Tribunal: TJMT
Processo: 1018139-37.2024.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-15

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO-SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por seguradora contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com pagamento direto aos prestadores de serviços, além de condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) definir se existe obrigatoriedade de custeio integral do tratamento multidisciplinar para TEA fora da rede credenciada; (ii) estabelecer quais os limites do reembolso quando o tratamento é realizado em clínica não credenciada; e (iii) verificar se estão configurados os danos morais decorrentes da negativa de cobertura direta.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.
A seguradora não dispunha de rede credenciada suficiente para atender às necessidades específicas do autor, conforme evidenciado pela própria resposta formal da operadora informando a insuficiência de rede na região pleiteada.
Não é razoável impor ao beneficiário o ônus de arcar previamente com valores mensais elevados (aproximadamente R$ 16.200,00) para posterior reembolso, especialmente considerando a urgência e continuidade do tratamento necessário ao desenvolvimento do menor.
O contrato de seguro-saúde, embora constitua primariamente um contrato de reembolso, faculta ao segurado a opção por profissional referenciado que poderá cobrar diretamente da seguradora, modalidade que visa facilitar a utilização do seguro.
A ruptura do vínculo terapêutico já estabelecido com os profissionais poderia comprometer a evolução clínica do paciente, em razão da rigidez e dificuldade de adaptação a novos vínculos, características próprias do TEA.
As terapias prescritas ao menor são realizadas em clínicas e/ou consultórios, não se aplicando a alegação de que não haveria cobertura para atendimentos em escolas ou domicílios.
Não ficou demonstrado que a conduta da seguradora tenha causado abalo moral ao autor que ultrapassasse o mero aborrecimento, tendo o tratamento sido iniciado mediante decisão liminar, sem prejuízo ao paciente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.
Quando a seguradora não dispõe de rede referenciada adequada para o tratamento específico prescrito pelo médico assistente, impõe-se a obrigação de custeio integral do tratamento fora da rede, com pagamento direto aos prestadores de serviço.
A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual, sem demonstração de má-fé ou agravamento do quadro clínico do beneficiário, não configura dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018139-37.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JULIANE DE OLIVEIRA QUEIROZ BARROS - CPF: 739.899.672-15 (APELANTE), MAYARA FERNANDA MARTINS DA MATA - CPF: 729.911.271-04 (ADVOGADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), L. D. O. B. - CPF: 092.528.481-50 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), JULIANE DE OLIVEIRA QUEIROZ BARROS - CPF: 739.899.672-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO-SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por seguradora contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com pagamento direto aos prestadores de serviços, além de condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se existe obrigatoriedade de custeio integral do tratamento multidisciplinar para TEA fora da rede credenciada; (
ii
) estabelecer quais os limites do reembolso quando o tratamento é realizado em clínica não credenciada; e (
iii
) verificar se estão configurados os danos morais decorrentes da negativa de cobertura direta.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

A seguradora não dispunha de rede credenciada suficiente para atender às necessidades específicas do autor, conforme evidenciado pela própria resposta formal da operadora informando a insuficiência de rede na região pleiteada.

Não é razoável impor ao beneficiário o ônus de arcar previamente com valores mensais elevados (aproximadamente R$ 16.200,00) para posterior reembolso, especialmente considerando a urgência e continuidade do tratamento necessário ao desenvolvimento do menor.

O contrato de seguro-saúde, embora constitua primariamente um contrato de reembolso, faculta ao segurado a opção por profissional referenciado que poderá cobrar diretamente da seguradora, modalidade que visa facilitar a utilização do seguro.

A ruptura do vínculo terapêutico já estabelecido com os profissionais poderia comprometer a evolução clínica do paciente, em razão da rigidez e dificuldade de adaptação a novos vínculos, características próprias do TEA.

As terapias prescritas ao menor são realizadas em clínicas e/ou consultórios, não se aplicando a alegação de que não haveria cobertura para atendimentos em escolas ou domicílios.

Não ficou demonstrado que a conduta da seguradora tenha causado abalo moral ao autor que ultrapassasse o mero aborrecimento, tendo o tratamento sido iniciado mediante decisão liminar, sem prejuízo ao paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.

Quando a seguradora não dispõe de rede referenciada adequada para o tratamento específico prescrito pelo médico assistente, impõe-se a obrigação de custeio integral do tratamento fora da rede, com pagamento direto aos prestadores de serviço.

A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual, sem demonstração de má-fé ou agravamento do quadro clínico do beneficiário, não configura dano moral indenizável.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL No
1018139-37.2024.8.11.0041

BRADESCO SAUDE S/A X LEONARDO DE OLIVEIRA BARROS

RELATÓRIO

Eminentes Pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A co
m o fito de reformar a
sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível de Cuiabá/MT
que
, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer, ajuizada por L.D.O.B., menor representado por sua genitora Juliane de Oliveira Queiroz Barros
,
julgou procedentes os pedidos formulados para confirmar a tutela anteriormente concedida, determinando que a requerida custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com os profissionais que já o acompanham, devendo os valores serem repassados diretamente aos prestadores de serviços. Além disso, condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, bem como ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a apelante sustenta
a
ausência de ato ilícito, argumentando que sua conduta foi regular e em conformidade com as normas da ANS. Afirma que o seguro em questão constitui um contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos, e que disponibiliza uma rede referenciada para facilitar a utilização do seguro.

A apelante argumenta que, conforme a RN 465/2021 da ANS, há cobertura para sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, mas apenas quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura para atendimentos em escolas, domicílio ou academias.

Sustenta que o relatório médico anexado pelo apelado determina a cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar/escolar, o que extrapola os limites contratuais de uma seguradora de saúde.

Aduz ainda que não há obrigatoriedade de custeio em clínica particular, exceto em casos de indisponibilidade de prestador na rede credenciada, conforme a RN 566/2022 da ANS.

Alega que, caso o apelado opte por realizar o tratamento em clínica de sua preferência não credenciada, os reembolsos deverão ocorrer nos limites do contrato, conforme previsto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

Quanto aos danos morais, a apelante argumenta que não houve conduta ilícita ou culposa de sua parte, tampouco restou demonstrado o suposto dano sofrido pelo apelado,
tratando-se de mero aborrecimento. Subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Por fim, requer a aplicação dos consectários legais à luz das alterações legislativas promovidas pela Lei 14.905/2024, que estabeleceu o IPCA como índice de correção monetária e a Taxa Legal para juros moratórios, em substituição à Taxa Selic.

Sem c
ontrarrazões.

O Ministério Público, em seu parecer, opinou pelo parcial provimento do recurso, apenas para afastar a condenação em danos morais, mantendo-se a obrigação de custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, com pagamento direto aos prestadores de serviços.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes
Pares:

O contexto fático revela que o menor, atualmente com 8 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-11: 6A02.2), necessitando de tratamento multidisciplinar composto por neurologia infantil, psicologia com abordagem ABA e modelo DENVER, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia e psicomotricidade. Ao solicitar atendimento junto à operadora do plano de saúde, esta informou a insuficiência de rede credenciada na região pleiteada, oferecendo apenas a possibilidade de reembolso das terapias realizadas na rede particular, cujos valores mensais totalizariam aproximadamente R$ 16.200,00.

A controvérsia
está em saber se há
obrigatoriedade de custeio integral do tratamento multidisciplinar para TEA fora da rede credenciada;
bem como
quais

os limites do reembolso quando o tratamento é realizado em clínica não credenciada; e
se configurados os
danos morais decorrentes da negativa de cobertura direta.

Passo à análise do mérito.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
".

No que tange à obrigação de custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, a sentença não merece reparos.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa no 539/2022, que alterou a RN no 465/2021, estabeleceu expressamente que, para o tratamento de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, "
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
" (art. 6o, §4o).

No caso em análise, restou demonstrado que a seguradora apelante não dispunha de rede credenciada suficiente para atender às necessidades específicas do autor, conforme evidenciado pela própria resposta formal da operadora, informando a insuficiência de rede credenciada na região pleiteada (ID
347764378
).

Diante dessa situação, não se mostra razoável impor ao beneficiário o ônus de arcar previamente com valores mensais elevados para posterior reembolso, especialmente considerando a urgência e a continuidade do tratamento necessário ao desenvolvimento do menor.

A apelante argumenta que o contrato de seguro-saúde constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos. Contudo, o próprio contrato faculta ao segurado a opção por profissional ou estabelecimento médico referenciado, que poderá cobrar diretamente da seguradora em nome e por conta do segurado.

Essa modalidade alternativa ao regime de reembolso visa justamente facilitar a utilização do seguro, evitando que o segurado tenha que desembolsar previamente valores elevados.

Nesse contexto, quando a seguradora não dispõe de rede referenciada adequada para o tratamento específico prescrito pelo médico assistente, e considerando a urgência e a essencialidade do tratamento para o desenvolvimento do menor com TEA, impõe-se a obrigação de custeio integral do tratamento fora da rede, com pagamento direto aos prestadores de serviço.

Quanto à alegação da apelante de que não há obrigatoriedade de custeio em clínica particular, exceto em casos de indisponibilidade de prestador na rede credenciada, tal argumento não prospera no caso concreto, uma vez que ficou demonstrada justamente a insuficiência da rede referenciada para atender às necessidades específicas do autor.

Nesse cenário, a seguradora tem o dever de custear o tratamento fora de sua rede, sem limitação de valor ou modalidade de reembolso.

Importante ressaltar que o autor já vinha realizando tratamento com a equipe multidisciplinar indicada, tendo formado vínculo terapêutico com os profissionais. A ruptura desse vínculo poderia comprometer sua evolução clínica, em razão da rigidez e da dificuldade de adaptação a novos vínculos, características próprias do TEA.

No que concerne à alegação de que as terapias só teriam cobertura quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, e não em escolas ou domicílios, observo que as terapias prescritas ao menor são todas realizadas em clínicas e/ou consultórios, não se aplicando, portanto, ao caso em análise, conforme bem pontuado pelo Ministério Público em seu parecer.

Por outro lado, no tocante aos danos morais, entendo que assiste razão à apelante. Embora a negativa de cobertura possa, em determinadas circunstâncias, gerar dano moral indenizável, no caso concreto, não ficou demonstrado que a conduta da seguradora tenha causado abalo moral ao autor que ultrapassasse o mero aborrecimento.

Conforme se depreende dos autos, o menor teve seu tratamento devidamente iniciado, às custas do seguro-saúde, sem qualquer prejuízo, ainda que mediante decisão liminar proferida nos presentes autos.

Além disso, a negativa da seguradora baseou-se em
interpretação contratual, não havendo demonstração de má-fé ou de agravamento do quadro clínico do beneficiário em decorrência da conduta da apelante.

Nesse sentido, alinho-me ao parecer ministerial para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se os demais termos da sentença.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, apenas para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se os demais termos da sentença.

Em razão do provimento parcial do recurso, com a exclusão da condenação por danos morais, necessário reconhe
cer
a sucumbência recíproca e determin
ar
que as custas processuais e honorários advocatícios sejam repartidos igualmente entre as partes, na proporção de 50% para cada uma.
Ainda, fixo
os honorários advocatícios em 15% sobre o valor da causa, observada a suspensão da exigibilidade em relação à parte autora, em razão da gratuidade de justiça que lhe foi concedida, nos termos do art. 98, § 3o do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2026