Tribunal: TJMT
Processo: 1001153-34.2025.8.11.0021
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-02-10
Data de publicação: 2026-02-12

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA E DE URGÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso integral de despesas médicas e indenização por dano moral, decorrentes de cirurgia realizada fora da rede credenciada de plano de saúde. A parte autora alegava negativa de atendimento e urgência no procedimento, enquanto a operadora sustentava inexistência de solicitação formal ou recusa administrativa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pela não apreciação de pedido de apresentação de relatório interno de consultas; e (ii) definir se a ausência de prova de negativa de cobertura e de urgência autoriza o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada e eventual indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não há cerceamento de defesa quando o julgamento se baseia no conjunto probatório disponível, inexistindo demonstração de prejuízo concreto pela não juntada de relatório interno da operadora.
4. O reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada depende da comprovação cumulativa de urgência ou emergência e de negativa injustificada da operadora, conforme entendimento jurisprudencial consolidado.
5. A parte autora não comprovou tentativa formal de autorização ou negativa de cobertura, tampouco a existência de urgência médica, limitando-se a apresentar documentos relativos ao pagamento do procedimento particular.
6. A inversão do ônus da prova prevista no art. 6o, VIII, do CDC não afasta a necessidade de demonstração mínima da verossimilhança das alegações.
7. Ausente prova de negativa indevida ou de urgência, inexiste ilícito contratual a ensejar reembolso integral ou dano moral.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovadas, cumulativamente, a urgência ou emergência do atendimento e a negativa injustificada de cobertura pela operadora.
2. A ausência de prova da negativa de cobertura e da urgência inviabiliza o reembolso integral e a indenização por danos morais.
3. Não há cerceamento de defesa quando o julgamento se fundamenta em provas suficientes e não se demonstra prejuízo processual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1001153-34.2025.8.11.0021
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[SALETE DAMAREN - CPF: 628.277.319-91 (RECORRENTE), PAULA VANESSA DAMAREN SANTOS - CPF: 048.121.011-31 (ADVOGADO), UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.476.067/0001-22 (RECORRIDO), CAIO VINICIUS AOUN - CPF: 860.243.706-44 (ADVOGADO), ANA CLARA DE SOUZA NUNES - CPF: 757.202.211-15 (ADVOGADO), ARY FERREIRA DA SILVA FILHO - CPF: 041.383.121-37 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA E DE URGÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso integral de despesas médicas e indenização por dano moral, decorrentes de cirurgia realizada fora da rede credenciada de plano de saúde. A parte autora alegava negativa de atendimento e urgência no procedimento, enquanto a operadora sustentava inexistência de solicitação formal ou recusa administrativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pela não apreciação de pedido de apresentação de relatório interno de consultas; e (ii) definir se a ausência de prova de negativa de cobertura e de urgência autoriza o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada e eventual indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Não há cerceamento de defesa quando o julgamento se baseia no conjunto probatório disponível, inexistindo demonstração de prejuízo concreto pela não juntada de relatório interno da operadora.

4.

O reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada depende da comprovação cumulativa de urgência ou emergência e de negativa injustificada da operadora, conforme entendimento jurisprudencial consolidado.

5.

A parte autora não comprovou tentativa formal de autorização ou negativa de cobertura, tampouco a existência de urgência médica, limitando-se a apresentar documentos relativos ao pagamento do procedimento particular.

6.

A inversão do ônus da prova prevista no art. 6o, VIII, do CDC não afasta a necessidade de demonstração mínima da verossimilhança das alegações.

7.

Ausente prova de negativa indevida ou de urgência, inexiste ilícito contratual a ensejar reembolso integral ou dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.

O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovadas, cumulativamente, a urgência ou emergência do atendimento e a negativa injustificada de cobertura pela operadora.

2.

A ausência de prova da negativa de cobertura e da urgência inviabiliza o reembolso integral e a indenização por danos morais.

3.

Não há cerceamento de defesa quando o julgamento se fundamenta em provas suficientes e não se demonstra prejuízo processual.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1001153-34.2025.8.11.0021

Classe CNJ:

460

Origem:

Núcleo de Justiça Digital dos Juizados Especiais

Recorrente(s):

Salete Damaren

Recorrido(s):

Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

10 a 12/02/2026 (Plenário Virtual)

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto, contra sentença que JULGOU IMPROCEDENTE os pedidos iniciais.

PRELIMINAR / CERCEAMENTO DE DEFESA

Colendos Pares,

A parte recorrente sustenta cerceamento de defesa ao argumento de que requereu, na petição inicial, a intimação da parte ré para apresentação de relatório das consultas realizadas junto à rede credenciada, pedido que não teria sido apreciado pelo juízo de origem.

A controvérsia não versa sobre a mera existência de consultas médicas, mas sobre a comprovação da negativa de atendimento pela rede credenciada, fato constitutivo do direito alegado. A eventual apresentação de relatório interno de utilização do plano não seria apta, por si só, a demonstrar recusa administrativa do procedimento.

Inexistem nos autos elementos mínimos que indiquem solicitação formal de autorização ou negativa de cobertura, não havendo falar em cerceamento de defesa quando o julgamento se dá com base no conjunto probatório disponível. Rejeita-se a preliminar.

É como voto.

MÉRITO

Colendos Pares,

Na petição inicial, a parte autora alega que é beneficiária de plano de saúde coletivo nacional e que necessitava realizar procedimento de mamoplastia redutora, por indicação médica. Sustenta que, após suposta busca por profissionais credenciados, não teria obtido atendimento em razão dos baixos valores pagos pela operadora, razão pela qual optou por realizar o procedimento de forma particular, arcando com despesas médicas, hospitalares e anestésicas, cujo reembolso administrativo teria sido indeferido. Postula, assim, o ressarcimento integral dos valores despendidos, bem como indenização por dano moral.

A parte ré, em contestação, sustenta a inexistência de prova de negativa de atendimento pela rede credenciada, asseverando que não houve solicitação formal de autorização de procedimento nem registro interno de tentativa de utilização da rede conveniada. Aduz que o atendimento particular decorreu de escolha voluntária da beneficiária, inexistindo situação de urgência ou emergência que autorizasse reembolso fora da rede, pugnando pela improcedência dos pedidos.

Pois bem. A parte autora não se desincumbiu do ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil.

Embora tenha comprovado a realização da cirurgia particular e o pagamento das despesas, mediante apresentação de prontuário médico e notas fiscais referentes ao procedimento realizado em 2024, não produziu qualquer elemento probatório idôneo capaz de demonstrar que buscou atendimento junto à rede credenciada da operadora e que houve recusa concreta e específica por parte dos prestadores ou da própria operadora.

Os registros juntados consistem em trocas genéricas de mensagens via aplicativo de atendimento e tentativa posterior de obtenção de relatório de consultas, sem indicação de protocolo formal de solicitação de autorização, negativa administrativa, e-mail institucional, gravação de atendimento telefônico ou qualquer outro meio minimamente apto a demonstrar a alegada impossibilidade de utilização da rede conveniada.

Também não há nos autos comprovação de situação de urgência ou emergência que autorizasse o atendimento fora da rede com posterior reembolso integral.

A alegação de hipossuficiência probatória, por si só, não afasta a necessidade de apresentação de prova mínima do fato constitutivo do direito.

A inversão do ônus da prova prevista no art. 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor não se presta a suprir a completa ausência de demonstração inicial da verossimilhança das alegações, sobretudo quando inexistem elementos concretos que indiquem tentativa frustrada de utilização do serviço contratado.

Ressalte-se que a própria parte ré informou inexistir registro interno de solicitação de guia ou pedido de autorização prévia para realização do procedimento, circunstância que corrobora a conclusão de que o atendimento particular decorreu de opção da beneficiária, e não de conduta ilícita imputável à operadora.

Diante desse cenário probatório, inexiste fundamento jurídico para impor à operadora o dever de reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, tampouco para reconhecer dano moral.

A ausência de comprovação de negativa indevida de cobertura afasta a caracterização de ilícito contratual ou abusividade, inexistindo nexo causal entre a conduta da ré e os prejuízos alegados.

A propósito:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA SEM COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA E NEGATIVA PRÉVIA
. DA NON REFORMATIO IN PEJUS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

(...)

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A jurisprudência consolidada exige, para o reembolso integral de despesas fora da rede credenciada, a demonstração cumulativa de situação de urgência/emergência e negativa injustificada da operadora, o que não foi comprovado nos autos
.

4. A parte autora contratou os serviços médicos diretamente, sem prévio aviso ou tentativa de autorização junto à operadora, tampouco apresentou prova da urgência ou da negativa por parte do plano de saúde, inviabilizando a responsabilização da ré.

5.
A ausência de prova da negativa de cobertura e da urgência do atendimento impede o reconhecimento do direito ao reembolso integral e afasta o dever de indenizar por danos morais.

6. A reformatio in pejus é vedada no sistema dos Juizados Especiais, razão pela qual a sentença deve ser mantida mesmo que contenha benefício à parte recorrente não impugnado pela parte contrária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovadas, cumulativamente, a urgência/emergência do atendimento e a negativa injustificada de cobertura pela operadora.

2. A ausência de prova da negativa de cobertura e da urgência inviabiliza o reembolso integral e a reparação por danos morais.

3. A vedação à reformatio in pejus impede a modificação da sentença em prejuízo exclusivo da parte recorrente, na ausência de recurso da parte contrária.

(...)

(N.U 1000297-15.2025.8.11.0007, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 26/09/2025, Publicado no DJE 29/09/2025)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ÔNUS DA PROVA.
DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PROVIDO.

(...)

Tese de julgamento: 1.
A recusa de reembolso de despesas médicas por plano de saúde não configura conduta ilícita quando o beneficiário não comprova a impossibilidade de utilização da rede credenciada ou a prévia comunicação e negativa da operadora em disponibilizar o serviço, recaindo sobre o beneficiário o ônus de tal prova.

(...)

(N.U 1040866-10.2024.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 23/06/2025, Publicado no DJE 27/06/2025)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXIGÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR. INEXISTÊNCIA DE PROVA DA URGÊNCIA OU DA INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS.
RECURSO DESPROVIDO.

(...)

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde pode exigir documentação complementar para análise de reembolso de despesas, desde que nos limites do contrato e da regulamentação da ANS.

O reembolso integral de despesas fora da rede credenciada exige comprovação de urgência, emergência ou inexistência de prestadores aptos, além de comunicação prévia à operadora.

A ausência de prova mínima desses requisitos inviabiliza a condenação da operadora ao ressarcimento integral e à indenização por danos morais.

(N.U 1037949-18.2024.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, EDUARDO CALMON DE ALMEIDA CEZAR, Primeira Turma Recursal, Julgado em 24/07/2025, Publicado no DJE 24/07/2025)

Assim, a manutenção da improcedência é medida que se impõe, por estar em consonância com o conjunto probatório dos autos e com a orientação jurisprudencial dominante acerca da necessidade de demonstração concreta da recusa de atendimento para fins de reembolso fora da rede credenciada.

Ante o exposto
, conheço dos recursos, porém
NEGO-LHE PROVIMENTO.
Condeno a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa, suspensa sua exigibilidade, nos termos do artigo 98, §3o do CPC.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2026