Tribunal: TJMT
Processo: 1075955-63.2025.8.11.0001
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-03-27

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão da recusa de cobertura para internação de emergência de recém-nascido, portador de cardiopatia congênita, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual para internação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há 3 (três) questões em discussão: (i) se a reiteração, em sede recursal, da tese de legalidade da negativa de cobertura ofende o princípio da dialeticidade; (ii) se a cláusula contratual que prevê carência de 180 dias para internação prevalece sobre a norma legal que estabelece o prazo de 24 horas para situações de emergência; e (iii) se a recusa indevida de internação de recém-nascido em situação de risco gera dever de indenizar por danos materiais e morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não há ofensa ao princípio da dialeticidade quando as razões recursais impugnam o fundamento central da sentença, qual seja, a ilicitude da negativa de cobertura, satisfazendo a pertinência temática exigida.
4. É abusiva a cláusula contratual de carência que impõe restrição à cobertura de internação em situações de emergência, cujo prazo máximo legal é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, 'c', da Lei no 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ. A recusa de atendimento a recém-nascido em quadro clínico com potencial de gravidade configura, portanto, conduta ilícita.
5. A negativa ilegal de cobertura em situação de emergência acarreta o dever de reembolsar integralmente as despesas médicas custeadas pelo beneficiário. A recusa de internação a um bebê em risco de vida ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral in re ipsa, decorrente da angústia e aflição impostas aos pais.
6. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 para cada genitor, mostra-se razoável e proporcional, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da medida, sem gerar enriquecimento ilícito.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso não provido.
Tese de julgamento: 1. É ilícita a recusa de cobertura de internação hospitalar de urgência ou emergência sob o argumento de não cumprimento de prazo de carência contratual superior a 24 horas, por expressa disposição do artigo 12, V, 'c', da Lei no 9.656/98. 2. A recusa indevida de cobertura para internação de emergência por plano de saúde, especialmente em se tratando de paciente recém-nascido em situação de risco, extrapola o mero descumprimento contratual e configura dano moral in re ipsa, decorrente da angústia e aflição impostas ao consumidor e sua família.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, 'c', e VI, e 35-C, I e II; Lei no 9.099/95, art. 55; Código Civil, art. 944.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.200.828/RR, Rel. Min. Gurgel de Faria, Primeira Turma, j. 15/05/2023. STJ, AgInt no AREsp 1657633/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 10/08/2020. STJ, AgInt no REsp n. 1.735.914/TO, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 07/08/2018. STJ, AgInt no AREsp 1170106/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24/04/2018. STJ, Súmula 597. Turmas Recursais Cíveis de Mato Grosso, Súmula 30. Turma Recursal Cível de Mato Grosso, N.U 1019021-22.2024.8.11.0001, Rel. Hildebrando da Costa Marques, Terceira Turma Recursal, j. 13/12/2024. Turma Recursal Cível de Mato Grosso, N.U 1000781-40.2023.8.11.0091, Rel. Hildebrando da Costa Marques, Terceira Turma Recursal, j. 13/05/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1075955-63.2025.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO SAGULA PESSOA DE MELO - CPF: 040.321.141-70 (RECORRENTE), ALINE MAIZA KESSLER DOS SANTOS - CPF: 039.057.971-86 (ADVOGADO), GUSTAVO JOSE DE FARIAS - CPF: 043.787.601-26 (ADVOGADO), BRAGA VINICIUS PEREIRA DO NASCIMENTO - CPF: 027.244.331-06 (ADVOGADO), JESSIKA CRISTINA NASCENTE - CPF: 036.437.421-77 (RECORRENTE), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRIDO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso inominado contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão da recusa de cobertura para internação de emergência de recém-nascido, portador de cardiopatia congênita, sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual para internação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 3 (três) questões em discussão: (i) se a reiteração, em sede recursal, da tese de legalidade da negativa de cobertura ofende o princípio da dialeticidade; (
ii
) se a cláusula contratual que prevê carência de 180 dias para internação prevalece sobre a norma legal que estabelece o prazo de 24 horas para
situações de emergência
; e (
iii
) se a recusa indevida de internação de recém-nascido em situação de risco gera dever de indenizar por danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não há ofensa ao princípio da dialeticidade quando as razões recursais impugnam o fundamento central da sentença, qual seja, a ilicitude da negativa de cobertura, satisfazendo a pertinência temática exigida.

4. É abusiva a cláusula contratual de carência que impõe restrição à cobertura de internação em
situações de emergência
, cujo prazo máximo legal é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, 'c', da Lei no 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ. A recusa de atendimento a recém-nascido em quadro clínico com potencial de gravidade configura, portanto, conduta ilícita.

5. A negativa ilegal de cobertura em
situação de emergência
acarreta o dever de reembolsar integralmente as despesas médicas custeadas pelo beneficiário. A recusa de internação a um bebê em risco de vida ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral
in
re

ipsa
, decorrente da angústia e aflição impostas aos pais.

6. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 para cada genitor, mostra-se razoável e proporcional, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da medida, sem gerar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso não provido.

Tese de julgamento:
1. É ilícita a recusa de cobertura de internação hospitalar de urgência ou emergência sob o argumento de não cumprimento de prazo de carência contratual superior a 24 horas, por expressa disposição do artigo 12, V, 'c', da Lei no 9.656/98. 2. A recusa indevida de cobertura para internação de emergência por plano de saúde, especialmente em se tratando de paciente recém-nascido em situação de risco, extrapola o mero descumprimento contratual e configura dano moral
in
re

ipsa
, decorrente da angústia e aflição impostas ao consumidor e sua família.

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/98,
arts
. 12, V, 'c', e VI, e 35-C, I e II; Lei no 9.099/95, art. 55; Código Civil, art. 944.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.200.828/RR, Rel. Min. Gurgel de Faria, Primeira Turma, j. 15/05/2023. STJ,
AgInt
no
AREsp
1657633/SP, Rel. Min.
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 10/08/2020. STJ,
AgInt
no REsp n. 1.735.914/TO, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, j. 07/08/2018. STJ,
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24/04/2018. STJ, Súmula 597. Turmas Recursais Cíveis de Mato Grosso, Súmula 30. Turma Recursal Cível de Mato Grosso, N.U 1019021-22.2024.8.11.0001, Rel. Hildebrando da Costa Marques, Terceira Turma Recursal, j. 13/12/2024. Turma Recursal Cível de Mato Grosso, N.U 1000781-40.2023.8.11.0091, Rel. Hildebrando da Costa Marques, Terceira Turma Recursal, j. 13/05/2024.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado
: 1075955-63.2025.8.11.0001

Origem
: 2o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente
:
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.

Recorrido
s
: JESSIKA CRISTINA NASCENTE e RENATO SAGULA PESSOA DE MELO

RELATÓRIO

Egrégia Turma.

JESSIKA CRISTINA NASCENTE e RENATO SAGULA PESSOA DE MELO ajuizaram reclamação em face de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A
. Noticiaram que: a) são pais do menor F.P.N.M., nascido em 6/9/2024, e contrataram o plano de saúde da
parte
reclamada em 18/11/2024; b) em 17/4/2025, o menor, então com sete meses, apresentou mal súbito e foi levado ao Hospital Femina, onde foi diagnosticado com infecção do trato urinário com suspeita de pielonefrite, quadro agravado por cardiopatia congênita; c) diante da situação de emergência médica, foi indicada internação imediata, a qual foi negada pela operadora sob a alegação de vigência do período de carência; d) em razão da recusa, foram obrigados a custear as despesas hospitalares, que totalizaram R$ 10.766,34. Requereram a condenação da
parte
reclamada ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 10.766,34
, além de
indenização por danos morais.

O juízo singular concluiu que: a) a negativa de cobertura foi ilegal e abusiva, pois o quadro clínico do menor configurou situação de emergência médica; b) o prazo de carência para urgência e emergência é de 24 horas, conforme previsto na Lei no 9.656/98, sendo que a legislação prevalece sobre resoluções administrativas e cláusulas contratuais restritivas; c) o dano material foi comprovado pelas notas fiscais e deve ser integralmente ressarcido; d) a recusa indevida de internação de um bebê em situação de risco de vida configura dano moral
in
re

ipsa
, causando intensa aflição aos pais. Ao final, proferiu
sentença
de procedência para
condenar
a
parte
reclamada ao pagamento de R$ 10.766,34 a título de
indenização por
danos materiais

e R$ 5.000,00
,
para cada
reclamante
,
a título de indenização por danos morais.

O
Recurso Inominado
foi interposto pela parte reclamada. Sustentou que: a) a negativa de cobertura foi legítima, pois o contrato previa carência de 180 dias para internação, e haviam transcorrido apenas 150 dias; b) a quebra de carência para urgência/emergência se aplica apenas a casos de acidentes pessoais ou complicações gestacionais; c) a Resolução CONSU no 13/1998 limita a cobertura a 12 horas de atendimento ambulatorial durante o período de carência; d) não há obrigatoriedade de custeio ou reembolso de atendimentos realizados fora da rede credenciada; e) não houve ato ilícito, sendo indevida a condenação por danos morais; f) subsidiariamente, o valor da indenização é excessivo e deve ser reduzido. Requereu o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

As
contrarrazões
foram apresentadas
visando a manutenção da sentença. Na oportunidade, a parte reclamante
argument
ou que
o recurso viola o princípio da dialeticidade, pois não impugna especificamente a sentença
, bem como que
a tese de atendimento fora da rede credenciada constitui inovação recursal
.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR

Colendos pares. Passo à análise das matérias devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Inépcia Recursal (Princípio da Dialeticidade).

As razões recursais devem observar as diretrizes fixadas pelo Princípio da Dialeticidade, sendo indispensável que os fundamentos da decisão recorrida sejam especificamente impugnados no recurso, pois, sem a devida pertinência temática, não há como ocorrer a reforma do julgado combatido.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONHECIMENTO DA APELAÇÃO. REPRODUÇÃO DAS RAZÕES DEDUZIDAS NA PETIÇÃO INICIAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DO ARGUMENTO REFERENTE À DECADÊNCIA. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE NÃO OBSERVADO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O recorrente deixou de observar as diretrizes fixadas pelo princípio da dialeticidade, como a indispensável pertinência temática entre as razões de decidir e os argumentos fornecidos pelo recurso para justificar o pedido de reforma do julgado combatido. 2. O acórdão adotou solução em consonância com o entendimento firmado nesta Corte no sentido de que, embora a mera reprodução da petição inicial nas razões de apelação não enseje, por si só, afronta ao princípio da dialeticidade, se a parte não impugna os fundamentos da sentença, não há como conhecer da apelação, por descumprimento do art. 514, II, do CPC/1973, atual art. 1.010, II, do CPC/2015. Incidência, no ponto, da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno improvido. (STJ//
AgInt
no REsp n. 1.735.914/TO, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 7/8/2018,
DJe
de 14/8/2018)”

“PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. FUNDAMENTOS DA SENTENÇA. IMPUGNAÇÃO. INEXISTÊNCIA. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. VIOLAÇÃO. OCORRÊNCIA. 1. O entendimento do Tribunal de origem não diverge do posicionamento do STJ, no sentido de que a mera reprodução, nas razões de apelação, do conteúdo da inicial ou da contestação não implica, por si só, em violação ao princípio da dialeticidade recursal, desde que a fundamentação da sentença tenha sido impugnada. 2. Caso contrário, se os fundamentos da sentença não são abalados pela reprodução das razões contidas nas peças oferecidas em primeiro grau (inicial ou contestação), o recurso de apelação não pode ser conhecido, como aconteceu na situação destes autos. Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ//
AgInt
no
AREsp
n. 2.200.828/RR, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 15/5/2023,
DJe
de 19/5/2023)”

Esse também é o entendimento das Turmas Recursais, estabelecido na Súmula 30: “
A ausência de impugnação específica na peça recursal traduz a ausência de dialeticidade de motivação recursal, enseja o não conhecimento do recurso
”.

A propósito, em situação similar, esta Turma Recursal já se manifestou:

“(...) 4. Inépcia recursal (Princípio da Dialeticidade). Se o recurso não impugnar especificamente os fundamentos da decisão recorrida, não deve ser conhecido por ofensa ao Princípio da Dialeticidade (Súmula 30 das Turmas Recursais). Contudo, se as razões recursais atacaram especificamente os fundamentos que sustentam a sentença recorrida, não há qualquer óbice ao seu conhecimento. Em análise do caso concreto, nota-se que a sentença objurgada julgou procedente o pedido da inicial com o argumento de que foi comprovado o atraso de voo de mais de 20 horas. Embora a parte recorrida (reclamante) tenha alegado que há violação ao Princípio da Dialeticidade, nas razões recursais, o recorrente (reclamada) sustentou que o atraso de voo por si só não é considerado prática abusiva, satisfazendo regularmente a dialeticidade recursal. Portanto, considerando que as razões recursais impugnaram especificamente os fundamentos da sentença recorrida, entendo não há qualquer óbice para o conhecimento do recurso interposto. (...) (N.U 1000781-40.2023.8.11.0091, TURMA RECURSAL CÍVEL//, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 13/05/2024, publicado no DJE 16/05/2024)”

Em análise do caso concreto, nota-se que a sentença objurgada julgou procedentes os pedidos, com o fundamento de que a negativa de cobertura foi ilegal, pois, em se tratando de urgência/emergência, o prazo de carência é de 24 horas, conforme o artigo 12, V, 'c', da Lei no 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ.

Embora a parte recorrida tenha alegado que há violação ao Princípio da Dialeticidade, nas razões recursais a parte recorrente sustentou que sua conduta foi lícita porquanto o beneficiário não havia cumprido o prazo de carência de 180 dias para internação, impugnando, assim, o fundamento central da sentença e satisfazendo regularmente a dialeticidade recursal.

Portanto, considerando que as razões recursais impugnaram especificamente os fundamentos da sentença recorrida, não há qualquer óbice para o conhecimento do recurso interposto.

Cobertura negada.

As operadoras de plano
s
de saúde podem recusar atendimento para tratamento excluído pela lei (art. 10 da Lei 9.656/1998), assim como por hipóteses expressamente excluídas no contrato, desde que este seja redigido de forma clara e de fácil compreensão.

As prestadoras de assistência à saúde podem fixar em seus contratos prazos de carência para o início de cobertura para determinados atendimentos. Nos termos do artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/98, o prazo máximo de carência poderá ser de 300 dias para partos e 180 dias para os demais casos, sendo, contudo, de 24 horas para casos de urgência e emergência.

Embora o artigo 11 da Lei 9.656/98 vede a exclusão de cobertura de doenças e lesões preexistentes, permite a fixação de prazo de carência de 24 meses.

Em resumo, desde que previsto no contrato, é permitido a fixação de carência nos seguintes prazos: (a) 24 horas em casos de urgência e emergência; (b) 300 dias para partos; (c) 180 dias para os demais casos; e (d) 24 meses para doenças preexistentes.

Vale ressaltar que além da previsão legal, as carências somente podem ser aplicadas se houver expressa previsão contratual.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. ACÓRDÃO RECORRIDO. CONTRADIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. (...) 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). (...) 5. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (STJ//
AgInt
no
AREsp
1657633/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020,
DJe
14/08/2020)”

Emergência corresponde a situações em “
que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente” ao passo que urgência corresponde situações “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
” (art. 35-C, inc. I e II, da Lei 9
.
656/98).

Nesse sentido:

“(...) 4. Cobertura excluída pela carência. Desde que previsto no contrato, é permitido a fixação de carência para plano de saúde nos seguintes prazos: (a) 24 horas em casos de urgência e emergência; (b) 300 dias para partos; (c) 180 dias para os demais casos; e (d) 24 meses para doenças preexistentes. Se o atendimento é de natureza de emergência ou urgência, prevalece o prazo máximo de carência de 24 horas. No caso dos autos, verifica-se que o contrato passou a ter vigência em 1o/8/2022 e foi fixado prazo de carência de 180 dias para a realização de cirurgias e prazo de 24 horas para casos de urgência e emergência (ID 241552770/PJe2, pág. 14). Relevante elucidar que emergência corresponde a situações em “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente” ao passo que urgência corresponde a situações “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (art. 35-C, inc. I e II, da Lei 9.656/98). Ainda em exame das provas acostadas nos autos (ID 241552754, 241552756/PJe2), verifica-se que o procedimento de AMIU (aspiração manual intrauterina), após a parte reclamante sofrer um aborto retido, tem caráter de urgência, visto que há risco de lesões irreparáveis à paciente, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas. Portanto, tendo em vista que o contrato passou a ter vigência desde 1o/8/2022 e, considerando o prazo de carência de 24 horas, conclui-se que a recusa de atendimento em 25/10/2022 foi indevida e configura conduta ilícita. (...) (N.U 1019021-22.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL//, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 13/12/2024,
Publicado
no DJE 13/12/2024)”

No caso concreto, o contrato de plano de saúde foi firmado em 18/11/2024 (ID/PJe2 345165865, p
ág
.
5
) e a solicitação de internação ocorreu em 17/4/2025, ou seja, cinco meses após a contratação.

Ademais, o relatório médico (ID/PJe2
345165869
, p
ág
.
2
) atesta que o paciente, um recém-nascido de sete meses portador de cardiopatia congênita, apresentava "quadro clínico com potencial de gravidade", com diagnóstico de infecção urinária e suspeita de pielonefrite, necessitando de internação hospitalar imediata.

Dessa forma, o atendimento era de natureza emergencial, prevalecendo o prazo máximo de carência de 24 horas, conforme o artigo 12, V, 'c', da Lei no 9.656/98.

Portanto, a recusa da operadora em autorizar a internação foi indevida e configura conduta ilícita.

Reembolso de despesas médicas.

É garantido aos beneficiários de plano de saúde o reembolso das despesas efetuadas, nos limites das obrigações contratuais, nas hipóteses de urgência/emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados por médicos e estabelecimentos credenciados.

Nesses termos, dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98: “
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
”

Não destoa o entendimento jurisprudencial:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. (...) FALTA DOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado. (...) 9. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (STJ//
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018,
DJe
30/04/2018)”

No caso, uma vez reconhecida a ilegalidade da negativa de cobertura em
situação de emergência
, surge o dever de a operadora reembolsar integralmente as despesas que os
reclamantes
foram obrigados a custear.

As notas fiscais juntadas aos autos (ID/PJe2 345165866 e 345165867) comprovam o dispêndio de R$ 10.766,34, valor que deve ser restituído.

Dano moral.

Dano moral consiste na ofensa aos direitos da personalidade, podendo atingir a honra objetiva, caracterizada pela lesão à reputação social, ou a honra subjetiva, relacionada ao sofrimento experimentado pela pessoa.

Nesse sentido:

“(...) 5. Os danos morais dizem respeito à dignidade humana, às lesões aos direitos da personalidade relacionados a atributos éticos e sociais próprios do indivíduo, bens personalíssimos essenciais para o estabelecimento de relações intersubjetivas em comunidade, ou, em outras palavras, são atentados à parte afetiva (honra subjetiva) e à parte social da personalidade (honra objetiva). 6. As pessoas jurídicas merecem, no que couber, a adequada proteção de seus direitos da personalidade, tendo a jurisprudência dessa Corte consolidado, na Súmula 227/STJ, o entendimento de que as pessoas jurídicas podem sofrer dano moral. 7. A tutela da personalidade da pessoa jurídica, que não possui honra subjetiva, restringe-se à proteção de sua honra objetiva, a qual é vulnerada sempre que os ilícitos afetarem seu bom nome, sua fama e reputação. 8. A distinção entre o dano moral da pessoa natural e o da pessoa jurídica acarreta uma diferença de tratamento, revelada na necessidade de comprovação do efetivo prejuízo à valoração social no meio em que a pessoa jurídica atua (bom nome, credibilidade e reputação). 9. É, portanto, impossível ao julgador avaliar a existência e a extensão de danos morais supostamente sofridos pela pessoa jurídica sem qualquer tipo de comprovação, apenas alegando sua existência a partir do cometimento do ato ilícito pelo ofensor (in
re

ipsa
). Precedente. (...) (STJ// REsp 1807242/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/08/2019,
REPDJe
18/09/2019,
DJe
22/08/2019)"

A negativa indevida de cobertura para internação de urgência de um recém-nascido em estado grave, portador de cardiopatia congênita, transcende a esfera de um simples descumprimento contratual. A conduta da
parte
recorrente submeteu
os pais, ora recorridos, a uma situação de extrema aflição, angústia e insegurança, ao verem a vida do filho em risco diante da recusa de assistência médica pela qual pagavam.

Nessas circunstâncias, o dano moral é presumido (
in
re

ipsa
), pois decorre da própria gravidade do ato ilícito praticado.

Quantum
indenizatório do dano moral.

Em relação ao
quantum
indenizatório, deve atender às finalidades de compensação e repressão (art. 944 do Código Civil), observando a capacidade econômica da vítima e do ofensor, evitando o enriquecimento injustificado e garantindo o viés pedagógico da medida.

A extensão da culpa e do dano deve ser igualmente observada, em atendimento aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, conforme a jurisprudência do c. STJ:

“(...) 1. A revisão do valor fixado a título de danos morais e estéticos para os autores em razão de acidente de trânsito provocado por agente estatal, encontra óbice na Súmula 07/STJ, uma vez que fora estipulado em razão das peculiaridades do caso concreto, a exemplo, da capacidade econômica do ofensor e do ofendido, a extensão do dano, o caráter pedagógico da indenização. 2. Somente é possível rever o valor a ser indenizado quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não se observa no presente caso. 3. Agravo Regimental do ESTADO DE SANTA CATARINA desprovido. (STJ//
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013)”

Portanto, sopesando esses critérios, tenho que o valor arbitrado na sentença de R$ 5.000,00 para cada
reclamante
, atende a esses requisitos, porquanto satisfaz ao caráter compensatório e serve como desincentivo à repetição da conduta ilícita.

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do recurso, mas
nego-lhe
provimento.

Nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95 e diante do não provimento do recurso,
condeno
a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2026