Tribunal: TJMT
Processo: 1052291-14.2024.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-17

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO PARA DEPENDENTE CLÍNICO EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA AO PLANO - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – NECESSIDADE - COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA – TEMA 1.032 STJ - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Se há indicação de internação em clínica psiquiátrica, deve a operadora cobrir os custos deste tratamento, visando resguardar a saúde e a vida do segurado.
A cobrança da coparticipação decorrente de internação por período superior a trinta dias em clínica psiquiátrica mostra-se possível, havendo contratação prévia, expressa e clara de participação no custeio do tratamento, o que se verificou no caso.
“Nos contratos de planos de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por anos, decorrentes de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1052291-14.2024.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR,

DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[S. R. L. D. F. - CPF: 078.453.821-24 (APELADO), GUSTAVO FERNANDES PALMIERI - CPF: 035.022.721-74 (ADVOGADO), LYSANDER LIMA DE FRANCA - CPF: 055.334.409-92 (APELADO), JULIANA DULCIANE RODUI - CPF: 011.105.681-00 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), LYSANDER LIMA DE FRANCA - CPF: 055.334.409-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JULIANA DULCIANE RODUI - CPF: 011.105.681-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA –
TRATAMENTO PARA DEPENDENTE CLÍNICO EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA AO PLANO -
DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – NECESSIDADE - COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA – TEMA 1.032 STJ - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Se há indicação de internação em clínica psiquiátrica, deve a operadora cobrir os custos deste tratamento, visando resguardar a saúde e a vida do segurado.

A cobrança da coparticipação decorrente de internação por período superior a trinta dias em clínica psiquiátrica mostra-se possível, havendo contratação prévia, expressa e clara de participação no custeio do tratamento, o que se verificou no caso.

“Nos contratos de planos de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação

expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por anos, decorrentes de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No.

1052291-14.2024.8.11.0041

APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A

APELADA: S.R.L.F, REPRESENTADA POR SUA GENITORA LYSANDER LIMA DE FRANÇA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra a r. sentença proferida pela MM. Juíza da Vara Única da Comarca de Poconé/MT,
Dra. Kátia Rodrigues de Oliveira
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por
S.R.L.F, REPRESENTADA POR SUA GENITORA LYSANDER LIMA DE FRANÇA,
que julgou
procedentes os pedidos iniciais para determinar o custeio integral da internação da autora em clínica especializada, condenando a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, o apelante sustenta em suas razões que não houve negativa de cobertura ou inércia administrativa, mas sim orientação para que a segurada buscasse atendimento por livre escolha (devido à ausência de rede credenciada em Cuiabá para o caso específico) e solicitasse o reembolso posterior.

Defende que, por ter a apelada optado por clínica particular não integrante da rede referenciada, a obrigação da seguradora limita-se ao reembolso das despesas, respeitando os limites da tabela de honorários e serviços prevista contratualmente e na Lei no 9.656/98. Alega que o custeio integral viola o contrato e o princípio do equilíbrio atuarial.

Também sustenta que sobre a legalidade da cobrança de 50% de coparticipação a partir do 31o dia de internação psiquiátrica, conforme previsto nas Condições Gerais da apólice (cláusula 3.1.3.2), na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS e em jurisprudência do STJ (Recurso Repetitivo). Afirma que a autora tinha ciência das cláusulas contratuais, anexadas por ela mesma à inicial.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial, e subsidiariamente, que a condenação seja limitada ao reembolso nos termos do contrato e que seja autorizada a cobrança de coparticipação de 50% após o 30o dia de internação (Id. 317478431).

A parte apelada ofertou as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (Id. 317478436).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da douta Procuradora de Justiça,
Dra. Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos
, opinou pelo
provimento parcial do recurso
, apenas para adequar os efeitos da condenação, preservando o dever de cobertura e custeio do tratamento, mas ajustando a coparticipação aos parâmetros jurisprudenciais dessa Corte (Id. 344029893).

Não houve recolhimento do preparo, em razão da parte autora ser beneficiária da justiça gratuita, conforme certidão acostada no Id.
326818351.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Cinge-se dos autos que
S.R.L.F, REPRESENTADA POR SUA GENITORA LYSANDER LIMA DE FRANÇA
ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em desfavor de
BANCO BRADESCO S/A,
alegando, em síntese que a requerente mantém vínculo contratual de assistência de Saúde com a requerida.

Consta que a autora foi diagnosticada com quadro de transtorno afetivo bipolar (CID-10 F31.6) associado à ideação suicida e automutilação frequentes, sendo prescrita a internação psiquiátrica.

Ao realizar a solicitação ao plano de saúde, este informou que o procedimento demoraria 14 dias úteis para resposta.

A autora esclarece a impossibilidade de aguardar o referido prazo, vez que ante a gravidade do atual quase clínico, ante as 08 tentativas de suicídio.

Sobreveio sentença, em que a magistrada julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar o custeio integral da internação da autora em clínica especializada, condenando a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a parte autora sustenta em suas razões que não houve negativa de cobertura ou inércia administrativa, mas sim orientação para que a segurada buscasse atendimento por livre escolha (devido à ausência de rede credenciada em Cuiabá para o caso específico) e solicitasse o reembolso posterior.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial, e subsidiariamente, que a condenação seja limitada ao reembolso nos termos do contrato e que seja autorizada a cobrança de coparticipação de 50% após o 30o dia de internação.

Pois bem. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de custeio de internação psiquiátrica em clínica não credenciada (diante da urgência), bem como à legalidade da cobrança de coparticipação a partir do 30o dia de internação.

Inicialmente, ressalto que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ).

No caso em tela, a necessidade da internação é incontroversa. O laudo médico acostado aos autos descreve quadro clínico grave de transtorno afetivo bipolar com ideação suicida recorrente, demandando intervenção imediata para preservação da vida da paciente, menor de idade, conforme laudo médico acostado no Id. 31747835.

Assim, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Isso porque, o plano de saúde recorrido defende a impossibilidade de custear o tratamento do autor/recorrente em rede não credenciada.

Quanto ao ponto, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o custeio pelo plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, somente é admitida em casos excepcionais, diante de comprovação de situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado nos moldes da inicial, como fixado na sentença.

A propósito, confira-se julgados deste Sodalício em casos absolutamente análogos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO – DEPENDENTE QUÍMICO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA – PRECEDENTES – TESE RECURSAL NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTE DESPROVIDO.

Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Se há indicação de internação em clínica psiquiátrica, deve a operadora cobrir os custos deste tratamento, visando resguardar a saúde e a vida do segurado.

Quanto as teses não submetidas ao juízo a quo, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, as matérias sequer podem ser admissíveis por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não foi apreciada na decisão objurgada”
(N.U 1031654-68.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2025, Publicado no DJE 13/02/2025)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CONSUMIDOR DEPENDENTE QUÍMICO EM MÚLTIPLAS DROGAS (CID 10 F19) – CUSTEIO DE TRATAMENTO E DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA – URGÊNCIA DEMONSTRADA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRECEDENTES DESTE E. TRIBUNAL – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Se há indicação médica, comprovação da urgência e a operadora do plano deixou de indicar outra clínica credenciada dentro da regionalidade contratual, deve ser mantida a decisão que bem determinou que a ré que assegure/custeie o tratamento indicado para internação do dependente”
(N.U 1014116-74.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2024, Publicado no DJE 06/09/2024)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA E DEPENDENTES QUÍMICOS – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA DEMONSTRADA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA
– DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

No caso, restou demonstrada a necessidade premente de internação da paciente, diante do seu estado de saúde, o grau de sua patologia e a necessidade de se submeter, com urgência, ao tratamento psiquiátrico, nos termos dos relatórios médicos apresentados nos autos. Assim, deve o plano de saúde proceder ao tratamento necessário, sobretudo por se tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela”.
(N.U 1007614-22.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 10/07/2024).

Ademais, a apelante sustenta que a condenação seja limitada ao reembolso nos termos do contrato e que seja autorizada a cobrança de coparticipação de 50% após o 30o dia de internação, sendo que, nesse ponto, assiste razão a recorrente.

Especificamente para internações psiquiátricas, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, em julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1032 - REsp 1.809.486/SP), firmou tese vinculante de que não é abusiva a cláusula de coparticipação de até 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas em internações superiores a 30 (trinta) dias por ano decorrentes de transtornos psiquiátricos, sendo que nesse ponto, merece reforma a sentença.

Logo, a cobrança de coparticipação decorrente de internação por período superior a trinta dias em clínica psiquiátrica mostra-se possível, havendo contratação prévia, expressa e clara de participação no custeio do tratamento, o que se verificou no contrato anexado no Id. 317478353, conforme cláusula 3.1.3.2.

A propósito, segue entendimento deste Tribunal de Justiça:

“CIVIL – CONSUMIDOR – APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO – PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR – REJEITADA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – CUSTEIO – COPARTICIPAÇÃO –
CLÁUSULA EXPRESSA – TEMA 1.032
STJ – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

Deve ser rejeitada a preliminar de ausência de interesse de agir, quando comprovada a demora na resposta da solicitação do pedido de internação em caráter de emergência, o que equivale à negativa de cobertura.

In casu, restou demonstrada a necessidade premente de internação psiquiátrica do paciente, diante do seu estado de saúde, o grau de sua patologia e a necessidade de se submeter ao tratamento indicado em regime de emergência, nos termos do relatório médico apresentado nos autos, surgindo a obrigação da operadora do plano de saúde custear o tratamento.

Contudo, a cobrança de coparticipação decorrente de internação por período superior a trinta dias em clínica psiquiátrica mostra-se possível, havendo contratação prévia, expressa e clara de participação no custeio do tratamento, o que se verificou no caso.

“Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”. Precedentes STJ
.(N.U 1022772-62.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2024, Publicado no DJE 19/08/2024)

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para reconhecer como válida a cláusula de coparticipação prevista no contrato entabulado entre as partes e determinar que o custeio do tratamento deverá ser integral até o 30o dia, a partir de quando a requerida poderá cobrar coparticipação, nos termos do tema 1032 do STJ, mantida a sentença nos demais termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2026