Tribunal: TJMT
Processo: 1048185-09.2024.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-01-21
Data de publicação: 2026-01-28

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. FALTA DE PROVA DA IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de reembolso de despesas médicas e indenização por dano moral, formulado em ação proposta por beneficiário de plano de saúde que custeou, por meios próprios, procedimento cirúrgico oncológico fora da rede credenciada.
Fato relevante. Autor submetido à cirurgia de prostatectomia radical robótica fora da rede da operadora, ao custo de R$ 44.500,00, por decisão da família, sem autorização prévia, com alegação de urgência subjetiva.
Decisão anterior. Sentença indeferiu o pedido por ausência de comprovação de urgência e de tentativa de autorização, concluindo pela inexistência de negativa indevida de cobertura.
II. Questão em discussão
Há duas questões em discussão: (i) saber se é cabível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante de alegada urgência subjetiva em tratamento oncológico; e (ii) saber se a ausência de pedido administrativo prévio ou de prova de negativa de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço, gerando obrigação de indenizar por dano moral.
III. Razões de decidir
Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, o reembolso fora da rede credenciada exige, cumulativamente, urgência ou emergência e impossibilidade de uso da rede.
A cirurgia foi eletiva, agendada com antecedência, sem demonstração de risco iminente à vida ou dano funcional irreversível, afastando o conceito técnico de urgência.
Não houve tentativa de autorização administrativa antes do procedimento, tampouco prova de negativa indevida ou de indisponibilidade da rede credenciada.
A urgência subjetiva e o receio de negativa futura não substituem os requisitos legais e contratuais exigidos para o reembolso.
Inexistente a negativa indevida de cobertura, não há suporte para condenação por dano moraL.
IV. Dispositivo e tese
Apelação cível conhecida e desprovida.
Tese de julgamento: “1. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde somente é devido quando comprovadas, cumulativamente, situação de urgência ou emergência e impossibilidade de utilização da rede. 2. A ausência de pedido administrativo prévio ou de prova de negativa indevida de cobertura afasta o dever de reembolsar e de indenizar por dano moral.”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, art. 6o, VIII; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, RI 1049962-18.2025.8.11.0001, 3a Turma Recursal, Rel. Dr. Valdeci Moraes Siqueira, j. 19.11.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1048185-09.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MIGUEL FERREIRA DE OLIVEIRA - CPF: 039.958.778-00 (APELANTE), SEBASTIAO DOS SANTOS HENRIQUES - CPF: 014.350.261-10 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. FALTA DE PROVA DA IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de reembolso de despesas médicas e indenização por dano moral, formulado em ação proposta por beneficiário de plano de saúde que custeou, por meios próprios, procedimento cirúrgico oncológico fora da rede credenciada.

Fato relevante. Autor submetido à cirurgia de prostatectomia radical robótica fora da rede da operadora, ao custo de R$ 44.500,00, por decisão da família, sem autorização prévia, com alegação de urgência subjetiva.

Decisão anterior. Sentença indeferiu o pedido por ausência de comprovação de urgência e de tentativa de autorização, concluindo pela inexistência de negativa indevida de cobertura.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é cabível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante de alegada urgência subjetiva em tratamento oncológico; e (ii) saber se a ausência de pedido administrativo prévio ou de prova de negativa de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço, gerando obrigação de indenizar por dano moral.

III. Razões de decidir

Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998, o reembolso fora da rede credenciada exige, cumulativamente, urgência ou emergência e impossibilidade de uso da rede.

A cirurgia foi eletiva, agendada com antecedência, sem demonstração de risco iminente à vida ou dano funcional irreversível, afastando o conceito técnico de urgência.

Não houve tentativa de autorização administrativa antes do procedimento, tampouco prova de negativa indevida ou de indisponibilidade da rede credenciada.

A urgência subjetiva e o receio de negativa futura não substituem os requisitos legais e contratuais exigidos para o reembolso.

Inexistente a negativa indevida de cobertura, não há suporte para condenação por dano moraL.

IV. Dispositivo e tese

Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento:
“1. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde somente é devido quando comprovadas, cumulativamente, situação de urgência ou emergência e impossibilidade de utilização da rede. 2. A ausência de pedido administrativo prévio ou de prova de negativa indevida de cobertura afasta o dever de reembolsar e de indenizar por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, art. 6o, VIII; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, RI 1049962-18.2025.8.11.0001, 3a Turma Recursal, Rel. Dr. Valdeci Moraes Siqueira, j. 19.11.2025.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por Miguel Ferreira de Oliveira contra sentença proferida nos autos da ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por dano moral ajuizada em face de Hapvida Assistência Médica Ltda., por meio da qual o MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível de Cuiabá julgou improcedentes os pedidos formulados na exordial, ao fundamento de que não restou comprovada, nos autos, situação de urgência ou emergência que justificasse o reembolso das despesas com procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, tampouco foi demonstrada a tentativa prévia de solicitação administrativa de autorização junto à operadora de saúde. Assim, entendeu o juízo de origem que a negativa administrativa de cobertura foi legítima, afastando-se a caracterização de ato ilícito ensejador de danos material ou moral.

Inconformado, o apelante alega, em síntese: (i) que a sentença merece reforma total por desconsiderar o contexto de urgência médica enfrentado, já que o autor foi diagnosticado com neoplasia maligna de próstata e submetido a procedimento de prostatectomia radical robótica, por recomendação expressa do seu médico; (ii) que a escolha pela cirurgia fora da rede credenciada decorreu da inércia e burocracia excessiva da operadora, circunstância que tornaria inviável aguardar a tramitação administrativa; (iii) que, em casos de urgência/emergência, é garantido ao beneficiário o reembolso das despesas efetuadas, conforme previsão do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, independentemente de requerimento prévio; (iv) que o indeferimento posterior do pedido de reembolso, sob a justificativa de ausência de solicitação prévia, não se sustenta juridicamente quando confrontado com a urgência do quadro clínico apresentado.

Ao final, pugna pela reforma integral da sentença para que seja a recorrida condenada ao ressarcimento da quantia de R$ 44.500,00 (despesas médicas) e ao pagamento de indenização por dano moral no montante de R$ 50.000,00, além da fixação de honorários de sucumbência em 15%.

Nas contrarrazões de id. 330593388, a apelada pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 21 de janeiro de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Miguel Ferreira de Oliveira propôs ação de ressarcimento de despesas médicas, cumulada com pedido de indenização por dano moral, em face de Hapvida Assistência Médica Ltda, alegando, em suma, que, após diagnóstico de neoplasia maligna da próstata, submeteu-se, por prescrição médica, à cirurgia de prostatectomia radical robótica no Hospital Santa Rosa, fora da rede credenciada, tendo custeado o procedimento no valor de R$ 44.500,00. Sustentou que a urgência do tratamento justificaria a realização do ato fora da rede e, portanto, o reembolso pela operadora.

O juízo
a quo
julgou improcedentes os pedidos iniciais, ao fundamento de que não restou comprovada situação de urgência ou emergência que justificasse o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e tampouco houve qualquer tentativa de obtenção de autorização administrativa junto à operadora, o que inviabilizaria o reconhecimento de negativa indevida de cobertura.

Inconformado, o apelante alega, em síntese, que a sentença merece reforma total porque (i) o procedimento a que foi submetido estava amparado em expressa recomendação médica diante da gravidade do diagnóstico, (ii) a cirurgia robótica seria mais segura e eficaz, e (iii) a exigência de autorização prévia seria descabida, ante o contexto de urgência subjetiva da doença oncológica, razão pela qual reputa abusiva a negativa da operadora. Requer, ao final, o reembolso integral das despesas, bem como o pagamento de indenização por dano moral.

Pois bem. Em que pesem as razões deduzidas pela parte recorrente, é forçoso reconhecer que a pretensão recursal não merece acolhida.

Com efeito, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, norma que rege os contratos de plano de saúde, estabelece, de forma clara, que o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada somente é devido nos seguintes termos:

“Art. 12, VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Da interpretação do referido dispositivo legal, extrai-se, portanto, que o reembolso fora da rede depende da comprovação cumulativa de dois requisitos essenciais: (i) que se trate de caso de urgência ou emergência; (ii) que haja impossibilidade comprovada de utilização da rede credenciada.

No caso
sub judice
, nenhum desses pressupostos foi devidamente demonstrado.

Infere-se dos autos que o próprio autor informa que recebeu o diagnóstico em janeiro de 2024 e agendou o procedimento para 06 de fevereiro do mesmo ano, intervalo que evidencia tratar-se de procedimento eletivo, ainda que necessário e relevante, mas não configurador de urgência nos moldes legais. Consta, ainda, que a própria família, por sua deliberação,
“entendeu naquele momento, que o processo de aprovação levaria meses, e na certa, a operadora iria recomendar um procedimento de custo menor, o que poria em risco a saúde do autor.”
Não consta nos autos qualquer relatório médico que ateste iminência de risco à vida ou dano funcional irreversível que justificasse a dispensa da autorização prévia contratual.

Ademais, o pedido administrativo foi formulado apenas em julho de 2024, quase seis meses após a realização da cirurgia, o que, por si só, reforça a ausência de urgência, e também revela a inércia do autor em submeter o caso aos trâmites da operadora, ainda que posteriormente. Trata-se de escolha unilateral por atendimento fora da rede, dissociada das exigências contratuais e legais.

Não bastasse isso, o autor não demonstrou sequer que buscou, antes do procedimento, alternativas dentro da rede credenciada da Hapvida, tampouco alegou ou comprovou indisponibilidade de profissionais ou estrutura adequada. A mera expectativa subjetiva de demora na autorização, desacompanhada de elementos objetivos, não substitui a efetiva comprovação da negativa de cobertura ou da urgência do procedimento.

Cabe registrar que em que pese a gravidade do diagnóstico de câncer, este não configura por si só urgência no sentido técnico-jurídico, exigido para afastar as regras contratuais de utilização da rede credenciada. Ainda mais quando, como no caso, o procedimento foi agendado com tempo hábil e executado em ambiente particular, sem qualquer demonstração de risco iminente à vida do paciente.

Nesse sentido já decidiu este Tribunal,
verbis
:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO . PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.
TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE SEM PRÉVIO PEDIDO ADMINISTRATIVO E SEM COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO . SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1 . Recurso inominado interposto por Socram Alimentos Ltda. contra sentença do Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá, que julgou improcedente a ação indenizatória proposta em face de Bradesco Saúde S.A., na qual se buscava o reembolso integral de despesas decorrentes da transferência da beneficiária do plano, Sra . Maria Luiza Lotuffo Levy, de Chapada dos Guimarães/MT para Juiz de Fora/MG, bem como indenização por danos morais em razão de suposta negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve negativa indevida de cobertura ou falha na prestação do serviço que justificasse o reembolso das despesas com a transferência da paciente; e (ii) determinar se a ausência de prévio pedido administrativo e de comprovação de urgência/emergência afasta o dever de indenizar e de reembolsar os valores despendidos .

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O beneficiário do plano de saúde deve comprovar que houve solicitação de atendimento e negativa injustificada da operadora, o que não ocorreu, já que não foi apresentado protocolo ou outro documento que demonstrasse pedido de autorização ou comunicação prévia à ré.

4 . A documentação médica constante nos autos não comprova que a transferência tenha ocorrido em caráter de urgência ou emergência, pois os relatórios clínicos atestam a estabilidade da paciente no momento do translado e a ausência de risco iminente de morte.

5. A transferência em veículo particular (automóvel Corolla) reforça a inexistência de situação emergencial, evidenciando tratar-se de opção da família, e não de imposição médica urgente.

6 . O reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido quando presentes, cumulativamente, situação de urgência/emergência e negativa injustificada do plano, o que não restou demonstrado.

7. A ausência de prova de ato ilícito, nexo causal e dano afasta o dever de indenizar e de ressarcir valores, nos termos do art. 373, I, do CPC .

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1 . O reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovadas, cumulativamente, a situação de urgência/emergência e a negativa injustificada da operadora. 2. A ausência de pedido administrativo prévio e de prova mínima da negativa de cobertura impede o reconhecimento de falha na prestação do serviço.
3 . A inversão do ônus da prova não dispensa o consumidor de demonstrar a verossimilhança de suas alegações.

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, art . 6o, VIII; Código de Processo Civil, art. 373, I; Lei no 9.099/95, art. 46 .

Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, RI no 1001160-38.2022.8.11 .0051, Rel. Juíza Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli, j. 05/09/2024; TJ-GO, AC no 0660942-15.2019 .8.09.0051, Rel. Amaral Wilson de Oliveira, j . 22/03/2021; TJ-RO, AC no 7044382-98.2022.822.0001, Rel . Kiyochi Mori, j. 25/07/2023.”
(TJMT, RI 10499621820258110001, 3a Turma Recursal, Rel. Dr. Valdeci Moraes Siqueira, j. 19.11.2025 – negritei)

Igualmente, não se identifica conduta abusiva da operadora, tampouco falha na prestação do serviço. A negativa de reembolso foi fundamentada em cláusulas contratuais e nas normas de regência do setor suplementar de saúde (Lei no 9.656/98; Decreto no 11.034/2022; RN ANS no 465/2021), inexistindo ilicitude ou arbitrariedade.

Dessa forma, inexiste também o necessário suporte fático-jurídico para a condenação por dano moral, eis que não há ofensa a direito da personalidade, tampouco humilhação, exposição ou constrangimento que exceda os dissabores de uma negativa contratual.

Por fim, cumpre destacar que a inversão do ônus da prova deferida na instância de origem (com base no art. 6o, VIII, do CDC) não exime o consumidor de trazer aos autos elementos mínimos de verossimilhança, o que não se verificou na espécie.

Ante o exposto, tenho que deve ser mantida integralmente a sentença de improcedência proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível de Cuiabá, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Como consequência, majoro os honorários sucumbenciais para 12% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, observada a suspensão da sua exigibilidade, diante da justiça gratuita deferida.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO.

Cuiabá, 21 de janeiro de 2026.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/01/2026