Tribunal: TJMT
Processo: 1017418-27.2020.8.11.0041
Órgão julgador: ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-22

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. PORTABILIDADE. CARÊNCIA INDEVIDA. COBERTURA PARCIAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio integral de tratamento domiciliar (home care), reembolso de despesas e pagamento de indenização por dano moral.
2. Fato relevante. Beneficiária adolescente, portadora de doença crônica com comprometimento motor, pleiteia tratamento domiciliar contínuo, negado pela operadora sob alegação de carência decorrente de portabilidade.
3. Decisão anterior. Sentença reconheceu a abusividade da negativa, afastou a carência, condenou ao custeio integral do tratamento, ao reembolso das despesas e ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura fundada em carência contratual decorrente de portabilidade; (ii) saber se o tratamento domiciliar indicado configura internação domiciliar (home care) ou assistência domiciliar; (iii) saber se há obrigação de custeio integral dos procedimentos indicados; e (iv) saber se há dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura por carência é indevida quando comprovada a adimplência no plano anterior e a regularidade da portabilidade, inexistindo prova de irregularidade imputável à beneficiária.
4. O tratamento prescrito caracteriza assistência domiciliar, e não internação domiciliar, pois não exige estrutura hospitalar contínua, mas acompanhamento multiprofissional periódico.
5. O plano de saúde deve custear os serviços essenciais indicados, nos limites da assistência domiciliar necessária, sendo indevida a imposição de cobertura integral de estrutura típica de internação domiciliar sem indicação clínica.
6. Não há obrigação de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar com finalidade educacional, por ausência de cobertura contratual e natureza não assistencial do serviço.
7. O mero inadimplemento contratual, sem demonstração de efetiva lesão a direitos da personalidade, não configura dano moral indenizável.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido.
“Tese de julgamento:” “1. É indevida a negativa de cobertura de tratamento de saúde fundada em carência quando comprovada a regularidade da portabilidade e a adimplência do beneficiário. 2. O tratamento domiciliar deve ser custeado pelo plano de saúde nos limites da assistência domiciliar indicada, não abrangendo internação domiciliar sem necessidade clínica. 3. Não há obrigatoriedade de cobertura de acompanhamento terapêutico com natureza educacional fora do ambiente clínico. 4. O inadimplemento contratual, por si só, não enseja dano moral indenizável.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, art. 927; CDC, art. 14.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.728.042/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 08.11.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.280.825/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 19.02.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017418-27.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. C. G. - CPF: 056.103.241-65 (APELADO), BRUNO PROENCA - CPF: 018.070.201-77 (ADVOGADO), CARLA CRISTINA CEZARIO - CPF: 695.590.741-72 (ADVOGADO), FLORA FELIX LONDERO SILVA - CPF: 024.916.331-40 (ADVOGADO), RENATA SILVA COSTA SALCI - CPF: 039.301.946-27 (ADVOGADO), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SELMA FERREIRA DA SILVA - CPF: 545.039.141-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. PORTABILIDADE. CARÊNCIA INDEVIDA. COBERTURA PARCIAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio integral de tratamento domiciliar (home care), reembolso de despesas e pagamento de indenização por dano moral.

2.

Fato relevante. Beneficiária adolescente, portadora de doença crônica com comprometimento motor, pleiteia tratamento domiciliar contínuo, negado pela operadora sob alegação de carência decorrente de portabilidade.

3.

Decisão anterior. Sentença reconheceu a abusividade da negativa, afastou a carência, condenou ao custeio integral do tratamento, ao reembolso das despesas e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há quatro questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura fundada em carência contratual decorrente de portabilidade; (ii) saber se o tratamento domiciliar indicado configura internação domiciliar (home care) ou assistência domiciliar; (iii) saber se há obrigação de custeio integral dos procedimentos indicados; e (iv) saber se há dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A negativa de cobertura por carência é indevida quando comprovada a adimplência no plano anterior e a regularidade da portabilidade, inexistindo prova de irregularidade imputável à beneficiária.

4.

O tratamento prescrito caracteriza assistência domiciliar, e não internação domiciliar, pois não exige estrutura hospitalar contínua, mas acompanhamento multiprofissional periódico.

5.

O plano de saúde deve custear os serviços essenciais indicados, nos limites da assistência domiciliar necessária, sendo indevida a imposição de cobertura integral de estrutura típica de internação domiciliar sem indicação clínica.

6.

Não há obrigação de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar com finalidade educacional, por ausência de cobertura contratual e natureza não assistencial do serviço.

7.

O mero inadimplemento contratual, sem demonstração de efetiva lesão a direitos da personalidade, não configura dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso parcialmente provido.

“Tese de julgamento:”
“1. É indevida a negativa de cobertura de tratamento de saúde fundada em carência quando comprovada a regularidade da portabilidade e a adimplência do beneficiário. 2. O tratamento domiciliar deve ser custeado pelo plano de saúde nos limites da assistência domiciliar indicada, não abrangendo internação domiciliar sem necessidade clínica. 3. Não há obrigatoriedade de cobertura de acompanhamento terapêutico com natureza educacional fora do ambiente clínico. 4. O inadimplemento contratual, por si só, não enseja dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5o, V e X; CC, art. 927; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.728.042/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 08.11.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.280.825/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3a Turma, j. 19.02.2019.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

Trata-se de recurso de apelação interposto por Bradesco Seguros S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por A. C. G., julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral, em regime de
home care
, dos tratamentos prescritos e daqueles que vierem a ser indicados, condenar ao reembolso integral das despesas comprovadas e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação, bem como majorar a multa diária pelo descumprimento reiterado das decisões judiciais.

Sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura decorreu da existência de período de carência contratual, em razão da ausência de comprovação de adimplência da beneficiária junto à operadora anterior no momento da portabilidade especial, inexistindo ilegalidade em sua conduta. Aduz que determinados tratamentos pleiteados, notadamente o
home care
e terapias correlatas, não possuem cobertura obrigatória, por ausência de previsão no rol da ANS e por expressa exclusão contratual. Afirma, ainda, a inexistência de ato ilícito e de dano moral indenizável, pugnando pela reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, pela redução da condenação e da multa aplicada.

Em contrarrazões, a apelada sustenta a regularidade da portabilidade e a comprovação da adimplência, afirmando que eventuais entraves administrativos não podem ser opostos à beneficiária. Defende a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade de continuidade do tratamento essencial, diante do quadro clínico grave e crônico, bem como a correção da sentença quanto à condenação ao custeio integral, reembolso e indenização por danos morais, requerendo a manutenção do julgado.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SRA. DESEMBARGADORA ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA

Egrégia Câmara

A controvérsia recursal cinge-se em verificar a legalidade da negativa de cobertura do tratamento domiciliar (
home care
) e terapias correlatas sob o fundamento de carência contratual decorrente da portabilidade, bem como a existência de obrigação de custeio integral dos procedimentos indicados, a configuração de dano moral indenizável e a adequação da multa fixada pelo descumprimento das decisões judiciais.

A apelante sustenta que o tratamento pleiteado não se enquadra como internação domiciliar, modalidade não prevista contratualmente e não incluída no rol obrigatório da ANS, diferenciando-a da assistência domiciliar. Já a parte autora afirma que o tratamento domiciliar indicado, independentemente de sua classificação técnica, constitui medida essencial e contínua à preservação da saúde, não podendo ser obstado por limitações contratuais.

Consta dos autos que a autora, adolescente, portadora de doença crônica hipóxica com comprometimento motor significativo, necessitando de cuidados contínuos e alimentação por via enteral, ajuizou a presente ação visando à obtenção de tratamento domiciliar integral, sob alegação de negativa indevida pela operadora de saúde, mesmo diante da portabilidade especial do plano.

A tutela de urgência foi deferida para determinar
a empresa ré se abstenha de impor carência ao plano de saúde em questão, patrocinando integralmente o tratamento domiciliar (home care) da autora, inclusive: Nutrição Enteral, Dieta com Isosource Soyafiber; consulta regular com médico intensivista; neurologista; ortopedista; fonoaudiologia (2 vezes por semana); fisioterapia motora e respiratória (7 vezes por semana); método Bobath; cinesioterapia; pediasuit; enfermagem 24 horas com acompanhamento escolar (inclusão); equoterapia e hidroterapia contínua (2 vezes por semana); boton mickey 24fr de 2.5 centímetros (troca a cada 6 meses); terapia ocupacional e acompanhamento multiprofissional que se fizer necessário.
(ID 328080916).

A requerida apresentou contestação sustentando a inexistência de requisitos para portabilidade especial e a ausência de cobertura contratual para os procedimentos pleiteados. No curso do processo, foram relatados atrasos no reembolso das despesas e interrupção do tratamento, com juntada de documentação médica indicando agravamento do quadro clínico.

No tocante à alegação de carência contratual, também não assiste razão à apelante. Isso porque, conforme se extrai dos autos, especialmente do documento de ID 31397176 – pág. 03, a autora se encontrava adimplente com as mensalidades do plano de saúde anterior no momento da solicitação de portabilidade, circunstância que afasta a justificativa apresentada para a imposição de novos prazos de carência.

Ademais, a apelante não se desincumbiu do ônus de comprovar a suposta irregularidade no procedimento de portabilidade, deixando de demonstrar quais documentos teriam sido efetivamente exigidos ou não apresentados pela parte autora, inexistindo prova de que esta deixou de encaminhar os comprovantes de pagamento necessários. Nesse contexto, revela-se indevida a negativa de cobertura fundada em carência, por ausência de respaldo fático nos autos.

Da internação domiciliar (
Home Care
)

A apelante busca diferenciar assistência domiciliar (ampla, ambulatorial) de internação domiciliar (home care - estrutura hospitalar em casa), argumentando que nenhuma dessas modalidades constitui obrigação automática do plano, especialmente a internação domiciliar depende de previsão contratual ou acordo específico.

E sustenta que o caso não se enquadra como cobertura obrigatória em nenhuma dessas modalidades, especialmente a internação domiciliar (home care), que é expressamente excluída pelo contrato e não integra o rol obrigatório da ANS. Em reforço, argumenta que o
home care
só seria devido se houvesse previsão contratual ou acordo específico.

A autora postulou o atendimento domiciliar como necessidade de tratamento contínuo essencial, em regime de
home care
, sustentando que o tratamento foi prescrito por médicos, é indispensável diante do quadro clínico grave e envolve acompanhamento multiprofissional contínuo.

A controvérsia relativa ao custeio do tratamento domiciliar exige, inicialmente, a adequada distinção entre as modalidades de atenção à saúde prestadas em domicílio.

Conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, o serviço denominado
home care
comporta duas espécies distintas: a assistência domiciliar, caracterizada como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas no domicílio do paciente; e a internação domiciliar, que pressupõe a prestação de cuidados em tempo integral, com utilização de estrutura e tecnologia próprias de ambiente hospitalar, voltadas a pacientes em estado clínico mais grave (REsp 1.728.042/SP, DJe 08/11/2018).

A distinção não é meramente terminológica, mas possui relevante repercussão jurídica, especialmente quanto à extensão da obrigação da operadora de plano de saúde, na medida em que a internação domiciliar, por implicar substituição da internação hospitalar, pode demandar estrutura complexa e contínua, ao passo que a assistência domiciliar se limita a atendimentos periódicos, conforme necessidade clínica do paciente.

No caso da autora a prescrição médica que instruiu a inicial contém o seguinte teor:

PACIENTE DE 7 ANOS E 7 MESES DE IDADE, PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL TETRA ESPÁSTICA, COM ENCURTAMENTO MIOTENDÍNEOS, MAS REDUTÍVEIS, EPILEPSIA PARCIALMENTE CONTROLADA, COM USO DE MEDICAÇÃO E ATRASO DO DNPM GLOBAL. EM USO DE GASTROSTOMIA E CADEIRA DE RODAS, COM IMPORTANTE MELHORA E ESTABILIDADE DO QUADRO MOTOR E DO HUMOR COM OS CUIDADOS DA MÃE, INCLUSÃO ESCOLAR, E OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM E MÉDICOS, REALIZADOS POR HOME CARE.
TENDO EM VISTA SUA MELHORA, E POR NÃO SER DEPENDENTE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA,
SE BENEFICIARIA TEM CONDIÇÕES CLÍNICAS E TEM INDICAÇÃO DO ORTOPEDISTA QUE ACOMPANHA A CRIANÇA, DE TERAPIAS DE REABILITAÇÃO PELO MÉTODO BOBATH, QUE O HOME CARE NÃO OFERECE, E DE REALIZAR AS DEMAIS TERAPIAS COMO FONOAUDIOLOGIA E TO, EM CENTROS REGULARES, PARA INTERAGIR COM OUTRAS CRIANÇAS E OUTROS ESPAÇOS FÍSICOS, AO INVÉS DE FICAR CONFINADA A SUA CASA,
DESDE QUE MANTENHA ACOMPANHAMENTO DA TÉCNICA DE ENFERMAGEM EM TEMPO INTEGRAL PARA SEUS CUIDADOS PESSOAIS E MEDICAMENTOS.

O laudo médico evidencia que a paciente não necessita de estrutura hospitalar em domicílio, mas apenas de acompanhamento contínuo de enfermagem e suporte terapêutico, sendo recomendada, inclusive, a realização de atividades fora do ambiente domiciliar. Trata-se, portanto, de hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar.

Não havendo demonstração de necessidade de atenção contínua e ininterrupta com suporte tecnológico equivalente ao ambiente hospitalar, mas sim de acompanhamento multiprofissional periódico, ajustado às condições clínicas apresentadas.

Nesse contexto, a jurisprudência desta Egrégia Quarta Câmara de Direito Privado tem se orientado no sentido de que o plano de saúde deve assegurar os serviços indispensáveis ao tratamento domiciliar, conforme indicação médica, porém sem impor à operadora a obrigação de custear estrutura típica de internação quando ausente a correspondente necessidade clínica. Nesse sentido:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOME CARE – TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS POR DIA – CUSTEIO NEGADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – PERÍCIA JUDICIAL DESFAVORÁVEL – RECUSA LÍCITA – QUADRO CLÍNICO QUE NÃO DEMANDA ATENÇÃO ESPECIALIZADA ININTERRUPTAMENTE – INDICAÇÃO DE CUIDADOR – ÔNUS DA FAMÍLIA – RECURSO DA RÉ PROVIDO E DO AUTOR NÃO PROVIDO.
O plano de saúde deve disponibilizar os profissionais indispensáveis ao tratamento em ambiente domiciliar conforme indicação dos médicos que acompanham o paciente, porém não se mostra razoável a presença do serviço de enfermagem diário quando ao autor é indicado assistência e não internação domiciliar.
O técnico de enfermagem deve ser assegurado em conformidade com as necessidades médicas básicas, tais como administração de medicamentos via endovenosa, coleta de exames, limpeza de curativos, trocas de sondas, entre outros atendimentos que precisam ser realizados por pessoas com formação específica; ao cuidador incumbe auxiliar o paciente nas atividades da vida diária, sendo o custeio de responsabilidade da família. (N.U 1001194-60.2019.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/05/2024, Publicado no DJE 17/05/2024)

No mesmo sentido:

4.
A distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar é crucial para verificar a legalidade da cobrança de coparticipação pelos serviços prestados, sendo necessária a produção de prova pericial para classificação do atendimento prestado ao beneficiário idoso, portador de Mal de Parkinson e diversas comorbidades.
5. É nula a sentença que se fundamenta em norma revogada, sobretudo quando deixa de explicitar de forma adequada as razões pelas quais dispositivos já extintos à época do ajuizamento da ação seriam aplicáveis ao caso concreto, em afronta ao disposto no art. 489, § 1o, I, do Código de Processo Civil. IV. Dispositivo e tese: 6. Recurso de apelação provido para anular a sentença, com retorno dos autos à origem, a fim de viabilizar a dilação probatória. Tese de julgamento:

"1. É nula a sentença que, em causa complexa, indefere a produção de provas requeridas para esclarecer a natureza do serviço prestado por plano de saúde, comprometendo o contraditório e a ampla defesa. 2. A utilização de norma revogada configura nulidade por ausência de fundamentação válida, nos termos do art. 489, §1o, do CPC." (N.U 1025644-50.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/11/2025, Publicado no DJE 11/11/2025)

Assim, embora seja indevida a negativa genérica de cobertura do tratamento domiciliar, não se pode admitir a imposição de obrigação ampla e irrestrita à operadora, desvinculada da efetiva necessidade médica, sob pena de desvirtuamento do equilíbrio contratual.

Dessa forma, o custeio deve ser assegurado nos limites da assistência domiciliar efetivamente indicada, compreendendo os serviços técnicos indispensáveis ao tratamento da paciente, conforme prescrição médica, não se estendendo, contudo, à estrutura integral típica de internação domiciliar, quando ausente a correspondente indicação clínica.

Dos atendimentos fora do ambiente clínico.

No entanto, em relação à cobertura de “acompanhante terapêutico” fora do ambiente clínico, também segundo entendimento do STJ, salvo previsão contratual expressa,
a cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024).

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico especialista, à exceção do atendimento prestado em ambiente domiciliar e escolar (acompanhante terapêutico), que apresenta natureza educacional.

Nesse mesmo sentido, a jurisprudência desta E. Câmara:

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E NECESSIDADE DE CONTINUIDADE COM A MESMA EQUIPE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de tratamento essencial, indicado por médico especializado, fora da rede credenciada, configura abusividade quando não há prestadores especializados na localidade e o tratamento é indispensável à saúde do beneficiário
. É assegurado ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID10 F84), o direito à continuidade do tratamento com a equipe que já o acompanha, quando demonstrado que a alteração de equipe pode gerar prejuízos significativos ao seu desenvolvimento.
A ampliação das regras de cobertura pela ANS para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o método ABA, vincula as operadoras de saúde à obrigatoriedade de custeio desses tratamentos, conforme indicados para o caso concreto.
(N.U 1020381-23.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2024, Publicado no DJE 14/11/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA [...] PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]
A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.
(N.U 1038757-28.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/07/2024, Publicado no DJE 20/07/2024)

Ausência de cobertura para itens e terapias específicas por ausência de inclusão no Rol da ANS

A apelante aponta que diversos itens incluídos não possuem cobertura obrigatória ou não estão vinculados ao ato cirúrgico, dentre os quais equoterapia, hidroterapia. musicoterapia.

A Resolução Normativa ANS no 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 1o/7/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento. Em seguida, a Resolução Normativa 541/2022, modificou a Resolução Normativa 465/2021 (Rol da ANS), alterando os procedimentos referentes aos atendimentos com esses profissionais para revogar suas diretrizes de utilização, ou seja, para eliminar as condições exigidas para a cobertura obrigatória do tratamento correspondente.

Em relação à obrigatoriedade de cobertura de Equoterapia, esta Câmara possui o entendimento pacificado de que, embora não prevista no rol da ANS, é reconhecida pela Lei no 13.830/2019 como método de reabilitação nas áreas de saúde, educação e equitação, sendo considerada eficaz para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento e, portanto, deve ser garantida pelo plano de saúde. Inclusive, o entendimento tem como fundamento a jurisprudência do STJ:

“6. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo
a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral.
(AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023.)

A orientação mais recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é no sentido de reconhecer a possibilidade de cobertura dos métodos Pediasuit/
Therasui
t, seja porque são utilizados no decorrer das sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, estas previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes restritivas de utilização, seja porque, conforme os parâmetros estabelecidos pela própria ANS, tais métodos não podem ser considerados experimentais. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior, em recente julgamento (REsp n. 2.108.440/GO e REsp n. 2.125.696/SP),
alterou o entendimento jurisprudencial no sentido de que não seria obrigatória a cobertura dos métodos fisioterápicos Pediasuit e assemelhados (Therasuit e Treini), por terem caráter meramente experimental, para consignar que
"a terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental
"
. (REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.). 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.206.366/SC, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 5/9/2025.)

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA. PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. [...] 5.
Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.
6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA no 81265770001), como suporte de posicionamento. 7.
Hipótese em que a terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização
; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental. 8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)

Além disso, muito antes da edição da referida Resolução Normativa, a Corte já possuída orientação pacífica de que "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento". (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013).

Conclui-se, portanto, que os métodos terapêuticos em questão, quando indicados pelo médico assistente para o tratamento da pessoa portadora de transtornos globais do desenvolvimento, são de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.

Assim, não merece reparo a sentença quanto à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos prescritos.

Dos Danos Morais

Em relação aos danos morais, verídico que assiste razão à recorrente.

No contexto da responsabilidade civil, especialmente em contratos de planos de saúde, é preciso diferenciar o simples descumprimento contratual das situações que realmente causam impacto na esfera moral do indivíduo. A negativa de cobertura, mesmo se posteriormente considerada indevida, não gera, automaticamente, direito à indenização por dano moral, em especial quando não demonstrado que houve interrupção do tratamento ou agravamento da condição clínica da paciente ou outros prejuízos à saúde em decorrência específica de eventual negativa de atendimento, bem como diante da ausência de comprovação do alegado abalo psicológico.

Nesse sentido, é o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde,
que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde,
somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
. 2. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar
não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante
, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1940890/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 1/2/2022).

Anote-se, por fim, que a alegação de descumprimento da decisão liminar ou eventual atraso nos reembolsos deve ser sancionada por meio de sanção processual (multa), já fixada no curso do processo e confirmada na sentença.

Impossibilidade de cobertura ilimitada

No que se refere à extensão da obrigação imposta, assiste razão à apelante ao sustentar a impossibilidade de cobertura ilimitada.

Com efeito, a sentença, ao determinar o custeio integral de todos os tratamentos indicados e daqueles que vierem a ser prescritos, acabou por impor obrigação genérica e indeterminada, desvinculada de parâmetros objetivos e da efetiva necessidade clínica comprovada nos autos. Embora seja devida a cobertura dos tratamentos, conforme prescrição médica, tal obrigação deve se restringir aos procedimentos efetivamente indicados e necessários ao quadro da paciente, não sendo possível compelir a operadora ao custeio amplo e irrestrito de quaisquer terapias futuras, sem qualquer delimitação.

Assim, impõe-se o acolhimento do recurso da apelante neste ponto, para adequar a condenação aos limites da assistência cuja necessidade tenha sido comprovada e deferida nos autos, afastando-se a imposição de cobertura ilimitada em relação aos atendimentos futuros.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação da Bradesco Seguros S/A, para excluir da condenação a obrigatoriedade de fornecimento de serviço de internação domiciliar (
home care)
, dos atendimentos realizados em ambiente escolar, bem como a condenação à indenização por danos morais, bem como para limitar a condenação aos tratamentos indicados na inicial e em decisões posteriores que adequaram a medida liminar.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/04/2026