Tribunal: TJMT
Processo: 1004070-55.2026.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-15

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. DOENÇA AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. RECURSO DE AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação cominatória de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse imediata internação hospitalar, com todos os procedimentos necessários, sob pena de multa diária, em favor de paciente diagnosticado com adenite mesentérica em quadro agudo.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar fundada no cumprimento de prazo de carência contratual; (ii) estabelecer se o quadro clínico apresentado caracteriza situação de urgência ou emergência apta a afastar a carência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A legislação de regência estabelece que, em casos de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98.
O quadro clínico descrito, com dor abdominal intensa, náuseas e vômitos persistentes, aliado à indicação médica de internação imediata, caracteriza situação de emergência, com risco de agravamento e lesões irreparáveis.
A negativa de cobertura baseada exclusivamente em carência contratual de 180 dias revela-se abusiva quando ultrapassado o prazo legal de 24 horas para atendimentos de urgência ou emergência.
A jurisprudência consolidada do STJ, por meio da Súmula 597, reconhece a abusividade de cláusula de carência em situações emergenciais após 24 horas da contratação.
A proteção à saúde e à vida do paciente prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas, especialmente diante de paciente menor em condição de fragilidade clínica.
Alegações de desequilíbrio econômico-financeiro e perigo de dano reverso não se sobrepõem ao dever legal de cobertura mínima obrigatória, sendo o dano à saúde potencialmente irreversível.
Estão presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, justificando a manutenção da tutela de urgência concedida na origem.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido.
Tese de julgamento: 1. A cláusula de carência contratual não prevalece em situações de urgência ou emergência após 24 horas da contratação do plano de saúde. 2. A indicação médica de internação imediata, diante de risco de agravamento do quadro clínico, caracteriza situação de emergência apta a impor cobertura obrigatória. 3. O direito à saúde e à vida do beneficiário se sobrepõe a limitações contratuais e alegações de equilíbrio econômico-financeiro.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, arts. 12, V, “b” e “c”, e 35-C, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 597.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004070-55.2026.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), THALIA CASSIA DE OLIVEIRA BARBOSA - CPF: 031.653.131-64 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), T. O. A. - CPF: 081.143.691-83 (AGRAVADO), THALIA CASSIA DE OLIVEIRA BARBOSA - CPF: 031.653.131-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), THAIZA BIANCHINI FERREIRA - CPF: 054.490.501-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO, AGRAVO INTERNO PREJUDICADO, UNÂNIME

E M E N T A

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. DOENÇA AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO
NÃO
PROVIDO.
RECURSO DE AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação cominatória de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse imediata internação hospitalar, com todos os procedimentos necessários, sob pena de multa diária, em favor de paciente diagnosticado com adenite mesentérica em quadro agudo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação hospitalar fundada no cumprimento de prazo de carência contratual; (
ii
) estabelecer se o quadro clínico apresentado caracteriza situação de urgência ou emergência apta a afastar a carência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação de regência estabelece que, em casos de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98.

O quadro clínico descrito, com dor abdominal intensa, náuseas e vômitos persistentes, aliado à indicação médica de internação imediata, caracteriza
situação de emergência
, com risco de agravamento e lesões irreparáveis.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente em carência contratual de 180 dias revela-se abusiva quando ultrapassado o prazo legal de 24 horas para atendimentos de urgência ou emergência.

A jurisprudência consolidada do STJ, por meio da Súmula 597, reconhece a abusividade de cláusula de carência em situações emergenciais após 24 horas da contratação.

A proteção à saúde e à vida do paciente prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas, especialmente diante de paciente menor em condição de fragilidade clínica.

Alegações de desequilíbrio econômico-financeiro e perigo de dano reverso não se sobrepõem ao dever legal de cobertura mínima obrigatória, sendo o dano à saúde potencialmente irreversível.

Estão presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, justificando a manutenção da tutela de urgência concedida na origem.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
não
provido.

Tese de julgamento
: 1. A cláusula de carência contratual não prevalece em situações de urgência ou emergência após 24 horas da contratação do plano de saúde. 2. A indicação médica de internação imediata, diante de risco de agravamento do quadro clínico, caracteriza
situação de emergência
apta a impor cobertura obrigatória. 3. O direito à saúde e à vida do beneficiário se sobrepõe a limitações contratuais e alegações de equilíbrio econômico-financeiro.

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/98,
arts
. 12, V, “b” e “c”, e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula no 597.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
1004070-55.2026.8.11.0000

HAPVIDA ASSISTENCIAMÉDICALTDA X T
.
O
.
A
.

RELATÓRIO

Eminentes pares:

Trata-se de
recurso de
Agravo de Instrumento interposto por
HAPVIDA ASSISTENCIAMÉDICALTDA
, com o fito de reformar a decisão que, nos autos
da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer no 1120571-03.2025.8.11.0041
,

ajuizada por
THEO OLIVEIRA ALMEIDA, representado por sua genitora

THALIA CASSIA DE OLIVEIRA BARBOSA
,
deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora ré, no prazo de 02 (duas) horas, autorize e custeie a imediata internação hospitalar do autor, bem como todos os procedimentos, exames e honorários médicos necessários ao seu restabelecimento, sob pena de multa diária.

Para tanto, a
agravante sustenta, em síntese, a ausência de probabilidade do direito do autor, argumentando que a negativa de cobertura foi legítima e fundamentada em cláusula contratual de carência.

Afirma que o beneficiário aderiu ao plano em 29/10/2025 e a solicitação de internação ocorreu em 10/12/2025, de modo que ainda não havia transcorrido o prazo carencial de 180 (cento e oitenta) dias previsto no contrato e autorizado pelo artigo 12, inciso V, alínea “b”, da Lei no 9.656/98.

Alega que o quadro clínico de adenite mesentérica não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência que autorizariam a quebra da carência, defendendo uma interpretação restritiva do artigo 35-C da referida lei.

Aduz ainda o risco de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato e a ocorrência de perigo de dano reverso.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido por esta Relatora conforme decisão de ID 344252874.

Contra tal pronunciamento, a operadora interpôs Agravo Interno (ID 348891887), reiterando os fundamentos do recurso principal.

A parte agravada, embora devidamente intimada, deixou transcorrer o prazo sem apresentar contraminuta, conforme certificado nos
IDs
355759863 e 358587853.

A Douta Procuradoria de Justiça
, manifestou-se pelo desprovimento do
recurso
, ratificando a abusividade da negativa de cobertura em
situações de emergência
médica.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO MÉRITO

Eminentes pares:

O cerne da controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura de internação hospitalar para tratamento de adenite mesentérica, sob o argumento de que o beneficiário estaria cumprindo prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias.

Colhe-se dos autos que o agravado é beneficiário de plano de saúde administrado pela agravante e, em 10/12/2025, foi diagnosticado com quadro clínico agudo que demandou indicação de internação imediata, conforme prescrição médica fundamentada em dor abdominal intensa, náuseas e vômitos persistentes.

Não obstante o inconformismo da operadora de saúde, a jurisprudência pátria e a legislação de regência estabelecem que, em situações de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência admitido é de 24 (vinte e quatro) horas a contar da vigência do contrato, conforme preceitua o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98.

No caso em tela, a adesão ao plano ocorreu em 29/10/2025, tendo decorrido mais de 40 dias até o evento clínico, o que supera em muito o prazo legal de 24 horas para atendimentos de emergência.

O artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98 é expresso ao determinar a obrigatoriedade da cobertura de atendimento nos casos de emergência, definidos como aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

In
verbis
:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

O relatório médico constante nos autos originários evidencia a necessidade da internação para o tratamento de patologia que, se não assistida adequadamente em ambiente hospitalar, poderia evoluir para complicações graves, caracterizando a
situação de emergência
médica descrita na norma legal.

Nessa linha, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento sobre a matéria por meio da Súmula no 597:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Portanto, a resistência da agravante em autorizar a internação amparada exclusivamente no cumprimento do prazo de 180 dias revela-se abusiva, visto que a proteção à saúde e à vida do beneficiário sobrepõe-se às regras de carência ordinária quando caracterizada a urgência do procedimento.

Ressalte-se que a alegação de desequilíbrio econômico-financeiro ou afronta ao cálculo atuarial não prospera frente ao dever legal das operadoras de saúde de garantir o atendimento mínimo obrigatório fixado pela legislação federal.

A sustentabilidade do sistema suplementar deve coexistir com o cumprimento das garantias assistenciais previstas na Lei no 9.656/98.

Ademais, tratando-se de paciente menor de idade em condição de fragilidade clínica, deve prevalecer o princípio da precaução e a assistência imediata, não havendo que se falar em perigo de dano reverso, porquanto eventuais gastos financeiros podem ser discutidos e revertidos em perdas e danos, ao passo que o dano à saúde pode ser irreversível.

Logo, verificados os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano em favor do agravado, a manutenção da tutela de urgência concedida pelo magistrado de primeiro grau é medida que se impõe.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao
recurso.

Por consequência,
JULGO PREJUDICADO
o recurso de agravo interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2026