas diante da demora na autorização formal e completa do procedimento.

Como bem esclarecido nas contrarrazões e documentado pelo médico assistente Dr. Abdon Salam, a transferência foi um ato médico coordenado, realizado em uma janela terapêutica estreita. O paciente, embora necessitando de cirurgia urgente devido à endocardite infecciosa e insuficiência aórtica grave, encontrava-se em condição clínica momentaneamente estabilizada com antibioticoterapia, o que possibilitou sua transferência com supervisão médica, após administração de antibióticos e com a equipe de destino já mobilizada para recebê-lo. Esta conduta médica, longe de descaracterizar a urgência, evidencia o manejo clínico responsável diante da necessidade de transferência para um centro especializado.

É importante compreender que a urgência médica nem sempre se traduz em instabilidade hemodinâmica imediata. Em casos de endocardite infecciosa, a indicação cirúrgica de urgência baseia-se principalmente no risco de embolização (quando fragmentos da vegetação se desprendem e obstruem vasos sanguíneos em outros órgãos) e na falha do tratamento clínico com antibióticos, como ocorreu no caso em análise. A estabilidade momentânea do paciente, que permitiu sua transferência, não elimina a necessidade urgente de intervenção cirúrgica para evitar complicações potencialmente fatais.

Por fim, quanto à alegação de irreversibilidade da medida, é importante esclarecer que, em situações envolvendo risco à vida e à saúde do paciente, o potencial prejuízo financeiro da operadora de plano de saúde não se sobrepõe ao direito fundamental à vida. Enquanto o dano financeiro é passível de ressarcimento futuro, a perda de uma vida é irreparável.

Ademais, a operadora de plano de saúde tem o dever contratual de custear os tratamentos necessários à preservação da saúde de seus beneficiários, recebendo mensalidades justamente para cobrir eventos como este. Não se trata, portanto, de um prejuízo inesperado, mas de uma contraprestação prevista no próprio contrato de plano de saúde.

Quanto à multa diária fixada pelo juízo de origem no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 300.000,00 (trezentos mil reais), entendo que se mostra adequada e proporcional à natureza da obrigação, à capacidade econômica da operadora de plano de saúde e, principalmente, à urgência da situação que envolve risco à vida do paciente. O valor estabelecido não se revela excessivo considerando a gravidade do caso e a necessidade de garantir o efetivo cumprimento da decisão judicial em tempo hábil para preservar a saúde do beneficiário, estando em conformidade com os parâmetros adotados em casos análogos.

Nesse sentido:

“Ementa: DIREITO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE A PACIENTE MENOR PORTADOR DE PÉ CONGÊNITO.
DIVERGÊNCIA ENTRE PRESCRIÇÃO MÉDICA E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA.
TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. MULTA DIÁRIA E PRAZO MANTIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral dos materiais cirúrgicos prescritos por médico assistente a paciente menor, portador de pé congênito, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber:
(i) se a operadora pode recusar materiais específicos indicados pelo médico assistente com base em parecer de junta médica;
(ii) se estão preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência; (iii) se a multa diária de R$ 1.500,00, limitada a R$ 50.000,00, e o prazo de cinco dias para cumprimento, mostram-se proporcionais.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a prevalência da prescrição do médico assistente sobre parecer de junta médica da operadora, por ser aquele quem acompanha diretamente o paciente.

4. O indeferimento de parte dos materiais solicitados compromete o êxito da cirurgia e a recuperação do menor, evidenciando fumus boni iuris e periculum in mora.

5. A negativa da operadora caracteriza conduta abusiva à luz do CDC, pois restringe tratamento indispensável à saúde do beneficiário.

6. A multa diária arbitrada e o prazo fixado mostram-se adequados e proporcionais para compelir ao cumprimento da obrigação, considerando a urgência do quadro clínico e a capacidade econômica da operadora.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de fornecimento de materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente quando tal conduta compromete o tratamento de paciente, sobretudo menor de idade portador de patologia congênita.

2. A prescrição médica individualizada deve prevalecer sobre o parecer da junta médica da operadora em situações de urgência ou de risco à saúde do beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6o; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.057.788/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a T., j. 14.08.2023; TJMT, RAC 1008726-60.2021.8.11.0055, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, 4a Câm. Dir. Priv., j. 29.03.2023; TJMT, RAI 1015494-36.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, 2a Câm. Dir. Priv., j. 21.09.2022.”

(N.U 1018296-02.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/10/2025, Publicado no DJE 01/10/2025)
(Negritei)

Diante de todo o exposto, verifico que estavam presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, sendo a decisão agravada adequada e proporcional diante da gravidade do caso e da urgência do procedimento cirúrgico.

Dispositivo.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2026