Tribunal: TJMT
Processo: 1030244-61.2023.8.11.0015
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-25
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS – REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA LOCALIDADE – DEVER DE REEMBOLSO CONFIGURADO – ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98 – LIMITAÇÃO AOS VALORES CONTRATUAIS – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA – MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Comprovada a necessidade do procedimento cirúrgico prescrito e a inexistência, na localidade, de profissional credenciado apto à realização da técnica indicada, revela-se legítimo o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede conveniada.
Nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso, nas hipóteses excepcionais de atendimento fora da rede, deve observar os limites das obrigações contratuais e os valores praticados pela operadora, salvo demonstração de abusividade, inexistente no caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030244-61.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[KATIA HERONDINA BOFF SLOVINSKI BELGROVICZ - CPF: 026.274.531-30 (APELADO), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS – REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA LOCALIDADE – DEVER DE REEMBOLSO CONFIGURADO – ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98 – LIMITAÇÃO AOS VALORES CONTRATUAIS – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA – MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO CONTRATO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Comprovada a necessidade do procedimento cirúrgico prescrito e a inexistência, na localidade, de profissional credenciado apto à realização da técnica indicada, revela-se legítimo o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede conveniada.

Nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso, nas hipóteses excepcionais de atendimento fora da rede, deve observar os limites das obrigações contratuais e os valores praticados pela operadora, salvo demonstração de abusividade, inexistente no caso concreto.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1030244-61.2023.8.11.0015

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADA:

KATIA HERONDINA BOFF SLOVINSKI BELGROVICZ

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
c
ontra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT
, Dr. Cleber Luiz Zeferino de Paula
, lançada nos autos da ação de ressarcimento de despesas médicas, ajuizada por
KATIA HERONDINA BOFF SLOVINSKI BELGROVICZ,
que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial a fim de determinar à parte requerida a restituir
a parte requerente, a título de danos materiais, o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), devendo ser corrigida monetariamente pelo INPC, a partir da data do desembolso, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação (art. 240 do CPC/2015 c/c art. 405 do CC) e condenou a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, e condenou a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da restituição, com fulcro no artigo 85, § 2o, incisos I a IV, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a apelante interpôs apelação, sustentando, em síntese: (i) ausência de solicitação administrativa de atendimento e, consequentemente, inexistência de negativa de cobertura; (ii) inexistência de comprovação de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98; (iii) inexistência de cláusula contratual de livre escolha de prestador; (iv) impossibilidade de reembolso integral de procedimento realizado fora da rede credenciada por mera liberalidade da beneficiária; e, subsidiariamente, (v) limitação do reembolso aos valores praticados pela operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

Requereu, ao final, o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedente a ação, ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso aos valores constantes da tabela contratual (Id. 328065860).

A parte apelada ofereceu as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 328065864).

O preparo foi devidamente recolhido no Id. 328065862.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conheço do presente recurso de apelação, ante a presença dos pressupostos de admissibilidade.

Cinge-se dos autos que
KÁTIA HERONDINA BOFF SLOVINSKI BELGROVICZ
ajuizou ação de ressarcimento de despesas médicas em face da
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO,
alegando, em síntese que, realizou exame
anatomopatológico no qual ocorreu o diagnóstico de neoplasia dérmica.

Sua médica então indicou que a paciente deveria ser submetida ao tratamento cirúrgico pela Técnica Micrográfica de Mohs por garantir maior índice de cura e ter menores chances de recidiva a fim de evitar múltiplas cirurgias e grandes mutilações do órgão acometido.

Narrou ter buscado a operadora do plano de saúde para marcar a realização do procedimento citado, mas recebeu como resposta um agendamento para consulta com o médico oncologista que não realiza o tratamento nos moldes indicados, lhe informando também, que a Técnica Micrográfica de Mohs não está elencada no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não possuindo obrigatoriedade de cobertura.

Afirma que, devido a gravidade da doença, realizou o procedimento particularmente, por isso, pleiteia o devido ressarcimento.

Posteriormente, a parte requerida UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ofereceu contestação nos autos, arguindo sobre a ausência de conduta ilícita, inexistindo o dever de realizar o procedimento.

Foi apresentada Impugnação à contestação. Instadas para especificação das provas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado. Subsidiariamente, a parte requerente solicitou perícia médica para demonstrar a urgência do procedimento.

Sobreveio sentença em que o magistrado
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial a fim de determinar à parte requerida a restituir
a parte requerente, a título de danos materiais, o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), devendo ser corrigida monetariamente pelo INPC, a partir da data do desembolso, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação (art. 240 do CPC/2015 c/c art. 405 do CC).

Inconformada, a apelante interpôs recurso de apelação, sustentando, em síntese: (i) ausência de solicitação administrativa de atendimento e, consequentemente, inexistência de negativa de cobertura; (ii) inexistência de comprovação de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98; (iii) inexistência de cláusula contratual de livre escolha de prestador; (iv) impossibilidade de reembolso integral de procedimento realizado fora da rede credenciada por mera liberalidade da beneficiária; e, subsidiariamente, (v) limitação do reembolso aos valores praticados pela operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.

Requereu, ao final, o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedente a ação, ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso aos valores constantes da tabela contratual

Pois bem. A controvérsia cinge-se à verificação da obrigatoriedade de reembolso integral das despesas médicas suportadas pela parte autora com a realização de Cirurgia Micrográfica de Mohs fora da rede credenciada da operadora, diante da alegada inexistência de profissional habilitado e da urgência do procedimento, e caso mantido o reembolso, se cabível a limitação do reembolso aos valores constantes da tabela contratual.

Considerando a narrativa fática apresentada na inicial juntamente com o conjunto probatório anexados aos autos, é caso de dar parcial provimento ao recuso de apelação.

Inicialmente, cumpre consignar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo a operadora fornecedora de serviços e a beneficiária destinatária final, incidindo, portanto, os princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da interpretação mais favorável à parte hipossuficiente.

No caso concreto, restou incontroverso que a autora foi diagnosticada com carcinoma basocelular recidivante em região facial, classificado como de alto risco oncológico, tendo sido indicada a Cirurgia Micrográfica de Mohs como técnica mais adequada ao tratamento, por possibilitar maior controle das margens e preservação de tecido sadio, reduzindo o risco de sequelas funcionais e estéticas relevantes, conforme laudo médico anexado no Id. 328065369.

A apelante sustenta que não houve solicitação administrativa de autorização do procedimento, mas apenas pedido de reembolso posterior, inexistindo negativa formal de cobertura. Todavia, a prova dos autos evidencia que não havia, na rede credenciada local, profissional habilitado para a realização da técnica específica prescrita, circunstância que, por si só, revela falha na prestação do serviço.

Não se pode exigir do consumidor que se submeta a trâmites meramente formais quando a insuficiência da rede credenciada é manifesta e a necessidade terapêutica é comprovada por prescrição médica idônea. A ausência de protocolo formal de negativa não afasta a responsabilidade da operadora quando demonstrada a impossibilidade prática de utilização da rede ofertada.

Ademais, embora a apelante alegue inexistência de declaração expressa de emergência nos moldes do art. 35-C da Lei no 9.656/98, os laudos médicos juntados aos autos atestam a urgência do procedimento diante do risco de progressão tumoral e de sequelas graves, como perda de visão, paralisia e comprometimento funcional da região acometida.

A interpretação do conceito de urgência, no âmbito da saúde suplementar, não pode ser restritiva a ponto de exigir risco iminente de morte para legitimar a cobertura excepcional fora da rede, bastando a demonstração de risco concreto de lesão irreparável ou agravamento significativo do quadro clínico.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, tais como urgência/emergência ou inexistência de prestador apto na rede conveniada. No caso em exame, as duas circunstâncias se mostram presentes: a necessidade urgente do procedimento e a ausência de profissional habilitado na localidade.

A propósito, segue jurisprudência do Superior Tribunal de

Justiça:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CARCINOMA. CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS. MEDIDA LIMINAR. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES. DECISÃO MANTIDA.

1. A tutela provisória de urgência será concedida quando presentes, concomitantemente, os requisitos do artigo 300, caput, do CPC/15, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

2. Evidenciada a relevância do fundamento e a existência de perigo de dano irreparável à saúde e a vida da agravada, portadora de neoplasia maligna (carcinoma), deve ser mantida a decisão determinativa da disponibilidade do tratamento médico prescrito.

3. Demonstrado, por meio de laudo médico, a necessidade de submissão da paciente à cirurgia Micrográfica de Mohs, deve ser deferida a sua realização às expensas da autarquia agravante.

4. Conforme entendimento sedimentado na jurisprudência do STJ, é abusiva a exclusão de tratamento ou de procedimento imprescindível prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, sobretudo, porque a definição dos meios e recursos necessários ao tratamento do paciente cabe ao médico que o assiste, e não ao plano de saúde
(STJ, 3a Turma, REsp 1.458.886/SP). AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJ-GO - AI: 57498807820228090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a). DESEMBARGADOR FERNANDO DE CASTRO MESQUITA.

Assim, quando comprovada a urgência da internação e a ausência de condições materiais e objetivas para a utilização eficaz da rede credenciada – seja pela inexistência de assistência compatível, seja pela omissão da operadora –, impõe-se o dever de reembolso,
limitado aos parâmetros contratuais.

Ademais, a conduta da apelante, ao tentar transferir exclusivamente ao consumidor o ônus de buscar na rede credenciada o serviço adequado em contexto de gravidade médica, revela violação à boa-fé objetiva e ao dever de cooperação contratual, consagrado no artigo 422 do Código Civil, bem como ao princípio da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1o, III), que deve nortear a interpretação e aplicação dos contratos de saúde.

Em síntese, restou comprovado que a situação da requerente enquadra-se nas hipóteses excepcionais previstas na legislação e na jurisprudência consolidada para fins de reembolso por tratamento fora da rede credenciada, contudo, o reembolso deve ser limitado aos parâmetros contratuais, sendo necessária a reforma parcial da sentença nesse ponto.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALAR
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde deve reembolsar o segurado por despesas com atendimento de urgência ou emergência realizado em hospital de alto custo não credenciado, ainda que o contrato exclua expressamente a cobertura nessa categoria de estabelecimentos. No entanto, o reembolso é limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento fosse prestado em sua rede credenciada.

A negativa de reembolso da integralidade dos valores despendidos no tratamento realizado em hospital de alto custo não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.”
(N.U 0035709-39.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/01/2025, Publicado no DJE 31/01/2025) (Destaquei)

“AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL - PLANO DE SAÚDE – GESTAÇÃO DE RISCO – PARTO POR INDUÇÃO –
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO DEVIDO E LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE
– DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada, contudo, o reembolso do valor é limitado à tabela praticada pela rede credenciada e efetivamente contratada.

Não ocorrendo a negativa do tratamento em si, havendo discussão apenas sobre a interpretação de cláusulas contratuais, não há se falar em danos extrapatrimoniais, por não evidenciar violação ao direito da personalidade.”
(N.U 1000772-51.2023.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/01/2024, Publicado no DJE 27/01/2024) (Destaquei)

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO E DE
ALTO

CUSTO
.
REEMBOLSO
INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE.
DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. LIVRE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela beneficiária em ação de reparação por danos morais e materiais, determinando o
reembolso
integral de procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado e de
alto

custo
, bem como condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigação da operadora de plano de saúde em reembolsar integralmente os valores despendidos pela beneficiária com procedimentos médicos realizados em hospital não credenciado e de
alto

custo
; e (ii) examinar a existência de danos morais decorrentes da suposta negativa ou demora na autorização dos procedimentos.

III. Razões de decidir

3. O
reembolso
das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada somente é devido de forma integral em casos excepcionais, conforme dispõe o art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, quais sejam: situações de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que "o
reembolso
das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento".

5. No caso concreto, não restou comprovada a impossibilidade de utilização da rede credenciada para o tratamento do câncer de mama, uma vez que os procedimentos foram devidamente autorizados pela operadora para realização no Hospital BP da rede básica, dentro do prazo regulamentar estabelecido pela ANS, conforme solicitado no relatório médico.

6. O contrato firmado entre as partes prevê expressamente que "este contrato não prevê autorização para atendimentos em hospitais que utilizem Tabela Própria e, ou, de
Alto

Custo
", elencando diversos hospitais, entre eles a "Beneficência Portuguesa Mirante" em São Paulo, onde a beneficiária optou por realizar o procedimento.

7. A opção da beneficiária por realizar os procedimentos em hospital de
alto

custo
, por sua livre escolha, não obriga a operadora a arcar com o
reembolso
integral das despesas, mas apenas nos limites da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada, inexistindo conduta ilícita capaz de gerar danos morais.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso parcialmente provido para determinar que o
reembolso
das despesas médico-hospitalares seja limitado aos valores da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada e para afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento: "
1. O
reembolso
de despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado e de
alto

custo
, por livre escolha do beneficiário, deve ser limitado aos valores da tabela praticada pela operadora para os mesmos procedimentos em sua rede credenciada, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/98.
2. Não configura dano moral a não autorização de procedimento em hospital expressamente excluído da cobertura contratual, quando há disponibilidade e autorização para realização do mesmo na rede credenciada."

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 12, VI; CPC, arts. 85, §§ 2o e 11, e 86, caput.

Jurisprudência relevante citada: AgInt no REsp 1783982/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 28/10/2021; TJ-MT - AC 10221159120208110041, Rel. Des. Nilza Maria Possas de Carvalho, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 17/10/2023; TJ-MT - AC 1014348-48.2022.8.11.0003, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 12/06/2024; EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020.”
(N.U 1007156-79.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/09/2025, Publicado no DJE 17/09/2025) (Destaquei)

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, para reformar parcialmente a sentença, apenas para determinar que o reembolso

deve ser limitado aos valores da tabela praticada pela operadora para o mesmo procedimento em sua rede credenciada, a ser apurado em sede de liquidação de sentença,
mantendo os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/02/2026