Tribunal: TJMT
Processo: 1055518-85.2019.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-01-28
Data de publicação: 2026-02-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISTA FORA DA REDE CREDENCIADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, proposta por menor impúbere representada por sua genitora.
2. A sentença confirmou tutela de urgência e condenou a ré ao custeio integral do tratamento multidisciplinar da autora, com uso do método ABA, por equipe médica não credenciada, conforme prescrição médica. A condenação incluiu ainda custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.
3. A apelante alegou cerceamento de defesa por indeferimento de prova pericial e sustentou ausência de obrigação de cobertura fora da rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o julgamento antecipado da lide sem a produção de prova pericial configura cerceamento de defesa; e (ii) saber se é legítima a condenação de plano de saúde ao custeio de tratamento fora da rede credenciada, com base em prescrição médica fundamentada e ausência de profissionais habilitados na rede conveniada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A teor do art. 370, parágrafo único, do CPC, cabe ao juiz avaliar a necessidade da produção de provas. No caso, os documentos médicos constantes dos autos foram suficientes para a formação do convencimento judicial, inexistindo cerceamento de defesa.
6. A Lei no 14.454/2022 admite o custeio de procedimentos não incluídos no rol da ANS, quando justificados por prescrição médica e base científica. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de métodos indicados pelo médico assistente no tratamento de transtornos do espectro autista.
7. O STJ entende que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados para a cura, sendo ilícita a negativa baseada em critérios administrativos frente à prescrição médica.
8. A jurisprudência local confirma a obrigatoriedade do custeio de tratamentos multidisciplinares fora da rede conveniada, em razão da ausência de estrutura técnica compatível.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação cível desprovida. Sentença mantida. Honorários majorados para 15%, conforme art. 85, §11, do CPC.
Tese de julgamento: “1. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando os documentos constantes dos autos são suficientes à formação do convencimento. 2. É legítima a condenação de plano de saúde ao custeio de tratamento fora da rede credenciada, quando indicado por médico assistente e inexistente alternativa técnica equivalente na rede conveniada.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 370, p.u., e 85, §11; CC, art. 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no Ag 1350717/PA, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 31.03.2011; TJMT, Apelação Cível no 1003901-10.2020.8.11.0055, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, j. 25.08.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1055518-85.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[M. B. B. F. - CPF: 070.644.401-99 (APELADO), ADRIANE SANTOS DOS ANJOS - CPF: 031.644.501-09 (ADVOGADO), DANIEL GOMES SOARES DE SOUSA - CPF: 009.176.413-02 (ADVOGADO), KEITTY TATIANA BATISTA DA SILVA - CPF: 893.139.411-04 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MEDIAPE MEDIACAO, ARBITRAGEM E RECUPERACAO DE EMPRESAS E PERICIAS LTDA - CNPJ: 30.222.820/0001-99 (TERCEIRO INTERESSADO), KEITTY TATIANA BATISTA DA SILVA - CPF: 893.139.411-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISTA FORA DA REDE CREDENCIADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, proposta por menor impúbere representada por sua genitora.

2.

A sentença confirmou tutela de urgência e condenou a ré ao custeio integral do tratamento multidisciplinar da autora, com uso do método ABA, por equipe médica não credenciada, conforme prescrição médica. A condenação incluiu ainda custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

3.

A apelante alegou cerceamento de defesa por indeferimento de prova pericial e sustentou ausência de obrigação de cobertura fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.

Há duas questões em discussão: (i) saber se o julgamento antecipado da lide sem a produção de prova pericial configura cerceamento de defesa; e (ii) saber se é legítima a condenação de plano de saúde ao custeio de tratamento fora da rede credenciada, com base em prescrição médica fundamentada e ausência de profissionais habilitados na rede conveniada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5.

A teor do art. 370, parágrafo único, do CPC, cabe ao juiz avaliar a necessidade da produção de provas. No caso, os documentos médicos constantes dos autos foram suficientes para a formação do convencimento judicial, inexistindo cerceamento de defesa.

6.

A Lei no 14.454/2022 admite o custeio de procedimentos não incluídos no rol da ANS, quando justificados por prescrição médica e base científica. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de métodos indicados pelo médico assistente no tratamento de transtornos do espectro autista.

7.

O STJ entende que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados para a cura, sendo ilícita a negativa baseada em critérios administrativos frente à prescrição médica.

8.

A jurisprudência local confirma a obrigatoriedade do custeio de tratamentos multidisciplinares fora da rede conveniada, em razão da ausência de estrutura técnica compatível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Apelação cível desprovida. Sentença mantida. Honorários majorados para 15%, conforme art. 85, §11, do CPC.

Tese de julgamento:
“1. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando os documentos constantes dos autos são suficientes à formação do convencimento. 2. É legítima a condenação de plano de saúde ao custeio de tratamento fora da rede credenciada, quando indicado por médico assistente e inexistente alternativa técnica equivalente na rede conveniada.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 370, p.u., e 85, §11; CC, art. 422; Lei no 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgRg no Ag 1350717/PA, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 31.03.2011; TJMT, Apelação Cível no 1003901-10.2020.8.11.0055, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, j. 25.08.2022.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico, contra a sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, ajuizada por Marie Belém Batista Faust, menor impúbere representada por sua genitora, Keitty Tatiana Batista da Silva.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida e condenando a apelante a custear integralmente o tratamento multidisciplinar da menor, no método ABA, com os profissionais que já a acompanham, pelo período e carga horária prescritos nos relatórios médicos. Condenou ainda a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais, a apelante suscitou, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ao argumento de que o julgamento antecipado do mérito foi indevidamente proferido, sem a realização da prova pericial por ela requerida, que seria imprescindível para aferir a suficiência da rede credenciada para atendimento da apelada e para confrontar a necessidade de manutenção do tratamento fora dessa rede.

No mérito, afirma que não há obrigação legal ou contratual de custeio do tratamento fora da rede credenciada e requer, ao fim, a reforma da sentença, com a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, o retorno dos autos à origem para produção de prova pericial.

Em contrarrazões, a parte apelada defende a inexistência de cerceamento de defesa, por considerar suficiente o acervo probatório já constante dos autos. No mérito, pugna pela manutenção da sentença, destacando que a negativa de custeio integral do tratamento pela apelante ocorreu à revelia de prescrição médica fundamentada e diante da insuficiência técnica da rede credenciada.

A Procuradoria de Justiça, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

I - Da preliminar de cerceamento de defesa

A preliminar suscitada pela parte apelante – fundada na alegação de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem realização de prova pericial – não merece prosperar.

Nos termos do artigo 370, parágrafo único, do CPC, compete ao magistrado aferir a necessidade da produção de provas para formação do convencimento. Na hipótese dos autos, as provas documentais constantes do processo, especialmente os laudos médicos e os relatórios técnicos, mostraram-se suficientes para o deslinde da controvérsia, não se verificando prejuízo à ampla defesa.

Ressalte-se que o indeferimento motivado da produção de prova pericial não configura nulidade, sendo legítima a formação do juízo de convencimento com base no conjunto probatório existente. Inexistente, pois, qualquer irregularidade processual que enseje a nulidade da sentença.

II - Mérito

A controvérsia a controvérsia recursal em definir se houve cerceamento de defesa no julgamento antecipado da lide, bem como se é legítima a determinação judicial de custeio, por operadora de plano de saúde, de tratamento especializado em clínica não credenciada, nos termos da prescrição médica, diante da inexistência de profissionais habilitados na rede conveniada.

A autora, menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10: F84.0), ajuizou a presente ação requerendo a concessão de tutela de urgência e a condenação da ré à obrigação de custear integralmente tratamento multidisciplinar intensivo (25 a 40 horas semanais), com utilização da metodologia ABA, nas áreas de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia e outras especialidades, com os profissionais que já a acompanham.

Alegou que o plano de saúde réu limitou indevidamente a cobertura às terapias convencionais e com profissionais sem a devida especialização, o que não atenderia às suas necessidades clínicas. Requereu, além do tratamento, indenização por danos morais.

Extrai-se que os médicos responsáveis pelo acompanhamento da autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, prescreveram os seguintes tratamentos multidisciplinares, conforme laudo médico devidamente justificado (ID 328365382):
“A anamnese foi orientada pela sua genitora Keitty Tatiana Batista da Silva e Giselle Belém Moreira Lima, responsáveis pela menor em 04/10/2018. Apresenta comprometido da comunicação e socialização, e apresentou comprometimentos sensitivos e sensoriais além de medos exacerbados. Tem HD Transtorno do Espectro Autista CID10 F84, CID 6a02.1. Está em terapias interdisciplinares a saber: Fonoaudiologia 2h semanais; Terapia Ocupacional 5h semanais; Pedagogia 2h semanais; Psicomotricidade 2h semanais; Musicoterapia 2h semanais e Fisioterapia 2 horas semanais. Tem minha orientação para acompanhamento pelo método ABA. Solicito avalição Fisioterápica motora e manutenção das terapias em curso.”

A solicitação foi negada pela operadora, que informou que o contrato firmado com a beneficiária prevê cobertura apenas para os procedimentos constantes no Rol de Procedimentos de Cobertura Obrigatória da ANS, o qual não incluía expressamente o método ABA como de cobertura obrigatória. (ID 328365355)
.

No entanto, o STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro. Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais. A Lei no 14.454/2022, acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei no 9.656/1998, estabelecendo expressamente a possibilidade de cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos não previstos no rol da ANS, quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

A Resolução Normativa ANS no 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 1o/7/2022, a cobertura de
qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento
. Em seguida, a Resolução Normativa 541/2022, modificou a Resolução Normativa 465/2021 (Rol da ANS), alterando os procedimentos referentes aos atendimentos com esses profissionais para revogar suas diretrizes de utilização.

Além disso, o STJ também já firmou o posicionamento de que “o
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/3/2011).

Nesse sentido, é a jurisprudência desta Egrégia Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição[...] (N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 25/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)

Por fim, restou evidenciado que a rede própria da operadora não dispunha de profissionais com habilitação técnica específica no método ABA, circunstância que, por si só, justifica a manutenção do tratamento com os profissionais já vinculados à criança, evitando-se descontinuidade ou prejuízo terapêutico.

Portanto, não merece reparo a sentença quanto ao dever de cobertura para fornecimento dos tratamentos de acordo com os métodos indicados pelo médico assistente.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para manter inalterada a sentença.

Majoro os honorários advocatícios fixados em sentença para 15%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/01/2026