Tribunal: TJMT
Processo: 1061850-81.2025.8.11.0001
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-02-26
Data de publicação: 2026-03-06

Ementa:
Órgão: GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL
N. Recurso: 1061850-81.2025.8.11.0001
Origem: 1o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ.
Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Recorrida: LEIDENIL MARIA DA FONSECA
Relator: Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.
Data de julgamento: 26/02 a 02/03/2026 (PLENÁRIO VIRTUAL)
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO URGENTE. INJEÇÃO INTRAVÍTREA DE ANTIANGIOGÊNICO. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DUT 74 DA ANS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra decisão monocrática que homologou projeto de sentença de juíza leiga e julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora de plano de saúde ao reembolso de R$ 10.500,00 e ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais, com extinção do feito com resolução de mérito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de tratamento oftalmológico, fundada na alegada ausência de preenchimento dos critérios da DUT 74 da ANS, é legítima ou abusiva; e (ii) estabelecer se a conduta impõe o dever de reembolso integral das despesas e de indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O recurso não recebe efeito suspensivo por não se enquadrar na hipótese do art. 43, caput, da Lei no 9.099/1995.
4. A relação jurídica é de consumo, atraindo a incidência do CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ.
5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando presentes os requisitos delineados pelo STJ, não podendo as Diretrizes de Utilização constituírem barreira intransponível ao tratamento de doença coberta.
6. A DUT deve atuar como parâmetro organizador, sem impedir técnica diagnóstica essencial ou alternativa terapêutica necessária, não prevalecendo sobre prescrição médica quando demonstrada a necessidade clínica.
7. O laudo médico atesta edema macular associado a membrana epirretiniana, baixa acuidade visual bilateral e risco iminente de perda irreversível da visão, com indicação urgente de injeção intravítrea de antiangiogênico, o que evidencia urgência e gravidade do quadro.
8. A negativa baseada exclusivamente em critério administrativo da DUT 74 frustra a finalidade do contrato e se revela abusiva, à luz do art. 51, IV, do CDC, sobretudo diante do risco de cegueira.
9. Reconhecida a recusa indevida e comprovado o desembolso da beneficiária, impõe-se o reembolso integral das despesas, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 e art. 9o da RN ANS no 259/2011.
10. A negativa injustificada em contexto de urgência, com risco de cegueira e imposição de dispêndio elevado, agrava o sofrimento do consumidor e caracteriza dano moral indenizável, superando o mero inadimplemento contratual.
11. O valor de R$ 4.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se moderado e proporcional às circunstâncias do caso, consideradas a idade da beneficiária, a urgência do tratamento, o risco de dano irreversível e a vulnerabilidade agravada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A Diretriz de Utilização da ANS não pode impedir tratamento urgente prescrito pelo médico assistente quando demonstrada a necessidade clínica e o risco de dano irreversível em doença coberta.
2. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência autoriza o reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário.
3. A recusa injustificada de cobertura em cenário de risco à visão configura dano moral indenizável, sendo proporcional a indenização fixada em patamar moderado diante das particularidades do caso.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.099/1995, arts. 43 e 55; CPC, art. 487, I; CDC, art. 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS no 259/2011, art. 9o; CF/1988, arts. 1o, III, e 196.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp no 1.886.929/SP; STJ, REsp no 2.037.616/SP; STJ, REsp no 1.575.764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 07.05.2019, DJe 30.05.2019; STJ, REsp no 2.208.747/MT, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 23.06.2025, DJEN 26.06.2025; TJMT, N.U 1010410-96.2020.8.11.0041, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 15.10.2025, DJE 22.10.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1061850-81.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços de Saúde, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI]

Parte(s):

[LEIDENIL MARIA DA FONSECA - CPF: 109.124.871-00 (RECORRENTE), MATHEUS VINICIUS MIRANDA - CPF: 050.097.731-39 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1
-
1a TURMA RECURSAL

N. Recurso:
1061850-81.2025.8.11.0001

Origem:
1o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ.

Recorrente:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida:
LEIDENIL MARIA DA FONSECA

Relator
:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

Data de julgamento:
26/02 a 02/03/2026 (PLENÁRIO VIRTUAL)

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO URGENTE. INJEÇÃO INTRAVÍTREA DE ANTIANGIOGÊNICO. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DUT 74 DA ANS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra decisão monocrática que homologou projeto de sentença de juíza leiga e julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora de plano de saúde ao reembolso de R$ 10.500,00 e ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais, com extinção do feito com resolução de mérito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de tratamento oftalmológico, fundada na alegada ausência de preenchimento dos critérios da DUT 74 da ANS, é legítima ou abusiva; e (ii) estabelecer se a conduta impõe o dever de reembolso integral das despesas e de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O recurso não recebe efeito suspensivo por não se enquadrar na hipótese do art. 43, caput, da Lei no 9.099/1995.

4.

A relação jurídica é de consumo, atraindo a incidência do CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ.

5.

O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando presentes os requisitos delineados pelo STJ, não podendo as Diretrizes de Utilização constituírem barreira intransponível ao tratamento de doença coberta.

6.

A DUT deve atuar como parâmetro organizador, sem impedir técnica diagnóstica essencial ou alternativa terapêutica necessária, não prevalecendo sobre prescrição médica quando demonstrada a necessidade clínica.

7.

O laudo médico atesta edema macular associado a membrana epirretiniana, baixa acuidade visual bilateral e risco iminente de perda irreversível da visão, com indicação urgente de injeção intravítrea de antiangiogênico, o que evidencia urgência e gravidade do quadro.

8.

A negativa baseada exclusivamente em critério administrativo da DUT 74 frustra a finalidade do contrato e se revela abusiva, à luz do art. 51, IV, do CDC, sobretudo diante do risco de cegueira.

9.

Reconhecida a recusa indevida e comprovado o desembolso da beneficiária, impõe-se o reembolso integral das despesas, conforme art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 e art. 9o da RN ANS no 259/2011.

10.

A negativa injustificada em contexto de urgência, com risco de cegueira e imposição de dispêndio elevado, agrava o sofrimento do consumidor e caracteriza dano moral indenizável, superando o mero inadimplemento contratual.

11.

O valor de R$ 4.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se moderado e proporcional às circunstâncias do caso, consideradas a idade da beneficiária, a urgência do tratamento, o risco de dano irreversível e a vulnerabilidade agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A Diretriz de Utilização da ANS não pode impedir tratamento urgente prescrito pelo médico assistente quando demonstrada a necessidade clínica e o risco de dano irreversível em doença coberta.

2. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência autoriza o reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário.

3. A recusa injustificada de cobertura em cenário de risco à visão configura dano moral indenizável, sendo proporcional a indenização fixada em patamar moderado diante das particularidades do caso.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.099/1995, arts. 43 e 55; CPC, art. 487, I; CDC, art. 51, IV; Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS no 259/2011, art. 9o; CF/1988, arts. 1o, III, e 196.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp no 1.886.929/SP; STJ, REsp no 2.037.616/SP; STJ, REsp no 1.575.764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 07.05.2019, DJe 30.05.2019; STJ, REsp no 2.208.747/MT, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 23.06.2025, DJEN 26.06.2025; TJMT, N.U 1010410-96.2020.8.11.0041, Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Povoas, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 15.10.2025, DJE 22.10.2025.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de recurso interposto pela reclamada contra decisão monocrática (IDs 334902887), que homologou o projeto de sentença elaborado por juíza leiga e julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a operadora ao reembolso de R$ 10.500,00 (dez mil e quinhentos reais) e ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais.

Por fim, extinguiu o processo com resolução de mérito, conforme dispõe o art. 487, I, do Código de Processo Civil (CPC).

Em suas razões recursais, a recorrente requer, preliminarmente, a concessão do efeito suspensivo, conforme dispõe o art. 43 da Lei no 9.099/1995.

No mérito, sustenta:

a)

Inexistência de obrigação legal e contratual ao fornecimento de tratamento em descordo com as normas técnicas da ANS;

b)

Cumprimento das diretrizes de utilização (DUT 74) estipuladas pela ANS;

c)

Inexistência do alegado dano moral;

d)

Ausência dos pressupostos ensejadores da responsabilidade civil;

e)

Minoração do
quantum
indenizatório;

Ao final, requer preliminarmente, a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, total provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Alternativamente, punga pelo afastamento da condenação por danos morais ou a redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões apresentadas (ID 339601855), pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor
Juiz
Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1a Turma Recursal:

Inicialmente, deixo de conceder o efeito suspensivo pleiteado pelo recorrente, visto que não configura a hipótese delineada pelo art. 43,
caput
, da Lei 9.099/95.

A questão central consiste em definir se a negativa de cobertura do tratamento oftalmológico, fundamentada na ausência de preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização no 74 da ANS, foi legítima ou abusiva, e se tal conduta gera o dever de reembolso integral e indenização por danos morais.

A relação entre as partes é de consumo (Súmula 608 do STJ), incidindo o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A recorrente fundamenta sua defesa na taxatividade do rol da ANS e no não preenchimento dos critérios da DUT 74. Contudo, essa argumentação não pode prevalecer.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar os Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.886.929/SP, definiu que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas comporta
exceções
quando presentes determinados requisitos.

Ressalta-se que, mais importante para o caso concreto, o próprio STJ estabeleceu que as Diretrizes de Utilização não podem servir como barreira intransponível ao tratamento de doenças cobertas.

No julgamento do REsp 2.037.616/SP, a Corte Superior fixou o entendimento de que "
a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente
".

Assim, a Diretriz de Utilização não pode se sobrepor à prescrição médica quando demonstrada a necessidade clínica.

No caso concreto, o laudo médico (ID 334902866) atesta:

a)

Edema macular associado a membrana epirretiniana;

b)

Baixa acuidade visual bilateral;

c)

Risco iminente de perda irreversível da visão;

d)

Indicação urgente de injeção intravítrea de antiangiogênico.

Analisando os fatos e as provas dos autos, verifica-se que: 1) a recorrida foi diagnosticada com edema macular associado a membrana epirretiniana, com baixa acuidade visual em ambos os olhos; 2) o médico especialista prescreveu, com caráter de urgência, o tratamento com injeção intravítrea de antiangiogênico, indicando risco de perda da visão; e 3) a operadora negou a cobertura sob o argumento de não preenchimento dos critérios da DUT 74.

Diante da urgência, a reclamante custeou o tratamento particular, comprovando o gasto de R$ 10.500,00 (ID 334902870).

A urgência e o risco de cegueira são inequívocos. A negativa baseada exclusivamente em critério administrativo revela-se abusiva (art. 51, IV, do CDC), por frustrar a finalidade do contrato de plano de saúde.

Nesse contexto, a situação se enquadra perfeitamente nas exceções reconhecidas pela jurisprudência. Havia urgência comprovada (risco de cegueira), e a doença de base (edema macular) possui cobertura contratual obrigatória.

Ressalta-se que a operadora não apresentou laudo técnico contrário à prescrição médica, nem demonstrou a existência de tratamento alternativo eficaz disponível no rol, limitando-se a invocar
apenas
critérios administrativos da DUT, o que não pode se sobrepor à indicação clínica do médico assistente em situação de urgência.

A jurisprudência do Tribunal de Justiça de Mato Grosso é firme nesse sentido:

"
EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES PRESCRITOS (PET SCAN ONCOLÓGICO E HEMOGRAMA). ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS
. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar exames médicos prescritos à paciente diagnosticada com neoplasia maligna pancreática, bem como a indenizar por danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de saúde pode recusar exame prescrito sob fundamento de ausência no rol da ANS e restrição da Diretriz de Utilização (DUT); e (ii) definir se a recusa injustificada caracteriza ilícito indenizável por danos materiais e morais, incluindo a adequação do quantum fixado.

III. Razões de decidir

3.
O contrato de plano de saúde submete-se ao regime do CDC, não cabendo à operadora substituir o juízo técnico do médico assistente por limitações administrativas ou financeiras
.

4. O rol da ANS e suas diretrizes constituem referência básica mínima, não esgotando as hipóteses de cobertura, consoante orientação consolidada do STJ (EREsp 1.886.929/SP e REsp 2.037.616/SP).

5. A recusa imotivada à realização de exames essenciais ao tratamento oncológico afronta o direito fundamental à saúde e caracteriza falha na prestação do serviço, ensejando responsabilidade civil objetiva da operadora.

6. O dano moral, em hipóteses como esta, supera o mero inadimplemento contratual, pois agrava a situação de vulnerabilidade do consumidor em tratamento oncológico. O valor fixado em R$ 15.000,00 atende aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e caráter pedagógico.

7. Correta a condenação em danos materiais pelo desembolso comprovado dos exames, com atualização e juros nos termos da sentença.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1.
A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de exame médico prescrito sob fundamento de ausência no rol da ANS ou nas DUTs quando demonstrada a necessidade clínica
. 2. A negativa indevida de cobertura em contexto de tratamento oncológico caracteriza dano moral indenizável, sendo adequado o quantum fixado em R$ 15.000,00.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CC/2002, arts. 389, p.u., e 406, § 1o; CPC, art. 300; CDC, arts. 2o, 3o, 12 e 14.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp 2.037.616/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 21.03.2023; TJMT, N.U 1000599-08.2024.8.11.0095, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 04.09.2025.

(N.U 1010410-96.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Gabinete 2 - Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/10/2025, Publicado no DJE 22/10/2025) (grifei).

Portanto, a negativa de cobertura foi indevida e abusiva.

Reconhecida a ilegalidade da negativa, surge o dever de reembolso integral dos valores despendidos pela beneficiária.

A Lei no 9.656/98 estabelece: Art. 12, inciso VI: "
reembolso, em todos os tipos de produtos (...), das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (...)
".

A Resolução Normativa ANS no 259/2011 complementa: Art. 9o: "
Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4o, 5o ou 6o, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias (...)
".

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui o seguinte entendimento:

RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO.

1. Ação ajuizada em 12/03/10. Recurso especial interposto em 28/03/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/16.

2. O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da apelação após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da manutenção das astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada em sentença; iii) da exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde (LPS).

3. A ratificação do recurso de apelação após o julgamento dos embargos de declaração somente se faz necessária se houver modificação do julgado.

4. A sentença de improcedência do pedido tem o condão de revogar a decisão concessiva da antecipação de tutela, ante a existência de evidente antinomia entre elas.

5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS.

Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF.

6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.

7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.

8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

(REsp n. 1.575.764/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/5/2019, DJe de 30/5/2019). (grifei).

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DISRAFISMO OCULTO. REEMBOLSO INTEGRAL. REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA . RECUSA INDEVIDA. EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO . QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ . 1.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento na rede credenciada
.Precedentes. 2 . Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 3. O quantum arbitrado a título de danos morais - R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da negativa de custeio de procedimento cirúrgico de urgência . 4. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.”

(REsp n. 2.208.747/MT, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) (grifei).

No caso, a urgência está comprovada: a) pelo laudo médico (ID 334902866); b) pela negativa indevida está documentada (IDs 334902863, 334902867, 334902868) e c) pelo desembolso está comprovado pela nota fiscal (ID 334902870).

Logo, o reembolso integral de R$ 10.500,00 é medida de rigor.

Quanto aos danos morais, a recorrente sustenta que houve mero descumprimento contratual, sem configuração de dano indenizável.

No caso concreto, não se trata de mero dissabor.

A Recorrida: a) é pessoa idosa de 65 anos, em situação de vulnerabilidade agravada; b) enfrentava risco iminente de cegueira irreversível; c) foi compelida a desembolsar R$ 10.500,00 em momento de fragilidade; e d) sofreu angústia, medo e desamparo pela negativa injustificada.

A situação extrapola o mero aborrecimento cotidiano, configurando violação à dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, CF) e ao direito fundamental à saúde (art. 196, CF).

Portanto, os danos morais estão configurados.

A recorrente sustenta que o valor fixado pelo Juízo singular (R$ 4.000,00) configura enriquecimento sem causa. Contudo,
não
há qualquer excessividade.

O valor arbitrado pelo Juízo “
a quo”
está dentro dos parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos.

O STJ considera razoáveis valores entre R$ 10.000,00 e R$ 30.000,00 em casos de negativa indevida de tratamento urgente:

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DISRAFISMO OCULTO. REEMBOLSO INTEGRAL. REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO.

SÚMULA No 7/STJ.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento na rede credenciada.

Precedentes.

2. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde.

3. O quantum arbitrado a título de danos morais - R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da negativa de custeio de procedimento cirúrgico de urgência.

4. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.

(REsp n. 2.208.747/MT, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)

O TJMT fixou R$ 15.000,00 em caso semelhante:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES PRESCRITOS (PET SCAN ONCOLÓGICO E HEMOGRAMA). ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar exames médicos prescritos à paciente diagnosticada com neoplasia maligna pancreática, bem como a indenizar por danos materiais e morais decorrentes da negativa de cobertura.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de saúde pode recusar exame prescrito sob fundamento de ausência no rol da ANS e restrição da Diretriz de Utilização (DUT); e (ii) definir se a recusa injustificada caracteriza ilícito indenizável por danos materiais e morais, incluindo a adequação do quantum fixado.

III. Razões de decidir

3. O contrato de plano de saúde submete-se ao regime do CDC, não cabendo à operadora substituir o juízo técnico do médico assistente por limitações administrativas ou financeiras.

4. O rol da ANS e suas diretrizes constituem referência básica mínima, não esgotando as hipóteses de cobertura, consoante orientação consolidada do STJ (EREsp 1.886.929/SP e REsp 2.037.616/SP).

5. A recusa imotivada à realização de exames essenciais ao tratamento oncológico afronta o direito fundamental à saúde e caracteriza falha na prestação do serviço, ensejando responsabilidade civil objetiva da operadora.

6.
O dano moral, em hipóteses como esta, supera o mero inadimplemento contratual, pois agrava a situação de vulnerabilidade do consumidor em tratamento oncológico. O valor fixado em R$ 15.000,00 atende aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e caráter pedagógico
.

7. Correta a condenação em danos materiais pelo desembolso comprovado dos exames, com atualização e juros nos termos da sentença.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de exame médico prescrito sob fundamento de ausência no rol da ANS ou nas DUTs quando demonstrada a necessidade clínica. 2. A negativa indevida de cobertura em contexto de tratamento oncológico caracteriza dano moral indenizável, sendo adequado o quantum fixado em R$ 15.000,00.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6o e 196; CC/2002, arts. 389, p.u., e 406, § 1o; CPC, art. 300; CDC, arts. 2o, 3o, 12 e 14.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2a Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp 2.037.616/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, j. 21.03.2023; TJMT, N.U 1000599-08.2024.8.11.0095, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 04.09.2025.

(N.U 1010410-96.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Gabinete 2 - Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/10/2025, Publicado no DJE 22/10/2025)

No caso, o valor de R$ 4.000,00 mostra-se moderado diante:

1)

a autora possui 65 anos;

2)

havia risco iminente de cegueira irreversível;

3)

foi compelida a custear tratamento urgente;

4)

suportou angústia e insegurança em momento de vulnerabilidade.

Como já mencionado, a situação extrapola o mero dissabor. A negativa de cobertura, baseada em critérios administrativos da DUT 74, ignorou a prescrição médica urgente, o risco de cegueira e a finalidade do contrato de plano de saúde.

O reembolso integral e a indenização por danos morais são medidas de justiça e de proteção à dignidade da pessoa humana, devendo a sentença recorrida ser integralmente mantida.

Pelas razões expostas, conheço do presente recurso, por ser tempestivo, e
NEGO PROVIMENTO
para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto.

Juiz

GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2026