Tribunal: TJMT
Processo: 1000732-74.2022.8.11.0045
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-09

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDO DE COVID 19 – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO EVIDENCIADA – REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
“A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp no. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022).
De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei no. 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
Uma vez comprovada à urgência/emergência do quadro de saúde do autor acometido com a COVID 19, é devido o reembolso das despesas médicas, contudo, o reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas praticadas pela operadora de saúde, a ser devidamente apurado em liquidação de sentença.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000732-74.2022.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[AIRTON CALLAI - CPF: 486.265.890-34 (APELADO), TIAGO MATHEUS SILVA BILHAR - CPF: 653.731.200-06 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOAO EDUARDO FAQUINI CARDOSO - CPF: 071.255.411-43 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDO DE COVID 19 –
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO EVIDENCIADA –

REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE –
SENTENÇA MANTIDA -
RECURSO DESPROVIDO.

“A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde”
(STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp no. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022).

De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei no. 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Uma vez comprovada à urgência/emergência do quadro de saúde do autor acometido com a COVID 19, é devido o reembolso das despesas médicas, contudo, o reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas praticadas pela operadora de saúde, a ser devidamente apurado em liquidação de sentença.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No.

1000732-74.2022.8.11.0045

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADO:

AIRTON CALLAI

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de

recurso de apelação
interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a sentença proferida pelo MM. Juiz da
1a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde/MT
,
Dr. Jean Paulo Leão Rufino
, nos autos da ação de ressarcimento de despesas médicas, ajuizada por
AIRTON CALLAI
, que

julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a requerida

a proceder ao reembolso das despesas médico-hospitalares incorridas pelo autor durante sua internação no “Hospital Sírio Libanês”, limitado aos valores que seriam praticados pela operadora em sua rede credenciada à época do evento, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, corrigidos monetariamente pelo IPCA/IBGE desde a data do efetivo dispêndio, acrescido de juros moratórios de 1% ao mês, esses contados desde o 31/08/2021, data imediatamente posterior ao limite que a demandada teria para decidir sobre o pedido administrativo de reembolso, nos termos da citada norma de referência.

Condenou ainda a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o, do CPC.

No mérito, a apelante alega ausência de solicitação prévia de atendimento, inexistência de negativa formal, plena disponibilidade de rede credenciada e inexistência de cláusula de livre escolha. Aduziu que o autor optou voluntariamente por tratamento em hospital de alto custo, sem autorização da operadora, em afronta às regras contratuais.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, acolhendo os argumentos apresentados e julgando totalmente improcedente os pedidos formulados na inicial, uma vez que a apelante não possui obrigação de custear ou reembolsar internação em hospital de alto custo, escolhida pelo apelado sem prévia solicitação à rede credenciada, nos termos da tabela praticada, em estrito cumprimento do disposto no art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98 (Id. 327131401).

O apelado apresentou
contrarrazões
, nas quais sustentou que a transferência ao Hospital Sírio-Libanês decorreu de risco iminente de morte e de frustração de tentativas de internação em unidades credenciadas durante o auge da pandemia de COVID-19.

Afirmou que a situação de emergência dispensava solicitação prévia, que o reembolso foi efetivamente protocolado e indevidamente negado pela operadora, e que o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 assegura o ressarcimento quando inviável a utilização da rede conveniada, independentemente de cláusulas contratuais restritiva, pugnando, ao final, pelo desprovimento do recurso e a majoração dos honorários recursais (Id. 327131413).

Houve o recolhimento do preparo no Id. 327131411.

Pedido de destaque realizado pela parte apelada por meio da manifestação Id. 341265399.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
do apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Cinge-se dos autos que
AIRTON CALLAI
ajuizou ação de ressarcimento de despesas médicas em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde Unimed Coletivo Empresarial tipo Pleno de abrangência Nacional.

Afirma que em 14/06/2021 foi internado na UTI do Hospital São Lucas, em Lucas do Rio Verde/MT, com pneumonia grave por COVID-19. Sustentou que, diante do agravamento de seu quadro clínico e da indicação médica de transferência para hospital com melhor tecnologia, seus familiares buscaram vaga em hospital credenciado pela UNIMED em São Paulo/SP, não obtendo sucesso.

Relatou que, ante a inexistência de vagas na rede credenciada e a urgência da transferência, seus familiares conseguiram internação no Hospital Sírio Libanês em 21/06/2021, onde permaneceu por aproximadamente 60 dias, incorrendo em custos de R$1.318.554,41 (um milhão, trezentos e dezoito mil, quinhentos e cinquenta e quatro reais e quarenta e um centavos).

Afirmou que protocolou solicitação de reembolso junto à UNIMED sob no 353663202107306636317, a qual foi negada sob a justificativa de que o Hospital Sírio Libanês não possui convênio com a operadora.

Pleiteou a condenação da ré ao reembolso integral das despesas médicas no valor de R$1.318.554,41 (um milhão, trezentos e dezoito mil, quinhentos e cinquenta e quatro reais e quarenta e um centavos), sustentando que a internação no hospital particular ocorreu em razão da falta de vagas na rede credenciada e da urgência do caso.

A requerida apresentou contestação, argumentando que o autor custeou tratamento em hospital de alto custo inacessível à massa da população, não demonstrando efetiva hipossuficiência.

Sustentou a ausência de solicitação de atendimento pelo autor, alegando que não houve qualquer comunicação, solicitação ou indeferimento referente ao caso nos sistemas internos da operadora.

Afirmou que todas as coberturas contratuais foram devidamente honradas dentro da rede credenciada. Argumentou que o contrato não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador, estabelecendo que os procedimentos devem ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada.

Sustentou que a Lei no 9.656/98 prevê o oferecimento de rede credenciada como modalidade legal de prestação de serviços. Alegou que o contrato exclui expressamente a cobertura para hospitais de alto custo que utilizam tabela própria, sendo tal exclusão lícita e não abusiva.

Afirma dispor de rede credenciada na cidade de São Paulo/SP, inclusive com hospitais capacitados para atendimento especializado. Sustentou que não foi comprovada situação de urgência/emergência nem a ausência de rede credenciada apta para o tratamento.

Argumentou que o autor optou por tratamento em hospital particular de alto custo por liberalidade, sem sequer solicitar atendimento na rede credenciada. Pleiteou a improcedência da ação ou, subsidiariamente, que eventual reembolso seja limitado aos valores praticados na tabela da operadora para a rede credenciada

Intimadas acerca da especificação de provas, o autor pugnou pelo julgamento antecipado da lide e a requerida pela realização de perícia.

Após regular processamento do feito, o Magistrado

condutor do feito julgou
procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a requerida

a proceder ao reembolso das despesas médico-hospitalares incorridas pelo autor durante sua internação no “Hospital Sírio Libanês”, limitado aos valores que seriam praticados pela operadora em sua rede credenciada à época do evento, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, corrigidos monetariamente pelo IPCA/IBGE desde a data do efetivo dispêndio, acrescido de juros moratórios de 1% ao mês, esses contados desde o 31/08/2021, data imediatamente posterior ao limite que a demandada teria para decidir sobre o pedido administrativo de reembolso, nos termos da citada norma de referência.

Irresignada, a parte apelante alega ausência de solicitação prévia de atendimento, inexistência de negativa formal, plena disponibilidade de rede credenciada e inexistência de cláusula de livre escolha. Aduziu que o autor optou voluntariamente por tratamento em hospital de alto custo, sem autorização da operadora, em afronta às regras contratuais.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, acolhendo os argumentos apresentados e julgando totalmente improcedente os pedidos formulados na inicial, uma vez que não possui obrigação de custear ou reembolsar internação em hospital de alto custo, escolhida pelo apelado sem prévia solicitação à rede credenciada, nos termos da tabela praticada, em estrito cumprimento do disposto no art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98

Pois bem.

A controvérsia instaurada no presente feito cinge-se em definir se a operadora de plano de saúde requerida possui o dever de reembolsar o autor pelos valores despendidos com tratamento médico realizado em hospital não credenciado (Hospital Sírio Libanês), em virtude de internação por COVID-19 grave, nos termos da tabela praticada, em estrito cumprimento do disposto no art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98

Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

In casu,
infere-se dos autos que conforme laudo médico subscrito pelo
Dr. Nelson Tanque Hasegawa Junior
(Id.
327130885 – pág. 02)
, o autor-apelado, na data de 21 de junho de 2021, apresentava “pneumonia COVID grave”, com indicação expressa de necessidade de “suporte intensivo” e recomendação de transferência para hospital com maior capacidade tecnológica, visto ser caso de emergência.

No caso em epígrafe, o autor sustenta ter direito ao reembolso integral das despesas no valor de R$1.318.554,41 (um milhão, trezentos e dezoito mil, quinhentos e cinquenta e quatro reais e quarenta e um centavos), fundamentando seu pleito na situação de urgência/emergência e na ausência de vagas na rede credenciada da UNIMED.

A requerida nega o dever de reembolso sob o argumento de que o Hospital Sírio Libanês constitui hospital de alto custo expressamente excluído da cobertura contratual, e que não houve solicitação prévia de autorização.

O reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada pelo plano de saúde, está previsto no inciso VI, do artigo 12 da Lei no 9.656/98, sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

“Art. 12. - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência
, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.”

No ponto, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelos beneficiários com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Nesse trilhar, é o entendimento do
Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que
“é admitido o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada),
limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde
”
(STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp no. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022).

Logo, na hipótese dos autos, verifica-se que restou incontroverso que o autor/apelado, diante da gravidade do quadro clínico, optou por tratamento em hospital não credenciado e merece ser reembolsado das despesas médico hospitalares, nos moldes do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98

Assim, como bem decidiu o sentenciante,
“a documentação médica comprova que o autor se encontrava em estado crítico, com risco iminente de morte, configurando-se perfeitamente a hipótese de emergência prevista no art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, o que enseja o dever legal de reembolso por parte da operadora”
(sic).

E complementou que
“diante da emergência do quadro clínico e da ausência de disponibilidade na rede credenciada, restou aos familiares do autor a busca por atendimento no “Hospital Sírio Libanês”, que dispunha das condições técnicas e da disponibilidade necessárias para o tratamento emergencial. Esta circunstância enquadra-se perfeitamente na hipótese prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, caracterizando situação excepcional indicada na lei”
(sic)
.

Desta forma, diante do farto conjunto probatório acostado aos autos, entendo que o reembolso dos valores atinentes às despesas médicas, deve estar
de acordo com a tabela praticada pelo plano
a ser apurada mediante comprovação/apuração em sede de liquidação de sentença.

A propósito, segue jurisprudências deste Tribunal de Justiça:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE ACOMETIDO DE COVID-19
–
IRRESIGNAÇÃO PARA REEMBOLSO DE FORMA INTEGRAL
–
TRANSPORTE DE UTI AÉREA COM ECMO – OPÇÃO DA FAMÍLIA
– AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA –
REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO
– MANUTENÇÃO – RECURSO DESPROVIDO. Optando o familiar por realizar transferência da paciente acometida com Covid-19 para outro hospital não credenciado por meio de UTI aérea com oxigenação por membrana extracorpórea, faz ela jus ao reembolso parcial das quantias despendidas, limitado ao valor previsto na tabela do Plano de Saúde.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1011170-66.2021.8.11.0055, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 02/05/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/05/2024)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
INTERNAÇÃO POR COVID
– SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – DANOS MATERIAIS - REEMBOLSO DAS DESPESAS – PERÍODO DE CARÊNCIA – INAPLICABILIDADE PARA CASO DE URGÊNCIA –
LIMITAÇÃO DOS VALORES A SEREM REEMBOLSADOS CONFORME PREVISÃO CONTRATUAL
–
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
. 1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que “a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013. 2. “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp n. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022).”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10149114020218110015, Relator.: MARCIO APARECIDO GUEDES, Data de Julgamento: 01/10/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/10/2024)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA –
REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE
– DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada. Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada. A recusa de reembolso das despesas de internação realizadas em clínica fora da rede credenciada, por si só, não configura ato ilícito, apto a ensejar indenização por dano moral.”
(TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023)

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - PROCEDÊNCIA – PRELIMINARES – INÉPCIA DA INICIAL – ILEGITIMIDADE PASSIVA – NULIDADE DA CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADOS – SENTENÇA ULTRA PETITA – ACOLHIMENTO – NULIDADE DA SENTENÇA – INOCORRÊNCIA – ADEQUAÇÃO DA OCNDENAÇÃO AO PEDIDO - MÉRITO –
PACIENTE ACOMETIDO COM COVID - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE -
DANOS MORAIS – LIBERALIDADE DO PACIENTE QUE OPTOU POR HOSPITAL DE ALTO CUSTO - NÃO CONFIGURAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - SENTENÇA REFORMADA – PARCIAL PROCEDÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I - - A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva. II - A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos . III - Não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, incabível a indenização por danos morais. IV – Recurso parcialmente provido. Sentença reformada em parte.”
(TJ-MT - AC: 10007423520228110008, Relator.: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 20/09/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/09/2023)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença vergastada por seus próprios fundamentos, e por consequência,
majoro
os honorários fixados na origem para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2026