Tribunal: TJMT
Processo: 1038758-42.2023.8.11.0002
Órgão julgador: RICARDO GOMES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-10

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICINA REGENERATIVA. CARÁTER EXPERIMENTAL. EXCLUSÃO LEGAL. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de procedimentos de medicina regenerativa (coleta e aplicação de medula óssea) e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão:
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de tratamento experimental (medicina regenerativa), não previsto no rol da ANS, por operadora de autogestão; (ii) saber se a recusa de cobertura, fundada em cláusula contratual e norma legal, enseja reparação por danos morais.
III. Razões de decidir:
3. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, regendo-se a relação pelo Código Civil e pela legislação específica (Súmula 608 do STJ).
4. A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 10, inciso I, exclui expressamente da cobertura obrigatória os tratamentos clínicos ou cirúrgicos de caráter experimental.
5. O Conselho Federal de Medicina (Parecer n. 2/2020) classifica a medicina regenerativa como terapêutica experimental, o que respalda a negativa da operadora, uma vez que não há obrigatoriedade legal de custeio para procedimentos sem eficácia comprovada pelas autoridades competentes.
6. A recusa de cobertura amparada em expressa disposição legal e contratual constitui exercício regular de direito, não configurando ato ilícito nem ensejando dever de indenizar por danos morais.
IV. Dispositivo e tese:
7. Recurso provido.
Tese de julgamento: “1. É lícita a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde de autogestão, de procedimentos de medicina regenerativa considerados experimentais pelas autoridades competentes e excluídos do Rol da ANS. 2. A recusa fundamentada em exclusão legal e contratual não configura dano moral.”
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, I; CPC, art. 373, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2.119.649/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 29.04.2024; STJ, Tema 990.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038758-42.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). RICARDO GOMES DE ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0011-54 (APELANTE), DANDARA LESCANO - CPF: 030.247.361-07 (ADVOGADO), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), ROZIMAR DULTRA PEREIRA VIEIRA - CPF: 607.058.922-04 (APELADO), CLAUDIA INFANTINA MARTINS - CPF: 651.541.501-04 (ADVOGADO), JOSINETE DA SILVA AMORIM - CPF: 488.519.811-91 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICINA REGENERATIVA. CARÁTER EXPERIMENTAL. EXCLUSÃO LEGAL. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame:

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de procedimentos de medicina regenerativa (coleta e aplicação de medula óssea) e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão:

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de tratamento experimental (medicina regenerativa), não previsto no rol da ANS, por operadora de autogestão; (
ii
) saber se a recusa de cobertura, fundada em cláusula contratual e norma legal, enseja reparação por danos morais.

III. Razões de decidir:

3. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor,
regendo-se a relação pelo Código Civil e pela legislação específica (Súmula 608 do STJ).

4. A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 10, inciso I, exclui expressamente da cobertura obrigatória os tratamentos clínicos ou cirúrgicos de caráter experimental.

5. O Conselho Federal de Medicina (Parecer n. 2/2020) classifica a medicina regenerativa como terapêutica experimental, o que respalda a negativa da operadora, uma vez que não há obrigatoriedade legal de custeio para procedimentos sem eficácia comprovada pelas autoridades competentes.

6. A recusa de cobertura amparada em expressa disposição legal e contratual constitui exercício regular de direito, não configurando ato ilícito nem ensejando dever de indenizar por danos morais.

IV. Dispositivo e tese:

7. Recurso provido.

Tese de julgamento:
“1. É lícita a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde de autogestão, de procedimentos de medicina regenerativa considerados experimentais pelas autoridades competentes e excluídos do Rol da ANS. 2. A recusa fundamentada em exclusão legal e contratual não configura dano moral.”

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, I; CPC, art. 373, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ,
AgInt
no REsp 2.119.649/SP, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 3a Turma, j. 29.04.2024; STJ, Tema 990.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da
1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande
, nos autos da
Ação de Indenização por Danos Morais c/c Pedido Liminar
, registrada sob o no
1038758-42.2023.8.11.0002
, ajuizada por
ROZIMAR DULTRA PEREIRA VIEIRA
em desfavor da Apelante, que
julgou procedentes os pedidos iniciais
.

Na petição inicial (
ID. 306606427
), a parte autora expôs que mantém vínculo contratual com a ré na modalidade "GEAP Clássico" e que, desde outubro de 2021, vem sofrendo com fortes dores nos joelhos, tendo sido diagnosticada com Condromalácia Patelar graus 3 e 4. Relata que o tratamento convencional não surtiu efeito, razão pela qual o médico assistente indicou a realização de bloqueio dos nervos geniculares, infiltração de ácido hialurônico em ambos os joelhos e transplante autólogo de medula óssea para postergar a necessidade de artroplastia total. Aduz que a operadora negou a autorização para os procedimentos "Coleta de Biópsia de Medula Óssea por Agulha" e "Aplicação de Medula Óssea ou Células Tronco", sob a justificativa de que se trata de medicina regenerativa sem cobertura pelo rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sustenta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a abusividade da negativa, invocando o direito à saúde e a Súmula 102 do TJSP. Requereu a concessão da gratuidade de justiça e de
tutela de urgência para determinar a imediata autorização dos exames e procedimentos prescritos. Ao final, postulou a confirmação da tutela e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Em sua Contestação (
ID. 306606448
), a parte ré rebateu preliminarmente o pedido de gratuidade de justiça formulado pela autora, argumentando a ausência de comprovação da hipossuficiência. No mérito, defendeu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, invocando a Súmula 608 do STJ, sob o fundamento de que atua na modalidade de autogestão, sem fins lucrativos, gerida pelos próprios assistidos. Quanto à negativa de cobertura, sustentou que a conduta foi legítima e pautada nas diretrizes da ANS e na legislação vigente. Argumentou que os procedimentos solicitados (coleta e aplicação de medula óssea) não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual possui natureza taxativa, conforme entendimento recente do STJ. Destacou que o Conselho Federal de Medicina (CFM), por meio do Parecer no 2/2020, considera a medicina regenerativa como terapia experimental, recomendando que não seja utilizada na prática clínica cotidiana, o que respalda a exclusão de cobertura prevista na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS. Discorreu sobre o princípio do mutualismo, o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a necessidade de deferência às normas da agência reguladora. Por fim, refutou a ocorrência de danos morais, alegando tratar-se de mero aborrecimento decorrente de cumprimento contratual, e pugnou pela improcedência total dos pedidos.

Na Impugnação à Contestação (
ID. 306606864
), a parte autora contrapôs os argumentos da defesa, reiterando que a negativa de cobertura foi abusiva e desumana diante do quadro de dor intensa e da ineficácia dos tratamentos tradicionais. Insistiu na aplicação do Código de Defesa do Consumidor e na inversão do ônus da prova, sustentando que o rol da ANS possui caráter exemplificativo e representa apenas uma cobertura mínima obrigatória. Defendeu que a medicina evolui constantemente e que não cabe à operadora limitar as alternativas de tratamento indicadas pelo médico assistente. Reafirmou a configuração dos danos morais em razão do sofrimento prolongado e da angústia gerada pela recusa injustificada, bem como ratificou o preenchimento dos requisitos para a manutenção da gratuidade de justiça.

A sentença (
ID. 306606870
) julgou
procedente
o pedido autoral. O juízo
a quo
fundamentou sua decisão na aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ), reconhecendo a responsabilidade objetiva da ré. Consignou que a negativa de cobertura baseada unicamente na ausência de previsão no rol da ANS afronta a jurisprudência que reconhece o caráter exemplificativo de tal listagem. Entendeu que a recusa foi abusiva, colocando em risco a saúde da consumidora, e que o dano moral restou configurado na modalidade
in
re

ipsa
, decorrente do próprio ilícito e do agravamento da aflição psicológica da autora. No dispositivo, tornou definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida para obrigar a ré a custear os procedimentos e condenou a requerida ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais, corrigidos monetariamente e acrescidos de juros,
além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A parte
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
interpôs Recurso de Apelação (
ID. 306606880
), alegando, em síntese, a necessidade de reforma da sentença. Reiterou a tese de inexistência de imperativo clínico e ausência de previsão contratual para os procedimentos de medicina regenerativa, os quais são considerados experimentais pelo CFM e excluídos de cobertura obrigatória pela ANS. Defendeu a taxatividade do Rol da ANS, citando precedentes do STJ e a legislação que regulamenta a saúde suplementar, sustentando que a obrigação de custear tratamento não previsto e de alto custo desequilibra o contrato e fere o princípio do mutualismo. Insurgiu-se contra a condenação por danos morais, argumentando que a negativa foi pautada em exercício regular de direito e estrito cumprimento das normas regulatórias, não configurando ato ilícito, mas mero dissabor. Subsidiariamente, caso mantida a condenação, pugnou pela redução do
quantum
indenizatório, considerando-o excessivo e desproporcional.

Nas Contrarrazões (
ID. 306606886
), a parte
ROZIMAR DULTRA PEREIRA VIEIRA
defendeu a manutenção integral da sentença. Argumentou que a interpretação do contrato deve ser favorável ao consumidor e que o direito à saúde e à vida
se sobrepõe
a formalismos contratuais. Sustentou que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a negativa de cobertura para tratamento prescrito por médico especialista é abusiva. Colacionou jurisprudência para corroborar a tese de que a recusa indevida enseja dano moral
in
re

ipsa
. Defendeu a
razoabilidade e proporcionalidade do valor fixado a título de indenização (R$ 20.000,00), dada a gravidade da conduta da apelante e o caráter punitivo-pedagógico da medida. Requereu o desprovimento do apelo e a condenação da recorrente em honorários sucumbenciais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de Recurso de Apelação em que a parte recorrente busca a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para determinar o custeio de procedimentos de medicina regenerativa e condenar ao pagamento de R$ 20.000,00 por danos morais.

Alega a parte Apelante que a negativa de cobertura foi legítima, fundamentada na taxatividade do rol da ANS e no caráter experimental dos procedimentos conforme Parecer do Conselho Federal de Medicina, inexistindo obrigação contratual para custeio de tratamentos não aprovados pelas autoridades competentes.

Já a parte Apelada defende que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, sustentando a abusividade da negativa de cobertura e a configuração de danos morais decorrentes da recusa injustificada de tratamento prescrito pelo médico assistente.

Pois bem. O recurso comporta acolhimento
.

A controvérsia central reside na análise da legitimidade da negativa de cobertura para procedimentos de medicina regenerativa
envolvendo coleta e aplicação de medula óssea e células tronco para tratamento de condromalácia patelar, bem como na configuração de danos morais decorrentes de tal recusa.

Inicialmente, cumpre registrar que se trata de contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, circunstância que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça expresso na Súmula 608:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"
. Dessa forma, a relação jurídica rege-se pelas disposições do Código Civil e pela legislação específica de saúde suplementar.

No que se refere ao mérito da negativa de cobertura, verifica-se que os procedimentos solicitados ("Coleta de Biópsia de Medula Óssea por Agulha" e "Aplicação de Medula Óssea ou Células Tronco") inserem-se no contexto da medicina regenerativa, modalidade terapêutica que permanece em caráter experimental. Com efeito, o Parecer no 2/2020 do Conselho Federal de Medicina, constante do ID 306606850, concluiu expressamente que
"permanece o uso da tecnologia GID como experimental, seguindo os critérios do sistema de comitês de ética em pesquisa da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CEP/Conep), não podendo os tratamentos serem anunciados, nem comercializados"
.

Nessa linha, cumpre destacar que o próprio art. 10, inciso I, da Lei 9.656/1998, que institui o plano-referência de assistência à saúde, dispõe expressamente como exceção à cobertura obrigatória "
tratamento
clínico ou cirúrgico experimental
". Tal dispositivo legal estabelece claramente que tratamentos de caráter experimental estão excluídos do rol de coberturas mínimas obrigatórias, não sendo, portanto, imperativo o custeio pelas operadoras de planos de saúde. Dessa forma, a negativa de cobertura para os procedimentos de medicina regenerativa solicitados encontra respaldo direto na legislação de regência, que expressamente exclui da obrigatoriedade contratual os tratamentos ainda em fase experimental.

Sobre esse mesmo tema
, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido da licitude da exclusão de cobertura para tratamentos de caráter experimental. No julgamento do
AgInt
no REsp 2.119.649/SP, a Terceira Turma assentou que
"
propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental
"
, destacando que
"
o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes
"
(STJ -
AgInt
no REsp: 2119649 SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA,
DJe
02/05/2024).

De igual modo, no julgamento do
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
2.341.968/RN, a Quarta Turma reafirmou que
"é
lícita a negativa de cobertura de tratamento clínico experimental cuja eficácia ainda não foi
reconhecida pelas autoridades competentes
"

(STJ -
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
: 2341968 RN, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA,
DJe
06/06/2024).

Ademais, conforme orientação consolidada no Tema Repetitivo 990 do STJ,
"as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA"
, entendimento que se estende aos procedimentos experimentais não aprovados pelos órgãos reguladores competentes. No caso em análise, os procedimentos de medicina regenerativa solicitados não constam do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tampouco possuem aprovação científica consolidada, permanecendo em fase experimental conforme reconhecido pelo próprio Conselho Federal de Medicina.

Importa registrar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência no REsp 1.886.929/SP, firmou entendimento no sentido da taxatividade do rol da ANS, estabelecendo que
"o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo"
e que
"a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol"
.

Verifica-se nos autos que a apelada recebeu tratamento convencional para sua patologia (condromalácia patelar), não restando demonstrado o esgotamento das alternativas terapêuticas já consagradas e
aprovadas pela comunidade científica. Nessa perspectiva, não se justifica a imposição de cobertura para procedimentos experimentais quando existem opções de tratamento reconhecidas e eficazes disponíveis no rol de procedimentos obrigatórios.

Frise-se, neste ponto, que por não ser aplicável ao caso as regras
consumeristas
,
o ônus probatório
permanece conforme definido pelo art. 373, I e II, do Código de Processo Civil, de modo que

incumbia à autora demonstrar de forma robusta a
absoluta
necessidade de se aderir a tratamento experimental como última e única alternativa
de tratamento
para sua doença
.

Assim sendo,
a negativa de cobertura fundamentada em disposições contratuais e regulamentares vigentes não constitui ato ilícito, mas exercício regular de direito, pautado nas diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e nas recomendações do Conselho Federal de Medicina.

No que concerne aos danos morais, constata-se que a negativa de cobertura decorreu de interpretação legítima das normas contratuais e regulamentares aplicáveis, não configurando ato ilícito gerador de responsabilidade civil.

Ademais, verifica-se que a apelada não comprovou ter sido submetida a situação vexatória ou constrangedora que transcendesse o âmbito do mero aborrecimento. A negativa de cobertura para procedimento experimental, fundamentada em pareceres técnicos e disposições
regulamentares, insere-se no contexto das divergências interpretativas contratuais, não ensejando reparação por danos extrapatrimoniais.

Dessa forma, impõe-se o reconhecimento da legitimidade da negativa de cobertura para os procedimentos de medicina regenerativa solicitados, tendo em vista seu caráter experimental, bem como a inexistência de ato ilícito gerador de danos morais.

Ante todo exposto,
DOU INTEGRAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
para reformar integralmente a sentença recorrida e julgar improcedentes os pedidos constantes da petição inicial.

Em razão da reforma da sentença, inverto os ônus d
e
sucumbência para condenar a parte apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil, observada a gratuidade da justiça
já
deferida
pelo magistrado de piso
.

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero
prequestionada
toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026