Tribunal: TJMT
Processo: 1080371-51.2025.8.11.0041
Órgão julgador: LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-04-14
Data de publicação: 2026-04-27

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. ASMA EOSINOFÍLICA GRAVE. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. LICITUDE DA NEGATIVA. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA DA LEI 9.656/98. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Tezepelumabe (Tezspire) para tratamento de asma eosinofílica grave de paciente idosa, além de condenação em danos morais no valor de R$ 6.000,00.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade ou não do fornecimento, pelo plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar (Tezepelumabe) prescrito para tratamento de asma eosinofílica grave, considerando a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98 e em cláusula contratual expressa.
III. Razões de decidir
3. A Lei 9.656/98, em seu art. 10, VI, exclui expressamente da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas exceções específicas relacionadas a tratamentos antineoplásicos, que não se aplicam ao caso.
4. O medicamento Tezepelumabe (Tezspire) caracteriza-se como medicamento de uso domiciliar, conforme evidenciado pela forma de administração subcutânea que pode ser realizada pelo próprio paciente ou cuidador, sem necessidade de intervenção médica ou ambiente hospitalar.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, salvo nas hipóteses expressamente previstas em lei, como antineoplásicos orais, medicação assistida em regime de home care ou medicamentos incluídos no rol da ANS especificamente para esse fim.
6. Não há nos autos comprovação de que o medicamento pleiteado tenha sido incorporado ao rol da ANS com diretriz específica que afaste a exclusão legal, tampouco que se enquadre nas exceções previstas na legislação de regência.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.
Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, conforme previsão expressa do art. 10, VI, da Lei 9.656/98, salvo nas hipóteses de antineoplásicos orais, medicação em regime de home care ou medicamentos especificamente incluídos no rol da ANS para esse fim. 2. O medicamento Tezepelumabe (Tezspire), de aplicação subcutânea para tratamento de asma eosinofílica, caracteriza-se como medicamento de uso domiciliar, cuja exclusão de cobertura é legítima."
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, VI; RN-ANS 465/2021, art. 20, §1o, VI; CPC, art. 85, §2o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2141518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 07/10/2024; TJ-MT, AI 10227419720248110000, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 15/10/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1080371-51.2025.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Registrado na ANVISA, Padronizado, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES,

DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[LAILA CURI PRADO - CPF: 744.635.006-72 (APELADO), BRUNO NOGUEIRA CAMELO - CPF: 047.692.531-25 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. ASMA EOSINOFÍLICA GRAVE. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. LICITUDE DA NEGATIVA. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA DA LEI 9.656/98. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Tezepelumabe (Tezspire) para tratamento de asma eosinofílica grave de paciente idosa, além de condenação em danos morais no valor de R$ 6.000,00.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade ou não do fornecimento, pelo plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar (Tezepelumabe) prescrito para tratamento de asma eosinofílica grave, considerando a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98 e em cláusula contratual expressa.

III. Razões de decidir

3. A Lei 9.656/98, em seu art. 10, VI, exclui expressamente da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas exceções específicas relacionadas a tratamentos antineoplásicos, que não se aplicam ao caso.

4. O medicamento Tezepelumabe (Tezspire) caracteriza-se como medicamento de uso domiciliar, conforme evidenciado pela forma de administração subcutânea que pode ser realizada pelo próprio paciente ou cuidador, sem necessidade de intervenção médica ou ambiente hospitalar.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, salvo nas hipóteses expressamente previstas em lei, como antineoplásicos orais, medicação assistida em regime de home care ou medicamentos incluídos no rol da ANS especificamente para esse fim.

6. Não há nos autos comprovação de que o medicamento pleiteado tenha sido incorporado ao rol da ANS com diretriz específica que afaste a exclusão legal, tampouco que se enquadre nas exceções previstas na legislação de regência.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Tese de julgamento:

"1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, conforme previsão expressa do art. 10, VI, da Lei 9.656/98, salvo nas hipóteses de antineoplásicos orais, medicação em regime de home care ou medicamentos especificamente incluídos no rol da ANS para esse fim. 2. O medicamento Tezepelumabe (Tezspire), de aplicação subcutânea para tratamento de asma eosinofílica, caracteriza-se como medicamento de uso domiciliar, cuja exclusão de cobertura é legítima."

Dispositivos relevantes citados:
Lei 9.656/98, art. 10, VI; RN-ANS 465/2021, art. 20, §1o, VI; CPC, art. 85, §2o.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2141518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 07/10/2024; TJ-MT, AI 10227419720248110000, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 15/10/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. DES. LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
recurso de apelação
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Compensação por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por
LAILA CURI PRADO
.

Conforme se depreende dos autos, a autora, idosa de 86 anos, foi diagnosticada com asma eosinofílica grave e de difícil controle (CID J45.0). Segundo relatado na inicial, mesmo em uso de medicação inalatória tripla (formoterol + glicopirronio + beclometasona), a autora apresenta exacerbações recorrentes, com histórico de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) por crise asmática. Além disso, é portadora de insuficiência cardíaca esquerda e hipertensão arterial, com risco aumentado de descompensação cardiovascular devido ao uso repetido de corticoides sistêmicos.

Diante desse quadro clínico, a médica assistente prescreveu o medicamento Tezepelumabe (Tezspire) 210mg/1,91ml, para uso subcutâneo mensal e contínuo, conforme documentação juntada no id. 204694025. A autora solicitou administrativamente à operadora do plano de saúde o fornecimento do medicamento, tendo seu pedido negado sob a alegação de que se tratava de medicamento de uso domiciliar, cuja cobertura é expressamente excluída pelo contrato e pela legislação aplicável.

O juízo de primeiro grau concedeu a tutela de urgência e após regular processamento do feito, foi proferida sentença (id. 220706200) julgando procedentes os pedidos para determinar que a requerida fornecesse o medicamento Tezepelumabe (Tezspire) na forma prescrita pela médica assistente, bem como condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Irresignada, a Unimed Cuiabá interpôs recurso de apelação (id. 223720772), alegando, preliminarmente, cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sem oportunizar a produção de provas, especialmente a perícia médica. No mérito, sustenta a inexistência de ilicitude na negativa de cobertura, uma vez que o medicamento pleiteado é de uso domiciliar, cuja exclusão está expressamente prevista no art. 10, VI, da Lei no 9.656/98 e no contrato firmado entre as partes. Argumenta ainda sobre a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e que o dever de assistência ilimitada à saúde é do Estado, não das operadoras de planos de saúde. Por fim, contesta a condenação em danos morais, alegando que a negativa se baseou em interpretação razoável do contrato, e questiona o valor dos honorários advocatícios fixados.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 226767680), refutando os argumentos da apelante e pugnando pela manutenção integral da sentença.

Recolhimento do preparo consta em id. 356166376.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES.

LUIZ OCTÁVIO O. SABOIA RIBEIRO

(RELATOR)

Egrégia Câmara:

Versam os autos acerca do
recurso de apelação
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Compensação por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por
LAILA CURI PRADO
.

Conheço do recurso, pois presentes os pressupostos de admissibilidade.

De proêmio necessário ressalvar que a parte recorrente interpôs
PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO n. 1011424-34.2026.8.11.0000
, o qual foi analisado pelo Desembargador Relator e deferido, nos seguintes termos:

Diante do exposto,
DEFIRO o pedido de efeito suspensivo formulado
no bojo do recurso de apelação, suspendendo a eficácia da sentença apelada até análise de mérito do recurso de apelação, nos termos do art. 1.012, §4o, do Código de Processo Civil.

Friso que esta decisão não adentra no mérito das teses recursais nem antecipa qualquer juízo de valor definitivo, resguardando-se inteiramente à instância superior a apreciação aprofundada e definitiva das alegações apresentadas pelas partes. (id. 354698363 – autos n. 1011424-34.2026.8.11.0000).

Registro que a preliminar de cerceamento de defesa suscitada pela apelante será analisada conjuntamente com o mérito, considerando a estreita relação entre as questões.

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade ou não de fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento Tezepelumabe (Tezspire) 210mg/1,91ml, prescrito para tratamento de asma eosinofílica grave da apelada, conforme consta do Laudo Médico juntado aos autos:

Trata-se da Senhora Laila Curi Prado, 86 anos, com diagnóstico de Asma eosinofilica grave e de dificil controle GlD J45.0, com uso de medicação inalatória otimizada com tripla medicaço ( formoterol + glicopirronio + beclometasona), associado à cursos recorrentes de corticoides sistêmico com histórico prévio de duas exacerbações sendo uma destas com indicaço de UTI por Crise Asmática. A paciente apresenta-se no tratamento passo 5 segundo o GINA há cerca de dois anos, com boa aderência , mas mesmo assim mantendo se com dificil controle do quadro respiratório.

Neste sentido, a paciente encontra-se com indicação de ampliar o tratamento da Asma com medicamento da classe dos imunobiológicos, sendo a medicação prescrita de acordo com seu fenótipo, o TEZEPELUMABE (TEZSPIRE) por via subcutânea, com intervalo mensal (id. 353829976).

O caderno processual evidencia que a autora e a requerida celebraram contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares. Nesse contexto, não há dúvida de que a relação jurídica debatida nestes autos subsome-se à sistemática do Código de Defesa do Consumidor.

Cumpre ressaltar que no negócio jurídico firmado entre as partes há cláusula contratual que dispõe especificamente sobre os procedimentos que não possuem cobertura, tais como aqueles prescritos pelo médico assistente para administração
em ambiente externo ao de unidade de saúde
(Cláusula XII, “b” – id. 313639363).

Vê-se, pois, que a operada do plano de saúde se eximiu da obrigação do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Com efeito, o art. 10, VI, da Lei 9.656/98 igualmente exclui expressamente da cobertura obrigatória dos planos de saúde o "
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
", com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para tratamento de câncer:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
: (...)

VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12
;

As exceções mencionadas no dispositivo referem-se aos
medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar e medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento antineoplásico
, o que não é o caso dos autos, uma vez que o medicamento prescrito (Tezepelumabe - Tezspire) destina-se ao tratamento de asma eosinofílica (CID J45.0).

A Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que regulamenta o rol de procedimentos e eventos em saúde, também estabelece em seu art. 20, §1o, VI, a exclusão do "
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde
".

Assim sendo, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Sobre o assunto, bem explica Daniel Macedo:

O art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98 exime as operadoras de plano de saúde da obrigação do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, permitindo por consequência a previsão de cláusula que exclua esta cobertura. O art. 20, § 1o, VI, da RN n. 428/2017, prevê que os medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

A norma tem como fundamento subjacente o fato de que o contrato de plano de saúde revela uma obrigação de fazer consistente no custeio de todos os procedimentos necessários à recuperação da saúde do consumidor e não uma obrigação de entregar coisa, como a entrega de medicamentos fora do ambiente hospitalar. Os medicamentos e insumos que são utilizados em benefício do consumidor fazem parte das obrigações contratadas para viabilizar a assistência médico-hospitalar. Assim, tão logo ocorra a alta hospitalar com prescrição médica para o uso de medicamentos para uso fora do ambiente hospitalar ou do consultório, caberá ao consumidor adquiri-los a suas expensas.

Outro fundamento reside no fato de que o equilíbrio econômico-financeiro do fundo administrado pela operadora de plano de saúde diante da obrigação de fornecimento dos medicamentos para uso domiciliar ficaria seriamente comprometido ou deixaria pouco atrativo a comercialização do plano de saúde.

Com efeito, os contratos de planos de saúde trazem em seu bojo a obrigação de custear todos os serviços colocados à disposição do contratante visando à assistência médica, hospitalar ou odontológica. Assim, desde que o evento seja coberto pelo contrato de plano de saúde, todos os medicamentos e insumos necessários à cobertura assistencial do consumidor, em ambiente hospitalar são de cobertura obrigatória, correndo às expensas da operadora todos os custos, conforme prescrição do profissional assistente (art. 12, inciso II, alínea d, da Lei n. 9.656/98, c/c arts. 17, 19 e 22, incisos VIII e IX, da RN n. 428/2017). [...]

Os medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (art. 20, § 1o, inciso VI, da RN n. 428, de 2017), tem cobertura nos seguintes casos:

a) medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar; [...]

b) previsão de fornecimento de medicamentos no contrato principal ou por aditivo contratual; [...]

c) medicamentos prescritos para serem administrados em regime de internação hospitalar; [...]

d) medicamentos antineoplásicos orais. (Pereira, Daniel de Macedo Alves Planos de saúde e a tutela judicial de direitos: teoria e prática / Daniel de Macedo Alves Pereira. - São Paulo: Saraiva Educação, 2020).

No caso em análise, resta evidente que o medicamento Tezepelumabe (Tezspire) é de uso domiciliar, conforme se depreende da própria bula e da forma de administração subcutânea, que pode ser realizada pelo próprio paciente ou por um cuidador em ambiente doméstico, sem necessidade de intervenção médica ou hospitalar.

A própria receita médica juntada aos autos (id. 353829980) indica que se trata de "
aplicação subcutânea uma vez a cada 4 semanas
", sem qualquer menção à necessidade de administração em ambiente hospitalar ou ambulatorial.

Dessa forma, não há previsão contratual para a disponibilização do medicamento requerido pela parte agravada, não será utilizado no contexto de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar e tampouco constitui tratamento oncológico, razão pela qual não há obrigatoriedade no seu fornecimento.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou sobre a questão:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA NO AGRAVO INTERNO. SEM PROVEITO PARA A PARTE, PORQUANTO, AINDA QUE DEFERIDO, NÃO PRODUZ EFEITOS RETROATIVOS. 2. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1. O pedido de gratuidade de justiça formulado nesta fase recursal não tem proveito para a parte, porque o recurso de agravo interno não necessita de recolhimento de custas. Benefício que, conquanto fosse deferido, não produziria efeitos retroativos. Precedentes
.2. Com efeito, as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, possuem o entendimento segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim"
(AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n . 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022).3 . Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2141518 SP 2024/0158952-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024) (destaquei)

Nesse sentido, é o entendimento deste Câmara Julgadora e dos Tribunais Pátrios:

(...) III. RAZÕES DE DECIDIR A decisão agravada deferiu a tutela antecipada com base na urgência do tratamento e na prescrição médica que indicava risco à saúde da paciente e do nascituro. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, exceto em casos específicos como tratamentos antineoplásicos e de home care.
A orientação do Superior Tribunal de Justiça preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim
" IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.
Tese de julgamento
:
“Consoante disposição contida no artigo 10, VI, da Lei no 9.656/98, o plano-referência não é obrigado a custear o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art . 12", que versam sobre medicamentos antineoplásicos, ou tratamento em home care
”. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10227419720248110000, Relator.: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Data de Julgamento: 15/10/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2024) (destaquei)

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. ASMA GRAVE REFRATÁRIA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E LÍCITA. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO
. I . CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu pedido de tutela para fornecimento do medicamento Tezspire (Tezepelumabe) à autora, portadora de asma grave refratária, sob alegação de necessidade médica e risco de vida
. A agravante sustenta ausência de obrigação contratual, pois se trata de medicamento para uso domiciliar, fora do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento prescrito para tratamento de asma grave, de uso domiciliar e não incluído no rol da ANS . III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei no 9.656/1998 autoriza expressamente a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo hipóteses específicas não configuradas no caso. A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS confirma a possibilidade de exclusão da cobertura para medicamentos administrados fora de unidades de saúde, salvo exceções, como os antineoplásicos orais .
O medicamento pleiteado (Tezepelumabe) é de uso domiciliar e não está entre as exceções previstas legalmente, tampouco inserido no rol obrigatório da ANS. Jurisprudência pacífica do STJ reconhece a licitude da cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar fora das exceções legais. Não se verifica abusividade na conduta da operadora, nem afronta ao Código de Defesa do Consumidor, pois a negativa está respaldada por norma legal específica e por cláusula contratual válida.
IV . DISPOSITIVO Recurso provido. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 01042313920248190000, Relator.: Des(a). PAULO SÉRGIO PRESTES DOS SANTOS, Data de Julgamento: 19/05/2025, NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 2a CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 23/05/2025) (destaquei)

Embora a agravada alegue que o medicamento foi incorporado ao rol da ANS pela RN 634/2025, não há nos autos comprovação dessa afirmação. Além disso, mesmo que o medicamento esteja previsto no rol da ANS, isso não afasta a exclusão legal e contratual para medicamentos de uso domiciliar.

Ressalte-se que, embora seja compreensível a situação de saúde da agravada, não se pode impor à operadora de plano de saúde obrigação que extrapola os limites legais e contratuais. A saúde suplementar é regida por normas específicas que estabelecem claramente as hipóteses de cobertura obrigatória, não cabendo ao Judiciário ampliar essas hipóteses em detrimento do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.

Quanto à preliminar de cerceamento de defesa, verifica-se que, diante da natureza da controvérsia, que envolve principalmente questões de direito e interpretação contratual, o julgamento antecipado da lide não configurou cerceamento de defesa. A questão central - se o medicamento Tezepelumabe (Tezspire) está ou não excluído da cobertura por ser de uso domiciliar - pode ser resolvida com base na interpretação da legislação, do contrato e das características do próprio medicamento, sem necessidade de dilação probatória.

Contudo, considerando que o mérito do recurso está sendo acolhido, com a reforma da sentença, a preliminar resta prejudicada.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do
DOU PROVIMENTO
ao agravo para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos formulados na inicial, afastando a obrigação da apelante de fornecer o medicamento Tezepelumabe (Tezspire) à apelada, bem como a condenação por danos morais.

Em razão da inversão da sucumbência, condeno a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2026