Tribunal: TJMT
Processo: 1013047-83.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-02-03
Data de publicação: 2026-02-12

Ementa:
ementa: direito civil e direito do consumidor. apelação cível. plano de saúde. obrigação de fazer. tratamento multidisciplinar de paciente com transtorno do espectro autista (tea). custeio integral em rede não credenciada. limitação a valores de tabela. inexigibilidade do acompanhante terapêutico. recurso parcialmente provido.
i. caso em exame
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para impor o custeio de tratamento multiprofissional prescrito por especialista. A decisão recorrida confirmou a tutela de urgência e impôs multa por descumprimento.
ii. questão em discussão
2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a sentença é nula por ausência de enfrentamento da impugnação ao valor da causa (nulidade citra petita); (ii) saber se houve extrapolação dos limites do pedido inicial ao determinar o custeio em clínica particular (nulidade extra petita); (iii) saber se a operadora é obrigada a custear o Acompanhante Terapêutico (AT), serviço de natureza educacional; (iv) saber se o custeio de tratamentos fora da rede credenciada, em razão da insuficiência da rede, deve observar os limites contratuais de reembolso.
iii. razões de decidir
3. A ausência de manifestação expressa sobre a impugnação ao valor da causa não enseja nulidade, podendo o Tribunal suprir a omissão com base na teoria da causa madura (art. 1.013, § 3o, III, CPC). O valor atribuído à causa reflete adequadamente o conteúdo econômico da demanda (art. 292, § 2o, CPC).
4. Não há extrapolação dos limites do pedido, pois a determinação judicial de continuidade do tratamento com os mesmos profissionais visa garantir a efetividade da tutela, em atenção à estabilidade terapêutica recomendada para pacientes com TEA.
5. A recusa de cobertura para terapias prescritas a pacientes com TEA é abusiva. A Lei no 14.454/2022 e a RN ANS no 539/2022 obrigam a cobertura de métodos indicados por profissional habilitado, ainda que não previstos no rol da ANS.
6. O Acompanhante Terapêutico, quando atuante em ambiente escolar ou domiciliar, possui natureza assistencial e pedagógica, não se inserindo na cobertura contratual de assistência médico-hospitalar (STJ, AREsp 2833886/BA).
7. Diante da insuficiência da rede credenciada, admite-se o custeio fora da rede, porém limitado aos valores de tabela contratual, conforme jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2136938/SP), em respeito ao princípio da boa-fé contratual.
8. A continuidade do tratamento com os profissionais já vinculados ao paciente justifica-se pela necessidade terapêutica específica do quadro clínico, sem, contudo, afastar os limites contratuais de reembolso.
9. Redefinida a distribuição dos ônus sucumbenciais diante da sucumbência recíproca, com condenação proporcional ao pagamento das custas e honorários advocatícios.
iv. dispositivo e tese
10. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. Não configura nulidade citra petita a ausência de manifestação expressa sobre impugnação ao valor da causa, sendo possível seu exame pelo Tribunal em razão da teoria da causa madura. 2. Não há nulidade extra petita quando a sentença determina o custeio de tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica e necessidade terapêutica do paciente com TEA. 3. A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar. 4. O reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada, por insuficiência de prestadores, deve ser limitado aos valores de tabela contratual, mesmo que haja justificativa clínica para a escolha dos profissionais.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013047-83.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA]

Parte(s):

[THAYNA NOBRE DA SILVA - CPF: 055.063.691-90 (APELANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), A. N. D. O. - CPF: 080.281.691-63 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MAIRY NOCE BRASIL - CPF: 406.068.991-20 (TERCEIRO INTERESSADO), THAYNA NOBRE DA SILVA - CPF: 055.063.691-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

ementa:
direito civil e direito do consumidor. apelação cível. plano de saúde. obrigação de fazer. tratamento multidisciplinar de paciente com transtorno do espectro autista (tea). custeio integral em rede não credenciada. limitação a valores de tabela. inexigibilidade do acompanhante terapêutico. recurso parcialmente provido.

i. caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para impor o custeio de tratamento multiprofissional prescrito por especialista. A decisão recorrida confirmou a tutela de urgência e impôs multa por descumprimento.

ii. questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a sentença é nula por ausência de enfrentamento da impugnação ao valor da causa (nulidade citra petita); (ii) saber se houve extrapolação dos limites do pedido inicial ao determinar o custeio em clínica particular (nulidade extra petita); (iii) saber se a operadora é obrigada a custear o Acompanhante Terapêutico (AT), serviço de natureza educacional; (iv) saber se o custeio de tratamentos fora da rede credenciada, em razão da insuficiência da rede, deve observar os limites contratuais de reembolso.

iii. razões de decidir

3. A ausência de manifestação expressa sobre a impugnação ao valor da causa não enseja nulidade, podendo o Tribunal suprir a omissão com base na teoria da causa madura (art. 1.013, § 3o, III, CPC). O valor atribuído à causa reflete adequadamente o conteúdo econômico da demanda (art. 292, § 2o, CPC).

4. Não há extrapolação dos limites do pedido, pois a determinação judicial de continuidade do tratamento com os mesmos profissionais visa garantir a efetividade da tutela, em atenção à estabilidade terapêutica recomendada para pacientes com TEA.

5. A recusa de cobertura para terapias prescritas a pacientes com TEA é abusiva. A Lei no 14.454/2022 e a RN ANS no 539/2022 obrigam a cobertura de métodos indicados por profissional habilitado, ainda que não previstos no rol da ANS.

6. O Acompanhante Terapêutico, quando atuante em ambiente escolar ou domiciliar, possui natureza assistencial e pedagógica, não se inserindo na cobertura contratual de assistência médico-hospitalar (STJ, AREsp 2833886/BA).

7. Diante da insuficiência da rede credenciada, admite-se o custeio fora da rede, porém limitado aos valores de tabela contratual, conforme jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2136938/SP), em respeito ao princípio da boa-fé contratual.

8. A continuidade do tratamento com os profissionais já vinculados ao paciente justifica-se pela necessidade terapêutica específica do quadro clínico, sem, contudo, afastar os limites contratuais de reembolso.

9. Redefinida a distribuição dos ônus sucumbenciais diante da sucumbência recíproca, com condenação proporcional ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

iv. dispositivo e tese

10. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. Não configura nulidade citra petita a ausência de manifestação expressa sobre impugnação ao valor da causa, sendo possível seu exame pelo Tribunal em razão da teoria da causa madura. 2. Não há nulidade extra petita quando a sentença determina o custeio de tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica e necessidade terapêutica do paciente com TEA. 3. A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar. 4. O reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada, por insuficiência de prestadores, deve ser limitado aos valores de tabela contratual, mesmo que haja justificativa clínica para a escolha dos profissionais.”

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da
“Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada”
(Processo no 1013047-83.2021.8.11.0041), ajuizada por ARTHUR NOBRE DE OLIVEIRA, representado por sua genitora THAYNA NOBRE DA SILVA, ora apelado, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela de urgência concedida nos autos, determinando à requerida o cumprimento da obrigação de fazer, sob pena de multa fixa estipulada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), consistente no tratamento terapêutico multiprofissional do requerente, integrado pelos tratamentos prescritos pela médica especialista no ID 53431571 (cf. Id. no 328116015).

Em suas razões recursais, a apelante suscita, preliminarmente, a nulidade da sentença por ser citra petita, diante da ausência de apreciação da impugnação ao valor da causa, pleiteando sua redução de R$ 175.540,00 para R$ 1.000,00. Alega também nulidade por decisão extra petita, ao argumento de que o juízo extrapolou os limites da lide ao determinar a manutenção do tratamento em clínica particular, configurando aditamento vedado pela ausência de consentimento, nos termos do art. 329, II, do CPC.

No mérito, sustenta a legalidade da recusa da cobertura do Acompanhante Terapêutico (AT), por seu caráter educacional e não médico-hospitalar, com base no Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, e na ausência de previsão legal ou contratual. Defende que eventual custeio dos demais tratamentos ocorra preferencialmente em rede credenciada, e, na impossibilidade, que o reembolso se limite aos valores de tabela praticados pela operadora, com fundamento no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

Requer, ao final, o provimento do recurso para julgar improcedente a demanda, afastando a condenação imposta à apelante, ou, subsidiariamente, que seja afastada a obrigação de custeio integral fora da rede, com limitação ao valor de tabela contratual (cf. Id. no 328116021).

Não houve apresentação de contrarrazões.

O Ministério Público, em parecer, manifestou-se pelo parcial provimento do recurso de apelação interposto pela apelante a fim de afastar a obrigação de custeio do Acompanhante Terapêutico (AT), por se tratar de serviço de natureza pedagógica e assistencial, alheio à cobertura médico-hospitalar, bem como limitar o reembolso dos demais tratamentos multidisciplinares, realizados fora da rede credenciada por insuficiência da rede, aos valores de tabela contratual praticados pela operadora, afastando, assim, o custeio integral do tratamento em clínica de livre escolha (cf. Id. no 338229395).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação em que a parte recorrente busca a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer, determinando à requerida o custeio do tratamento terapêutico multiprofissional do requerente, integrado pelos tratamentos prescritos pela médica especialista.

Alega a parte Apelante, em síntese, a nulidade da sentença por ser citra petita, em razão da não apreciação da impugnação ao valor da causa, e extra petita, por determinar a manutenção do tratamento em clínica particular; a legalidade da negativa de cobertura do Acompanhante Terapêutico por sua natureza educacional; que o tratamento deve ser realizado na rede credenciada; e que eventual reembolso deve ser limitado aos valores de tabela praticados pela operadora.

O Ministério Público, em seu parecer, opinou pelo parcial provimento do recurso para afastar a obrigação de custear o Acompanhante Terapêutico e limitar o custeio dos demais tratamentos fora da rede credenciada à modalidade de reembolso nos limites dos valores de tabela praticados pela operadora.

Pois bem.

Passo ao exame das preliminares suscitadas.

VOTO - PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR SER CITRA PETITA

Sustenta a Apelante que a sentença seria nula por não ter apreciado a impugnação ao valor da causa apresentada em contestação, pugnando pela redução do valor atribuído à causa para R$ 1.000,00 (mil reais).

Não merece acolhimento a preliminar. Embora o juízo a quo não tenha expressamente se manifestado sobre a impugnação ao valor da causa, tal omissão não enseja a nulidade da sentença, sendo possível a análise da questão diretamente por este Tribunal, em aplicação da teoria da causa madura, conforme autoriza o art. 1.013, § 3o, inciso III, do Código de Processo Civil.

No caso em análise, o valor atribuído à causa pelo autor (R$ 175.540,00) corresponde à estimativa anual do custo do tratamento pleiteado, conforme documentação acostada aos autos. Considerando que o objeto da demanda é o custeio de tratamento multidisciplinar por tempo indeterminado, o valor atribuído à causa reflete adequadamente o conteúdo econômico da demanda, nos termos do art. 292, § 2o, do CPC, que estabelece que o valor das prestações vincendas, quando por tempo indeterminado, será igual a uma prestação anual.

Assim, rejeito a preliminar de nulidade da sentença por ser citra petita, mantendo o valor atribuído à causa.

VOTO - PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR SER EXTRA PETITA

Alega a Apelante que a sentença seria extra petita por ter determinado a manutenção do tratamento em clínica particular específica, extrapolando os limites do pedido inicial.

A preliminar não merece acolhimento. Da análise dos autos, verifica-se que o pedido inicial contemplava o custeio do tratamento multidisciplinar com os profissionais que já acompanhavam o autor, conforme indicado pelo médico assistente. A sentença, ao determinar o custeio do tratamento terapêutico multiprofissional integrado pelos tratamentos prescritos pela médica especialista, não extrapolou os limites do pedido, mas apenas garantiu a efetividade da prestação jurisdicional.

Ademais, a determinação de manutenção do tratamento com os mesmos profissionais decorre da própria natureza do tratamento para Transtorno do Espectro Autista, que exige continuidade e estabilidade terapêutica, conforme destacado nos laudos médicos juntados aos autos.

Portanto, rejeito a preliminar de nulidade da sentença por ser extra petita.

Superadas as preliminares, passo ao exame do mérito.

No mérito, o recurso comporta parcial provimento.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, aplicando-se integralmente as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

O autor, menor de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID F84.0, conforme documentação médica acostada aos autos. Para o tratamento adequado de sua condição, foi prescrita pela médica especialista uma série de terapias, incluindo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, musicoterapia, equoterapia e acompanhante terapêutico.

A operadora de plano de saúde negou a cobertura dos tratamentos sob o fundamento de que não constavam do rol de procedimentos da ANS. Contudo, tal negativa mostra-se abusiva e contrária à jurisprudência consolidada sobre a matéria.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de considerar abusiva a recusa de cobertura para o tratamento multidisciplinar de pacientes diagnosticados com TEA. Nesse sentido, destaca-se o recente precedente:
“É abusiva a recusa de cobertura ou a imposição de limitações quantitativas às terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA”
(AgInt no AREsp 2630469/SP, Min. DANIELA TEIXEIRA, TERCEIRA TURMA, DJEN de 08/05/2025).

Ademais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa no 539/2022, tornou expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista. Conforme destacado no precedente AgInt no REsp 2161153/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJEN 14/02/2025:
“A Agência Nacional de Saúde (ANS) tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett”.

Especificamente quanto à equoterapia e musicoterapia, o mesmo precedente estabelece que:
“A equoterapia, a musicoterapia e a hidroterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA”
(AgInt no REsp 2161153/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJEN 14/02/2025).

Este entendimento encontra respaldo na jurisprudência consolidada deste Tribunal, conforme se extrai de precedente de minha relatoria:

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LEI No 14.454/2022 E RN ANS No 539/2022. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento de equoterapia prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento de equoterapia prescrito para paciente com TEA, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS; e (ii) verificar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ).

4. A Lei no 14.454/2022 e a RN ANS no 539/2022 impõem a cobertura de métodos ou técnicas prescritos por profissional habilitado para tratamento de pacientes com TEA, o que inclui a equoterapia.

5. O STJ consolidou jurisprudência no sentido de que a equoterapia constitui tratamento de cobertura obrigatória em casos de TEA, por se tratar de método reconhecido de reabilitação.

6. A negativa administrativa, embora afastada judicialmente, não configura dano moral indenizável, pois fundada em interpretação contratual razoável, sem abuso ou violação da dignidade da pessoa do beneficiário.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido, apenas para afastar a condenação ao pagamento de danos morais, mantida a obrigação de custeio da equoterapia.

Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve custear a equoterapia prescrita para tratamento de paciente com TEA, ainda que não prevista no rol da ANS, em razão da Lei no 14.454/2022 e da RN ANS no 539/2022. 2. A negativa de cobertura, fundada em controvérsia jurídica razoável, não configura dano moral indenizável.”

_______________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, 14 e 51; L. no 9.656/1998, arts. 10, § 4o, e 10-D; L. no 14.454/2022; RN ANS no 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp no 2.049.092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 11.04.2023; STJ, REsp no 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 20.02.2024; Súmula no 608/STJ.

(N.U 1002844-45.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/10/2025, Publicado no DJE 01/10/2025)

Ademais, reconhece-se a hipervulnerabilidade do beneficiário diagnosticado com TEA, o que justifica a intervenção judicial para garantir a efetividade do tratamento e a continuidade da cobertura contratual, conforme decidido por esta Corte:

direito civil e do consumidor. recurso de apelação cível. plano de saúde. transtorno do espectro autista. cláusula de coparticipação. limitação judicial a duas mensalidades. manutenção da sentença. recurso desprovido.

i. caso em exame

1. Recurso de Apelação Cível interposto em virtude da sentença que, em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Indenização por Danos Morais, declarou indevida cobrança de coparticipação (R$ 10.162,00) referente à mensalidade de setembro/2021, limitando judicialmente a coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade contratada. Houve ainda condenação das partes em honorários advocatícios, diante da sucumbência recíproca.

ii. questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual de coparticipação de 30% sobre o custo de terapias para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA); (ii) estabelecer se é legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.

iii. razões de decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, sendo exigível interpretação mais favorável ao consumidor em caso de cláusulas restritivas, nos termos do art. 47 do CDC.

4. A cláusula de coparticipação contratualmente estipulada é, em tese, válida, conforme art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998 e entendimento do STJ (Tema 1.032, REsp 1.809.486/SP), mas está sujeita ao controle de abusividade, à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

5. A cobrança de coparticipação no valor correspondente a mais de 50 vezes o valor da mensalidade contratada (R$ 195,75), revela desvantagem excessiva ao consumidor e inviabiliza o acesso a tratamento contínuo e multidisciplinar, afrontando o art. 51, IV e § 1o, II, do CDC, e os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

6. A hipervulnerabilidade do beneficiário, diagnosticado com TEA e em tratamento terapêutico prolongado, justifica a intervenção judicial para limitar a coparticipação, de modo a preservar a efetividade do tratamento e a continuidade da cobertura contratual.

7. A limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades encontra respaldo na jurisprudência consolidada deste Tribunal (TJMT), inclusive com base em precedentes específicos envolvendo pacientes com TEA, e está em consonância com diretrizes da ANS (RN no 539/2022) e entendimento firmado pelo STJ no Tema 1.082 (EREsp 1.886.929/SP).

8. A pretensão subsidiária de parcelamento do excedente da coparticipação é indeferida, pois prolongaria os efeitos do desequilíbrio contratual e violaria os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção do consumidor hipervulnerável.

iv. dispositivo e tese

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive para controle judicial de cláusulas de coparticipação. 2. A cláusula de coparticipação é válida em tese, mas sua aplicação é abusiva quando inviabiliza o acesso a tratamento contínuo e essencial à saúde do consumidor. 3. É legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano, nos casos de tratamento prolongado para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), como forma de garantir a continuidade da assistência à saúde.”

___________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1o, III, 6o, I, e 196; CC, arts. 421, 421-A, 317 e 478; CDC, arts. 6o, I, 47, 51, IV e § 1o, II, e 54; Lei 9.656/1998, art. 16, VIII; LINDB, arts. 20, 21 e 23.

Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 1.082 (EREsp 1.886.929/SP); STJ, REsp 1.809.486/SP, Tema 1.032; STJ, Súmula 608; TJMT, RAC 1031990-51.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 22.03.2025.

(N.U 1033781-75.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/12/2025, Publicado no DJE 08/12/2025)

Contudo, no que tange ao acompanhante terapêutico, assiste razão à Apelante. O Superior Tribunal de Justiça tem entendido que
“O custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou ao acompanhamento realizado por profissional do ensino.”
(AREsp 2833886/BA, Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJEN de 23/04/2025).

O acompanhante terapêutico, quando atua em ambiente escolar ou domiciliar, possui natureza predominantemente educacional e não médico-hospitalar, extrapolando os limites da cobertura contratual de assistência à saúde. Conforme destacado pelo Ministério Público em seu parecer, a Lei no 12.764/2012 e o Decreto no 8.368/2014 atribuem à instituição de ensino a responsabilidade pelo acompanhante especializado em sala de aula, não sendo esta uma obrigação da operadora de plano de saúde.

Quanto à realização do tratamento na rede credenciada ou mediante reembolso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que:
“A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde”
(AgInt no REsp 2136938/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 28/10/2024).

No caso em análise, a perícia judicial confirmou que a rede credenciada da operadora não dispõe de profissionais em número suficiente para atender à demanda do tratamento prescrito ao autor, configurando-se a hipótese excepcional que autoriza o atendimento fora da rede. Contudo, nessa situação, o reembolso deve ser limitado aos valores de tabela praticados pela operadora, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

Ressalte-se que a manutenção do tratamento com os mesmos profissionais que já acompanham o autor justifica-se pela natureza do Transtorno do Espectro Autista, que exige continuidade e estabilidade terapêutica. A mudança abrupta de profissionais poderia comprometer a evolução do tratamento, conforme destacado nos laudos médicos juntados aos autos. Contudo, isso não afasta a limitação do reembolso aos valores de tabela praticados pela operadora.

Em razão da sucumbência recíproca, considerando que a parte apelante obteve êxito parcial em seu recurso, com o afastamento da obrigação de custear o Acompanhante Terapêutico e a limitação do reembolso aos valores de tabela, redistribuo os ônus sucumbenciais, determinando que cada parte arque com 50% (cinquenta por cento) das custas processuais.

Quanto aos honorários advocatícios, condeno ambas as partes ao pagamento de honorários aos patronos da parte adversa, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa para cada parte, nos termos do art. 85, §§ 2o e 14, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade em relação ao autor, por ser beneficiário da justiça gratuita, nos termos do art. 98, § 3o, do CPC.

Visando evitar a oposição de embargos declaratórios e, desde logo, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

Ante todo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação para:
a)
afastar a obrigação da Apelante de custear o Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar;
b)
determinar que o custeio dos demais tratamentos multidisciplinares (psicologia/ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional/integração sensorial, musicoterapia e equoterapia), quando realizados fora da rede credenciada em razão de sua insuficiência, seja limitado aos valores de tabela praticados pela Apelante, mantendo-se os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2026